Implementierungsleitfaden - HL7 Deutschland eV

4.6 Dokumentationsdatum
Das Datum ist der Zeitpunkt, an dem eine Krankheit z. B. durch einen Arzt dokumentiert wurde.
Wenn zwischen Feststellung der Diagnose und Dokumentationsdatum nicht unterschieden werden
muss, ist das Datum der Feststellung der Diagnose (Diagnosedatum) anzugeben.
4.7 Angaben zur klinisch relevanten Zeitraum von Diagnosen
Der Zeitraum wird durch zwei Datumsangaben angegeben, von wann bis wann ein Patient an der
diagnostizierten Krankheit litt. Über den Zeitraum kann auch ausgedrückt werden, seit wann ein
Patient an einer Krankheit leidet, indem nur das Startdatum des Zeitraums angegeben wird. Das
Startdatum des Zeitraums kann abweichen von dem Diagnosedatum.
z.B. Diabetes seit 2006 oder Oberschenkelfraktur am 12. März 2007
4.8 Diagnosesicherheit
Die Diagnosesicherheit, d.h. wie sicher die Diagnose im Einzelfall zu werten ist, kann unterschiedlich
angegeben werden.
Für Abrechnungszwecke in der ambulanten Versorgung muss obligatorisch ein Zusatzkennzeichen für
die Diagnosesicherheit (A, G, V oder Z) angegeben werden, d.h. die Angabe ist obligatorisch. In der
stationären Versorgung sind diese Zusatzkennzeichen für die Angabe der Diagnosesicherheit für
Abrechnungszwecke dagegen nicht zulässig.
4.9 Lokalisation
Über die Lokalisation kann angegeben werden, in welchem Bereich des Körpers eine Krankheit
diagnostiziert wurde (Topographische Information). Die Beschreibung der Lokalisation kann sowohl im
Klartext erfolgen, als auch über einen Codierungsschlüssel (Seitenlokalisation).
Ein Sonderfall der Lokalisation ist die Angabe der Körperseite (Seitenlokalisation).
4.10 Diagnoseerläuterung
Damit soll dem Arzt die Möglichkeit gegeben werden evt. nähere Angaben zu einer Diagnose in Form
von Freitext zu machen.
4.11 Begründung von Ausnahmen
Unter bestimmten Umständen ist es erforderlich, das Auftreten einer Diagnose zu begründen, z.B. für
geschlechtsspezifische Plausibilitätsprüfungen.
Eine Codierung für Ausnahmebegründungen gibt es zurzeit nicht, d.h. diese erfolgt in Freitext.
Implementierungsleitfaden HL7 V3 Diagnosen 16