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Privat Schule für Klassische Osteopathische Medizin
Der Einfluss der
osteopathischen Behandlung
bei funktioneller Stimmstörung
Eine randomisierte kontrollierte Studie
Diplomarbeit
Autorinnen:
Friederike Fleischer
Petra Weese
Osteopathischer Tutor:
Marc Wyvekens, D.O.
Statistikerin:
Christine Mühlhan, Psychologin
Eingereicht im Mai 2008

Inhaltsverzeichnis
1 EINLEITUNG 8
2 STUDIENZIEL 9
3 HINTERGRUND 10
3.1 Definition 10
3.2 Embryologie 13
3.3 Anatomie und Physiologie der Stimme 14
3.3.1 Grundlagen zur Stimmgebung 14
3.3.2 Mechanismus der Stimmgebung 14
3.4 Epidemiologie 15
3.5 Ätiologie 15
3.6 Diagnostik 16
3.7 Therapie 17
3.7.1 Konservative Therapien 17
3.7.2 operative Therapien 20
3.8 Osteopathische Literatur 20
4 MATERIAL UND METHODEN 25
4.1 Studiendesign 25
4.1.1 Studienmodell 25
4.1.2 Interventionsgruppe / Kontrollgruppe 25
4.1.3 Gruppengrößen 25
4.2 Ein‐ und Ausschlusskriterien, Abbruchkriterien 26
4.2.1 Einschlusskriterien 26
4.2.2 Ausschlusskriterien 26
4.2.3 Abbruchkriterien 26
4.3 Zielparameter 27
4.3.1 Primärer Zielparameter 27
4.3.2 Messinstrumente 27
4.3.2.1 Voice Handicap Index 27
4.3.3 Sekundärer Zielparameter 28
4.4 Studiendurchführung 28
4.4.1 Rekrutierung der Patienten 28
4.4.2 Information / Einverständnis 28
4.4.3 Randomisierung 28
4.4.4 Ablauf / Dauer 29
4.4.5 Anamnesefragebogen 29
4.4.5.1 Osteopathischer Befund‐ und Behandlungsbogen 29
4.4.6 Untersuchungen durch HNO‐Ärzte 30
4.4.7 Behandlungsablauf 30
4.4.7.1 Interventionsbeschreibung 30
4.4.7.2 Behandlung der Kontrollgruppe 31
5 ERGEBNISSE 33
5.1 Deskriptive Daten 33
5.1.1 Flow chart Diagramm 33
5.1.2 Drop outs 34
2

5.1.3 Eingangsdaten 34
5.1.4 Statistische Auswertung 35
5.2 Konfirmatorische Analyse 35
5.2.1 Ergebnisse des Hauptzielparameters 35
5.2.2 Ergebnisse des sekundären Zielparameters 38
5.2.2.1 Ergebnisse des osteopathischen Befundbogens 38
6 DISKUSSION 39
6.1 Literatur 39
6.2 Material und Methoden 40
6.3 Ergebnisse 42
6.4 Fazit und Ausblick 44
7 LITERATURVERZEICHNIS 45
8 ANHANG 49
8.1 Atmung 49
8.1.1 Kehlkopf 49
8.1.2 Ansatzrohr 51
8.1.3 Artikulationsorgane 52
8.1.4 Zentral nervöse Steuerung 52
8.1.5 Diaphragma abdominale 54
8.2 Patientenwerbung 55
8.2.1 Petra Weese 55
8.2.2 Friederike Fleischer 56
8.2.3 Patientenwerbung P. Weese und F. Fleischer 57
8.3 Telefonfragebogen 58
8.4 Einverständniserklärung 59
8.5 VHI Fragebogen 61
8.5.1 VHI Info 63
8.6 Anamnesebogen 66
8.7 Osteopathischer Befund‐ und Behandlungsbogen 68
8.8 Behandlungsablauf 71
8.9 Deskriptive Daten 72
8.9.1 Eingangsdaten 72
8.9.2 VHI Intergruppenvergleiche 73
8.9.3 VHI Intragruppenvergleiche 74
8.9.4 Sekundärer Zielparameter 75
8.9.5 Anamnese 79
8.9.6 Sekundäre Zielparameter 81
8.10 Aufgabenverteilung 87
3

Danksagung
Es gibt in unserem Umfeld etliche Menschen, die uns tatkräftig bei der
Erstellung dieser Arbeit geholfen, uns unterstützt haben und denen unser
Dank gebührt.
Dr. Nils Graf von Waldersee, der den Anstoß für dieses spezielle Thema
gegeben hat und uns auf dem ganzen Weg begleitete.
Bettina Schulten, die ebenfalls von Anfang an mit kontinuierlicher Präsenz,
viel Geduld und guten Ideen die Studie unterstützt hat.
Neben Antje Zywitz und Friederike Röbbert danken wir allen Logopäden,
Atem-, Stimm und Sprechtherapeuten für die gelungene Zusammenarbeit
und hoffen, dass wir auch in Zukunft weiterhin gut kooperieren können.
Unser Dank gilt auch Prof. Hess, der uns ganz am Anfang auf besondere
Weise an das Thema herangeführt hat, ebenso wie Frau Dr. Anna-
Katharina Licht, die sich um die fachlichen Fragen sehr bemüht hat.
Unseren beiden Statistikern, David Rummel und Christine Mühlhan, sowie
Margot Schwarz, die uns in allen Excelfragen geduldig beraten und bei der
Form geholfen hat, danken wir aufs herzlichste.
Wir danken allen Lehrern der SKOM, des SCC, Tom Shaver D.O. und
besonders Eva Möckel D.O. und Noori Mitha D.O., die uns auf unserem
praktischen Weg vorangebracht haben, sowie unserem Tutor Marc
Wyvekens D.O.
Einen ganz außerordentlichen Dank möchten wir allerdings an Florian
Schwerla aussprechen. Zu jeder Tages- und Nachtstunde war er bereit,
mit uns Fragen zu erörtern, gab uns gute Hinweise, hat uns überhaupt mit
der Methodologie in Kontakt gebracht und war absolut unverzichtbar in
den Jahren, die wir an dieser Arbeit gesessen haben.
Als Nachfolgerin von Florian Schwerla bedanken wir uns auch herzlich bei
Michaela Rütz, die uns intensiv bei der Diskussion geholfen hat.
Wir bedanken uns ebenfalls bei Prof. Dr. med. K. L. Resch und den
Mitarbeiterinnen des Instituts in Bad Elster für die engagierte Einführung
in die Methodologie und die erfolgte Randomisierung.
Ein großes Dankeschön selbstverständlich an all die Patienten, ohne die
diese Studie nie zustande gekommen wäre.
Und zu guter Letzt danken wir unseren Freunden, besonders André
Dahms, und Familien, die geduldig und verständnisvoll die Studie begleitet
haben.
4

Wir freuen uns, dass wir beide während der Arbeit zu dieser Studie unsere
gute Laune nicht verloren haben, die Studie ohne Konflikte beendet
werden konnte und wir uns, trotz oder gerade wegen unserer
Unterschiedlichkeit, immer sehr ergänzt haben.
5

Abstract
Der Einfluss der osteopathischen Behandlung bei
funktioneller Stimmstörung
Friederike Fleischer, Petra Weese
Studienziel: Ziel der Studie ist die Untersuchung der Effektivität der
osteopathischen Behandlung bei Patienten mit funktioneller Stimmstörung
zusätzlich zur Logopädie oder Atem-, Stimm- und Sprechtherapie.
Studiendesign: Randomisierte kontrollierte klinische Studie.
Ort der Durchführung: Zwei Osteopathinnen, ausgebildet an der
„Privatschule für Klassische Osteopathische Medizin“, führten die Studie in
Ihren Praxen in Hamburg durch. Studiendauer: September 2005 bis
Mai 2008.
Material und Methoden: 39 Patienten (mittleres Alter 43,7 ± 11,4
Jahre) mit ärztlich diagnostizierter funktioneller Stimmstörung wurden
durch externe Randomisierung in zwei Gruppen aufgeteilt, die
Behandlungsgruppe (A) bestand aus 20 Patienten, die Kontrollgruppe (B)
aus 19. In der Gruppe A kam es zu einem Studienabbruch, in der Gruppe
B zu zwei. Die Patienten beider Gruppen erhielten zehn Termine zur
logopädischen oder atem-, stimm- und sprechtherapeutischen
Standardtherapie. In der Behandlungsgruppe wurden zusätzlich vier
osteopathische Behandlungen in Abständen von zwei bis drei Wochen in
diesem Zeitraum durchgeführt. Es erfolgte eine Erfassung osteopathischer
Dysfunktionen nach dem Black-Box Prinzip am Behandlungstag und eine
individuelle Behandlung gemäß den Prinzipien der Osteopathie.
Primärer Zielparameter war der Grad der funktionellen Stimmstörung,
gemessen mit dem „Voice-Handicap Index (VHI)“.
Ergebnisse: In beiden Gruppen verbesserte sich der Grad der
funktionellen Stimmstörung signifikant, in der Behandlungsgruppe um
28,3 und in der Kontrollgruppe um 29,6 Punkte. Somit ergab sich kein
statistisch signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen
(95% CI=-12,7 bis 10,2; p=0,82).
Schlussbetrachtung: Vier osteopathische Behandlungen zusätzlich zur
logopädischen Standardtherapie hatten keinen statistisch signifikanten
Einfluss auf den Grad der Beeinträchtigung bei Patienten mit funktioneller
Stimmstörung.
6

Abstract
The Influence of Osteopathic Treatment in Functional
Vocal Dysfunction
Friederike Fleischer, Petra Weese
Objective: The main objective of the study is to evaluate an osteopathic
treatment in addition to the current standard therapy (“voice therapy”)
can improve the level of functional dysphonia.
Design: Randomised controlled trial.
Setting: Two Osteopaths trained at the “Private School for Classic
Osteopathic Medicine” organized the study in their complementary health
practice in Hamburg. Study period: September 2005 to May 2008.
Materials and methods: 39 patients (average age 43.7 ± 11.4 years)
medically diagnosed as suffering from functional dysphonia took part in
the study. By means of external randomisation 20 patients were assigned
to the intervention group, 19 patients to the control group. During the trial
one patient of the group A and two of the group B dropped out.
Both groups received usual voice therapy (10 treatment sessions). The
intervention group was additionally treated with four osteopathic
treatments in intervals of two to three weeks. Osteopathic dysfunctions
were recorded on the day of treatment in accordance with the individual
diagnosis of the patients and were treated based on osteopathic
principles. Primary outcome parameter was the level of the functional
dysphonia, measured by a condition-specific outcome instrument, the
Voice-Handicap Index (VHI).
Results: In both groups the level of the functional dysphonia had
significantly improved by the end of the treatment, 28.3 points in the
intervention group and 29.6 points in the control group. The direct
comparison of both groups did not reveal a statistically significant
superiority of the additional intervention (95% CI=-12.7 to 10.2; p=0.82).
Conclusion: Four osteopathic treatments in intervals of two to three
weeks in addition to voice therapy had no statistically significant influence
on the level of functional dysphonia.
7

1 Einleitung
Schon Theodor Fontane bemerkte: „Durch`s Auge Liebe? Nichts ist
abgeschmackter, der Kehlkopf nur verrät uns den Charakter“.
Durch unsere berufliche Zusammenarbeit mit Stimmtherapeuten und
HNO-Ärzten sind wir auf das Thema Stimme gestoßen.
Die Stimme dient in großem Maße der Kommunikation und dem Ausdruck
von innerer Stimmung und ist nicht nur ein Medium zur
Informationsübermittlung. Sie verrät uns viel über die seelische und
körperliche Befindlichkeit - wir können sie nutzen, um unserem Gegenüber
etwas besonders eindrücklich zu formulieren, wir können damit aber auch
unsere Stimmungslage ausdrücken. Somit ist die Stimme als Spiegel der
Persönlichkeit zu betrachten.
Momentane Stimmungslagen, persönliche Sympathien oder Antipathien
und unsere eigenen Kommunikationsmuster finden sich in der Stimme
wieder.
Insofern beinhaltet eine Stimmstörung zugleich auch immer eine
Kommunikationsstörung, und kann zur Belastung für die Patienten in
ihrem sozialen sowie beruflichen Umfeld werden. Nach Watzlawick kann
man nicht NICHT-kommunizieren, so dass Patienten mit einer
Stimmstörung sehr in ihrem Kommunikationsverhalten beeinträchtigt sind
[Watzlawick, 1969].
Für die osteopathische Behandlung von Stimmstörungen könnte dies
heißen, dass die Therapie nicht nur auf der rein körperlichen Ebene wirken
und die Symptome verbessern könnte. Somit würde sie eventuell dem
Patienten helfen, seine Kommunikationsstörung zu verbessern, bestenfalls
aufzulösen und sich in seinem sozialen Umfeld wieder freier und
unbeschwerter bewegen zu können.
Mit dieser Studie hoffen wir zu zeigen, dass die Osteopathie bei der
Therapie von funktionellen Dysphonien nützlich sein kann und wünschen
uns, reproduzierbare Ergebnisse liefern zu können.
8

2 Studienziel
Ziel der Studie ist die Untersuchung der Effektivität der osteopathischen
Behandlung bei Patienten mit funktioneller Stimmstörung zusätzlich zur
Logopädie oder Atem-, Stimm-, und Sprechtherapie.
9

3 Hintergrund
3.1 Definition
Unter Dysphonie versteht man den Überbegriff aller Stimmstörungen, sie
zeichnen sich durch Heiserkeit und die verminderte Belastbarkeit der
Stimme als Leitsymptomatik aus [Wendler et al, 2005].
Allgemein akzeptiert ist die Einteilung in
a) organische Dysphonien, hier gibt es bereits morphologische
Störungen am Stimmapparat:
• dysplastische Dysphonie (Formanomalien im Kehlkopfbereich)
• akute, chronische und Refluxlaryngitis
• Kontaktgranulom, Granulom
• Stimmlippenknötchen
• Stimmlippenpolyp
• Stimmlippenvarizen und kapilläre Ektasien
• Kehlkopfpapillome
• Perichondritis und TBC des Kehlkopfs
• Gelenkserkrankung (Arthritis des Krikoarytaenoidgelenks)
• spasmodische Dysphonie
• Zysten und Zelen
• Epitheldysplasien
• Tumoren
• Lähmungen (zentral und peripher)
• Traumen (Larynxfrakturen, Intubationsschäden)
b) endokrinologisch bedingte Dysphonien,
diese Gruppe lässt sich nicht scharf abgrenzen von den organisch
oder funktionell bedingten Stimmstörungen:
• Mutationsdysphonien (Kastratenstimme, mutatio praecox,
mutatio incompleta, Mutationsfistelstimme, mutatio perversa,
Postmutationsstörungen)
• hormonelle Dysphonien (Schwangerschaft, vor und während der
Menstruation)
• Hypophysen-, Schilddrüsen-, Nebenschilddrüsen und
Nebennierenerkrankungen
10

c) funktionelle Dysphonie,
eine organische Veränderung ist nicht vorhanden, kann sich aber
daraus entwickeln [Wendler et al, 2005]:
Unter funktionellen Stimmstörungen versteht man ein multifaktorielles
Geschehen, was sich nicht allein auf den Stimmapparat bezieht, sondern
psychische, organische und psycho-soziale Komponenten beinhaltet, also
die Gesamt-„Stimmung“ betrifft. Auch verursacht eine Stimmstörung
immer gleichzeitig eine Kommunikationsstörung.
Gundermann [1970] beschreibt, dass schon 1597 die ersten
Veröffentlichungen über Stimmstörungen zu finden sind. Auch er geht
sehr auf die Gesamtpersönlichkeit ein:
„Die funktionelle Dysphonie ist der symptomatische Ausdruck eines
Versagens, das seinen pathologischen Niederschlag am Stimmapparat und
im Psychischen findet, wobei sich beide Funktionskreise berühren und
wechselweise bedingen können; sie weist eine psychovegetative
Symptomatik auf der Grundlage ätiologisch multifaktorieller psycho- und
neurodynamischer Zirkulationsstörung auf, die unter Umständen im
Bereich der Glottis sekundäre organische Veränderungen verursachen
können.“
In der psychosomatischen Medizin werden stimmgestörte Patienten als
überängstlich, regressiv und konfliktvermeidend beschrieben
[Ahrens, 1997].
Neuere Studien gehen verstärkt auf den Zusammenhang zwischen
Dysphonie und psychischen Aspekten ein. So belegt eine Studie
[Krischke, 2004], dass Patienten mit Dysphonie aufgrund ihrer
Erkrankung häufiger unter weiteren körperlichen Beschwerden und unter
einer eingeschränkten Lebensqualität leiden als Testpersonen, hier sind
Frauen stärker betroffen als Männer.
Die gleichen Autoren beschreiben auch signifikante Unterschiede zwischen
Patienten mit Dysphonie und Testpersonen in Bezug auf deren seelische
Gesundheit und emotionale Belastbarkeit [Krischke, 2005], wobei deutlich
wird, dass Patienten mit Dysphonien einen erhöhten Leidensdruck
aufweisen und emotional nicht so belastbar sind.
Durch dyskoordinierten Gebrauch der stimmbildenden Muskulatur
entstehen Schwingungsunregelmäßigkeiten, die einen unvollständigen
Glottisschluss bewirken und zu Rauhigkeit, Heiserkeit, subjektiven
Missempfindungen, Störungen des Stimmklangs und verminderter
Belastbarkeit der Stimme führen.
Weitere Symptome sind:
Schluckzwang, Kloßgefühl, Trockenheit im Hals, Räusperzwang,
Hustenreiz, schnelles Ermüden und/oder Versagen der Stimme,
Druckgefühl im Hals- und Kehlkopfbereich, Atem- und Luftnot
[Friedrich & Bigenzahn, 1995].
11

