Stand H - Frau Feldmann - Universität Bremen

Markt der Möglichkeiten – Stand G: „Frau Feldmann“ Sabine Muths, Universität Bremen
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Marktstand G: Lerninsel „Frau Feldmann“
im Lernfeld „Entlassungs- und
Überleitungsmanagementorganisieren am Bei-piel
infektions- und tumorkranker Patientinnen“
Frau Feldmann - 35 Jahre, verheiratet, 2 Kinder - ist lebensbedrohlich an Leukämie erkrankt
und liegt auf der Onkologischen Station im zweiten Zyklus einer Chemothe-rapie mit
Umkehrisolation. Ihre Krankenakte und die Problematik ihrer aktuellen gesundheitlichen und
familiären Situation werden in dieser Lerninsel thematisiert. Die Lernenden sind aufgefordert,
eine begründete Einzelfallentscheidung zu treffen und dabei biomedizinische, psychologische,
soziale, individuelle und institutionelle Aspekte gegeneinander abzuwägen.
Zielebene: Technisches Erkenntnisinteresse / Praktisches Erkenntnisinteresse /
(Emanzipatorisches Erkenntnisinteresse)
Perspektiven: Patientin und Angehörige / (Institution) / Pflegerisches Handeln
(Bremer Krankenpflegeschule – Kirsten Udke-Dost, Barbara Venhaus-Schreiber)

Markt der Möglichkeiten – Stand G: „Frau Feldmann“ Sabine Muths, Universität Bremen
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Kooperationspartner – an der Entwicklung und Erprobung beteiligt:
Einrichtung(en): Bremer Krankenpflegeschule der freigemeinnützigen Krankenhäuser e.V.
Personen:
Insa Casjens, Dieter Guhlke, Jens Oestreich, Kirsten Udke-Dost, Barbara
Venhaus-Schreiber, Ilka Wicha
Inhaltsdimensionen der Lerninsel:
bearbeitete Schlüsselprobleme:
• Urteilsbildung zwischen regelgeleiteten Erkenntnissen und individuellem Fallverstehen
zentrale bearbeitbare technische Erkenntnisse / instrumentelle Fertigkeiten:
• Pflege tumorkranker PatientInnen am Beispiel einer Leukämieerkrankung (Krankheitsbild,
therapeutische Möglichkeiten, Umgang mit Zytostatika, Umkehrisolation,
Patienteninformation …)
• Gestaltung von Überleitungspflege und Einführung in Case-Management
**************
Mögliche curriculare Bezugspunkte in den gesetzlichen Lehrplanvorgaben:
integrierte Wissensgebiete (KrPflAPrV §1.1 – Anl.1):
• Kenntnisse der Gesundheits- und Krankenpflege, der Gesundheits- und Kinderkrankenpflege
sowie der Pflege- und Gesundheitswissenschaften
• Pflegerelevante Kenntnisse der Naturwissenschaften und der Medizin
• Pflegerelevante Kenntnisse der Geistes- und Sozialwissenschaften
• Pflegerelevante Kenntnisse aus Recht, Politik und Wirtschaft
**************
angesprochene Themenbereiche (KrPflAPrV §1.1 – Anl.1) / Lernfelder Rahmenrichtlinien
Niedersachsen:
• Pflegesituationen bei Menschen aller Altersgruppen erkennen, erfassen und bewerten
(Tb 1 u. 5)
• Pflegemaßnahmen auswählen, durchführen und dokumentieren (Tb 2)
• Pflegebedürftige und Angehörige beraten, anleiten und unterstützen / Bei Maßnahmen
der Gesundheitsförderung und Prävention mitwirken (Tb 3)
• Pflegequalität sichern (Tb 6 u. 7)
• Pflegerisches Handeln bei medizinischer Diagnostik und Therapie (Tb 8)
• Pflege als Beruf ausüben (Tb 10 u. 11)
• In Gruppen und Teams zusammenarbeiten (Tb 12)
Frau Feldmann
(Die folgende Fallsituation basiert auf einem transkribierten Interview mit einer Gesundheits-
und Krankenpflegerin mit langjähriger Erfahrung auf einer onkologischen
Station Zu der Fallbeschreibung wurde eine Patientenakte erstellt. Für diese Akte
wurden die anonymisierten Daten eines vergleichbaren Falls übernommen.)
