KVNO extra: Arznei- und Heilmittelregresse 2007

Inhalt
3 Editorial
5 I Wirtschaftlichkeit rechnet sich
7 II Ausgabenvolumina und Zielvereinbarungen
14 III Wirtschaftlichkeitsprüfungen
15 III.1 Ablauf der Prüfverfahren
17 III.2 Vier Prüfungsarten
18 III.2.1 Durchschnittswertprüfung
21 III.2.2 Richtgrößenprüfung
40 III.2.3 Prüfung in besonderen Fällen
49 III.2.4 Prüfung des Sprechstundenbedarf
53 IV Entscheidung des Prüfungsausschusses
55 V Entscheidung des Beschwerdeausschusses
56 VI Tipps im Vorfeld
58 VII Literatur und Ansprechpartner
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
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Sehr geehrte Damen und Herren,
liebe Kolleginnen und Kollegen,
die Verordnung von Arznei- und Heilmitteln ist in den letzten Jahren
immer mehr reglementiert worden. Dabei hat die Fülle an gesetzlichen
Vorschriften und Regelungen jedes Jahr zugenommen. Zu den gesetzlichen
Reglementierungen gehört auch, dass jedes Jahr eine Ausgabenobergrenze
für die Ausgaben im Verordnungsbereich festgelegt werden
muss.
Das gilt für Arzneimittel genauso wie für Heilmittel, also zum Beispiel
Krankengymnastik, Massagen, Ergotherapie oder Logopädie. Grundlage
dieser Arzneimittelvereinbarungen ist jeweils eine Bundesregelung, die
zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Spitzenverbänden der
Krankenkassen abgeschlossen wird. So ist es auch für 2007 geschehen.
Mit diesem Heft möchten wir Sie ausführlich zu den Vereinbarungen
informieren.
Der Ratgeber soll auch dazu beitragen, Sie vor Regressen zu bewahren.
Hierfür ist es notwendig, Einblick in die einzelnen Prüfmethoden zu geben.
Denn nur wenn klar ist, auf welcher Grundlage Regresse erfolgen,
können Sie im Zweifel auch adäquat argumentieren. Das Prüfgeschäft
läuft nach festen Regeln. Unser Interesse ist, dass so wenige Kolleginnen
und Kollegen wie möglich in Prüfverfahren geraten. Deswegen versuchen
wir zum Beispiel Verträge so zu gestalten, dass sie einen sicheren
Schutz für wirtschaftlich verordnende Ärztinnen und Ärzte bieten.
Wir haben beispielsweise die Arzneimittelvereinbarung 2006 mit den
Me-too- und Generikaquoten fortgeschrieben, damit nicht die Regelungen
des Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetztes, kurz
AVWG, zum Tragen kommen. Im Bereich der KV Nordrhein wird es demnach
keine komplizierten Tagestherapiekosten-Vorschriften geben. Und
mit unserer Vereinbarung sind die Kolleginnen und Kollegen vor Regressen
geschützt, die ihr Richtgrößenvolumen einhalten.
Deshalb möchten wir auch ausdrücklich vor den Anwälten und Firmen
warnen, die sich im letzten Jahr damit gebrüstet haben, für die Ärztinnen
und Ärzte die Me-too- und Generikaregelungen zu beklagen. Denn
sie erweisen Ihnen eigentlich einen Bärendienst: sollten sie die Vereinbarung
tatsächlich kippen, gilt das AVWG - und es gäbe keinen Regress-
Schutz mehr für diejenigen Ärzte, die beispielsweise ihre Richtgrößen
einhalten. Erfreulicherweise sind jedoch auch die Gerichte von unserer
Vereinbarung überzeugt, so dass prozessualen Auseinandersetzungen in
der zweiten Instanz und seither auch in der ersten Instanz überwiegend
zugunsten der KV Nordrhein beschieden wurden.
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
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Liebe Kolleginnen und Kollegen, wir kommen nicht umhin, jede Sparreserve
im Arzneimittelbereich zu mobilisieren. Denn es ist eine Mär zu
glauben, die Arzneimittelausgaben seien unabhängig von der Gesamtvergütung:
Jeder Euro, der bei den Arzneimittelausgaben zu viel ausgegeben
wird, fehlt letztlich beim ärztlichen Honorar. Deshalb sollten wir
unseren Weg weiter gehen und konsequent wirtschaftlich verordnen.
Mit kollegialen Grüßen
Dr. Leonhard Hansen
Vorsitzender
Dr. Klaus Enderer
Stellv. Vorsitzender
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
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I Wirtschaftlichkeit rechnet sich
Die seit Jahren steigenden Ausgaben im Arzneimittelbereich
belasten zumindest mittelbar die ärztliche Gesamtvergütung. Die
Mechanik ist banal: Jeder Euro kann eben nur einmal ausgegeben
werden. Um Regresse und eine kollektive Haftung mit dem Honorar
zu verhindern, müssen Wirtschaftlichkeitsreserven im Arzneimittelbereich
gehoben werden - ohne dass die Qualität der Therapie
leidet. Mit der nordrheinischen Arzneimittelvereinbarung 2006 ist
das gelungen: sowohl im Bereich der Generika als auch bei den so
genannten Me-too-Präparaten. Diesen Weg wollen wir weiter
gehen. Um die erzielten Effekte zu verstetigen, rücken weitere
Bereiche mit Wirtschaftlichkeitsreserven in den Fokus.
Die deutlichen Ausgabensteigerungen führen nicht nur dazu, dass von
Seiten der Krankenkassen verstärkt Verordnungen geprüft und Regressanträge
gestellt werden, auch die Honorarsituation wird in dieser Situation
immer schwieriger. Ist das Geld erst in den Arzneimittelsektor
geflossen, steht es nicht mehr bereit für beispielsweise extrabudgetäre
Sonderverträge. Unnötige Umsatzsteigerungen bei Arzneimitteln müssen
deshalb eingedämmt werden und das nach dem Motto: Nicht am, sondern
mit Medikamenten sparen.
EURO
2.900,0
2.700,0
2.500,0
2.300,0
2.100,0
1.900,0
1.700,0
2.317,7
1.768,0
tatsächliche Ausgaben 1997 - 05 / Arzneimittel
2.319,9
1.807,2
2.345,9
2.043,7
2.303,5
2.231,9
2.421,9
2.309,6
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
5
2.536,9 2.551,8
2.330,3
2.362,2
2.348,6
2.306,4
2.726,1
2.310,5
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Jahr
Arzneimittel (in Tsd. EURO) Vergütung (punktbewertete Leistungen)