Die Dysphonien werden unterschieden in:
• Hyperfunktionelle Dysphonie:
es handelt sich um übertriebene Kontraktion der beteiligten
Muskulatur (Atem-, Artikulations- und cervikaler Muskeln), aufgrund
von kompensierter Minderleistung und unökonomischem Gebrauch
der Stimme. Hierbei sind konstitutionelle Faktoren, primär
organische Faktoren oder psychische Faktoren ursächlich.
• Hypofunktionelle Dysphonie:
schwache Kehlkopfmuskulatur und dadurch unvollständiger Schluss
der Stimmlippen, auch hier sind konstitutionelle Faktoren ursächlich,
aber auch allgemeine Erkrankungen, die zu Erschöpfung und
Schwäche führen.
• Psychogene Dysphonie:
neurotische Lösung von Konflikten, Stresssituationen, psychische
Belastungen können sich im Sinne einer hypo- oder einer
hyperfunktionellen Stimmstörung manifestieren [Wirth, 1995].
Aus einer funktionellen Dysphonie können sekundäre Stimmlippenbefunde
entstehen:
• Hyperämie
• Stimmlippenknötchen
• Taschenfaltenstimme
• die Taschenfalten werden normalerweise nicht zur Stimmbildung
gebraucht, bei der Taschenfaltenstimme wird der subglottische
Druck zum Erzeugen von Schwingungen genutzt, der dann eine
knarrende und gepresste Stimme verursacht. In manchen Fällen
kann dies sogar erwünscht sein, z.B. bei Lähmung
• Polypen und Ödeme (können auch nach Entzündungen entstehen)
• Kontaktveränderungen im Glottisbereich [Wendler et al, 2005]
Aus organischen Veränderungen können sich allerdings auch funktionelle
Störungen entwickeln.
In zunehmendem Maße kann man berufsbedingte organische oder
funktionelle Veränderungen der Stimme feststellen. Die Bezeichnung
“professionelle Stimmstörung“ wird immer häufiger gebraucht.
Es wird diskutiert, ob man für Lehrer einen Stimm-Eignungstest einführt,
und Lehramtsanwärterinnen wird im Rahmen des Studiums spezielle
Schulung angeboten [Vogt-Zimmermann, 2008].
Die konstitutionell schwache Stimme ist prädisponiert für die Entwicklung
einer Stimmstörung [Schneider, 1994].
12

Für Berufssprecher gibt es folgende Einteilungen:
Level 1:
künstlerische Hochleistungsstimmberufe wie Schauspieler oder Sänger,
bei dieser Berufsgruppe können bereits minimale Veränderungen der
Stimme berufliche Konsequenzen haben.
Level 2:
Berufssprecher wie Lehrer, Geistliche, Dozenten, Politiker,
Kindergärtnerinnen, hierbei können Stimmbelastungen die
Berufsausübung erschweren.
Level 3:
Berufssprecher im eingeschränkten Sinn wie Rechtsanwälte, Mediziner,
Geschäftsleute, ... , diese Personengruppe braucht ihre Stimme zur
Berufsausübung, jedoch sind es keine Berufssprecher im eigentlichen
Sinn. Hier sind Stimmstörungen hinderlich, müssen jedoch nicht
zwangsläufig berufliche Konsequenzen mit sich bringen, abhängig vom
Grad der Stimmstörung.
Level 4:
Nicht-Berufssprecher wie Laboranten, Büroangestellte, Computer-
Fachleute. Hier bleibt die Dysphonie ohne Konsequenzen für die
Berufsausübung [Böhme, 2003].
3.2 Embryologie
Branchialskelett und Pharyngealbögen
Das Branchialskelett stellt die Verbindung zu den Halsorganen her und ist
der kaudal anschließende Teil des Kopfes. Daraus entwickeln sich mit den
Derivaten des Schlunddarms die branchiogenen Organe sowie die Mundund
Kauorgane. Bevor die eigentliche Kopfbildung beginnt, d.h. das
Neuralrohr geschlossen und das Vorderhirn angelegt worden ist,
entwickelt sich ein Kiemenapparat, der unter anderem zur Entwicklung der
Gehör- und Sprachorgane führt. Es treten taschenförmige Ausstülpungen
(Kiementaschen, Pharyngeal- oder Schlundtaschen) aus dem vorne durch
die Rachenmembran verschlossenen Schlunddarm hervor, denen vom
Ektoderm entsprechende Einsenkungen (Kiemenfurchen,
Pharyngealfurchen) entgegenwachsen. So entstehen um den 28. Tag vier
bis fünf bogenförmige Spangen. Kiemen-, Pharyngeal- oder
Schlundtaschen werden zu Pharyngealbögen. Die Kiemenanlagen im
Bereich des Schlunddarms, das Branchialskelett und die Schlundtaschen
werden embryonal angelegt, machen aber einen Funktionswandel durch.
Es entstehen Teile des Gehörapparates, also schallleitende Organe wie
äußerer Gehörgang, Trommelfell, Mittelohr, Gehörknöchelchen. Und im
Zusammenhang mit dem Tracheobronchialsystem entstehen
schallerzeugende Organe wie Kehlkopf und Mundhöhle, bei diesen
Funktionskreisen spielt Luft eine Rolle [Rohen et al, 2006].
13

Die pränatale Entwicklung des Kopfes, die frühe embryonale Entwicklung,
die frühe orofazciale Entwicklung, die Pharyngealbögen,
Pharyngealtaschen und –spalten, das Neurocranium, das Viscerocranium,
der Gaumen, die Nasennebenhöhlen, die Mandibula, die Zunge und
Tonsillen, die Speicheldrüsen und die Muskelentwicklung werden in der
Diplomarbeit von D. Bombardini, M. Granert, C. Schweizer [2004]
ausführlich beschrieben.
Weitere embryologische Beschreibungen sind in der Diplomarbeit von
C. Steiner und E. Welz [1999] zu finden.
3.3 Anatomie und Physiologie der Stimme
3.3.1 Grundlagen zur Stimmgebung
Zur Stimmgebung sind folgende Systeme notwendig:
1. Atmung
2. Kehlkopf
3. Ansatzrohr
4. Artikulationsorgane
5. Zentral-nervöse Steuerung
Eine detaillierte Beschreibung der Anatomie findet sich im Anhang 8.1.
3.3.2 Mechanismus der Stimmgebung
Bei der Phonation (= Stimmgebung) bewirkt der von unten kommende
Luftstrom die periodische Stimmlippenschwingung, die den Primärklang
anregt.
Die Schwingung ist abhängig vom subglottischen Anblasedruck und vom
Verhältnis von Länge, Masse und Spannung der Stimmlippen.
Der Atemdruck ist für das Auseinandergehen der Stimmlippen
verantwortlich; da das Gewebe elastisch ist, möchte es sich sofort wieder
zusammenziehen und in den ursprünglichen Zustand zurück gelangen.
Diese Kraft nennt man Rückstellkraft, sie wird noch durch den Bernoulli-
Effekt (an der engsten Stelle eines Luftkanals ist der Druck am niedrigsten
und die Strömungsgeschwindigkeit am größten) verstärkt [Wendler
et al, 2005].
Es entstehen Druck-, Sog- und Wirbelbildungen.
Das schnelle Öffnen und Schließen der Stimmritze durch den Atemdruck
und durch die Rückstellkräfte im Wechsel bewirken die Vibration der
Stimmlippen. Bedingung hierfür ist auch eine lockere und verschiebliche
14

Schleimhaut. Der zweischichtige Aufbau der Stimmlippe (Mukosa als
flexibles System, M. vocalis und Ligamentum vocale als starres System)
ist funktionell sehr wirksam und wird auch als “body-cover-model“
beschrieben [Hirano, 1993].
Die Tonhöhe ist abhängig von der Spannung, der Länge und der Dicke der
Stimmlippen, sowie von der Frequenz der Schwingung.
3.4 Epidemiologie
Exakte Angaben über Häufigkeit von Dysphonien sind schwer zu
bestimmen, da es große Unterschiede im Leidensdruck der Patienten gibt.
Was für einen Schauspieler schon als ernst zu nehmende Belastung
auftritt, ist für einen Schreiner vielleicht gar kein Problem.
Die Häufigkeit schwankt zwischen fünf bis sechs Prozent der jüngeren
Erwachsenen, betroffen sind überwiegend Frauen. Diese Werte wurden
über Tauglichkeitsuntersuchungen von Phoniatern über sprechintensive
Berufe ermittelt [Wendler et al, 2005].
3.5 Ätiologie
Die Ursachen einer funktionellen Stimmstörung können sein:
• konstitutionelle Faktoren [Schneider, 2004]
• habituelle Faktoren, durch gewohnheitsmäßigen falschen Gebrauch
der Stimme resultierende Überbeanspruchung
• ponogene Faktoren, durch zu starke oder zu schwache
Beanspruchung der Stimme
• laryngeale organische Primärfaktoren (Entzündungen, Asymmetrien,
Neoplasien unterschiedlichster Art, postoperative, traumatische und
intubatorische Läsionen)
• extralaryngealbedingte Primärfaktoren (s. organische Dysphonien)
• psychische und soziale Faktoren, Depressionen, Neurosen
[Wirth, 1995]
• ösophagealer Reflux [Ross, 1998]
• vertebragene Dysfunktionen, führen häufig zur einseitigen
Hyperfunktion an den Stimmbändern [Hülse, 1991]
15

3.6 Diagnostik
Eine gründliche medizinische Stimmbeurteilung erfolgt durch den
Phoniater unter Einbeziehung der Körperhaltung, der Atmung und der
Artikulation.
Der Arzt macht eine gründliche Anamnese, hier ist zu berücksichtigen,
dass gerade Patienten mit funktionellen Dysphonien häufig über
begleitende Erkrankungen des Magens und des Herzens klagen
[Rosanowski et al, 2004]. Der Phoniater prüft dann aufgrund seines
Hörvermögens die Klangfarbe der Sprechstimme, die Stimmstärke, die
mittlere Sprechstimmlage, die maximale Phonationsdauer, den
Stimmeinsatz, -ansatz und –absatz, den Tonhöhenumfang, die
Steigerungsfähigkeit beim Sprechen und evtl. auch die Singstimme
[Wendler et al, 2005].
Bei einer bestehenden Dysphonie hört sich die Stimme deutlich verändert
an:
Knarrend, behaucht, gepresst, rau, heiser, harter Stimmeinsatz– die
Unterscheidung in hypo- und hyperfunktionelle Dysphonie ist häufig
schwierig und die Grenzen sind fließend, da sich beide Formen der
Dysphonie gegenseitig bedingen und auch gemeinsam (dysphonia mixta,
selten) auftreten können.
Der Arzt braucht zur akustischen Beurteilung einer Stimme viel Erfahrung
und Einfühlungsvermögen, um den seelischen Aspekt der Stimmstörung
zu erfassen.
Mögliche Untersuchungen sind die direkte und indirekte Laryngoskopie
(Kehlkopf), die Stroboskopie (Visualisierung der Stimmlippenschwingung),
die Stimmfeldmessung und die computergestützte akustische
Stimmanalyse. Als Ergänzung zur Stroboskopie werden seit neuestem
Hochgeschwindigkeitskameras eingesetzt. Im Vergleich zur
Videostroboskopie, die mit 25 Bildern/sec eine quasi-Zeitlupe erzeugt,
kann die Hochgeschwindigkeitskinematographie mehr als 2000 Bilder/sec
aufzeichnen. Ergibt die Stroboskopie im Rahmen einer funktionellen
Dysphonie nicht immer einen klaren Befund, so ermöglicht die
Hochgeschwindigkeitskinematographie eine differenzierte zeitliche
Auflösung der einzelnen Stimmlippenschwingungen. Asymmetrien und
aperiodische Schwingungen können so deutlich gemacht werden
[Wurzbacher et al, 2007].
Diese relativ neue Methode der Klassifizierung von Stimmstörungen wird
derzeit ausprobiert, um ein objektivierbares Ergebnis von Stimmtherapien
zu erzeugen und es wird diskutiert, ob diese Untersuchung als
Qualitätskontrolle Standard wird [Schwarz et al, 2006].
Meistens wird eine Kombination von auditiver und gerätegestützter
Untersuchung bevorzugt.
Der Arzt sollte versuchen, auch soziale, psychische und Umweltfaktoren
mit in der Diagnose zu berücksichtigen, um der Dysphonie als
16

multifaktorielles Geschehen zu genügen (hier kommen auch der SF 36 und
der VHI in Frage [Rosanowski, 2004]).
In der aktuellen Diskussion werden die unterschiedlichen Fragebögen
ausgewertet; zu vergleichen sind:
• der VHI (Voice Handicap Index) und [Gräßel et al, 2007]
• der VRQOL (Voice Related Quality of Life und entspricht dem SF 36)
• die Kurzform des VHI mit nur zehn Items [Günther, 2004]
Es gibt bislang noch keine einheitliche Bewertung. Zu zeigen ist, welcher
der Fragebögen bessere Aussagen über die Beurteilung der Therapie gibt
[Günther et al, 2004].
Weiterhin wird diskutiert, inwieweit subjektive und objektive Kriterien zur
Beurteilung der Stimme korrelieren, hier gibt es unterschiedliche
Ergebnisse. Teilt man Stimmgesunde und Stimmkranke in Gruppen ein
und untersucht die beiden nach subjektiven (Fragebogen) und objektiven
(Messungen durch die o.g. Apparate) Kriterien, so ergibt sich, dass die
Ergebnisse korrelieren [Rosanowski et al, 2004].
Allerdings wurde festgestellt, dass unterschiedliche subjektive
Bewertungen (Fragebögen s.o. und visuelle Analogskalen) kein
einheitliches Ergebnis zeigen. Man kann davon ausgehen, dass die
jeweiligen subjektiven Einschätzungen immer nur einen Teilaspekt der
gesamten Problematik abdecken [Rosanowski et al, 2005].
3.7 Therapie
3.7.1 Konservative Therapien
In der Regel werden funktionelle Dysphonien mit konservativen, häufig
auch übenden Verfahren wie Logopädie oder Atem-, Stimm- und
Sprechtherapie behandelt. Deren Ziel ist die unphysiologische
Muskelspannung abzubauen und der Stimme eine ausreichende
Arbeitsspannung zu geben, sowie Fertigkeiten im Umgang mit der Stimme
neu zu erlernen [Böhme, 2003; Carding et al, 1999].
Hierbei sollte besonders der Einfluss der Stimme auf die
momentane “Stimmung“, sowie der Einfluss der Stimmstörung auf das
psychische Wohlbefinden beachtet werden, da die Patienten durch die
Stimmstörung eben auch eine Kommunikationsstörung aufweisen.
Die Kommunikationstheorien von Paul Watzlawick erläutern schon sehr
ausführlich, dass der Mensch immer in Aktion und Kommunikation mit
17

dem Gegenüber ist, er kann nicht NICHT-kommunizieren und steht immer
in Beziehung zu Anderen.
Kommunikation umfasst den Inhalts– sowie den Beziehungsaspekt. Ist die
Beziehung eindeutig definiert, wird sich das Hauptaugenmerk auf den
Inhaltsaspekt konzentrieren, ist die Beziehung nicht klar definiert, kann es
trotz klaren Inhalts der gesprochenen Worte zu Unstimmigkeiten
kommen.
Nun greifen Stimmstörungen genau in diesen Zusammenhang ein und
belasten so auch die zwischenmenschliche Interaktion der Patienten.
Das erleben viele Patienten als Einschränkung ihrer Lebensqualität (s.o.).
Die Stimmtherapie bezieht die Ergebnisse aus der
Kommunikationsforschung in die Therapie mit ein und versucht, ein auf
den jeweiligen Patienten abgestimmtes Therapiemodell zu entwickeln, in
dem auch die Kommunikationsstörungen berücksichtigt werden [Spieker-
Henke, 1997].
Da die Ursachen der funktionellen Dysphonie unterschiedlich sind, haben
die Stimmtherapien alle gemeinsam, dass sie einen holistischen Ansatz
verfolgen, um die Gesamtpersönlichkeit zu berücksichtigen.
Die Anfänge der Stimmtherapie begannen um 1900 und sie wird bis heute
ständig weiterentwickelt, wobei zunehmend Aspekte der
psychotherapeutischen Arbeit in die Stimmtherapie aufgenommen werden
[Haupt, 2000].
Folgende Ideen werden in der Stimmtherapie verfolgt:
• Übungen zur Verbesserung der Stimmfunktion
o Spannungsregulierung/ -abbau des Stimmapparates
sowie des Körpers
(Lockerungsübungen, Summ-, und Resonanzübungen)
o Übungen zur Verbesserung der Phonation und der Artikulation
(stimmhaftes Kauen, Atemwurfübungen, Akzentmethode)
• Atempädagogische Übungen
• Körperarbeit, Bewegung und Entspannung
• psychotherapeutische Verfahren
Hier seien einige der unterschiedlichen Methoden genannt:
• Methode nach Schlaffhorst-Andersen
• pädagogische Stimmbehandlung nach Wängler
• kommunikative Stimmtherapie nach Gundermann
• Stimmtherapie nach Fernau-Horn
• Feldenkraismethode
• Eutonie nach Gerda Alexander
• autogenes Training
• progressive Muskelrelaxation nach Jacobson
18

