Fachbeiträge - und Fußchirurgie

NEWS
PRAXISKLINIK HEIDELBERG
Eine Übersicht
Jumper‘s Knee
Standards, Entwicklungen
und Trends bei der
Hüftendoprothetik
Wie sicher ist die
arthroskopische
Rotatorenmanschettennaht?
Kalzifikation oder
Ossifikation bei der
Tendinosis calcarea?
Serie:
Arthrose an der Hand
Europa/USA
Kongress-Highlights
2004/2005
ATOS-News
Ausgabe 6
Mai 2005

Ausgabe 6 – Mai 2005
NEWS
Liebe Leserin,
lieber Leser,
Die Häufigkeit der Arthrose hat im Vergleich
zum 18. und 19. Jahrhundert deutlich zugenommen,
wie postmortale Untersuchungen
aus England zeigen. Die Inzidenz steigt bis
zum 70. Lebensjahr an. In Deutschland leiden
ca. 5 Millionen Menschen, das sind 6% der Bevölkerung,
an arthrotischen Gelenkbeschwerden
im weitesten Sinne. In den höchsten Altersgruppen
finden sich radiologisch bereits bei
ca. 70% der Patienten osteoarthrotische Veränderungen.
Die nicht-operative Therapie besteht in erster
Linie in der Gabe von Entzündungshemmern.
Diese haben jedoch leider zum Teil erhebliche
Nebenwirkungen.
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind in
den USA für ca. 15% aller Krankenhauseinweisungen
verantwortlich und fordern pro Jahr
zwischen 70 ooo und 100 000 Todesfälle.
Hiermit stellen sie die viert- bis sechsthäufigste
Todesursache dar. NSAR erhöhen das
Risiko von Krankenhauseinweisung, Ulkus,
Ulkusblutung oder tödlicher Ulkusblutung
ganz erheblich. In den USA werden die Kosten
für die Behandlung und Vermeidung von unerwünschten
Arzneimittelwirkungen durch
NSAR auf ca. 500 Millionen Dollar pro Jahr
geschätzt.
Die chirurgische Therapie mit arthroskopischen
Eingriffen bis hin zum Gelenkersatz
erlaubt den Patienten in der Regel ganz auf
NSARs zu verzichten.
Die steigende Lebenserwartung in Europa
und die damit einhergehende Zunahme
degenerativer Erkrankungen des Bewegungsapparates
sorgen für wachsenden Bedarf an
Hüft- und Kniegelenkersatz. Eine neue Analyse
der Unternehmensberatung Frost &
Sullivan bescheinigt dem Europamarkt im
Bereich Hüft- und Kniegelenkersatz für Primär-
und Folgeoperationen günstige Wachstumsaussichten:
Der Gesamtumsatz von 1,27
Milliarden US-Dollar im Jahr 2002 soll auf 1,81
Milliarden US-Dollar im Jahr 2009 ansteigen.
Hinzu kommen die Zahlen für Schulter- und
Sprunggelenksendoprothetik sowie die Prothetik
der Finger- und Zehengelenke.
Weitere Gründe für die wachsende Zahl an
Gelenkoperationen sind erheblich verbesserte
klinische Ergebnisse beim totalen Hüft- und
Kniegelenkersatz, verbesserte Implantate
und auch Operationsverfahren. Zu der Reihe
von bahnbrechenden technologischen Fortschritten
gehören die computergestützte
(zum Beispiel bildgeführte) und minimalinvasive
Chirurgie sowie neuartige Produktdesigns.
Dementsprechend werden auch
immer jüngere Patienten mit dem Ziel der
Wiederherstellung der vollen Mobilität und
der Wiederaufnahme eines aktiven und
sportlichen Lebensstils operiert.
Mit der Zunahme der Gelenkersatzoperationen
hat sich aber auch die Zahl der Revisionseingriffe
erhöht, die an den Operateur besonders
hohe Anforderungen hinsichtlich Erfahrung
und technischen Könnens stellen.
Die neue Ausgabe unserer Zeitschrift hat daher
als Schwerpunkt den Gelenkersatz einschließlich
der Revisionsproblematik gewählt.
Wir wünschen Ihnen, liebe Leserinnen und
Leser, viel Interesse bei der Lektüre.
Ihr
Hans H. Pässler
3

Inhalt
Ausgabe 6 – Mai 2005
NEWS
Seite
Kongress-Highlights
6 ➔ ICSS Washington, Mai 2004
8 ➔ EFAS Fußchirurgenkongress Heidelberg, September 2004
13 ➔ Ital. Handchirurgenkongress Meran, Oktober 2004
16 ➔ Biomechanischer Kongress Assisi, November 2004
17 ➔ AAOS Washington, Februar 2005
Verwaltungsnotizen
21 ➔ Die Macht des Mondes:
Über den Zusammenhang von Mondphasen und Operationserfolg
von Richard Voigt
Fachbeiträge
24 ➔ Jumper’s Knee – Eine Übersicht
von Carsten O. Tibesku und Hans H. Pässler
30 ➔ Forschungskooperation zwischen dem Zentrum für Knie- und Fußchirurgie/
Sporttraumatologie und dem Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia,
Università di Perugia: Untersuchung der Temperaturverhältnisse im Kniegelenk
beim Skisport und beim Laufsport
von Christoph Becher
32 ➔ Hüftendoprothetik bei aktiven Patienten
Golden Standard – Weiterentwicklungen – Modetrends
von Gerhard Scheller
Impressum
Herausgeber:
ATOS-Praxisklinik Heidelberg
Wissenschaftsredaktion:
Dr. med. Hans H. Pässler
Chefredaktion:
Evi Kreichgauer, Ladenburg
Grafische Konzeption und Produktion:
die botschafter werbeagentur, Schwetzingen
www. die-botschafter.com
Anzeigenverwaltung:
ALPHA Informations-GmbH, Lampertheim
www.Alphawerbung.de
ATOS Praxisklinik GmbH & Co. KG
Bismarckstr. 9-15
D-69115 Heidelberg
Tel. (+49) 6221/983- 0
Fax (+49) 6221/983-919
e-mail: info@atos.de
www.atos.de
www.zentrum-knie-und-fusschirurgie.de
www.schulterchirurgie.de
36 ➔ Wie sicher ist die arthroskopische Rotatorenmanschettennaht?
Eine prospektive MRT - Untersuchung
von Dennis Liem, Petra Magosch, Sven Lichtenberg und Peter Habermeyer
38 ➔ Vereinfachter Zugang zur Gelenkpfanne bei der Schultertotalprothese
von Peter Habermeyer, Petra Magosch und Sven Lichtenberg
42 ➔ Gastbeitrag
Kalzifikation oder Ossifikation?
Histologische Stadien der Tendinosis calcarea offenbaren einen hohen Anteil
an primitivem Knochen
von Christhoph Bartl, Sven Lichtenberg, Petra Magosch, Peter Habermeyer
und Reiner Bartl
44 ➔ Arthroskopische All-inside Meniskusrefixation
von Olaf Lorbach, Dimitrios Mastrokalos und Hans H. Pässler
48 ➔ Serie: Arthrose an der Hand
49 ➔ Teil I: Arthrose – Übersicht: Anatomie der Fingergelenke, Ursachen der Arthrose
51 ➔ Teil II: Arthrose der Fingergelenke
von Hans-Werner Bouman, Hartmuth Frobenius und Sigmund Polzer
56 ➔ Minimalinvasive Chirurgie bei der Korrektur fehlgebildeter Ohrmuscheln mit
einem speziellen Instrumentarium
von Rainer B. Drommer
59 ➔ Revisions-Endoprothetik (Teil 1)
von Hajo Thermann
Notes and News
10 ➔ „Ärzte ohne Grenzen“ zu Gast in der ATOS Klinik
Spende der ATOS-Gesellschafter an die Hilfsorganisation
15 ➔ Mädchenschule in Sri Lanka erhält medizinische Hilfsmittel
Forschungsprojekte und Publikationen
64 ➔ Forschungsprojekte des Zentrums für Knie- und Fußchirurgie 2004
65 ➔ Forschungsprojekte und prospektive Studien des Zentrums für Schulterund
Ellenbogenchirurgie 2004
65/66 Publikationen
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Kongress-Highlights
Charles Neer mit
Christian Gerber und
Gilles Walch
9th International
Congress on Surgery
of the Shoulder (ICSS)
vom 2. bis 5. Mai 2004 in Washington DC, USA
Der weltweit größte, nur alle 3 Jahre ausgerichtete internationale Schulterchirurgiekongress
fand vom 2. bis 5. Mai 2004 in Washington DC, USA statt.
Das wissenschaftliche Programm umfasste 5 Symposien zu folgenden Themen:
• Labrumläsionen ohne Luxation
• Entwicklungen in der Schulter- und Ellenbogenarthroskopie
• Tennisellenbogen
• Revisionsendoprothetik der Schulter
• Kessel Symposium: Rotatorenmanschettenruptur und Arthrose
Als Highlight berichtete Charles Neer aus seinem
weit reichenden Erfahrungsschatz über
die Revision bei fehlgeschlagener Hemiarthroplastik
und legte seine kritische Sichtweise
der inversen Prothese als Revisionsimplantat
dar.
D. Sonnabend hielt die Codman Lecture über
die Evolution der Schulter, abgerundet mit
einer Hommage an dessen Lebenswerk.
Codman, der in Leipzig Medizin studierte,
hatte sich durch seine kritischen Äußerungen
und seine kompromisslosen Forderungen
nach klinischen Langzeitstudien bei seinen
Kollegen unbeliebt gemacht und musste die
letzten Lebensjahre nahezu mittellos verbringen.
Weiterhin wurden 12 Instruktionskurse zu folgenden
Themen gehalten: Proximale Humerusfrakturen,
Rotatorenmanschettenrupturen,
Schulterinstabilität, Schulterarthrose und Läsionen
der proximalen und distalen Bicepssehne,
Ellenbogensteife, Ellenbogeninstabilität,
Ellenbogenfrakturen und Ellenbogenarthrose.
Die Vielzahl von 214 Vorträgen verteilte sich
auf 28 Sitzungen zu den Hauptthemen Grundlagenforschung/Biomechanik,
Impingement,
Rotatorenmanschette, Instabilität, Frakturen,
Schulterendoprothetik, Clavicula, AC-Gelenk
und SC-Gelenk sowie Ellenbogen.
Hieraus einige interessante Aspekte:
Os acromiale
Das Os acromiale ist noch immer eine häufig
übersehene Entität. Roche SJ et al. zeigten,
dass 72% der Radiologen diese Pathologie im
Röntgenbild nicht erkannten, wobei sich das
Os acromiale in allen 3 Ebenen bei über 90%
der Fälle darstellte. Bei insgesamt 29 Patienten
erfolgte in 16 Fällen eine arthroskopische
Exzision und in 13 Fällen eine offene Fixierung.
Nach einem Follow-up von 4 Monaten bis zu
7 Jahren erzielten beide Methoden gleich
gute funktionelle Ergebnisse sowie eine gleiche
deltoidale Kraftentwicklung.
Rotatorenmanschette
Die funktionellen Ergebnisse der Rotatorenmanschettenrekonstruktion
hängen im wesentlichen
von der bereits bestehenden
Muskelatrophie und der fettigen Degeneration
ab. Ein bereits fettig degenerierter Muskel
wird sich auch nach erfolgreicher Rekonstruktion
nicht regenerieren. Dies wurde nochmals
durch eine prospektive Arbeit von Lo
et al. belegt, die nachwies, dass selbst im Fall
einer erfolgreichen Rekonstruktion bzw.
Schmerzbefreiung sowohl die Atrophie als
auch die fettige Umwandlung der Muskulatur
der Rotatorenmanschette bei 2/3 der
Patienten zunimmt.
Die guten funktionellen Zwei-Jahresergebnisse
nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion
in Mini-open-Technik verschlechtern sich
nicht im weiteren Verlauf. Bell SN et al. untersuchten
79 Patienten nach durchschnittlich 2
und nach durchschnittlich 7 Jahren. 28% der
Patienten wiesen zum 2-Jahres-Follow-up ein
exzellentes Ergebnis auf. Nach 7 Jahren wiesen
51% der Patienten ein exzellentes Ergebnis
auf.
Bei pathologischen Veränderungen der langen
Bicepssehne empfehlen Koenig M et al.,
eine LBS-Tenotomie nur bei älteren Patienten
mit geringem funktionellem Anspruch durchzuführen.
In einer vergleichenden Studie wiesen
nach 12 bis 48 Monaten 53% der Patienten
lediglich einen lokalen Druckschmerz über
dem Sulcus intertubercularis auf, wohingegen
72% der Patienten nach LBS-Tenotomie bzw.
LBS-Ruptur unter Schmerzen und Muskelkrämpfen
litten.
Instabilität
Die Entwicklung einer Sekundärarthrose nach
Knochenspananlagerung in der Technik nach
Eden-Hybinette oder nach Max-Lange bei rezidivierenden
Schulterluxationen ist in der Lite-
6

NEWS
Washington D.C., USA
ratur beschrieben. Für die Rotationsosteotomie
nach Weber berichteten Flury P et al. über
Langzeiterfahrungen von durchschnittlich 15
Jahren bei 33 Patienten. Nach durchschnittlich
12 Jahren wurden 19% der Patienten endoprothetisch
versorgt und 91% wiesen eine Arthrose
auf. Je höher das Ausmaß der Retroversion
und je rigider das Glenohumeralgelenk,
desto höher ist das Risiko der Arthroseentwicklung.
Als Alternative zur Rotationsosteotomie berichteten
Miniaci A et al. über die Ergebnisse
der Defektauffüllung mittels Allograft bei
einem Hill-Sachs-Defekt mit einer Zerstörung
von mehr als 25% des Humeruskopfes. Nach
durchschnittlich 50 Monaten wurden 18 Patienten
klinisch und radiologisch nachuntersucht.
In diesem Zeitraum erfolgte keine
Rezidivluxation und 83% der Schultern waren
absolut stabil. 11% der Patienten wiesen eine
partielle Nekrose des Knochentransplantates
auf.
Proximale Humerusfrakturen
Die operative Versorgung von proximalen
Humeruskopffrakturen führt in 30 bis 60%
der Fälle zu unbefriedigenden Ergebnissen.
Auch die konservative Therapie von proximalen
minimal dislozierten Humerusfrakturen erbringt
zu 50% unbefriedigende Ergebnisse. So
berichten Hodgson et al. aus Sheffield über
eine Langzeitstudie an 74 mittels Fragebogen
evaluierten Patienten. 50% gaben nach zwei
Jahren noch Beschwerden an.
Deutliche Funktionseinbußen wurden von
35% angegeben. Eine frühzeitige Rehabilitation
bzw. Ruhigstellung für 3 Wochen ergab
dabei keinen signifikanten Unterschied.
stellt noch immer ein Problem der Schulterendoprothetik
dar. Farron A et al. untersuchten
den Einfluss der Subscapulariskontraktur
und der Glenoidretroversion auf die Lockerung
der Glenoidkomponente anhand einer
experimentellen Studie. Aus der Verkürzung
der Subscapularissehne resultiert ein Druckanstieg
auf die Gelenkfläche, der zu einem
vorzeitigen Glenoidverbrauch führen kann.
Eine vermehrte Retroversion der Glenoidkomponente
führt zu Mikrobewegungen im
Bereich des Implantat-Knochen-Interfaces
mit vorzeitiger Lockerung der Glenoidkomponente.
Werner et al. legten Untersuchungen an 47
Schulter-TEPs vor, die belegten, dass auch
Zapfenglenoide der 3. Generation innerhalb
von weniger als 4 Jahren zu 45% progressive
radiologische Lockerungszeichen aufwiesen,
deren Prozentsatz sich im CT, das die deutlich
höhere Sensitivität aufwies, auf 76% erhöhte.
Lambert S et al. untersuchten anhand von 79
Revisionsoperationen nach primärimplantierten
Schulterprothesen die Ursache für das
Fehlschlagen der Prothesenimplantation.
58% der Revisionen erfolgten innerhalb der
ersten 3 Jahre nach Primärimplantation. Zu
(von links) Ch. Bartl, R. Siebold, P. Magosch,
S. Scheibel im Gepräch beim Kongressempfang
70% mussten Hemiprothesen revidiert werden.
Hauptursache stellte die Rotatorenmanschetteninsuffizienz
und die Glenoiderosion
dar. Septische Prothesenlockerungen wurden
in nur 5% der Fälle beobachtet.
Topolski M et al. berichteten über eine retrospektive
Aufarbeitung der Daten von 75 Patienten
mit Schulterprothesenwechseln, bei
denen intraoperative Abstriche einen positiven
Befund erbrachten. Es fanden sich bei
65% Propionibakterien und bei 14% Staph epidermidis,
wobei 90% intraoperativ einen
unspezifischen histologischen Befund ergaben
und die präoperativen Laborwerte bei ca.
90% unauffällig waren. Nur 13% mussten in
der Folgezeit nochmals revidiert werden.
Durch Medialisierung des Drehzentrums und
Kaudalisierung des Humerus verbessert die
Delta III Prothese (inverse Prothese) die
Kraftvektoren des M. deltoideus bei fehlender
Rotatorenmanschette. Trotz guter funktioneller
Ergebnisse wiesen Steinmann P et al. anhand
einer prospektiven Untersuchung an 58
Patienten, die nach Defektarthropathie mit
schmerzhafter Pseudoparalyse eine Delta III
Prothese erhalten hatten, eine Komplikationsrate
von 50% mit einer Revisionsrate von
33% sowie ein Scapular Notching von 17%
innerhalb von durchschnittlich 38 Monaten
nach. Die Implantation einer inversen Prothese
sollte daher trotz Funktionsverbesserung
und Schmerzlinderung nur älteren
Patienten ohne andere akzeptable Therapieoption
vorbehalten bleiben.
(Petra Magosch, Peter Habermeyer)
■
Schulterendoprothetik
Im Vergleich zur Hüft- und Knieendoprothetik
weisen Schulterprothesenimplantationen
nur 1/6 der Verweildauer im Krankenhaus,
1/10 der Kosten und eine um 50% niedrigere
Komplikationsrate auf (Farmer K et al., USA).
Die langfristige Glenoidlockerung bei zementiert
implantierten Glenoidkomponenten
7

Kongress-Highlights
EFAS Kongress
Hajo Thermann
eröffnet den Kongress
EFAS-Präsident
Hans Heino Küster
bei seinem Vortrag
6th Foot and Ankle Instructional Course in Heidelberg
September 2004
Zum 6. Foot and Ankle Instructional Course begrüßten der Kongressvorsitzende Hajo
Thermann und der EFAS-Präsident Hans Heino Küster die Creme der europäischen
Fußchirurgie und ca. 100 Teilnehmer aus ganz Europa am Tagungsort, dem Deutschen
Krebsforschungszentrum in Heidelberg.
RomaMTP-Prothesen
In der ersten Sitzung berichteten Renée Fuhrmann
und Bart Burger über die Möglichkeiten
der Endoprothetik im Bereich des Großzehengrundgelenkes
und mögliche Gründe des Versagens.
Das Hauptproblem der MTP-Prothesen
ist heute der Verlust der intraoperativ erreichten
Beweglichkeit. Häufig ist dies durch
Designprobleme im Gelenk der Metatarsale
im Bereich der Sesambeine bedingt. Die
Osteointegration als Voraussetzung für die
Langzeitstandhaftigkeit der Prothesen scheint
bei verschiedenen „Schaft-Prothesen“ vom
Design her eher fragwürdig. Das Hauptproblem
dabei ist, dass die Mechanik der Sesambeine
im Design der Prothese nicht berücksichtigt
wird.
Prothesenversagen ist immer ein komplexes
Geschehen, wobei aufgrund der geringen Anwendung
oft technische Fehler eine Rolle
spielen. Dazu gehören bespielsweise die nicht
exakte Ausführung der Implantation, die
Nichtberücksichtigung von Fehlstellungen
und deren Korrektur sowie das klassische Versagen
durch Verlust von Knochenfixierung
besonders à la long bei den anfänglich erfolgreichen
Elastikprothesen.
Die Möglichkeiten der Revisionsendoprothetik
sind heutzutage noch sehr limitiert, so
dass nur die Rückzugsmöglichkeiten der MTP-
Fusion bleiben. Hierbei sind jedoch aufgrund
von größeren Resektaten und Fremdkörperosteolysen
zum Teil erhebliche Knochenaufbauten
notwendig.
Keller-Brandes OP
Ein interessanter Vortrag von Lowell Weil befasste
sich mit Aktualität und „Legalität“ der
Keller-Brandes-Operation. Aus der Sicht des
Referenten ist die Keller-Brandes-Operation
heutzutage eine extrem seltene Indikation
für eine Hallux valgus- und auch für eine
Hallux rigidus-Deformität. Diese enge Indikationsstellung
sieht Weil bei weiblichen
Patienten mit sehr geringen Aktivitätsanforderungen,
insbesondere bei hohem Alter
gegeben. Interessant waren auch die Ausführungen
zu seiner eigenen Technik, der so genannten
„Mini-Mayo-Technik“. Bei dieser
Technik wird ein kapsulofascialer Lappen eingeschlagen
und eine geringgradige Resektion
im Bereich des Metatarsalekopfes und der
Grundphalanx durchgeführt. Die Gefahr einer
Transferläsion und Metatarsalgie ist aus
der Sicht von Lowell Weil daher geringer.
Hammerzehen
Die Hammerzehen rücken immer mehr in den
Fokus der Diskussion, denn hier bestehen
erhebliche Defizite in der Therapie der verschiedenen
fixierten Deformitäten, gerade
bei schwersten Fehlstellungen. Letztendlich
ist die Technik zum jetzigen Zeitpunkt eher
resezierend als rekonstruierend. Besonders
die Weichteilprozeduren wurden heftig diskutiert.
In diesem Zusammenhang sind neuere
zusätzliche Prozeduren wie Kapselrelease,
Verlängerung des Extensor digitorum brevis
oder Transfer des Extensor digitorum brevis
oder longus von besonderer Bedeutung.
Intrinsic-Prozeduren sind wohl mittlerweile
bei flexiblen Hammerzehen der „Golden Standard“.
Besonderes Interesse erregte der plantare
Zugang bei Instabilitäten der MT-Gelenke,
wobei besonders die Instabilität des 2.
MTP-Gelenkes nach Ansicht der Experten
eines plantaren Zugangs bedarf. Durch eine
zusätzliche Naht der plantaren Platte und
entsprechenden Flexor extensor Transfer
kann das Gelenk langfristig stabilisiert werden.
Rückfußrekonstruktionen
Der nächste Punkt waren die Rückfußrekonstruktionen
mittels Osteotomien, vorgestellt
von Patrice Diebold. Hier ging es um die klassischen
Techniken der valgisierenden Osteotomien
des Calcaneus, aber auch um neuere
Konzepte, wie die von Hajo Thermann vorgestellte
Rotations-Wedge-Osteotomie bei varisierenden
oder valgisierenden Prozeduren.
Die Sprunggelenksfusion gewinnt bei Experten
als Standardindikation bei schweren
Knochendefekten und Fehlstellungen immer
mehr an Bedeutung. Bei einer Arthrose ohne
Fehlstellung geht der Trend eindeutig zur
Endoprothetik. Subtalare Arthrodesen werden
über Minizugänge in Schraubentechnik
durchgeführt, wobei hier besonders die Berücksichtigung
der Rückfußstellung durch
corticospongiöse Späne für den Erfolg verantwortlich
ist.
Triplearthrodesen sind eine komplexe technische
Herausforderung, gerade bei Plattfußdeformitäten.
Es gab keine wesentlichen neueren
Aspekte. Tricks der Einstellung und der
operativen Technik wurden von Ian Winson
deutlich gemacht.
8

NEWS
Lowell Weil und Hans Heino Küster
Sportmedizin
Die Sitzung zur Sportmedizin hatte als erstes
Thema „Achillessehnentendinosen“ von Heinz
Lohrer. Er erarbeitete nochmals deutlich die
Differenzialdiagnosen der Sehnenentzündung,
des posterioren Impingements und der
FHL-Läsionen heraus sowie die Bedeutung der
Hyperpronation und der konservativen Möglichkeiten
im Hinblick auf Stretching, medikamentöse
Behandlung und vor allen Dingen
Schuhversorgung. Die Therapie bei resistenten
Tendinopathien ist in erster Linie eine Resektion
des Paratenons bei Verdickung sowie
eine radikale Resektion von degenerativem
Gewebe. Das Outcome der Chirurgie beträgt
bei guten Ergebnissen zwischen 60% und
90%. Den Patienten muss jedoch eindeutig
gesagt werden, dass die Rehabilitationszeit
zwischen acht Monaten und einem Jahr
beträgt und dass nur 50% aller operierten
Athleten wieder das alte Leistungsniveau
identisch erreichen.
Die Möglichkeiten der Achillessehnenrekonstruktion
wurden von Hajo Thermann vorgetragen.
Zunächst ging es um die Reruptur mit
Rahmennaht in halboffener Technik zur
Unterstützung der direkten Naht. Ein weiteres
Thema waren die Rekonstruktionstechniken,
ausgehend von Zwei-Zipfeltechniken bei Rekonstruktionen
von Defekten um die 3 bis 4 cm
bis hin zum Flexor halluzis longus Transfer bei
großen Substanzdefekten. Besondere Bedeutung
hat in diesem Zusammenhang die
immer wieder auftretende Verlängerung der
Achillessehne sowohl bei operativer als auch
bei konservativer Behandlung. Hier ermöglicht
eine Schräg-Tenotomie, die frühzeitig
durchgeführt wird, eine weitgehende Wiederherstellung
der Leistungsfähigkeit.
OSG Endoprothetik
Ein besonderes Highlight waren die Vorträge
und heißen Diskussionen zur Sprunggelenksendoprothetik
unter Vorsitz von Hajo Thermann
mit Beat Hintermann, Pascal Rippstein,
Hakon Kofoed und Peter Woods, den international
führenden Spezialisten der europäischen
Fußchirurgie und Vorreitern der Sprunggelenksendoprothetik.
Sicher kam auch ein gewisses
Productplacement in den Vorträgen zu
Tage, so dass eine zum Teil sehr emotional
geführte Diskussion entstand. Dennoch fehlte
es nicht an Sachlichkeit und hervorragenden
Hinweisen zur Technik der einzelnen Prothesenimplantate.
Von zentraler Bedeutung bei der Sprunggelenksendoprothetik
als auch bei der Revision
von Fehlern und Prothesenversagen ist die
korrekte Implantation, vor allem in Hinblick
auf die Rückfußachse. Technische Fehler sind
hierbei unverzeihlich und wurden im Einzelnen
sehr detailliert von Hakon Kofoed aufgeführt.
Beat Hintermann zeigte zahlreiche
erweiterte Indikationen, so dass man die
Endoprothetik des Sprunggelenkes in Spezialistenhänden
bei weitem nicht mehr auf die
normale Arthrose in Neutralstellung des
Rückfußes beschränkt sehen kann. Pascal
Rippstein zeigte, wie wichtig die Einhaltung
der jetzt erhobenen Standards im Hinblick
auf Planung und Durchführung für den Erfolg
der Endoprothese ist.
Arthroskopie
Der letzte Tag begann mit der Arthroskopie
der Gelenke. Hierbei wurden die Standards
für die Sprunggelenks-, die Subtalargelenksund
die Großzehengrundgelenksarthroskopie
verständlich und klar vorgestellt. Als technische
Besonderheit wurde diskutiert, welches
Arthroskop beim oberen Sprunggelenk am
besten einsetzbar ist. Im hinteren Bereich des
Sprunggelenks ist das kleinere 2.5er Arthroskop
in jedem Fall vorzuziehen.
Fixateure zur Distraktion des Gelenkes sind
mehr oder weniger „out“. Die Seitenlage ist
besonders wichtig für die Arthroskopie des
Subtalargelenkes. Die posteriore Arthroskopie
ist für die Flexor halluzis Tendinosen oder im
Bereich der Haglundexostose bei erfahrenen
Operateuren eine Alternative zur offenen
Technik.
Das Highlight des Kurses war natürlich das
Masterclass-Symposium, wo ausgewiesene
Topexperten in längeren Vorträgen über ihre
Spezialgebiete berichteten.
Alle Redner zeigten in der Darstellung der
Techniken und Indikationen Details, anhand
derer jeder, auch der ganz Erfahrene, noch ein
paar Tricks dazulernen konnte, so dass gerade
für den praktisch tätigen Fußchirurgen dieser
Teil ein besonderer Gewinn war.
Trauma
Bei der Traumasitzung wies Beat Hintermann
nochmals auf die Bedeutung der Arthroskopie
bei der akuten Sprunggelenksfraktur hin und
belegte dies durch seine Untersuchungen.
B. Thornes zeigte eine interessante Fadentechnik
zur Behebung der Instabilitäten der Syndesmose,
die durch die Einfachheit und die relativ
geringe Invasivität der Methode besticht und
gerade im praktischen Bereich die Anwendung
in Zweifelsfällen deutlich erleichtert.
Bei der Rekonstruktion nach Sprunggelenksfrakturen
konnten drei verschiedene Zeitpunkte
herausgearbeitet werden. Der erste
ist die Sofortkorrektur bei einem noch nicht
verheilten Knochen, um die Fehlstellung oder
Defekte zu beseitigen. In einem mittleren
Intervall gelingt es immer noch, durch Korrekturosteotomien
das Gelenk zu retten. Bei
Langzeitfehlstellungen kann wahrscheinlich
nur eine Fusion oder eine Endoprothese die
➔
Gala Diner
9

