Ergebnisse Workshop A_13.03.09 - Universität Bremen

Arbeitsergebnisse Workshop A: Ambulante Pflege „Bis dann alles an einem Wochenende eskalierte“ Universität Bremen
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Workshop A
„Bis dann an einem Wochenende alles eskalierte…“
– ein Narrativ aus der ambulanten Pflege
Christine Steiner, Universität Bremen

Arbeitsergebnisse Workshop A: Ambulante Pflege „Bis dann alles an einem Wochenende eskalierte“ Universität Bremen
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Gruppenergebnisse Didaktische Reflexion:
(Die Situation basiert auf dem Narrativ einer Pflegenden)
„Bis dann alles an einem Wochenende eskalierte“
„Ich kam 3xtgl. als Pflegerin der Sozialstation zu Familie W.. Betreut wurde Frau W., sie litt an Morbus Prakinson, der so weit fortgeschritten war, dass sie
bettlägerig war. Außerdem hatte sie einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus.
Herr W. litt an beginnender Alzheimer Demenz und versorgte den Haushalt und seine Frau mehr schlecht als recht.
Morgens wurde Frau W. immer gewaschen und das Insulin nach BZ-Kontrolle und Plan gespritzt. Essen gab immer der Ehemann ein. Mittags und abends
wurde die Inkontinenzhose gewechselt und die Patientin frisch gemacht. Abends wurde außerdem noch nach Plan Insulin gespritzt.
Ich versorgte Frau W. über längere Zeit. Der Sommer war sehr heiß und ich bemerkte, dass Frau W. kaum etwas zu trinken bekam, der Urin war stark konzentriert
und roch unangenehm. Da die BZ-Werte hoch waren, fragte ich den Ehemann, was sie zum Essen bekommt. Er sagte: Sahnetorte zum Frühstück,
zum Mittagessen etwas vom Altersheim und außerdem, das würde mich nichts angehen, er wüsste selbst, was er zu geben hat. Auch versuchte ich ihr öfters
was zu Trinken zu geben, was er kategorisch ablehnte: seine Frau würde genügend bekommen, was aber nicht stimmte. Ich stand oft der Situation hilflos
gegenüber. Der uneheliche Sohn hatte auch nichts zu sagen. Beim Ehemann merkte man seinen Beruf als Leutnant noch immer, er duldete keinen Widerspruch.
Ich sah, dass sie zu wenig zu trinken bekam, konnte aber nichts machen.
Bis dann alles an einem Wochenende eskalierte. Ich habe Frau W. wie üblich gespritzt. Ihr Mann war am Vortag beim Gartenfest des Nachbarn und war wohl
recht angeheitert zurückgekommen. Am Morgen war er dann nicht mehr fit genug und hatte vergessen, seiner Frau das Frühstück zu geben. Mittags war sie
nicht mehr ansprechbar, kaltschweißig und zittrig. Ich holte den Hausarzt. Er wies Frau W. ins Krankenhaus ein. Frau W. war im Unterzucker, was ich im ersten
Moment nicht erkannt habe. Ich fühlte mich überfordert und hilflos und fragte mich, ob ich überhaupt für diese Aufgabe geeignet bin. Was hätte ich von
meiner Seite noch tun sollen? Können? Müssen?
Die Fallsituation entstammt einer Lerninsel, die mit folgenden Kooperationspartnern entwickelt wurde:
Einrichtung(en): Netzwerk Curriculumentwicklung an Pflegeschulen Region München
Seminar Fachdidaktik Universität Bremen / Osnabrück SoSe 2006
Personen: Petra Iris Kaltenbach-Schmökel, Angelika Müller, Sabine Muths, Christine Steiner, Silke Streuff
Ermittlung von Bildungsinhalte/-ziele anhand der Pflegedidaktischen Heuristik nach Darmann-Finck
(Die fettgedruckten Schlagworte, die so von den Teilnehmern während des Workshops auf Metaplankarten dokumentiert wurden, wurden vertiefend in Anlehnung an
einer bereits entwickelten und erprobten didaktischen Refexion 1 durch C.S. ergänzt)
1 Die didaktische Reflexion entstand unter der Federführung von Sabine Muths, Universität Bremen, und unter der Beteiligung von Petra Iris Kaltenbach-Schmökel, Angelika
Müller, Christine Steiner und Silke Streuff.