• Alexander-Technik
• Atemtherapie nach Middendorf
• Psycholinguistik
• Verhaltenstherapie
• Transaktionsanalyse
• Klangraumtherapie
• integrative Stimmtherapie
• kommunikative Stimmtherapie
• funktionale Stimmtherapie nach Rohmert
• Phonorhythmik
• Bioenergetik
• Rolfing
• Kinesiologie
• Eurythmie
• Qi Gong
• manuelle Therapie [Wirth, 1995]
Zur Effektivität der Stimmtherapie liegen insgesamt sieben Studien vor.
Drei von ihnen beschäftigen sich in diesem Zusammenhang mit der
Berufsgruppe der Lehrer. Es gab zwei Übersichtsarbeiten.
Die sieben Studien gliedern sich in sechs randomisierte kontrollierte
Studien sowie eine Kohortenstudie.
Es gibt folgende Ergebnisse bei den randomisierten kontrollierten Studien:
Es werden insgesamt 404 Teilnehmer untersucht, davon sind 231 in
Behandlungsgruppen und 173 in nicht behandelten Kontrollgruppen
eingeteilt.
Die Interventionen werden unterteilt in direkter, indirekter Stimmtherapie
und Stimmhygiene, wobei die Therapie nicht näher erläutert wird.
Alle Studien zeigen Verbesserungen in den Behandlungsgruppen
gegenüber den Kontrollgruppen. Die Ergebnisse fallen unterschiedlich aus,
von hochsignifikant bis nur verbessert [Roy et al, 2003; Gillivan- Murphy
et al, 2006; Mackenzie et al, 2001; Birkent et al, 2004; Carding et al,
1999; Speyer et al, 2004; John et al, 2005].
Es werden sehr unterschiedliche Messinstrument angewandt (VHI, Buffalo-
Stimm- Profil, Selbsteinschätzungsskalen, Videolaryngoskopie).
Die Übersichtsarbeiten kommen zu dem Ergebnis, dass es zu wenige
Studien gibt [Raming et al 1998, Ruotsalainen et al, 2007].
Der Begriff der zervikogenen Dysphonie wird in Zusammenhang mit
vertebragenen Dysfunktionen der Halswirbelsäule gebraucht.
Zur Behandlung der zervikogenen Dysphonie wird mit gezielten
manipulativen Eingriffen gearbeitet. Bereits durch die Störung der
Wirbelsäule kann es zu muskulären Asymmetrien am gesamten
Phonationsapparat kommen, auch kann die neuromuskuläre Steuerung
des Schwingungsverhaltens der Stimmbänder gestört werden. Ebenso
können Blockierungen im Bereich des Thorax die Atmung behindern und
19

so zur funktionellen Dysphonie beitragen. Diese können ebenso
manualtherapeutisch behandelt werden [Hülse et al, 2005].
Die Reflux-Laryngitis, die in den letzten 30 Jahren aufgrund von
veränderten Lebens- und Ernährungsgewohnheiten deutlich zugenommen
hat, wird medikamentös (Omeprazol, Esomeprazol) behandelt. Die
Verdickung und Hyperämie der Schleimhaut sowie Kontaktgranulome
verschwinden unter der Gabe der Säurehemmer [Hess & Schade, 2002].
Bei Dysphonien aufgrund von Stimmlippenlähmung wird auch
Elektrotherapie zur Stimulation angewandt, bei spastischer Dysphonie
gelangt Botulinumtoxin zum Einsatz.
Durch Einspritzen von körpereigenem Fettgewebe können
Glottisschlussinsuffizienzen der Stimmlippen korrigiert werden.
3.7.2 Operative Therapien
Bei strukturellen Befunden an den Stimmlippen gibt es einige operative
Verfahren, die in Abhängigkeit es Operateurs angewandt werden.
Veränderungen an der Schleimhaut werden endoskopisch durch direkte
oder indirekte mikrochirurgische Verfahren abgetragen, dies geschieht
entweder ambulant unter örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose.
Auch kann man mit dem Laser phonochirurgisch therapieren.
Weiterhin gibt es glottiserweiternde oder -verengende und
spannungsvermindernde oder -erhöhende Laryngoplastiken, die bei
Stimmlippenlähmungen ebenfalls eingesetzt werden [Wendler et al,
2005].
3.8 Osteopathische Literatur
Die Recherche in den medizinischen Dateien (embase, medline, dimdi,
cochrane), sowie in der Zentralbibliothek des Universitätskrankenhauses
Eppendorf in Bezug auf Dysphonie und Osteopathie ergibt keine
Ergebnisse.
Die D.O. Arbeit von Claudia Steiner und Evi Welz (Deutsches Osteopathie
Kolleg) 1999 über Osteopathie und Stimmstörung ist das einzige Werk,
was sich direkt mit dem Thema befasst.
Andrew Taylor Still beschreibt schon in seinen Werken den Einfluss von
Wirbel- und Rippenblockierungen auf Kehlkopferkrankungen und den
Verlust der Stimme. Er legte Wert auf die Position der oberen Rippen und
der Schlüsselbeine, ebenso wie auf die korrekte Stellung der Kopfgelenke
und des Os occipitale. Auch beschreibt er die funktionierende
20

Lungentätigkeit als wichtige Voraussetzung für die Gas- und damit für die
Vokalbildung [Hartmann, 2002].
Da die Stimmgebung von sehr unterschiedlichen Faktoren und
Regelkreisen abhängig ist (s.o.), ergeben sich für die osteopathischen
Zusammenhänge viele Möglichkeiten.
Die D.O. Arbeit von C. Steiner und E. Welz beschäftigt sich sehr
ausführlich mit dem Zusammenhang zwischen dem Oesophagus und den
Stimmstörungen. Ihre These lautet: “Der Oesophagus und seine
anatomische Umgebung beeinflussen die Stimmqualität “. Es handelt sich
hierbei um ein Pilotprojekt. Untersucht wurden insgesamt 25 Patienten,
die durch Losziehen in 2 Gruppen eingeteilt wurden. Eine Gruppe
(Behandlungsgruppe) wurde sofort und 3 mal innerhalb von 12 Wochen
osteopathisch behandelt, die andere nur nach einer Wartezeit erneut
untersucht und dann erst osteopathisch behandelt, ohne das diese
Behandlung in der Statistik auftauchte. Als Parameter wurden ein
subjektiver Stimmbeurteilungsbogen mit 10 Fragen, sowie eine klinischlogopädische
Untersuchung (Stroboskopie, Lupenlaryngoskopie,
Inspektion der Atmung, Körperhaltung, Stimmklang, Stimmeinsatz,
Stimmansatz, Steigerungsfähigkeit der Stimme, Artikulation) und die
Veränderung des osteopathischen Befundbogens herangezogen. Die
Untersuchungen und das Ausfüllen des Fragebogens fanden jeweils vor
und nach der osteopathischen Behandlungsserie statt. Die Ergebnisse
zeigten eine hochsignifikante Verbesserung der osteopathischen
Dysfunktionen und eine Verbesserung der Probleme beim Sprechen. Es
wurde eine signifikante Verbesserung beim Schlucken, Atmen und des
Fremdkörpergefühls erreicht. Ohne Signifikanz blieben die Symptome:
Missempfindung, Trockenheit, Räuspern, Singen und Magen. Die klinischlogopädischen
Untersuchungen wiesen ebenfalls verbesserte Resultate
auf.
Die Ergebnisse der Studie lassen die Vermutung zu, dass die
osteopathische Behandlung des Oesophagus und seine umgebenden
Strukturen die Stimmqualität verbessern könnte.
Es wurden die parietalen Verbindungen (Schädelbasis, Os mandibulare, Os
hyoideum, gesamte HWS, Sternum, erste Rippe), die muskulären
Verhältnisse um den Larynx herum, Gefäße und Nervenstränge, sowie die
myofascialen Ketten (zentrale Kette, Gesichtskette, posterolaterale
Kaukette, anterolaterale Kaukette, Zungenkette) in Verbindung mit dem
Larynx und dem Oesophagus sehr ausführlich beschrieben [Steiner &
Welz 1999].
Hier sei auch das Zwerchfell erwähnt, was eine wichtige Rolle bei der
Stimmbildung spielt. Das Zwerchfell ist die transversale muskuläre
Trennung von Brustkorb und Bauchraum, es ist an den sechs unteren
Rippen, L1 bis L4 und dem Processus xiphoideus sternalis fixiert. Es hat
Öffnungen für den Oesophagus (auf Höhe T10, gemeinsam mit den Nervi
Vagi), die Muskeln überkreuzen sich und bilden die Form einer Acht, an
21

deren oberen Ende der Durchtritt für die Speiseröhre liegt. So kann das
Zwerchfell eventuell den Oesophagus verschließen [Helsmoortel et al,
2002]. Die Aorta descendens und der Ductus thoracikus gelangen auf
Höhe T12 durch das Zwerchfell. Auf Höhe T9 treten die Vena cava inferior
und der rechte Nervus phrenicus durch das Zwerchfell. Und durch das
Trigonum sternocostale gelangen Arteria und Vena thoracica sowie
lymphatische Äste ebenfalls durch das Zwerchfell. Weiterhin verlaufen
Intercostalnerven zwischen den costalen Anheftungen und zwischen dem
Crus mediale und intermedius befinden sich der sympathische
Grenzstrang und der Nervus splanchnicus minor und inferior.
Lymphbahnen aus dem Bauchraum gelangen durch das Trigonum
lumbocostalis in den Brustkorb.
Aufsteigende Verbindungen gibt es zur Lunge (Ligamentum
phrenicopleurale), zur Trachea (Ligamentum pulmonale) und zum Pericard
(Ligamentum phrenicopericardiaca). Faszien verbinden das Zwerchfell mit
der Carotisscheide und weiter zum Os temporale und zum Os
mandibulare, sowie zum Os occipitale. Die Fascia phrenicopleuralis
verbindet das Zwerchfell mit der Pleurakuppel und zieht weiter über die
Lamina praevertebralis fasciae cervicalis zum Tuberculum pharyngealis
des Os occipitale. Die Fascia buccopharyngea verbindet das Zwerchfell mit
dem Oesophagus, dem Os occipitale, dem Os sphenoidale und den Ossa
temporalia.
Weiterhin gibt es Verbindungen zu den Organen des Bauchraumes wie der
Leber, des Magens und des Dickdarms.
Lage und Position des Zwerchfells sind abhängig von der Elastizität und
der Spannung des Zwerchfells und des Centrum tendineums, vom Druck
des Thorax und der Viszera, sowie von der Lage der angrenzenden Organe
[Liem, 1998]. Dies spielt alles eine Rolle für die Statik, für die Drainage
und damit letztendlich auch für die ausströmende Luft, die die
Stimmlippen zum Schwingen bringt.
Torsten Liem [2003] schreibt über den Larynx und Pharynx:
Der Rachen hat inferior Verbindungen zur Speiseröhre und zu den
Atemwegen, superior ist der Boden des Os shenoidale das Dach des
Rachens. Posterior grenzt der Rachen an die prävertebrale Muskulatur und
an den Atlasbogen, der Unterrachenraum geht auf Höhe des 3. - 6. HWK
in die Speisröhre über. Die Fascia pharyngobasilaris setzt an der
Schädelbasis an.
Dysfunktionen des Os sphenoidale, Os occipitale, des Os palatinum, der
Ossa temporalia und der Halsfaszien können die Schlundschnürer
funktionell beeinträchtigen.
Magoun [1976] beschreibt, dass Dysfunktionen des M. tensor veli palatini,
durch Dysfunktionen der Proc. pterygoidei hervorgerufen, Spannungen im
Schlund verursachen können, die ihrerseits Schluckbeschwerden machen
und das Singen hoher Töne erschweren.
22

Herr Prof. Dr. Hülse, Phoniater aus Mannheim, hat sich ausführlich mit
dem Zusammenhang cervikaler Blockierungen und Spannungen der
laryngealen und exralaryngealen Muskulatur befasst. Eine übermäßige
Spannung der unterschiedlichen Muskeln wirkt sich auf die Stimmhöhe
und den Stimmklang aus, je nachdem, welche Muskeln betroffen sind.
Er erläutert, dass bei Kopfgelenksblockierungen nicht nur die vertebrale
und paravertebrale Muskulatur betroffen ist, sondern auch die ventrale
Muskulatur (N. hypoglossus > M. geniohyoideus > C1, ansa cervicalis >
M. sternohyoideus, M. omohyoideus, M. thyroideus > C2 + C3).
Mit elektromyographischen Untersuchungen wurde deutlich belegt, dass
eine Lösung der Kopfgelenksblockierung eine Entspannung der hypertonen
ventral der HWS gelegenen Muskulatur sowie der Kaumuskulatur
bewirkte.
Die Verbindung der Kopfgelenke zur Kaumuskulatur wird über die
reflektorische Relation der Kopfgelenke mit dem Kiefergelenk erklärt.
Hierzu gibt es bislang nur Hypothesen.
Die Spannung der laryngealen, vertebralen, paravertebralen, supra- und
infrahyoidalen Muskeln und der Kaumuskulatur haben Einfluss sowohl auf
Formung des supraglottischen Raumes, sowie auch auf die passive
Spannung der Stimmbänder [Hülse, 2003].
Der Osteopath Alfred Wolkenhauer erklärt den funktionellen
Zusammenhang zwischen einer Operationsnarbe an der Gallenblase und
der stimmbildenden Muskulatur. Wobei die Narbe einen faszialen Zug auf
die aufsteigenden Muskeln ausübt und so zum dyskoordinierten Gebrauch
der Stimmmuskulatur führt.
In diesem Artikel wird die Zusammenarbeit von Stimmtherapeuten und
Osteopathen an einem Fallbeispiel einer Sängerin mit funktioneller
Dysphonie erläutert [Wolkenhauer, 2003].
Jean-Pierre Barral [1991] beschreibt in seinem Buch: „The Thorax“: ein
gastro-oesophagealer Reflux kann zu Heiserkeit und zu Problemen im
Broncho-Pulmonaltrakt führen.
Er erklärt es damit, dass Magensäure aufsteigen kann und so zur
bronchialen Hyperaktivität führen kann. Die Hyperaktivität der Bronchien
in Verbindung mit einem gestörten Gewebe im unteren Teil des
Oesophagus (ebenso hervorgerufen durch die Säure) stimulieren die
vagalen afferenten Fasern und führen in einen vagotonen Zustand.
Zu den Artikulationsorganen gehört auch das Kiefergelenk.
Wie schon bei Mitha und Möckel [2005] erwähnt, spielt das Kiefergelenk
eine wichtige Rolle in dem harmonischen Zusammenspiel des Craniums.
Auftretende Spannungen in der Kaumuskulatur können auch, nebst
anderen Ursachen, durch Bissunregelmäßigkeiten verursacht werden.
Neurologische Informationen der Unterkieferposition gelangen über den
23

Nervus maxillaris und den Nervus mandibularis des Nervus trigenimus
zum Hirnstamm. Der Trigeminuskern empfängt auch Afferenzen aus den
Hirnnerven VII, IX, X, XI, XII und im sensorischen Teil auch von der HWS.
Die Okklusion reguliert die Position des Unterkiefers und des Oberkiefers
im Kiefergelenk und in der gesamten Schädelbasis.
24

4 Material und Methoden
4.1 Studiendesign
4.1.1 Studienmodell
Es handelt sich um eine randomisierte kontrollierte Studie. Die Patienten
sind in zwei Gruppen eingeteilt, eine Interventionsgruppe
(Gruppe A) und eine Kontrollgruppe (Gruppe B).
Die Randomisierung erfolgt durch das staatliche Forschungsinstitut für
Kurortwissenschaft und Balneologie, Bad Elster.
4.1.2 Interventionsgruppe / Kontrollgruppe
Gruppe A
Gruppe B
Die Patienten beider Gruppen (A und B) sind in logopädischer oder atem-,
stimm- und sprechtherapeutischer = standardtherapeutischer
Behandlung. Pro Patient werden zehn Termine à 40 min. wöchentlich
vereinbart. Die Patienten der Interventionsgruppe = Gruppe A erhalten
vier osteopathische Behandlungen, zusätzlich zur Standardtherapie (s.o.).
Die osteopathischen Behandlungen erfolgen im Abstand von zwei bis drei
Wochen und pro Behandlung sind 50-55 min. angesetzt. Beide
Therapieformen beginnen gleichzeitig.
Interventionsgruppe:
Kontrollgruppe:
Osteopathische individuelle Behandlung
und Standardtherapie
Standardtherapie
4.1.3 Gruppengrößen
Anzahl Patienten: 38 (Interventionsgruppe A: 19 / Kontrollgruppe B: 19)
Anzahl Therapeuten: Zwei unabhängig arbeitende Osteopathinnen.
25