Kongress-Highlights
Probleme der sich dann ausgebildeten Arthrose
des oberen Sprunggelenkes beheben.
Hans Zwipp zeigte bei seinem hervorragenden
Vortrag die neuen Entwicklungen im
Bereich der Calcaneuschirurgie mit neuen
Implantaten, mit neuen Techniken, die halboffene
Arthroskopietechnik mit neuen Zugängen
und Tricks, um gerade auch Trümmerfrakturen
anatomisch wieder aufzurichten.
Navigation und Computertechnologie
Die Navigation und Computertechnologie in
der Fußchirurgie waren das Thema von
Martinus Richter, der schon von seinen Apparatemöglichkeiten
her international sicherlich
eine Einzelstellung einnimmt, diese jedoch
im Sinne einer Weiterentwicklung der
Technik eindrucksvoll nutzt. Die navigierten
Osteotomien im Fußbereich wie auch die
Therapie von osteochondralen Defekten sind
hier mit äußerst hoher Präzision möglich. Es
wurde deutlich, dass die Zukunft den Chirurgen
mit Hilfe der Navigation sicherlich
wesentlich bessere technische Möglichkeiten
eröffnen wird als bislang.
Knorpelrekonstruktion
Das letzte Thema war die Knorpelrekonstruktion
am OSG in verschiedenen Techniken. Die
Mikrofrakturierung hat in einer prospektiven
Studie einen hohen Wirkungsgrad gezeigt. Da
noch keine Vergleichsstudien von den
Knorpeltransplantationen als auch von den
OATS-Techniken vorliegen, werden sich die
Transplantationstechniken an den Ergebnissen
der Mikrofrakturierung messen müssen.
Vom Aufwand und von der Kostenseite her
bietet die Mikrofrakturierung sicherlich große
Vorteile. Langzeitergebnisse liegen aber auch
hier noch nicht vor, so dass dieses Feld auch in
Zukunft unter sehr genauer wissenschaftlicher
Kontrolle bleiben muss, um die Effizienz
weiter nachzuweisen.
(Hajo Thermann)
■
Wegen des Ausbruchs
der Cholera im angolanischen
Intensive Care Feeding Centre
(Ernährungszentrum für schwer
hungerkranke Kinder) wurden
unter anderem innerhalb eines
Tages die Kleider aller 200 Mütter
und aller Kinder gechlort oder
verbrannt, alle duschten und
erhielten anschließend neue
Kleider – leider nicht immer ganz
passend.
Übergabe der Spende an Frau Dr. Epp
10

NEWS
Regenzeit in Angola: Ein Flüchtlingslager am Abend nach
der Verteilung von 16 m 2 großen, robusten Plastik-
Schutzfolien. Regenwolken ziehen auf.
Ärzte ohne Grenzen
zu Gast in der ATOS Klinik
Spende der ATOS-Gesellschafter an die Hilfsorganisation
Choleraepidemie in Angola:
Innerhalb weniger Wochen
wurden unter einfachsten
Umständen 1000 Patienten
mit Infusionen rehydriert.
Ohne Infusionen wäre jeder
zweite gestorben.
Die Nothilfeorganisation „Ärzte ohne Grenzen“
zeigte vom 1. Dezember 2004 bis zum 3. Januar
2005 eine Ausstellung in der ATOS-Klinik in
Heidelberg, die vielseitige Informationen in
Wort und Bild rund um die Tätigkeit der
ehrenamtlichen Helfer bot. Höhepunkt der
Ausstellung war ein Diavortrag der ehemaligen
Vorstandsvorsitzenden der Organisation,
Frau Dr. Gundula Epp. Im Rahmen ihres Vortrags
nahm sie eine Spende der Gesellschafter
der ATOS-Klinik in Höhe von 10.000
Euro entgegen.
Frau Dr. Epp stellte Arbeitsweise und Strukturen
der weltweit größten privaten Nothilfeorganisation
vor.„Ärzte ohne Grenzen“ wurde
im Jahr 1971 von unabhängigen Ärzten und
Journalisten gegründet: Ihr Ziel war es, nicht
nur medizinische Hilfe zu leisten, sondern
auch Zeuge zu sein, wenn Menschenrechte
verletzt wurden, und dies an die Öffentlichkeit
zu bringen.
Dieser Aufgabe fühlt sich die Organisation
nach wie vor verpflichtet, was die Arbeit der
„Médecins Sans Frontières“ manchmal auch
sehr gefährlich macht – denn Zeugen sind oft
nicht erwünscht, wie die in Mühlhausen bei
Heidelberg niedergelassene Allgemeinärztin
berichtete.
Die Arbeit der Organisation wurde im Jahre
1999 mit dem Friedensnobelpreis ausgezeichnet:
„Der Friedensnobelpreis war eine große
Genugtuung, denn er zeigte, dass die Arbeit
von Ärzte ohne Grenzen verstanden wird“, so
die Referentin. Heute arbeiten rund 3.000
Mitarbeiter zusammen mit mehr als 15.000
lokale Helfer in fast 80 Ländern daran, Menschen
in Not zu helfen. Vor allem Ärzte, Logistiker,
Psychologen und Pflegepersonal werden
händeringend gesucht. Eine abgeschlossene
Ausbildung und zwei Jahre Berufserfahrung
muss man allerdings vorweisen können.
Frau Dr. Epp umriss den Unterschied ihrer
Arbeit zur Entwicklungshilfe so: Im Gegensatz
zur Entwicklungshilfe, die sich auf den langfristigen
Wiederaufbau konzentriert, sei die
medizinische Nothilfe rein humanitär begründet
und richte sich auf die existenziellen
Bedürfnisse der Menschen. „Unser Ziel ist es,
die allgemeine Sterblichkeit zu senken. Das
erreiche ich, indem ich mich nicht vom Einzelnen
fesseln lasse, sondern an alle denke“.
Man könne mehr Leben retten, wenn man
den Menschen Nahrung zur Verfügung stelle
und ihnen eine Toilette baue. Als die fünf
wichtigsten Dinge bezeichnete die Ärztin
Wasser, Nahrung, Schutz, Hygiene und medizinische
Versorgung.
Ein weiterer Unterschied zur Entwicklungshilfe
liege in der Vorbereitungszeit der Einsätze:
Oftmals stünden nur wenige Tage zur
Verfügung, um eine Strategie zu entwickeln
und Personal und Ausrüstung in die betroffe-
➔
11

Kongress-Highlights
Hinter dem Feeding Center etablierte sich ein kleiner Markt, wo es etwas
Holz (in vermintem Gebiet gesammelt), ein paar Mangos, Mais, Öl, Linsen
(von den Nahrungsmittelrationen abgespart) und Seife gab.
nen Gebiete zu bringen. Gerade deshalb sei
sie besonders froh, dass die Spende der ATOS-
Klinik nicht zweckgebunden, sondern frei einsetzbar
sei. So könne man schon mit 1 Euro
am Tag ein unterernährtes Kind mit hochkalorischer
Spezialnahrung versorgen.
Mit den freien Spenden könne die Organisation
aber auch einer weiteren Aufgabe nachkommen
und sich für Veränderungen einsetzen:
Als „Catalysts for change“. So konnte
zum Beispiel erreicht werden, dass die Behandlung
eines HIV-Infizierten in Südafrika
von $ 12.000,- auf unter $ 600,- gesunken sei.
Im Rahmen ihres Diavortrages zeigte Frau Dr.
Epp Bilder von ihren Einsätzen in Cubal/
Angola und in Buhiga/Burundi. Hauptsächlich
hätten die Menschen unter Fieberkrankheiten,
Husten, Durchfall, Krätze und Hunger
gelitten. Alte Menschen hätten keine Kraft
gehabt, die Zentralküche aufzusuchen oder
Holz zu sammeln. Das kleine Krankenhaus, in
dem die Helfer arbeiteten, habe über 70
Betten verfügt. Allerdings sei der Patientenandrang
so groß gewesen, dass der Patient,
sobald er zwei Tage fieberfrei war und einigermaßen
auf den Beinen stehen konnte, entlassen
wurde.
Die ehemalige Krankenhauskapelle, jetzt der Operationssaal in Buhiga.
Knochenbrüche wie bei dieser Patientin konnten unter den bürgerkriegsbedingten,
eingeschränkten medizinischen Möglichkeiten nur durch
Ruhigstellung versorgt werden.
Auf die Frage, wie ihre Arbeit bei „Ärzte ohne
Grenzen“ sie verändert habe, antwortete die
39jährige Mutter von zwei Kindern: „Ich bin
viel politischer geworden, diese Nothilfe hat
sich zu meiner Leidenschaft entwickelt. Und
ich habe festgestellt, dass nichts befriedigender
und schöner ist, als Arzt zu sein“.
(Susanne Pahlke)
■
12

NEWS
42. Kongress der Italienischen
Gesellschaft für Handchirurgie
vom 29. September bis 2. Oktober 2004 in Meran/Südtirol
Wenn die Italienische Gesellschaft für
Handchirurgie im frühherbstlich-warmen
Südtirol einen Kongress veranstaltet,
werden auch hohe Erwartungen nicht
enttäuscht: Die kompetente Diskussion
der anstehenden Themen bei ausgezeichneter
Tagungsorganisation ist verbunden
mit den Attraktionen einer
Region, die landschaftlich, kulinarisch
sowie von historisch-kunstgeschichtlicher
Seite ihresgleichen sucht.
Der Veranstalter – Dr. Frank Nienstedt,
Leiter der Sektion für Handchirurgie am
Franz-Tappeiner-Krankenhaus in Meran
– war bei der Auswahl der Themen
gleichermaßen von deren allgemeiner
Bedeutung wie auch von den Besonderheiten
der Problematik geleitet. Die
Hauptthemen waren die Hand des Musikers
und die Hand des Sportlers.
Vorteilhaft für das sprachliche Verständnis
der Vorträge war die politische Situation
in Südtirol: Aufgrund der Zweisprachigkeit
war eine permanente Simultanübersetzung
gewährleistet.
Die Hand des Musikers
Die zunehmende Bedeutung des Themas
zeigt sich zumindest darin, dass es häufiger
als früher auf die Tagesordnung gesetzt wird.
Aufgrund unserer spezifischen sozio-kulturellen
Gegebenheiten ist die Chance, kompetente
handchirurgische Hilfe zu erhalten, für einen
Musiker heute immer noch um ein Vielfaches
geringer als für einen Sportler. Das spezifische
Verständnis für die besonderen Probleme von
Instrumentalisten setzt eine intensive Kenntnis
der besonderen Situation von Ausbildung
und Berufsausübung voraus, im Idealfall kommen
spezielle Kenntnisse im Instrumentenbau
noch hinzu.Weiterhin ist es unabdingbar,
für die Behandlung ausreichend Zeit zur Verfügung
zu haben.
Jochen Blum, Universitätsklinik Mainz, wies
darauf hin, dass man in einer Musikersprechstunde
nur dann erfolgreich arbeiten kann,
wenn die Beschwerden in Zusammenhang
mit der Demonstration am mitgebrachten
Instrument gesehen und mit dem handchirurgischen
Standard abgeglichen werden.
Nicht selten wird der Arzt hier mit Problemen
konfrontiert, die handchirurgisch nicht zu
benennen sind, da ihre Ursache eher technischer
bzw. ergonomischer Natur sind.
Die sorgfältige Untersuchung unter Einbeziehung
aller technischen und ergonomischen
Details kann die Ursache der Beschwerden
jedoch oft aufdecken.
Je mehr der Arzt mit den Arbeits- oder
Studienbedingungen des Musikers vertraut
ist, umso besser kann er die Probleme verstehen
und entsprechend helfen. Auch die
Zusammenarbeit mit Instrumentenbauern
ist sinnvoll, um ggf. Änderungen am Instrument
vornehmen zu lassen.
Ein anderer Beitrag unterstrich die besondere
Rolle der Hand für den Musiker. Insbesondere
Indikationen zu Operationen darf der Handchirurg
nur unter strengen anatomischphysiologischen
Aspekten stellen; die explorative
Chirurgie verschlechtert fast immer die
Situation. Unfallfolgen sind die häufigsten Indikationen
für handchirurgische Operationen
➔
13

Kongress-Highlights
bei Musikern. Die enorme Anforderung an die
Funktion der Hand setzt eine kompromisslose
Wiederherstellung aller anatomischen Strukturen
voraus, gefolgt von konsequenten postoperativen
Programmen zur Rehabilitation –
alles mit dem Ziel, möglichst frühzeitig, zumindest
begrenzt, wieder spielen zu können.
Postoperativ ein Instrument zu spielen hat
intensive ergotherapeutische Effekte.
Bei der Wiederherstellung und Rehabilitation
der Musikerhand ist es notwendig, die speziellen
Anforderungen des Instrumentes zu
kennen und das Behandlungsziel danach auszurichten,
besonders dann, wenn die Hände
nicht symmetrisch gebraucht werden (Bogenhand
rechts, Greifhand links etc.). Zum Beispiel
ist eine eingeschränkte Supination der
linken Hand für den Geiger eine fatale Einschränkung,
die sich dagegen rechts bei der
Bogenführung kaum auswirkt.
Unfallfolgen können durchaus die Arbeitsfähigkeit
am allgemeinen Arbeitsmarkt zulassen,
einen Musiker jedoch zur Aufgabe seines
Berufes zwingen.
Große Aufmerksamkeit erzielte das „overuse-
Syndrom“ beim Instrumentalisten. Es ist gekennzeichnet
durch persistierende Schmerzen
in Muskeln und benachbarten Weichteilen
und vom gelegentlichen Verlust der Kontrolle
der betroffenen Muskelgruppe. Frauen sind
häufiger betroffen, und zwar überwiegend an
der Hand und am Unterarm, weniger an
Schulter und Nacken. Unterschieden wird
zwischen extrinsischen und intrinsischen
Faktoren. Die extrinsischen Faktoren betreffen
die äußeren Umstände wie Lehrerwechsel,
technische Anforderungen des Repertoires
oder fehlerhafte Technik. Die intrinsischen
Faktoren können sein: Stress oder konstitutionelle
Gegebenheiten (ungünstige
anatomisch-physiologische Umstände). Overuse
entsteht u.a. durch zeitintensives Üben
und technisch anspruchsvolles Repertoire.
Unterschieden werden muss der Zustand des
„misuse“: Falsche Körperhaltung, vorausgegangene
Verletzungen, Lehrerwechsel mit
entsprechenden Folgen, oft Kombination aller
Faktoren.
Die Therapie basiert auf der Beseitigung der
prädisponierenden Faktoren. Dabei muss beachtet
werden, dass Musiker wie Sportler
stets einen sofortigen Rückgang ihrer Beschwerden
fordern und dabei oft unter emotionalem
Stress stehen, was der dringend
erforderlichen Entspannung entgegensteht.
Über ein neues, wenig bekanntes Gebiet
berichtete N. Ell aus Baden-Baden: Die Handchirurgie
der rheumatischen Hand des Musikers.
Dank des Zusammenspiels von medikamentöser
Therapie, Chirurgie und Physiotherapie
waren einige seiner Musikerpatienten
in der Lage, postoperativ ihren Beruf
wieder fortzusetzen. Spezielle Erfahrungen in
der Handchirurgie, insbesondere bei der rheumatischen
Hand, sind erforderlich, idealerweise
gepaart mit der Kenntnis des Instruments.
Der Handchirurg muss sich auch hier
mit der speziellen Situation des Musikers
intensiv auseinandersetzen. Die Indikationen
sind different zu stellen, von rechter zu linker
Hand und sogar von Finger zu Finger.
Ein präoperatives Testspiel mit dynamischen
oder statischen Bandagen zur präoperativen
Indikationsstellung und zur Simulation der
postoperativen Situation ist hilfreich.
Die fokale Dystonie oder der Musikerkrampf –
eines der zentralen Probleme des Musikers –
war das packende Thema von E. Altenmüller
aus Hannover.
Ausgehend davon, dass die musikalische
Motorik stark von Emotionen wie Freude oder
Angst gesteuert ist, nimmt man vermehrt an,
dass dieser Sachverhalt eine wichtige Rolle
bei der Entstehung der fokalen Dystonie
spielt.
Charakteristischerweise findet man bei der
fokalen Dystonie eine schmerzlose muskuläre
Koordinationsunfähigkeit oder den Verlust
der willentlichen motorischen Kontrolle bei
hoch trainierten Bewegungsabläufen, während
das Instrument gespielt wird.
Nach neueren Forschungsdaten könnte die
fokale Dystonie hervorgerufen sein durch
einen pathologischen Vorgang im Kortex,
nämlich einer Fusion von einzelnen Fingern,
repräsentiert auf dem sensorischen oder
motorischen Kortex, verbunden mit einer
gewissen allgemeinen und psychologischen
Prädisposition.
Sehr oft bedeutet die fokale Dystonie das
Ende der Musikerkarriere. Lokale Injektionen
von Botulinum-Toxin in die krampfenden Muskelgruppen,
Trainingsprogramme mit Physiotherapeuten
und Instrumentallehrern können
die Situation verbessern, wenngleich
Langzeitresultate noch ausstehen.Weitere Forschungen
sind notwendig, um evidenzbasierte
prophylaktische Maßnahmen zu etablieren.
Die nachfolgende Aufarbeitung des Themas
„die Hand des Sportlers“ zeigte die breite Palette
der Probleme und Möglichkeiten der
handchirurgischen Versorgung.
(Hartmuth Frobenius)
■
14

NEWS
Mädchenschule in Sri Lanka
erhält medizinische Hilfsmittel
Anfang Januar 2005 erreichte die ATOS-Praxisklinik
die Bitte der Heidelbergerin Katrin
Kaußen, medizinische Hilfsmittel für Sri Lanka
zu spenden.
Das Ziel dieser privaten Initiative war es, die
medizinische Versorgung in der Region um
Bentota und Moragoda durch Schmerzmittel,
Salzlösungen, Einwegspritzen und Verbandsmaterial
zu unterstützen. In dieser Region befindet
sich das Katharina-Shirani-Frauenfeld-
College (KSF-College), eine internationale
Schule für Mädchen, die ausschließlich durch
privates Engagement und Spenden getragen
wird. Peter Frauenfeld, Justizrat und Notar in
Schwetzingen, hatte die Schule im Jahr 2001
gegründet. Seitdem haben hier Kinder im
Alter von vier bis vierzehn Jahren die Möglichkeit,
eine Schulausbildung zu absolvieren
und einen High-School-Abschluss zu erlangen.
Katrin Kaußen arbeitete nach Abschluss ihres
Studiums an der Pädagogischen Hochschule
Heidelberg acht Monate am KSF-College. Vor
allem die Schulkinder und deren Angehörige
wollte sie mit den medizinischen Hilfsmitteln
versorgen. Dabei setzte die 25-jährige auf die
Hilfe von Heidelberger Kliniken und Ärzten.
Die Gesellschafter der ATOS-Klinik beschlossen,
das Hilfsprojekt mit € 3.000,- zu unterstützen
und die gewünschten Produkte zu
bestellen. Der Einkaufsleiter der ATOS-Klinik
setzte sich mit den Zulieferfirmen B. Braun
Melsungen AG, Ethicon GmbH und Bode
Chemie GmbH & Co. in Verbindung und
erreichte dabei auch eine Beteiligung der
Zulieferer: Alle drei Firmen waren bereit, sich
an der Spendenaktion zu beteiligen. So stehen
nun medizinische Güter im Gesamtwert
von € 6.000,- für das Projekt in Sri Lanka zur
Verfügung.
Schülerinnen des Katharina-Shirani-Frauenfeld-College in Sri Lanka
Unterrichtsraum im KSF-College
■
Für ihre Unterstützung danken wir an dieser Stelle sehr herzlich:
15

Kongress-Highlights
8th International Conference
of Orthopaedics, Biomechanics,
Sports Rehabilitation
vom 19. bis 21. November 2004 in Assisi, Italien
Vom 19. bis zum 21. November 2004 lud das
Biomechanische Institut der Universität Perugia
unter dem Motto „Lets People Move“ über
300 führende Experten auf dem Gebiet der
Sporttraumatologie nach Assisi, Italien, ein.
Unter dem Vorsitz von G. Cerulli und E. Eriksson
wurden aktuelle Fragen, neue Techniken
und Studienergebnisse referiert und diskutiert.
Dabei erwies sich das Symposium gerade
auch für den nicht-operativ praktizierenden
Mediziner sowie für Sport- und Physiotherapeuten
als besonders interessant, da in erster
Linie funktionelle Gesichtspunke der Rehabilitation,
Prävention und Biomechanik sowie
Ergebnisse aktueller Studien ausgiebig diskutiert
wurden.
Neuer Wissenschaftspreis: „Robots“
Ein besonderes Highlight war der Vortrag des
diesjährigen Ehrengastes S.L.-Y. Woo, Direktor
des „Institute for Bioengineering“ der Universität
von Pittsburgh. Eindrucksvoll legte er
dar, welche wissenschaftlichen Möglichkeiten
der Einsatz seines neuesten Robotersystems
bei der Erforschung der Biomechanik
und der Kräfte des vorderen und hinteren
Kreuzbandes eröffnet.
Ferner kündigte er einen neuen Wissenschaftspreis
an, der von den Universitäten
Perugia und Pittsburgh sowie der Zeitschrift
„Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy“
gemeinsam initiiert wurde und jährlich
vergeben wird. Dieser Preis mit dem Namen
„Robots“ ist mit 5.000 Dollar dotiert und soll
jungen Wissenschaftlern und Ärzten die Möglichkeit
geben, sich einem internationalen
und großen Fachpublikum zu stellen.
Meniskusregeneration durch
Wachstumsfaktoren
Von zentraler Bedeutung war die Diskussion
um die Behandlung von Meniskusrupturen
zur Arthroseprävention.
F. Kelberine und Mitarbeiter von der Universität
Aix en Provence, Frankreich, beschäftigten
sich mit der Frage, ob ein in der vaskulären
Zone refixierter Meniskus wieder komplett
einheilt. Hierzu wurden 65 Meniskusrupturen,
die mit vertikalen Nähten refixiert
waren, 6 Monate postoperativ mittels MRT-
Kontrolle nachuntersucht. Nur bei 42% der
Fälle konnte eine komplette Heilung der
Ruptur nachgewiesen werden. Bei 31% zeigte
sich eine partielle und bei 27% keine Regeneration
der betroffenen Zone des Meniskus.
Die „Versager“ wurden überwiegend im
medialen Kompartment nachgewiesen.
In diesem Zusammenhang erregt die Möglichkeit
einer zusätzlichen Behandlung der
Meniskusrupturen mittels Wachstumsfaktoren
zunehmendes Interesse und wurde daher
auf dem Symposium ausgiebig diskutiert.
A.J. Johnstone aus Aberdeen untersuchte die
Regenerationsfähigkeit von Meniskusgewebe
in der vasuklären Zone, der Übergangszone
sowie der avaskulären Zone unter Einsatz der
Wachstumsfaktoren PDGF-AB, IGF-I und bFGF.
Die Wachstumsfaktoren führten zu einer
Fibrochondrozytenproduktion in allen drei
Meniskuszonen. Die Arbeitsgruppe um Johnstone
wies insbesondere nach, dass auch
innerhalb der avaskulären Zone der Meniskus
– nach dem Einsatz der Wachstumsfaktoren –
die Fähigkeit besitzt, sich zu regenerieren.
Knieorthese bei medialer Gonarthrose
Die Wirksamkeit der Valgus-Knieorthese und
eines 5° lateralen Fußkeils im dreidimensionalen
Raum bei einer schon eingetretenen
medialen Gonarthrose untersuchte J.D. Richards
aus Großbritannien. Mit Hilfe von exakten
kinematischen Aufnahmen, Kistler-Kraftmessplatten
und radiologischen Untersuchungen
wies er nach, dass diese Hilfsmittel eine signifikante
Korrektur der Kraftlinie sowie signifikante
Verbesserungen des Gangbildes zur
Folge haben. Allerdings konnten M. Lamontagne
und Mitarbeiter der Universität Ottawa
diese Ergebnisse in einer vergleichbaren Studie
nicht bestätigen.
Trainung zur Prävention von
VKB-Verletzungen
Einen weiterer Schwerpunkt des Symposiums
war die Diskussion über den Einsatz spezieller
Trainingsprogramme zur Prävention von
Kreuzbandverletzungen. In der Regel kombinieren
diese Programme spezielle Übungen
zum Techniktraining mit Kraft- und Koordinationstraining.
Einigkeit wurde darüber erzielt,
dass solche Trainingsprogramme wesentlich
zur Reduktion von Kreuzbandverletzungen
beitragen. Uneinigkeit besteht jedoch
immer noch darüber, welche dieser Komponenten
den entscheidenden Faktor für die
Reduktion des Verletzungsrisikos darstellt.
Daher besteht hier wie auch auf dem Gebiet
des postoperativen Muskelaufbautrainings
ein hoher Bedarf an weiterführender Forschung
und vor allem an prospektiv randomisierten
Studien.
Rehabilitation: Zu wenig Studien
Beim Thema Rehabilitation gab es kaum neue
Inhalte, Therapiemethoden oder Ergebnisse.
Der Hauptgrund dafür ist nach Ansicht aller
Experten das mangelnde Interesse an der
Durchführung prospektiver Studien. Dies ist
nach H. Alfredson von der Universität von
Umea, Schweden, auf dem Gebiet der Rehabilitation
nach knorpelstimulierenden Techniken
besonders offensichtlich. Bislang existiert
hierzu nur eine einzige prospektive
Studie.
16

