Implementierungsleitfaden - HL7 Deutschland eV

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A B B I L D U N G S V E R Z E I C H N I S Abbildung 1: Klasse Observation..........................................................................................17 Abbildung 2: Blockdiagramm ICD-10 Diagnose....................................................................26 Abbildung 3: Auszug aus der Zuordnungsdatei „alphaid-2006.txt“........................................29 Abbildung 4: Auszug aus der Alpha-ID Beschreibungsdatei „liesmich-2006.txt“ ...................30 Abbildung 5: Darstellung von Tumordiagnosen ....................................................................38 Implementierungsleitfaden HL7 V3 Diagnosen 10
2 Einleitung Die Dokumentation von Diagnosen ist eine elementare Aufgabe bei vielen Geschäftsprozessen im deutschen Gesundheitswesen. Dabei muss zwischen der Dokumentation zu medizinischen, statistischen, klinisch-wissenschaftlichen, rechtlichen und zu administrativen Zwecken unterschieden werden. Anwendungsbereiche für die Diagnosedokumentation sind z. B. : • Erfassung der Diagnosen zum Zwecke der Abrechnung mit der ICD-10-GM in Verbindung mit den Vorgaben des SGB V • Stationär §301 • Ambulant §295 • IGV-MVZ §140 • die Todesursachenstatistik ICD-10 WHO (hier gibt es z.B. keine optionalen Codes) • die Qualitätssicherung nach §137 SGB V und die Qualitätsberichte der Krankenhäuser • Meldungen nach dem Infektionsschutz-Gesetz • die Epidemiologie und Krebsregister (ICD-O), einschließlich weiter gehender Klassifizierungen von Tumorerkrankungen • Gutachten von Renten- und Unfallversicherungsträger (ICF) • die medizinische Dokumentation in der Versorgung z.B. Arztbrief, stationäre EPA oder EGA • Klinische Studien (MedDRA, WHO-Art) • Risikostrukturausgleich (RSA) • Produktinformationen zu Arzneimitteln, z.B. Indikationen, Kontraindikationen und unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) Dieser Leitfaden befasst sich vornehmlich mit der Darstellung von Diagnosen für diese Anwendungen. Die Dokumentation zu administrativen Zwecken wird im Abrechnungsbereich für die Begründung der Erbringung von Leistungen benötigt. Die ICD-10 GM wird seit dem 01.01.2000 zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung (§§ 295 und 301 SGB V) eingesetzt, insbesondere für die Zwecke des pauschalierenden Entgeltsystems G-DRG (German Diagnosis Related Groups). Daneben sollen die anfallenden Primär- oder Routinedaten für weitere Zwecke als nur zur Abrechnung und medizinischen Dokumentation genutzt werden. Nur durch standardisierte Vorgaben ist die multiple Verwendbarkeit einmal erfasster Daten gewährleistet. Statistische Auswertungen von Diagnoseinformationen werden z.B. im Rahmen der Qualitätssicherung der Patientenversorgung und in der Forschung durchgeführt. Auch hier wird in der Regel die Diagnose mittels eines Codierungssystem verschlüsselt. Neben der ICD-10, sind dies z.B. die ICD-O und die ICF. Zukünftig werden sich Mehrwertanwendungen etablieren, die durch Verknüpfungen der medizinischen Dokumentation Entscheidungsprozesse in der Medizin unterstützen können. Hier werden weiterführende Begriffsysteme benötigt, wie z.B. das alphabetische Verzeichnis der ICD und Arzneimittelkataloge. 2.1 Zielsetzung Ziel dieses Dokuments ist es, eine grundlegende Vereinbarung darüber zu treffen, wie Diagnosedaten in strukturierter Form mittels HL7 V3 Nachrichten und Dokumenten übermittelt werden sollen. Diagnosen sind die genaue Zuordnung von Befunden (diagnostischen Zeichen) und Symptomen zu einem Krankheitsbegriff. Grundsätzlich werden Diagnosen in HL7 als eine Beobachtung (Observation) von einem Arzt an einem Patienten betrachtet, d.h. dass die Darstellung von Diagnosedaten über die Implementierungsleitfaden HL7 V3 Diagnosen 11
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Seite 7 und 8: 5 Darstellung des Diagnosemodells i
Seite 9: T A B E L L E N V E R Z E I C H N I
Seite 13 und 14: 3 Typisierung von Diagnosen In HL7
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Seite 17 und 18: 5 Darstellung des Diagnosemodells i
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Seite 21 und 22: über das Attribut @displayName der
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