Was ist wirtschaftlich?
Die Verordnung von Arznei- und Heilmitteln zu Lasten der gesetzlichen
Krankenkassen unterliegt zahlreichen Regelungen. Die wichtigste ist das
Wirtschaftlichkeitsgebot. Diesem Gebot genügt eine Arznei- oder Heilmitteltherapie,
wenn die Verordnung ausreichend, zweckmäßig und
wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. So
zumindest definiert § 12 Abs. 1 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V)
die Wirtschaftlichkeit.
Die Adjektive „ausreichend, zweckmäßig“ und „wirtschaftlich“ sind vom
Gesetzgeber und Gerichten näher definiert worden. Eine Leistung gilt
demnach als ausreichend, wenn sie nach Umfang und Qualität hinreichende
Chancen für eine Heilung bietet und einen Mindeststandard
garantiert. Zweckmäßig ist eine Leistung, die zur Herbeiführung des
Heilerfolgs geeignet und hinreichend wirksam ist. Als notwendig gelten
Leistungen, die unentbehrlich, unvermeidlich oder unverzichtbar sind.
Als wirtschaftlich im Sinne des SGB V wird eine Leistung angesehen,
wenn die gewählte Therapie im Vergleich zu anderen ein günstiges
Verhältnis von Kosten und Nutzen aufweist. Die Kosten bei Arzneimitteln
sind folglich definiert als der Preis des Medikaments beziehungsweise
die Arzneimittelkosten pro Zeiteinheit (Tagestherapiekosten).
Welche Regelungen sind zu beachten?
Die größte Bedeutung für eine Praxis haben die Arzneimittelvereinbarung
mit den dazugehörenden Zielvereinbarungen im Bereich Me-too
und Generika und Wirtschaftlichkeitsprüfungen wie zum Beispiel Prüfungen
nach Durchschnittswerten oder Richtgrößenprüfungen. Dabei
ersetzen die Me-too und Generikaquoten leider die Wirtschaftlichkeitsprüfungen
nicht, sondern die Zielvereinbarungen sind vom Gesetzgeber
als weitere Maßnahme zur Kostensenkung gedacht.�
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
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II Ausgabenvolumen
und Zielvereinbarungen
Alle Jahre wieder sind Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und
Kassenärztlicher Vereinigung abzuschließen, die die Obergrenze der
Arznei- und Heilmittelausgaben festlegen. So sieht es das Sozialgesetzbuch
V vor. Grundlage dieser Vereinbarungen sind jeweils Bundesvorgaben,
die zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
und den Spitzenverbänden der Krankenkassen abgeschlossen wurden.
So ist es auch für 2007 geschehen.
Für Arzneimittel stehen in Nordrhein im Jahr 2007 rund 2,787 Milliarden
Euro zur Verfügung, rund 107 Millionen mehr als im Vorjahr.
Die Me-too-Liste und die fachgruppenspezifischen Zielvorgaben für
Me-too-Präparate und Generika gibt es auch 2007, im Wesentlichen
unverändert. Sollten die tatsächlichen Arzneimittelausgaben 2006 um
weniger als vier Prozent steigen und das Ausgabenvolumen 2007 eingehalten
werden, gibt es einen Bonus.
Die Zielwerte entsprechen den Vorjahreswerten. Neu ist die Me-too-
Quote für Nervenärzte (13,8 Prozent), die Quote der Augenärzte wurde
gesenkt (auf 3,89 Prozent). Die Werte entsprechen dem Durchschnitt der
Me-too-Verordnungen der beiden Gruppen im 1. Quartal 2006. Die
Me-too-Liste wird für 2007 aktualisiert. Sie kann über unsere Homepage
(www.kvno.de) oder den Faxabruf 0211 5970 7532 abgerufen werden.
Wie im Jahr 2006 sind diese Zielwerte auch nur für diejenigen Verordner
"scharf", die ihr persönliches Richtgrößenvolumen überschreiten. Ein
Honorarabzug in Höhe von bis zu vier Prozent aufgrund der Vereinbarung
droht demnach nur dann, wenn erstens ein Arzt sein Richtgrößenvolumen
überschreitet und zweitens einer der Zielwerte bei Generika
oder Me-too-Präparaten nicht erreicht wird.
Dabei ist es in diesem Jahr irrelevant, ob das Ausgabenvolumen 2007
überschritten wird. Sobald das Richtgrößenvolumen einer Praxis überschritten
worden ist, folgt ein Honorarabzug, wenn entweder zu viele
Me-too-Präparate oder zu wenige Generika verordnet wurden. Neu ist
auch, dass es einen Bonus für wirtschaftlich verordnende Ärzte gibt,
wenn im Jahr 2007 weniger als im Vorjahr zuzüglich eines
4-prozentigen Aufschlags ausgegeben wird. Wenn die Ausgaben 2006
sich beispielsweise auf 2,65 Milliarden Euro summieren und sie im
kommenden Jahr auf gleichem Niveau landen, dann werden etwa 47
Millionen Euro an die Ärzte im Rheinland ausgeschüttet.
Fazit: Die Vereinbarung schützt all diejenigen Praxen vor Regressen, die
unterhalb ihres Richtgrößenvolumens liegen. Diesen Schutz gibt es nicht
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
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in allen Regionen. Denn mit dem Arzneimittelversorgungs-
Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) gilt eine Bonus-Malus-Regelung, die
alle Praxen trifft – auch viele wirtschaftlich verordnende. Diese Regelung
kann durch regionale Vereinbarungen außer Kraft gesetzt werden.
Das ist in Nordrhein gelungen.
Mindest-Generikaquote 2007
Fachgruppe Quote (in Prozent)
Allgemeinmediziner 79,0
Anästhesisten 76,8
Augenärzte 80,4
Chirurgen 69,6
Gynäkologen 80,8
HNO-Ärzte 87,9
Hautärzte 75,9
Internisten 78,4
Kinderärzte 79,3
Nervenärzte 73,1
Orthopäden 79,4
Urologen 80,7
Me-too-Grenze 2007
Fachgruppe Quote (in Prozent)
Allgemeinmediziner 8,0
Augenärzte 3,9
HNO-Ärzte 5,4
Hautärzte 4,2
Internisten 7,7
Kinderärzte 1,0
Nervenärzte 13,8
Urologen 10,7
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
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Was sind Me-too-Präparate bzw.
patentgeschützte Analogpräparate?
Als patentgeschützte Analogpräparate (Me-too-Präparate) werden alle
Arzneimittel bezeichnet, für die Patentschutz in irgendeiner Form ( z.B.
Wirkstoff-, Herstellungs-, Verwertungs-, Unterlagenschutz usw.) besteht
und für die keine Generika mit gleichartigen Wirkstoffen verfügbar sind.
Weitere Voraussetzung ist, dass diese basierend auf der Methode von
Fricke und Klaus als Analogpräparate mit keinen oder nur marginalen
Unterschieden zu bereits eingeführten Präparaten klassifiziert wurden.
Darüber hinaus ist Voraussetzung für die Aufnahme in die vorliegende
Aufstellung, dass der Patentschutz am 01. November 2006 noch nicht
abgelaufen war, die Arzneimittel am 01. November 2006 im Handel
waren, dass im Zeitraum Januar bis Juni 2006 bundesweit mindestens
500 Verordnungen nach den Daten der GKV-Arzneimittel-
Schnellinformation ( GAmSI) erreicht wurden und dass ein pharmakologisch-therapeutisch
vergleichbares Arzneimittel für die Hauptindikation
mit günstigeren Tagestherapiekosten für die verordnungshäufigste Packungsgröße
als Substitution verfügbar war. Eine aktuelle Me-too-Liste
kann abgerufen werden unter www.kvno.de oder im Faxabruf unter
0211/5970-7532
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
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Was heißt das genau?
Der Begriff Analogpräparat (Synonyme: Me-Too-Präparat, Scheininnovation)
wird seit 1982 von den beiden Kölner Pharmakologen Fricke und
Klaus zur Bewertung von Arzneimitteln verwendet, die einen neuen
Wirkstoff enthalten und erstmals auf dem deutschen Arzneimittelmarkt
eingeführt wurden. Die Klassifikation geht primär von pharmakologischen
Kriterien aus, legt aber das Hauptgewicht auf den angestrebten
therapeutischen Effekt von Arzneimitteln. Zur Bewertung des Innovationsgrades
von Arzneimitteln wurde seitdem das folgende Klassifikationsschema
zugrundegelegt:
A. Innovative Struktur oder neuartiges Wirkprinzip mit therapeutischer
Relevanz
B. Verbesserung pharmakodynamischer oder pharmakokinetischer
Eigenschaften bereits bekannter Wirkprinzipien
C. Analogpräparat mit keinen oder nur marginalen Unterschieden
zu bereits eingeführten Präparaten
D. Eingeschränkter therapeutischer Wert bzw. nicht ausreichend
gesichertes Therapieprinzip.
Diese bewertende Klassifikation wird seit 1982 unverändert verwendet
und weist damit eine bemerkenswerte Kontinuität über einen Zeitraum
von 25 Jahren auf. Bis auf wenige Einzelfälle haben sich die ursprünglichen
Bewertungen neuer Arzneimittel als korrekt erwiesen und mussten
nicht durch spätere Studienergebnisse überarbeitet werden.
Analogpräparate sind chemische Innovationen mit pharmakologisch
vergleichbaren Wirkungen ohne indikationsspezifische therapeutische
Vorteile. Derartige neue Substanzen sind patentfähig und ermöglichen
dem Erfinder in großen Indikationsgruppen einen profitablen Marktanteil.
Produkte mit solchen Molekülvariationen werden wegen ihrer Ähnlichkeit
zu bereits eingeführten Wirkstoffen in den angelsächsischen
Ländern auch als „Me-too-Präparate“ bezeichnet. In vielen Ländern mit
einer produktiven pharmazeutischen Industrie besteht ein großer Teil
der jährlich neu eingeführten Wirkstoffe aus solchen Analogsubstanzen.
So wurden in den USA von 1989 bis 1993 insgesamt 127 Arzneimittel
mit neuen Molekülstrukturen zugelassen, von denen jedoch nur eine
kleine Minderheit klare Vorteile gegenüber bestehenden Therapieprinzipien
hatte.
Die Dominanz der Analogpräparate hat dazu geführt, dass sich eine
hoch kompetitive Marktsituation für Arzneimittel entwickelt hat. Pharmazeutische
Unternehmen führen deshalb aggressive Werbekampagnen,
um ihre Produkte gegenüber denen der Wettbewerber zu profilieren,
selbst wenn die Produkte im Grunde genommen nicht zu unterscheiden
sind. Das geschieht in vielen therapeutisch bedeutsamen Arzneimittelklassen
wie z. B. Magenulkustherapeutika, ACE-Hemmer, Calciumantagonisten,
selektiven Serotoninrückaufnahmeinhibitoren und nichtsteroidalen
Antiphlogistika.
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
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Analogpräparate werden ausschließlich über den therapeutischen Nutzen
im Vergleich zu bereits am Markt vorhandenen Arzneimitteln aber
nicht über den Preis definiert. Analogpräparate können mit einem identischen
Preis, einem geringeren Preis oder einem höheren Preis als das
innovative Erstprodukt einer Arzneimittelgruppe auf den Markt gebracht
werden. Analogpräparate sind also keineswegs immer teurer als bereits
am Markt vorhandene Arzneimittel, sondern können sogar dazu beitragen,
Wirtschaftlichkeitsreserven bei den Arzneimittelausgaben zu mobilisieren.
Aus diesem Grunde wird in der Zielvereinbarung (§ 4 Absatz 2, Ziffer 2)
der Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein
und den nordrheinischen Krankenkassen über das Arznei- und Verbandmittelausgabevolumen
für das Kalenderjahr 2007 kein generelles Verbot
der Verordnung von Me-too-Präparaten (Analogpräparaten) ausgesprochen.
Die entsprechende Ziffer der Zielvereinbarung lautet:
2. Me-too-Präparate
Einhaltung oder Unterschreitung des durch den jeweiligen Vertragsarzt
verursachten arztgruppenbezogenen Verordnungsanteils
(Zielwert) des Bruttoumsatzes der Me-Too-Präparate ohne
relevanten höheren therapeutischen Nutzen, aber mit höheren
Kosten, am Gesamtmarkt für das Kalenderjahr 2007
Die nachgestellte Hervorhebung „aber mit höheren Kosten“ bringt deutlich
zum Ausdruck, dass nur die Verordnung von teureren Analogpräparaten
reduziert werden soll. Welche Präparate das sind, definiert die so
genannte „Me-too“-Liste. Keinesfalls reduziert werden muss die Verordnung
anderer Analogpräparate, die genauso viel wie andere am Markt
vertretene Arzneimittel kosten oder sogar billiger sind. Mit der Beschränkung
der Vereinbarung auf Analogpräparate mit höheren Kosten
wird auch unmissverständlich ausgeschlossen, dass die Verordnung von
Analogpräparaten mit geringeren Verordnungskosten reduziert werden
soll.
Wieso ist die Me-too-Liste im März 2006 um die Hälfte der
Präparate reduziert worden?
Die Liste berücksichtigte anfänglich nicht den Preis einen Arzneimittels.
Es wurde lediglich benannt, bei welchen Präparaten es sich um so genannte
Me-too-Präparate handelt. Die Vereinbarung sieht jedoch vor,
dass nur diejenigen Me-too-Präparate in der Verordnung eingeschränkt
werden sollen, die teurer sind als bewährte Mittel. Zahlreiche Nachfragen
zeigten, dass nicht klar war, welche Me-too-Präparate das sind. So
wurde Mitte März die Liste um diejenigen Präparate bereinigt, die zwar
so genannte Nachahmerpräparate sind, kostenmäßig aufgrund der
Preiswürdigkeit jedoch nicht unter unsere Me-too-Regelung fallen.
Dürfen überhaupt keine Me-too-Präparate mehr aufgeschrieben
werden?
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
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In Nordhrein kann nach wie vor das gesamte Spektrum der zugelassenen
Arzneimittel verordnet werden. Die Therapiefreiheit bleibt somit gesichert.
Selbst die so genannten Me-too-Präparate können rezeptiert
werden – allerdings nicht unbegrenzt. Denn die Vereinbarung fixiert für
einige Fachgruppen Grenzwerte in diesem Bereich. Im Umkehrschluss
heißt das: Nicht alle Me-too-Präparate müssen umgestellt werden.
Denn es gibt immer Fälle, in denen eine Umstellung auf eine pharmakologisch-therapeutische
Wirkstoffalternative nicht möglich oder sinnvoll
ist, zum Beispiel aufgrund der dann fehlenden Compliance des Patienten.
Deshalb liegt die Me-too-Grenze auch nicht bei Null, sondern zum Beispiel
bei den Allgemeinärzten bei 8 Prozent. Mit anderen Worten: Acht
Prozent aller Verordnungen dürfen so genannte Me-too-Präparate sein.
Der Wert bezieht sich auf den Bruttogesamtumsatz, das heißt auf alle
verordneten Präparate. Dennoch sollte sich bei jeder Verordnung der
Präparate der Liste immer wieder die Frage gestellt werden, inwiefern
die von den Herstellern behaupteten Vorteile therapeutisch bedeutsam
sind.
Was bedeutet „Generikaquote bezogen auf den generikafähigen
Markt?
Das bedeutet, dass bei der Betrachtung der Generikaquote nur die Arzneimittel
berücksichtigt werden können, die tatsächlich auch umgestellt
werden können. Verordnet beispielsweise ein Arzt lediglich patentgeschützte
Arzneimittel, so hat er gar keine Möglichkeit, diese umzustellen.
Sie spielen deshalb für die Quote keine Rolle. Es wird nur der Teil
seiner Verordnungen betrachtet, der tatsächlich patentfrei ist.
Vereinfacht dargestellt bedeutet dies für einen Arzt, der beispielsweise
nur Nifedipin verordnet und 20% davon generisch, den Rest als Alt-
Originalpräparate, dass seine Generikaquote bei 20% liegt – egal, ob er
gleichzeitig noch Interferone oder TNF-alpha-Inhibitoren verordnet.
Denn diese stehen noch unter Patentschutz und belasten die Quote
deshalb nicht.
Wichtig: Nicht alle Original-Präparate müssen umgestellt werden. Es
gibt immer Fälle, in denen dies nicht möglich oder sinnvoll ist. Die Sparbemühungen
konterkarieren würde beispielsweise die Umstellung eines
Originals, wenn dieses preisgünstiger ist als die Nachahmerpräparate.
Bitte verordnen Sie in einem solchen Fall weiter das billigere Original.
Die Arzneimittelvereinbarung gibt dafür ausreichend Raum: Die Generikaquote
liegt in keiner Fachgruppe bei 100 Prozent.
Wie können Sie erfahren, ob ein Präparat generisch ist?
Mit der GKV-Schnellinformation (GAmSi) erhalten Sie eine Übersicht der
verordnungsstärksten generikafähigen Wirkstoffe. Darin ist aufgelistet,
ob Sie die Wirkstoffe als Generikum oder Originalpräparat verordnet
haben. Re-Importe zählen übrigens nicht zu den Generika, sondern werden
als Originalpräparat gewertet.
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
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Was ist mit den Zielen, wenn ich im Jahr 2007 mein Richtgrößenvolumen
einhalte?
Liegt Ihre Praxis mit den Arzneimittelkosten im gesamten Jahr 2007 unterhalb
der Richtgrößen, spielen die vereinbarten Zielwerte für Sie keine Rolle.
Was ist mit Praxisbesonderheiten?
Allein die Tatsache, dass die Richtgrößen überschritten wurden, stellt die
individuellen Ziele „scharf“. Bei der Betrachtung der Richtgrößenüberschreitung
spielen Praxisbesonderheiten keine Rolle. Egal, ob die Richtgrößen
aufgrund von Praxisbesonderheiten überschritten wurden oder nicht,
die Ziele sind für diese Praxis verbindlich. Das heißt aber nicht, dass es
prinzipiell keine Praxisbesonderheiten mehr gibt. Im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung
nach zum Beispiel Richtgrößen spielen sie selbstverständlich
noch eine Rolle.
Wenn das Richtgrößenvolumen der Praxis überschritten wurde,
reicht es dann, wenn nur ein Ziel erreicht wird?
Nein, wenn Sie in Ihrer Praxis das Richtgrößenvolumen überschreiten, dann
müssen Sie beide Ziele erreichen, um eine Honorarkürzung zu vermeiden.
Sprich: Sie müssten einerseits mindestens so viele Generika verordnen, wie
die Generikaquote vorsieht und andererseits weniger Analogpräparate rezeptieren
als die Me-too-Quote gestattet.
Was ist, wenn ein Me-too-Präparat generisch verfügbar wird?
Sobald bei einem Präparat der Patentschutz abläuft, wird es nicht mehr als
Me-too-Präparat gewertet. Sie spielen keine
Rolle bei der Me-Too-Quote, jedoch nunmehr bei der Generikaquote.
Ist die Auflistung der Me-too-Präparate abschließend?
Ja, aber die Liste wird regelmäßig überarbeitet.
Wie viele Firmen haben geklagt und welche Folgen hat das für
den verordnenden Arzt?
Es gibt insgesamt zweiundzwanzig Pharmafirmen, die Anträge auf Erlass
einer einstweiligen Verfügung gestellt haben. Auf vier dieser Anträge hin
haben die Sozialgerichte München und Düsseldorf für die Firmen entschieden,
wobei das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen zwei dieser
Entschlüsse mittlerweile aufgehoben hat und die Sozialgerichte der vom
LSG vorgegebenen Rechtssprechnung folgen. 16 Verfahren hat die KV
Nordrhein gewonnen, zwei Anträge wurden zurückgezogen, ein Verfahren
ist noch nicht entschieden.
Da die Liste somit bleibt wie sie ist, haben die Verfahren auch keine Auswirkung
für die Verordnung der gelisteten Präparate. Die Quote muss weiterhin
eingehalten werden, vorausgesetzt, dass Richtgrößenvolumen der
Praxis wurde überschritten. Die Rechtsstreitigkeiten verzögern indessen den
Versand der GKV-Arzneimittel-Schnellinformation (GAmSi) an die Praxen in
Nordrhein. Denn die Information nimmt auch Bezug auf die Me-too-Liste
Solange Verfahren anhängig sind, kann die KV Nordrhein die Schnellinformation
nicht versenden.�
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
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III Wirtschaftlichkeitsprüfungen
Mit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetztes (GMG) im Jahr
2004 stellt die Richtgrößenprüfung nunmehr die Regelprüfmethode
zur Verordnungsprüfung dar. Allein gesehen keine Neuigkeit, jedoch
hat gleichzeitig der Gesetzgeber auch im Sinne der Krankenkassen
vorgesehen, festgesetzte Richtgrößenregresse von der Gesamtvergütung
abzuziehen, verpflichtet aber gleichzeitig die Kassenärztlichen
Vereinigungen , die Regressforderungen in teilweise Existenz bedrohender
Höhe bei den betroffenen Praxen einzutreiben.
Dabei läuft die Richtgrößenprüfung - wie alle anderen Wirtschaftlichkeitsprüfungen
auch - zusätzlich zu den Zielvereinbarungen. Für
eine Praxis bedeutet dies, dass sie beispielsweise bei Überschreitung
der Richtgrößen einerseits die Me-too-Quote und den Generikazielwert
einhalten muss, andererseits jedoch auch mit einer Richtgrößenprüfung
rechnen muss. Wirtschaftlichkeitsprüfungen finden
grundsätzlich durch die Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse statt.
In den Ausschüssen sind jeweils ärztliche Vertreter sowie Vertreter der
Kassenseite in gleicher Zahl vertreten.
Diese werden von einem unparteiischen Vorsitzenden geleitet. Die Prüfungs-
und Beschwerdeausschüsse haben eine gemeinsame Geschäftsstelle,
die ihren Sitz in Düsseldorf hat. Sie wird von Britta Hettkamp-
Kraft geleitet. Unabhängige Vorsitzende des Prüfungsausschusses sind
Norbert Fischer und Dr. Nikolaus Wendling. Fischer war vorher für den
Verband der Angestelltenkrankenkassen (VdAK) tätig.
Wendling ist ehemaliger Vertragsarzt und ehemaliges Mitglied des Vorstandes
der KV Nordrhein. Beide haben ihre hauptberufliche Tätigkeit
aufgegeben. Dem Beschwerdeausschuss stehen zwei Juristen vor: Dr.
Peter Backes und Dr. Christof Wellens. Die Finanzierung der Geschäftsstelle
erfolgt paritätisch durch die nordrheinischen Krankenkassen und
die KV Nordrhein. �
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III.1 Ablauf der Prüfverfahren
Das fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V) regelt die Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Gemeinsam und einheitlich müssen demnach KV und Krankenkassen
die Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit festlegen.
Dies geschieht in der Prüfvereinbarung.
Grundsätzlich enthält eine Prüfvereinbarung Vorschriften für das Verfahren,
Regelungen über die Antragsstellung, Antragsfristen, Anhörung
der Beteiligten, Durchführung des Verwaltungs- und Widerspruchverfahrens
sowie Ausschluss- und Verjährungsfristen. Im Falle eines Prüfverfahrens
sollten Sie sich mit der aktuell für das betroffene Prüfjahr
geltenden Prüfvereinbarung vertraut machen.
In jüngster Zeit wird bei Richtgrößenverfahren und Durchschnittswertprüfungen
im Arznei- und Heilmittelbereich kaum mehr auf Antrag,
sondern „von Amts wegen“ geprüft. Das heißt, dass zum Beispiel der
Prüfungsausschuss automatisch verpflichtet ist, eine Prüfung bei
Überschreitung der Richtgrößen einzuleiten. Selbst wenn an den
Prüfungsausschuss Praxisbesonderheiten gemeldet wurden, kann ein
Prüfverfahren starten. Denn in der Regel fehlen in den Meldungen
Angaben über die tatsächlich entstandenen Kosten.
Die Geschäftsstelle des Ausschusses informiert den betroffenen Arzt,
wenn er ein Verfahren einleitet. Gleichzeitig wird der Arzt aufgefordert,
eine Stellungnahme abzugeben. Die Stellungnahme ist zwar rechtlich
nicht erforderlich,
tatsächlich aber unverzichtbar (Mitwirkungspflicht zur Sachverhaltsaufklärung).
Denn die Prüfgremien kennen die Praxis des geprüften Arztes
nicht. Sie begutachten lediglich Verordnungsdaten, diese geben aber nur
eingeschränkt Auskunft etwa über die Patientenstruktur.
Zudem liegen nicht alle Verordnungsdaten vor. Bei der Durchschnittswertprüfung
beispielsweise müssen nur mindestens 75 Prozent der
zugrunde liegenden Verordnungskosten als Verordnungsdaten vorgelegt
werden. Dies regelt die Prüfvereinbarung. Grund dafür ist, dass nach der
Erfassung der Rezepte durch die Kassen diese in unterschiedlicher Weise
weiterverarbeitet werden und nicht mehr vollständig zur Verfügung
stehen.
Dieser Umstand kann indes nicht beanstandet werden. Denn die Prüfung
ist keine Einzelfallprüfung, sondern ein so genannter statistischer
Kostenvergleich, der zunächst ausschließlich auf den statistischen
Auffälligkeiten beruht. Für den Einblick in die tatsächliche Struktur einer
Praxis ist die Stellungnahme des verordnenden Arztes deshalb wichtig.
Wichtig ist, dass sich die Aussagen in der Stellungnahme einfach überprüfen
und nachvollziehen lassen. Als Grundsatz für die Stellungnahme
gilt: keine Behauptungen ohne Begründung aufstellen. Angaben wie
„viele Diabetiker“ können die Ausschüsse nicht zu Ihren Gunsten werten.
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
15