NEWS
Rehabilitation nach
VKB-Rekonstruktion
Besonders lehrreich war der Vortrag von S.
Werner vom Karolinska Institut in Stockholm.
Mit klaren Worten fasste sie die neuesten und
empirisch bewiesenen Leitfäden der Rehabilitation
nach der Rekonstruktion des vorderen
Kreuzbandes zusammen. Folgende Regeln
sollten postoperativ unbedingt beachtet und
angewandt werden, um eine schnelle und
komplikationsfreie Rehabilitation zu gewährleisten:
– Sofortige Vollbelastung führt zu einer
schnelleren Wiederherstellung der kompletten
neuro-muskulären Funktion.
– Die volle Extensionsfähigkeit zur Prävention
des vorderen Knieschmerzes ist möglichst
schnell wiederherzustellen.
– Der Einsatz von Elektrostimulationsgeräten
zusätzlich zum normalen Rehabilitationsprotokoll
führt zu einer schnelleren Wiederherstellung
der vollen Quadricepskraft.
– Der Einsatz der offenen kinetischen Kette
zur schnellstmöglichen Wiederherstellung
der vollen Quadricepskraft ist gegenüber der
geschlossenen kinetischen Kette zu favorisieren.
– Neuromuskuläres Training führt zu einer
signifikant verbesserten neuromuskulären
Kontrolle und Funktion des Kniegelenkes.
Insgesamt war das Meeting geprägt von der
Topqualität der Redner und dem regen Austausch
von Erfahrungen aufgrund der ausreichenden
Diskussionsmöglichkeiten mit den
Referenten und geladenen Experten. Auf nur
wenigen Kongressen dieser Art sind über 300
eingeladene hochkarätige Experten auf dem
Gebiet der Sporttraumatologie zu finden.
Nebenbei bestach das im Herzen Umbriens
gelegene Assisi durch seine Gastlichkeit,
seine große historische Bedeutung, gutes
Wetter und nicht zuletzt durch kulinarische
Köstlichkeiten.
(Jan Springer)
■
AAOS Washington
Highlights vom Jahreskongress der Amerikanischen Akademie
für Orthopädie im Februar 2005 in Washington
Eine dieses Jahr relativ kleine Zahl deutscher Orthopäden, Unfallchirurgen und Repräsentanten
der Medizintechnik war auf dem Weg zum Kongress der AAOS nach
Washington, als der amerikanische Präsident Bush in Deutschland landete und dadurch
ein Chaos rund um den Frankfurter Flughafen auslöste. Die Folge war, dass es
zu erheblichen Verzögerungen und teilweise Streichungen von Flügen kam. So mancher
Kollege musste seinen Flug nach Washington aufgeben.
Der Kongress der AAOS mit seinen über 25.000 Besuchern ist ohne Zweifel die Topveranstaltung
weltweit in der Orthopädie, kombiniert mit der größten Medizintechnikausstellung
auf diesem Fachgebiet.
Auch dieses Mal gab es hochinteressante Vorträge und Symposien. Die Highlights sollen
hier vorgestellt werden.
Mehr Laxität bei Frauen gegenüber
Männern nach vorderer Kreuzbandersatzoperation
Eine australische Arbeitsgruppe um den renommierten
Chirurgen Leo Pinczewski konnte
nachweisen, dass auf Jahre nach VKB-Ersatz
Frauen eine geringe, dennoch signifikant
erhöhte Laxität haben als Männer (Lachman-
Test, Pivot-Shift-Test). Dies hatte jedoch keinen
Einfluss auf das Outcome (Aktivitätsniveau,
Transplantatversagen, subjektive und
objektive Scores).
Arthrosezeichen 10 Jahre nach
VKB-Ersatz mit Patellarsehne
Die gleiche Arbeitsgruppe stellte ihre 10-
Jahres-Ergebnisse nach VKB-Ersatz mit der
Patellarsehne vor und berichtete zwar über
eine gute Protektion der Menisken, jedoch
über deutliche radiologische Arthrosezeichen
sowie Bewegungseinschränkung. Nach Dr.
Pinczewski (persönl. Mitteilung) ist dies nicht
der Fall bei Verwendung der Semitendinosussehne.
Mittelfristig schlechtere Ergebnisse
nach Meniskusrefixation mit Arrows
G. Lee und Mitarbeiter untersuchten Patienten
mit Meniskusrefixation im Mittel 6,5 Jahre
postoperativ. Während bei der ersten Nachuntersuchung
2,3 Jahre postoperativ noch
90,6% gute Ergebnisse verzeichneten, sank
die Erfolgsrate nach 6,5 Jahren auf 66,6%. Bei
konventionellen Nahttechniken wurden derartige
Verläufe nicht beobachtet. Daher ist
Vorsicht bei der Verwendung von Arrows und
ähnlichen starren Implantaten angezeigt.
➔
Prominente
Teilnehmer:
William Glancy
(Aspen, Colorado),
Robert Johnson
(Burlington, Vermont)
und John Bergfeld
(Cleveland)
17

Kongress-Highlights
Autologe Knorpelzelltransplantation
(ACT) mit Hyalograft auch im
Femuropatellargelenk erfolgreich
Gobbi und Mitarbeiter berichteten über ihre
2-Jahres-Ergebnisse nach ACT mit Hyalograft
bei viertgradigen Knorpelschäden an der
Patella oder der Trochlea. Hierbei werden die
entnommenen Knorpelzellen in einer Matrix
aus Hyaluronsäure in 3-dimensionaler Anordnung
gezüchtet. Die Matrix wird über eine
Miniinzision oder in günstigen Fällen auch
arthroskopisch in den Defekt implantiert,
wobei auf Grund der klebrigen Beschaffenheit
eine zusätzliche Fixierung mittels Nähten
in der Regel entbehrlich ist.
80% der Patienten hatten gute bis sehr gute
Ergebnisse. Dies liegt deutlich über den Ergebnissen
der Studien, bei denen die ACT mit
einem Periostlappen durchgeführt wurde.
Nitroglycerinpflaster erfolgreich
beim Tennisellenbogen
G. Murell aus Sydney stellte eine außergewöhliche
Studie vor. Er untersuchte die Wirkung
eines Nitroglycerinpatches unmittelbar
distal des Epicondylus aufgebracht im Vergleich
zu einem Placebopflaster. Nach 6
Monaten waren 81% der Patienten auch bei
sportlichen Aktivitäten beschwerdefrei, verglichen
mit nur 60% in der Placebogruppe.
Ähnlich gute Ergebnisse fanden die Autoren
für Tendopathien der Supraspinatussehne
und der Achillessehne.
… und noch einige Highlights:
– Hyalin G-F 20 verbessert bei Gonarthrose
signifikant Schmerzen und Funktion im Vergleich
mit einer Kontrollgruppe, die eine Standardtherapie
erhielt (Singh et al., Paola Alta,
USA).
– Entlastung und Immobilisierung des Kniegelenkes
führt in kurzer Zeit zur Knochenentkalkung
und Muskelschwäche und sollte
daher so kurz wie möglich gehalten werden
(Sakuraba et al., Tokyo).
– Kontinuierliche passive Bewegung (CPM)
unterdrückt Entzündungsprozesse wie auch
den katabolen Effekt bei Gonarthrose (Feretti,
Columbus, USA).
Knie-Endoprothetik
Die wesentlichen Schwerpunkte zur Knieendoprothetik
waren beim AAOS-Kongress
zunächst die minimalinvasive Technik der
Convention
Center Washington
Totalendoprothesen, dann stellten die amerikanischen
Studiengruppen zur Überprüfung
der Navigationssysteme (FDA-Approval) ihre
Ergebnisse vor. Die Überprüfung von Hyperflex-Typ-Prothesen
im Hinblick auf Langzeitergebnisse,
aber auch der Polyaethylenabrieb
waren weitere Schwerpunkte. Hinzu kamen
Ergebnisse zum kontinuierlichen Vergleich
zwischen mobilen und fixierten Plattformen
und eine Zwischenanalyse zu den unikondylären
Prothesen.
Minimalinvasive Technik
Besondere Furore macht momentan in den
USA die minimalinvasive Technik. In erster
Linie wurde diese im Hinblick auf ihre Präzision
überprüft. Zwei Zugänge wurden favorisiert:
Der standardmäßig angewendete kleine
Vastus-Zugang und der Quadriceps-
Sparing, der von den meisten Arbeitsgruppen
bevorzugt wird. Nur die Mayo-Clinic-Gruppe
hat eine modifizierte Subvastus-Technik inauguriert,
da sie Probleme mit der Midvastustechnik
hatte.
Eine Gruppe aus Baltimore erprobte auch
einen lateralen Zugang für die minimalinvasive
Technik. Hinsichtlich der Präzision hatten die
meisten Arbeitsgruppen keine Probleme. L.
Stuhlberg aus Chicago wies darauf hin, dass
potenziell die minimalinvasive Technik tibial
in eine Varusposition geschnitten wird und
dass bei zu kleinem, intramedulärem Stab die
Femurkomponenten auch nicht präzise geschnitten
werden. Dies ist sicherlich ein sehr
18

NEWS
wichtiger Aspekt, zumal sich die minimalinvasive
Technik immer noch in der Weiterentwicklung
befindet.
Langzeitergebnisse bei mobilen
und fixierten Plattformen
Die wissenschaftliche Aufarbeitung von Langzeitergebnissen
zwischen 10 und 20 Jahren zu
den mobilen Plattformen (LCS) oder den
fixierten Plattformen, auch posterior-stabilized,
bestätigten die bisherigen Ergebnisse in
den USA: Bei dem kleinen Klientel haben sich
im Vergleich zu den großen Zahlen, die operiert
wurden, natürlich sehr gute Ergebnisse
bei über 90% der Patienten ergeben. Inwieweit
die immense Zahl an nicht erfassten Prothesen
dieses Bild verändern würde, sei
dahingestellt.
Polyaethylen-Abrieb
Um die Untersuchung des Backside-Abriebs
von Polyaethylen bei fixierten Plattformen
wie auch bei mobilen Plattformen ging es in
verschiedenen Beiträgen. Gerade bei fixierten
Plattformen spielt der Abrieb doch eine Rolle
bei der mittelfristigen Entwicklung der Osteolysen
im Prothesenbereich.
Biomechanische Untersuchungen, aber auch
finite Elemente-Berechnungen im Hinblick auf
die Belastungen bei den sogenannten Hyperflexprothesen
geben Hinweise darauf, dass
ein vermehrter Abrieb durch die exzessiv auftretenden
Drücke bei maximaler Beugung
entsteht.
Einzelne Arbeitsgruppen empfehlen daher
eine etwas stärkere Einbringung der femoralen
Komponente in Außenrotation, um die
Drücke zu senken. Das posterior-stabilized-
Design mit pyramidalen Zapfen führt zu
erheblichen Krafteinflüssen im Bereich des
Zapfens, so dass auch hier das Design überdacht
werden muss. Insgesamt erscheint das
➔
19

Kongress-Highlights
Konzept hinsichtlich des Prothesendesigns
noch nicht absolut ausgereift. Die klinischen
Ergebnisse aus randomisierten Studien und
gerade auch die prospektiven Studien aus
Singapur und Korea zeigen, dass die Beweglichkeit
innerhalb von 2 Jahren effizient um 5
bis 8° größer ist als bei den normalen Knieprothesen.
Navigation
Einige Vorträge amerikanischer Arbeitsgruppen
beschäftigten sich mit der Navigation in
der Knie-Endoprothetik. Hierbei gab es erwartungsgemäß
auch Statements aus Europa.
Die Botschaft bleibt unisono: Das optimale
Alignment wird in den prospektiven Studien
in der Sagittal- als auch in der Frontalebene
präziser erreicht.
Immer noch unbeantwortet ist die Frage, ob
bei jedem Patienten ein absolut gerades Bein
auch den funktionellen Gegebenheiten des
Weichteilmantels entspricht. Nach der Diskussion
um die gerade Beinachse wird der
Kern der Weiterentwicklung in diesem Zusammenhang
sein, was nun wirklich ein gut
funktionierendes Knie ist, wenn es navigiert
wird, und inwieweit die balanzierte Weichteilspannung
hiermit auch verbessert werden
kann.
Insgesamt zeigten die Beiträge eine hohe
Qualität. Interessant waren auch einzelne
Aspekte und Innovationen wie z.B. die Messung
für die tibiale Resektion in der Eminentia
(10 bis 13 mm).
Vorwiegend wurden bei dieser Veranstaltung
jedoch der Mainstream und der Golden Standard
etabliert und dargestellt.
(Hans H. Pässler und Hajo Thermann)
■

Verwaltungsnotizen
NEWS
Die Macht des Mondes
Über den Zusammenhang von Mondphasen und Operationserfolg
von Richard Voigt
Es gibt Dinge zwischen Himmel und Erde, von
denen wir nicht viel wissen.
Vom Mond allerdings haben wir umfassende
Kenntnisse. Sowohl die Zyklen, der Umfang,
die Größe, selbst das Gewicht und die Schwerkraft
und vieles mehr sind uns bekannt. Als
gesichert gilt, dass der Mond durch seine Anziehungskraft
unsere Gezeiten beeinflusst
und darüber hinaus zur Stabilisierung der Erdachse
beiträgt.
Was bewirkt der Mond denn noch?
Schon beim Zyklus der Frau ist der Zusammenhang
möglicherweise in der zufälligen
Gleichzeitigkeit zu sehen, wobei auch diese
Zeitgleiche nur ungenau gegeben ist. Die
Vermutungen über weitere Einflüsse bewegen
sich zu einem hohen Prozentsatz in
den Sphären von Esoterik und Aberglauben.
Der Glaube aber an das Mystische besteht
nicht erst seit Selene und Luna, sondern ist
annähernd so alt wie die Menschheit selbst.
H. Wohlgenannt [1] hat die alten „Mondregeln“
in einem Buch zusammengefasst und
dieses Buch in der Tat auch gefüllt. Mondregeln
sind im Volksglauben verhaftet, dabei
sind sie unglaublich zahlreich und vielfältig.
Erstaunlicherweise findet sich in den alten
Sprüchen jedoch kaum ein Bezug zur Medizin.
Das mag einerseits daran liegen, dass
unsere Ahnen nicht in dem Ausmaß medizinisch
behandelt oder gar operiert wurden
wie es heute der Fall ist. Eine andere Erklärung
wäre, dass der Einfluss des Mondes auf
die Gesundheit von unseren Vorfahren realistischer
gesehen wurde und deshalb kaum
Hinweise existieren.
Gleichwohl besteht die Bereitschaft bei fast
allen Menschen, den Schritt von der Faszination
zum Glauben an Mondeinflüsse zu vollziehen,
in mehr oder weniger großem Maße
und bildet einen dankbaren Nährboden für
alle Mystiker, Druiden, Zauberer und esoterischen
Prediger neuerer Zeit. Kein Wunder,
dass Schriften und Kalender über diesen Himmelskörper
zu Bestsellern wurden.
Werden die Mondphasen systematisiert, eingeteilt
in Neumond, zunehmenden Mond,
Vollmond und abnehmenden Mond, und
dazu besonders im alemannischen Sprachraum
mit dem auf- und absteigenden Mond
in Verbindung gebracht, so haben wir die
Grundlage für ein Sammelsurium an Lebensanleitungen.
Nicht genug damit: Die Durchgangsphasen
des Mondes durch alle zwölf
Sternzeichen bilden eine reizvolle Varianz für
allerhand Prognosen und ebenso für wortreichen
Unsinn.
Der Unglaub, in dem wir
aufgewachsen, verliert,
auch wenn wir ihn erkennen,
darum doch seine Macht
nicht über uns.
Lessing 1779
Nun sind ja wohl Haushalts- und Gartentipps,
die von der Mondphase abgeleitet werden,
kaum schädlich, auch wenn sie sich mal etwas
unstimmig darstellen. Ebenso unverbindlich
sind die Anleitungen zum Nägel- und Haareschneiden.
Allenfalls die Friseure wundern
sich, wenn alle Kunden an einem Tag kommen.
Bedenklicher wird es schon, wenn die von den
Mondphasen abgeleiteten Ratschläge beginnen,
in unser gesundheitliches Wohlbefinden
einzugreifen. Gerade deshalb ist es wichtig,
den Einfluss des Mondes auf unsere Gesundheit
und damit auch auf mögliche Operationstermine
nachhaltig zu untersuchen.
➔
21

Verwaltungsnotizen
Besonders die Studie von Edgar Wunder und
Michael Schardtmüller aus dem Jahr 2002 [2]
hat sich mit dieser Fragestellung eingehend
befasst. Sie resultiert in der Aussage:
„Es gibt gegenwärtig keine empirischen Belege,
die die Auffassung stützen, die Mondphase
oder die Stellung des Mondes in den Tierkreiszeichen
korreliere mit wie auch immer gearteten
Komplikationen bei Operationen!“
Die Autoren steigen tief in die Historik des
Mondglaubens ein und widerlegen minutiös
besonders die Aussagen der Autoren Paungger
und Poppe aus deren Buch „Vom richtigen
Zeitpunkt – Die Anwendung des Mondkalenders
im täglichen Leben“ (1994), in dem zahlreiche
unbewiesene Allgemeinplätze zu Verhaltensregeln
postuliert wurden.
Ebenso sorgfältig wird die Andrews-Studie
von 1960, die einen statistischen Nachweis
der Mondeinflüsse beinhaltet, überprüft und
gleichzeitig widerlegt.
Gerold et al. (1998) und MacDonald et al. (1994)
untersuchten in ihren Studien die Einflüsse
des Mondes auf Komplikationen bei Operationen.
Sie konnten keinen signifikanten Einfluss
des Mondes bestätigen. Diese Studien
wurden mit gleicher Sorgfalt analysiert.
Die kommentierte Literaturliste, von Edgar
Wunder zusammengestellt [3], beinhaltet
einen Auszug aus über 600 wissenschaftlichen
Studien zum Thema Mondeinflüsse.
Hier eine Auswahl:
– Menschen sind bei Vollmond nicht aggressiver
als bei anderen Mondphasen auch (z.B.
Durm & Hammons 1986, Forbes & Lebo 1977).
– Die Zahl der Auto- und sonstigen Verkehrsunfälle
(inkl. Trunkenheitsfahrten) hängt nicht
von der Mondphase ab (z.B. Kelly et al. 1990,
Templer et al. 1982),
– genauso wenig wie der Drogenkonsum (z.B.
Sharfman 1980).
– Auch die Häufigkeit von Selbstmorden ist bei
allen Mondphasen gleich (z.B. Lester 1979,
Martin & Kelly 1992),
– ebenso die Häufigkeit krimineller Delikte (z.B.
Templer et al. 1983).
– Dasselbe gilt für Verbrechen wie Mord und
Totschlag (z.B. Lester 1979); die in der Boulevardpresse
häufig zitierte Studie von Lieber
(1978), die hier Zusammenhänge gefunden
haben wollte, hat sich als methodisch fehlerhaft
erwiesen.
– Weder die Zahl ärztlicher Notfälle noch die
von Krankenhaus-Einlieferungen steht in Zusammenhang
mit der Mondphase (z.B. Stair
1978, Weiskott & Tripton 1975).
K. Einhorn und E. Wuchterl [4] fassen 2003 in
einem Internetaufsatz verschiedene Forschungsergebnisse
über die Mondeinflüsse
zusammen. Sie können anhand von Veröffentlichungen
beweisen, dass der Mond weder
auf aktive noch passive Lebensumstände des
Menschen Einfluss hat. Dabei wurden Lebenserscheinungen
wie Aggressionen, Depressionen,
Autounfälle, Geburten u. v. m. angesprochen.
Das Fazit dieser Untersuchung:
„In zahlreichen Untersuchungen hat man versucht,
sogenannte ‘lunare Effekte’ nachzuweisen
bzw. von anderen Effekten zu trennen. Bis
jetzt haben diese Studien allerdings nichts
ergeben, was auf die oft geäußerte Wichtigkeit
des Mondes für das Alltagsleben auch nur hindeutet."
Demgegenüber wird unter http://www.vrz.
net/mond/kraefte.html ohne Nennung eines
Autors kühn behauptet:
„Nach Aussagen zahlreicher Mediziner, Psychiater,
Psychologen und Naturwissenschaftler
fand man Auffälligkeiten zwischen dem Zyklus
der Frau und dem Mondlauf, Geburtenhäufig-
22

NEWS
keit bei Voll- und Neumond (Klinikstatistiken),
häufige Schlafstörungen und Fälle von Nachtwandlerei,
erhöhte Aggressionen bei Vollmond;
mehr Mord- und Selbstmordfälle, Notrufe und
Brandstiftungen sowie unterschiedliche Farbwahrnehmungen
bei Vollmond und Neumond.“
Nun kann man solchen Aussagen gegenüberstehen,
wie man will, in den oben genannten
Arbeiten werden fast alle samt und sonders
widerlegt. Einzig einleuchtend ist die These
der unterschiedlichen Farbwahrnehmung bei
Voll- und Neumond. Erstaunlich, auf welchem
Weg man zu der Erkenntnis gelangen kann,
dass wir bei Licht andere Farben sehen als in
der Dunkelheit!
zusammen mit Esoterikartikeln angeboten
wird. Im Verzeichnis „psilinks“ wurde der richtige
Zeitpunkt zusammen mit Glücksbambus,
Heilsteinen, Hellsehen, Kartenlegen und von
führenden Hexen empfohlenem Räucherwerk
angeboten.
Sofern Sie, liebe Leserin, lieber Leser, immer
noch Unsicherheit bezüglich der Mondeffekte
haben sollten, so darf das folgende
Zitat aus Paungger und Poppe [5] nicht fehlen:
„Für chirurgische Eingriffe jeder Art – außer für
Notoperationen – gilt: Je näher am Vollmond,
desto ungünstiger... Alles was die Körperregion,
die vom Tierkreiszeichen regiert wird, das der
Mond gerade durchschreitet, besonders belastet
oder strapaziert, wirkt schädlicher als an
anderen Tagen...“
Wenn nun bekannt ist, dass die Tierkreiszeichen
vom Widder (Kopf) bis zu den Fischen
(Füße und Zehen) absteigend jeweils einer
Körperregion zugeordnet sind, kann man sich
selbst ein fabelhaftes Mondhoroskop zusammenbasteln.
Abschließend noch ein Hinweis für alle
Jungforscher auf die erstaunliche Tatsache,
dass die neuesten Veröffentlichungen zum
Thema Mondeffekte im deutschen Sprachraum
aus Österreich stammen. Dies sollte
baldigst untersucht werden.
richard.voigt@atos.de
■
Selbst wenn erschöpfend
bewiesen ist, dass der Mond
keinen Einfluss auf Operationen
hat, wird in tausend Jahren
noch darüber geschrieben
und diskutiert werden.
Literaturnachweis:
[1] H. Wohlgenannt: Der Mond, Teutsch Verlag Bregenz, 1991
[2] E. Wunder, M. Schardtmüller: Moduliert der Mond die perioperative Blutungsgefahr und andere
Komplikationsrisiken im Umfeld von chirurgischen Eingriffen? Zeitschrift für Anomalistik, Band 2, 2002
[3] E. Wunder, Kommentierte Literaturliste, www.anomalistik.de/mond.pdf
[4] K. Einhorn, G. Wuchterl, 2003, www.astro. univie.ac.at/~wuchterl/Kuffner/mond/mondphasen.html
[5] J. Paungger, T. Poppe, Vom richtigen Zeitpunkt, 1993
In höchstem Maße interessant bei der Recherche
zu diesem Artikel war die Tatsache,
dass das Buch von Paungger und Poppe „Vom
richtigen Zeitpunkt“ sehr häufig im Internet
Diverse Internetadressen:
http://www.gwup.org/themen/texte/mond/
http://de.wikipedia.org/wiki/Mond
http://www.anomalistik.de/sdm.shtml
http://www.tpiweb.com/NewsBox/NB1999/1999050201.html
http://www.paungger-poppe.com
http://www.krone.at ➔ gesund & fit ➔ Mondkalender
http://www.womenweb.de/astrosoul/kalender/mondkalender.html
http://www.esoterik-fans.de/mond/impulse/ besonderes.htm
23

Fachbeiträge
Jumper’s Knee
- Eine Übersicht -
von Carsten O. Tibesku und Hans H. Pässler
Der Zusammenhang zwischen einem schmerzhaften Überlastungssyndrom der
Patellaspitze und dem Volleyballsport wurde erstmals 1963 durch Maurizio beschrieben.
Im Jahr 1973 wurde hierfür der Begriff „jumper’s knee“ durch Blazina geprägt.
In den darauffolgenden Jahren fand sich in der internationalen Literatur eine Vielzahl
von synonym verwendeten Begriffen. Zum Teil basierten sie aus heutiger Sicht auf
falschen Annahmen der Pathogenese, wie z.B.: Patellaspitzensyndrom, patellar apicitis,
patellar tendinitis, patellar tendonitis, patellar tendinosis u.ä.
Heute werden unter dem Begriff des „jumper’s knee“ alle schmerzhaften chronischen
Überlastungssyndrome im Bereich des Kniestreckapparates – also der Quadricepssehne,
des proximalen oder distalen Patellapoles, der Patellarsehne oder der Tuberositas
tibiae – subsumiert.
Abb. 1:
Klinisches Bild eines linksseitigen „jumper’s knee“
bei einer 28-jährigen Volleyballspielerin; man
beachte die im Seitenvergleich auffällige Schwellung
über der proximalen linken Patellarsehne
Epidemiologie
Ätiologie und Pathogenese
Verteilung der Schmerzsymptomatik
In der Mehrzahl der Fälle (65%) treten die
Schmerzen im Bereich des unteren Patellapoles
oder der proximalen Patellarsehne auf,
sie können aber auch im Bereich der Quadricepssehne
oder des oberen Patellapoles (25%)
und im Bereich der Tuberositas tibiae (bei 10%)
liegen [14]. Bei bis zu 28% der Fälle tritt die
Erkrankung beidseitig auf [7].
Inzidenz und Prävalenz
Ein „jumper’s knee“ kommt vermehrt bei den
Sprungsportarten und nach plötzlicher Leistungssteigerung
vor. Die Inzidenz ist abhängig
von Leistungsniveau und Trainingshäufigkeit.
Die klinische Symptomatik ist langwierig,
tritt wiederholt auf und ist bei bis zu
28% der Patienten beidseitig vorhanden. Bei
den betroffenen Sportarten ist die Sprunghäufigkeit
oft das verbindende Element. Beispiele
hierfür sind Volleyball [5] und Basketball
[5]. Allerdings sind auch Sportarten wie
Fußball [31], Rennradfahren [2], Bodybuildung
und Gewichtheben [20], Leichtathletik,
Gymnastik, Balletttanz u.ä. betroffen [7, 31].
Das „jumper’s knee“ wird hervorgerufen durch
den kumulativen Effekt repetitiver Belastungen
des Kniestreckapparates und stellt somit ein
Überlastungssyndrom dar.
Prädisponierende Faktoren
Die prädisponierenden Faktoren für das „jumper’s
knee“ lassen sich in intrinsische, d.h.
durch den Körperbau bestimmte, und extrinsische,
d.h. durch die Umgebungseinflüsse
bestimmte Faktoren einteilen.
Zu den intrinsischen Faktoren zählt zum einen
das Alter. Während die Erkrankung im Alter
unter 15 Jahren nur sehr selten auftritt, findet
sich in der Altersgruppe über 15 Jahre eine
gleichmäßige Verteilung [12]. Das Geschlecht
scheint keinen entscheidenden Einfluss zu
haben [12]. Auch hinsichtlich der Beinachse
und der Femur- oder Tibiarotation konnte
kein signifikanter Einfluss eruiert werden [12].
Patienten, die wegen eines „jumper’s knee“
behandelt wurden, hatten vermehrt einen Q-
Winkel von über 15° [12], und bis zu 22% der
Fälle hatten einen M. Osgood-Schlatter in der
Vorgeschichte [10]. Auch bei einem Patella-
hochstand (Patella alta) ist mit einer erhöhten
Inzidenz zu rechnen [27]. Symptomatische
Patienten haben eine verringerte anteroposteriore
Kippung der Patella, obwohl
Patienten mit unilateraler Beteiligung auch
auf der asymptomatischen Gegenseite diese
verringerte Kippung aufweisen [41]. Wenn
eine Beinlängendifferenz vorliegt, ist das längere
Bein häufiger betroffen [27]. Eine konstitutionelle
Bandlaxität ist ein entscheidender
Dispositionsfaktor [42], ebenso eine verminderte
Dehnbarkeit der Muskulatur [26]. Bei
Volleyballspielern konnte herausgearbeitet
werden, dass diejenigen mit erhöhten vertikalen
Bodenreaktionskräften, mit einem niedrigen
kleinsten Winkel in der Landephase
und mit einem erhöhten Tibiaaußenrotationsmoment
in der Absprungphase eine
höhere Inzidenz zeigen [35, 36]. Genauso
unterscheiden sich Fahrradsportler mit einem
„jumper’s knee“ in der Kinematik von asymptomatischen
Sportlern [2].
Zu den extrinsischen Faktoren zählt in erster
Linie die Sprungfrequenz. Daher tritt das
„jumper’s knee“ vor allem in den klassischen
24