Teil 1 – Fallsituation mit Patientenakte:
Seit dem 5. September 2006 liegt Claudia Feldmann auf der hämatologischen/onkologischen
Station im Diako-Krankenhaus. Sie ist 35 Jahre alt, verheiratet
und hat einen fünfjährigen Sohn und eine zwölfjährige Tochter.
Frau Feldmann hat seit ca. 5 Wochen das Gefühl, dass „etwas nicht stimmt“, wie sie
im Anamnesegespräch mit dem Arzt berichtet. Sie habe immer wieder Fieberschübe
bis 39°C mit Schüttelfrost ohne jegliche anderen Sy mptome gehabt. Außerdem habe
sie bemerkt, dass ihr häufiger das Zahnfleisch angeschwollen sei.
Anfang 2005 war bereits einmal bei Frau Feldmann eine akute myeloische Leukämie
diagnostiziert und sofort mit Chemotherapie sowie später mit einer Stammzelltransplantation
erfolgreich behandelt worden. Die Diagnose lautet nun „Rezidiv einer akuten
myeloischen Leukämie“ und es wurde bereits mit der Therapie (Zytostatikagabe)
begonnen.
Aktuell wird Frau Feldmann isoliert und leidet sehr unter den Nebenwirkungen der
Chemotherapie, insbesondere unter den Schleimhautdefekten im Mund- und Nasenbereich.
Teil 2 – Interviewauszug (wurde leicht modifiziert):
„PA: … Und es war, das muss ich dazu sagen, eine Patientin, die sehr in sich gekehrt
war, und bei der wir das Problem hatten, dass sie selber von sich aus ganz wenig
erzählt hat, überhaupt sehr wenig gesprochen hat und wir kamen gar nicht
so an sie ran. Über ein Buch, das sie gelesen hat, und das ich selber auch
kannte, habe ich dann versucht, sie ein bisschen aus der Reserve zu locken.
I: Was hat sie gelesen?
PA: Den Titel, habe ich gerade überlegt, weiß ich nicht mehr genau, es ging um eine
Mutter-Kind-Beziehung und ich habe gesagt, dass das ein sehr schöne Buch ist
und da hat sie „Ja“ gesagt und fing an zu weinen. Sie hat dann noch gesagt, da
würde sie sich wieder finden. Und darauf bin ich eingestiegen und habe gefragt:
„In wiefern denn“. Sie hat mir erzählt, dass sie ja zwei Kinder zu Hause hätte,
und so etwa: ‚Ich muss doch für meine Kinder noch da sein, was soll mit meinen
Kindern passieren, wenn ich sterbe?‘. Da hatte sie sich also schon mit auseinander
gesetzt. Das war der eine Punkt, über den sie sich geäußert hat, und
wo wir dann auch wussten, warum sie so introvertiert war.