Verwertbare Angaben müssen ein besonderes Patientengut und die dadurch
entstandenen besonderen Kosten klar aufführen. Auf Übersichtlichkeit
der Unterlagen und eine strukturierte Darstellung sollte geachtet
werden. Seitenlange Namenslisten sind selten geeignet. Wichtig ist
eine Struktur, die den Mitgliedern der Prüfgremien aufzeigt, inwieweit
sie Praxisbesonderheiten berücksichtigen können. �
Tipps für die Stellungnahme
� Fristen nicht versäumen. Wenn nötig Fristverlängerung zur
Stellungnahme beantragen
� Kritik an Politik, Prüfgremien, Prüfverfahren unterlassen. Sie ist an
dieser Stelle wenig hilfreich
� Stellungnahme gliedern und strukturieren, je übersichtlicher desto
überzeugender
� Bei Richtgrößenprüfungen: Ist jeweils der Zeitraum eines
Kalenderjahres betrachtet worden?
� Bei Durchschnittswertprüfungen: Wurde auf der Basis der
richtigen Fachuntergruppe geprüft?
� Nur begründete Aussagen. Zum Beispiel 50 onkologische Fälle in
beigefügter Liste mit Namen, Krankenkasse, aktueller Diagnose,
Verordnungen und deren Kosten
� Keine allgemeinen Behauptungen wie „viele onkologische Fälle“
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
16

III.2 Vier Prüfungsarten
Dieses Heft beschäftigt sich mit den Bereichen Arznei- und Heilmittel
sowie Sprechstundenbedarf. Die Prüfungen bei Arznei- und
Heilmitteln laufen überwiegend gleichartig ab. Bei den Heilmitteln
konnten die nordrheinischen Krankenkassen in der Vergangenheit
jedoch keine geeigneten Daten für eine Richtgrößen- oder Durchschnittswertprüfung
liefern. Dies ist seit dem Jahr 2005 jedoch anders.
Für dieses Jahr sind bereits Durchschnittswertprüfungen angelaufen.
Für die Verordnungskosten 2006 finden die Prüfungen
nach Richtgrößen statt, denn seitdem gibt es Richtgrößen auch im
Heilmittelbereich. Bei den Arzneimitteln finden seit 2005 neben
Prüfungen in besonderen Fällen ausschließlich Richtgrößenprüfungen
statt.
Grundsätzlich gilt bei allen Prüfarten: Beratung vor Regress. Der Prüfungsausschuss
prüft vorrangig, ob eine gezielte individuelle Beratung
ausreichend ist. Vorausgesetzt, die festgestellte Unwirtschaftlichkeit ist
nicht besonders hoch, so dass eine Beratung noch angemessen erscheint.�
Wann wird wie geprüft?
Kalenderjahr Durchschnittswertprüfung,
quartalsweise
Richtgrößenprüfung,
jahresweise
2005 Heilmittel, Sprechstundenbedarf Arzneimittel
2006 Sprechstundenbedarf Arznei- und Heilmittel
2007 Sprechstundenbedarf Arznei- und Heilmittel
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
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III.2.1 Durchschnittswertprüfung
Die Prüfung nach Durchschnittswerten (§ 13 der Prüfvereinbarung)
basiert auf einer Gegenüberstellung der durchschnittlichen Fallkosten
des geprüften Arztes mit der Gruppe der vergleichbaren Ärzte.
Die Grundsätze hierfür hat das Bundessozialgericht entwickelt.
Prüfungen nach Durchschnittswerten beziehen sich immer auf den
Zeitraum eines Quartals. In Nordrhein werden nur die Heilmittelkosten
nach Durchschnittswerten geprüft, nicht die Arzneimittelkosten.
Wobei bei Heilmitteln auch nur die Quartale 2-4/2005 betroffen
sind. Auch der Sprechstundenbedarf wird teilweise nach Durchschnittswerten
geprüft, diesem Thema ist jedoch ein extra Kapitel
gewidmet.
Wie und wann wird geprüft?
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Heilmittelverordnungstätigkeit nach
Durchschnittswerten erfolgt in der Regel auf Antrag. Die Vertragspartner
(KV und Krankenkassen) wählen aus, wer in die Prüfung kommt.
Basis der Entscheidung des Prüfungsausschusses sind Verordnungsstatistiken.
Laufende Information per Heilmittelstatistik
Jede Praxis, die Heilmittel verordnet, erhält eine so genannte "Kostenstatistik
Durchschnittswerte" . Erstmals gab es diese Statistik für das
Quartal 2/2005. Sie stellt dar, wie sich die Kosten der eigenen Verordnungen
im Vergleich zur Fachgruppe entwickelt haben. Die Verordnungsdaten
liefern die nordrheinischen Krankenkassen frühestens neun
Monate nach Ablauf eines Quartals. Zusammen mit den Fallzahlen
bilden sie die Basis zur Erstellung der Kostenstatistik.
Beispiel Heilmittelkostenstatistik
Abrechnungsnummer: 1234567
Vergleichsgruppe: 19-Internisten, UG 1
Quartal
2/05
Heilmittel
gesamt
Behandlungsfälle
(ohne Zuweisung
und Konsiliarfälle)
Heilmittelkosten
€
Falldurchschnitt
der
Praxis
€
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
18
Gewichteter
Falldurchschnitt
der Vergleichsgruppe
€
Abweichung
absolut
€
Abweichung
in Prozent
1.320 8.358,97 6,33 9,86 -4.656,23 -35,78