NEWS
Sprungsportarten wie Basketball, Volleyball,
Hoch-, Weit-, und Dreisprung auf [7, 12], findet
sich aber auch vermehrt beim Gewichtheben
[20] und Radfahren [2]. Daneben steigt die
Inzidenz mit der Zahl der Trainingseinheiten
pro Woche [3, 7, 12]. Ebenso führt das regelmäßige
Spiel auf Asphalt oder Beton, wie es bei
nordamerikanischen Amateurbasketballern
häufig vorkommt, zu einer erhöhten Inzidenz
gegenüber Hallenbasketballern [3].
Pathologie
Der Ort der chronischen Schädigung ist in der
Regel die osteo-tendinöse Übergangszone.
Hier geht die viscoelastische Sehne in den
rigiden Knochen über. Aber auch die Sehne
selbst kann Ort der Schädigung sein. Charakteristischerweise
findet man den Degenerationsherd
im posterioren Anteil der Sehne
(Abb. 4). Makroskopisch unterscheidet man
zwischen der noch reversiblen „mucoiden“
und der irreversiblen „hyalinen“ Degeneration
[25]. Wichtig ist, dass sich – entgegen früherer
Vorstellungen – keine Entzündungszellen finden,
aber eine Neovaskularisierung [25]. Nach
Zusammenfassung der pathologischen Veränderungen
handelt es sich entgegen der bisher
gebräuchlichen Nomenklatur nicht um
eine Entzündung, sondern um eine degenerative
Erkrankung.
Diagnostik
Abb. 2:
Sonografie:
Infrapatellarer
Longitudinalschnitt
einer auf das
doppelte verdickten
Patellarsehne
Anamnese
In der Anamnese sollte gezielt nach Sprungsportarten
u.ä. (s.o.) und deren Frequenz
gefragt werden. Oftmals hat der Patient die
Sportart erst seit kurzem aufgenommen oder
die Trainingsintensität seit kurzem verstärkt.
Für die Wahl der angemessenen Therapie sind
die genaue Erhebung des Schmerzes in Relation
zum Trainingszeitpunkt und die Beschwerdedauer
(s.u.) von großer Bedeutung.
Die typischen Symptome sind lokalisierte
Schmerzen an der proximalen Patellarsehne.
Sie treten bevorzugt bei sportlicher Betätigung
auf, können aber in späteren Stadien
auch dauerhaft sein. Zu Steifigkeit und
Schmerzen kommt es auch nach längerem
Sitzen oder Autofahren.
Klinische Untersuchung
In der klinischen Untersuchung zeigt sich typischerweise
eine Druckdolenz des unteren
Patellapols und gelegentlich auch eine im
Seitenvergleich sichtbare Schwellung (Abb. 1).
Bei aktiver Extension gegen Widerstand treten
die typischen Schmerzen auf. Die Überprüfung
der muskulären Dehnbarkeit, der allgemeinen
Bandlaxität sowie der Beinlängen
und Beinachsen können Hinweise auf die
Ätiologie liefern (s.o.).
Bildgebende Verfahren, Sonografie und MRT
Bei den bildgebenden Verfahren liefern immer
noch die einfache Röntgenaufnahme in
zwei Ebenen und zusätzliche Patellatangentialaufnahmen
in 30° Beugung wertvolle Informationen.
So lassen sich eine abnormale
Stellung der Patella in der Sagittalebene
(Patella alta/baja) und eine Patelladysplasie
oder eine Patellalateralisation nachweisen.
Auch eine vermehrte Ausziehung des Patellaunterpols
ist zu erkennen.
Weiterhin haben sich vor allem die Sonografie
und die Kernspintomografie als hilfreich
erwiesen.
Die Sonografie ist die Standardmethode sowohl
in der Diagnostik als auch bei der Verlaufskontrolle.
Sie ist gekennzeichnet durch
eine hohe Sensitivität, aber eine geringe
Spezifität [8]. Die degenerativen Veränderungen
des „jumper’s knee“ zeigen in der
Sonografie eine Schwellung oder Verdickung
der Sehne (Abb. 2), ein unregelmäßig begrenztes
Peritendineum und eine heterogene Binnenstruktur
(Abb. 3) [23, 30, 43]. Es existieren
auch sonografische Klassifikationssysteme,
die sich jedoch weder in der Therapieplanung
noch in der wissenschaftlichen Literatur
durchgesetzt haben [17, 23].
Die Magnetresonanztomografie hat sich
neben der Sonografie vor allem bei der Operationsindikation
und -planung etabliert. Man
findet typischerweise in Analogie zur Sonografie
eine Verdickung der Sehne (Abb. 3) und
eine Signalanhebung in der Sehne (Abb. 4).
Die MRT ist durch ihre gute Ortsauflösung
sehr hilfreich bei der intraoperativen Lokalisation
des Degenerationsherdes [4, 11, 18, 24,
34].
Die Projektionsradiografie dient in erster Linie
dem Ausschluss von Differenzialdiagnosen
(s.u.) und zeigt beim „jumper’s knee“ frühes-
➔
Abb. 3 a + b:
Magnetresonanztomografie (MRT): Sagittaler Schnitt bei einem
22-jährigen Patienten mit typischer Signalalteration im Bereich der
proximalen Patellarsehne
Abb. 4:
MRT: Koronarer Schnitt der proximalen Patellarsehne
bei demselben Patienten mit typischer Darstellung des
Degenerationsherdes im dorsalen Anteil der Sehne
25

Fachbeiträge
Abb. 5:
Projektionsradiografie: Kalzifikationen
im Bereich der Quadriceps- und Patellarsehne
bei einem 45-jährigen Taxifahrer
mit seit ca. 2,5 Jahren bestehender
klinischer Symptomatik
tens nach 6 Monaten Veränderungen im Sinne
von unscharf begrenzten Dichteerhöhungen,
Kalzifikationen oder Elongation des unteren
oder oberen Patellapoles (Abb. 5).
Die klinische und bildgebende Diagnostik
sollte neben der Diagnosesicherung vor allem
auf den Ausschluss der Differenzialdiagnosen
zielen: Morbus Sinding-Larsen-Johanson (aseptische
Nekrose des unteren Patellapoles),
Morbus Osgood-Schlatter (aseptische Nekrose
der Tuberositas tibiae), retropatellarer Knorpelschaden,
Entrapment des Hoffa’schen
Fettkörpers, symptomatische Plica synovialis,
und die Bursites praepatellaris, infrapatellaris
superficialis und infrapatellaris profunda.
Komplikationen
Patellasehnenrupturen oder Quadricepssehnenrupturen
gelten als Komplikationen der
Degeneration des ansatznahen Sehnengewebes
[39]. Auch ein knöcherner Sehnenausriss
ist beschrieben worden [33].
Stadieneinteilung
Nach Blazina und Roels ist Grad 1 definiert als
Schmerz nach Beendigung der Belastung,
Grad 2 als Schmerz bei Beginn der Belastung,
der nach der Aufwärmzeit verschwindet und
nach Beendigung wieder auftritt, Grad 3 als
permanenter Schmerz, der zur Sportaufgabe
zwingt, und Grad 4 als Patellasehnenruptur
[3, 37].
Therapie
Prophylaxe
Prophylaktische Maßnahmen zur Vermeidung
eines „jumper’s knee“ sind der Tape-Verband
und die weiche Sohle.
Konservative Therapie
Die konservative Therapie stellt das Mittel der
Wahl bei Patienten in den Stadien 1-3 (s.o.)

NEWS
Offene Operation zur Therapie
des „jumper’s knee“:
Abb. 6
Abb. 7
Abb. 6:
Resektion des verdickten
Peritendineums
Abb. 7:
Exzision des degenerativen Herdes;
kleines Bild: Resektat
Abb. 8:
Resektion des unteren
Patellapoles
Abb. 9:
Multiple longitudinale Inzisionen
in Faserrichtung
Abb. 8
Abb. 9
dar. In der Akutphase des Schmerzes kann die
Ruhigstellung, ggf. auch im Oberschenkelrundgips,
indiziert sein. Eine konsequente
mindestens sechswöchige Sportpause ist in
jedem Fall unerlässlich. Die systemische Gabe
von nichtsteroidalen Antiphlogistika wird
ebenfalls empfohlen [15]. In einer randomisierten
und placebokontrollierten Studie
konnte gezeigt werden, dass die ultraschallgestützte,
peritendinöse Infiltration von
Kortison sowohl die Schmerzsymptomatik als
auch die Dicke der Sehne vermindert [16].
Krankengymnastik wird zur Dehnung und
ekzentrischen Beübung der Quadricepsmuskulatur
eingesetzt [22, 40]. Die Elemente der
physikalischen Therapie sind einzeln oder in
den verschiedensten Kombinationen möglich.
Auf der Basis der klinischen Erfahrung
werden Friktionsmassagen und Elektrostimulation
angewendet [15]. Neben dem Ultraschall
zählt auch die Hyperthermie zu den
erfolgreichen Verfahren [19]. In den letzten
Jahren hielt auch die extracorporelle Stoßwellentherapie
Einzug in das Behandlungsregime
des „jumper’s knee“ [28]. Unter dem
Gesichtspunkt der evidenzbasierten Beurteilung
ist die Iontophorese eine sinnvolle Ergänzung
der traditionellen Physiotherapie
[9].
Nachdem der Dauerschmerz auch in Ruhe abgeklungen
ist, kann der Patient mit dem Belastungsaufbau
beginnen, und zwar mit
einem adäquaten Aufwärmtraining bei Dehnung
der Muskulatur der unteren Extremitäten
[15] und der krankengymnastischen, ekzentrischen
Kräftigung der Kniegelenksextensoren.
Empfohlen wird zunächst auch die
Aufnahme eines moderaten Trainings ohne
Sprünge (Schwimmen, Radfahren, leichtes
Joggen auf weichem Untergrund), bevor die
sportartspezifische Belastung wieder aufgenommen
wird [15].
Chirurgische Therapie
Die chirurgische Therapie des „jumper’s knee“
stellt die ultima ratio bei Patienten mit Grad 3
(s.o.) und nach einem langfristigen, frustranen
konservativen Therapieversuch dar.
Zwischen 8 und 42% der Patienten mit einem
„jumper’s knee“ benötigen im Langzeitverlauf
eine chirurgische Therapie [1, 13]. Die dargestellte
Bildserie zeigt die Techniken, die sich
am häufigsten in der Literatur finden [1, 6, 21,
31, 37] und die zugleich nach Erfahrung der
Autoren gute Ergebnisse lieferten:
1. Resektion des Peritendineums (Abb. 6),
2. Exzision des Degenerationsherdes (Abb. 7),
3. Desinsertion des unteren Patellapoles
(Abb. 8),
4. Längsinzisionen im Faserverlauf (Tendoplastik)
(Abb. 9).
Die Erfolgsquoten der chirurgischen Therapie
variieren zwischen 70 und 93% guter und
sehr guter Ergebnisse [1, 6, 21, 31, 37].
Darüberhinaus konnte die chirurgische Therapie
bereits erfolgreich endoskopisch durchgeführt
werden [6, 38]. Dabei wird das Zentrum
des Herdes mit einer Punktionskanüle markiert,
die man anschließend bei der notwendigen
Teilresektion des Hoffa’schen Fettkörpers
mit dem Arthroskop sucht. Nach Johnson
reicht die Resektion des in diesen Fällen meist
osteophytär ausgezogenen Patellaunterpols
mit einer Fräse, wobei gleichzeitig ein partielles
Release der tiefen, zentralen Fasern der Pa-
➔
27

Fachbeiträge
Abb. 11:
Arthroskopisches Bild nach Resektion des
Patellaunterpols
Abb. 13:
Präoperatives MRT. Auf diesem sagitalen Schnitt
einer fettunterdrückten Sequenz erkennt man
gut den osteophytären Sporn am Patellaunterpol
und den Degenerationsherd der Patellarsehne.
Abb. 10:
Präoperatives MRT. Auf diesem sagitalen Schnitt
einer fettunterdrückten Sequenz erkennt man
gut den osteophytären Sporn am Patellaunterpol
und den Degenerationsherd der Patellarsehne.
tellarsehne von den vorderen 5 mm der Oberfläche
des Patellaunterpols erreicht wird.
Johnson vermied seiner Studie gemäß jeglichen
weiteren Eingriff an der Patellarsehne
selbst. Seine Zwei-Jahresergebnisse sind mit
einer Erfolgsrate von 90% sehr gut bis gut
überzeugend. Wir haben Johnsons Technik
bisher bei 19 Patienten, darunter mehrere
Leistungssportler, erfolgreich angewandt.
Die Patellarsehnenruptur bzw. die Quadricepssehnenruptur,
die dem Grad 4 des „jumper’s
knee“ entsprechen, bedürfen ebenfalls
der chirurgischen Therapie. Hier erfolgt neben
der Sehnennaht die Augmentation mittels
Drahtcerclage und ggf. eine zusätzliche Immobilisation
im Oberschenkelgips (Abb. 10).
Zusammenfassung
Abb.12:
Intraoperatives Röntgenbild nach Polresektion
Das „jumper’s knee“ ist definiert als Schmerz
im Bereich des Kniestreckapparates, der auf
eine chronische Überlastung zurückzuführen
ist. Die Erkrankung hat eine erhöhte Inzidenz
bei Sprungsportarten und ist abhängig von
Trainingsfrequenz und Leistungsniveau. Der
natürliche Verlauf ist protrahiert, rezidivierend
und häufig bilateral auftretend.
Die zugrunde liegende Ätiologie ist eine chronische
Überlastung des Kniestreckapparates,
die durch Sprungsportarten wie Volleyball,
Basketball u.ä. und durch verschiedene intrinsische
Dispositionen (Bandlaxität, Q-Winkel,
Patellahöhenstand, Muskeldehnbarkeit, Art
der Kraftentwicklung) ausgelöst wird. Sie ist
aber auch durch extrinsische Dispositionen
wie Trainingsfrequenz und -niveau sowie Bodenhärte
bedingt.
In der osteo-tendinösen Übergangszone der
proximalen Patellarsehne treten die Symptome
bevorzugt in Erscheinung. Histologische
Untersuchungen der Sehne zeigten, dass es
sich nicht um eine Entzündung, sondern um
eine Degeneration handelt.
In der Diagnostik stehen die typische Sportanamnese,
der Untersuchungsbefund und
die Sonografie im Vordergrund. Das MRT ist
für die OP-Planung hilfreich, während Nativröntgen,
CT und Szintigrafie eher der Ausschlussdiagnostik
dienen.
Die Therapie ist stadienorientiert und sollte
zunächst mit einem konservativen Ansatz
beginnen. Dies bedeutet zunächst eine Sportpause,
Immobilisation, NSAR, paratendinöse
Steroidinfiltrationen, Querfriktionsmassage,
Elektrotherapie, Ultraschall und Stoßwellen.
Anschließend kann mit dem Belastungsaufbau
begonnen werden (moderates Training,
adäquates Warm-up, Eiskühlung nach Aktivität,
Muskeldehnung, exzentrische Quadricepsstärkung).
Zur Prävention werden die
Patellarsehnenbandage und weiche Einlagen
empfohlen.
Therapieresistenz macht bei bis zu 42% der
Patienten eine chirurgische Lösung erfoderlich.
Die Operation kann sowohl offen als
auch arthroskopisch durchgeführt werden.
Die chirurgischen Prinzipien beinhalten die
Exzision des Paratenons, Exzision des Degenerationsherdes,
Resektion des unteren Patellapols
und longitudinale Inzisionen der Sehne.
Die überwiegende Anzahl der Patienten ist
nach chirurgischer Therapie schmerzfrei, aber
eine Rückkehr zum Sport ist meist nur auf
niedrigerem Niveau möglich.
Literaturverzeichnis bei den Verfassern
Dr. med. Hans H. Pässler
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie,
Sporttraumatologie,
ATOS-Klinik Heidelberg
paessler@atos.de
Dr. med. Carsten O. Tibesku
Klinik und Poliklinik für Allgemeine
Orthopädie,
Universitätsklinikum Münster
carsten@tibesku.de
■
28

Fachbeiträge
Untersuchung der Temperaturverhältnisse im
Kniegelenk beim Skisport und beim Laufsport
von Christoph Becher
Forschungskooperation zwischen dem Zentrum
für Knie- und Fußchirurgie/Sporttraumatologie und
dem Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia,
Università di Perugia
Zwischen dem Zentrum für Knie- und Fußchirurgie/Sporttraumatologie
(Pässler/Thermann) und dem Dipartimento di
Ortopedia e Traumatologia, Università di Perugia (Prof. Cerulli)
wurde eine Forschungskooperation ins Leben gerufen, denn
das dortige biomechanische Labor mit dem Namen „Lets
People Move” bietet hervorragende Forschungsmöglichkeiten.
Im Rahmen des fünftägigen Aufenthaltes eines Heidelberger
Forschungsteams unter Leitung von H.H. Pässler wurde im
Januar 2005 eine experimentelle Studie zur Frage des intraartikulären
Temperaturverhaltens unter Laufbelastung und
während des Skifahrens durchgeführt.
Abb. 1
Der Studie liegt folgende Frage zugrunde:
Warum kommt es bei Kreuzbandverletzungen
während des Skifahrens zu deutlich
geringerem Anschwellen des Kniegelenkes
und weniger Schmerzen als bei gleichen
Verletzungen während eines Fußballspiels
unter normalen Außentemperaturen?
Pässler vermutet, dass dies an der deutlich
niedrigeren intraartikulären Temperatur
durch die kalten Außenbedingungen beim
Skifahren liegen kann. Die Höhe des Energieimpaktes
ist bei der jeweiligen Verletzung
nach Auskunft führender MRT-Spezialisten
bei beiden Sportarten vergleichbar, gemessen
am Ausmaß des begleitenden Knochenmarködems
(„bone bruise”). Bislang gibt es noch
keine Untersuchungen über das intraartikuläre
Temperaturverhalten des Kniegelenkes
unter sportlicher Höchstbelastung bei unter-
Abb. 2
schiedlichen Außentemperaturen. Zur Überprüfung
der Hypothese wurde in Heidelberg
eine experimentelle Studie geplant, bei der
von sechs Probanden mit einer in der Kreuzbandhöhle
implantierten Temperatursonde
die Temperaturveränderung jeweils beim
Joggen und beim Skilaufen gemessen werden
sollte. Ende Januar 2005 brach das vierköpfige
Heidelberger Team, bestehend aus C.
Becher, S. Feil, J. Springer und H.H. Pässler,
nach Perugia auf, um mit dem dort ansässigen
Team des Biomechanischen Labors (Abb.
1) die folgenden Versuche durchzuführen:
1. Messung der intraartikulären Temperatur
sowie der Temperatur an der Haut oberhalb
des Knies und am Brustbein
a) während eines Dauerlaufes von einer
Stunde mit einem Tempo von 6,5 km/h und
b) während des Skifahrens innerhalb von
mehreren Stunden.
2. Messung der Koordination und Stabilität
des Kniegelenks vor und nach den Versuchen.
30

NEWS
Abb. 6
Abb. 4
Abb. 5
den ersten 30 Minuten nur minimal. Hier ist
in den noch ausstehenden Versuchen abzuklären,
inwieweit eine sofortige Kälteapplikation
mit Hilfe eines Kühl- und Kompressions-Systems
(Cryo/Cuff®, Aircast, Abb. 6)
eine schnellere Abkühlung bewirkt. Dies
könnte für das Vorgehen in der unmittelbaren
postoperativen Phase, nach Sportverletzungen
oder auch in der Prävention von Verletzungen
große Bedeutung haben.
plett für unsere Gruppe reserviert, um die
Abb. 3
Versuchsdurchführung im Labor
und auf der Skihütte
Nach Implantation der Sonden durch den
Versuchsleiter, H.H. Pässler, in den Bereich der
Kreuzbänder (Abb. 2) wurden im ersten Teil
der Studie die Probanden zuerst auf dem
Laufband im Biomechanischen Labor belastet
(Abb. 3). Dabei wurde in 10-minütigen Abständen
die intraartikuläre sowie die Hauttemperatur
oberhalb des Knies und am
Brustbein gemessen. Zudem wurden vor und
nach der Versuchsdurchführung die Koordination
und die Gelenkstabilität geprüft.
Am folgenden Tag fuhr das Team zur Durchführung
der Testserie beim Skifahren nach
Forca Canapine, einem 1500 m hoch gelegenen
kleinen Skiort in den nahegelegenen
Abruzzen. Auf einer liftnah gelegenen Skihütte
(Abb. 4) wurde das Obergeschoss kom-
Versuchsreihe ungestört durchführen zu können.
Nach Implantation der Thermosonden
kamen die Skifahrer nach jeder Abfahrt zur
Messung der Temperaturen in die Hütte zurück
(Abb. 5). Die Bedingungen waren bei
einer Außentemperatur von –3°C und Neuschnee
in jeder Hinsicht perfekt.
Knieerwärmung nach dem Joggen
und Abkühlen beim Skifahren
Die intraartikuläre Temperatur stieg unter der
Laufbelastung bei Raumtemperatur signifikant
an (von im Mittel 32,1 auf bis zu 38,0°C).
Interessanterweise war dies beim Skifahren
nicht zu beobachten. Bei zwei Probanden war
hier sogar ein deutliches Absinken der Temperaturen
bis auf 24,0°C zur erkennen. Bei den
anderen Versuchsteilnehmern zeigte sich
zwar kein deutliches Absinken, es gab allerdings
auch keinen Anstieg der intraartikulären
Temperatur. Unterschiede im Material der
Skihosen scheinen hierbei eine Rolle zu spielen.
Hochinteressant waren auch die Ergebnisse
in der Nachbelastungsphase. Nach der
Laufbelastung verringerte sich die bis auf
38°C erhöhte intraartikuläre Temperatur in
Zusammenfassend konnten in dieser bisher
einmaligen Studie äußerst interessante Erkenntnisse
gewonnen werden. Es bleiben
allerdings noch einige Fragen offen, die in der
weiteren Zusammenarbeit mit der Universität
Perugia untersucht werden sollen.
Neben harter Arbeit kam auch der Spaß nicht
zu kurz (Abb. 7). Das Projekt wurde durch die
Gastfreundlichkeit und Kompetenz des Teams
um Prof. Cerulli zu einem absolut positiven
Erlebnis.
Dr. med. Christoph Becher
becher.chris@web.de
■
Abb. 7
31

Fachbeiträge
Hüftendoprothetik bei aktiven Patienten
Golden Standard – Weiterentwicklungen – Modetrends
von Gerhard Scheller
Der nachfolgende Artikel stellt langfristig
bewährte und entsprechend dem Stand
der Technik konsequent weiterentwickelte
Hüftprothesen vor. Darüber hinaus werden
neue Implantate und aktuelle hüftchirurgische
Trends angesprochen.
Goldener Standard ist bei aktiven Patienten
mit entsprechend guter Knochenqualität die
zementfreie Implantation einer Hüftgelenksprothese.
Diese besteht entweder aus einem
Hüftschaft mit einer hochfesten Titanschmiedelegierung
und einer hemisphärischen
Press-fit Pfanne oder einer Schraubpfanne,
ebenfalls aus Titan (Abb. 1).
Abb. 1:
Zementfreie Hüftprothese bds.
bei 56-jährigem Patienten, mit CLS-Schaft und
MPF-Press-fit Pfanne
Von diesen erfolgreichen Prothesentypen
sind hohe Standzeiten und sehr gute klinische
Langzeitergebnisse in zahlreichen Studien
nachgewiesen.
Die aufgerauten oder porös gestalteten Titanoberflächen
ermöglichen eine sichere und
dauerhafte Verankerung der zementfreien
Implantate im Knochen durch Osteointegration,
d.h. ein Knochenanwachsen und Knocheneinwachsen
erfolgt direkt an den bzw. in die
Oberflächenstrukturen des Implantats (Abb. 2).
Seit 1984 werden die in den Abb. 1 und 3
gezeigten zementfreien Hüftschäfte eingesetzt
und klinisch kontrolliert. Limitierend
hinsichtlich ihrer Standzeiten waren bis vor
wenigen Jahren die durch Polyäthylen-Abriebpartikel
des Pfanneneinsatzes ausgelösten
Knochenauflösungen an der Grenzfläche
zwischen Implantat und Knochen und die dadurch
bewirkten aseptischen Implantatlockerungen.
Im Hinblick auf das Abriebverhalten stehen
uns seit einigen Jahren optimierte Gleitpaarungen
mit bis zu 98% reduziertem Abrieb
zur Verfügung. Es gibt die Kombinationen
Metall gegen hochvernetztes Polyäthylen,
Metall gegen Metall, Keramik gegen hochvernetztes
Polyäthylen und Keramik gegen Keramik
zwischen künstlichem Hüftkopf und
Pfanneneinsatz in der Titanschale.
Abb. 3:
Zementfreie
Hüftprothese mit
Keramikeinsatz in der
Press-fit-Pfanne und
mit Keramikkopf
Abb. 2:
Mikroskopisches
Bild der direkten
knöchernen Einheilung
der porösen
Titanoberfläche
einer Hüftpfanne
(schwarz: Titan;
grün: vitaler
Knochen)
Die Metall-Metall-Paarung aus Kobalt-Chrom
Legierungen halte ich zum einen wegen der
Möglichkeit der Allergieauslösung, zum anderen
wegen der deutlichen Belastung des
Prothesenträgers mit potenziell toxischen
Kobalt- und Chrom-Ionen aus den Abriebpartikeln
für problematisch. Der geringste Abrieb
resultiert aus der Keramik-Keramik-Gleitpaarung
(Abb. 3). Soweit bekannt sind die Keramikabriebpartikel
zusätzlich bioinert, d.h. sie
rufen keinerlei Reaktion im Körper oder am
Knochen hervor.
Der im Röntgenbild (Abb. 1) gezeigte, seit 1984
über 340.000mal implantierte CLS-Hüftschaft
steht mit dem ursprünglichen Schenkelhalsschaftwinkel
von 145 Grad, seit 1997
32

