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Antrag auf Wohngeld - Mietzuschuss

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Angaben zum Wohnraum, für den <strong>Wohngeld</strong> beantragt wird (Fragen Sie bitte Ihren Vermieter)<br />

15<br />

Der <strong>Antrag</strong> bezieht sich <strong>auf</strong> eine<br />

Nutzung des Wohnraums als<br />

Hauptmieter/in Untermieter/in Heimbewohner/in<br />

Bewohner/in von Wohnraum im eigenen Mehrfamilienhaus<br />

sonstige/r Nutzungsberechtigte/r (z. B. Inhaber/in einer Genossenschaftswohnung)<br />

16<br />

Wer hat Ihnen den Wohnraum vermietet oder untervermietet<br />

Name, Vorname, Anschrift, ggf. Telefonnummer<br />

Ist Ihr Vermieter/Ihre Vermieterin mit Ihnen<br />

verlobt verwandt<br />

verschwägert<br />

17<br />

Werden - soweit bekannt - in den kommenden Monaten weitere Familienmitglieder<br />

(z.B. durch Geburt) oder andere Personen einziehen<br />

voraussichtlich am:<br />

18 Der Wohnraum hat<br />

Falls Sie in Untermiete wohnen, geben Sie bitte nur die Quadratmeter<br />

eine Gesamtfläche von<br />

m 2<br />

der Räume an, die Sie gemietet haben.<br />

Von der Gesamtfläche sind<br />

m 2<br />

m 2<br />

einer anderen Person unentgeltlich oder entgeltlich(z. B. untervermietet)<br />

überlassen.<br />

ausschließlich gewerblich oder beruflich genutzt.<br />

Jahr<br />

19<br />

Wann ist der Wohnraum erstmals bezugsfertig geworden<br />

20<br />

Wurde der Wohnraum nachträglich umfassend und unter erheblichem Bau<strong>auf</strong>wand<br />

umgebaut, ausgebaut oder erweitert<br />

nein<br />

ja<br />

Jahr<br />

Wenn ja, in welchem Jahr<br />

21<br />

Wurde der Wohnraum mit öffentlichen Mitteln oder nach dem Wohnraumförderungsgesetz<br />

gefördert und unterliegt er deshalb einer Mietpreisbindung<br />

nein<br />

ja<br />

22<br />

Der Wohnraum ist ausgestattet mit:<br />

Bad oder Duschraum<br />

Sammelheizung (Etagen-, Zentral- oder Fernheizung)<br />

Ofenheizung oder sonstige Einzelraumheizung<br />

Angaben zur Miete<br />

23<br />

Die Miete/das Nutzungsentgelt beträgt einschließlich der Nebenkosten<br />

(z. B. Umlagen, Zuschläge u. ä.) monatlich<br />

Fügen Sie bitte dem <strong>Antrag</strong> eine aktuelle Mietbescheinigung bei!<br />

(Falls Sie Wohnraum in einem eigenen Mehrfamilienhaus bewohnen, geben Sie bitte hier als<br />

Miete den Betrag an, den Sie für einen vergleichbaren Wohnraum bezahlen müssten.)<br />

Ab wann<br />

In der monatlichen Miete sind folgende Kosten/Gebühren enthalten:<br />

Falls in dem Betrag Nebenkosten enthalten sind, geben Sie diese bitte nachstehend an. Falls für Nebenkosten keine gesonderten<br />

Beträge vereinbart worden sind, brauchen Sie diese nur ankreuzen. Es werden dann dafür vorgesehene Pauschbeträge abgesetzt.<br />

Euro Zuschläge für<br />

Euro<br />

Heizungskosten<br />

Waschmaschinenbenutzung<br />

Kosten für Warmwasserversorgung<br />

Euro<br />

Zuschläge für Stromverbrauch<br />

Datum<br />

Euro<br />

Euro<br />

Zuschläge für gewerbliche<br />

oder berufliche Nutzung<br />

Zuschläge für Möblierung<br />

Euro<br />

Euro<br />

Zuschläge für<br />

Bett- und Tischwäsche<br />

Zuschläge für<br />

Reinigung des Wohnraums<br />

Euro<br />

Euro<br />

Zuschläge für<br />

Kühlschrankbenutzung<br />

Euro<br />

Euro<br />

(Art der Kosten/Gebühren)<br />

Euro<br />

24<br />

Bekommen Sie private oder öffentlich Zuschüsse zur Bezahlung der Miete<br />

Von wem, seit wann und in welcher Höhe monatlich<br />

Name, Vorname, Datum, Euro<br />

Seite 4 von 6 (MZ)

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