Praxisbesonderheiten als Regressschutz
Gegen drohende Regresse bei der Prüfung nach Durchschnittswerten
kann sich ein Arzt am ehesten mit dem Nachweis eines Mehraufwands
aufgrund von Besonderheiten wehren. Bei der Durchschnittswertprüfung
gibt es im Gegensatz zur Richtgrößenprüfung keine fixierten Indikationsbereiche,
die – bei wirtschaftlicher Verordnungsweise - ein Ausschuss
als Praxisbesonderheit anerkennen muss. Die Rechtsprechung
definiert Praxisbesonderheiten hier als „Abweichungen in der Struktur
der Praxis“ von der der Fachgruppe. Nicht alle Auffälligkeiten sind also
gleich Praxisbesonderheiten.
Als Besonderheit anerkannt werden besonders Verordnungen von Heilmitteln,
die häufig bei schweren chronischen Erkrankungen verordnet
werden und zu einem überdurchschnittlichen Verordnungsfallwert führen.
Ein klassisches Beispiel sind viele Patienten mit für die Fachgruppe
ungewöhnlichen Krankheiten. Eine andere Besonderheit ist ein ungewöhnlich
hoher Anteil an Patienten mit für die Fachgruppe typischen
Krankheiten. Zum Beispiel ein überdurchschnittlicher Anteil an Kindern
mit schweren geistigen oder körperlichen Behinderungen, die regelmäßig
Maßnahmen der Physikalischen Therapie benötigen.
Bei einer Prüfung sollten Sie die Besonderheiten Ihrer Praxis begründen
und die Kosten darlegen. Den Prüfgremien steht bei der Anerkennung
von Praxisbesonderheiten ein Ermessenspielraum zu. Die Beurteilung
erfolgt für jedes Quartal neu. Wichtig: Auch die im Rahmen von Praxisbesonderheiten
verordneten Leistungen müssen wirtschaftlich sein.
Kompensatorische Einsparungen
Ein weiteres Argument in einer Prüfung nach Durchschnittswerten können
so genannte kompensatorische Einsparungen sein. Jeder niedergelassene
Arzt hat in seiner Praxis in einigen Bereichen geringere Kosten
als andere Ärzte seiner Fachgruppe. Wenn er auf diese Einsparungen
verweist, ist es wichtig, dass diese Einsparungen „kompensatorisch“
sind: Sie müssen also unmittelbar auf den Mehraufwand im Überschreitungsbereich
zurückzuführen sein.
Übersicht: Praxisbesonderheiten
bei Durchschnittswertprüfungen
Praxisbesonderheit* Ja Nein
Kleine Fallzahl x
Erhöhter Rentneranteil** x
Anfängerpraxis x
Hoher Anteil neuer Patienten x
Hoher Anteil von Behandlungen auf Überweisung x
Gemeinschaftspraxis x
Assistent x
Vermehrte Betreuung von Patienten in
Alten- und Pflegeheimen
x
Große Anzahl ambulanter Operationen x
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
19

Besonderheiten in der Praxisführung
Samstagssprechstunde, kein Urlaub)
x
Vermehrte Notdienste x
Lage der Praxis x
Besondere Praxisausstattung (besonders Apparate) x
Zusatzbezeichnung x
Hoher Anteil chronisch/schwer Erkrankter x
Altersstruktur
(sehr alte multimorbide Patienten)
x
Spezialisierung (soweit keine besondere
Vergleichsgruppe gebildet wurde)
x
*von der Rechtsprechung tendenziell anerkannt oder nicht anerkannt. Entscheidend ist immer die individuelle Situation
**Die Werte sind rentnergewichtet. Der Rentneranteil wird also beim Fachgruppenvergleich berücksichtigt.
Bei Einsparungen im Bereich der Krankenhauseinweisungen oder Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen
müssten Sie nachweisen, dass diese
durch die Mehrleistungen im geprüften Bereich erreicht wurden. Die
Einsparungen müssen die Überschreitungen ausgleichen.
Geprüft wird auf der Basis elektronisch übermittelter Rezeptdatensätze.
Für eine Prüfung liegen demnach keine Originalrezepte oder Rezeptkopien,
so genannte Images, vor. Grundlage sind lediglich Verordnungsdaten
in statistischer Form, generiert aus den Datenlieferungen der Kassen.
Dabei sollen die gelieferten Daten die Verordnungen einer Praxis
möglichst vollständig widerspiegeln; 75 Prozent der ausgestellten
Rezepte gelten dabei als ausreichend repräsentativ.
Images oder Originalrezepte werden zur Prüfung hinzugezogen, wenn
ein Arzt berechtigte Zweifel an den von den Kassen gelieferten Daten
geltend macht. Hierüber entscheidet der Ausschuss.
Im Fall der Fälle: Daten checken
Wird eine Prüfung nach Durchschnittswerten eingeleitet, schickt der
Prüfungsausschuss eine CD mit Rezeptdaten an den betroffenen Arzt.
Ausgedruckt türmen sich die Daten zu einem gewaltigen Stapel Papier.
Sie schaffen jedoch Transparenz in Sachen Verordnung: Jedes einzelne
ausgestellte Rezept ist – soweit möglich – dem jeweiligen Patienten
zugeordnet. Anders als in anderen KV-Regionen bieten diese Daten eine
Übersicht, auf welcher Basis eigentlich geprüft wird. Fehlerhafte Datenlieferungen
der Kassen können schnell erkannt werden. Auch Praxisbesonderheiten
sind anhand der dargestellten Rezepte recht einfach auszumachen.
Die Übersichten helfen also bei der Stellungnahme – auch
wenn der Umfang abschreckt.
Versichertennamen sind in den Prüfunterlagen aus datenschutzrechtlichen
Gründen nicht angegeben. In der Prüfunterlage sind je Patient
jedoch neben anderen Angaben die Versichertennummer, die Diagnosen
und die Kassengruppe sowie das jeweilige Verordnungsdatum aufgeführt.
Verordnungen, die auf Praxisbesonderheiten hinweisen, sind
gekennzeichnet.�
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
20
Infos zu Prüfunterlagen
Sollten Sie Hilfe benötigen, um die
Rezeptübersichten zu interpretieren
stehen Ihnen die Mitarbeiter und medizinische
Sachverständige der Geschäftsstelle
des Prüfungs- und Beschwerdeausschusses
Nordrhein gerne zur Verfügung.
Prüfungs- und Beschwerdeausschuss
Nordrhein
Telefon 0211 5970 8441 / 8442
Telefax 0211 5970 8422
E-Mail: pa@wpno.de

III.2.2 Richtgrößenprüfung
Die Prüfung nach Richtgrößen ist die Methode, die in der Prüfvereinbarung
als Regelprüfmethode vorgesehen ist (§12 bzw. Anlage II
und III der Prüfvereinbarung). Richtgrößen sind im Vorhinein bekannt
gegebene Durchschnittswerte, so genannte Orientierungswerte.
Werden diese um einen festgelegten Prozentsatz überschritten,
kommt es zum Prüfverfahren.
Die Richtgrößen werden sowohl bei Heilmitteln als auch bei Arzneimitteln
auf der Basis des vereinbarten Ausgabenvolumens gebildet: Zunächst
wird das vereinbarte Volumen um Zuzahlungen und Rabatte
ergänzt. Diese Summe teilt man abhängig vom Verordnungsvolumen der
Vergangenheit anteilig auf die einzelnen Fachgruppen und innerhalb
dieser auf die einzelnen Fälle auf, getrennt nach Allgemeinversicherten
(AV, Mitglieder- und Familienmitglieder) und Rentenversicherten (RV).
Berechnung der Richtgröße (Beispiel)
Richtgrößen sind so genannte Bruttowerte. Das heißt, gewährte Rabatte
(beispielsweise von Apotheken oder Herstellern) und die Zuzahlungen
der Patienten werden in die Richtgrößen hineingerechnet. Dies ist wichtig,
um Praxen in strukturschwachen Regionen nicht zu benachteiligen.
Würden die Zuzahlungen der Patienten nicht in den Richtgrößen enthalten
sein, so würden zwei Ärzte, die exakt die gleichen Arzneimittel
verordnen, mit unterschiedlichen Kosten belastet, nur weil die Zuzahlungen
der Patienten andere wären. Der Arzt mit vielen befreiten Patienten
hätte dann nämlich höhere Umsätze als der Kollege mit wenigen
zuzahlungsbefreiten Patienten. Aus diesem Grund wird mit Bruttowerten
gearbeitet; fehlende Zuzahlungen der Patienten spielen beim Richtgrößenvergleich
keine Rolle.
Beispiel: Herr Dr. Mustermann hat ein vollständig von den Arzneimittelzuzahlungen
befreites Patientenklientel. Er hat für 100.000 Euro Arznei-
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
21

en verordnet. Seine Frau verordnet die gleichen Mittel, hat ihre Praxis
aber in einer Region, in der kein Patient von der Zuzahlung befreit ist.
Frau Dr. Mustermann hat auch für 100.000 Euro Arzneimittel verordnet,
ihre Patienten haben aber im Umfang von 10.000 Euro in der Apotheke
Zuzahlungen geleistet.
Würden Herr und Frau Dr. Mustermann anhand ihrer Nettokosten – das
heißt Umsatz abzüglich Zuzahlungen – verglichen, wäre Herr Dr.
Mustermann aufgrund der fehlenden Zuzahlungen seiner Versicherten
benachteiligt. Denn bei ihm erschiene ein Umsatz von 100.000 Euro,
bei seiner Frau hingegen nur von 90.000 Euro – und dies bei identischen
Verordnungen. Deshalb werden die Verordnungskosten immer Brutto
betrachtet, also mit allen Versichertenzuzahlungen. Da weisen Herr und
Frau Dr. Mustermann jeweils 100.000 Euro auf.
Sollte es zu einem Regress kommen, dann gilt das Netto-Prinzip: Hier
werden Zuzahlungen und Rabatte von der Regress-Summe abgezogen.
Zu zahlen ist ausschließlich die Summe, die den Kassen an „Schaden“
entstanden ist.
Was ins Richtgrößenvolumen fällt
Gehen Kosten in „Budget“ ein?
Arzneimittelrichtgrößen
Ja Nein
Arzneimittel x
Sondennahrung x
Verbandstoffe x
Sprechstundenbedarf x*
Hilfsmittel x
Blut- und Harnteststreifen x
Impfstoffe x
Praxisbesonderheiten x**
Heilmittelrichtgrößen Ja Nein
Heilmittel x
Heilmittelverordnungen
außerhalb des Regelfalls
x
Praxisbesonderheiten x**
* wird extra geprüft
** werden erst im Prüfverfahren berücksichtigt
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
22