NEWS
Abb. 4:
CLS-Schaft und Formraspel mit den drei
möglichen Schenkelhalswinkeln
mit 135 Grad und seit Ende 2004 auch mit 125
Grad zur Verfügung (Abb. 4). Durch diese
Weiterentwicklung ist eine sehr gute Anpassung
an die jeweiligen anatomischen Gegebenheiten
bzw. eine anatomisch korrekte
Rekonstruktion der Hebel- und Längenverhältnisse
des zu ersetzenden Hüftgelenks
problemlos möglich.
In den letzten Jahren sind so genannte minimalinvasive
Operationstechniken und neue,
„knochensparende“ Implantate in den Mittel-
➔

Fachbeiträge
Abb. 5:
Druckscheibenprothese
nach
Weber/Huggler
Heidelberger
Sonographiekurse
PD Dr. Gruber:
Stütz- und Bewegungsorgane
nach den Richtlinien der DEGUM,
DGOOC und der KBV (§ 6)
Abb. 6:
Oberflächenersatzprothese
des Hüftgelenks
nach McMinn
Leitung Priv.-Doz. Dr. med. Gerd Gruber
DEGUM-Seminarleiter
Grundkurs:
15. und 16.10.2005
(einschließlich Säuglingshüfte)
Abschlusskurs:
19. und 20.11.2005
Auskunft und Anmeldung:
Martina Stöhr - Sekretariat
Tel: 06221 - 983 144
Fax: 06221 - 983 159
e-mail: sono@atos.de
ATOS Praxisklinik
Bismarckstr. 9 - 15
69115 Heidelberg
punkt des Interesses gerückt. Um die Druckscheibenprothese
(Abb. 5) ist es wegen implantatspezifischer
Probleme bereits wieder
deutlich ruhiger geworden. Zur Zeit stehen
durch Medien- und Industriedruck – ausgehend
von den USA – sog. „Kurzprothesen“
und vor allem die Oberflächenersatzprothesen
(Abb. 6) im Vordergrund.
Mit den Oberflächenersatzprothesen wird die
alte Idee des Wagner-Cups aus den 70er
Jahren wieder aufgegriffen. Damals wurde
der Hüftkopf ebenfalls durch eine zementierte
Metallkappe ersetzt, die natürliche Hüftgelenkspfanne
durch eine dünnwandige,
zementierte PE-Pfanne. Bei den meisten
Modellen der aktuellen Oberflächenersatzprothesen
wird eine metallene Kopfkappe
über dem zurechtgefrästen Hüftkopf ebenfalls
wieder zementiert. Die Metallpfanne
wird zementfrei verankert. Als Argument für
diese Art von Hüftprothesen wird von den
Befürwortern u.a. angeführt, dass diese den
Schenkelhals teilweise erhalten, dadurch knochensparend
seien und eine später erforderliche
Wechseloperation somit erleichtern
würden. Daher seien diese Prothesen vor
allem für jüngere, aktive Patienten geeignet.
Die Oberflächenersatzprothesen sind zur Zeit
nur mit der Metall-Metall Gleitpaarung realisiert.
Neben den bereits genannten grundsätzlichen
Bedenken gegenüber dieser Gleitpaarung
ist das Langzeitverhalten der Grenzflächen
zwischen Zement und Knochenlager
im Bereich der Kopfkappe kritisch zu be-
34

obachten. Auch die Problematik des
Auftretens von Hüftkopfnekrosen unter der
Kopfkappe – bei den historischen Wagner-
Cups eine häufige Versagensursache – ist
wahrscheinlich nicht gelöst.
Die publizierten Ergebnisse zu den neuen Prothesentypen
sind allenfalls mittelfristig und
der Großteil der Arbeiten ist vom Studiendesign
her wenig überzeugend. Die Langzeitbewährung
dieser Implantate fordert jedoch
einen sehr hohen Prozentsatz an guten und
sehr guten Ergebnissen, wie man sie von
bewährten Implantaten als „Goldener Standard“
erwarten kann. Diese Bewährung steht
noch aus.
Wie bei den klassischen operativen Zugängen
zum Hüftgelenk zur Implantation einer Prothese
werden bei den minimalinvasiven oder
minimiert-invasiven Zugängen ebenfalls unterschiedliche
Vorgehensweisen propagiert.
Neben einem hinteren, einem seitlichen und
einem vorderen minimalinvasiven Zugang
wird auch ein Zugang über zwei getrennte
Schnitte vorgeschlagen. Gemeinsame Argumente
für die minimalinvasiven Zugänge
sind die bessere Schonung der Muskulatur,
die geringere Belastung des Patienten durch
ein geringeres Operationstrauma und damit
eine schnellere Rehabilitation.
Dieser Ansatz ist auf alle Fälle positiv und
bringt dem Patienten Vorteile. Potenzielle
Gefahren der kleineren Schnitte sind zum
einen eine schlechtere Sicht und Orientierung
im OP-Gebiet und zum anderen das erhöhte
Risiko der Fehlpositionierung der Prothesenkomponenten.
Erste kritische Publikationen berichten denn
auch über einen erhöhten Prozentsatz von
fehlpositionierten Pfannen. Bei einem alleinigen
vorderen Zugang bzw. bei der Zwei-
Schnitt-Technik mit einem der Schnitte an der
Vorderseite des Hüftgelenks kommt es außerdem
zu deutlich erhöhten Komplikationsraten
hinsichtlich einer Schädigung der Hautnerven,
die die Vorderseite des Oberschenkels
versorgen. Um diese für den Patienten sehr
unangenehme Komplikation zu vermeiden
erscheint es mir sinnvoll, den bewährten und
gewohnten Zugang zum Hüftgelenk zu minimieren
und die Weichteile und die Muskulatur
so schonend wie möglich zu behandeln.
Angesichts des hohen Schwierigkeitsgrades
der minimalinvasiven Operationstechniken
sollte die größtmögliche operative Erfahrung
vorhanden sein, um die voraussehbaren Probleme
und Komplikationen gering zu halten.
Zusammenfassung: Ein konventioneller, klinisch
bewährter zementfreier Hüftprothesentyp
unter Verwendung einer abriebarmen,
biokompatiblen Gleitpaarung, implantiert
durch einen erfahrenen Operateur in einer
minimiert-invasiven Technik, lässt ein geringes
operatives Trauma, eine rasche Mobilisierung
und Rehabilitation und eine Standzeit
der Prothese von deutlich über 15 bis 20
Jahren bei einer minimalen Komplikationsrate
erwarten. Die behaupteten Vorteile der
„modernen“ Implantate müssen nicht nur
kurzfristig, sondern auch mittelfristig und
langfristig erst noch nachgewiesen werden.
Die den Patienten weniger belastenden minimiert-invasiven
Operationstechniken sind
sicherlich sinnvoll und stellen keinen kurzzeitigen
Modetrend dar. Die so genannten knochensparenden
neuen Implantate sind dagegen
kritisch zu betrachten. Nach meiner
Einschätzung werden sie mittel- und langfristig
die Erfolgsquote der bewährten klassischen
Hüftprothesenmodelle nicht erreichen.
PD Dr. med. Gerhard Scheller
Praxis für Orthopädische Chirurgie,
Hüft- und Knieendoprothetik,
Wirbelsäulenchirurgie
scheller@atos.de
■

Fachbeiträge
Wie sicher ist die arthroskopische
Rotatorenmanschettennaht?
Eine prospektive MRT - Untersuchung
von Dennis Liem, Petra Magosch, Sven Lichtenberg
und Peter Habermeyer
Die Sehnennaht in arthroskopischer Technik entwickelt sich immer mehr zur Standardtherapie
der Rotatorenmanschettenruptur. Während gute klinische Ergebnisse
dieser Technik vorliegen, fehlen jedoch Erkenntnisse zur postoperativen Integrität der
rekonstruierten Sehne und zum Einfluss von möglichen Re-Rupturen auf das klinische
Ergebnis. Zur Klärung der Re-Rupturrate wurden in einer prospektiven Untersuchung
32 Patienten mindestens 2 Jahre nach arthroskopischer Rotatorenmanschettennaht
klinisch und kernspintomografisch nachuntersucht.
In den letzten Jahren ist es zu einer Umstellung
bei der Behandlung von Rotatorenmanschettenrupturen
von der offenen auf die
arthroskopische Technik gekommen. Durch
die zunehmende Erfahrung der Operateure
und die Entwicklung von speziellen arthroskopischen
Instrumenten können nun auch
ausgedehnte Rupturen rein arthroskopisch
versorgt werden. Die arthroskopische Rekonstruktion
der Rotatorenmanschette ist ein
technisch anspruchsvolles Verfahren, welches
viel Übung vom Operateur verlangt. Bei entsprechender
Beherrschung bietet diese Technik
dann aber eine Reihe von Vorteilen gegenüber
der klassischen offenen oder der so genannten
mini open-Technik:
Schonung des M. deltoideus
Bei der klassischen offenen Technik muss für
die Akromioplastik der Vorderrand des M. deltoideus
abgelöst werden. Dies führt, neben
der seltenen Komplikation der Deltoidinsuffizienz,
zu einer verlängerten Rehabilitationsdauer,
da neben der Heilung der Rotatorenmanschette
auch die Heilung des Deltoideus
abgewartet werden muss.
Diagnostische Arthroskopie
Durch die diagnostische Arthroskopie können
potenzielle intraartikuläre Begleitschäden
der Schulter, wie z.B. Läsionen der langen
Bicepssehne oder des Bicepssehnenankers
(SLAP-Komplex), diagnostiziert und therapiert
werden. Außerdem erleichtert die arthroskopische
Technik das Release (Lösen von
Verwachsungen) der zu rekonstruierenden
Sehne.
Erleichterung der postoperativen
Rehabilitation
Die arthroskopische Technik bietet in der
Regel eine schnellere postoperative Erholung
mit geringeren Schmerzen für den Patienten
sowie eine zügigere Einleitung der Rehabilitationsphase.
Es finden sich auch Hinweise in
der Literatur, dass eine postoperative frozen
shoulder seltener vorkommt.
Untersuchung der Re-Rupturrate:
Von Langzeitstudien über die offene Rekonstruktion
von Rotatorenmanschettenrupturen
ist bekannt, dass ein Teil der rekonstruierten
Sehnen im Langzeitverlauf wieder reißt.
Dieser Anteil wird in der Literatur mit 30 bis
40% angegeben, wobei die klinischen Ergebnisse
und die Patientenzufriedenheit trotzdem
gut sind.
Die durchgeführte Studie soll nun Aufschluss
über die Re-Rupturrate und deren Einfluss auf
das klinische Ergebnis nach Versorgung von
Rotatorenmanschettenrupturen in arthroskopischer
Technik geben.
Wir untersuchten insgesamt 32 Patienten
mindestens zwei Jahre nach arthroskopischer
Rotatorenmanschettenrekonstruktion. Dabei
wurden die Patienten nicht nur einer ausführlichen
Anamnese und einer klinischen Untersuchung
unterzogen, sondern auch einer
Kernspintomografie (MRT) der operierten
Schulter. Dadurch war eine nicht invasive Beurteilung
der Schulter ohne Schmerzen oder
Strahlenbelastung möglich. Zur Beurteilung
der klinischen Schulterfunktion wurde der
Constant Score angewandt, der die Parameter
Schmerz, Aktivitäten des täglichen Lebens,
Beweglichkeit und Kraft misst.
Ergebnisse
Es wurden 18 Männer und 14 Frauen im Alter
zwischen 47 und 69 Jahren (Durchschnittsalter
60,3 Jahre) untersucht.
Insgesamt konnte bei den Patienten eine signifikante
Verbesserung aller Einzelparameter
erreicht werden:
● Schmerz von 5,8 auf 14,2;
● Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) von
10,6 auf 19,5;
● Beweglichkeit von 30,1 auf 39,0 und
● Kraft von 6,7 auf 12,9.
36

NEWS
Abb. 1:
Prä- und postoperative
klinische Daten der
Patienten
Abb. 2:
Patienten mit intakter
Sehne vs. Patienten
mit Re-Ruptur
Abb. 3:
Postoperative Re-Ruptur im MRT
(Schrägcoronare Schicht, STIR Sequenz)
Der Gesamt-Constant Score verbesserte sich
von 53,0 auf 85,7 (Abb. 1).
Bei allen Patienten wurde auch die gegenseitige
Schulter untersucht, um das Operationsergebnis
in Relation zu setzen. Dabei erreichten
die Patienten 95,06% des Constant Score
und 85,88% der Kraft der gesunden Gegenseite.
Im MRT wurden 6 Re-Rupturen nachgewiesen
(19,4%). Bei gleich hoher subjektiver Zufriedenheit
war das Ergebnis in dieser Gruppe
signifikant schlechter bezüglich Kraft (7,3 vs.
14,2; p

Fachbeiträge
Vereinfachter Zugang zur Gelenkpfanne
bei der Schultertotalprothese
von Peter Habermeyer, Petra Magosch, Sven Lichtenberg
Der Erfolg des Schultergelenkersatzes hängt neben der korrekten Indikationsstellung
und der richtigen Implantatwahl von der operativen Technik mit einem gewebeschonenden
Weichteilmanagement und -balancing ab. Ein übersichtlicher Zugang
ermöglicht die korrekte Implantatpositionierung und ist somit Grundstein zum erfolgreichen
Gelenkersatz. Typischerweise wird die Omarthrose von einer Kontraktur des
M. subscapularis sowie einer anterioren Kapselkontraktur begleitet, die bei der
Prothesenimplantation mitbehandelt werden muss. Ziel des Subscapularis- und des
Kaspelreleases ist die Wiederherstellung der freien Rotation, die Wiederherstellung
einer ausgeglichenen antero-posterioren Weichteilbalance, die Rezentrierung des
Humeruskopfes, der sichere Subscapularisverschluss sowie eine übersichtliche Glenoidexposition
zur korrekten Pfannenpräparation und Glenoidpositionierung.
Als klassischen Zugangsweg zum Schultergelenk
verwenden wir den deltoideopectoralen
Zugang. Nach stumpf-digitaler Mobilisation
des M. deltoideus vom Humerus und zirkulärer
Mobilisation der Rotatorenmanschette
von der vorderen bis zur hinteren Achsellücke
erfolgt der Subscapularisrelease mit kompletter
Ablösung von sehnigem und muskulärem
Anteil unter Ausnutzung der vollen Sehnenund
Muskellänge in Kombination mit einer
humeral- und glenoidalseitigen sog. bifokalen
Kapsulotomie (Abb. 1 und 2). Werden zunächst
die A. und V. circumflexa humeri am Unterrand
des M. subscapularis ligiert, beginnt die
Subscapularisablösung mit der Eröffnung des
Rotatorenintervalls und der Durchtrennung
des Ligamentum coracohumerale. Anschließend
löst man die laterale Subscapularissehne
gemeinsam mit der darunterliegenden
Gelenkkapsel komplett entlang des Sulcus
intertubercularis vom Tuberculum minus bis
zum Ansatz der Latissimus dorsi Sehne ab.
Vom proximalen Humerus wird der Subscapularissehnenansatz
subperiostal bis zu den
epiphysären Kranzosteophyten abgeschoben
und der inferiore Kapselansatz von kaudallateral
freipräpariert. Die basisnahe humerale
Kapsulotomie wird nun bis zum hinteren
Halsbereich (9 Uhr-Position rechte Schulter)
fortgesetzt.
Unterhalb der Coracoidbasis beginnt die glenoidale
semizirkuläre Ablösung der Gelenkkapsel
unter Schonung des Labrum glenidale
entlang des vorderen unteren Pfannenrandes
bis nach dorsal in Höhe der 7-Uhr-Position mit
der Durchtrennung des IGHL-Komplexes einschließlich
des posterioren Bandes. Bei sehr
kontrakter Situation inzidiert man auch den
Ansatz des Caput longum des M. triceps unterhalb
der Kapsel im Bereich des Tuberculum
infraglenoidale.
➔
Abb. 1:
Ablösung der Subscapularissehne mit der Kapsel vom Humerusschaft
38
Abb. 2:
Glenoidseitige Kapsulotomie
Illustrationen von Rüdiger Himmelhan, Atelier Kühn,
Handschuhsheimer Landstr. 71, 69121 Heidelberg.

Fachbeiträge
Prä- und post-operatives aktives Bewegungsausmaß
Abb. 3:
Medialisierte Refixierung der Subscapularissehne am anatomischen Hals
Der M. subscapularis wird nun subfascial in einer idiopathischen Omarthrose. Für 87 Patienten,
die wegen einer idiopathischen Omarth-
der Fossa subscapularis mobilisiert. Weist die
lange Bicepssehne in ihrem intraartikulären rose einen Schultergelenksersatz erhielten,
Verlauf Läsionen auf, so wird sie mittels liegt ein Mindestnachuntersuchungszeitraum
Durchstechungsnähten im Sulcus intertubercularis
am Lig. transversum fixiert und der Jahre). Die Patienten waren bei der Prothesen-
von 1 Jahr vor (1 bis 6 Jahre; Durchschnitt 2,5
intraartikuläre Anteil reseziert.
implantation durchschnittlich 67 Jahre alt.
Als Teil der Subscapularissehnenverlängerung Bei 33 Patienten betrug die Außenrotation
ist auch die Refixation nach erfolgter Prothesenimplantation
anzusehen. Durch die late-
minus 5 bis 5°/ Gruppe 1). Bei 27 Patienten lag
präoperativ weniger als 0 Grad (Durchschnitt:
rale Ablösung der Sehne am Sulcus intertubercularis
vom Tuberculum minus und die und 20° (Durchschnitt: 13,3°/ Gruppe 2) und
die präoperative Außenrotation zwischen 1°
mediale Refixation am anatomischen Hals bei weiteren 27 Patienten wurde präoperativ
erzielt man einen Längengewinn von etwa 1,5 eine Außenrotation über 20° gemessen
bis 2 cm, so dass bei einer Gesamtverlängerung
des M. subscapularis von etwa 2 cm Insgesamt wurde durch die Prothesenim-
(Durchschnitt: 37,2°/ Gruppe 3).
maximal 40° zusätzliche Außenrotation gewonnen
werden können. Die Refixation der Constant Score von präoperativen 48% auf
plantation eine signifikante Verbesserung des
Subscapularissehne am anatomischen Hals 95% (max. 100) erzielt. Bei Patienten der
erfolgt in Mason-Allen-Nahttechnik mit 4 bis Gruppe 1 verbesserte sich der präoperative
5 transossär vorgelegten reißsicheren Spezialfäden
(z.B. FiberWire®,Arthrex, Karlsfeld). 49% auf 89% postoperativ. In der Gruppe 2
Constant Score von 38% um durchschnittlich
wurde eine signifikante Verbesserung der
Seit 1997 wurden mehr als 500 Schulterprothesen
unter Verwendung dieses vereinfach-
durchschnittlich 52% auf 97% postoperativ
präoperativen Constant Scores von 47% um
ten Zugangs implantiert. Bei 177 Patienten erfolgte
die Prothesenimplantation aufgrund Anstieg des präoperativen Constant
beobachtet und in Gruppe 3 ein signifikanter
Score
von 58% um durchschnittlich 42% auf 100%
postoperativ. Zwischen den einzelnen Gruppen
konnte kein signifikanter Unterschied in
der Zunahme des Constant Score (Differenz
Constant Score post-OP gegenüber Constant
Score prä-OP) beobachtet werden.
Das aktive Bewegungsausmaß verbesserte
sich in allen Gruppen signifikant (s. Tabelle).
Präoperativ bestanden signifikante Unterschiede
für die aktive Flexion, die aktive Abduktion
und die aktive Außenrotation zwischen
den 3 Gruppen. Je schlechter die Außenrotation,
desto schlechter waren auch die Flexion
und die Abduktion. Durch das Weichteilbalancing
wurden diese Unterschiede jedoch
ausgeglichen, so dass in allen drei Gruppen
ein vergleichbar gutes postoperatives Bewegungausmaß
erzielt wurde.
Der Gewinn an aktiver Außenrotation, Flexion
und Abduktion differiert signifikant zwischen
den einzelnen Gruppen.
Der postoperative Gewinn an Außenrotation
hängt von der präoperativen Außenrotation
ab. Je geringer die präoperativ bestehende
Außenrotationskontraktur ist, desto geringer
fällt der postoperative Außenrotationsgewinn
aus.
Ein ausgewogenes Weichteilmanagement
und -balancing gleicht ein präoperativ bestehendes
Defizit des aktiven Bewegungsausmaßes
aus.
Prof. Dr. med. habil. Peter Habermeyer
Dr. med. Petra Magosch
Dr. med. Sven Lichtenberg
Schulter- und Ellenbogenchirurgie
wissenschaft@atos.de
■
40

Fachbeiträge
Gastbeitrag
Kalzifikation oder Ossifikation?
Christoph Bartl
Histologische Stadien der Tendinosis calcarea offenbaren
einen hohen Anteil an primitivem Knochen
Reiner Bartl
von Christoph Bartl, Sven Lichtenberg, Petra Magosch, Peter Habermeyer und Reiner Bartl
Bayerisches Osteoporosezentrum der Universität München
und Abt. für Schulter- und Ellenbogenchirurgie der ATOS-Klinik Heidelberg
Die Tendinosis calcarea (TC) ist eine Erkrankung der Rotatorenmanschette (RM), die
mit histopathologischen Veränderungen des Sehnengewebes und einer Kalzifikation
des Sehnengewebes einhergeht. Das Erkrankungsalter der Patienten liegt mit 30 bis
50 Jahren charakteristischerweise unter dem der degenerativen Schultererkrankungen.
Die Krankheit weist in der Regel eine günstige Prognose mit einer hohen Spontanheilungsrate
auf. Der genaue pathogenetische Ablauf der TC ist bislang nur unzureichend
geklärt.
Bislang geht man von einem zyklischen, phasenhaften
Verlauf aus, bei dem initial eine
chondroide Metaplasie des betroffenen Sehnenareals
im Präkalzifikationsstadium die
spätere Kalzifikation des Gewebes einleitet.
Über die Formationsphase, die Ruhephase
und die Resorptionsphase kommt es im Verlauf
zur Ausbildung und Resorption der
Kalkdepots und endet in der Regel mit einer
Regeneration des erkrankten Sehnenareals.
Chronische Beschwerden mit einer persistierenden
Kalzifikation werden auf eine Störung
der Resorptionsphase zurückgeführt.
Ziel dieser Studie war die histologische und
immunhistologische Aufarbeitung der so
genannten Kalkdepots um aufzudecken, ob
neben dem bekannten Kalzifikationsmechanismus
auch weitere Pathomechanismen –
speziell die einer Gewebeossifikation – vorliegen
und ob die Stadien getrennt nebeneinander
vorliegen oder ineinander übergehen
können.
In die Studie wurden bislang 70 Patienten (38
Frauen, 32 Männer) mit chronischen Schulterbeschwerden
und einer erfolglosen konservativen
Therapie bei einem radiologisch gesicherten
Depot eingeschlossen. Das durchschnittliche
Alter betrug 45 Jahre (37 bis 69 J.).
Die Patienten wurden einer arthroskopischen
Kalkentfernung unterzogen, bei der eine
Materialprobe entnommen wurde.
Das entnommene Biopsiematerial wurde in
Methylmethacrylat eingebettet und histologisch
(Giemsa-, Gomori- und Ladewigfärbung),
sowie immunhistologisch (Kollagen I, II, III-
Antikörper, CD 34, CD 45, CD 68) aufgearbeitet.
Entsprechend ihrer Röntgenmorphologie
wurden die Depots als wolkig oder scharf
begrenzt klassifiziert.
Histologisch konnten drei verschiedene
Stadien unterschieden werden:
Interessant ist das deutliche Überwiegen von
primitivem Knochen (Ossifikationsphase) in
über 60% der aus den Sehnen entnommenen
Biopsaten und der relativ geringe Anteil der
eigentlich klassischen Kalzifikation. Bei knapp
10% konnte eine Vorstufe der Ossifikation, die
fibrotische Organisation, nachgewiesen werden.
Die histologische 3-Stadieneinteilung wird
durch die Nachweise der gewebetypischen
Kollagene unterstützt. In allen Fällen des
histologischen Ossifikationsstadiums konnte
knochenspezifisches Kollagen Typ I und in der
Großzahl der Fälle auch Kollagen Typ III nachgewiesen
werden. Im Stadium II (Fibrotische
Organisation), einer Vorläuferstufe von Stadium
III, wurde ausschließlich Kollagen Typ III
vorgefunden. Im Gegensatz dazu konnte in
keinem der drei Stadien das knorpeltypische
Kollagen Typ II nachgewiesen werden.
Im Ossifikationsstadium (Stadium III) konnten
Osteoblasten, Osteoklasten und Endothelzellen
immunhistologisch (CD 68, CD 34)
als auch histologisch charakterisiert werden.
Das gleichzeitige Auftreten unterschiedlicher
histologischer Stadien in einem Biopsat lag in
Histologisches Stadium Morphologie Häufigkeit
Stadium I Kalzifikation 20 (29%)
Stadium II Fibrotische Organisation 6 ( 8%)
Stadium III Ossifikation 44 (63%)
42

NEWS
Abb. 1:
Fibrosestränge durchsetzen ein Kalkdepot (links), primitiver
Knochen (Stadium III, rechts), Gomori
Abb. 2:
Röntgen: Wolkiges Depot im Bereich der Supraspinatussehne
etwa einem Drittel der Fälle vor. Eine merkliche
Inflammation mit Vorkommen von typischen
Entzündungszellen konnte in keinem
der drei Stadien nachgewiesen werden.
Zwischen den histologischen Stadien der
Depots und der jeweiligen präoperativen
Röntgenmorphologie konnte keine Korrelation
hergestellt werden.
Im Rahmen der Studie wurden drei vorherrschende,
bislang nicht beschriebene histologische
Stadien der Tendinosis calcarea nachgewiesen.
Ein Novum ist hierbei der hohe
Anteil von primitivem Knochen mit seinen
typischen Bausteinen in den Biopsaten. Wir
unterstützen die Hypothese, dass die TC einen
aktiven, zellvermittelten Prozess darstellt, der
über eine Fibrosierung der Kalkdepots zur
Produktion von primitivem Knochen führen
kann, da die verschiedenen Stadien auch
nebeneinander vorgefunden wurden. Diese
Vorgänge ähneln morphologisch denen der
Osteomyelosklerose. Hinweise auf eine chondroide
Metaplasie oder das Vorhandensein
von Knorpelzellen respektive Kollagen II fehlten
in allen Proben.
In weiteren Studien muss dieser neue
Pathomechanismus auch hinsichtlich seiner
therapeutischen Konsequenzen überprüft
werden.
Dr. med. Christoph Bartl
Dr. med. Reiner Bartl
Bayerisches Osteoporosezentrum der
Universität München
chbartl@gmx.de
Prof. Dr. med. habil. Peter Habermeyer
Dr. med. Petra Magosch
Dr. med. Sven Lichtenberg
wissenschaft@atos.de
■
Abb. 3:
Klassisches Kalkdepot: Kalkschollen (Stadium I)
43

