Programm 2014 - Lindauer Psychotherapiewochen
Programm 2014 - Lindauer Psychotherapiewochen
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<strong>2014</strong><br />
Anmeldung <strong>2014</strong><br />
Kontakt<br />
Titel<br />
Name<br />
priv./Klinik/Praxis*<br />
Straße<br />
PLZ - Ort<br />
Staat<br />
_________ Vorname ______________________<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
_________ Bundesland ____________________<br />
Abweichende Rechnungsanschrift ja nein<br />
Name<br />
_______________________________________<br />
Klinik/Praxis _______________________________________<br />
Straße<br />
_______________________________________<br />
PLZ - Ort _______________________________________<br />
Staat<br />
_______________________________________<br />
Tel. privat<br />
________________________________________<br />
Fax privat<br />
_______________________________________<br />
Tel. dienstl.<br />
________________________________________<br />
Fax dienstl.<br />
_______________________________________<br />
Mobil<br />
________________________________________<br />
Email<br />
_______________________________________<br />
Geburtsjahr _________ Geschlecht w m<br />
Berufsbezeichnung<br />
Ärztin/Arzt<br />
FA für<br />
PsychologIn/Psycholog. PT<br />
KJPT<br />
SozialarbeiterIn/-pädagogIn<br />
*Bitte Zutreffendes unterstreichen<br />
Veranstaltungswünsche<br />
Anmeldung für Mittags-/Abendveranstaltungen nicht erforderlich. Gleicher<br />
Buchstabe bedeutet gleiche Kurszeit. Bitte beachten Sie mögliche<br />
Zeitüberschneidungen, Bsp. B: B10 u. BB60 überschneiden sich.<br />
StudentIn<br />
Anderer Beruf:<br />
Bemerkungen:<br />
Gesundheits-/KrankenpflegerIn<br />
1. Woche<br />
A<br />
AP/AK<br />
B/BB<br />
C/CC<br />
Bitte diese Felder für EDV<br />
1. Wahl 2. Wahl 3. Wahl freihalten<br />
C1 ja nein<br />
D<br />
EFN-Barcode (wenn vorhanden, bitte hier einkleben)<br />
2. Woche<br />
Bitte diese Felder für EDV<br />
1. Wahl 2. Wahl 3. Wahl freihalten<br />
E<br />
Die Teilnahmebedingungen, insbesondere die Rechtsbelehrung und die<br />
Schweigepflicht erkenne ich an. Nur vollständig ausgefüllte Anmeldeformulare<br />
können bearbeitet werden.<br />
Ich bin damit einverstanden, dass die Anmeldedaten für die Evaluation<br />
der Veranstaltungen in anonymisierter Form verwendet werden können.<br />
EP/EK<br />
F/FF<br />
G/GG<br />
Datum<br />
Unterschrift u. ggf. Stempel<br />
G1 ja nein<br />
H<br />
senden an: <strong>Lindauer</strong> <strong>Psychotherapiewochen</strong> | Platzl 4 a | D-80331 München<br />
Tel. +49 - (0) 89 - 2916 3855 | Fax +49 - (0) 89 - 2916 5039 | Email Info@Lptw.de
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