KVNO extra: Arznei- und Heilmittelregresse 2007

Was ist wirtschaftlich?
Die Verordnung von Arznei- und Heilmitteln zu Lasten der gesetzlichen
Krankenkassen unterliegt zahlreichen Regelungen. Die wichtigste ist das
Wirtschaftlichkeitsgebot. Diesem Gebot genügt eine Arznei- oder Heilmitteltherapie,
wenn die Verordnung ausreichend, zweckmäßig und
wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. So
zumindest definiert § 12 Abs. 1 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V)
die Wirtschaftlichkeit.
Die Adjektive „ausreichend, zweckmäßig“ und „wirtschaftlich“ sind vom
Gesetzgeber und Gerichten näher definiert worden. Eine Leistung gilt
demnach als ausreichend, wenn sie nach Umfang und Qualität hinreichende
Chancen für eine Heilung bietet und einen Mindeststandard
garantiert. Zweckmäßig ist eine Leistung, die zur Herbeiführung des
Heilerfolgs geeignet und hinreichend wirksam ist. Als notwendig gelten
Leistungen, die unentbehrlich, unvermeidlich oder unverzichtbar sind.
Als wirtschaftlich im Sinne des SGB V wird eine Leistung angesehen,
wenn die gewählte Therapie im Vergleich zu anderen ein günstiges
Verhältnis von Kosten und Nutzen aufweist. Die Kosten bei Arzneimitteln
sind folglich definiert als der Preis des Medikaments beziehungsweise
die Arzneimittelkosten pro Zeiteinheit (Tagestherapiekosten).
Welche Regelungen sind zu beachten?
Die größte Bedeutung für eine Praxis haben die Arzneimittelvereinbarung
mit den dazugehörenden Zielvereinbarungen im Bereich Me-too
und Generika und Wirtschaftlichkeitsprüfungen wie zum Beispiel Prüfungen
nach Durchschnittswerten oder Richtgrößenprüfungen. Dabei
ersetzen die Me-too und Generikaquoten leider die Wirtschaftlichkeitsprüfungen
nicht, sondern die Zielvereinbarungen sind vom Gesetzgeber
als weitere Maßnahme zur Kostensenkung gedacht.�
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
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