4.2 Ein- und Ausschlusskriterien,
Abbruchkriterien
4.2.1 Einschlusskriterien
• Probanden mit ärztlich diagnostizierter berufsbedingter,
funktioneller Stimmstörung
• Alter zwischen 20 und 65 Jahren
• Berufsstimmstörung Level 1 und 2
• Verstehen der deutschen Sprache
• freiwillige Teilnahme
• zurzeit nicht in osteopathischer Behandlung
• Voice Handicap Index ≥ 47,28
(Die Items werden auf einer fünfstufigen Skala von 0 bis 4
bewertet. Die maximal erreichbare Punktzahl ist 120. Das
entspricht der maximal erfassbaren Behinderung. Minimal
sind 0 Punkte). (siehe Anhang 8.4.1 VHI Info)
4.2.2 Ausschlusskriterien
• Nichtzutreffen eines oder mehrerer der oben genannten
Einschlusskriterien
• organische Dysphonie wie akute Laryngitis, chronische Bronchitis,
Stimmlippenknötchen, Stimmlippenlähmung und Tumorleiden
• traumatische Dysphonie z.B. bedingt durch Intubation
• Abhängigkeit von Medikamenten, Drogen und Alkohol
• mehr als 20 Zigaretten pro Tag
• postoperativ
4.2.3 Abbruchkriterien
• Krankheit oder Krankenhausaufenthalt des Patienten
• Abbruch aus psychosozialen Gründen
• Umzug
26

4.3 Zielparameter
4.3.1 Primärer Zielparameter
Als Zielparameter für den Grad der funktionellen Stimmstörung dient der
Voice Handicap Index Fragebogen, Deutsche Fassung [Deutsche
Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie 2003].
4.3.2 Messinstrumente
4.3.2.1 Voice Handicap Index
Der Voice Handicap Index Fragebogen wurde zur subjektiven Bewertung
einer Stimmstörung in den USA entwickelt und 2003 durch die
Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie ins Deutsche übersetzt.
Der VHI enthält 30 mögliche Probleme oder Aussagen, um die
stimmbedingte Einschränkung und die intrapsychische, kommunikative
und soziale Bedeutung einer Stimmstörung durch die Selbsteinschätzung
des Patienten zu erfassen. (siehe Anhänge 8.4 und 8.4.1)
Bewertung:
Diese Aussagen werden als Items bezeichnet. Die Items zur
Selbsteinschätzung werden von den Autoren in drei Bereiche oder
Subskalen mit je zehn Items unterteilt: funktionelle, physische und
emotionale Aspekte der Stimmstörung. Jedes der 30 Items wird vom
Patienten auf einer Skala von null bis vier bewertet.
Bewertungsskala:
0 = nie
1 = selten (fast nie)
2 = manchmal
3 = oft (fast immer)
4 = immer
Bei einer Bewertung aller Items mit immer vier ergibt sich die
Gesamtpunktzahl (Score) von 120 und zeigt die stärkste Ausprägung einer
Dysphonie.
Aus der Test-Retest-Reliabilität des VHI resultiert, dass eine signifikante
Änderung bei einer Differenz der Scores von 18 und mehr vorliegt.
27

4.3.3 Sekundärer Zielparameter
Erfassung der osteopathischen (cranio-sacralen, viszeralen und parietalen)
Dysfunktionen, die bei den Patienten auftreten. Die Auswertung des
osteopathischen Behandlungsbogens. (siehe Anhang 8.6)
4.4 Studiendurchführung
4.4.1 Rekrutierung der Patienten
Die Rekrutierung der Patienten erfolgt durch Informationsaushänge in
verschiedenen Osteopathie-, HNO-, Logopädie-, Atem-, Stimm- und
Sprechtherapiepraxen, sowie in Schulen, Theatern und durch die
Zusammenarbeit mit Phoniatern und einigen Therapeuten. (siehe Anhang
8.1 Patientenwerbung)
Im ersten Telefonat werden die Studienteilnehmer über den Studienablauf
informiert und die Ein- und Ausschlusskriterien mittels des
Telefonfragebogens (siehe Anhang 8.2) überprüft. Die Patienten, die
beschriebene Kriterien erfüllen und weiterhin interessiert sind,
konsultieren aufgrund ihrer Symptomatik die phoniatrischen Praxen von
Dr. med. Nils Graf von Waldersee, Dr. Marianne Röhrs und Dr. Alexander
Swiridoff. Dort wird oder wurde bereits eine funktionelle Stimmstörung
diagnostiziert und die Patienten erhalten ein Rezept über zehnmal
Logopädie oder Atem-, Stimm- und Sprechtherapie mit der Diagnose einer
funktionellen Dysphonie.
4.4.2 Information / Einverständnis
Es kommt zum telefonischen Zweitkontakt und per E-Mail oder per Post
erhält der Patient nötige Informationen, den Voice Handicap Index
Fragebogen (siehe Anhang 8.4) und die Einverständniserklärung (siehe
Anhang 8.3) zur freiwilligen Beteiligung an dieser Studie.
4.4.3 Randomisierung
Nach Erhalt des Voice Handicap Fragebogens (siehe Anhang 8.4) mit
einem Index ≥ 47,28 folgt die unterschriebene Einverständniserklärung
(siehe Anhang 8.3) und es wird umgehend der Kontakt zu den
Mitarbeitern des Instituts hergestellt. Unter Angabe der Initialen und des
Geburtsdatums erfolgt die Randomisierung durch das staatliche
28

Forschungsinstitut für Kurortwissenschaft und Balneologie, Bad Elster. Die
Patienten werden dort in eine Interventionsgruppe (A) und in eine
Kontrollgruppe (B) randomisiert. Die gleichmäßige Einteilung der Patienten
aus der Behandlungsgruppe zu den beiden Osteopathinnen ergibt sich, da
jede ihre eigenen Studienteilnehmer findet.
4.4.4 Ablauf / Dauer
Nach der durch die Randomisierung festgelegten Gruppenzuteilung wird
dies dem Patienten telefonisch mitgeteilt und über weitere
gruppenspezifische Abläufe informiert.
Unabhängig der Gruppenzuteilung werden die Patienten gebeten, zügig
telefonische Terminabsprachen mit Logopädinnen oder Atem-, Stimm- und
Sprechtherapeuten zu vereinbaren, mit der Bitte jeweilige Osteopathin
telefonisch über die Termine zu informieren, zwecks Koordination und
Kontaktaufnahme mit den Therapeuten.
Bei Patienten aus der Behandlungsgruppe (A) erfolgen Terminabsprachen
und Klärung noch offener Fragen und der Hinweis, wichtige medizinische
Unterlagen für die Anamnese zum ersten Behandlungstermin
mitzubringen.
Bei Patienten aus der Kontrollgruppe (B) werden telefonisch die
Informationen für den Anamnesebogen (siehe Anhang 8.5) erfragt und
eingetragen.
Nach der Randomisierung umfasst die Studie für jeden Patienten ca. zwei
bis drei Monate. Die gesamte Studiendauer beläuft sich auf ca. 2,5 Jahre.
4.4.5 Anamnesefragebogen
Der Fragebogen mit den Schwerpunkten auf Erkrankungen und Traumen
in der Vorgeschichte wird von uns zusammengestellt und dient zur
genaueren Überprüfung der Ein- und Ausschlusskriterien (siehe Anhang
8.5). Die Abklärung des Einschlusskriteriums „Probanden mit ärztlich
diagnostizierter berufsbedingter, funktioneller Stimmstörung“ und des
Ausschlusskriteriums „organische Dysphonie wie akute Laryngitis,
chronische Bronchitis, Stimmlippenknötchen, Stimmlippenlähmung und
Tumorleiden“ erfolgt durch die Diagnostik des Arztes.
4.4.5.1 Osteopathischer Befund- und Behandlungsbogen
Der Behandlungsbogen wird von uns, orientiert an osteopathischen
Behandlungsbögen vorangegangener Studien, zusammengestellt (siehe
Anhang 8.6).
29

4.4.6 Untersuchungen durch HNO-Ärzte
• Anamnese und Sichtbefund
• akustische Beurteilung der Stimme
• Laryngoskopie des Kehlkopfes
• Stroboskopie zur Visualisierung der Stimmlippenschwingung
• Stimmfeldmessung
4.4.7 Behandlungsablauf
Geplant ist, die zu behandelnden Patienten in annähernd gleichem
Verhältnis beiden Therapeuten zuzuweisen.
Pro Patient erfolgen vier Behandlungen in Abständen von zwei bis
drei Wochen.
Behandlungsablauf
Woche 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Konsultation des Arztes, X
Diagnose
VHI X X
Einverständniserklärung X
Randomisierung
X
Anamnese
X
Gruppe A und B
Standardtherapie für
X X X X X X X X X X
Gruppe A und B
Osteopathischer Erst- und X
X
Abschlussbefund Gruppe
A
Osteopathische
Behandlung Gruppe A
X X X X
4.4.7.1 Interventionsbeschreibung
Es werden vier osteopathische Behandlungen bei den Patienten der
Interventionsgruppe (Gruppe A) durchgeführt.
Die Patienten werden nach der „Black-box-Methode“ untersucht, wobei die
cranio-sacrale, viszerale und parietale Ebene befundet und dokumentiert
wird. Jede Osteopathin geht nach ihrer Untersuchungsweise vor. Die
Patienten werden ihrem individuellen Befund entsprechend osteopathisch
30

ehandelt. Wir haben diese Art der Behandlung gewählt, um einem der
Hauptgrundsätze der Osteopathie, der ganzheitlichen Betrachtungsweise,
gerecht zu werden. Wir behandeln mit Techniken, die bei der SKOM
(Schule für klassische osteopathische Medizin) unterrichtet werden, sowie
mit Behandlungsweisen, die in postgraduierten Kursen (Balanced
ligamentous tension, Balanced membranous tension, Balanced fascial
tension nach Sutherland) vermittelt werden.
1. Behandlung: 10-15 min. für das Erfragen und Ausfüllen des
Anamnesefragebogens und besprechen des schon vorliegendem Voice
Handicap Index Fragebogens und eventuell mitgebrachter Unterlagen.
40-45 min. osteopathische Behandlung. Auf dem osteopathischen
Befund- und Behandlungsbogen werden die individuellen Befunde,
Dysfunktionen und Behandlungstechniken dokumentiert.
2. Behandlung: 5-10 min. Gespräch. 45 min. osteopathische Behandlung
mit Dokumentation der Behandlung.
3. Behandlung: 5-10 min. Gespräch. 45 min. osteopathische Behandlung
mit Dokumentation der Behandlung.
4. Behandlung: 5-10 min. Gespräch. 45 min. osteopathische
Behandlung. Auf dem osteopathischen Befund- und Behandlungsbogen
werden die individuellen Befunde, Dysfunktionen und
Behandlungstechniken dokumentiert. Der Voice Handicap Fragebogen wird
erneut ausgefüllt.
4.4.7.2 Behandlung der Kontrollgruppe
Die Patienten der Kontrollgruppe (B) werden zehnmal, jeweils 40 Minuten
logopädisch oder atem-, stimm- und sprechtherapeutisch von
unterschiedlichen Therapeuten behandelt.
Da für die funktionelle Dysphonie ein multifaktorielles Geschehen
angenommen wird, bezieht sich der therapeutische Ansatz auf die
Gesamtpersönlichkeit des Patienten:
Folgende Behandlungsansätze werden in der Logopädie und Atem-,
Stimm- und Sprechtherapie bei funktioneller Dysphonie angewandt:
• Verbesserung der Körperwahrnehmung
• Arbeit mit der Körperhaltung
• Regulierung der Körperspannung
31

• Atempädagogische Übungen
• Erlernen einer physiologischen Zwerchfell- und Flankenatmung
• Spannungsregulierung/ bzw. -abbau des Stimmapparates sowie
des Körpers
(Lockerungsübungen, Summ- und Resonanzübungen)
• Übungen zur Verbesserung der Phonation und der Artikulation
(stimmhaftes Kauen, Atemwurfübungen, Akzentmethode)
• psychotherapeutische Verfahren
32

5 Ergebnisse
5.1 Deskriptive Daten
5.1.1 Flow chart Diagramm
33

5.1.2 Drop outs
Wie im Flussdiagramm dargestellt, kam es zu drei Studienabbrüche.
Ein Studienabbruch in der Interventionsgruppe (Gruppe A) und
zwei Studienabbrüche in der Kontrollgruppe (Gruppe B).
Alle drei Abbrüche erfolgten relativ kurz nach der Randomisierung, also
vor der Behandlungsphase.
• bei zwei Patienten kam es zu plötzlichen und längeren Krankenhaus-
Aufenthalten, bei einem Patienten (Gruppe B) wegen eines Unfalls
und bei dem anderen Patienten (Gruppe A) wegen psychischer
Probleme.
• bei dem dritten Patienten (Gruppe B) kam es beruflich bedingt zu
einem Umzug.
Die Patienten wurden in der statistischen Auswertung nicht berücksichtigt.
5.1.3 Eingangsdaten
Gruppe A Gruppe B
(n= 19) (n= 17)
p-Wert
N (%) N (%)
Geschlecht
männlich 3 (16) 2 (12)
weiblich 16 (84) 15 (88)
.727
Beruf 19 (100) 17 (100)
Sprechstimme Freizeit 8 (42) 4 (24) .238
Unterhaltungen 7 (37) 6 (35) .928
Singstimme Beruf 7 (37) 4 (24) .387
Freizeit 14 (74) 10 (59) .345
M ± SD M ± SD
Alter Jahre 40.2 ± 13.7 46.5 ± 7.7 .094
Gesprächigkeit 7.1 ± 2.0 6.5 ± 2.4 .479
Erkrankungen Anzahl 7.4 ± 2.7 5.7 ± 3.3 .100
Stürze/
Unfälle
2.0 ± 1.2 1.8 ± 1.0 .526
Operationen 1.1 ± .9 1.1 ± 1.0 .984
funktionell 16.6 ± 5.2 16.7 ± 5.9 .968
t1
physisch 26.7 ± 4.2 27.1 ± 3.3 .770
VHI
emotional 18.9 ± 8.0 20.7 ± 8.3 .523
gesamt 62.2 ± 13.4 64.4 ± 14.8 .642
N (%) N (%)
t1
mittelgradig 4 (21) 2 (18)
VHI
hochgradig 15 (79) 14 (82)
.100
34

Die Einschätzung zur Gesprächigkeit ergibt sich aus einer Bewertungsskala
eins bis zehn. Eins steht für stiller Zuhörer, vier bis sieben für normaler
Sprecher und acht bis zehn für äußerst gesprächig. In der statistischen
Auswertung liegen beide Gruppen bei sechs bis sieben, also normale
Sprecher.
Von einer leicht gestörten Stimme spricht man bei einem VHI- Mittelwert
von 27,3; einer mittelgradig gestörten Stimme bei einem Mittelwert
von 47,3 und einer hochgradigen Stimmstörung bei einem Mittelwert
von 62,0.
Alle Unterschiede fallen nicht signifikant aus.
Somit ist gewährleistet, dass beide Gruppen vergleichbar sind.
5.1.4 Statistische Auswertung
Alle Häufigkeitsunterschiede verschiedener Variablen zwischen den beiden
Gruppen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test auf Unabhängigkeit geprüft.
Dazu gehören beispielsweise die Geschlechtsunterschiede und die
Unterschiede mit der die Sprech- oder Singstimme benutzt wird.
Mittelwertsunterschiede zwischen den Gruppen wurden mit dem t-Test für
unabhängige Stichproben überprüft.
Die Mittelwertsunterschiede bezüglich des primären Zielparameters VHI
zwischen der Gruppe A und B wurde ebenfalls mit dem t-Test für
unabhängige Stichproben auf Signifikanz getestet. Für die Testung der
Veränderungen innerhalb der Gruppen kam hingegen der t-Test für
abhängige Stichproben zum Einsatz, wenn es sich um die Überprüfung von
Mittelwertsunterschieden handelte, während mit Hilfe des McNemar-Tests
die Veränderungen in den Auftretenshäufigkeiten analysiert wurden.
5.2 Konfirmatorische Analyse
5.2.1 Ergebnisse des Hauptzielparameters
Zunächst wurde der VHI Fragebogen auf die internen Konsistenzen
untersucht.
Zu T2 fallen die internen Konsistenzen höher aus. Eine Ausnahme bildet
die Skala emotionale Einschränkung, bei der die Reliabilität zu beiden
Zeitpunkten annähernd gleich hoch ausfällt.
Die funktionellen Einschränkungen korrelieren zum Zeitpunkt T1 kaum mit
den physischen, aber hoch positiv mit den emotionalen. Zwischen den
physischen und den emotionalen Einschränkungen ergibt sich ein leicht
positiver Zusammenhang.
35