Fachbeiträge
Arthroskopische All-inside Meniskusrefixation
von Olaf Lorbach, Dimitrios Mastrokalos und Hans H. Pässler
In den letzten Jahren wurden von der
Industrie Implantate zur Meniskusrefixation
entwickelt, die im Gegensatz zu den
konventionellen Methoden der „outside-in“-Technik
bzw. dem „inside-out“-
Verfahren eine Naht ohne zusätzliche
Inzisionen ermöglichen. Dies reduziert
deutlich die Gefahr von Nerven- und Gefäßverletzungen
und kann die Operationszeit
enorm verkürzen. Bei den Allinside
Meniskusrefixationen wird der
abgerissene Meniskusteil mit Ankern
oder Schrauben wieder fixiert. Zwei dieser
All-inside Verfahren werden in unserem
Zentrum vielfach angewandt, und
die Ergebnisse wurden in zwei prospektiven
Studien untersucht.
Abb. 1a
Abb. 1b
Abb. 2a
Abb. 2b
Nach Einsatz der Clearfix® Meniskus-Schraube
wurden 48 Patienten mit einem Durchschnittsalter
von 32,7 Jahren nachuntersucht.
Der durchschnittliche Follow-up betrug 19
Monate.
Neben der klinischen Untersuchung, bei der
besonderer Wert auf Schwellung, Druckschmerz
im Bereich des Meniskus und verschiedene
meniskusspezifische Tests gelegt
wurde, setzte man den OAK-Score (Orthopädische
Arbeitsgemeinschaft Knie) und die
Kernspintomografie zur Beurteilung des
Erfolges ein.
Die Resultate zeigten keine implantatspezifische
Komplikation. 12 von 48 Nähten mussten
anhand der oben genannten Kriterien als
Versager eingestuft werden. Im OAK-Score
erreichten 38 (79%) der Patienten ein exzel-
Abb. 1 a + b:
Clearfix®-Meniskusschraube
lentes oder gutes Ergebnis, allerdings zeigte
die postoperative Kernspintomografie bei 35
Patienten (73%) persistierende Grad III bis IV-
Läsionen des Meniskus [6].
Zum Fastfix® All-inside-System wurde bei 58
Patienten mit 61 arthroskopischen Meniskusrefixationen
eine prospektive Studie durchgeführt.
Das Durchschnittsalter der Patienten
betrug 32,6 Jahre. 33mal war der mediale
Meniskus betroffen, 28mal wurde der laterale
Abb. 2 a + b:
Fastfix®-Meniskusrefixationssystem
Meniskus refixiert. Alle Risse waren Längsrisse,
die in dem für eine Refixation günstigen
Bereich, nämlich in der rot-weißen Zone, lagen.
Die klinischen Bewertungskriterien waren
Schmerzfreiheit im Bereich des Gelenkspaltes,
keine Gelenkblockaden und Schwellungen,
negative spezifische Meniskustests, prä- und
postoperative Durchführung einer Magnetresonanztomografie
und der Einsatz des OAKund
des Lysholm-Scores.
➔
44

Fachbeiträge
Die Ergebnisse waren nach einem durchschnittlichen
Follow-up von 12,3 Monaten den oben
genannten Kriterien zufolge bei 54 der 61 Meniskusnähte
(88,5%) erfolgreich. Nur 7 Refixationen
(9,1%) mussten als Versager eingestuft werden.
Dabei war 6mal der Innenmeniskus und einmal
der Außenmeniskus betroffen. Bei der Auswertung
des Lysholm-Scores wiesen 51 Patienten (88%)
postoperativ exzellente oder gute Ergebnisse auf.
Bezüglich des OAK-Scores zeigten 48 Patienten
(80,5%) exzellente oder gute Ergebnisse. Postoperativ
konnte die Mehrzahl der Patienten der zuvor
ausgeübten Sportart wieder ohne Einschränkung
nachgehen. Im bildgebenden MRT-Verfahren
erwiesen sich 53 Meniskusrefixationen (86,9%) als
erfolgreich. Auch bei dieser Fixierungsmethode
wurde keine implantatspezifische Komplikation
gefunden.
Unsere Studien können die guten in der Literatur
veröffentlichten Ergebnisse zum Fastfix®-Meniskusrefixationssystem
bezüglich der postoperativen
Ergebnisse bestätigen. Dabei ist im Gegensatz
zu anderen All-inside Verfahren die Ausreißkraft
genauso gut wie bei konventionellen Nähten.
Zantop et al. [1] untersuchten die initiale Ausreißkraft
und die Flexibilität verschiedener All-inside
Verfahren im Vergleich zu horizontalen und vertikalen
Nähten und fanden die höchste Ausreißkraft
bei der vertikalen Fastfix® Naht. Die horizontale
Fastfix-Naht hatte immer noch eine genauso hohe
Ausreißkraft wie konventionelle Vertikalnähte.
Ähnlich gute Ergebnisse für das Fastfix®-System
in Bezug auf die Ausreißkraft zeigen auch die biomechanischen
Untersuchungen von Barber et al.
[2] und Borden et al. [3].
Die Ergebnisse der Clearfix® Meniskusschraube
liegen unseren Studien zufolge im Vergleich
deutlich unter den Ergebnissen des
Fastfix®-Systems. Die höhere Versagerquote
von Meniskusschrauben bezüglich der Ausreißkraft
wird in der Literatur in biomechanischen
Studien bestätigt [1, 2, 3, 4, 5].
Zudem fanden Miller et al. [4] in ihrer experimentellen
Studie am Schafmodell bei den
Meniskusschrauben je nach Modell bei 70 bis
100% der Tiere Knorpelschäden durch die
Implantate.
In der Literatur finden sich jedoch auch bei
den Meniskusschrauben sehr gute postoperative
Ergebnisse. Ellermann et al. [6] untersuchten
in einer prospektiven Studie die
Ergebnisse des Bionix Meniscus Arrow an 113
Patienten. Sie fanden vergleichbare Ergebnisse
wie bei den traditionellen Meniskusnahttechniken.
Nur bei zwei Patienten traten
Knorpelschäden auf, die auf eine falsche
Positionierung bzw. eine falsche Implantatgröße
zurückzuführen waren. Albrecht-Olsen
et al. [7], die 1993 den ersten bioresorbierbaren
Meniskus Arrow vorstellten, verglichen in
einer weiteren Studie [8] Inside-out Nähte
mit dem Meniskus Arrow und fanden eine
Heilungsrate beim Meniskus Arrow von 91%,
während die Heilungsrate in der konventionellen
Nahtgruppe nur 75% betrug. Diese
Ergebnisse sind allerdings umstritten.
Neue Modifikationen des Meniskus Arrow
wie der Contour Meniskus Arrow scheinen
außerdem auch eine mit horizontalen Nähten
vergleichbare Ausreißkraft zu haben [9].
Die in unserem Zentrum praktizierte Methode
zur Naht des Meniskus mit dem Fastfix®-
System ist eine erfolgversprechende Alternative
zu den konventionellen Verfahren der
Meniskusrefixation, denn sie verbindet die
oben angesprochenen Vorteile einer All-inside
Technik mit der Ausreißkraft von konventionellen
Vertikal- und Horizontalnähten.
Im Vergleich zu anderen All-inside Verfahren
wie auch der Clearfix®-Meniskus-Schraube
scheint sie bessere Resultate in Bezug auf
Therapieversager, Knie-Scores und Rückkehr
zum präoperativen Sportlevel zu bringen.
Literaturverzeichnis bei den Verfassern
Dr. med. Olaf Lorbach
Dr. med. Dimitrios Mastrokalos
Dr. med. Hans H. Pässler
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie,
Sporttraumatologie
olaf.lorbach@gmx.de
■
46

Fachbeiträge
Serie: Arthrose an der Hand
von Hans-Werner Bouman, Hartmuth Frobenius und Sigmund Polzer
Teil I: Arthrose - Übersicht: Anatomie der Fingergelenke, Ursachen der Arthrose
Teil II: Arthrose der Fingergelenke
Teil III: Arthrose des Daumensattelgelenkes
Teil IV: Arthrose des Handgelenkes
In radiologischen Studien von Erwachsenen
finden sich bereits bei 30% der untersuchten
Personen arthrotische Veränderungen an den
Händen. Diese nehmen im Verlauf des weiteren
Lebens zu und sind schließlich im Alter
von 75 bis 79 Jahren bei 85% nachweisbar
(Roberts and Burch 1966).
Die Arthrose ist eine der häufigsten Erkrankungen,
die orthopädisch-chirurgisch behandelt
werden. Sie kann alle Gelenke des
Körpers befallen. Die direkten Kosten durch
Diagnostik und Behandlung der Arthrose
werden in Deutschland auf 5 Milliarden Euro
beziffert.
In den letzten Jahren und Jahrzehnten hat
sich unser Wissen über den natürlichen
Krankheitsverlauf vermehrt und die Möglichkeiten,
sie entweder konservativ oder auch
operativ zu behandeln, haben sich verbessert.
In den folgenden Artikeln, die in dieser Ausgabe
und in den kommenden beiden ATOS
News publiziert werden, wollen wir uns mit
der Arthrose der Hand beschäftigen. Dies
soll in einer allgemein verständlichen Form
geschehen, so dass sich auch der Patient
über den augenblicklichen Stand der
Arthroseforschung informieren kann. Im
ersten Teil geht es um die Anatomie der Gelenke
und die Pathogenese der Erkrankung
wird erklärt. Im zweiten Teil und in den folgenden
Artikeln beschäftigen wir uns mit
der Entstehung und Behandlung der arthrotischen
Veränderungen an den Fingergelenken,
am Daumensattelgelenk und am
Handgelenk.
Unser Ziel ist es, den Patienten mit seiner
Erkrankung vertraut zu machen und ihm
die für ihn beste Therapie zukommen zu lassen.
Teil II über die Arthrose der Fingergelenke,
finden Sie im Anschluss an Teil I auf S. 51 in
dieser Ausgabe.
48

NEWS
Teil I: Arthrose – Übersicht
Gelenkanatomie
Ein Gelenk besteht aus den unterschiedlich
geformten Enden zweier Knochen, die mit
einem sehr glatten Überzug, dem Knorpel,
versehen und durch Bänder stabil miteinander
verbunden sind. Beide Gelenkanteile werden
von einer bindegewebigen Kapsel umschlossen,
die mit einer dünnen Membran,
der Synovialis, ausgekleidet ist. Diese produziert
ständig eine leicht visköse, hyaluronsäurehaltige
Flüssigkeit, die die Knorpelzellen
ernährt (Abb. 1).
Der Knorpel ist völlig frei von Blut- und Lymphgefäßen
sowie Nerven (Barnett,V etal.1961).
Nur ca. 5% der Knorpelsubstanz bestehen aus
Knorpelzellen. Sie liegen eingebettet zwischen
den vernetzten Kollagenfasern und
werden von außen durch die Synovialflüssigkeit
ernährt (Abb. 2 und 3). Diese diffundiert
zwischen den Fasern hindurch zu den Zellen
und versorgt sie mit Nährstoffen. Bewegungen
des Gelenks fördern dabei die Diffusion
(Bland and Cooper 1984). Aufgrund der
Faserstruktur des Knorpels wird die Synovialflüssigkeit
wie von einem Schwamm aufgesaugt
und gebunden. 80% des Knorpels bestehen
aus Wasser!
Pathogenese der Arthrose
Die Arthrose ist u.a. durch einen Verlust an
Knorpelsubstanz gekennzeichnet.
Der völlig glatte, bläulich schimmernde Knorpel
wird undurchsichtig und nimmt eine gelbliche
Farbe an. Die Oberfläche erscheint zu-
Abb. 1
nächst samtartig rau, da die äußere Schicht
aufspleißt. Knorpelzellen sterben ab, die Risse
werden tiefer und der Knorpel löst sich vom
Knochen in mehr oder minder großen Schuppen
ab (Abb. 4). Der darunter liegende Knochen
verdichtet sich, seitlich bilden sich knöcherne
Wülste und Ausziehungen, so genannte
Osteophyten (Abb. 5). Die Synovialis ist gereizt,
schwillt an und bildet vermehrt Flüssigkeit.
Die gesamten Weichteile des Gelenks
➔
Abb. 4
Abb. 5
Abb. 2 Abb. 3
49

Fachbeiträge
sind geschwollen. Sie schmerzen und ihre
Beweglichkeit ist eingeschränkt. Eine schematische
Darstellung dieser Veränderungen
findet sich in Abb. 6.
Abb. 9
Abb. 8
Ursachen
Die Arthrosen werden, je nach ihrer Ursache,
in primäre und sekundäre Arthrosen eingeteilt.
Die sekundäre Arthrose entsteht durch eine
Verletzung des Knorpels, durch Fehlstellungen
und Fehlbelastungen der Gelenke
sowie durch entzündliche Erkrankungen einschließlich
der verschiedenen Stoffwechselerkrankungen,
die zu Ablagerungen in den
Gelenken führen.
Die primäre Arthrose weist keine dieser
Ursachen auf. Es ist unklar, durch welche
Faktoren sie ausgelöst und unterhalten wird.
Hier kommt es zum altersabhängig vermehrten
Abbau des Knorpels. Die Aktivität der
Knorpelzellen ist dabei erhöht, jedoch wird
mehr Collagen I an Stelle von Collagen II gebildet
(Miosge, Hartmann et al. 2004; Tesche
and Miosge 2005). Außerdem werden zahlreiche
Enzyme und weitere bis heute zum Teil
noch unbekannte Faktoren produziert, die gesundes
Knorpelgewebe nicht wieder herstellen,
sondern das noch vorhandene weiter
schädigen.
Arthrose der Hand
Risikofaktoren
Abb. 7
Als Risikofaktoren für die Entstehung der
Arthrose an der Hand gelten:
• Alter über 50 Jahre
• Verletzungen des Gelenks
• Fehlstellung des Gelenks
• vermehrte Belastung (Sport, Beruf)
• Stoffwechsel-Erkrankungen
(Kristallerkrankung wie z.B. Gicht)
• genetische Grundlagen (Heberden- und
Polyarthrose)
• hormonelle Veränderungen
• Infektionen
• rheumatische Erkrankungen.
Bei Sportlern tritt nur nach Brüchen und Verletzungen
der Finger- und Handgelenke häufiger
eine Arthrose auf (Jones, Cooley et al.
Abb. 10
2002). Zu solchen Verletzungen kommt es
nicht selten bei Volley- und Handballspielern.
Selbst bei Kletterern, vor allem bei sportlich
ambitionierten Rock Climbern (Abb. 7), deren
Fingergelenke starken Zugbelastungen ausgesetzt
sind, ist das Arthroserisiko nicht erhöht
(Bollen and Wright 1994; Rohrbough,
Mudge et al. 1998). Eine Ausnahme bildet der
Judo-Sport. Bei Judo-Sportlern sind durch
Mikrotraumen besonders die Endgelenke
häufiger von Arthrose betroffen (Frey and
Muller 1984; Strasser, Hauser et al. 1997).
Die primäre Arthrose der Hand befällt vorzugsweise
die Endgelenke der Finger (= Heberden-Arthrose)
und das Daumensattelgelenk
(= Rhizarthrose). Die Fingermittelgelenke (=
Bouchard-Arthrose), die Grundgelenke und
das Handgelenk sind seltener betroffen (van
Saase, van Romunde et al. 1989). Die Prävalenz,
d.h. der Anteil an erwachsenen Personen, die
zu einem bestimmten Zeitpunkt unter der
untersuchten Erkrankung leiden, lag bei einer
Umfrage der Deutschen Arthrose-Hilfe e.V.
im Jahr 2000 bei etwas über 30% sowohl der
Fingergelenke als auch des Daumensattelgelenks.
50
Abb. 6

NEWS
Vom Verschleiß der Fingergelenke sind mehr
Frauen als Männer im Verhältnis von ca. 2:1
betroffen (Kellgren, Lawrence et al. 1963; Poole,
Sayer et al. 2003). Bei Frauen verläuft die Erkrankung
überdies ausgeprägter (Acheson,
Chan et al. 1970).
Die Vererbung der Heberden-Arthrose, also
der Arthrose der Fingerendgelenke, spielt
besonders bei Frauen eine erhebliche Rolle.
Hier scheinen autosomal dominante bzw.
polygene Faktoren verantwortlich zu sein
(Stecher, Hersh et al. 1953; Lawrence 1977).
Man findet häufig einen symmetrischen
Befall der Gelenke an der rechten und linken
Hand (Abb. 8), wobei die Gebrauchshand
nicht öfter betroffen ist als die nicht dominante
Hand (Kalichman, Cohen et al. 2004).
Extreme Belastungen können jedoch bei gegebener
Prädisposition zu einer frühzeitigeren
Abnutzung führen.
Viele Patienten leiden zusätzlich zu der Verformung
der Finger auch unter einer Polyarthrose,
d.h. einer Arthrose anderer Gelenke,
vor allem an Knien, Hüften und Zehen (Roh,
Dequeker et al. 1973; Acheson and Collart 1975).
Sekundäre Veränderungen an den Fingergelenken
können durch einen Unfall, durch
entzündliche bakterielle oder rheumatische
Prozesse oder durch Stoffwechselerkrankungen
wie Gicht (Abb. 9) oder Chondrokalzinose
hervorgerufen werden. Der prozentuale Anteil
der sekundären Arthrosen ist aber geringer,
auch die rheumatischen Zerstörungen
der Fingergelenke sind in den letzten Jahren
aufgrund der neueren Medikamente deutlich
zurückgegangen (Abb. 10).
Reine, traumatische Knorpeldefekte des ausgewachsenen
Knochens heilen nicht aus. Erst
wenn auch tiefer reichende Bezirke, d.h. der
Knochen selbst, mit betroffen sind, können
pluripotente Bindegewebszellen von dort in
den Defekt einwandern und ihn ausfüllen.
Aus diesen Zellen entsteht unter günstigen
Bedingungen ein Ersatzknorpel.
Teil II: Arthrose der Fingergelenke
Anatomie
Die Fingermittel- und Endgelenke sind Scharniergelenke
und erlauben einen Bewegungsumfang
zwischen 0° und 90 bis 120°.
Das Fingergrundgelenk ist komplizierter aufgebaut:
Der Gelenkkopf des Mittelhandknochens
hat keine Kugel-, sondern eher eine
elliptische Form. Er lädt etwas zur Beugeseite
hin aus und wird seitlich breiter. Die Führung
der Gelenke erfolgt durch Kollateralbänder,
die an beiden Seiten die Gelenkanteile miteinander
verbinden. Durch die Form des
Mittelhandkopfes sind die Bänder des Grundgelenks
bei Streckung entspannt, die Finger
Abb. 12
können an- und abgespreizt werden. Bei
Faustschluss spannen sie sich aber zunehmend
an, und die Finger werden aneinander Der Knorpel, der die Gelenkflächen überzieht,
gepresst. Im Gegensatz zum Grundgelenk hat je nach Gelenk eine Stärke von 0,4 bis 1,4
bleibt das Rotationszentrum des Mittel- und mm.
Endgelenks bei Beugung und Streckung konstant,
diese Gelenke werden daher durch die zeigen die Abb. 11 und 12.
Ansichten der Anatomie des Grundgelenks
Seitenbänder in allen Stellungen straff geführt.
Zur Beugeseite hin werden die Gelenke durch Klinik
eine meist faserknorplige, dem Meniskus des
Kniegelenks vergleichbare Verstärkung u.a. Schmerzen, Steifheit, Kraftlosigkeit und Verformungen
der Fingergelenke sind die we-
vor einer Überstreckung geschützt. So sichern
Form und Aufbau der Gelenke die funktionelle
Stabilität bei seitlich einwirkenden Kräften krankung. Am Anfang stehen vor allem die
sentlichen Merkmale der degenerativen Er-
und Drehkräften.
Schmerzen im Vordergrund, die sich bei
Belastung verstärken. Häufig nehmen die
Beschwerden vorübergehend ab, die Fehlstellungen
und Verformungen aber bleiben. In
Abb. 11
frühen Stadien der Arthrose bilden sich oft
bläschenartige Zysten an den Endgelenken
oder am Nagelwall, die mit einer gallertigen
Flüssigkeit gefüllt sind. Sie werden als
Mukoid- oder Schleimzysten bezeichnet und
entspringen mit einem Stiel, über den sie mit
der viskösen Flüssigkeit gefüllt werden, dem
Gelenk. Durch den Druck, den sie auf das
umgebende Gewebe ausüben, kann es zur
Verformung des Nagels kommen.
➔
51

Fachbeiträge
Abb. 13 a
Abb. 13 b
Eine weitergehende, bildgebende Diagnostik
ist nur selten in unklaren Fällen notwendig.
Bei zystischen Prozessen im Knochen und
unklaren Weichteilveränderungen ist ggf.
eine Kernspintomografie zusätzlich indiziert.
Laborchemische Abklärungen sollten dann
vorgenommen werden, wenn eine rheumatische,
entzündliche oder eine Stoffwechselerkrankung
als Ursache für die Entstehung der
Arthrose vermutet wird.
Beim Fortschreiten der Arthrose finden sich
auf der Streckseite zunehmend knotige Auftreibungen
(Heberden-Knoten, Abb. 13), die
durch knöcherne Ausziehungen an den Gelenkrändern
hervorgerufen werden. Im weiteren
Verlauf tritt eine Fehlstellung der Gelenke auf.
Diese ist an einer Beugestellung und der zunehmenden
seitlichen Abwinkelung, bedingt durch
die einseitige Abnutzung der Gelenkflächen
und die Zerstörung der Seitenbänder, erkennbar.
Die Beweglichkeit wird immer geringer.
An den Mittelgelenken fällt die spindelförmige
Schwellung auf, begleitet von einer mehr oder
minder schmerzhaften Bewegungseinschränkung.
Hier können sich ebenfalls knotige Verdickungen
bilden, die sog. Bouchard-Knoten.
An den Grundgelenken sind die Weichteile
über den Knöcheln verdickt, auch hier bestimmt
die teils schmerzhafte Verminderung
der Beweglichkeit das klinische Bild.
Charakteristisch ist, dass die Beschwerden
sehr unterschiedlich empfunden werden. Ein
eher kleiner Teil der Patienten leidet trotz
stärkster Verformungen nur unter geringen
Beschwerden. Auf der anderen Seite können
aber bereits kaum sichtbare Veränderungen
starke Schmerzen verursachen.
Diagnostik
Bei Anamnese, Inspektion und Betastung der
Hand können sich bereits Hinweise ergeben,
dass die Beschwerden durch eine Arthrose
hervorgerufen werden. Gesichert wird die
Diagnose durch die Röntgenuntersuchung
der Finger. Hier sind exakte Aufnahmen im
vorderen und seitlichen Strahlengang notwendig.
Bei Veränderungen an den Grundgelenken
sollte die Hand in zwei Ebenen geröntgt
werden.
Im Röntgenbild findet man im Anfangsstadium
nur wenige Anhaltspunkte, die auf
eine Arthrose schließen lassen. Auffällig sind
dabei an den Seiten der Grund-, Mittel- und
Endgliedbasis sehr zarte, spitzzipflige Ausziehungen
an den normalerweise abgerundeten
Rändern. Der Gelenkspalt, der die Knorpeldicke
wiedergibt, ist noch nicht oder nur
gering verschmälert. Später kommt es dann
zu immer ausgeprägteren Gelenkveränderungen,
einer Verdichtung des Knochens an
den Gelenkflächen (subchondrale Sklerosierung)
und osteophytären Anbauten, die wie
Spangen zur Beuge- und Streckseite vorspringen
(Abb. 14).
Abb. 14 a Abb. 14 b
Therapie
Es gibt bisher keine Behandlungsmaßnahme,
die den natürlichen Verlauf der Arthrose beeinflussen
könnte. Die Therapie kann daher
nur symptomatisch sein, d.h. es muss versucht
werden, die Schmerzen zu reduzieren,
die Beweglichkeit der Hand mit ihren Funktionen
und damit zugleich die Lebensqualität
insgesamt zu erhalten oder sogar zu verbessern.
Zunächst ist es wichtig, den Patienten über
die Arthrose der Hand sorgfältig aufzuklären.
Denn nur wenn sie oder er die Zusammenhänge
versteht, lässt es sich erlernen mit der
Erkrankung umzugehen. Die Beratung ist –
neben der operativen Behandlung – eine der
wesentlichen Aufgaben der Praxis für Handund
Fußchirurgie hier in der ATOS-Klinik.
Die Behandlung muss sich immer an den Bedürfnissen
und Ansprüchen des Patienten
orientieren. Eine Therapie wird nicht aufgrund
des Röntgenbildes eingeleitet, sondern
richtet sich allein nach den Schmerzen und
der Funktionseinschränkung, unter denen der
Patient mehr oder minder stark leidet.
Um die Beweglichkeit der Fingergelenke zu erhalten,
sind regelmäßige Bewegungsübungen
ratsam, bei denen der gesamte Bewegungsumfang
erfasst wird. Dies kann vorzugsweise
in angenehm warmem Wasser geschehen.
52

NEWS
Übungen mit weicher Therapieknete sind
ebenfalls hilfreich. Physiotherapeutinnen oder
-therapeuten wie auch handtherapeutisch
erfahrene Krankengymnasten oder Ergotherapeuten
können diese Übungen anleiten
und unterstützen. Sinnvolle Hilfsmittel wie z.B.
griffvergrößernde Schreibhilfen oder ergonomische
Flaschenöffner können die tägliche
Arbeit erleichtern.
Bei stärkeren Schmerzen sollten entzündungs-
und schmerzlindernde Medikamente
(nichtsteroidale Antiphlogistika wie Ibuprofen
oder Diclofenac) eingenommen werden. Nebenwirkungen
sind zu beachten und mit dem
Hausarzt abzuklären.
In Ausnahmefällen können Injektionen eines
Depot-Kortikoids in das befallene Gelenk (z.B.
Triamcinolon 5 mg) die Beschwerden für einige
Zeit lindern. Der Erfolg ist umso besser, je weniger
die Arthrose fortgeschritten ist (Day,
Gelberman et al. 2004).
Operative Behandlungsmaßnahmen:
Bei einer ausgeprägten Arthrose, störenden
Fehlstellungen oder inakzeptablen, nicht mehr
durch die oben genannten Maßnahmen zu
beherrschenden Schmerzen sollte ein operativer
Eingriff erwogen werden.
Fingerendgelenke
Kleine Ganglien, d.h. bläschenartige Vorwölbungen,
die in diesem Bereich Schleim- oder
Mukoidzysten genannt werden, können bereits
im Anfangsstadium einer Endgelenksarthrose
auftreten. Sie drücken häufig auf den
Nagel, der sich eindellt und verformt. Sie sollten
entfernt werden, wenn ihre Größe stört
oder wenn sie zu perforieren drohen. Denn
wenn die Zyste platzt, bildet sie einen idealen
Nährboden für Keime, die zu einer Entzündung
des Fingerendgliedes und -gelenks führen
können. Dabei sollte die Zyste, um Rezidive
zu vermeiden, aus dem Gelenk entfernt
werden, da sie hier entspringt.
Knöcherne Vorsprünge, so genannte Osteophyten,
die zu einer Verformung der Gelenke
führen, sollten nur unter strenger Indikationsstellung
abgetragen werden. Das Ergebnis
ist meist nicht zufrieden stellend. Oft bilden
sich Narben, die kosmetisch stören und
die Beweglichkeit zusätzlich einschränken.
Die Arthrose, die in einem solchen Stadium
bereits fortgeschrittener ist, wird nicht beeinflusst
und schreitet weiter voran.
Für das Greifen und Festhalten von Gegenständen
sind die drei Gelenke eines Fingers
von unterschiedlicher Bedeutung, ihre Wertigkeit
nimmt von den Endgelenken zu den
Grundgelenken hin zu. Bei fortgeschrittener,
schmerzhafter Arthrose oder bei einer Fehlstellung,
die die Funktion beeinträchtigt, hat
sich die Versteifung (Arthrodese) des Endgelenks
bewährt. Ein solcher Eingriff ist besonders
dann von Vorteil, wenn die Beweglichkeit
stark herabgesetzt und nur noch
schmerzhaft ist. Der Eingriff kann in Lokalanästhesie
(Oberstsche Leitungsanästhesie)
durchgeführt werden. Die Gelenkflächen
werden begradigt und die Osteophyten abgetragen.
Das End- und Mittelglied wird exakt
aufeinander gestellt und mit einer Schraube
oder mit Drähten verbunden (Zavitsanos,
Watkins et al. 1999; Lamas Gomez, Proubasta
et al. 2003). Die Schraubenosteosynthese hat
Abb. 15 a
den Vorteil, dass sie eine sehr feste Verbindung
garantiert und daher keine Ruhigstellung
notwendig ist. Beide Knochenanteile
sind gewöhnlich nach 6 bis 8 Wochen verheilt
und die Schraube wird, wenn sie nicht stört,
belassen.
Ein endoprothetischer Ersatz des Gelenks ist
nicht möglich, es stehen keine sinnvollen
Implantate dafür zur Verfügung. Zum einen
ist aufgrund der Anatomie der Strukturen, die
das Gelenk umgeben, eine Beweglichkeit
kaum wiederherzustellen. Zum anderen hat
sich die Versteifung des Gelenks als funktionsverbessernder
Eingriff so bewährt, dass
auf einen künstlichen Ersatz verzichtet werden
kann (Abb. 15).
Fingermittelgelenke
Auch an diesen Gelenken können im Rahmen
einer Arthrose – wenn auch viel seltener als
am Endgelenk – Ganglien auftreten, die entfernt
werden sollten.
In Abwägung des Bedarfs sollte man am
Mittelgelenk eher versuchen, die Beweglichkeit
zu erhalten. Durch ein ausführliches Gespräch
mit dem Patienten muss abgeklärt
werden, welche Wünsche, Erwartungen und
Bedürfnisse mit dem operativen Eingriff verbunden
sind. Außerdem ist entscheidend, den
genauen Zustand des Gelenks und die Erkrankung,
die zu seiner Zerstörung geführt hat, zu
kennen. Nur so kann man für den Patienten
das beste Verfahren herausfinden.
➔
Abb. 15 b
53