Ein zweiter Punkt war, dass sie so entstellt war im Gesicht, und sie wollte keinerlei
Besuch haben. Aber auf der anderen Seite wollte sie schon ihre Kinder
sehen, weil sie Angst hatte, sie könnte sterben, deshalb wollte sie ihre Kind
auch sehen, aber sie wollte den Kindern ihr Aussehen nicht zumuten. Und da
die Nase defekt war, es lief da auch alles raus, haben wir uns überlegt, was wir
da machen können…“

Markt der Möglichkeiten – Stand G: „Frau Feldmann“ Sabine Muths, Universität Bremen
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Bildungsinhalte / -ziele:
Zielebene: Pflegende Pat./Angehörige Institution/Gesell. pfleger. Handeln
Technisches
Erkenntnisinteresse
= Wissenschaftsorientierung
/
technischinstrumentell
/
Wissen u. Fertigkeiten
(SchülerInnen
nennen / erklären
z.B.…)
• Auswirkungen beruflicher
Belastungen
auf die Gesundheit
(physisch
und psychisch)
• Risiken berufliche
Belastung in helfenden
Berufen -
Statistische Aussagen
zu den beruflichen
Belastungen
in verschiedenen
Arbeitsfeldern der
Pflege und ihren
Aussagen auf die
Gesundheit der
Pflegenden
• Möglichkeiten der
Entlastung in belastenden
beruflichen
Handlungsfeldern
• Einflussmöglichkeiten
von Pflegenden
auf die Gestaltung
eines entlastenden
Arbeitsklimas
• Krankheitsbild Leukämie
o Entstehung (incl. Anatomie/Physiologie/Pathophysiologie des
Blutes und des Immunsystems),
o Krankheitsgeschehen/Diagnostik/Typisierung d. Angehörigen
(Laboruntersuchungen)
o Verläufe, Prognosen
• Therapeutische Möglichkeiten – Knochenmarkstransplantation /
Stammzellentransplantation – Verfahren, Vorteile / Risiken
o Mechanismus d. Zytostase / Chemotherapie– erwünschte Wirkungen
und Nebenwirkungen
o die Vorbeugung von Nebenwirkungen
o den Umgang mit Nebenwirkungen Müdigkeit und Erschöpfung
("Fatigue") , Schmerzen, Ernährungs- und Ausscheidungsprobleme
(Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation),
Haar-, Haut- und Schleimhautprobleme (Veränderungen
der Mundschleimhaut, Haarausfall, Juckreiz, Ikterus)
• Weitere/ergänzende medikamentöse Behandlungen (Antibiose /
Morphine / …) – Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit
anderen Medikamenten, mit der Erkrankung
• Isolierverfahren – Beachtung der Hygieneregeln als Selbstschutz
(Mundpflege, Kontrolle der Ausscheidungen, Beachten von Einblutungen)
• Prophylaxe und Therapie von Blutungen, Lymphödemen, Infektionen
• Verhaltensmaßnahmen nach dem Krankenhausaufenthalt /
Leben mit stark eingeschränkten Abwehrkräften
• Leben mit existentiellen Krisen – theoretische Erklärungsmodelle
(z.B. Verlaufskurvenmodell v. Corbin/Strauss)
• Unterstützungsmöglichkeiten bei der häuslichen Versorgung der
Familie / Finanzierung
• Beratungsstellen für Krebskranke und ihre Angehörigen
• Umgang mit Belastungsgrenzen im häuslichen Umfeld
• Umgang mit Schutzmaßnahmen während des Besuches
• Studien über den Einfluss des individuellen Wohlbefindens/sozialer
Kontakte auf die Stärkung des Immunsystems und
den Gesundungsprozess bei schweren Krankheitsverläufen
• Gestaltung und Organisation
einer Umkehrisolation
• Case-Management mit Beginn
der Diagnosestellung (medizinisch
/ pflegerisch) – Zusammenarbeit
der Abteilungen
Medizin – Pflege – Sozialberatung
o Case Management Regelkreis:
Identifikation, Assessment,
Entwicklung des Versorgungsplans,
Implementation
des Versorgungsplans,
Monitoring und Re-
Assessment, Evaluation und
Abschluss
o Case Management Funktionen
(anwaltschaftliche, vermittelnde
und selektierende
Funktion)
o Clincal-Pathway im Fallbeispiel
• Organisation von Möglichkeiten
der Sozialberatung für die
Patientin (Aufgaben für Sozialberatung,
Seelsorge, Psychologen
…- Zusammenarbeit
der Berufsgruppen)
• Finanzierung – Abrechnung
über DRG’s – Kosten des
Drehtüreffekts
• Institutionelle Sorge für Entlastungsmöglichkeiten
der Mitarbeiter
/ Gestaltung eines entlastenden
Arbeitsklimas
• Vorbereitung der Laboruntersuchung
• Assistenz bei Punktionen-
Assistenz bei der Knochenmarkpunktion
(Vorbereitung,
Lagerung und Nachsorge des
Patienten, Sofortmaßnahmen
bei Komplikationen)
• Pflegemaßnahmen beim Auftreten
von Nebenwirkungen
der Zytostase
• Pflegehandeln unter den Bedingungen
des Isolationsverfahrens
– Maßnahmen extremer
Keimreduzierung – Anleitung
zur Selbstpflege in der
häuslichen Versorgung (z.B.