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Zielebene: Pflegende Patient /Angehörige Institution/Gesell. pfleger. Handeln
Technisches
Erkenntnisinteresse
= Wissenschaftsorientierung
/
technischinstrumentell
/
Wissen u. Fertigkeiten
(SchülerInnen
nennen / erklären
z.B.…)
• Aspekte von Arbeitsorganisation /
Zeitmanagement
• Rollenkonflikte (intra-, inter-)
Rollendefinition für Pflegende in
der Ambulanten Pflege – Auswirkungen
auf das Professionsverständnis
• Burnout, Copingstrategien:
− theoretische Begründung für die
Notwendigkeit, im Rahmen professioneller
Pflege eigene Grenzen
zu erkennen und akzeptieren
zu müssen
− Theorien zur Entstehung von
Überlastungsgefühlen, Enttäuschungen,
Niederlagen in beruflichen
Situationen
− Theorien und Modelle der
Stressentstehung und –
bewältigung
− Einschätzung/Beurteilung beruflicher
Handlungskompetenzen
(Selbsteinschätzung, Fremdwahrnehmung)
• Diabetes mellitus
Physiologie, Pathophysiologie,
Krankheitslehre, allgemeine pflegerische
Maßnahmen bei Diabetes Mellitus
(BZ-Werte, Insulingabe, Regeln
angemessener Ernährung usw.), Sofortmaßnahmen
bei Hypo-
/Hyperglykämie
• M. Parkinson
Physiologie, Pathophysiologie,
Krankheitslehre, Unterstützungsbedarf
und Pflegeunterstützung
• M. Alzheimer
Physiologie, Pathophysiologie,
Krankheitslehre
• Phänomen Dehydration und Malnutrition
im Alter – Risiken, Gefahren/Auswirkungen,
Maßnahmen –
auch im Zusammenhang mit Diabetes
mellitus und M. Parkinson
• Phänomen Multimorbidität
• Kompensierendes Hilfesystem
Versorgungsmöglichkeiten für
chronisch Kranke in der BRD
• Abrechnungssystem, Pflegeversicherung,
Krankenversicherung
• Aufbau und Struktur ambulanter
Pflege
− Struktur der gesetzlich geregelten
Haus- und Familienpflege,
Zuständigkeiten der Institutionen
− Pflegearrangement - Angebotsvarianten,
alternative Möglichkeiten
institutionalisierter Wohnund
Lebensformen
− Organisationsstruktur ambulanter
Pflege
− Institutionalisierte Kommunikationsstrukturen
im Gesundheitswesen,
spez. in der ambulanten
Pflege (Teambesprechungen,
Pflegevisite, Kontaktaufnahme)
• Schnittstellenmanagement
(Hausarzt, …)
• Wissen über adäquate Pflegeinterventionen/Pflegeprozess:
Planung
und Steuerung pflegerischer Maßnahmen
unter Berücksichtigung unterschiedlicher
Pflegearrangements
bei
− Diabetes mellitus, spez. Bedeutung
der Nahrungsaufnahme,
Flüssigkeitsaufnahme – Maßnahmen
bei Hyper- und Hypoglykämie,
Dehydrierung, Insulintherapie
− M. Parkinson, spez. Nahrungsaufnahme,
Inkontinenzversorgung,
Bewegungskonzepte
− M. Alzheimer; spez. Kommunikationskonzepte,
wie Validation, Alltagsgestaltung,
Erhalt/Förderung
von Selbstständigkeit
• Kenntnis über Versorgung von Bettlägrigen
bei der Nahrungseingabe
• Informations- und Beratungsgespräch/Förderung
von Compliance
bzw. Empowerment (Schulung bzw.