Zum Zeitpunkt T2 zeigen sich durchweg höhere Interkorrelationen
zwischen den Skalen: die funktionellen Einschränkungen korrelieren hoch
mit den physischen und den emotionalen Einschränkungen. Auch der
Zusammenhang zwischen den physischen und emotionalen
Einschränkungen fällt mit hoch aus.
Um den Effekt der osteopathischen Behandlung auf das Ergebnis des VHI
zu untersuchen, wurden zunächst die Differenzen zwischen dem
Zeitpunkt 1 und Zeitpunkt 2 in beiden Gruppen für die Subskalen des VHI
und für die Gesamtskala ermittelt.
Intergruppenvergleich: Vergleich der mittleren Differenzen beider Gruppen
bezüglich des VHI
Gruppe A Gruppe B
(n= 19)
(n= 17)
p-Wert 95 % CI
VHI M ± (SD) M ± (SD)
funktionell 7.5 (5.27) 9.3 (6.0) .336 -5.6 bis 2.0
physisch 12.00 (6.2) 10.9 (6.0) .605 -3.0 bis 5.2
emotional 8.8 (6.2) 9.4 (9.2) .845 -5.8 bis 4.8
Gesamt 28.3 (14.4) 29.6 (19.3) .823 -12.7 bis 10.2
Da laut Testautoren bei einer Differenz von 18 Punkten und mehr von
einer signifikanten Veränderung gesprochen werden kann, wurde
zusätzlich untersucht, ob sich die Anzahl der Personen, die eine
entsprechende Differenz aufweisen, in den beiden Gruppen unterscheiden.
Vergleich der Differenzhäufigkeiten im VHI von 18 Punkten oder mehr
zwischen den beiden Gruppen
GRUPPE
VHI: Gesamt- A B
Gesamt
Differenz t1 - t2 n % n % n % p-Wert
unter 18 6 32 5 29 11 31
.888
ab 18 13 68 12 71 25 69
Gesamt 19 100 17 100 36 100
Der Anteil der Personen mit einer Differenz von 18 Punkten und mehr fällt
in den beiden Gruppen mit ca. 70% ähnlich hoch aus. Daher zeigt sich
dieser Unterschied in den entsprechenden Chi-Quadrat-Tests nicht
signifikant.
36

Weiterhin wurden die Veränderungen bezüglich der VHI-Subskalen und
der Gesamtskala innerhalb der beiden Gruppen untersucht. Dazu wurde
der Mittelwert der Subskalen bzw. der Gesamtskala der Score beider
Gruppen bei Beginn der Behandlungen (T1) und bei Ende der
Behandlungen (T2) herangezogen.
Intragruppenvergleich: Veränderung bezüglich des VHI innerhalb
der Gruppen
Beginn der Ende der Mittlere p- 95 %
Behandlung Behandlung Differenz Wert CI
Gruppe VHI M ± (SD) M ± (SD)
funktionell 5.0 bis
16.6 (5.2) 9.1 (5.6) 7.5 .000
10.0
physisch
9.0 bis
26.7 (4.2) 14.7 (6.6) 12.00 .000
15.0
A emotional 5.9 bis
18.9 (8.0) 10.0 (6.0) 8.8 .000
11.8
Gesamt
21.4
62.2 (13.4) 33.9 (16.0) 28.3 .000 bis
35.3
funktionell 6.2 bis
16.7 (6.0) 7.4 (4.2) 9.3 .000
12.4
physisch
7.9 bis
27.0 (3.3) 16.1 (6.0) 10.9 .000
14.0
B emotional 4.6 bis
20.7 (8.3) 11.3 (6.7) 9.4 .001
14.0
Gesamt
19.7
64.4 (14.8) 34.8 (15.0) 29.6 .000 bis
39.5
Wie der obenstehenden Tabelle zu entnehmen ist, finden in beiden
Gruppen deutliche Veränderungen im Sinne einer Reduzierung der
Probleme in den Subskalen sowie in der Gesamtskala des VHI statt. Somit
zeigen sich alle Mittelwertsunterschiede im t-Test für abhängige
Stichproben hoch signifikant.
37

5.2.2 Ergebnisse des sekundären Zielparameters
5.2.2.1 Ergebnisse des osteopathischen Befundbogens
Der Befundbogen wurde vor der ersten und nach der letzten Behandlung
von uns ausgefüllt und statistisch ausgewertet.
Nachfolgende Tabelle gibt die häufigsten Dysfunktionen wieder.
Transversale fluktuation
OTA
Niere li
Sigmoid
L5
C1
T1
T3
T4
Dünndarm
Dickdarm
12.Rippe
Longitudinale fluktuation
Os hyoid
Os mandibulare
Os temporale
Torsion li
Os occiput
TMG re
Tentorium cerebelli
Magen
C2
Dura spinalis
Diaphragma
Kaumuskeln
Osteopathische Befunde zu Beginn
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
%
38

6 Diskussion
6.1 Literatur
Wir haben in unterschiedlichen Datenbanken wie Cochrane, Medline,
Medscape, Osteopathicmedicine, Osteopathic Research und Pubmed zum
Thema funktionelle Dysphonie und deren Therapie recherchiert. Wir haben
folgende Suchbegriffe verwendet:
„functional dysphonia“, „nonorganic dysphonia“, „osteopathy and
functional dysphonia“, „therapy of functional dysphonia“ und
“effectiveness of speechtherapy”. Wir fanden 101 Einträge bei Medline,
583 bei Pubmed vor. Für die Erstellung des Hintergrundes haben wir 28
Artikel verwertet.
Es gab nur eine osteopathische Studie zu diesem Thema. Zahlreiche
Studien wurden über Messinstrumente, medikamentöse Therapien,
begleitende Erkrankungen und Wirksamkeit der Therapien bei organischen
sowie bei funktionellen Dysphonien veröffentlicht.
Mehrere Studien haben sich mit den Messinstrumenten beschäftigt.
Der Voice-Handicap-Index (VHI) gilt inzwischen als Goldstandard zur
Messung der subjektiven Betroffenheit bei bestehender Dysphonie. Dieser
Fragebogen ist aus dem amerikanischen ins Deutsche 2003 übersetzt
worden und als Messinstrument für den deutschsprachigen Raum validiert
[Nawka, 2003].
Der Fragebogen bot den Patienten die Möglichkeit, 30 Aussagen bezüglich
der intrapsychischen, kommunikativen und sozialen Bedeutung ihrer
Stimmstörung zu beurteilen. Obwohl der Fragebogen hohe Sensitivität
aufweist, gibt es immer noch Diskussionen darüber, wie der VHI zu
bewerten ist. In der Diskussion der vergangenen zwei bis drei Jahre zeigt
sich, dass subjektive Bewertungsmaßstäbe immer nur einen Teilaspekt
der Stimmstörung widerspiegeln. In der WHO wurde 2005 schon
festgelegt, dass psychisches Wohlergehen zur Gesundheit gehört. Darum
werden zunehmend auch die Bewertung der subjektiven Betroffenheit
sowie psychologische Tests in der Medizin eingesetzt [Lienert et al, 1998].
Das gilt auch für den HNO-Bereich.
Neueste Untersuchungen [Gräßel, 2007] allerdings kamen zu dem
Ergebnis, dass der VHI mit dem SF 36 gleichzusetzen ist. Bei Dysphonien
(hier wird nicht zwischen organischer und funktioneller Dysphonie
unterschieden) erwies sich der VHI gegenüber dem SF 36 sogar als
aussagekräftiger, da er mehr Items über die sozial-kommunikativen
Aspekte enthält, die ja bei einer bestehenden Stimmstörung als wichtig
einzustufen sind.
39

Einige Studien belegen die Wirksamkeit der Standardtherapie bei
Dysphonien, sie untersuchen nur allgemein die Effektivität der
Standardtherapie und nicht spezielle Techniken. Die Studien waren schwer
zu vergleichen und zu beurteilen, da häufig nicht extra zwischen
organischer und funktioneller Dysphonie unterschieden wurde, die Art der
Therapie nicht näher erläutert wurde und oft unterschiedliche
Messinstrumente benutzt wurden. Die Berufsgruppe der Lehrer wurde
überproportional in den Studien untersucht.
Diese einzige osteopathische Studie wurde von zwei Osteopathinnen,
Claudia Steiner und Evi Welz, in Österreich 1999 verfasst. Das Ziel dieser
Studie war: „Die osteopathische Behandlung des Oesophagus und seiner
anatomischen Umgebung begünstigt die Stimmerholung“. Sie regten an,
in einer weiterführenden Studie sich bei den osteopathischen
Behandlungen nicht nur auf den Oesophagus und seine anatomische
Umgebung zu beschränken.
In der Pilotstudie gab es ausschließlich osteopathische Behandlungen.
„Logopädische Therapie während der letzten zwei Jahre“ war ein
Ausschlusskriterium. Die Kolleginnen aus Österreich behandelten nach
einem festgelegten Ablauf [Steiner, Welz, 1999].
6.2 Material und Methoden
Ein Kriterium für unser Studienmodell war die Idee, die Zusammenarbeit
von Logopäden, Atem-, Stimm- und Sprechtherapeuten und Osteopathen
zu vertiefen. Die Therapie der Wahl bei funktioneller Stimmstörung ist die
atem-, stimm- und sprechtherapeutische bzw. logopädische Behandlung.
Darum wählten wir das Modell, dass die Kontrollgruppe und die
Interventionsgruppe beide jeweils logopädische, bzw. atem-, stimm- und
sprechtherapeutische Behandlungen erhielten.
Im Dialog vor Beginn der Studie reagierten die meisten der Logopäden
und Atem-, Stimm- und Sprechtherapeuten sehr positiv auf das
Studienmodell, aber es gab auch abgrenzende und negative Reaktionen.
Im Unterschied zu der Studie der österreichischen Kolleginnen wählten wir
unsere osteopathische Befundung nach der Black-Box Methode. Die
befundorientierten osteopathischen Interventionen erfolgten nach den
vorgefundenen Dysfunktionen, die sich nach den drei Grundsätzen der
Osteopathie (cranio-sacrale, viszerale und parietale Osteopathie)
richteten.
Im Laufe der praktischen Studiendurchführung erwiesen sich einige
geplante Vorgehensweisen als nicht durchführbar. Unter Rücksprache mit
40

der Forschungskommission AFO wurden Veränderungen unternommen,
die dazu beitrugen, die Studiendurchführung praktikabler zu gestalten.
Aufgrund enormer Rekrutierungsprobleme zu Studienbeginn wurde die
Altersspanne, in der sich die Patienten laut Einschlusskriterien befinden
mussten, leicht verändert, so dass eine Teilnahme für Patienten ab 20
Jahren möglich war.
Der zeitliche Rahmen von 10 Wochen Behandlungszeit ließ sich nicht
immer einhalten. Bedingt durch Urlaubszeiten und Krankheit haben sich
die Zeitabstände verlängert.
Insgesamt waren bei den unterschiedlichen Behandlungen etwa 10
Therapeutinnen beteiligt, dass machte die terminliche Koordination
schwierig, was wir in der Konzeption der Studie nicht so durchdacht
hatten.
Für die logopädische, bzw. atem-, stimm- und sprechtherapeutische
Behandlungen waren die jeweiligen Therapeutinnen verantwortlich.
Die Gruppengröße wurde im Exposé mit 38 Patienten ausgelegt. Aufgrund
des Interesses am Ende der praktischen Arbeit haben wir die Studie mit
39 Patienten durchgeführt.
Anzahl Patienten: 39 (Interventionsgruppe A: 20 / Kontrollgruppe B: 19)
Die Rekrutierung der Patienten erfolgte hauptsächlich über unsere
Informationsaushänge (siehe Anhang 8.1) und nicht wie ursprünglich
überlegt, durch den Erstkontakt mit dem Phoniater. Was zur Folge hatte,
dass wir, und nicht die Ärzte, über die Studie informierten und die
Kriterien überprüften. Somit haben wir die Informationsblätter, den VHI-
Fragebogen und die Einverständniserklärung (siehe Anhang 8.1, 8.4)
entweder direkt übergeben, per E-Mail oder per Post versandt.
Ursprünglich hatten wir uns überlegt, den VHI-Fragebogen insgesamt
viermal ausfüllen zu lassen, um eine Verlaufskontrolle zu haben.
Eine der interessierten Logopädinnen gab aber zu bedenken, dass das
häufige Ausfüllen des Fragebogens die Patienten unter Leistungsdruck
setzen und so den Heilungsprozess eher behindern könnte.
Auf Grund der anfänglich problematischen Rekrutierung und das zu
befürchten wäre, dass einige Logopäden, Atem-, Stimm- und
Sprechtherapeuten nicht an der Studie teilnehmen wollten, füllten die
Patienten den Fragebogen am Anfang und am Ende der Behandlungen
aus. Für manche Patienten war es schwierig, einige Aussagen des
Fragebogens auf sich zu beziehen. Hier fielen besonders die Items auf:
„meine Stimmschwierigkeiten schränken mich in meinem Privatleben ein“,
„ich empfinde mein Stimmproblem als Behinderung“ und „wegen meiner
Stimme fühle ich mich unfähig“.
Da in den letzten Jahren in der Literatur verschiedene Messinstrumente
verglichen wurden, die alle nur einen Teilaspekt der Stimmstörung
41

wiedergaben, hätten wir doch noch einen zweiten Fragebogen als
Parameter nutzen sollen, um eine weitere Aussage über die Wirkung
osteopathischer Behandlung zu bekommen.
Im Laufe des Interventionszeitraumes wurde deutlich, dass drei
osteopathische Behandlungen, insbesondere bezogen auf den
zehnwöchigen Interventionszeitraum, eine recht lange Phase nach der
letzten Intervention bis zur abschließenden Erhebung des Zielparameters
bedeuteten. Daher wurde eine vierte osteopathische Behandlung
eingebaut.
Bei der Planung des Studienablaufs hatten wir eigentlich vorgesehen, dass
die Patienten beider Gruppen nach dem Behandlungsende erneut zur
Abschlussuntersuchung den Phoniater aufsuchen.
Da es bei den meisten Patienten zu einer deutlichen Verbesserung
während des Behandlungszeitraumes kam, nahmen die meisten Patienten
die abschließende Untersuchung bei dem Phoniater aus eigener
Entscheidung nicht mehr in Anspruch. Die Resultate bezüglich dieses
Parameters konnten daher nicht in die Studienergebnisse mit einfließen.
6.3 Ergebnisse
Laut der statischen Analyse der erhobenen Eingangsdaten und der Daten
des VHI sind die internen Konsistenzen ähnlich hoch. Das heißt, dass
beide Gruppen miteinander vergleichbar waren und das Ziel der
Randomisierung erreicht wurde.
Zwischen der Behandlungsgruppe und der Kontrollgruppe gab es bei der
Auswertung des VHI keinen signifikanten Unterschied.
Beide Gruppen haben eine signifikante Änderung des Scores von 18 oder
mehr erreicht:
In Gruppe A gab es eine Verbesserung von 68 %, in Gruppe B eine
Verbesserung von 71 %.
Beide Gruppen haben eine deutliche Verbesserung ihrer funktionellen
Stimmstörung erfahren.
Dieses Ergebnis zeigte uns, dass die osteopathische Behandlung und die
deutliche Besserung der osteopathischen Dysfunktionen keinen
signifikanten Einfluss auf die Symptomatik der funktionellen Dysphonie
hatten. Da die Dysphonie ein multifaktorielles Geschehen ist, glauben wir,
dass schon die Beschäftigung mit der eigenen Stimme, das
Bewusstwerden der damit verbundenen physischen und psychischen
Einschränkungen und die übenden Verfahren eine deutliche Verbesserung
mit sich bringen könnte. Die von uns behandelten osteopathischen
Dysfunktionen scheinen für die Verbesserung der Stimmstörung nur eine
Nebenrolle einzunehmen.
42

Einige der Patienten kamen weiterhin zur osteopathischen Behandlung.
Wir konnten weitere Verbesserungen der Symptomatik und eine erhöhte
Aufmerksamkeit gegenüber funktioneller Zusammenhänge und der
Stimme beobachten.
Alle Patienten hatten eine ärztlich diagnostizierte funktionelle Dysphonie.
Bei der Auswertung des Anamnesebogens fiel auf, dass bei den Patienten
beider Gruppen häufig Beschwerden im Kopfbereich auftraten:
Kopfschmerzen (46%), Sinusitis (38%), Ohrgeräusche (41%), Bruxismus
(51%), TMG- Problematik (27%) und Commotio (32%) in der
Vorgeschichte. Ebenso gab es bei 47% aller Studienteilnehmer in der
Anamnese Operationen im Kopfbereich.
Die Häufigkeit der begleitenden Symptome war im Bereich des Kopfes bei
Gruppe A (52%) prozentual höher gegenüber der Gruppe B (28%).
Bei den osteopathischen Befundungen und Behandlungen der Patienten
fanden wir die häufigsten Dysfunktionen des visceralen Systems im
Bereich des Diaphragma abdominale (68 %), des Magens (52 %) am
häufigsten im Bereich der Cardia oder des Pylorus, des gesamten
Darmrohres (43 %), der linken Niere (32 %) und des Sigmoids (32 %).
Erhöhte Tensionen wurden deutlich in den Strukturen, die in Relation mit
dem Diaphragma stehen und in dem ligamentären Aufhängeapperat des
Magens, besonders das Omentum minus. Die thoraco-abdominale Atmung
war selten ausgeglichen und tendierte eher zur Brust- oder Bauchatmung.
Bei der Anamnese gaben 42 % der Patienten Sodbrennen und 32 %
Symptome in den Verdauungsorganen an. Eine verbindende Ursache kann
bedingt durch Stress ein erhöhter Kortisolspiegel sein, der den
Magenschleim vermindert und zu übermäßiger Magensaftausschüttung
führt.
Im parietalen Bereich waren die häufigsten Befunde ein Hypertonus der
Kaumuskulatur (79 %), Dysfunktionen des Os hyoid (42 %), des rechten
Kiefergelenkes (42 %), von C2 (58 %) und C1 (32 %) begleitend mit
Hypertonus der Halsmuskulatur und Verkürzungen der kleinen
Kopfmuskeln. Wenn Dysfunktionen der 12. Rippe (43 %) auftraten, waren
auch immer Dysfunktionen bzw. Fehlspannungen des Diaphragmas
vorhanden. Eine mögliche Erklärung für die Dysfunktionen des vierten
Brustwirbels (38 %) könnte sein, dass auf dieser Höhe die Überkreuzung
der Aorta und die Bifucation der trachea liegen. In der Anamnese gaben
37 % der Patienten an, einen Sportunfall und 26 % ein Schleudertrauma
erlitten zu haben.
Im cranio-sakralen System traten am häufigsten die intraossären
Dysfunktionen des Os occipitale (47 %), des Os temporale (42 %) und
des Os mandibulare (42 %) auf, was häufiger mit Befunden im
Kiefergelenk korrelierte (TMG und OAA siehe oben). Die Torsion links
43

