AUSGABE 6 - Herzzentrum

BEDEUTUNG DES SCHENKELBLOCKS BEIM MYOKARDINFARKT
Abbildung 2: Koronarangiographie. A: In der proximalen RCA stellte sich eine 90%ige Stenose mit flauer Kontrastierung und verzögertem
Kontrastmittelfluss dar. B: Ergebnis nach Implantation eines Stents, es bestand keine Reststenose.
verdoppelt, die 1-Jahres-Letalität ungefähr verdreifacht
(Melgarejo-Moreno et al., 2001). Bei
ca. 10 % aller Patienten mit einem Schenkelblock
tritt im Verlauf der Akutphase ein AV-
Block III° auf, beim Vorliegen eines bifaszikulären
Blockes wird ein AV-Block III° sogar
bei >30% der Patienten beobachtet (Csapo &
Kalusche).
Diagnose des ST-Hebungsinfarkts bei
komplettem Rechtsschenkelblock
Bei einem chronischen Rechtsschenkelblock ist
nicht nur die ventrikuläre Erregungsausbreitung
und damit die QRS Morphologie verändert,
sondern auch die Erregungsrückbildung. Dies
führt auch ohne akute Ischämie zu Veränderungen
der ST-Strecke und der T-Welle, insbesondere
zu leichten ST-Senkungen und negativen
T-Wellen in V1-3 (Csapo & Kalusche). ST-Hebungen
in den Ableitungen V1-3 können durch die
im Rahmen des Rechtsschenkelblocks auftretenden
ST-Senkungen maskiert werden (Gertsch).
Wenn aber ST-Hebungen bei einem kompletten
Rechtsschenkelblock vorhanden sind, muss wie
im o.g. Fallbeispiel die Diagnose eines akuten
ST-Hebungsinfarkte gestellt werden.
Diagnose des ST-Hebungsinfarkts bei
komplettem Linksschenkelblock
Die korrekte EKG-Diagnose eines akuten
Myokardinfarkts ist beim Linksschenkelblock
deutlich schwerer als beim Rechtsschenkelblock.
Durch einen akuten Infarkt bedingte
ST-Hebungen können einerseits durch linksschenkelblockbedingte
ST-Senkungen maskiert
werden (Gertsch). Im Rahmen eines chronischen
Linksschenkelblocks auftretende ST-Hebungen
können andererseits einen akuten transmuralen
Infarkt vortäuschen. Jeder neu aufgetretene
Linksschenkelblock sollte gemäß aktueller Leitlinien
als Zeichen eines akuten transmuralen
Infarktes gewertet werden (Van de Werf et al.),
Kriterium
wie beim ST-Hebungsinfarkt ist eine Notfall-
Herzkatheteruntersuchung indiziert.
Ist der Linksschenkelblock vorbekannt oder
liegt kein Vor-EKG vor, so kann anhand des
sogenannten Sgarbossa-Scores (Tabelle 1) beurteilt
werden, ob ein akuter Myokardinfarkt vorliegt
(Sgarbossa). Ein Score von 2 erlaubt die
Diagnose eines akuten Infarktes mit >80%iger
Spezifität, ein Score von 3 mit >90%iger Spezifität.
Die Sensitivität ist mit 44-79% mäßig.
Wichtigstes Kriterium für eine akute Ischämie
ist eine Konkordanz von ST-Hebungen und
QRS-Komplexen. ST-Hebungen im Rahmen
eines chronischen Linksschenkelblocks sind
hingegen meist diskordant zum QRS-Komplex
und erfüllen somit die Sgarbossa-Kriterien
nicht bzw. nur bei einer sehr hohen Amplitude
von >5mm.
Aufgrund einer geringen Spezifität des nicht
vorbekannten Linksschenkelblocks als Infarktzeichen
empfehlen manche Autoren, den
Sgarbossa-Score auch bei (vermeintlich) neu
aufgetretenem Linksschenkelblock anzuwenden,
um zwischen einem akuten Infarkt und
einem (doch schon vorbestehenden) Linksschenkelblock
ohne Infarkt zu differenzieren
(Rokos et al.). Die mäßige Sensitivität des
Sgarbossa-Scores birgt aus unserer Sicht aber
die Gefahr, dass es bei Patienten mit akutem
Score
ST-Hebung >1mm, konkordant zum QRS-Komplex 5
ST-Senkung >1mm in V1, V2 oder V3 3
ST-Hebung >5mm, diskordant zum QRS-Komplex 2
TABELLE 1:
Sgarbossa-Score. Ein Score von 2 erlaubt die Diagnose eines akuten
Infarktes mit >80%iger Spezifität, ein Score von 3 mit >90%iger
Spezifität.
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