Beratung)
• Ethik/Fürsorge:
Umgang mit Dilemmasituationen,
Wege/Konzepte der Entscheidungsfindung
(ethische Richtlinien,
Kodizes)
• Bedeutung und Bewältigung chronischer
Erkrankungen, Verlaufskurvenmodell
(Corbin/Strauss) – Auswirkungen
in Partnerschaften
• Rechte, Information des Sohnes
• Schutz der Privatrechte und der ehelichen
Gemeinschaft
• Regelungen zum Schutz abhängiger
pflegebedürftiger Personen vor Gewalt
und Vernachlässigung
• Regelung zur Einschränkung bürgerlicher
Rechte im Folge einer Demenzerkrankung/Schutz
der Persönlichkeitsrechte
• Notfallmanagement
• Rechtliche Aspekte (Rechtsbeziehungen,
Betreuungsrecht)
− Gesetzeslage zur ambulanten
Pflege (SBG XI), Definition und
Bedeutung der Pflegebedürftigkeit
nach SBG XI, vertraglich
vereinbarte Pflegeleistungen –
Pflegestufen
− Betreuungsrecht
− Schutz hilfebedürftiger, abhängiger
Personen - Regelungen
staatlicher Interventionen im Bereich
der ambulanten Versorgung
alter Menschen
• Prinzipien einer ethischen Fallbesprechung

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Praktisches
Erkenntnisinteresse
= Verständigungsorientierung
(SchülerInnen
nehmen wahr
/verstehen / verständigen
sich
z.B. über …)
Das Erleben der Situation und mögliche
(bewusste/unbewusste) Gefühle
und Motive auf Seiten der erzählenden
Pflegekraft, z.B.: Gedanken und
unbewusste Norm/Anspruch in jeglicher
beruflichen Situation Experte zu
sein (persönliches Rollenverständnis)
• Hilflosigkeit
• Überforderung
• Ablehnung (durch den Ehemann)
• Aggression
• Wut
• Gefühle mit der Situation alleine
zu sein
• Gefühl in der beruflichen Fachkompetenz
in Frage gestellt und
beschnitten zu werden
• Mitleid, Ärger, Ablehnung
• Selbstzweifel
• Vorurteile (z.B. gegenüber einem
„Leutnant“/einem Demenzkranken)
• Anspruch einer umfassenden
Verantwortungsübernahme
• Gefühle der Ehepartner:
Hilflosigkeit, Unsicherheit, Überforderung,
Wut/Ärger, Angst, Abhängigkeit,
Selbstaufgabe, Macht,
Kontrolle, Wunsch nach Autonomie,
Todeswunsch/Überlebenswillen
• Frau W.:
− Abhängigkeit und Hilflosigkeit – Erleben
von mangelhafter Versorgung
− generationentypisches Verständnis
sich als Frau unterordnen/fügen zu
müssen – gegenüber ihrem Mann,
der Institution der ambulanten Pflege,
dem Hausarzt, dem Schicksal und der
Krankheit
− Loyalität gegenüber dem Ehepartner
• Herrn W.:
− männlicher Anspruch, stark und autonom
agieren zu müssen, leistungsfähig
und unabhängig zu sein – als Familienvorstand
und Patriarch (generationentypisch)
− fremdes Eingreifen in die eigene Welt
erleben und nicht zulassen können/wollen
→ Gefühle der Fremdbestimmung
und Hilflosigkeit
− wachsender Kontrollverlust und daraus
resultierend z.B. Wut und Aggression
− wachsende Selbstzweifel
• Krankheitsverständnis Familie –
Pflegedienst
• Entscheidungsmacht: Familie
vs. Pflegedienst
• Rollenverhalten Kunde/Dienstleister
• mögliche Interesse des ambulanten
Pflegedienstes durch ressourcenschonende,
ökonomische und
effiziente Versorgung der Kunden
eine Stabilisierung der Institution
und eine Gewinnoptimierung zu
erreichen
• gesellschaftlicher Auftrag, die
begrenzten ökonomischen Ressourcen
im Gesundheitswesen effizient
und gerecht zu verteilen
• gesellschaftlicher Auftrag, schwache
und hilfsbedürftige Mitglieder
sorgend aufzufangen
• gesellschaftlicher Auftrag alle
Bürger zunächst und in erster Linie
in ihrer Eigenverantwortung
anzuerkennen
• fallbezogenes Teamgespräch/Supervision
• Austausch im Pflegeteam
• Handlungsentscheidung zwischen
unmittelbar notwendigen Pflegeerfordernissen,
dem Anspruch an eine
umfassende Pflege, der Wahrung
der Interessen der Patientin und ihres
Partners
• Gestaltung eines Fallmanagements
und die Koordinierung aller an der
Situation der Patientin beteiligte
Personen und Institutionen (Frau
und Herr W., Sohn, Arzt, Sozialdienst,
KH-Betreuung,….)