(42 %) war die häufigste Dysfunktion der Synchondrosis sphenobasilaris.
Bis auf den Vertical strain waren alle SSB-Dysfunktionen vertreten.
Im membranösen System war die Dura spinalis (58 %) und das Tentorium
cerebelli (48 %) am häufigsten betroffen. Bei 42 % war die longitudinale
Fluktuation und bei 32 % die transversale Fluktuation herabgesetzt. Die
Befunde der Thoraxapertur (32 %) und des Mediastinums könnten einen
Einfluss auf die Funktion der faszialen Verbindungen und des venösen-,
arteriellen-, lymphatischen- und Liquorsystems haben.
Somit konnten wir die Hypothese aus der Studie von den Kolleginnen
C. Steiner und E. Welz nachvollziehen, dass es einen Zusammenhang
zwischen dem Ösophagus und seiner anatomischen Umgebung und der
Qualität der Stimme geben könnte.
Unsere Ergebnisse des Befundbogens bestätigten die Aussagen über
anatomische Zusammenhänge und der Stimme (siehe Hintergrund,
Thorsten Liem, Prof. Hülse).
6.4 Fazit und Ausblick
Unsere Hypothese, dass die osteopathische Behandlung einen spezifischen
Beitrag zur Verbesserung der funktionellen Stimmstörung leisten kann,
hat sich nicht bestätigt.
Für Folgestudien empfehlen wir die Anwendung verschiedener
Fragebögen, die sich mit den unterschiedlichen Teilaspekten der
Stimmstörung befassen, um so umfangreichere Aussagen treffen zu
können.
Auch könnte man das Patientenklientel anders auswählen, z.B. diejenigen
Patienten in die Studie miteinbeziehen, bei denen die Standardtherapie
nicht die erwünschte Verbesserung gebracht hat oder die bestimmte
Kriterien in der Anamnese erfüllen.
Daher wäre ein Follow-Up ratsam, das mit einer größeren Anzahl an
Behandlungen in einem längeren Studienzeitraum operiert, um eine
Messung des Langzeiteffektes zu ermöglichen.
44

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Köln, German Medical Science, 2006
Siegmüller J., Bartels H.: Leitfaden Sprache-Sprechen-Stimme-
Schlucken. München/Jena, Urban & Fischer bei Elsevier, 2006
Silbernagl S.: Taschenbuch der Physiologie. Stuttgart/New York,
Thieme Taschenbuch, 2001
Speyer R., Wieneke G., Dejonckere P.: Self- assessment of voice therapy for chronic
dysphonia. Clinical otolaryngology and allied Science, Vol 29, s. 66- 74, 2004
Spiecker-Henke M., Tuschy-Nitsch D.: Leitlinien der Stimmtherapie.
Stuttgart, Thieme, 2007
Steiner C., Welz E.: die osteopathische Behandlung des Oesophagus und
seiner anatomischen Umgebung begünstigt die Stimmerholung. Innsbruck, 1999
47

Upledger J.E., Vredevoogd J.: Lehrbuch der Kraniosakral-Therapie.
Heidelberg, Haug, 1991
Vogt-Zimmermann S., Lehrer ohne Stimme. Aus Deutschlandfunk, 2008
Watzlawick P. et al, Menschliche Kommunikation-Formen, Störungen, Paradoxien.
Bern. Huber, 1969
Wendler J., Seidner W.: Lehrbuch der Phoniatrie & Pädaudiologie.
Stuttgart, Thieme, 2005
Wirth, G., Stimmstörungen, Ärzteverlag Köln, 1995
Wolkenhauer A., Spiecker-Henke M.: Funktionelle Stimmstörungen: Osteopathische und
stimmtherapeutische Aspekte. Osteopathische Medizin, München, 4. Jhg., Heft
2/2003
Wurzbacher T. et al: Automatische Unterscheidung zwischen gesunder und
dysphoner Stimmgebung anhand eines biomechanischen Stimmlippenmodells.
Düsseldorf, German Medical Science 2007
Zetkin, Schaldach: Lexikon der Medizin, 16 Auflage, 1998
48

8 Anhang
8.1 Atmung
Atmung bedeutet mechanisch gesehen der rhythmische Wechsel von
Vergrößerung und Verkleinerung des Brustkorbs. Bei der Einatmung wird
das Lungenvolumen vergrößert und damit der Druck in der Lunge
gesenkt, so kann die Luft einströmen. Bei der Ausatmung wird das
Lungenvolumen verkleinert, der Druck in der Lunge erhöht sich und die
Luft wird ausgepresst [Prometheus, 2005].
Die Exspiration dient der Stimmgebung bei angenäherten Stimmlippen
und das Verhältnis von Ein- und Ausatmung verändert sich je nach
Stimmanforderung. Der Ausatemdruck erzeugt die Vibration der
Stimmlippen, die die Exspirationsluft in Schall umwandelt [Wendler et al,
2005].
Beim Sprechen verlängert sich die Exspirationsphase, die Inspiration wird
tiefer und der subglottische Anblasedruck wird aufgebaut [Wirth, 1995].
8.1.1 Kehlkopf
Der Kehlkopf (Larynx) dient primär dem Verschluss des Luftweges beim
Schlucken und beim Husten und sekundär der Stimmerzeugung.
Der Kehlkopf besteht aus Knorpel, Muskulatur und Schleimhaut.
Das Stützgerüst bildet:
• Schildknorpel (cartilago thyroidea)
• Ringknorpel (cartilago cricoidea)
• 2 Stellknorpel (cartilagines arytaenoideae)
• Kehldeckel (epiglottis)
• 2 kleine Kehlkopfknorpel (cartilagines cuneiformes, corniculatae)
Zwischen dem unteren Horn des Schildknorpels und den seitlichen
Rändern des Ringknorpels existiert ein Gelenk, articulatio cricothyroidea,
das eine reine Scharnierbewegung um eine frontale Achse ermöglicht. Bei
Kontraktion der Musculi cricothyroidei kann der Ringknorpel gegen den
Schildknorpel bewegt werden. Die daraus resultierende Rückverlagerung
der Aryknorpel bewirkt eine Spannung der Stimmlippen.
Zwischen der Basis des Stellknorpels und der Ringknorpelplatte gibt es ein
weiteres Gelenk, articulatio cricoarytenoidea, das eine
Kipp-Gleitbewegung des Aryknorpels gegenüber dem Ringknorpel
während der Phonation ermöglicht [Lippert, 1996].
49

Kehlkopfgerüst
(aus: Lehrbuch Anatomie, Lippert S. 590)
Die Kehlkopfmuskeln verbinden alle Kehlkopfknorpel mit- und
untereinander. Ihre Aufgabe ist es, die Stimmritze (Glottis) durch die
Stellung der Stellknorpel zu erweitern oder zu verengen und die Länge,
Dicke und die Spannung der Stimmlippen zu verändern.
Dazu gehören die inneren Muskeln: Musculus (M.) cricoarytenoideus
lateralis und posterior, M. arytenoideus transversa und obliquus, M.
thyroarytenoideus, M. vocalis, M. ventricularis, M. cricothyroideus. Der M.
cricothyroideus spannt die Stimmlippen, der M. crico-arytenoideus
posterior erweitert sie als einziger. Der M. crico-arytenoideus lateralis
verengt die Rima glottis, die übrigen Muskeln wirken als Sphinkteren des
Larynxeinganges und der Stimmritze, oder als Regulatoren der
Spannungsverhältnisse in den Stimmlippen.
Die äußeren Muskeln: M. constrictor pharyngis inferior,
M.stylopharyngeus, M. sternothyroideus, M. thyrohyoideus und M.
cricothyroideus heben, fixieren, senken den Kehlkopf und werden auch zur
Stimmlippenspannung gebraucht [Wirth, 1995].
Die Innervation der äußeren Kehlkopfmuskulatur erfolgt durch den Ramus
(R.) externus des Nervus (N.) laryngeus superior (der R. internus versorgt
sensibel die Schleimhaut bis zur Glottis), die inneren Muskeln werden vom
50

N. laryngeus recurrens innerviert, der auch die subglottische Schleimhaut
sensibel versorgt.
Neben der Kehlkopfmuskulatur gibt es auch noch die supra- und
infrahyoidale Muskulatur, sowie die Rachenmuskulatur (Schlundschnürer
und Schlundheber), die den Kehlkopf beeinflussen. Die Innervation erfolgt
aus dem Plexus cervicales, N. facialis, N. mandibularis und dem
N. glossopharyngeus [Lippert 1996, Prometheus 2005].
Das Ligamentum vocale spannt sich hakenförmig von der Innenfläche des
Schildknorpelbuges zum Stimmfortsatz des Stellknorpels, besteht aus
elastischen Fasern und ist mit Kehlkopfschleimhaut bedeckt.
Es bildet gemeinsam mit dem M. vocalis (Fasern verlaufen von der
Rückfläche des Schildknorpelbuges in der Plica vocalis zum Stimmfortsatz
des Stellknorpels) und bedeckender Schleimhaut (Epithel und Lamina
propia) die Stimmlippen.
Der Kehlkopf wird über die Arteria (A.) laryngea superior (entspringt
kranial am Oberrand der Schildknorpelplatte aus der A. thyroidea
superior) sowie über die A. laryngea inferior (aus der A. thyroidea inferior)
versorgt.
Die Drainage erfolgt aus der unteren Kehlkopfhälfte über die Vena (V.)
laryngea superior (verläuft weiter in die V. thyroidea superior, weiter in
die V. jugularis interna). Die Drainage aus der unteren Kehlkopfhälfte
erfolgt über die V. laryngea inferior (mündet in den Plexus thyroideus
impar, weiter in die V. thyroidea inferior und dann in die V.
brachiocephalica sinistra).
8.1.2 Ansatzrohr
Unter dem Ansatzrohr (auch Vokaltrakt) versteht man alle lufthaltigen
Räume oberhalb der Glottis, d.h. Nase, Nasennebenhöhlen, Rachen und
Mundhöhle. Sie funktionieren als Resonanzräume, die der Klang- und
Lautbildung dienen.
Durch Veränderung ihrer Form (z.B. Dicke der Schleimhaut durch
Schwellung) und Bewegungsmöglichkeiten (z.B. Stellung des Unterkiefers)
beeinflussen sie die Artikulation [Wendler et al, 2005].
Der direkt an den Stimmlippen erzeugte Schall wird der Primärklang
genannt. Den Klang aber, den wir wahrnehmen, wird durch Veränderung
im Vokaltrakt erzeugt. Unter Vokaltrakt versteht man das “Schallrohr“,
das sich aus den unterschiedlichen Teilen des Ansatzraumes bildet.
Der im Kehlkopf entstandene Primärklang erfährt im Vokaltrakt eine
Veränderung durch die unterschiedliche Dämpfung der Frequenzen.
51

Veränderungen im Querschnitt des Vokaltraktes führen zu
unterschiedlichen Klangqualitäten [Eckert & Laver 1994].
8.1.3 Artikulationsorgane
Die Artikulation erfolgt über die Stellung der Lippen, des Unterkiefers,
beider Zahnreihen, des harten Gaumens, des Gaumensegels und die
Position der Zunge. Diese Artikulatoren sind wichtig für die Lautbildung
und beeinflussen den Luftstrom [Friedrich et al, 1995].
8.1.4 Zentral nervöse Steuerung
Das ZNS steuert das Zusammenspiel von Atmung, Glottis und
Ansatzräumen während der Stimmerzeugung. Neben dem kortikalen
Einfluss auf die Atemfrequenz, dem Atemtyp und das Atemvolumen
spielen Mechanorezeptoren in der Kehlkopfschleimhaut, den
Kehlkopfgelenken und Muskeln eine wichtige Rolle. Die reflektorische
Einstellung des glottischen Widerstands auf den subglottischen Druck, die
über Wahrnehmung des eigenen Hörens und über Vibrationsempfindungen
gesteuert wird, beeinflusst so die Ansatzräume zur Stimmgebung.
Afferente und efferente Bahnen laufen über die Nervi vagi in die
Hirnnervenkerne im Rautenhirn, wo sie umgeschaltet werden. Dort bilden
sie mit den anderen Regelkreisen Synapsen.
Die Medulla oblongata integriert alle Fremdreflexe, die aus den
unterschiedlichen Regelkreisen ankommen. Afferenzen aus der Lunge,
Propriozeptoren der laryngealen Muskulatur und der Gelenke, der
Schleimhautrezeptoren im gesamten Stimmapparat, dem auditiven
System und Informationen aus dem Stammhirn und dem Hypothalamus
werden in der Medulla oblongata gesteuert und wirken sich so auf das
Schwingungsverhalten der Stimmbänder aus.
Die Afferenzen aus den Ansatzräumen geben dem Kehlkopfbereich
Informationen über die Stellung des Unterkiefers, der Lippen, des
Gaumensegels und der Zunge und wirken so auf die Stellung der
Kehlkopfknorpel ein [Wendler et al, 2005].
52

Schema des neuralen Reflexkreises
(aus: Lehrbuch der Phoniatrie, S. 89)
Zur Steuerung der Atmung wäre nach Helsmoortel et al [2002] noch
hinzuzufügen:
Im dorso-lateralen Teil der Medulla oblongata kommen die Afferenzen aus
der Lunge, den Atemwegen und des Herz-Kreislauf Systems zusammen.
Man bezeichnet dies als „respiratorisches Netzwerk“. Die Efferenzen liegen
im ventro-lateralem Teil der Medulla oblongata und aktivieren über
retikulo-spinale Bahnen die rhythmische Aktivität der Atemmuskulatur.
Die Atmung wird in 3 Phasen neuronaler Aktivität eingeteilt:
1. Inspiration
2. Postinspiration – passive Exspiration
3. Exspiration – aktive Exspiration
53

Die Exspiration geschieht in Ruhe passiv, die in der Inspiration gedehnten
Fasern ziehen sich schnell zurück. Für das Sprechen ist es wichtig, das
sich das Diaphragma langsam entspannt und die Ausatemmuskulatur in
der letzten Phase der Exspiration aktiv anspannen kann.
Die Formatio reticularis steuert über Afferenzen und Efferenzen das
respiratorische Netzwerk:
Bewegungen der Extremitäten stimulieren die Atmung und auch
Emotionen haben über das limbische System Einfluss auf das neuronale
Geflecht.
Die Ein- und Ausatmung lässt sich willkürlich regulieren und beim
Sprechen kann der Atemwegswiderstand erhöht und die Ausatemphase
verlängert werden. Diese neuronalen Verschaltungen liegen um das
Sprechzentrum des Gyrus praecentralis.
Das respiratorische Netzwerk steuert die beiden Systeme (Herz-Kreislauf-
System und Atemsystem) miteinander: der Herzrhythmus und die
Belüftung der Lungen müssen aufeinander abgestimmt sein.
8.1.5 Diaphragma abdominale
Die beiden Hemidiaphragmen werden jeweils vom rechten bzw. vom
linken Nervus phrenicus (aus C4) motorisch versorgt. Über die sechs
unteren Interkostalnerven wird das Diaphragma sensibel versorgt. Eine
Anastomose aus dem Ganglion coeliacum verbindet sympathische Fasern
mit dem rechten Nervus phrenicus. Die willkürliche Bewegung und damit
die willkürliche Steuerung der Atmung werden über die Motoneuronen
vom motorischen Kortex der Hirnrinde gesteuert [Helsmoortel et al,
2002].
54

8.2 Patientenwerbung
8.2.1 Petra Weese
Liebe Patienten,
für eine osteopathische Studienarbeit
zum Thema:
„Behandlung der funktionellen Stimmstörung“
suche ich Patienten, die unter funktioneller
Stimmstörung leiden und bereit sind, an der
Studie teilzunehmen.
Die Behandlung ist für die Patienten kostenlos.
Interessenten bitte bei Frau Weese (Osteopathin) melden:
Fon: 040-27871919
55

8.2.2 Friederike Fleischer
Liebe Patienten,
für eine osteopathische Studienarbeit
zum Thema:
„Behandlung der funktionellen Stimmstörung“
suche ich Patienten, die unter funktioneller
Stimmstörung leiden und bereit sind, an der
Studie teilzunehmen.
Die Behandlung ist für die Patienten kostenlos.
Interessenten bitte bei Friederike Fleischer (Osteopathin) melden:
Fon: 040-27871919
56