am Beispiel Mundpflege, Beachtung
der Thrombopenie …)
• Umgang mit Zytostatika
• Umgang mit Antibiose
• Umgang mit speziellen venösen
Zugängen (Sheldon-
Katheter, Groshong-, Hohn-,
Port-…) – Versorgung, Umgang
mit Nahrung, Medikation
/ Wechsel der Nadel
• Organisation der pflegerischen
Anteile des Case-Management
o Abläufe während des Krankenhausaufenthaltes
o Überleitung in die häusliche
Versorgung
• Zusammenarbeit mit Sozialarbeitern
/ Psychologen / Seelsorgern
in der Institution

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Praktisches
Erkenntnisinteresse
= Verständigungsorientierung
(SchülerInnen
nehmen wahr
/verstehen / verständigen
sich
z.B. über …)
• Enttäuschen darüber,
das gut gemeinte
Hilfs- und
Unterstützungsangebote
abgelehnt
werden
• Angst vor der Begegnung
mit schwerer,
tödlicher Erkrankung
und mit
Trauer
• Belastung durch
Leid und Todesnähe
• Angst durch Übertragungsphantasien
der lebensbedrohlichen,
leidvollen Situation
der Patientin
auf sich selbst oder
auf nahe stehende
Personen
Unterricht zum
Thema „Begegnung
mit Tod, Trauer und
Leid in der Pflege“
sollte vorausgegangen
sein
Bezogen auf mögliche Gedanken, Gefühle und Gründe für das
Verhalten von Frau Feldmann:
• den Rückzug der Patientin
• Sorge um das Kind „Dasein müssen“
• Wunsch, das Kind zu sehen
• Sterben / loslassen wollen
• Angst vor dem Sterben, vor Leid und Schmerz
• Scham über die Entstellung im Gesicht, den äußeren Verfall
Bezogen auf mögliche Gedanken, Gefühle und Gründe für das
Verhalten von Angehörigen:
• dass Ehemann ihr Leid nicht ertragen kann
• Ehemann will Patientin besuchen (- fühlt sich verpflichtet?)
• Kind möchte seine Mutter sehen
• Pflege und medizinische Versorgung
kostengünstig und effektiv
gestalten, d.h. Verweildauer
kurz halten und gleichzeitig
Drehtüreffekte vermeiden
• Isolierung der Patientin und
Rahmung für eine individuelle
Gestaltung der Umkehrisolation
• Umgang mit „zurückgezogenen“
Patienten / Gespräche
mit Patienten und Angehörigen
unter existentiell belastenden
Bedingungen Gespräche
mit der Patientin und ihren Angehörigen
führen unter den
besonderen Bedingungen der
belastenden Situation
• Bewältigungsstrategien mit der
Patientin herausfinden
• Abwägen zwischen hygienischen
Vorschriften und psychischer
Stärkung der Patientin
durch soziale Kontakte
• Einbeziehung von Partnern /
Kindern und Angehörigen
• Mit der Patientin den Besuch
der Angehörigen vorbereiten
• Mit Patientin und Ehemann die
häusliche Versorgung planen
Beratung/Information zum
Umgang mit Belastungsgrenzen
– Gestaltung von Unterstützungssystemen
• Verlaufskurvenarbeit Anwendung
theoretischer Erklärungsmodelle
(z.B. Verlaufenkurvenmodell
– Corbin/Strauss)
auf die Situation
der Patientin Vordenken
von Perspektiven und möglichen
Verläufen

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Emanzipatorisches
Erkenntnisinteresse
= Reflexions und
Kritikorientierung
(SchülerInnen
reflektieren z.B.