Getrennte Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel sowie
Heilmittel
In Nordrhein gibt es derzeit Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel
einerseits und Heilmittel andererseits. Die Richtgrößen für Arznei- und
Verbandmittel umfassen keine Impfstoffe und keinen Sprechstundenbedarf.
Vorausgesetzt, die Rezepte wurden korrekt ausgestellt, das heißt
für Impfstoffe der Status 8 und 9 für Sprechstundenbedarf nur der Status
9 angekreuzt. Richtgrößen für Heilmittel umfassen auch die Verordnungen
außerhalb des Regelfalls.
Die Richtgrößen 2007 wurden im Rheinischen Ärzteblatt am 22. Dezember
2006 amtlich bekannt gemacht. Jeder Arzt ist zudem zuvor über
KVNO aktuell über seine Richtgröße informiert worden.
Wie hoch ist das „Arznei-" oder "Heilmittelbudget“
der eigenen Praxis?
Das so genannte Arzneimittelrichtgrößenvolumen oder „Arzneimittelbudget“
der Praxis ist der Wert, den die Verordnungen von Arznei- und
Verbandmitteln eines Quartals nicht überschreiten sollte. Das gleiche
gilt für das Heilmittelrichtgrößenvolumen. Der Wert wird bestimmt von
der Richtgröße und den Fallzahlen. Bei den Fallzahlen handelt es sich
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
23

ausschließlich um Behandlungsfälle, Zielüberweisungs- und Konsiliarfälle
werden nicht mitberücksichtigt.
Was ist ein Behandlungsfall?
Die gesamte in einer Praxis innerhalb desselben Kalendervierteljahres an
demselben Kranken ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene
Behandlung gilt jeweils als Behandlungsfall. Ein einheitlicher
Behandlungsfall liegt auch dann vor, wenn sich aus der zuerst behandelten
Krankheit eine andere Krankheit entwickelt oder während der
Behandlung hinzutritt oder wenn der Kranke, nachdem er eine Zeitlang
einer Behandlung nicht bedurfte, innerhalb desselben Kalendervierteljahres
wegen derselben oder einer anderen Krankheit von demselben
Vertragsarzt behandelt wird. Das gleiche gilt, wenn sich der Versichertenstatus
während des Quartals ändert. Es wird der Versichertenstatus
bei der Abrechnung zugrunde gelegt, der bei Quartalsbeginn besteht.
Arzneimittelrichtgrößen 2007
Arztgruppe
Allgemeinmedizin und Praktische Ärzte (80-89)
Anästhesiologie (01-03)
Augenheilkunde (04-06)
Chirurgie (07-09)
Gynäkologie (10-12)
HNO einschl. Phoniatrie und Pädaudiol. (13-15)
Haut- und Geschlechtskrankheiten (16-18)
Innere Medizin (19-22), hausärztlich
Innere Medizin (19-22), fachärztlich einschl. Angiologie,
Endokrinologie, Gastroentereologie, Hämatologie
und Internistische Onkologie, Kardiologie,
Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie
Kinderheilkunde (23-25)
MKG-Chirurgie (35-37)
Richtgröße 2007
AV/RV* in EURO
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
24
AV: 41,41
RV: 137,72
AV: 32,24
RV: 97,35
AV: 5,87
RV: 15,28
AV: 9,81
RV: 18,71
AV: 15,19
RV: 35,87
AV: 11,44
RV: 8,38
AV: 20,19
RV: 21,96
AV: 57,94
RV: 136,14
AV: 187,91
RV: 244,59
AV: 27,23
RV: 52,47
AV: 7,02
RV: 4,97

Arztgruppe
Nervenheilkunde (38-40)
(Neurologie/Psychiatrie)
Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie einschl.
Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
Orthopädie (44-46)
einschl. orthopädischer Rheumatol.
Urologie (56-58)
*AV: Allgemeinversicherte (Mitglieder- und Familienversicherte)
RV: Rentenversicherte
Heilmittelrichtgrößen 2007
Arztgruppe
Allgemeinmedizin und Praktische Ärzte (80-89)
Chirurgie (07-09) einschließlich Gefäß-, Plastische,
Unfall- und Visceralchirurgie
HNO einschl. Phoniatrie und Pädaudiol. (13-15)
Innere Medizin (19-22), hausärztlich
Innere Medizin (19-22), fachärztlich einschl. Angiologie,
Endokrinologie, Gastroentereologie, Hämatologie
und Internistische Onkologie, Kardiologie, Nephrologie,
Pneumologie, Rheumatologie
Kinderheilkunde (23-25)
Orthopädie (44-46)
einschl. orthopädischer Rheumatol.
*AV: Allgemeinversicherte (Mitglieder- und Familienversicherte)
RV: Rentenversicherte
Richtgröße 2007
AV/RV* in EURO
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
25
AV: 97,66
RV: 126,97
AV: 7,01
RV: 20,43
AV: 23,25
RV: 64,64
Richtgröße 2007
AV/RV* in EURO
AV: 6,13
RV: 16,57
AV: 9,66
RV: 13,57
AV: 5,71
RV: 2,69
AV: 4,71
RV: 12,20
AV: 1,79
RV: 3,14
AV: 20,26
RV: 29,16
AV: 25,19
RV: 25,61
Für die nicht aufgeführten Fachgruppen wie Pulmologen wurde keine
Richtgröße vereinbart. Diese Fachgruppen können nach Durchschnitts-
werten geprüft werden. Die Richtgröße wird für die fachärztlichen
Internisten mit Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie (früher Teilgebiet
„Rheumatologie“) ausgesetzt.

Beispiel: Richtgrößenvolumen rechnen
Dr. Max Mustermann hat für Arzneimittel bei seinen Allgemeinversicherten eine
Richtgröße von 41,41,- Euro, für seine Rentenversicherten von 137,72,- Euro. Im
Quartal 1/2007 rechnet er insgesamt 743 Allgemeinversicherte und 523 Rentenversicherte
ab. Für das Quartal stehen ihm somit zur Verfügung:
743 Fälle (Allgemeinversicherte)
x
41,41 Euro (Richtgrößen Allgemeinversicherte)
= 30.767,63 Euro
+
523 Fälle (Rentenversicherte)
x
137,72 Euro (Richtgröße Rentenversicherte)
= 72.027,56 Euro
Richtgrößenvolumen („Arzneimittelbudget“)
der Praxis Dr. Mustermann:
30.767,63 Euro (für Allgemeinversicherte)
+
72.027,56 Euro (für Rentenversicherte)
= 102.795,19 Euro
Diese 102.765,19 Euro kann Dr. Mustermann nunmehr auf seine Versicherten im
ersten Quartal aufteilen. Dabei können hohe Verordnungskosten bei einem Versicherten
durch einen oder mehrere Patienten mit geringen oder gar keinen Verordnungskosten
ausgeglichen werden. Insgesamt sollten die Verordnungskosten der
Praxis die vorgegebenen 102.765,13 Euro jedoch nicht überschreiten. Es sei denn,
es handelt sich um Kosten im Rahmen von Praxisbesonderheiten. Die gleiche Berechnung
kann auch bei Heilmitteln durchgeführt werden.
Laufende Information per Quartalsbilanz
Jede Praxis, für die Richtgrößen fixiert sind, erhält eine so genannte
Quartalsbilanz. Für Arzneimittel gibt es diese Unterlage schon lange, für
Heilmittel liefern die Krankenkassen derzeit erstmals Daten zur Erstellung.
Sie stellt dar, wie sich der Wert der eigenen Verordnungen im Vergleich
zur Richtgröße dargestellt hat. Die Arzneimitteldaten liefern die
nordrheinischen Krankenkassen sechs Monate nach Ablauf eines Quartals,
Heilmitteldaten nach neun Monaten. Zusammen mit den Fallzahlen
bilden sie die Basis zur Erstellung der Quartalsbilanz.
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
26

Quartals-Bilanz 3/2006 1. Ausfertigung
Arzneiverordnungen/Richtgrößensumme
Praxis ANR Vergleichsgruppe Praxisort
Mustermann, Franz 1234567 Urologen Musterstadt
Behandlungsfallzahl
(ohne Zuweisungen
und Konsiliarfälle)
Richtgröße
Richtgrößen-
summe
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
27
Arznei-
Verordnungs-
kosten
AOK
Allgemeinversicherte
Rentner
152
144
[1]
3.851,13 €
7.174,58 €
LKK
Allgemeinversicherte 3 0,00 €
Rentner 5 0,00 €
IKK
Allgemeinversicherte 45 285,76 €
Rentner 28 1.608,18 €
BKK
Allgemeinversicherte 85 2.165,98 €
Rentner
Ersatzkassen
89 3.561,15 €
Allgemeinversicherte 182 2.324,09 €
Rentner
Bundesknappschaft
159 6.053,46 €
Allgemeinversicherte 12 202,31 €
Rentner 182 9.582,08 €
Abweichung zur
Richtgrößensumme
absolut
[2]
Abweichung
zur
Richtgrößen-
Summe in %
Summe Krankenkassen
Allgemeinversicherte 479 23,04 € 11.036,16 € 8.829,27 -2.206,89
Rentner 607 61,19 € 37.142,33 € 27.979,45 -9.162,88
Summe AV und RV 1.086 48.178,49 € 36.808,72 -11.369,77 -23,60 %
Zur ergänzenden Info:
Konsiliar- und Zielüberweisungen
(Summe AV und RV)
2
[3] [4] [5] [6] [7] [8]
Rechengrößen Nettokostenbasis
Rabatte Vers. -Zuzahlung
absolut
Nettokostensumme Index zur Bruttokostensumme
Durchschnittlicher Index
in der Vergleichsgruppe
4.417,05 € 2.123,05 € 30.268,62 € 82,23 79,42
[9] [10]
Zur Erläuterung:
Diese Rechengrößen beinhalten keine Aufgreifkriterien für ein Prüfverfahren. Sie dienen den Prüfgremien ausschließlich für eine objektivierende
Berücksichtigung im Fall einer etwaigen Regressfestsetzung.
Zusammenbetrachtung mit Vorquartalsergebnissen
Richtgrößensumme Arzneiverordnungskosten Abweichung zur
Richtgrößensumme absolut
Werte für Quartal 3/2006 48.178,49 € 36.808,72 €
Werte für Quartal 2/2006 61.097,68 € 53.068,19 €
Abweichung zur
Richtgrößensumme in %
Bilanz der letzten 2 Quartale 109,276,17 € 89.876,91 € -19.399,26 € -17,75 %
Werte für Quartal 1/2006 54.356,12 € 43.160,03 €
Bilanz der letzten 3 Quartale 163.632,29 € 133.036,94 € -30.595,35 € -18,70 %
Werte für Quartal 4/2005 59.785,82 € 59.104,21 €
Bilanz der letzten 4 Quartale 223.418,11 € 192.141,15 € -31.276,96 € -14,00 %
[11]

Beispiel: Quartalsbilanz Arznei lesen
Quartalsbilanzen enthalten viele Informationen. Anhand der Bilanz des Beispielarztes
Dr. Mustermann zeigen wir an fiktiven Daten, wo relevante Angaben zu
finden sind.
1] Fallzahlen Renten- und Allgemeinversicherte bei der AOK im Quartal
III/06
2] Kosten Renten- und Allgemeinversicherter der AOK
(mit Praxisbesonderheiten)
3] Summe der Fälle aller aufgeführten Kassen
4] Richtgrößen III/06 für Renten- und Allgemeinversicherte
5] Richtgrößenvolumen („Arzneimittelbudget“) der Praxis
6] Kosten der Arzneiverordnungen der Praxis für die Versicherten alle
Kassen (mit Praxisbesonderheiten)
7] Vergleich Richtgrößenvolumen der Praxis mit den tatsächlichen
Arzneiverordnungskosten der Praxis in Euro
8] Vergleich Richtgrößenvolumen der Praxis mit den tatsächlichen
Arzneiverordnungskosten der Praxis in Prozent
9] Verhältnis Arzneiverordnungskosten der Praxis mit Zuzahlungen und Rabatten
(Bruttokosten) zu den Kosten der Praxis ohne Zuzahlung und Rabatte (Nettokosten).
Diese Angabe ist nur dann wichtig, wenn es zum Regress kommt.
Denn Zuzahlungen und Rabatte gehen nicht zu Lasten eines Arztes. Mit Hilfe
dieses Werts werden die Bruttoverordnungskosten im Falle eines Regresses in
die Nettoverordnungskosten umgerechnet.
10] Verhältnis Arzneiverordnungskosten der Fachgruppe mit Zuzahlung
und Rabatten (Bruttokosten) zu den Kosten der Fachgruppe ohne Zuzahlung
und Rabatte (Nettokosten). Diese Angabe ist nur wichtig zur Ermittlung des
tatsächlichen Regresses im Falle eines Prüfverfahrens, denn Zuzahlungen und
Rabatte gehen nicht zu Lasten eines Arztes.
Ist der Nettokostenindex der Fachgruppe für den Arzt günstiger, wird dieser
verwendet.
11] Vergleich Richtgrößenvolumen der Praxis mit den tatsächlichen
Arzneiverordnungskosten der Praxis in Euro innerhalb des letzten
Jahres.
Wann wird nach Richtgrößen geprüft?
Für das Jahr 2007 gilt: Bei einer 15-prozentigen Überschreitung der
Richtgröße wird der Arzt beraten, liegt er mehr als 25 Prozent darüber,
droht ein Regress. Diese Werte sind bereits seit dem Prüfjahr 2004 gesetzlich
vorgegeben und gelten für Arznei- und Heilmittel gleichermaßen.
Geprüft wird auf der Basis elektronisch übermittelter Rezeptdatensätze.
Für eine Prüfung liegen also keine Originalrezepte oder Rezeptkopien
(Images) vor, sondern lediglich Verordnungsdaten als Statistiken. Diese
erstellt die Geschäftsstelle des Prüfungs- und Beschwerdeausschusses
Nordrhein aus den Datenlieferungen der KV und der Kassen. Meldet ein
Arzt berechtigte Zweifel an den von den Kassen gelieferten Daten, so
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
28