8.2.3 Patientenwerbung P. Weese und F. Fleischer
Müssen Sie sich häufig räuspern?
Ist Ihre Stimme öfter belegt oder heiser?
Oder bleibt die Stimme manchmal weg?
Funktionelle Stimmstörung
Liebe Interessenten,
für eine osteopathische Studienarbeit
zum Thema:
„Behandlung der funktionellen Stimmstörung“
suchen wir Personen, die beruflich viel sprechen und
unter einer funktionellen Stimmstörung (ohne
organischen Befund) leiden und gerne an dieser Studie
teilnehmen möchten.
Die Behandlung ist für die Patienten kostenlos.
Interessenten bitte bei Friederike Fleischer (Osteopathin
mit Praxis in Altona) unter:
040-38611766
oder bei Petra Weese (Osteopathin mit Praxis in
Winterhude) unter: 040-27871919
melden.
57

8.3 Telefonfragebogen
Einschlusskriterien:
• Probanden mit ärztlich diagnostizierter berufsbedingter,
funktioneller Stimmstörung
• Alter zwischen 25 und 65 Jahren
• Berufsstimmstörung Level 1 und 2
• Verstehen der deutschen Sprache
• Freiwillige Teilnahme
• Zurzeit nicht in osteopathischer Behandlung
• Voice Handicap Index ≥ 47,28
Ausschlusskriterien:
• Nichtzutreffen eines oder mehrerer der oben genannten
Einschlusskriterien
• Organische Dysphonie wie akute Laryngitis, chronische Bronchitis,
Stimmlippenknötchen, Stimmlippenlähmung und Tumorleiden.
• Traumatische Dysphonie z.B. bedingt durch Intubation
• Abhängigkeit von Medikamenten, Drogen und Alkohol
• Mehr als 20 Zigaretten pro Tag
• Postoperativ
58

8.4 Einverständniserklärung
Nachname:
Vorname:
Geburtsdatum:
________________________________
________________________________
________________________________
Hiermit erkläre ich mich einverstanden, an der osteopathischen Studie mit
dem Thema „Behandlung der berufsbedingten, funktionellen
Stimmstörung„ als Patient teilzunehmen.
Das Ziel der Studie ist es, herauszufinden, ob eine Serie von
osteopathischen Behandlungen, zusätzlich zur logopädischen oder atem-,
stimm- und sprechtherapeutischen Behandlung zur Verbesserung der
funktionellen Stimmstörung und der Lebensqualität beiträgt.
1. Gruppe: 4 osteopathische Behandlungen im Abstand von 2-3 Wochen
werden durchgeführt. Gleichzeitig erfolgen 10 logopädische
oder atem-, stimm- und sprechtherapeutische Behandlungen,
eine pro Woche. Für beide Therapien gilt, vor der ersten und
nach der letzten Behandlung werden Fragebögen vom
Patienten ausgefüllt. Die Abschlussuntersuchung erfolgt durch
den Arzt.
2. Gruppe: 10 logopädische oder atem-, stimm- und sprechtherapeutische
Behandlungen werden durchgeführt, eine Behandlung pro
Woche. Vor der ersten und nach der letzten Behandlung
werden Fragebögen vom Patienten ausgefüllt. Die
Abschlussuntersuchung erfolgt durch den Arzt.
Die Studie dauert ca. 2-3 Monate, die osteopathischen Behandlungen sind
für den Patienten kostenlos.
Was ist Osteopathie?
„Leben ist Bewegung“ ist ein Grundsatz der Osteopathie.
Der Mensch ist als eine Einheit zu betrachten und das Prinzip der
osteopathischen Medizin bezieht sich auf die Beweglichkeit des Körpers
in seiner Gesamtheit, auf die Eigenbewegungen der Gewebe, des
Bewegungsapparates, der einzelnen Körperteile, Organsysteme, Gefäße
und Nerven sowie deren Zusammenspiel.
Durch Krankheiten, Infektionen, Unfälle, durch psychische Belastungen
wie Trauer oder Stress, kann das Gleichgewicht der Systeme gestört sein
und Symptome entstehen.
59

Die osteopathische Diagnostik und Behandlung bezieht sich im
Wesentlichen auf die folgenden drei Bereiche:
• Bewegungsapparat (parietale Osteopathie)
• Innere Organe (viscerale Osteopathie)
• Schädelknochen, Kreuzbein (cranio-sacrale Osteopathie)
Diese Systeme beeinflussen sich gegenseitig und sollten ohne
Einschränkungen funktionieren, damit der menschliche Organismus
gesund ist.
Die osteopathische Behandlung zielt auf das Aufspüren von
Veränderungen im subtilen Gleichgewicht der verschiedenen
Körpersysteme, bestmögliche Beweglichkeit in allen Körperstrukturen zu
erreichen und somit die Selbstheilungskräfte des Körpers zu aktivieren.
Dabei versteht sich die Osteopathie als sinnvolle Ergänzung zu der
bestehenden klassischen Medizin.
Ich erkläre mich einverstanden, dass die Daten eingesehen und anonym
ausgewertet werden.
Während der Studie verzichte ich möglichst auf andere Therapien
(Massage, Krankengymnastik, Heilpraktikerbehandlung, medikamentöse
Behandlung), die sich auf die funktionelle Stimmstörung beziehen.
Die praktische Durchführung der Studie ist haftpflichtversichert.
Ich habe jederzeit das Recht, ohne Nachteil, die Studie abzubrechen.
Das gleiche Recht behält sich auch mein Therapeut vor.
Ort,
Datum_______________Unterschrift_______________
60

8.5 VHI Fragebogen
Voice Handicap Index, deutsche Fassung © DGPP
Datum
Name, Vorname
Diagnose
Beruf
Ich brauche meine Sprechstimme vorwiegend für
Freizeit
normale
Unterhaltungen
Beruf
Freizeit
Ich brauche meine Singstimme vorwiegend für
nichts
dergleichen, ich
singe nicht
Ich schätze meine Gesprächigkeit so ein (bitte ankreuzen): 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 stiller Zuhörer normaler Sprecher äußerst
gesprächig
Beruf
Dies sind Feststellungen, mit denen viele Leute ihre Stimme und die Wirkung ihrer Stimme auf ihr Leben beschreiben. Kreuzen
Sie die Antwort an, die anzeigt, wie häufig Sie dieselbe Erfahrung machen.
Antworten: 0 = nie, 1 = selten, 2 = manchmal, 3 = oft, 4 = immer
F1 Man hört mich wegen meiner Stimme schlecht. 0 1 2 3 4
P2 Beim Sprechen geht mir die Luft aus. 0 1 2 3 4
F3 Anderen fällt es schwer, mich in einem lauten Raum zu verstehen. 0 1 2 3 4
P4 Der Klang meiner Stimme ändert sich im Laufe des Tages. 0 1 2 3 4
F5 Meine Familie hört mich kaum, wenn ich zuhause nach ihnen rufe. 0 1 2 3 4
F6 Ich benutze das Telefon seltener, als ich eigentlich möchte. 0 1 2 3 4
E7 Wegen meiner Stimme bin ich angespannt, wenn ich mich mit anderen unterhalte. 0 1 2 3 4
F8 Vielen Leuten geht meine Stimme anscheinend auf die Nerven. 0 1 2 3 4
E9 Ich meide größere Gruppen wegen meiner Stimme. 0 1 2 3 4
P10 Ich werde gefragt, was mit meiner Stimme los sei. 0 1 2 3 4
F11 Wegen meiner Stimme spreche ich seltener mit Freunden, Nachbarn und Verwandten. 0 1 2 3 4
F12 Im direkten Gespräch werde ich gebeten zu wiederholen, was ich gesagt habe. 0 1 2 3 4
P13 Meine Stimme klingt unangenehm kratzig und rau. 0 1 2 3 4
P14 Ich habe das Gefühl, dass ich mich anstrengen muss, wenn ich meine Stimme benutze. 0 1 2 3 4
E15 Ich glaube, dass andere mein Stimmproblem nicht verstehen. 0 1 2 3 4
F16 Meine Stimmschwierigkeiten schränken mich in meinem Privatleben ein. 0 1 2 3 4
P17 Bevor ich spreche, weiß ich nicht, wie klar meine Stimme klingen wird. 0 1 2 3 4
P18 Ich versuche meine Stimme so zu verändern, dass sie anders klingt. 0 1 2 3 4
F19 Ich fühle mich bei Unterhaltungen wegen meiner Stimme ausgeschlossen. 0 1 2 3 4
P20 Ich muss mich beim Sprechen sehr anstrengen. 0 1 2 3 4
P21 Abends ist meine Stimme schlechter. 0 1 2 3 4
F22 Wegen meines Stimmproblems habe ich Einkommensverluste. 0 1 2 3 4
E23 Mein Stimmproblem bedrückt mich. 0 1 2 3 4
E24 Ich bin weniger kontaktfreudig wegen meines Stimmproblems. 0 1 2 3 4
E25 Ich empfinde mein Stimmproblem als Behinderung. 0 1 2 3 4
P26 Meine Stimme versagt mitten im Sprechen. 0 1 2 3 4
61

E27 Ich ärgere mich, wenn man mich bittet, etwas zu wiederholen. 0 1 2 3 4
E28 Es ist mir peinlich, wenn Leute mich bitten, etwas zu wiederholen. 0 1 2 3 4
E29 Wegen meiner Stimme fühle ich mich unfähig. 0 1 2 3 4
E30 Ich schäme mich wegen meines Stimmproblems. 0 1 2 3 4
Wie schätzen Sie Ihre Stimme heute ein? 0 1 2 3
0 = normal, 1 = leicht gestört, 2 = mittelgradig gestört, 3 = hochgradig gestört
62

8.5.1 VHI Info
Voice Handicap Index, deutsche Fassung
© 2003 Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e.V. (DGPP)
Einführung
Um die intrapsychische, kommunikative und soziale Bedeutung einer Stimmstörung erfassen
zu können, sollte sich der Patient auch selbst einschätzen. Diese Aufgabe kann dadurch
systematisch gelöst werden, dass ihm Probleme, die mit dem Gebrauch der Stimme
zusammenhängen, vorgestellt werden. Er nimmt dazu Stellung, in dem er angibt, wie stark er
von diesem Problem betroffen ist. Nach diesem Prinzip wurde der Voice Handicap Index
(VHI) zur subjektiven Bewertung einer Stimmstörung durch den Patienten in den USA
entwickelt. Er enthält 30 mögliche Probleme oder Aussagen zur Erfassung der
stimmbedingten Einschränkung oder Behinderung nach Einschätzung durch den Patienten
selbst. Diese Aussagen werden als Items bezeichnet. Die Items zur Selbsteinschätzung werden
von den Autoren in 3 Bereiche oder Subskalen mit je 10 Items unterteilt: funktionelle,
physische und emotionale Aspekte der Stimmstörung. Jedes der 30 Items wird vom Patienten
auf einer Skala von 0 bis 4 bewertet. Dabei sind Abstufungen zwischen nie (0), fast nie (1),
manchmal (2), fast immer (3) und immer (4) möglich. Die stärkste Ausprägung einer
Dysphonie kann bei einer Bewertung aller Items mit immer (4) die Gesamtpunktzahl (Score)
von 120 erreichen.
Die Übertragung in eine deutsche Fassung wurde an einer deutschen Patientenpopulation
vorgestellt und validiert. Die mittleren VHI-Werte lassen sich nach den von den Patienten
selbst eingeschätzten Schweregraden der Stimmstörung signifikant voneinander trennen. Der
Voice Handicap Index ist als diagnostisches Instrument für den deutschsprachigen Raum
geeignet.
Aus der Test-Retest-Reliabilität des VHI resultiert, dass eine signifikante Änderung bei einer
Differenz der Scores von 18 und mehr vorliegt. Ein Ziel der Entwicklung des VHI war die
Anwendung auf alle Stimmprobleme. Publikationen in denen durch den VHI der Erfolg der
Therapie von Stimmpatienten belegt wurde, liegen für die funktionelle Dysphonie („muscle
tension dysphonia“), Rekurrensparesen und benigne subepitheliale Läsionen vor.
Literatur
T. Nawka, U. Wiesmann, U. Gonnermann: Validierung des Voice Handicap Index (VHI) in
der deutschen Fassung. HNO (2003) 51: 921–929
Korrespondierender Autor
Prof. Dr. med. T. Nawka
Klinik für HNO-Krankheiten, Kopf- und Halschirurgie,
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald,
Walther-Rathenau-Straße 43–45, 17487 Greifswald
E-Mail: nawka@uni-greifswald.de
63

Voice Handicap Index, deutsche Fassung
© 2003 Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e.V. (DGPP)
Instruktion der Patienten
Bitte weisen Sie Ihre Patienten wie folgt ein:
„Dieser Fragebogen enthält Feststellungen, mit denen viele Leute ihre Stimme und die
Wirkung ihrer Stimme auf ihr Leben beschreiben. Bitte kreuzen Sie die Antwort an, die
anzeigt, wie häufig Sie dieselbe Erfahrung machen.“
Zusätzliche Befunde auf dem VHI-Bogen (fakultativ)
In den Fragebogen wurden folgende zusätzliche, im englischen Original nicht enthaltene
Fragen aufgenommen, die für die Beurteilung nützlich sein können:
Beruf
Diagnose
Ich brauche meine Sprechstimme vorwiegend für
Ich brauche meine Singstimme vorwiegend für
® meinen Beruf
® Freizeitaktivitäten
® normale tägliche Unterhaltungen
® meinen Beruf
® Freizeitaktivitäten
® nichts dergleichen, ich singe nicht
Ich schätze meine Gesprächigkeit so ein (bitte ankreuzen):
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
stiller Zuhörer normaler Sprecher äußerst gesprächig
Bewertungsskala
Die Items werden auf einer fünfstufigen Skala von 0 bis 4 bewertet. Die maximal erreichbare
Punktzahl ist 120. Das entspricht der maximal erfassbaren Behinderung. Minimal sind 0
Punkte. Die Bezeichnung der Stufen ist 0 = nie 1 = selten (fast nie) 2 = manchmal 3 = oft (fast
immer) 4 = immer
Bogen für den Gebrauch
Siehe letzte Seite dieses Dokuments.
Auswertung
Die Werte werden addiert, die Summe ist der Index, genannt VHI. Es können drei Subskalen
gebildet werden: funktionell, alle Items mit F, physisch, alle Items mit P, und emotional, alle
Items mit E. Das sind je 10 Items, deren Bewertung auch als Summe genommen werden
kann. Bisher ist das klinisch ohne Belang und statistisch nicht untermauert.
64

Die von uns gefundene Klassifizierung (Selbsteinschätzung und VHI) teilt sich auf in:
Stimmstörung VHI-Mittelwert SD
keine 12,24 15,81
leicht gestört 27,29 18,21
mittelgradig 47,28 20,48
hochgradig 62,00 25,31
Die optimal durch Perzentilen skalierten klinisch relevanten Bereiche des VHI
nach der Schwere des Handicaps von 0 bis 3 sind in der folgenden Tabelle
dargestellt.
Handicap Perzentile
VHI-
Bereich
kein 25 0 – 14
gering 50 15 – 28
mittelgradig 75 29 – 50
hochgradig 100 51 – 120
Hinweise zur Methodik der Übersetzung
Im folgenden finden Sie Hinweise darüber, wie die Übersetzung vorgenommen wurde. Es
wird der gebräuchlichere Begriff „Übersetzung“ verwendet. Damit ist auch die weiter gefasste
sinngemäße Übertragung gemeint.
Es entstand eine Diskussion um verschiedene Übersetzungsvarianten. Der Grund war, dass
fremdsprachige Texte generell und individuell unterschiedlich rezipiert werden. Die
Übersetzung sollte deshalb nicht wörtlich, sondern inhaltlich der beabsichtigten Aussage
entsprechen.
Als Quelle wurden bereits existierende deutsche Varianten des VHI aus Hamburg, Hannover,
Göttingen, Erlangen und Greifswald herangezogen. Die angewandten Methoden zur
Erstellung der Konsensfassung waren: die Übersetzung ins Deutsche mit Rückübersetzung ins
amerikanische Englisch, die inhaltliche Beurteilung der Items, die Formulierungen
entsprechend der deutschen Stilistik und dem Sprachgebrauch und die Übersetzung auf der
Grundlage eines Corpus des amerikanischen Englisch, das die sprachliche Umgebung
lexikalischer Einheiten enthält. Die Verwendung früherer Varianten hat bereits die Reliabilität
des VHI im Deutschen bestätigt. Dennoch stellten die Anwender in der Praxis Mängel fest.
Diese werden mit der Konsensfassung reduziert.
Sowohl in unterschiedlichen Einrichtungen als auch bei Muttersprachlern, die bereits längere
Zeit in Deutschland leben und die deutsche Sprache fließend beherrschen, entstehen
verschiedene Übersetzungsvarianten. Die Konsensfassung ist in diesem Sinne ein
Kompromiss.
Die hier vorgelegte einheitliche deutsche Fassung des VHI soll dazu beitragen, dass der VHI
– als ein anerkannt wichtiger Teil der Diagnostik von Stimmstörungen - zu standardisierten
und damit vergleichbaren Ergebnissen führt.
Voice Handicap Index, Konsensfassung der deutschen Übersetzung
65