Fachbeiträge
Abb. 16 Abb. 17
Um einen weitergehenden Eingriff hinauszuzögern,
kann durch eine Denervierung des
Gelenks versucht werden, die Schmerzen zu
lindern. Merk hat über gute Ergebnisse an
verschiedenen Fingergelenken berichtet. Den
besten Erfolg brachte die Operation am
Grundgelenk. Alle Patienten waren nach drei
Jahren noch beschwerdefrei. Am Mittel- und
Endgelenk hatten 80 bis 82% der Patienten
nach 12 Monaten keine Schmerzen, nach
knapp drei Jahren am Mittelgelenk ebenfalls
noch 80%, am Endgelenk waren noch 55%
ohne wesentliche Schmerzen (Merk and
Rudigier 2002). Die Kraftlosigkeit und die Bewegungseinschränkung
blieben aber bestehen.
Bei stärkeren und therapieresistenten Schmerzen
haben sich die Arthrodese oder der totalendoprothetische
Ersatz als Behandlung der
Wahl durchgesetzt.
Arthrodese.Die Versteifung des Mittelgelenks
ist ein definitiver Eingriff. Er sollte dann erfolgen,
wenn eine gute Stabilität des Fingers
erforderlich ist. Dies gilt besonders für den
Zeigefinger, da er beim Feingriff durch den
Daumen seitlich belastet wird. Außerdem ist
eine Arthrodese sinnvoll, wenn zusätzlich der
Streck- oder Beugesehnenapparat in Mitleidenschaft
gezogen ist, so dass eine aktive
Beweglichkeit nicht mehr möglich ist.
Wer das Risiko eines Zweiteingriffs scheut,
der nach einer Lockerung oder einem Abrieb
des künstlichen Gelenkersatzes notwendig
ist, sollte die Arthrodese wählen. Beide Gelenkenden
werden dabei von vorspringenden
Knochenwülsten befreit und mit Drähten
oder stabiler mit einer Schraube befestigt. Die
Schraube kann gewöhnlich verbleiben, da sie
sich im Knochen versenkt (Abb. 16).
Totalendoprothetischer Ersatz.Um die Beweglichkeit
des Gelenks zumindest teilweise zu
erhalten, stehen grundsätzlich zwei unterschiedliche
Methoden zur Verfügung. Die
weniger aufwändige Operation ist der Ersatz
des Gelenks durch einen Platzhalter aus flexiblem
Silastikmaterial, ein Implantat, das in
den 60er Jahren von Swanson in den USA entwickelt
wurde und das seit vielen Jahren eingesetzt
wird (Swanson 1968). Obgleich dieses
Interponat ein Platzhalter und kein totalendoprothetischer
Ersatz ist, können damit
sehr sicher die Gelenkschmerzen beseitigt
und ein Bewegungsumfang von durchschnittlich
40 bis 50° erhalten werden. Die
Haltbarkeit ließ jedoch anfangs zu wünschen
übrig. Neuere Materialien und Designs haben
die Lebensdauer inzwischen verbessert. Der
Silikonplatzhalter bleibt deshalb weiterhin
die bevorzugte Wahl für die Rekonstruktion
des PIP-Gelenks (Iselin, Conti et al. 1995;
Schmidt, Miehlke et al. 1996; Williams, Penrose
et al. 2000) (Abb. 17).
In den 40er und 50er Jahren wurden erste
einfache, gekoppelte Totalendoprothesen für
die PIP-Gelenke entwickelt (Brannon and Kline
1959). Diese Art des Ersatzes schlug aber
meist fehl, da die Biomechanik der Gelenke
nicht wiederhergestellt werden konnte und
sich das Implantat wegen seines ungünstig
angelegten Rotationszentrums lockerte oder
aus dem Knochen ausbrach.
Vor einigen Jahren wurde der erste endoprothetische
Oberflächenersatz für die PIP-
Gelenke, der die anatomische Gestalt der
Gelenkfläche nachbildet, vorgestellt (Abb. 18).
Kurzfristige Resultate weisen eine gute Funktion
und Haltbarkeit auf (Linscheid, Murray et
al. 1997; Beckenbaugh 2003).
Der Unterschied zwischen den Platzhaltern
und den Totalendoprothesen besteht darin,
dass zum Einsatz des Silastik-Platzhalters
meist die Seitenbänder des Gelenks mitsamt
dem Grundgliedkopf reseziert werden müssen.
Dadurch wird das Gelenk seitlich instabil,
so dass ein festes Zugreifen erschwert wird.
Beim Oberflächenersatz müssen die Seitenbänder
erhalten werden, sonst luxiert das Gelenk.
Die Zerstörung der Gelenke darf daher
noch nicht zu weit vorangeschritten sein, wie
dies häufig beim Rheumatiker der Fall ist.
54

NEWS
Abb. 18
Insgesamt ist der Einsatz der Oberflächenprothesen
technisch viel aufwändiger. Über langfristige
Ergebnisse liegen noch keine Erfahrungen
vor. Allgemein muss man aber bei
jedem künstlichen Gelenkersatz mit einem
Abrieb oder sogar Bruch des Implantats (eher
beim Silastik-Platzhalter; Schmidt, Witt et al.
1997) und einer Lockerung rechnen. Dann
werden weitere Eingriffe notwendig.
Fingergrundgelenk
Das Grundgelenk ist funktionell das wichtigste
Gelenk des Fingers. Die Beweglichkeit sollte
erhalten werden; eine Arthrodese kommt
deshalb nur in Ausnahmefällen in Betracht.
Die Arthrose der MP-Gelenke tritt viel seltener
auf, und wenn, dann meist am Zeige- und
Mittelfinger. Beim Befall dieser beiden Gelenke
muss man an eine Hämochromatose
(Feldon and Belsky 1987; Krauer, Maire et al.
1993) oder eine chronische Polyarthritis als
Ursache denken, wenn vorausgegangene
Verletzungen ausgeschlossen werden konnten.
Auch hier hat sich der Ersatz durch einen Silastik
Spacer bzw. in neuerer Zeit durch Oberflächenprothesen
bewährt, die zementlos
eingesetzt werden und mit dem Knochen
verwachsen (Cook, Beckenbaugh et al. 1999,
Abb. 17 und 18). Die für das Mittelgelenk beschriebenen
Einschränkungen und Komplikationen
gelten aber für das Grundgelenk in
gleicher Weise.
Schlussfolgerung
Bei der Behandlung der Fingergelenksarthrose
stehen die Beseitigung der Schmerzen
und die Verbesserung der Funktion eindeutig
im Vordergrund. Der Knorpelverlust lässt sich
nach dem augenblicklichen Stand der Wissenschaft
noch nicht wieder herstellen oder
aufbauen. Alle diesbezüglichen Veröffentlichungen
beschreiben ein Experimentalstadium
– ob sie Bestand haben werden, ist ungewiss.
Auch andere, an den großen Gelenken
durchgeführte Verfahren, wie die Verpflanzung
von Knorpel-Knochentransplantaten
von gesunden in geschädigte Regionen (Ueblacker,
Burkart et al. 2004) oder die Mikrofrakturierung
(Pässler 2000; Thermann and
Becher 2004) stellen für die Fingergelenke
keine Therapiemöglichkeit dar.
Die Behandlung richtet sich daher zunächst
auf konservative Maßnahmen, die der Patient
größtenteils eigenständig durchführen kann.
Ergotherapie und Krankengymnastik unter
manualtherapeutischen Gesichtspunkten
können zusätzlich hilfreich sein. Entzündungs-
hemmende, d.h. nichtsteroidale Antiphlogistika
wie Diclofenac sollten im Bedarfsfall bei
stärkeren Schmerzen verabreicht werden.
Auch intraartikuläre Kortisoninjektionen können
für einige Wochen oder Monate die Beschwerden
lindern [MG1].
Bei therapieresistenten Schmerzen und Fehlstellungen
der Fingergelenke kommen operative
Maßnahmen wie die Gelenkversteifung
oder ein Gelenkersatz in Betracht, um die
Funktion der Hand zu verbessern und die
Beschwerden zu lindern. In den letzten Jahren
sind neue Prothesen aus verschleißärmeren
Materialien auf den Markt gekommen, die
eine längere Haltbarkeit versprechen. Insgesamt
handelt es sich aber um Fremdmaterial,
das nach Jahren auslockern kann
und dann entfernt oder ersetzt werden muss.
Die Hand ist ein kompliziert aufgebautes
Präzisionsorgan. Die Erkennung von Erkrankungen
und deren Behandlung bedürfen
daher einer besonderen Erfahrung. Eine qualifizierte
handchirurgische Diagnostik und die
entsprechende Beratung des Patienten sind
Voraussetzung, um die Funktion der Hand
wieder herzustellen, Schmerzen zu beseitigen
und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.
Literaturliste beim Verfasser
Dr. med. Hans-Werner Bouman
Dr. med. Sigmund Polzer
Dr. med. Hartmuth Frobenius
Hand- und Fußchirurgie
Unfallchirurgie
bouman@atos.de
frobenius@atos.de
polzer@atos.de
■
55

Fachbeiträge
Minimalinvasive Chirurgie bei
der Korrektur fehlgebildeter Ohrmuscheln
von Rainer B. Drommer
Die Korrektur fehlgebildeter Ohrmuscheln ist ein operativer
Eingriff, der bei Kindern und Jugendlichen, aber auch bei Erwachsenen
vorgenommen wird.
Die Zielsetzung hierbei ist eine optimale und zugleich dauerhafte
Formgebung der fehlentwickelten anatomischen Knorpelstrukturen.
Die Operation selbst sollte die Patienten so wenig
wie möglich belasten.
Am Zentrum für Plastische und Ästhetische Gesichtschirurgie
haben wir hierfür vor geraumer Zeit ein spezielles Instrumentarium
entwickelt. Es lässt Knorpelstrukturveränderungen zu,
ohne hierbei den Knorpel selbst wesentlich von seinen bedeckenden
und damit ernährenden Weichteilen freilegen zu
müssen.
Die Korrekturoperationen werden prinzipiell in Lokalanästhesie
und ambulant ausgeführt. Eine Antibiotikagabe ist in
der Regel nicht erforderlich.
Abb. 1 a:
Die Anthelix ist nahezu
nicht vorhanden
Abb. 1 b:
5 Tage postoperativ,
sehr gut gerundete Anthelix
Der elastische Ohrknorpel zählt physikalisch
betrachtet zu den biovisko-elastischen Körpern.
Derartige Strukturen haben eine stark ausgeprägte
Neigung zur Kraftrückgewinnung bei
Biegebelastungen.
Fast immer muss bei fehlentwickelten Ohrmuscheln
die Anthelix eine größere Biegung
erfahren, um die oberen zwei Drittel des
Ohres dem Kopf mehr annähern zu können.
Unter Biegebeanspruchung erfährt die Rückseite
der Anthelix eine Verkürzung ihrer
Strukturen. An der Vorderseite müssen sich
die Gewebestrukturen verlängern. Lediglich
in der Mitte, zwischen diesen beiden Schichten,
liegt eine belastungsneutrale Zone.
Bei der Formung der schwach oder nur andeutungsweise
ausgebildeten Anthelix muss
daher die Ventralseite dieses Knorpelareales
so bearbeitet werden, dass eine Verlängerung
dieser Knorpelschicht spannungsfrei und
dauerhaft möglich wird (Abb. 1a/1b).
Abb. 2:
Ohrmuschelfixationen vor 8 Monaten
(außerhalb unserer Einrichtung) ohne Knorpelschwächung.
Die „Spezialnähte“ bohren sich
langsam durch die Haut hindurch.
Auf diese Erfordernisse hat Stenström schon
1963 bei der Publikation seines operativen
Verfahrens hingewiesen [1].
Es hat immer wieder Verfahren gegeben, bei
denen die Frage der Dauerelastizität des
Ohrknorpels zu wenig Berücksichtigung fand.
Gerade in neuerer Zeit wird eine Methode
popularisiert, die lediglich eine Fadenfixation
zwischen Knorpel und retroaurikulären Weichgewebestrukturen
beinhaltet. Problematisch
zeigen sich solche Verfahren hinsichtlich des
Dauererfolges, denn der Knorpel wird immer
stärker als jegliche auf ihn einwirkenden
Strangulierungen sein (Abb. 2).
Stenströms OP-Verfahren trug diesem Sachverhalt
Rechnung. Ein Nachteil seiner Vorgehensweise
bestand jedoch darin, dass die
Vorderseite des Ohrknorpels großflächig freigelegt
werden musste. Es handelte sich somit
um einen Eingriff, der die Ernährungssituation
des Knorpels erheblich gefährdete.
56

NEWS
Abb. 3:
Instrumentenset mit Cartilage Scorer
Abb. 4 a:
Das spezielle Raspatorium wird
von dorsal an die Ventralseite der
Anthelix geführt
Abb. 4 b:
Die Weichteile werden von der
Anthelix abgelöst
Wir haben daher 1979 eine Idee von
Schmid/Hannover [2] aufgenommen und ein
Instrument zur Knorpeleinritzung entwickelt.
Später wurde hieraus ein Instrumentenset
gestaltet (Abb. 3).
Operationstechnisch erfolgt die Neuformung
der ventralen Anthelix bei diesem Verfahren
über einen dorsalen Zugangsweg. An der
mittleren lateralen Concha wird eine 5 mm
lange Knorpelinzision gelegt. Mit einem grazilen,
speziell gebogenen Raspatorium löst
man die Weichteilbedeckungen tunnelförmig
vom Anthelixknorpel ab. Nun wird der Knorpel
mit dem Cartilage Scorer unter palpatorischer
Führung partiell eingeritzt, ohne ihn zu
durchtrennen. Die Knorpelunterbrechungen
entsprechen dem späteren Anthelixverlauf
(Abb. 4a/4b).
Die gewünschte Formgebung der Anthelix
wird von dorsal mit zwei resorbierbaren
Nähten stabilisiert. Das dauerhafte Resultat
erwirken dann die folgenden Narbenbildungen
zwischen den angenäherten Knorpelstrukturen.
Die Gesamtformung der Ohrmuschel erfolgt
mit entsprechenden Knorpelexzisionen und
Fixationsnähten zwischen Concha und Periost
des Mastoides.
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57

Fachbeiträge
Abschließend wird die neugeformte Ohrmuschel
mit einem speziellen Vaselinegazeverband
tamponiert. Die Operationsgebiete
beider Ohrmuscheln werden über einen zirkulären
Kopfverband für wenige Tage abgedeckt.
Das spezielle Instrumentarium – insbesondere
der Cartilage Scorer – erlaubt es, spannungsfreie
Rundungen der Anthelix auszuführen
ohne wesentliche Teile des Knorpels
zu denudieren.
Der Anthelixknorpel wird lediglich eingeritzt
und nicht durchtrennt. Hierdurch wird eine
natürliche, abgerundete Anthelix gestaltet;
scharfkantige Strukturen werden vermieden.
Abb. 5 a:
Präoperative Situation eines 5-jährigen
Mädchens
Abb. 5 b:
1 Jahr postoperativ
Die Durchtrennung der Zugkräfte am Knorpel
ermöglicht sehr gute Langzeitresultate. Alle
Patienten werden bei uns sowohl ein Jahr
postoperativ als auch 2 Jahre nach dem korrigierenden
Eingriff nachkontrolliert. Es ist
bekannt, dass in ihrer Spannung veränderte
elastische Knorpelstrukturen sich über derart
große Zeitspannen in ihrer Formgestaltung
noch verändern können (Abb. 5a/5b und Abb.
6a/6b).
Wir empfehlen, den korrektiven Eingriff etwa
ab dem 5. Lebensjahr, hier mit entsprechender
Analgosedierung, auszuführen.
Abb. 6 a:
Präoperativ im Profil
Abb. 6 b:
1 Jahr postoperativ ist die Ohrmuschel
in optimaler Position und die Anthelix
sehr schön gerundet
Prof. Dr. Dr. med. Rainer B. Drommer
Zentrum für Plastische, Rekonstruktive und
Ästhetische Gesichtschirurgie
■
Literaturverzeichnis:
[1] Stenström S: A ‘natural’ technique for
correction of congenitally prominent ears.
Plast. reconstr. Surg. 32 (1963) 509
[2] Schmid F: Zur Korrektur der Anthelixfalte
auf der Konvexseite. Plast. Chir. im Mund-,
Kiefer- und Gesichtsbereich Bd XXIV (1979) 134
58

NEWS
Revisions-Endoprothetik ( Teil 1)
von Hajo Thermann
Revisionsoperationen nach Implantation eines totalen Knieoberflächenersatzes
haben in letzter Zeit zugenommen. Dies ist auch in der Tatsache begründet, dass
mittlerweile eine vermehrte Anzahl von Prothesen den Endpunkt ihrer Standzeit
erreicht hat. Zusätzlich führt die signifikante Verjüngung des Patientenprofils und
das dadurch bedingte erhöhte Belastungsprofil zu vermehrten Lockerungen und
Komplikationen. Insgesamt jedoch ist die Revision des Kniegelenkersatzes seltener
als die beim Hüftgelenkersatz.
Viele Komplikationen infolge einer Kniearthroplastik
bedürfen spezieller Revisionsoperationen.
Diese sind:
• Probleme bei aseptischer Lockerung,
• Probleme bei septischer Lockerung,
• bei Osteolysen (Knochenauflösungen),
• Steifheit des Kniegelenkes,
• vermehrte Instabilität und Laxität nach
Kniegelenksendoprothetik,
• Komplikationen der Patella und des
femoropatellaren Gelenkes sowie des
Extensormechanismus,
• periprothetische Frakturen,
• mechanisches Versagen von einzelnen
Komponenten mit Brüchen der
Polyaethylene oder der einzelnen
Komponenten,
• Infektionen und postoperative Hautnekrosen.
Jede dieser Komplikationen erfordert eine genaue
Analyse und eine spezifische Operation
zur Behebung der Komplikation, wie z.B. die
Arthrolyse, die sekundäre Einstellung des
Extensormechanismus und Patellaersatz, den
Austausch von Teilen, aber auch der ganzen
Prothese.
Evaluation der Problematik
Der erste Schritt in der Therapie von Komplikationen
ist natürlich deren exakte Identifikation.
Eine aseptische Lockerung oder eine
Patelladislokation ist oftmals sehr einfach
nachzuweisen. Demgegenüber sind eine Instabilität
in der Flexion oder Extension sowie
unklare Schmerzen nach Implantation und
entsprechender Rehabilitation und Physiotherapie
in der Regel nur sehr schwer zu identifizieren
und zu analysieren.
In diesen Fällen sind eventuell zusätzliche
Untersuchungen im diagnostischen Bereich
nötig, wie beispielsweise mit der so genannten
Multi slice Scanner Methode, bei der auch
feinste Lockerungen festgestellt werden können.
Manche Probleme mit Weichteilveränderungen
sowie Narbenbildungen (Patella
clunk-Syndrom) und Arthrofibrose erfordern
auch eine arthroskopische Operation.
Der zweite wesentliche Schritt der Revision
ist die Ermittlung des konkreten Versagensmechanismus.
Langzeitabrieb des Polyaethylens,
ein nicht adäquates prothetisches
Design, was man teilweise noch bei den alten
Prothesen findet, und vor allem Fehlstellungen
im Alignment können zu einer Lockerung
führen. Es ist manchmal sehr schwierig, die
Gründe für Abkippung oder Dislokation der
Patella zu ermitteln. Oft liegen die Usachen in
einer Fehlposition der femoralen oder tibialen
Komponente, es gibt Rotationsfehler, Kontraktion
des lateralen Retinaculums, Bandlaxität
(Ligamentinsuffizienz), Malalignment,
Abrieb des tibialen Polyaethylens oder Einsteifung
bei Complex regional pain Syndrom
(ehem. Reflexdystrophie) oder Komponenten-
Fehlposition.
Die Revision muss in erster Linie die Ursachen
der Komplikation korrigieren. Deshalb gibt es
kein einheitliches therapeutisches Vorgehen.
Die Behandlung beinhaltet ausgehend von
einer arthroskopischen Operation bei narbiger
Einsteifung über sekundären Patellaresurfacing
mit Realignment des Extensormechanismus
den Austausch der tibialen oder femoralen
Komponente bis hin zum Austausch
der gesamten Prothese mit zusätzlichem
Knochenaufbau der Defekte. Die Revisionsprozeduren
sind nicht limitiert auf den gesamten
Austausch der Prothese, obwohl dies
die häufigste Operation ist.
Evaluation des Versagens des
endoprothetischen Ersatzes
In der Analyse des Prothesenversagens müssen
alle Aspekte der Ätiologie und der vorhergehenden
Prozeduren berücksichtigt werden:
• Osteotomie,
• Ligamentrekonstruktion,
• unikompartimentelle Schlittenprothese,
• die Länge des Followups,
• der Prothesentyp,
• der postoperative Verlauf (Schmerz, Einsteifung,
vorangegangene Infektion),
• Auftreten der Symptome direkt nach der
initialen Operation oder später,
• Schmerz (Lokalisation, mechanischer
Schmerz oder entzündlicher Schmerz),
• Ergussbildungen,
• chronische Instabilität,
• Krepitus,
• medizinische Anamnese des Patienten
(Alter, medizinische Erkrankungen, cardiovaskuläre
oder andere Erkrankungen).
Die physikalische Untersuchung beinhaltet
das Alignment der Prothese, die Qualität der
Haut und der Narben, Ergussbildung, Bewe-
➔
59

Fachbeiträge
gungsumfang, Varus- und Valgusstress-Untersuchung
sowie die Ermittlung von entsprechenden
Bandlaxitäten und von Schmerzen
durch Palpation.
Das Röntgen umfasst die Standardaufnahmen,
wobei bei Verdacht auf Instabilitäten auch
Stressaufnahmen oder Belastungsaufnahmen
in Frage kommen. Auch sollten Patella defilée-Aufnahmen
zur Evaluation des Patella-
Alignments durchgeführt werden. Die Ganzbeinaufnahme
unter Belastung zeigt das genaue
Alignment der Prothese und der einzelnen
Komponenten.
Zur Bestimmung von Polyaethylenabrieb oder
aseptischer Lockerung empfiehlt sich eine CT-
Multi slice Scanner Untersuchung, bei der
mittels der Software Artefakte herausgerechnet
werden können, so dass das Interface
zwischen Prothese und Zement oder Knochen
besser dargestellt ist als bei einer herkömmlichen
Radiographie. Mit einer zusätzlichen
Rotations-CT-Untersuchung (auch bei Multi
slice Untersuchungen) lässt sich eine fragliche
Fehlrotation, z.B. ein Innenrotationsfehler,
zwischen der femoralen und der tibialen Komponente
bestimmen, was häufig Schmerzen
und Lockerung verursacht. In Einzelfällen können
auch Bone scans bei Lockerung und
Infektionen durchgeführt werden, wobei jedoch
die Sensitivität und Spezifität sehr
gering ist (Abb.1).
Weitere Aspekte sind ebenfalls von großer
Bedeutung, z.B.:
• der Typ der Prothese (mit oder ohne Erhaltung
des hinteren Kreuzbandes, zementiert
oder nicht zementiert, mit oder ohne patellaren
Rückflächenersatz),
• die individuelle Platzierung und Größe der
Komponente,
• die Bestimmung der „Joint line“ und der
Patellahöhe (alta, baja),
• die Fixation der Komponenten (radioluzente
Säume etc.)
• der patellare oder tibiale Polyaethylenabrieb,
• Zeichen periprothetischer Osteolysen oder
Infektion mit periostalen Reaktionen.
Bei Verdacht auf Infektion sind entsprechende
Blutuntersuchungen erforderlich. Falls
noch keine antibiotische Therapie begonnen
wurde, sollten Punktionen zur Bestimmung
der Keimsituation auf jeden Fall durchgeführt
werden.
Aseptische Lockerung und Osteolyse
Die aseptische Lockerung ist die Hauptindikation
zur Revision. Die Revision besteht im
Wesentlichen darin, die einzelnen Komponenten
auszuwechseln. Die technischen Voraussetzungen
sind mit der primären Implantation
fast identisch. In den meisten Fällen ist
die Implantation jedoch erheblich schwieriger.
Folgende Gegebenheiten müssen vorliegen:
Abb. 1:
Zustand nach einem
schleichenden Infekt bei
unikondylärer Schlittenprothese
mit Osteolysen
unter dem tibialen Lager
und Dislokation des
femoralen Schlittens
• Es muss eine normale Kniegelenksachse in
der sagittalen als auch in der coronaren
Ebene bestehen.
• Die distalen, femoralen und tibialen Schnitte
müssen in der coronaren Ebene perpendikulär
zur mechanischen Achse und der
unteren Extremität liegen, parallel zum
Boden beim Einbeinstand mit einem
3° Varus-Schnitt.
• Die Gelenklinie und die Patella müssen in
einer normalen Höhe lokalisiert sein.
• Es muss eine ausreichende und balancierte
Spannung der kapsuloligamentären Strukturen
in Flexion und Extension sowohl
medial als auch lateral bestehen.
• Das Ausmaß der Bewegung muss identisch
mit dem für die Prothese vorgesehenen
Bewegungsausmaß übereinstimmen,
ohne ein Impingement in der Regel zwischen
0 und 120°.
• Die Patella muss unter normaler Spannung
der Patella retinacula in die Trochlea geführt
werden.
60