• Gesprächsführung und Anbahnung
einer (ethischen) Fallbesprechung)
• Antiaggressionstraining
• Einschätzung der akuten Situation
der Patientin (incl. der komplexen
medizinischen Problematik) und ihres
häuslichen Umfeldes (Deutungen
von Krankheitserleben und der
Interaktion im Partnersystem)
• mögliches Einverständnis des Ehepaares
über das Erleben des zunehmenden
Verlustes der Privatsphäre
und Einmischung Fremder in nichtöffentliche
Familienangelegenheiten
• Gefühle des Sohnes:
Hilflosigkeit, Ratlosigkeit

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Emanzipatorisches
Erkenntnisinteresse
= Reflexions und
Kritikorientierung
(SchülerInnen
reflektieren z.B.
den Widerspruch
zwischen…)
• Wut, Aggression vs. professionelles
Selbstverständnis
Anspruch umfassender professioneller
Kompetenz (pflegerischer
Experte) vs. Erleben der Grenzen
persönlicher Handlungsspielräume
• Pflegerische Norm vs. Hilflosigkeit
Professionelle Rollennorm (Wahrung
der Distanz, souveräner
Überblick) vs. Erleben unprofessioneller
Gefühle von Mitleid, Hilflosigkeit,
Abwehr
• Hilflosigkeit vs. Kontrolle
• Verletzlichkeit vs. Bedrohung
Situation Frau W.:
• Erfahrung von Hilfsbedürftigkeit und
Abhängigkeit (sich fügen müssen) vs.
(möglicherweise verdrängtem) Bedürfnis
nach Selbstständigkeit
• Anspruch eine „gute Patientin“ sein zu
wollen (gegenüber Arzt und Pflegekraft)
vs. eine „gute Ehefrau“
Situation Herr W.:
• Anspruch als Ehemann das Schiff
steuern zu müssen vs. Erleben, dieser
Rolle nicht gerecht zu werden/gewachsen
zu sein
• gesellschaftliche Erwartungen
vs. Machbarkeit (Anspruch und
Wirklichkeit) in der Familie,
beim Pflegedienst
• ökonomisches Interesse vs.
ethische Verantwortlichkeit
• Pflegeauftrag eines ambulanten
Dienstes vs. Handlungsbegrenzung
durch knappe finanzielle Mittel
→ wahrgenommener Pflegeund
Unterstützungsbedarf vs. Einhaltung
des finanziell abgesicherten
Pflegeauftrags (auch: Zeitbedarf
für eine optimale Lösung vs.