können Images oder die Originalrezepte zur Prüfung hinzugezogen werden.
Die Entscheidung trifft der Prüfungsausschuss. Laut Urteil des Bundessozialgerichts
(BSG) vom 2.November 2005 sind konkrete Anhaltspunkte
dafür, dass die Verordnungskosten von den sie erfassenden Apotheken-Rechen-zentren
und den Krankenkassen generell nicht richtig
ermittelt bzw. übermittelt worden wären, nicht ersichtlich (Az B 6 KA
63/04 R).
Die Tatsache, dass die Daten der eignen Praxissoftware gegenüber den
elektronisch gemeldeten Verordnungssummen abweiche, reiche nicht
aus. Eine nähere Überprüfung der elektronisch erfassten Einzelverordnungen
sei nur erforderlich, wenn der betroffene Arzt substantiiert Einwendungen
vorbringt oder das Prüfgremium selbst Zweifel hat. Festgestellte
Fehlbuchungen sind entsprechend zu korrigieren. Die pauschale
Behauptung, die Verordnungen seien nicht ordnungsgemäß erfasst worden,
löst keine Verpflichtung der Prüfgremien zur Beiziehung sämtlicher
Originalverordnungen oder Images aus, so das BSG.
Wieso kann die eigene Arztstatistik von den Prüfunterlagen bzw.
der Quartalsbilanz abweichen?
� Verbandmittel, Teststreifen uns Sondenkost werden fälschlicherweise in der
Arztstatistik als „nicht richtgrößenrelevant“ gewertet
� Praxisbesonderheiten werden in der Praxissoftware vorab abgezogen werden
(diese sind in den Daten der Quartalsbilanz enthalten)
� Nicht nur die Behandlungsfälle werden gezählt, sondern jeder Abrechnungsfall
� Hausbesuche werden nicht nachträglich erfasst
� Aut-idem wird missverstanden (die Apotheke darf bei zulässigem Aut-idem
nicht nur eins der preisgünstigsten Präparate abgeben, sondern auch das
verordnete);
� in der Quartalsbilanz wird das aufgeführt, was von den Apotheken abgegeben
wurde, nicht das Verodnete (Stichwort Aut-idem);
� es kann durch fehlerhafte Statusangaben zu Rezeptzuordnungen kommen,
die eigentlich nicht „budgetrelevant“ sind (z.B. Hilfsmittel oder Impfstoffe:
fehlt das Kreuz im Statusfeld 7 bzw 8, so wird das Rezept nicht automatisch
aus der Statistik herausgerechnet);
� die richtgrößenrelevanten Kostenträger von denen der Quartalsbilanz abweichen.
Richtgrößenrelevant sind alle Primärkassen einschließlich Bundesknappschaft
(ohne echte Knappschaftsfälle, die direkt mit der Bundesknappschaft
abgerechnet werden) und alle Ersatzkassen.
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
29

Was die Daten angeht, laufen die Prüfungen nach Durchschnittswerten
und Richtgrößen nach dem gleichen Schema. Bei einer Richtgrößenprüfung
werden jedoch bestimmte Praxisbesonderheiten bereits b e i Einleitung
des Prüfverfahrens berücksichtigt – das geschieht bei einer Durchschnittswertprüfung
nicht.
Unerfreulich ist es nach wie vor, dass nicht schon v o r Einleitung eines
Prüfverfahrens Praxisbesonderheiten automatisch aus den Verordnungskosten
der Praxis - zum Beispiel im Rahmen der Quartalsbilanzen - herausgerechnet
werden können. Dies liegt daran, dass die Rezepte nicht
zentral bei den Prüfgremien zusammenlaufen, sondern nach Abgabe der
Arznei zusammen mit den erforderlichen Abrechnungsdaten von den
Apotheken über beauftragte Apothekenrechenzentren an die jeweiligen
Krankenkassen weitergeleitet werden.
Dort sind sie für Dritte leider unzugänglich. Denn die Übermittlung versichertenbezogener
Daten - in diesem Fall von Rezepten - ist laut Sozialgesetzbuch
nur im Rahmen von Prüfverfahren zulässig. Denn die Beurteilung
und Entscheidung, ob eine Praxisbesonderheit vorliegt, kann nur
im Rahmen eines Prüfverfahrens durch den Prüfungsausschuss erfolgen.
Eine Vorabanerkennung durch die KV oder die Geschäftsstelle des Prüfungs-
und Beschwerdeausschuss Nordrhein ist nicht möglich.
Wieso sind dann überhaupt Praxisbesonderheiten vereinbart
worden?
In laufenden Prüfverfahren soll die Vereinbarung von Praxisbesonderheiten
sicherstellen, dass Ärzte nicht mit ihrem Honorar für die Versorgung
von Patienten mit unersetzlichen Hochpreispräparaten haften. Die
Richtgrößenvereinbarung sieht zudem vor, dass die Besonderheiten und
der finanzielle Mehrbedarf bei besonders teuren Therapien ohne wirtschaftliche
Alternative automatisch während einer Wirtschaftlichkeitsprüfung
aus den Richtgrößen gefiltert werden. Das verringert den bürokratischen
Aufwand enorm. Voraussetzung: Das Wirtschaftlichkeitsgebot
wurde auch im Bereich der Praxisbesonderheiten beachtet.
Wie kann denn vorab ein Überblick über die Praxisbesonderheiten
geschaffen werden?
Um den ungefähren Einfluss von Praxisbesonderheiten auf die ausgewiesene
Richtgrößensumme zu erhalten, können eventuelle Praxisbesonderheiten
oder Verordnungsschwerpunkte z.B. aus der Praxis-EDV,
der GKV-Frühinformation oder sonstigen Verordnungsinformationen
herausgesucht werden die Summe dem Richtgrößenvolumen gegenübergestellt
werden bzw. der prognostizierten Überschreitung. So ist es
möglich, die prognostizierte Überschreitung im Hinblick auf eine mögliche
Regressgefahr im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung abzuschätzen.
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
30

Wie läuft das Verfahren?
Das Prüfverfahren bei Arzneimitteln läuft in drei Schritten ab:
� Schritt 1
Sehr teure Arzneimitteltherapien werden in Nordrhein hundertprozentig
als Praxisbesonderheit gewertet. Dies betrifft seltene oder spezielle Erkrankungen
wie zum Beispiel Morbus Gaucher oder Faktormangelerkrankungen.
Wurde preisbewusst rezeptiert, so wird im Rahmen einer
Vorabprüfung jedes einzelne dieser Rezepte mit den Kosten in voller
Höhe als Praxisbesonderheit betrachtet. Diese Arzneiverordnungen belasten
somit de facto nicht die im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung
relevanten Arzneimittelausgaben einer Praxis. Auch bei Verordnungen
in diesem hochpreisigen Bereich achtet der Prüfungsausschuss
darauf, ob wirtschaftlich verordnet wurde. Denn auch hier gibt es Präparate,
die vorzuziehen sind, weil sie preiswerter und gleich wirksam
sind. So existieren etwa im Bereich der Immunsuppressiva wirksame
generische Alternativen oder günstige Reimporte.
Praxisbesonderheiten Arzneimittel 2007 (Schritt 1)
Symbolnummer
Praxisbesonderheit / Arzneimittel
90901 Therapie des Morbus-Gaucher mit Alglucerase/Imiglucerase
90902
90903
90904
Hormonelle Behandlung der in-vitro-Fertilisation und Stimulation
bei der Sterilität nach strenger Indikationsstellung
Interferon- oder Mitoxantron-Therapie bei schubförmig verlaufender
bzw. sekundär progredienter Multipler Sklerose mit für
diese Indikation zugelassenen Präparaten sowie die Behandlung
der schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose mit Glatirameracetat
Interferon-Therapie bei Hepatitis B und Hepatitis C bei strenger
Indikationsstellung mit für diese Indikationen zugelassenen Präparaten,
auch in Kombination mit anderen dafür zugelassenen
antiviralen Mitteln
90905 Arzneimitteltherapie der Mukoviszidose
90906 Arzneimitteltherapie der terminalen Niereninsuffizienz
90907
90908
90909
Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger nach den BUB-
Richtlinien mit für die Substitution verordnungsfähigen Arzneimitteln
einschließlich entsprechender Rezepturzubereitungen
Wachstumshormon-Behandlung bei Kindern mit nachgewiesenem
hypophysärem Minderwuchs
Orale und parenterale Chemotherapie bei Tumorpatienten einschließlich
der für diese Indikationen zugelassenen Hormonanaloga,
Zytokine und Interferone, auch als Rezepturzubereitung
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
31

Symbolnummer
Praxisbesonderheit / Arzneimittel
90910 Behandlungsbedürftige HIV-Infektionen
90912 Immunsupressive Behandlung nach Organtransplantationen
90913
Immunsupressive Behandlung nach Kollagenosen, entzündlichen
Erkrankungen und Autoimmunerkrankungen aus dem rheumatischen
Formenkreis
90914 Substitution von Plasmafaktoren bei Faktormangelkrankheiten
90919 Therapie des Morbus Fabry mit Agalsidase
90920
90921
Verteporfin zur Photodynamischen Therapie bei altersabhängiger
feuchter Makuladegeneration mit subfoveolärer überwiegend
klassischer choriodaler Neovaskularisation gemäß der Qualitätssicherungs-Vereinbarung
nach § 135 Abs. 2 des fünften Sozialgesetzbuchs.
Palivizumab zur Prävention der durch das Respiratory-Syncytial-
Virus (RSV) hervorgerufenen schweren Erkrankungen der unteren
Atemwege, die Krankenhausaufenthalte erforderlich machen, bei
Kindern, die entweder in der 35. Schwangerschaftswoche oder
früher geboren wurden und zu Beginn der RSV-Saison jünger als
sechs Monate sind; außerdem bei Kindern unter zwei Jahren, die
innerhalb der letzten sechs Monate wegen bronchopulmonaler
Dysplasie behandelt wurden und bei Kindern unter zwei Jahren
mit hämodynamisch signifikanten angeborenen Herzfehlern.
90934 Therapie des Morbus Pompe mit Alglucosidase alpha
� Schritt 2
Aus den Richtgrößen herausgerechnet wird auch ein Teil der Kosten bei
einzelnen Arzneimitteltherapien wie der Insulin-Therapie bei insulinpflichtigem
Diabetes oder der Behandlung der Schizophrenie mit atypischen
Neuroleptika. Diese Therapien sind zwar für die jeweilige Fachgruppe
keine Besonderheit, sie sind aber sehr teuer und sprengen vielfach
die Richtgröße. Aus diesem Grund sieht die Richtgrößen-
Vereinbarung vor, den Teil der Kosten abzuziehen, der einer Praxis in
diesem Verordnungsbereich durch ein von der Fachgruppe abweichendes
Mehr an Patienten entstanden ist.
Um das "Mehr" an Patienten nachzuweisen stehen verschiedene Möglichkeiten
zur Verfügung. So handelt es sich bei der Richtgrößenprüfung
um eine reine Verordnungsprüfung, allerdings kann anhand der Abrechnung
einzelner Gebührenordnungsnummern auf ein besonderes Patientenklientel
geschlossen werden. Eine weitere Methode zur Abklärung
des Patientenguts der durchschnittlichen Vergleichspraxis ist die Information
beim Zentralinstitut bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
(www.zi-berlin.de). Dort finden umfangreiche Erhebungen, z.B. arzt-
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
32