NEWS
NEWS
Internationales
Ausbildungszentrum
für minimalinvasive
Kniechirurgie in der
ATOS-Klinik
Abb. 2:
Entfernung der femoralen Komponente
mit der Giglisäge, um unnötige Knochendefekte
zu vermeiden
Das Ausmaß des epiphysären Knochenverlustes
und die Spannung der Seitenbänder
müssen schon in der präoperativen Planung
eingeschätzt werden. Das genaue Ausmaß
kann jedoch erst während des chirurgischen
Eingriffes genau bestimmt werden. Es gibt
verschiedene Klassifikationen der Knochenverluste
nach Entfernung der Implantate.
Weichteilspannung
Die Evaluation der Weichteilspannung, besonders
die der Kollateralbänder, muss präoperativ
und intraoperativ untersucht werden.
Eine zu geringe oder zu starke Spannung
kann traumatische, aber auch idiopathische
Ursachen haben. Wichtig ist die Berücksichtigung
einer signifikanten Deformität mit Laxität
der Ligamente an der konvexen Seite und
Kontraktion an der konkaven Seite. Eine Laxität
oder auch Subluxation der Prothese muss
genau erfasst werden. Hierbei sind teilweise
Belastungsaufnahmen und Stressaufnahmen
vom Kniegelenk hilfreich. Pseudolaxitäten,
die durch Komponentenabrieb oder durch Migration
des Polyaethylen entstehen, müssen
von den wirklichen Ligamentdefiziten unterschieden
werden.
Technische Fehler der Initialoperationen müssen
identifiziert werden. Der Vergleich mit
dem kontralateralen Knie ist notwendig, um
die Größe der Komponente, die Höhe der
Patella und auch die Gelenklinie zu analysieren.
Unter Berücksichtigung der präoperativ
festgestellten Probleme muss dann ein entsprechendes
Revisionssystem ausgesucht
werden.
Die Entfernung von gelockerten Komponenten
ist natürlich einfacher als die Entfernung
von noch fest fixierten Komponenten, wobei
die unzementierten Prothesen erheblich
schwieriger zu entfernen sind. Häufig muss
man hier Knochenverluste in Kauf nehmen.
Die Polyaethylenkomponenten der Tibia (all
poly) als auch der Patella können einfach mit
einer oszillierenden Säge unterfahren werden.
Die kleinen Zapfen werden danach entfernt.
Gigli-Sägen empfehlen sich für die Entfernung
der femoralen Komponente im Knochenzementinterface,
obwohl sie dann nur
bis zu den metallenen Zapfen gehen. Mit der
Giglisäge lassen sich jedoch sehr schön die
Schichten trennen. Zur weiteren Lösung werden
dann dünne Osteotome seitlich eingeschlagen,
möglichst nahe der Prothese, um
einen größeren Knochendefekt zu vermeiden.
Hebelarmmanöver sollten vermieden werden,
da dabei ganze Knochenteile herausbrechen
können. Dasselbe gilt für das frühzeitige
Ausschlagen der Prothese, was dazu führen
kann, dass große Teile der Kondylen mit ausbrechen.
Die begleitende hypertrophische
synoviale Membran und Granulomationsgewebe
werden sorgfältig entfernt (Abb.2).
➔
Prof. Thermann mit Marc Vogels,
European Manager for Arthroplasty
aus Brüssel.
Prof. Thermann ist mit seiner
Praxis von der Prothesenfirma
„Smith & Nephew“ ausgewählt
worden, als internationales
Ausbildungszentrum für minimalinvasive
Knieendoprothetik
zu fungieren.
In Kursen werden minimalinvasive
Techniken der unikondylären
Prothesen-Implantation sowie
der Totalknie-Endoprothesen-
Implantation internationalen
Ärzten, die zur Operation hospitieren,
in der ATOS-Klinik dargestellt.
Des weiteren wird H.
Thermann im Rahmen der internationalen
Ausbildung einen
Workshop im Juni in Dubai mit
Live-Operationen leiten.
H. Thermann ist Mitglied einer
„Coregroup“ zur Weiterentwicklung
und Evaluation für
neues Prothesendesign und für
die Revisionsendoprothetik.
61

Fachbeiträge
Technik
Die heutigen Schneidelehren für den tibialen
Schnitt lassen im Bereich der Seite des geringeren
Knochendefektes nur eine geringe
Knochenresektion zu, während im Bereich der
Abb. 4 a:
Schwere kavitäre Defekte im
Bereich der Femurkondyle und
im Tibiaplateau
Substanzdefekte und Kavernen singulär im
entsprechenden Kompartiment tiefer geschnitten
werden kann. Für die Stabilitätssicherung
der tibialen Komponente werden
intrameduläre Schäfte verwendet. Hierbei ist
es durch die so genannten „offset-Stems“
Als grobe Orientierung für die Jointline gilt
sowohl der Kopf des Fibulaköpfchens als auch
die Höhe der Tuberositas tibiae.
Auf der femoralen Seite sollte der distale
auch möglich, bei schwierigen anatomischen Schnitt perpendikulär zur mechanischen
Begebenheiten eine optimale Zentrierung der
tibialen Basisplatte und des einlaufenden
Schaftes zu ermöglichen, um Kippbewegungen
und exzentrische Belastungen oder
Fehlstellungen zu vermeiden. Die tibiale Probeprothese
Achse des Femurs sein. Der Winkel zwischen
anatomischer und mechanischer Achse muss
natürlich in Betracht gezogen werden. Der
intrameduläre Ausrichtungsstab erlaubt in
den meisten Sets eine Einstellung zwischen
sollte nach Möglichkeit die 3°, 5° und 7° Valgus. Falls ein Schaft benutzt
Gelenkhöhe, die so genannte „Jointline“, anatomisch
wieder herstellen.
wird, so stehen auch hier unterschiedliche
„Offset“-Schäfte zur Verfügung, so dass eine
Abb. 3 b:
Platzierte tibiale Komponente mit
Keilaufbau bei medialem Knochendefekt
Abb. 3 a:
Tibiale Probeprothese mit langem Schaft und Keilunterfütterung
zum Ausgleich eines Knochendefektes
Abb. 4 b:
Aufbau mit Allograftspänen
aus der Knochenbank
(Hüftkopf)
optimale Beziehung zwischen dem Schaft,
dem Knochen und der abgedeckten Fläche
durch die Prothese möglich ist (Abb. 3a und
3b).
Technische Fehler
Der häufigste Fehler ist die Verwendung einer
zu kleinen femoralen Prothese (undersizing),
oder eine zu proximale Position verbunden
mit einer zu dicken tibialen Komponente, um
die Spannung der Weichteile wieder herzustellen.
Bei der Auswahl der femoralen Größe
sollte immer die vorher implantierte Größe in
Betracht gezogen werden. Die femorale Komponente
sollte das Knie in Flexion bei einem
entsprechenden Tibiaplateau ohne medialen
oder lateralen Überhang stabilisieren. Entsprechend
muss dann auch in der „proximodistalen
Position“ die femorale Komponente
das Knie mit demselben Tibiaplateau in Extension
stabilisieren.
Wichtig ist ferner die Bestimmung der Rotation
der femoralen Komponente. Teilweise ist
es jedoch extrem problematisch, die Epikondylenachse
(besonders die medialen Epikondylen)
zu finden.
Anzustreben ist dabei eine leichte externe
Rotation der Femurkomponente, wobei hier
auch die tibiale Komponente etwas extern
rotiert sein sollte, um in Extension eine
Kongruenz zur femoralen Komponente zu
erreichen. Bei den heutzutage z.T. verwendeten
rotierenden „Hindge Plattformen“ gilt
diese Forderung nicht mehr ganz so stringent.
Die etwas extern rotierte femorale
Komponente bewegt die Trochleagrube nach
62

NEWS
lateral, was das „Patellatracking“ verbessert.
Es erhöht zusätzlich die Spannung der lateralen
Weichteile und vermindert den Druck auf
der medialen Seite. Dies ist gerade nach Varusfehlstellung
wünschenswert.
Mit dem Knie in Extensionsstellung kann die
sagittale Position der Femurkomponente
bestimmt werden. Hierbei sollte eine volle
Extension, jedoch keine Rekurvation erreicht
werden. Wenn der Extensionsspalt asymmetrisch
ist, müssen auch hier die entsprechenden
Weichteile gelöst werden, z.B. bei Valgusstellung
der Tractus und die posterolaterale
Kapsel. Sehr häufig ist ein großer distaler
femoraler Knochenverlust nach Ausbau festzustellen.
In solchen Fällen muss die femorale
Komponente distaler eingebracht werden als
die knöcherne Substanz es eigentlich erlaubt.
Zusätzlich müssen mittels „Wedges“ oder
einer Spongiosaplastik Knochenaufbauten
durchgeführt werden, um distal eine ausreichende
Auflagefläche für die femorale Komponente
zu gewährleisten (Abb. 4a und 4b).
Cavitäre Defekte können, wenn sie moderat
sind, mit Zement aufgefüllt werden, wobei
jedoch eine Spongiosaplastik zu bevorzugen
ist. Die Situation ist natürlich erheblich
schwieriger, wenn segmentale Defekte rekonstruiert
werden müssen. Zementierung, mit
oder ohne Schrauben, kann nur bis zu einer
gewissen Defekthöhe mechanisch effizient
sein. Präferiert werden heute viereckige oder
dreieckige Augmentationen im Bereich einer
Hemikondyle oder im Bereich des medialen
und lateralen Tibiaplateaus. Diese Augmentationen
haben sich in der klinischen Anwendung
als einfach und sehr sicher in den
Standzeiten erwiesen. Die zusätzlichen Augmentationssysteme
können aufgrund vorbestehender
Sägelehren präzise vorgeschnitten
werden, so dass die Implantation auch bei
großen Defekten präzise durchgeführt werden
kann (Abb. 5a und 5b).
Prof. Dr. Hajo Thermann
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
thermann@atos.de
■
Abb. 5 b:
Polyaethylen-Keilaufbau an der tibialen
Komponente
Abb. 5 a:
Kleine Polyaethylenkeile zum
Ausgleich von Substanzdefekten
im Bereich der
femoralen und der tibialen
Komponente
Abb. 5 c:
Implantierte Revisionsprothese mit
Keilaufbau bei Knochendefekt
63

Forschungsprojekte
Forschungsprojekte des Zentrums
für Knie- und Fußchirurgie im Jahr 2004
Ultrastruktur der Quadricepssehne
(PT. Hadjicostas, I. Berger, N. Koleganova, ML.
Gross, HH. Pässler)
Mehrere führende Kreuzbandchirurgen, wie
J.F. Feagin, U. Stäubli oder J. Fulkerson, betrachten
die Quadricepssehne als das Kreuzbandtransplantat,
das die festesten bzw.
stärksten strukturellen Eigenschaften aufweist.
Wir selbst vermuten, dass möglicherweise
eine Art natürliche Verwebung der vom
Vastus medialis, lateralis und Rectus femoris
jeweils schräg einlaufenden Sehnenfasern für
die hohe Reißfestigkeit der Quadricepssehne
verantwortlich sein könnte. Diese besondere
Struktur unterscheidet die Quadricepssehne
von anderen Transplantaten wie Patellarsehne
oder Hamstrings, die durch die parallele
Ausrichtung der Kollagenfasern charakterisiert
sind. Bisher fehlen in der Literatur Arbeiten
über die Ultrastruktur der Quadricepssehne,
vor allem auch im Vergleich mit anderen
häufig verwandten Sehnen.
In Zusammenarbeit mit einer Arbeitsgruppe
des pathologischen Instituts der Universität
Heidelberg (OÄ PD Dr. med. I. Berger) konnte
unter der Federführung unseres derzeitigen
George-Noulis-Fellows Pannos Hadjicostas
eine aufwendige morphologische Studie
durchgeführt werden. Mit Hilfe histologischer
und biochemischer Untersuchungen
wurden erstmals mit licht- und elektronenmikroskopischen
Verfahren der exakte Faserverlauf,
die Dicke der Kollagenfibrillen, deren
Dichte und die Dichte der Fibroblasten der
Quadricepssehne im Vergleich zur Patellarsehne
ermittelt und miteinander verglichen.
Es wurde nachgewiesen, dass die Quadricepssehne
eine signifikant höhere Dichte an
Kollagenfibrillen und an Fibroblasten gegenüber
der Patellarsehne hat. Die Arbeit wurde
jetzt zum Druck unter dem Titel "Comparative
analysis of the morphological structure of
quadriceps and patellar tendon" im American
Journal of Sports Medicine eingereicht.
Veränderungen der Hauttemperatur und der
intraartikulären Knietemperatur beim Sport
unter verschiedenen thermischen Bedingungen
(S. Feil, Ch. Becher, J. Springer, G. Cerulli, HH.
Pässler) siehe Bericht Seite 30
Beeinflussung der Hauttemperatur und der
Kniebinnentemperatur durch präoperatives
Kühlen bei Arthroskopien bzw. einer arthroskopischen
vorderen Kreuzbandplastik
(A. Diamantopoulos, Ch. Becher, J. Springer, S.
Feil, HH. Pässler)
Können durch präoperatives Kühlen des Kniegelenkes
vor einer Arthroskopie bzw. einer
arthroskopischen vorderen Kreuzbandplastik
postoperativer Schmerz, Schwellung und Blutung
positiv beeinflusst werden?
(J. Springer, A. Diamantopoulos, Ch. Becher, S.
Feil, HH. Pässler)
Beide Studien dienen in erster Line der Verbesserung
der postoperativen Patientenzufriedenheit.
Anlass ist das Ergebnis einer
Studie von H.G. Morris et al., der mittels intraoperativer
Kühlung des Kniegelenkes postoperativen
Schmerz, Medikation und Schwellung
nach Kreuzbandrekonstruktionen signifikant
verringern konnte.
Mit Hilfe eines speziellen Kühl- und Kompressionssystems
(Cryo/Cuff, Aircast), das dem
Patienten eine Stunde vor der Operation
angelegt wird, sinkt die Kniebinnentemperatur
um durchschnittlich 10 Grad. Die Kühlung
scheint einen signifikanten Rückgang von
Schmerzen sowie der Blutung bei VKB-Operation
zu bewirken. Im Gegensatz zur intraoperativen
Kühlung mittels 4 Grad kalter Spülflüssigkeit,
die eine Knorpelschädigung zur Folge
haben kann, ist der Einsatz der Kühleinheit
mit weniger Aufwand für Arzt, OP-Personal
und vor allem den Patienten verbunden.
Klinische Ergebnisse nach VKB-Revisionen
(O.Lorbach, A. Diamantopoulos, C. Becher, HH.
Pässler)
Darstellung der klinischen Ergebnisse nach
einer retrospektiven klinischen Nachuntersuchung
von 104 VKB-Revisionen unter Verwendung
von autologen Transplantaten.
Sport- und Alltagsaktivität nach unikondylärem
und komplettem Oberflächenersatz
(S. Kliem, C. Becher, K.P. Kammerer, A. Driessen,
H. Thermann)
Früher stand bei der Implantation eines Oberflächenersatzes
die Verbesserung der Schmerzsituation
unter Erhaltung der Grundfunktion
des Kniegelenks im Vordergrund, heute stellt
der „Prothesenkandidat“ aufgrund vermehrter
Aktivität höhere Ansprüche an die Belastbarkeit.
Ziel dieser Studie ist die Evaluation der
Veränderungen bei spezifischen Alltags- und
Sportaktivitäten nach unikondylärem und
komplettem Oberflächenersatz.
Die autologe Knorpelzelltransplantation mit
dem Hyalograft® zur Therapie der Osteochondrosis
dissecans tali
(C. Becher, A. Diamantopoulos, H. Thermann)
Die Diskussion über das operative Vorgehen
zur Therapie der Osteochondrosis dissecans
tali (ODT) wird kontrovers geführt. Bei dieser
Studie wird der Einsatz der autologen Knorpelzelltransplantation
mit dem Hyalograft®
untersucht.
Einfluss der p.op. oralen Gabe von Dexamethason
nach operativer Therapie der Achillessehnentendinose
und Bursitis subachillae – Ergebnisse
einer prospektiven, randomisierten Studie
(C. Becher, H. Thermann)
Überlastungsschäden an der Achillessehne
kommen aufgrund zunehmender sportlicher
und körperlicher Aktivitäten in der modernen
Gesellschaft in den letzten Jahrzehnten immer
häufiger vor. In vorangegangenen Studien über
andere Krankheitsbilder wurde bereits die vorteilhafte
Wirkung einer postoperativen Dexamethasontherapie
beschrieben. Eine verkürzte
Rehabilitationszeit käme nicht nur Spitzensportlern
zugute, sondern würde den Patienten
auch den Wiedereinstieg ins Berufsleben
erleichtern. Die Untersuchung erfolgt mittels
Sonographie und MRT sowie der Bewertung
des Zustands mittels anerkannter Scores und
Fragebögen (VISA-A-Score, VAS-Score, Tegner
Score).
■
64

NEWS
Forschungsprojekte und prospektive Studien des
Zentrums für Schulter- und Ellenbogenchirurgie
im Jahr 2004
Histologische Kalkuntersuchung bei der Tendinosis
calcarea der Rotatorenmanschetten
(P. Habermeyer, C. Bartl, R. Bartl)
Modifizierter Latissimus dorsi Transfer bei irreparabler
postero-superiorer Rotatorenmanschettenmassenruptur
(P. Habermeyer)
Wie hoch ist der funktionelle Benefit durch
den Sehnentransfer auf den Ansatz des M.
infraspinatus und den damit verbessertem
Hebelarm?
Was leistet der Pectoralis major Transfer im
Vergleich zum Latissimus dorsi Transfer bei
irreparabler Subscapularissehnenruptur?
(P. Habermeyer, S. Lichtenberg)
Modifizierter kombinierter Latissimus dorsi
und Teres major Transfer bei irreparabler
postero-superiorer Rotatorenmanschettenmassenruptur
(P. Habermeyer)
Ziel dieser prospektiven Studie ist der Nachweis
des funktionellen Benefits des operativen
Verfahrens bei der Rotatorenmanschettenmassenruptur
mit Außenrotationsverlust.
Schulterendoprothetik
(P. Habermeyer, P. Magosch)
Lässt sich mit einem Prothesensystem der 4.
Generation eine physiologische Schultergelenksfunktion
erzielen?
Was leistet die Delta III Prothese nach Grammont
bei der Defektarthropathie und als Salvage
Verfahren?
(S. Lichtenberg, P. Habermeyer)
Publikationen im Jahr 2004
Schulter- und Ellenbogenchirurgie
Habermeyer P, Lichtenberg S, Magosch P:
Schulterendoprothetik, Operatives Management.
Unfallchirurg Nov 2004; 107(11):1008-
25. German.
Habermeyer P, Engel G: Der endoprothetische
Gelenkersatz bei Omarthrose. Operative Orthopädie
und Traumatologie 2004; 339-364
Lichtenberg S, Siebold R, Habermeyer P:
Arthroscopic supraspinatus tendon repair
using suture anchors and a modified Mason-
Allen Technique: An intra-articular approach.
Arthroscopy 2004; 9:1007-1011.
Scheibel M, Magosch P, Lichtenberg S, Habermeyer
P: Open reconstruction of anterior glenoid
rim fractures. Knee Surg Sports Traumatol
Artrhosc 2004; 12:568-573.
Lichtenberg S, Habermeyer P. Arthroskopische
Restabilisierung nach offener Stabilisierungsoperation.
Arthroskopie 2004; 17:186-193.
Scheibel M, Lichtenberg S, Habermeyer P:
Reversed arthroscopic subacromial decompression
for massive rotator cuff tears. J
Shoulder Elbow Surg 2004; 13:272–8.
Scheibel M, Bartl C, Magosch P, Lichtenberg S,
Habermeyer P: Osteochondral autologous
transplantation for the treatment of fullthickness
articular cartilage defects of the
shoulder. J Bone Joint Surg Br. Sept 2004; 86
(7):991-7.
Habermeyer P, Magosch P, Lichtenberg S:
Schulterinstabilitäten. Klassifikationen und
Therapie. Orthopäde Juli 2004;33(7):847-72;
quiz 873. German. Erratum in: Orthopäde Sept
2004; 33(9):991.
Habermeyer P, Magosch P, Pritsch M, Scheibel
MT, Lichtenberg S: Anterosuperior impingement
of the shoulder as a result of pulley
lesions: A prospective arthroscopic study. J
Shoulder Elbow Surg Jan-Feb 2004; 13(1):5-12.
Die arthroskopische Rotatorenmanschettennaht
(S. Lichtenberg)
Erzielt die arthroskopische Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion
mit bioresorbierbaren
Nahtankern vergleichbar gute Ergebnisse wie
die offene Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion?
Wie hoch ist die Rerupturrate der
arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktion?
Kann durch die orale Einnahme von Cortison
der natürliche Verlauf der Frozen Shoulder verkürzt
werden?
(P. Habermeyer, P. Magosch, S. Lichtenberg)
Evaluation eines neuen klinischen Tests zur
Diagnostik der SLAP-Läsion
(P. Habermeyer, S. Lichtenberg)
Evaluation eines neuen Scores zur Therapiefindung
bei Schultererstluxation
– Multicenterstudie –
(P. Habermeyer, Heidelberg; L. Lehmann,
Mannheim; M. Scheibel, Berlin)
■
Magosch P, Habermeyer P, Lichtenberg S:
Konservative Therapie der Schulterinstabilität.
Arthroskopie 2004; 17:146-154.
65

Forschungsprojekte
H.H. Pässler
Publikationen im Jahr 2004
aus dem Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
Paessler HH: Cirugia de la Rodilla. Nuevas
Técnicas. Amolca, Carqacas, Venezuela 2004
Paessler HH: [New Techniques in Knee
Surgery]. Science and Technology Publishing
House, Liao Ning, China 2004. Chinese.
Pässler HH: Mikrofrakturierung – Eine knochenmarkstimulierende
Technik zur Behandlung
von Knorpeldefekten. In: Arthrose. Neues
über Genese und Therapie. Hrsg. S. Fuchs.
Steinkopff-Verlag Darmstadt 2004, S. 146-161.
Berger I, Pässler HH, Weckauf H, Ehemann V,
Helmchen B: Expression of bcl-2 in high level
in pigmented villonodular synovitis of the
knee with an aggressive clinical behaviour:
case report. Scand J Rheumat. 2004; 33:1-3.
Pässler HH, Höher J: Intraoperative Qualitätskontrolle
bei der Bohrkanalplatzierung zum
vorderen Kreuzbandersatz. Unfallchirurg April
2004; 107(4):263-72.
Tibesku CO, Mastrokalos DS, Jagodzinski M,
Pässler HH: Kernspintomographische Untersuchung
der Meniskusbewegung und -deformation
in vivo unter Gewichtsbelastung.
Sportverl-Sportschaden Juni 2004; 18(2):68-75.
Hantes ME, Mastrokalos DS, Yu J, Pässler HH:
The effect of early motion on tibial tunnel
widening after anterior cruciate ligament
replacement using hamstring tendon grafts.
Arthroscopy July 2004; 20(6):572-80.
Pässler HH: Die Mikrofraktur: Eine knochenmarkstimulierende
Technik zur Behandlung
von Knorpeldefekten. Sportverl-Sportschad
August 2004; 20: 171-78.
Mastrokalos DS, Springer J, Siebold R, Paessler
HH: Donor site morbidity and return to the
preinjury activity level after anterior cruciate
ligament reconstruction using ipsilateral
and contralateral patellar tendon autograft:
a retrospective, nonrandomized study. Am J
Sports Med Jan 2005; 33(1):85-93.
Jagodzinski M, Foerstemann T, Mall G, Krettek
C, Bosch U, Paessler HH: Analysis of forces of
ACL reconstructions at the tunnel entrance: Is
tunnel enlargement a biomechanical problem?
J Biomech Jan 2005; 38(1):23-31.
Yu JK, Paessler HH: [Relationship between tunnel
widening and different rehabilitation procedures
after ACL reconstruction with quadrupled
hamstring tendons.] Zhonghua Wai Ke Za Zhi
August 2004; 22,42(16):984-8. Chinese. Chin
Med J Feb 2005; 118(4):320-6. Engl.
Kilger R, Thomas M, Hanford S, Schenker M,
Araseirlis D, Pässler HH, Debski RE, Woo SLY:
The effectiveness of reconstruction of the
anterior cruciate ligament using the new
knot/pressfit technique: A cadaveric study.
Am J Sports Medicine April 2005
Hantes ME, Kotsovolos ES, Mastrokalos DS,
Ammenwerth J, Paessler HH: Arthroscopic meniscal
repair with an absorbable screw: results and
surgical technique. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc [Epub ahead of print]
Mastrokalos DS, Hantes ME, Mavrogenis A,
Papagelopoulos P, Paessler HH: Evaluation of
internal and external meniscal interhorn
distances under loading conditions, in extension
and 30° of flexion, by means of MRI.
Knee, akzeptiert zur Veröffentlichung.
Mastrokalos DS, Paessler HH, Hantes ME,
Mavrogenis A, Papagelopoulos P: Changes of
the height of the posterior meniscal horn
under loading conditions, in a magnetic resonance
imaging (MRI) study. Orthopaedics,
akzeptiert zur Veröffentlichung.
Hadjicostas PT, Berger I, Koleganova N, Gross
ML, Paessler HH: Comparative analysis of the
morphological structure of quadriceps and
patellar tendon. Am J Sports Med, akzeptiert
zur Veröffentlichung.
Kotsovolos E, Hantes ME,Mastrokalos DS,Lorbach
O, Paessler HH: Results of all-inside meniscal
repair with the Fast-Fix Meniscal Repair System.
J Arthroscopy, akzeptiert zur Veröffentlichung.
H. Thermann
Richter M, Thermann H, Huefner T, Schmidt U,
Goesling T, Krettek C: Chopart joint fracturedislocation:
initial open reduction provides
better outcome than closed reduction. Foot
Ankle Int May 2004; 25(5):340-8.
Richter M, Zech S, Geerling J, Thermann H,
Krettek C: [Restoration of the ability to walk
through bilateral triple arthrodesis in marked
spastic pes equinovarus.] Unfallchirurg Jan
2004; 107(1):50-4. German.
Thermann H, Becher C: [Microfracture technique
for treatment of osteochondral and
degenerative chondral lesions of the talus. 2-
year results of a prospective study.] Unfallchirurg
Jan 2004; 107(1):27-32. German.
Thermann H, Becher C, Kilger R: Hallux rigidus
treatment with cheilectomy, extensive plantar
release and additional microfracture technique.
Techniques in foot and ankle surgery
2004; 3(4): 210-215.
Thermann H: Neue Techniken – Fußchirurgie.
Steinkopff-Verlag Darmstadt 2004
Thermann H, Springer J, Becher C: Subtalare
Arthroskopie – Indikation, Technik, Ergebnisse.
In: Fortbildung – Orthopädie, Traumatologie.
Hrsg. Jerosch J, Heisel J, Imhoff AB.
Steinkopff-Verlag Darmstadt 2004; 37-44.
Thermann H: Ergebnisse – Belastungs-
/Sportfähigkeit. In: Die unikondyläre Schlittenprothese.
Hrsg. Buckup K. Steinkopff-
Verlag Darmstadt 2004; 65-78.
Thermann H: Statements. In: Die unikondyläre
Schlittenprothese. Hrg. Buckup K. Steinkopff-Verlag
Darmstadt 2004; 127-135.
66