Begrenzung der Pflegezeit)
• Thematisierung der pflegerischen
Rolle
Professionelle Ausführung der gesetzlich/vertraglich
definierten pflegerischen
Leistung vs. Diffuse pflegerische
Erfordernisse der Situation
• Autonomie vs. Pflegeverantwortlichkeit
Fürsorge vs. Anerkennung von Autonomie
• Institutionell formulierter Auftrag
einer begrenzten Aufgabe vs. persönlicher
Anspruch von umfassender
Fürsorge
Partnersystem:
• Wunsch nach Schutz der Privatsphäre
vs. Erleben der Notwendigkeit öffentlicher
Hilfe bzw. dem Wunsch
nach Unterstützung
• öffentliches Interesse an einer
umfassenden Versorgungssicherung
für alle Bürger vs. dem Auftrag
der Verteilungsgerechtigkeit
und der effizienten Mittelzuweisung
im Gesundheitswesen
• Verantwortung für des Schutz des
individuellen Lebens vs. dem
Schutz der Privatsphäre → staatliche
Fürsorge vs. Anerkennung
persönlicher Autonomie

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Mögliche Sequenzbildung, Einordnung in den Verlauf der Ausbildung und Konzeption der Lerninsel 2
Auf der Grundlage der didaktischen Analyse mit Hilfe der heuristischen Matrix ist die folgende mögliche Ordnung der ermittelten Bildungsinhalte vorstellbar:
Wissensgrundlagen – Überwiegend zum Technischen Erkenntnisinteresse:
• Krankheitslehre, Aspekte der Gesundheitsförderung/Prävention und die zugehörigen Pflegeinterventionen
• Juristische, ökonomische und institutionelle/arbeitsorganisatorische Aspekte einer ambulanten Versorgung
• Definition der Berufsrolle und Arbeitsorganisation in der Ambulanten Pflege
Deutung der Fallsituation und Entwicklung von Perspektiven: Überwiegend zum Praktischen Erkenntnisinteresse
• Umfassende Deutung der Situation des Ehepaares
• Fallmanagement und Handlungsentscheidung
Diskussion der komplexen Problematik: Überwiegend zum praktischen und emanzipatorischen Erkenntnisinteresse:
• Umgang mit belastenden beruflichen Herausforderungen und Dilemmasituationen
• Aufgaben und Schwierigkeiten einer professionellen ambulanten Versorgung älterer Menschen
• Diskussion der gesellschaftlichen Dimension des Falls
Da für die Bearbeitung des Falls erforderlichen Wissensgrundlagen, insgesamt sehr komplex sind, eignet sich diese Lernsituation eher für das Ende der Ausbildung,
wenn die Krankheitsbilder, Pflegekonzepte und die Aufgaben der ambulanten Versorgung aus vorangegangenen Unterrichten und aus der Begegnung mit der Praxis
bereits vertraut sind.
Hier ist geplant, dass die SchülerInnen die Bearbeitung zunächst für ein selbstorganisierte Wiederholung und Überprüfung ihrer Kenntnisse nutzen (→ Lernsequenz 1).
Zu einer Deutung der komplexen Fallsituation (Praktisches Erkenntnisinteresse) werden die SchülerInnen durch methodische Interventionen der Perspektivenübernahme
bzw. des szenischen Spiels vertiefend angeregt (→ Lernsequenz 2). Von den möglichen thematischen Aspekten für eine Diskussion im Sinne des Emanzipatorischen
Erkenntnisinteresses wurde der Aspekt der eigenen Berufsrolle und der Professionalisierung ausgewählt. Damit die Lerninsel auch auf die Vorbereitung der Examensprüfung
und dabei besonders auf die mündliche Prüfung in der Krankenpflegeausbildung ausgerichtet (→ Lernsequenz 3). Ergänzend oder fakultativ werden in einer weiteren
Lernsequenz die gesellschaftspolitischen und/oder gesundheitsökonomischen Dimensionen des Falls diskutiert (→ Lernsequenz 4).
2 Die Konzeption wurde einer bereits entwickelten Lerninsel entnommen. Vgl. dazu Hinweis im Anschluss an das Narrativ und Fußnote 1.

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Einstieg:
Aneignung der Problemsituation und Formulierung von Lernzielen. Verabredung von Lernfragen für
eine selbständige Repitition und Recherche. Verständigung darauf, welcher konflikthaltige Aspekt im
anschließenden Unterricht bearbeitet werden soll.