gruppenspezifische Analysen der häufigsten Diagnoseschlüssel, anhand
derer die betroffene Praxis ggf. nachweisen kann, dass ein überproportional
hoher Anteil Patienten einer besonderen Patientengruppe betreut
werden. Seit kurzer Zeit finden sich solche Morbiditätsstatistiken auch
auf der Hompage der KV Nordrhein unter www.kvno.de.
Sie sollten jedoch berücksichtigen, dass beispielsweise nicht der Diabetiker
insgesamt mit all seinen Begleitmedikationen automatisch als Praxisbesonderheit
gewertet wird, sondern wirklich nur die teure Insulintherapie.
Alle anderen Begleittherapien sind im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung
zu prüfen.
Vertreter der Pharmaindustrie behaupten vielfach, diese Therapien seien
als Praxisbesonderheit anerkannt und es drohe generell kein Regress.
Das ist falsch. Sie verschweigen, dass nur die Summe als Besonderheit
anerkannt wird, die eine Praxis mehr verordnet hat als der Fachgruppendurchschnitt.
Wer etwa Migränetherapie mit Triptanen oder die
Glaukomtherapie nach dem Motto betreibt: „Rohre frei und los“, dem
droht ein Regress – den der Pharmavertreter kaum zahlen dürfte.
Was ist nun eine Praxisbesonderheit nach Schritt 2? Ein Beispiel: Wenn
etwa eine Praxis mehr moderne Glaukomtherapeutika verordnen muss
als der Fachgruppendurchschnitt, weil lokale Betablocker kontraindiziert
waren oder keine oder nur unzureichende Wirkung zeigten, so ist dies
eine solche Besonderheit. Dies gilt aber nur dann, wenn preisbewusst
verordnet wurde. Falsch liegt also, wer behauptet, moderne Glaukomtherapeutika
wären generell von den „Budgets“ ausgenommen, sodass
sich ein Umstieg von den altbewährten Arzneimitteln lohnen würde.
Die Regelung haben Krankenkassen und KV Nordrhein in die Richtgrößenvereinbarung
aufgenommen, um der von der Pharmaindustrie gelenkten
Sogwirkung in bestimmten Bereichen Einhalt zu bieten. In der
Vergangenheit nahm beispielsweise kurz nach Vereinbarung der Praxisbesonderheit
„Schmerztherapie mit Opioiden“ die Verordnungshäufigkeit
bei den Opioiden explosionsartig zu. Nach dem Motto: „Besser Opioide
verordnen, denn die werden ja zu hundert Prozent aus dem Budget
gerechnet“, warb die Industrie mit der Richtgrößenregelung erfolgreich
für diese Produkte. Die vermehrten Verordnungen betrafen vor allem
Fälle, in denen einfache Schmerzmittel zur Therapie ausgereicht hätten.
Um den nicht-indizierten Kostenschub zu stoppen, wird seit dem Jahr
2004 bei der Schmerztherapie mit Opioiden nur noch derjenige Teil als
Praxisbesonderheit anerkannt, den eine Praxis aufgrund des von der
Fachgruppentypik abweichenden Klientels aufweist – und nicht mehr
alle Verordnungen einer Praxis in diesem Bereich.
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
33

Praxisbesonderheiten Arzneimittel 2007 (Schritt 2)
Symbolnummer
90911
Praxisbesonderheit / Arzneimittel
Insulin-Therapie bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus einschließlich
der dafür verordneten Teststreifen unter Beachtung des
Orientierungsrahmens zur Verordnung von Teststreifen. Den Orientierungsrahmen
haben die KV Nordrhein und die nordrheinischen
Krankenkassen aufgestellt.
90915 Behandlung der Schizophrenie mit atypischen Neuroleptika
90916
Schmerztherapie mit Opioiden und mit den dazugehörigen Laxantien
90917 Therapie des Morbus Crohn mit Infliximab
90918 Antiepileptika
90922 Hyposensibilisierung mit spezifischen Allergenextrakten
90923
Moderne Glaukomtherapeutika (Brimonidin, Dorzolamid, Brinzolamid,
Latanoprost, Travoprost und Brimatoprost, gegebenenfalls in
Kombination mit lokalem Betablocker), soweit lokale Betablocker
kontraindiziert sind oder keine oder nur unzureichende Wirkung
zeigen.
90924 Antiparkinsonmittel
90925
90926
Antithrombotische Mittel (nur Heparin und Heparinoide, parenteral)
Antidementiva vom Typ der Cholinesterasehemmer sowie Memantin
90927 Selektive Serotonin-5HT1-Agonisten
90928 systemische Psoriasistherapie
90929
Bisphosphonate und selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren bei
Osteoporose oder zur Behandlung von Knochenmetastasen
90930 Methylphenidat- und Atomoxetinbehandlung
90931 neuroleptische Behandlung chronischer Tic-Störungen
90932 Bilanzierte Diäten bei angeborenen Stoffwechselerkrankungen
90933
Arzneimitteltherapie zur Behandlung des sekundären Hyperparathyroidismus
bei dialysepflichtigen Patienten mit terminaler
Niereninsuffizienz
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
34

� Schritt 3
Im Unterschied zu den unter Schritt 1 und 2 genannten Praxisbesonderheiten
gibt es noch diejenigen, die über die definierten Indikationen
hinaus im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung abziehbar sind. So
können Sie beispielsweise die Kosten für eine Enzymersatztherapie bei
Mukopolysaccharidose geltend machen, obwohl diese Indikation nicht in
der Vereinbarung genannt ist. Sie müssen den Prüfungsausschuss aber
selbst auf die Besonderheit aufmerksam machen. Auch hier gilt: Nur der
Mehrbedarf wird als Praxisbesonderheit anerkannt, nicht jede einzelne
Verordnung in voller Kostenhöhe.
Wie läuft das Verfahren im Heilmittelbereich ab?
Im Prinzip läuft das Verfahren ähnlich ab. Auch bei Heilmittelrichtgrößenverfahren
gibt es bestimmte Verordnungen, die von vornherein als
Praxisbesonderheit anerkannt werden - zu hundert Prozent.
Praxisbesonderheiten Heilmittel 2007 (Schritt 1)
Symbolnummer
90950
90951
Praxisbesonderheit / Heilmittel
Allgemeine Heilmittel
Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD für die
ersten 2 Monate nach chirurgisch-orthopädischen Operationen
Manuelle Lymphdrainage für die ersten 2 Monate nach chirurgisch-orthopädischen
Operationen
Für Kinder und Jugendliche:
90952
90953
90954
90955
90956
Maßnahmen der Ergotherapie bei Hemiparese, spastischer Diund
Tetraplegie
Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie bei Hemiparese,
spastischer Di- und Tetraplegie
Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD bei Hemiparese,
spastischer Di- und Tetraplegie
Maßnahmen der Ergotherapie bei komplexen zerebralen Dysfunktionen
bei Krankheiten der ICD-10-Codierungen: G10, G11,
G12, G13, G80, zerebralen Anfallsleiden oder neurodegenerativen
bzw. metabolischen bzw. muskulären Systemerkrankungen
Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie bei komplexen
zerebralen Dysfunktionen bei Krankheiten der ICD-10-
Codierungen: G10, G11, G12, G13, G80, zerebralen Anfallsleiden
oder neurodegenerativen bzw. metabolischen bzw. muskulären
Systemerkrankungen
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
35

Symbolnummer
90957
90958
90959
90960
90967
90968
90969
90970
90981
90982
90983
Für Erwachsene:
90971
90972
90973
Praxisbesonderheit / Heilmittel
Allgemeine Heilmittel
Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD bei komplexen
zerebralen Dysfunktionen bei Krankheiten der ICD-10-
Codierungen: G10, G11, G12, G13, G80, zerebralen Anfallsleiden
oder neurodegenerativen bzw. metabolischen bzw. muskulären
Systemerkrankungen
Maßnahmen der Ergotherapie bei schweren/tiefgreifenden Entwicklungsstörungen
nach ICD-10-Codierungen F80.0 bis F80.3,
F82, F83, F84
Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie bei
schweren/tiefgreifenden Entwicklungsstörungen nach ICD-10-
Codierungen F80.0 bis F80.3, F82, F83, F84
Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD bei schweren/tiefgreifenden
Entwicklungsstörungen nach ICD-10-
Codierungen F80.0 bis F80.3, F82, F83, F84
Maßnahmen der Ergotherapie bei erworbener und/oder angeborener
schwerer geistiger und/oder körperlicher Behinderung, Mehrfachbehinderung
Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie bei erworbener
und/oder angeborener schwerer geistiger und/oder körperlicher
Behinderung, Mehrfachbehinderung
Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD bei erworbener
und/oder angeborener schwerer geistiger und/oder körperlicher
Behinderung, Mehrfachbehinderung
Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD bei schwerer
Muskoviszidose
Maßnahmen der Ergotherapie bei palliativmedizinischer Betreuung
Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie bei palliativmedizinischer
Betreuung
Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD bei palliativmedizinischer
Betreuung
Maßnahmen der Ergotherapie bei angeborenen oder erworbenen
Plegien/Paresen, zentral oder peripher (z. B. Zerebralparese, Plexusparesen,
Muskeldystrophie, kongenitale Kontrakturen)
Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie bei angeborenen
oder erworbenen Plegien/Paresen, zentral oder peripher
(z. B. Zerebralparese, Plexusparesen, Muskeldystrophie, kongenitale
Kontrakturen)
Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD bei angeborenen
oder erworbenen Plegien/Paresen, zentral oder peripher (z.
B. Zerebralparese, Plexusparesen, Muskeldystrophie, kongenitale
Kontrakturen)
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
36

Symbolnummer
90974
90975
90976
90977
Praxisbesonderheit / Heilmittel
Allgemeine Heilmittel
Maßnahmen der Ergotherapie bei schweren neurologischen Erkrankungen
wie z. B. amyotrophische Lateralsklerose (ALS); Wachkomapatienten;
Multiple Sklerose; M. Parkinson nur nach den ICD-
10- Codierungen G20.1, G20.2, G21; Apoplexie für den Zeitraum
eines Jahres nach auslösendem Ereignis
Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie bei
schweren neurologischen Erkrankungen wie z. B. amyotrophische
Lateralsklerose (ALS); Wachkomapatienten; Multiple Sklerose, M.
Parkinson nur nach den ICD-10- Codierungen G20.1, G20.2, G21;
Apoplexie für den Zeitraum eines Jahres nach auslösendem Ereignis
Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD bei schweren
neurologischen Erkrankungen wie z. B. amyotrophische Lateralsklerose
(ALS); Wachkomapatienten; Multiple Sklerose, M. Parkinson
nach den ICD-10- Codierungen G20.1, G20.2, G21; Apoplexie
für den Zeitraum eines Jahres nach auslösendem Ereignis
Manuelle Lymphdrainage bei eine chronischen Lymphabfluss-
Störung aufgrund einer onkologischen Erkrankung
Im Unterschied zum Arzneimittelbereich gibt es bei Heilmitteln neben
diesen Praxisbesonderheiten nur noch solche, die über die definierten
Indikationen hinaus im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung abziehbar
sind (Schritt 3 Praxisbesonderheiten). Ein Beispiel hierfür wäre
ein erwachsener Patient mit selbstverschuldetem schweren Verkehrsunfall
mit dem Motorrad, der Krankengymnastik wegen der Unfallfolgen
benötigt. Dieser Patient kann als weitere Besonderheit geltend gemacht
werden, obwohl es für ihn keine Symbolnummer gibt. Denn ein derartiges
Krankheitsbild mit seinen Folgen ist in der Vergleichsgruppenpraxis
selten oder kommt nicht vor, somit sind die Heilmittelkosten eine Besonderheit
der Praxis.
Zum Nachweis von Praxisbesonderheiten ist eine lückenlose Dokumentation
der kostenintensiven Fälle unverzichtbar. Dies betrifft besonders
die Praxisbesonderheiten nach Schritt 3, denn hier liegt die Nachweispflicht
beim verordnenden Arzt- gleichermaßen für Arznei- und Heilmittel.
Praxisbesonderheiten können mit der Abrechnung mittels Symbolziffern
gemeldet werden. Dies vereinfacht die Dokumentation erheblich. Achtung:
Pro Quartal darf die besondere Medikation für einen Patienten nur
einmal mittels einer bestimmten Symbolziffer kenntlich gemacht werden.
Auf einem Abrechnungs- bzw. Überweisungsschein können indes
mehrere verschiedene Symbolziffern angegeben werden.
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
37