den Widerspruch
zwischen…)
• individuelle Enttäuschung
über mangelnde
Kommunikationsbereitschaft
einerseits
und dem
Anspruch verständnisvoll
und professionell
zu handeln
(und dabei eigene
Gefühle zurückzustellen)
• der Arbeit in belastenden,
traurigen Situationen
und dem
Bedürfnis nach
Fröhlichkeit / Abwehr
von Leid
• der Abwehr eigenen
Leids, eigener Traurigkeit
durch Konzentration
auf das
Leid von anderen
• der Ablehnung von Besuch und dem Bedürfnis, sich zurückziehen
wollen (= Bedürfnis nach Ich-Bezogenheit und Abgrenzung)
und dem Wunsch Kinder und Ehemann sehen zu wollen (= Bedürfnis
nach sozialen Kontakten und Nähe)
• dem Anspruch für die Kinder da zu sein, da sein zu müssen und
dem Bedürfnis, loslassen zu wollen, bzw. dem Gefühl, nicht für
die Kinder da sein zu können, bzw. dem Gefühl der Trauer, sie
verlassen zu müssen
• der Erfahrung und dem bewussten Erleben einer belastenden,
traurigen Situation einerseits und dem Bedürfnis nach Fröhlichkeit
/ und nach Abwehr von Leid andererseits
• der regelgeleiteten Strukturierung
von Abläufen (hier Umkehrisolierung)
im Interesse
der Sicherheit der Patientin einerseits
und dem Leitbild, Entscheidungs-
und Gestaltungsspielräumen
für das individuelle
Wohl der Patientin schaffen
zu wollen, anderseits
• der klaren Strukturierung und
Abgrenzung von Arbeitsabläufen
durch (hierarchische) Gliederung
der Zusammenarbeit
zwischen den Berufsgruppen
innerhalb des Case-
Managements einerseits und
dem Anspruch eine möglichst
gleichberechtigte Zusammenarbeit
auf Augenhöhe in den
Team zu ermöglichen andererseits
(= entspricht dem Widerspruch
zwischen unterschiedlichen
Führungsstilen
• einer biomedizinisch begründeten
und einer als psychosozial
stabilisierend begründeten
Maßnahme: Schutz der Patientin
vor Infektionen (Isolierung
– v.a. auch vor dem Besuch
von Kindern) – vs. Erhöhung
der Heilungschancen
durch soziale Kontakte (Mutterbindung)
• der Sicherung der
Interessen der eigenen
Berufsgruppe
/ omnipotente
Übernahme möglichst
vieler Aufgaben
bei der Betreuung
der Patientin
und dem Anspruch/
Wunsch nach Zusammenarbeit
im
therapeutischen
Team

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6
14 h
Einstieg: Teil 1
SchülerInnen erarbeiten Lernfragen
aus Fallbeschreibung u. Akte
Methodische Anregungen: Partnerarbeit
- Klassengespräch mit Moderationskarten
Lernsequenz 1
Medizinische und pflegerische
Versorgung der Patientin
Die SchülerInnen
1. entnehmen der Patientenakte und den
Krankenblättern fallbezogene Informationen
2. nennen und erklären die medizinischen
Hintergründe des Krankheitsgeschehens
3. erläutern therapeutische Möglichkeiten
und deren Durchführung
4. leiten Handlungsregeln für die Versorgung
der Patientin ab
5. versorgen die Patientin regelgeleitet
• beachten dabei die Notwendigkeit
des Selbstschutzes
• erläutern ihr Handeln der Patientin
und leiten sie zur Selbstpflege an
• beachten Aspekte von Ökonomie
und Ökologie
Methodische Anregungen:
‚Arbeit mit der Patientenakte
- Lehrer-Schüler-Gespräch zu den medizinischen
Hintergründen des Fallbeispiels
- Entwicklung einer Pflegeplanung für die
Patientin
- Selbstevaluation der Pflegeplanung anhand
der Standards/Pflegeleitlinien des
Krankenhauses
- kritische Reflexion der eigenen Pflegeplanung
anhand der Unterschiede, die bei
dieser Evaluation deutlich werden
Anbindung im Lernfeld zum
Thema: „Pflege und medizinische
Versorgung tumorkranker
Menschen“
Einstieg: Teil 2
SchülerInnen eignen sich die Situation im
Fall aus der Perspektive der Pflegenden an
– benennen Gefühle und Assoziationen.