Methodische Anregungen: POL Schritte 1 – 5 mit Moderation im Unterrichtsgespräch → Formulierung
von fallbezogenen Lernfragen für Lernsequenz 1 und Lernzielen für die Lernsequenzen 2 – 4
2 h
8 h
Lernsequenz 1
Lernsequenz 2
4 h
Lernsequenz 3
3 h 4 h
Lernsequenz 4
„Selbständiges Repititorium“
1. Die SchülerInnen repitieren ihr
Wissen zur medizinischpflegerischen
und rechtlicharbeitsorganisatorischen
Fragen
fallbezogen, arbeitsteilig in kleinen
Gruppen
2. Die Ergebnisse der Selbstlernphase
werden in freien Kurzvorträgen
bezogen auf die in der
Einstiegssequenz formulierten
Lernfragen fallbezogen referiert
– und in möglichst knapper Form
zusammengefasst.
Methodische Anregungen:
Selbstorganisiertes Lernen - Ergebnispräsentation
und Sicherung
„Deutung der Fallsituation und
Erarbeitung von Lösungsmöglichkeiten“
Perspektivische Aneignung der Fallsituation
aus Sicht von
− Frau W.
− Herrn W.
− dem Sohn der Familie
− der Pflegekraft
− des hausarztes
→ jeweils Entwicklung des Ist-
Zustandes und einer Wunschlösung
aus den Perspektiven.
Diskussion der verschiedenen Deutungen
und Wunschvorstellungen
und Aushandlung gemeinsamer
Lösungsmöglichkeiten.
Methodische Anregungen:
Erarbeitung von Standbildern aus
den genannten Perspektiven (Gruppenarbeit
– Präsentation im Plenum)
„Widersprüche pflegerischen
Handelns - Professionstheoretische
Überlegungen“
1. Die SchülerInnen lesen einen pflegewissenschaftlichen
Text zu den
Antinomien des Pflegehandelns
(z.B. Auszug/Zusammenfassung v.
Stemmer 2003). Sie identifizieren
im Text die Aussagen, die sich auf
die Situation der Pflegekraft im dargestellten
Fallbeispiel übertragen
lassen.
2. Thesenartige Zusammenfassung
der Ergebnisse
3. Diskussion: Welche Empfehlungen
lassen sich für die Pflegekraft aus
der Position der Pflegewissenschaftlerin
ableiten? Wie hilfreich
sind diese Empfehlungen?
Methodische Anregungen:
Textarbeit – Einzelarbeit
Unterrichtsgespräch
„Ehemann vernachlässigt Ehefrau – ist
gesellschaftliche Einmischung erforderlich?...“
1. Die SchülerInnen überlegen in Arbeitsgruppen, wie
die geschilderte Situation möglicherweise noch weiter
eskalieren könnte und formulieren eine entsprechende
Titelmeldung für eine Boulevardzeitung.
2. Im Plenum wird das jeweils entwickelte Kerndilemma
benannt und daraufhin die brisanteste Titelgeschichte
ausgewählt, zu der eine Fernsehdiskussion
stattfinden soll. Mögliche Diskussionsteilnehmer (=
Interessengruppen/Positionen) werden ausgewählt
und dies als Rollen auf Arbeitsgruppen verteilt, die
zunächst ihre Rolle/Interessen präzisieren und Argumente
sammeln. Eine Gruppe bereitet die Moderation
vor.
3. Durchführung der Diskussion mit Vertretern a.d.
Arbeitsgruppen. Die Beobachter protokollieren jeweils
die Argumente der anderen Gruppen.
4. Die Argumente werden hierarchisiert in Hinblick auf
Moralstufen (Kohlberg) und Überzeugungskraft.
Methodische Anregungen:
Gruppenarbeit mit Schreibauftrag
Rollenspiel, Unterrichtsgespräche
Ergebnissicherung:
Feedback zur gesamten Lernsituation – „Welchen Wissenszuwachs habe ich gewonnen? / Inwiefern haben
sich meine Vorstellungen/Einstellungen verändert oder auch gefestigt? / Welche Konsequenzen ziehe ich für
mein zukünftiges pflegerisches Handeln?
Methodische Anregung: Blitzlicht
1 h