8.6 Anamnesebogen
Osteopathischer Anamnesebogen
Name und Patientennummer ________________________________
Beruf
________________________________
Geburtsdatum
________________________________
Telefon
________________________________
Therapeutin
________________________________
Datum
________________________________
Momentane Beschwerden bzgl. der Stimmstörung
Erkrankungen
Infektionen & Entzündungen
HNO
Sinusitis/Rhinitis/Tinnitus/Ohrgeräusche
Atemsystem
Asthma
Herz-Kreislauf
Verdauungsorgane
Sodbrennen/Reflux
Allergien
Stoffwechsel
Schilddrüse
Hormonelle
Urogenitalsystem
Zentralnervensystem
Rheumatische
Hypertonus HWS/OT
Augen
Psyche (auch Therapie)
Kopfschmerzen
Migräne
Zähne
Bruxismus
Kiefer/TMG
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Stürze und Unfälle
Schleudertrauma
Nein
66

Gehirnerschütterung
Fahrradunfall
Sportunfall
Stürze
Hernien
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Operationen
Kopfbereich
Brustkorb
Bauch
Becken
Extremitäten
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Jahr
Rauchgewohnheiten
1-10 Zigaretten pro Tag Nein
11-20 Zigaretten pro Tag Nein
Anderes
Nein
Alkohol
Ab und zu
Regelmäßig
Täglich
Nein
Nein
Nein
Medikamente
Nein
Wenn ja , welche
Wie lange leiden Sie schon unter Ihrer Stimmstörung
Welche Diagnostik wurde bei ihnen durchgeführt
Beeinträchtigt Sie die Stimmstörung sehr in der Ausübung ihres Berufes?
67

8.7 Osteopathischer Befund- und Behandlungsbogen
Osteopathischer Befund- und Behandlungsbogen
Name und Patientennummer
Geburtsdatum
Telefonnr.
Therapeutin
Behandlungsdatum
Cranium
SSB
Extension
nein
Flexion
nein
Torsion nein re li
SBR nein re li
Vertical strain nein hoch tief
Lateral strain nein re li
Kompression nein
Schädelbasis
Sphenoid
Occiput
Parietale
Temporale
nein
nein
nein
nein
intraossär
Viszerocranium
intraossär
Frontale
nein
Mandibula
nein
Maxilla
nein
Ethmoid
nein
Palatinum nein re li
Vomer
nein
Zygoma nein re li
68

Membrane/RSM
Falx cerebri nein
Falx cerebelli nein
Tentorium cerebelli nein
Dura spinalis nein
Fluktuation
longitudinal transversal
Hals
Hyoid
Schilddrüse
nein
nein
Kaumuskulatur
nein
TMG li
nein
TMG re
nein
HWS
nein
BWS
nein
Thorax
Obere Thoraxapertur nein
Diaphragma nein
Mediastinum nein
Oesophagus nein
Lungen nein re li
Pericard
nein
Sternum
Rippen
Oberer Quadrant nein re li
Mittlere Quadrant nein
Unterer Quadrant nein
69

Abdomen
Tonus normo hyper hypo
Tension
Supraumbilical normo hyper hypo
Infraumbilical normo hyper hypo
Leber
nein
Gallenblase nein
Magen
nein
Milz
nein
Pankreas
nein
Dünndarm
nein
Dickdarm
nein
Caecum
nein
Sigmoid
nein
Nieren nein re li
Blase
nein
Uterus
nein
Prostata
nein
LWS
nein
Becken
Sacrum
nein
Ilium nein re li
Pubis nein re li
Coccygis
nein
Extremitäten
Clavicula nein re li
Scapula nein re li
Schulter nein re li
Ellbogen nein re li
Hand nein re li
Hüfte nein re li
Knie nein re li
Fuß nein re li
70

8.8 Behandlungsablauf
Behandlungsablauf
Woche 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Konsultation des
Arztes, Diagnose
X
VHI X X
Einverständniserklärung
X
Randomisierung
X
Anamnese Gruppe A
und B
X
Standardtherapie für
Gruppe A und B
X X X X X X X X X x
Osteopathischen Erstund
Abschlussbefund
Gruppe A
X
X
Osteopathische
Behandlung Gruppe A
X X X X
71

8.9 Deskriptive Daten
8.9.1 Eingangsdaten
Der VHI ist ein Selbstbeurteilungsinstrument, das die wahrgenommene
Häufigkeit der stimmbedingten Einschränkung oder Behinderung erhebt.
Er besteht aus insgesamt 30 Items, die 5-fach (0= nie, 1= selten, 2=
manchmal, 3= oft, 4= immer) gestuft sind. Aus der Summe der
Itemantworten ergibt sich ein Gesamtwert, der somit einen Höchstwert
von 120 erreichen kann. Außerdem können drei Subskalen mit je 10
Items gebildet werden. Die Internen Konsistenzen in der vorliegenden
Untersuchung sind der Tabelle X zu entnehmen.
Tabelle X: Interne Konsistenzen der Subskalen und der Gesamtskala des
VHI
Skala T1 T2
α α
Funktionell .71 .81
Physisch .60 .87
Emotional .86 .84
Gesamt .86 .93
Zu T2 fallen die internen Konsistenzen höher aus. Eine Ausnahme bildet
die Skala emotionale Einschränkung, bei der die Reliabilität zu beiden
Zeitpunkten annähernd gleich hoch ausfällt.
Die funktionellen Einschränkungen korrelieren zum Zeitpunkt T1 kaum mit
den physischen (r = . 17) aber hoch positiv mit den emotionalen
(r = . 65). Zwischen den physischen und den emotionalen
Einschränkungen ergibt sich ein leicht positiver Zusammenhang
von r = .32.
Zum Zeitpunkt T2 zeigen sich durchweg höhere Interkorrelationen
zwischen den Skalen: die funktionellen Einschränkungen korrelieren hoch
mit den physischen (r = .57) und den emotionalen Einschränkungen
(r = .75). Auch der Zusammenhang zwischen den physischen und
emotionalen Einschränkungen fällt mit r = .63 hoch aus.
72

8.9.2 VHI Intergruppenvergleiche
100
VHI: t1
80
60
40
funktionell
20
physisch
emotional
0
gesamt
N =
19
19 19 19 17 17 17
17
A
B
GRUPPE
VHI: t2
80
27
60
37
40
27
20
37
27
37
funktionell
0
physisch
emotional
-20
gesamt
N =
19
19 19 19 17 17 17
17
A
B
GRUPPE
73

8.9.3 VHI Intragruppenvergleiche
100
VHI: t1 - t2 (Gruppe A)
80
60
40
20
0
-20
N =
19
19
19
19
19
19
19
19
T2: gesamt
T1: gesamt
T2: emotional
T1: emotional
T2: physisch
T1: physisch
T2: funktionell
T1: funktionell
100
VHI: t1-t2 (Gruppe B)
80
60
27
37
40
20
37
27
27
37
0
-20
N =
17
17
17
17
17
17
17
17
T1: gesamt
T2: emotional
T1: emotional
T2: physisch
T1: physisch
T2: funktionell
T1: funktionell
T2: VHI: gesamt
74

8.9.4 Sekundärer Zielparameter
Cranium
SSB:
vorher nachher p-Wert
Extension 4 0 -
Flexion 2 0 -
Torsion rechts 4 0 -
links 8 1 .016
SBR rechts 3 2 1.00
links 1 0 -
Vertical strain hoch 0 0 -
tief 2 0 -
Lateral strain rechts 2 0 -
links 1 0 -
Kompression 3 0 -
Schädelbasis:
vorher nachher p-Wert
Sphenoid 3 0 -
Occiput 9 3 .070
Parietale rechts 1 0 -
links 3 0 -
Temporale rechts 8 0 -
links 7 2 .125
Viszerocranium
vorher nachher p-Wert
Frontale 2 1 1.00
Mandibula 8 3 .063
Maxilla rechts 2 0 -
links 3 0 -
Ethmoid 5 0 -
Palatinum rechts 3 1 .625
links 3 1 .500
Vomer 3 1 .625
Zygoma rechts 4 1 .250
links 3 0 -
Membrane/RSM
vorher nachher p-Wert
Falx cerebi 5 0 -
Falx cerebelli 3 0 -
Tentorium cerebelli 9 2 .016
Dura spinalis 11 2 .012
75

Fluktuation
vorher nachher p-Wert
longitudinal 8 1 .039
transversal 6 0 -
Hals
vorher nachher p-Wert
Hyoid 8 1 .016
Schilddrüse 1 0 -
Kaumuskulatur 15 9 .031
TMG
rechts 9 3 .070
links 5 1 .125
Wirbelsäule
vorher nachher p-Wert
HWK1 6 0 -
HWK2 11 3 .021
HWK3 7 0 -
Halswirbelsäule HWK4 0 0 -
HWK5 0 0 -
HWK6 2 0 -
HWK7 4 1 .375
BWK1 6 4 .687
BWK2 4 0 -
BWK3 6 0 -
BWK4 7 1 .031
BWK5 5 0 -
Brustwirbelsäule
BWK6 4 0 -
BWK7 2 0 -
BWK8 0 0 -
BWK9 1 0 -
BWK10 1 0 -
BWK11 1 0 -
BWK12 2 1 1.00
Lendenwirbelsäule LWK1 3 0 -
LWK2 5 0 -
LWK3 4 0 -
LWK4 4 2 .500
LWK5 6 2 .125
76

vorher nachher p-Wert
Sacrum 3 0 -
Ilium rechts 5 0 -
links 3 0 -
Pubis 2 0 -
coccyx 2 0 -
Clavikula rechts 3 0 -
links 1 0 -
Scapula 3 0 -
0 0 -
vorher nachher p-Wert
Schulter rechts 1 1 1.00
links 0 0 -
Ellbogen rechts 1 0 -
links 0 0 -
Hand rechts 1 0 -
links 2 0 -
Hüfte rechts 1 0 -
links 2 2 1.00
Knie rechts 2 1 1.00
links 1 0 -
Fuß rechts 4 0 -
links 1 0 -
Thorax
vorher nachher p-Wert
Obere Thoraxapertur 6 4 .500
Diaphragma 13 7 .070
Mediastinum 5 2 .250
Oesophagus 5 0 -
Lungen rechts 0 0 -
links 2 1 1.00
Pericard 2 2 1.00
Sternum 1 0 -
Rippen Rippe 1 3 0 -
Rippe 2 0 0 -
Rippe 3 0 0 -
Rippe 4 0 0 -
Rippe 5 1 0 -
Rippe 6 0 0 -
Rippe 7 0 0 -
Rippe 8 0 0 -
Rippe 9 0 0 -
Rippe 10 2 0 -
Rippe 11 2 0 -
Rippe 12 8 2 .031
77

Abdomen
vorher nachher p-Wert
Tonus normo 4 10 .031
hyper 2 1 1.00
hypo 12 5 .039
Tension Supraumbilical 11 3 .008
Infraumbilical 11 4 .065
vorher nachher p-Wert
Leber 5 1 .125
Gallenblase 4 0 -
Magen 10 1 .004
Milz 2 0 -
Pankreas 0 0 -
Dünndarm 8 0 -
Dickdarm 8 3 .063
Caecum 4 0 -
Sigmoid 6 2 .125
Nieren rechts 2 0 -
links 6 4 .625
Blase 4 1 .250
Uterus 1 0 -
Prostata 0 0 -
78

8.9.5 Anamnese
Erkrankungen
Stürze und
Unfälle
Operationen
Drogen
Gruppe A
(n= 19)
Gruppe
B
(n= 17)
p-Wert
N (%) N (%)
Rhinitis 7 (37) 3 (18) .274
Sinusitis 9 (47) 5 (29) .270
Ohrgeräusche 10 (53) 5 (29) .158
Atemsystem 6 (32) 3 (18) .451
Asthma 3 (16) 2 (12) 1.00
Herz-Kreislauf 3 (16) 0 (0) .231
Verdauungsorgane 6 (32) 10 (59) .101
Sodbrennen/Reflux 8 (42) 3 (18) .112
Allergien 10 (53) 7 (41) .492
Stoffwechsel 2 (11) 1 (6) 1.00
Schilddrüse 2 (11) 6 (35) .114
Hormonelles System 4 (21) 4 (24) 1.00
Urogenitalsystem 4 (21) 5 (29) .706
ZNS 4 (21) 1 (6) .342
Rheuma 1 (5) 3 (18) .326
Hypertonus
8 (42) 7 (41) .955
HWS/OT
Augen 6 (32) 4 (24) .717
Psyche 7 (37) 10 (59) .187
Kopfschmerzen 11 (58) 6 (35) .175
Migräne 2 (11) 0 (0) .487
Zähne 8 (42) 4 (24) .238
Bruxismus 12 (67) 6 (35) .063
Kiefer/TMG 8 (42) 2 (12) .065
Schleudertrauma 5 (26) 5 (29) 1.00
Commotio 9 (47) 3 (18) .059
Fahrradunfall 7 (37) 3 (18) .274
Sportunfall 7 (37) 8 (47) .535
Stürze 9 (47) 9 (53) .738
Hernien 1 (5) 2 (12) .593
Kopf 10 (53) 7 (41) .492
Brustkorb 0 (0) 0 (0)
Bauch 4 (21) 7 (41) .191
Becken 3 (16) 2 (12) 1.00
Extremitäten 3 (16) 2 (12) 1.00
Rauchen 4 (21) 4 (24) 1.00
Alkohol 11 (58) 14 (82) .112
Medikamente 6 (32) 1 (6) .092
79

Die obenstehenden Angaben in Diagrammform:
Kiefer/TMG
Anamnese
Gruppe B
Gruppe A
Gesamt
COMMOTIO
Sinusitis
Ohrgeräusche
Kopfschmerzen
OP: Kopf
Bruxismus
0 10 20 30 40 50 60 70
%
80

8.9.6 Sekundäre Zielparameter
Transversale fluktuation
OTA
Niere li
Sigmoid
L5
C1
T1
T3
T4
Dünndarm
Dickdarm
12.Rippe
Longitudinale fluktuation
Os hyoid
Os mandibulare
Os temporale
Torsion li
Os occiput
TMG re
Tentorium cerebelli
Magen
C2
Dura spinalis
Diaphragma
Kaumuskeln
Osteopathische Befunde zu Beginn
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
%
81

vorher nachher p-Wert
Cranium 16 3 .000
Schädelbasis 16 4 .002
Viszerocranium 16 7 .004
Membrane/RSMFluktuation 12 3 .012
Fluktuation 13 1 .002
Hals 17 11 .031
Abdomen 18 17 -
Sacrum 3 0 -
Ilium rechts 5 0 -
Becken
links 3 0 -
Pubis 2 0 -
Coccyx 2 0 -
Extremitäten
Thorax
Clavikula rechts 3 0 -
links 1 0 -
Scapula rechts 3 0 -
links 0 0 -
Schulter rechts 1 1 1.00
links 0 0 -
Ellbogen rechts 1 0 -
links 0 0 -
Hand rechts 1 0 -
links 2 0 -
Hüfte rechts 1 0 -
links 2 2 1.00
Knie rechts 2 1 1.00
links 1 0 -
Fuß rechts 4 0 -
links 1 0 -
Obere
.500
6 4
Thoraxapertur
Diaphragma 13 7 .070
Mediastinum 5 2 .250
Oesophagus 5 0 -
Lungen rechts 0 0 -
links 2 1 1.00
Pericard 2 2 1.00
Sternum 1 0 -
Leber 5 1 .125
Gallenblase 4 0 -
Magen 10 1 .004
Milz 2 0 -
Pankreas 0 0 -
Dünndarm 8 0 -
Dickdarm 8 3 .063
Caecum 4 0 -
Sigmoid 6 2 .125
Nieren rechts 2 0 -
links 6 4 .625
Blase 4 1 .250
Uterus 1 0 -
Prostata 0 0 -
82

Die obenstehenden Angaben in Diagrammform
Osteopathischer Befund
83

Wirbelsäule
Halswirbelsäule
Brustwirbelsäule
Lendenwirbelsäule
vorher nachher p-Wert
HWK1 6 0 -
HWK2 11 3 .021
HWK3 7 0 -
HWK4 0 0 -
HWK5 0 0 -
HWK6 2 0 -
HWK7 4 1 .375
BWK1 6 4 .687
BWK2 4 0 -
BWK3 6 0 -
BWK4 7 1 .031
BWK5 5 0 -
BWK6 4 0 -
BWK7 2 0 -
BWK8 0 0 -
BWK9 1 0 -
BWK10 1 0 -
BWK11 1 0 -
BWK12 2 1 1.00
LWK1 3 0 -
LWK2 5 0 -
LWK3 4 0 -
LWK4 4 2 .500
LWK5 6 2 .125
84

Rippen
Rippen Rippe 1 3 0 -
Rippe 2 0 0 -
Rippe 3 0 0 -
Rippe 4 0 0 -
Rippe 5 1 0 -
Rippe 6 0 0 -
Rippe 7 0 0 -
Rippe 8 0 0 -
Rippe 9 0 0 -
Rippe 10 2 0 -
Rippe 11 2 0 -
Rippe 12 8 2 .031
86

8.10 Aufgabenverteilung
AUFGABEN Fleischer Weese
Idee
Hintergrund
X
X
Embryologie
Material & Methoden
X
X
Behandlungen X X
Diskussion X X
Statistische Auswertung X X
Präsentation X X
87

ERKLÄRUNG
Hiermit erklären wir, dass wir die vorliegende Studie selber verfasst haben
und nur die angegebenen Quellen und Hilfen benutzt haben.
Die im Rahmen dieser Arbeit erhobenen Daten wurden wahrheitsgemäß
und nach bestem Wissen und Gewissen erhoben, ausgewertet und
dargestellt.
Hamburg, den 03.Mai 2008
Friederike Fleischer
Petra Weese
88