Methodische Anregungen: Brainstorming,
Sammlung auf Flip-Chart
4 h
Lernsequenz 2
Die psychische Belastung der Patientin
Konsequenzen für das Pflegehandeln
Die SchülerInnen.
1. verstehen und deuten die verschiedenen Motive der
Patientin.
2. verstehen und deuten Motive der Kinder und des
Ehepartners
3. verstehen und deuten mögliche Motive von MitarbeiterInnen
in der Institution
4. treffen fallbezogene Handlungsentscheidungen in
Bezug auf die Besuchsregelung für die Patientin in
Abwägung von Regelwissen und Fallverstehen
Methodische Anregungen:
Variante 1:
Planspiel: 4 – 5 Gruppen, die die Position von Pflegekräften
mit unterschiedlichen Informationen erarbeiten
z.B.:
A – hat Gespräch mit Ehemann geführt
B – zweites Gespräch mit der Patientin
C – Gespräch mit Hygienefachkraft
D - Gespräch mit Psychologe
E – Gespräch mit Stationsärztin
F – Begegnung mit den Kindern
G – Gespräch mit Hausseelsorger
anschließend Teamdiskussion nach dem Prinzip
Gruppenpuzzle – Entscheidungsfindung zum Besuch
der Kinder
Vorstellung und Auswertung der Ergebnisse – Begründung
und Analyse der Diskussionsprozesse
Variante 2:
Erarbeitung und Deutung der Perspektiven und Gefühle
mit Hilfe von Standbildern /inneren Dialogen /
Rollenspiel / szenische Diskussion bzw. auch perspektivisches
Schreiben
Teamdiskussion: Erstellung einer Leitlinie – Besuchsregelung
für Kinder unter 5 Jahre im Rahmen
der Cytostatikatherapie
4 h
Lernsequenz 3
Entlassung und Überleitung der Patientin in das
häusliche Umfeld
Die SchülerInnen
1. planen fallbezogen die Entlassung der Patientin in das häusliche
Umfeld, wobei der Schwerpunkt auf einem idealtypischen, regelgeleiteten
Entlassungsmanagement liegt. Sie erarbeiten sich fallbezogen
Wissen zum Entlassungsmanagement (Expertenstandard)
und wenden dieses an.
2. vollziehen den Ablauf des Clincal-Pathway im Fallbeispiel nach /
Vernetzung innerhalb der Abteilungen des Krankenhauses (Sozialdienst,
Seelsorge...)
3. informieren sich über die Finanzierung der Pflege der Patientin –
Abrechnung über DRG’s und Senkung der Kosten eines Drehtüreffekts
durch gut geplantes Entlassungsmanagement
4. formulieren Anforderungen an die ambulante Versorgung der
Patientin und kennen Möglichkeiten der Inanspruchnahme weiterer
Hilfssysteme – Sozialdienste, Familienhilfe ...
5. planen Information/Beratung der Patientin / ihrer Angehörgen
• empfehlen begründet Verhaltensmaßnahmen nach dem Krankenhausaufenthalt
in Bezug auf das Leben mit stark eingeschränkten
Abwehrkräften
• planen Beratung zum Umgang mit Belastungsgrenzen und zur
Gestaltung von Unterstützungssystemen
Methodische Anregungen:
Variante 1:
Die Schüler entwickeln ohne theoretische Voraussetzung zum
Überleitungsmanagement die Planung der Überleitung der Patientin
Sie überprüfen ihre Planung anhand eines anschließenden theoretischen
Inputs, der Auseinandersetzung m.d. Expertenstandard
Methodenvariante 2:
Vermittlung der theoretischen Grundlagen zu Überleitungs-
/Entlassungsmanagement (incl. Expertenstandard)
Sie wenden die unterschiedlichen Konzepte auf das Fallbeispiel
an
Methodenvariante 3:
Teilung der Klasse
die eine Gruppe erarbeitet den Expertenstandard
die andere Gruppe erarbeitet Überleitung ohne Vorwissen
Reflexion des Ergebnisses der „Praktiker“ durch die „Theoretiker“
Anbindung im Lernfeld zum Thema:
„Überleitungspflege u. Case-Management“