Die Kennzeichnung der kostenintensiven Patienten kann jeweils an der
Stelle des Behandlungsausweises erfolgen, an dem auch die Leistungen
abgerechnet werden. Im Falle eines Prüfverfahrens stellen diese Meldungen
einen ersten Hinweis dar, dem die Ausschüsse nachgehen. Geprüft
wird jedoch mit Hilfe der tatsächlich vorliegenden Verordnungsdaten.
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
38

Verordnungsdaten genau anschauen
Leitet der Prüfungsausschuss eine Prüfung nach Richtgrößen ein, so
erhält der betroffene Arzt vom Ausschuss einen Brief und eine CD mit
den Rezeptdaten. Ausgedruckt machen die Rezeptdaten einen hohen
Stapel Papier aus. Sie schaffen jedoch Transparenz in Sachen Verordnung:
Jedes einzelne ausgestellte Rezept ist – soweit möglich – dem
jeweiligen Patienten und den dazugehörenden Diagnosen zugeordnet.
Zudem sind die Rezepte nach Indikationsgruppen sortiert und die einzelnen
Arzneimittel in Indikationsgruppen gelistet bzw. die Heilmittel
nach Leistungsbereichen. Anders als in anderen KVen bieten diese Daten
eine Übersicht, auf welcher Basis eigentlich geprüft wird. Fehlerhalte
Datenlieferungen der Kassen sind erkennbar. Auch Praxisbesonderheiten
sind anhand der gelisteten Verordnungsdaten einfach auszumachen.
Anders als in den meisten Prüfregionen wird hier keine „Black-box“ geprüft.
Auch wenn die Übersichten zunächst von der Menge und vom Inhalt
überwältigend zu sein scheinen, sie helfen bei der Stellungnahme enorm.
Aus datenschutzrechtlichen Gründen fehlen in den Unterlagen die
Versichertennamen. Sie sind aber auch nicht unbedingt nötig. Denn jede
Verordnung für einen Patienten ist zusammen mit der Diagnose in den
Übersichten angegeben. Verordnungen, die auf Praxisbesonderheiten
hinweisen, sind mit der entsprechenden Nummer der Besonderheit gekennzeichnet.�
Infos zu Rezeptübersichten
Sollten Sie im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung Hilfe benötigen, um die Rezeptübersichten
zu interpretieren stehen Ihnen die Mitarbeiter und medizinische
Sachverständige der Geschäftsstelle des Prüfungs- und Beschwerdeausschusses
Nordrhein gerne zur Verfügung.
Prüfungs- und Beschwerdeausschuss Nordrhein
Telefon 0211 5970 8441 / 8442
Telefax 0211 5970 8422
E-Mail: pa@wpno.de
Für allgemeine Fragen stehen Ihnen die Ansprechpartner aus Seite 59 zur Verfügung
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
39

III.2.3 Prüfung in besonderen Fällen
In letzter Zeit gehen bei der Geschäftsstelle des Prüfungs- und Beschwerdeausschusses
Nordrhein vermehrt Arzneimittelprüf- bzw.
Regressanträge von Krankenkassen ein. Diese sind oft damit begründet,
dass Rechtsverordnungen oder Richtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses unbeachtet gelassen wurden oder aber unwirtschaftliche
oder unzulässige Arzneimittelanwendungen veranlasst
wurden. In solchen Fällen spricht man von Prüfungen in besonderen
Fällen gemäß § 15 der Prüfvereinbarung.
Die Kassen werfen den Ärzten etwa unzulässige Verordnungen vor,
wenn Verstöße gegen Richtlinien oder das Wirtschaftlichkeitsgebot vorliegen.
Dies trifft beispielsweise zu, wenn Bestimmungen der Arznei-
oder Heilmittel-Richtlinien nicht beachtet wurden. Als unwirtschaftlich
sehen viele Kassen beispielsweise auch die Verordnung von Originalpräparaten
bei Arzneimitteln an, wenn im gleichen Bereich Generika zur
Verfügung stehen. Oder wenn Präparate verordnet werden, für die es
pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare preiswertere Alternativen
gibt.
Ein Verstoß gegen die Arzneimittel-Richtlinien ist es zum Beispiel, wenn
nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel an Erwachsene verordnet
wurden, obwohl es für diese keine Ausnahmeregelung gibt. Werden
diese Arzneimittel dennoch verordnet, so entsteht ein so genannter
„Sonstiger Schaden“ – außer bei Kindern bis 12 Jahre und Jugendlichen
mit Entwicklungsstörungen bis 18 Jahre.
Dies bedeutet, dass die Kosten dieser Arzneimittel vollständig beim verordnenden
Arzt regressiert werden können. Ein weiterer Verstoß wäre
die Verordnung von so genannten Life-Style-Medikamenten wie zum
Beispiel Viagra oder ähnlichen Mitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung.
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
40

Kassenrezept: ausgeschlossene Verordnungen
� Life-Style-Medikamente
Dazu gehören zum Beispiel Mittel zur
- Behandlung der erektilen Dysfunktion
- Raucherentwöhnung
- Gewichtsreduktion
� Verschreibungspflichtige Bagatellarzneimittel für Erwachsene
Bestimmte Arzneimittel dürfen gesetzlich versicherten
(18. Lebensjahr vollendet) nicht zu Lasten der Kasse verordnet
werden. Vor allem:
- Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und
grippalen Infekten
- Dies gilt analog auch für die bei diesen Krankheiten
anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel,
hustendämpfenden und hustenlösenden Arzneimittel,
sofern es sich um geringfügige Gesundheitsstörungen handelt.
� Mund- und Rachentherapeutika
Ausnahme: Für die Therapie bei Pilzinfektionen, geschwürigen Erkrankungen
der Mundhöhle und die Behandlung nach chirurgischen Eingriffen
im Hals-, Nasen- und Ohrenbereich sind Mund- und Rachentherapeutika
jedoch verordnungsfähig.
� Abführmittel
Abführmittel können jedoch bei Tumorleiden, Megacolon, Divertikulose,
Divertikulitis, Mukoviszidose, neurogener Darmlähmung, vor diagnostischen
Eingriffen, bei phosphatbindender Medikation bei chronischer
Niereninsuffizienz und im Rahmen der Opiattherapie sowie Opioidtherapie
und in der Terminalphase zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung
verordnet werden.
� Arzneimittel gegen Reisekrankheit
Von diesem Verordnungsausschluss nicht betroffen ist die Anwendung
gegen Erbrechen bei der Tumortherapie und anderen Erkrankungen, wie
Menièrescher Symptomkomplex.
� Arzneimittel der Negativliste
Die Negativliste zählt die unwirtschaftlichen Präparate auf. Als unwirtschaftlich
gelten die Arzneimittel, die für das Therapieziel oder zur Minderung
von Risiken nicht erforderliche Bestandteile enthalten oder die
wegen der Vielzahl der enthaltenen Wirkstoffe nicht mit ausreichender
Sicherheit beurteilt werden können. Ebenso diejenigen, deren therapeutischer
Nutzen nicht nachgewiesen ist.
� Nicht rezeptpflichtige Arzneimittel
Nicht rezeptpflichtige Arzneimittel dürfen nicht per Kassenrezept verordnet
werden.
Ausnahmen:
- Kinder unter 12 Jahren oder Jugendliche
mit Entwicklungsstörungen bis zum 18. Geburtstag
- Nicht rezeptpflichtige Arzneimittel der Ausnahmeliste
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
41

Die Ausnahmeliste beinhaltet alle nicht rezeptpflichtigen Arzneimittel, die
ausnahmsweise zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnet
werden können. Gelistet wurden Wirkstoffe, die bei schwerwiegenden Erkrankungen
als Therapiestandard gelten.
Eine Krankheit ist schwerwiegend,
� wenn sie lebensbedrohlich ist oder
� wenn sie auf Grund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung
die Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigt.
Ein Arzneimittel ist Therapiestandard, wenn der therapeutische Nutzen zur
Behandlung dieser schwerwiegenden Erkrankungen dem allgemein anerkannten
Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.
Die Auflistung ist abschließend; es sind also keine weiteren Ausnahmen
möglich. Aktualisierungen nimmt - sofern erforderlich - der Gemeinsame
Bundesausschuss vor. Die nachfolgend gelisteten Arzneistoffe dürfen nur
bei den jeweils genannten Erkrankungen zu Lasten der GKV verordnet werden.
Die Indikation wird in den Patientenunterlagen, nicht auf dem Rezept,
dokumentiert. Präparate, die durch die Ausnahmeliste definiert sind und bei
der entsprechenden schwerwiegenden Erkrankung angewandt werden sollen,
werden auf dem Rezeptformular nach Muster 16 (rosa Rezept) verordnet.
Apothekenpflichtige Arzneimittel, die nicht durch die Ausnahmeliste gedeckt
werden, können z.B. auf einem Privatrezept oder dem so genannten
Grünen Rezept notiert werden. Dies dient dem Patienten als Gedächtnisstütze,
kann auch die Dosierung beinhalten und wird in der Apotheke als
Quittung für den Patienten genutzt.
OTC-Ausnahmeliste
Anthroposophische und Homöopathische Arzneimittel
(AMR 16.5)
Für die in der Ausnahmeliste aufgeführten Indikationsgebiete kann der Arzt bei
schwerwiegenden Erkrankungen auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie
verordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete
nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung
angezeigt ist.
Begleitmedikation (AMR 16.6)
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die begleitend zu einer medikamentösen
Haupttherapie mit zugelassenen, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
verordnungsfähigen Arzneimittel eingesetzt werden (Begleitmedikation) sind verordnungsfähig,
wenn das nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel in der Fachinformation
des Hauptarzneimittels als Begleitmedikation zwingend vorgeschrieben
ist.
Medikation bei unerwünschten Arzneimittelwirkungen
(AMR 16.7)
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die zur Behandlung der beim bestimmungsgemäßen
Gebrauch eines zugelassenen, im Rahmen der vertragsärztlichen
Versorgung verordnungsfähigen Arzneimittels auftretenden, schädlichen unbeabsichtigten
Reaktionen (unerwünschte Arzneimittelwirkungen; UAW) eingesetzt
werden, sind verordnungsfähig, wenn die UAW schwerwiegend sind (lebensbedrohlich,
oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung
die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt).
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
42

Ausnahmeliste der apothekenpflichtigen, nicht verschreibungspflichtigen
Arzneimittel nach § 34 Abs. 1 SGB V (Stichworte nach Alphabet)
Arzneimittel AMR Beschreibung
Abführmittel (AMR 16.4.1) nur zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang
mit Tumorleiden, Megakolon, Divertikulose, Divertikulitis,
Mukoviszidose, neurogener Darmlähmung, vor
diagnostischen Eingriffen, bei phosphatbindender Medikation
bei chronischer Niereninsuffizienz, Opiat- sowie
Opioidtherapie und in der Terminalphase
verordnungsfähig.
Acetylsalicylsäure
(bis 300 mg / Dosiseinheit)
(AMR 16.4.2) nur als Thrombozyten-Aggregationshemmer in der Nachsorge
von Herzinfarkt und Schlaganfall sowie nach arteriellen
Eingriffen verordnungsfähig.
(AMR 16.4.3) nur zur Behandlung schwerer und schwerster Schmerzen
in Co-Medikation mit Opioiden verordnungsfähig.
Acetylsalicylsäure
und Paracetamol
Acidosetherapeutika (AMR 16.4.4) nur zur Behandlung von dialysepflichtiger Nephropathie
und chronischer Niereninsuffizienz sowie bei Neoblase
verordnungsfähig.
Antihistaminika (AMR 16.4.5) nur in Notfallsets zur Behandlung bei Bienen-, Wespenund
Hornissengift-Allergien
nur zur Behandlung schwerer, rezidivierender Urticaria
nur bei schwerwiegendem, anhaltendem Pruritus
nur zur Behandlung bei schwerwiegender allergischer
Rhinitis, bei der eine topische nasale Behandlung mit
Glukokortikoiden nicht ausreichend ist verordnungsfähig.
Nicht verordnungsfähig:
Antihistaminika zur Behandlung des Heuschnupfens ohne
die genannten Symptome
Antimykotika (AMR 16.4.6) nur zur Behandlung von Pilzinfektionen im Mund- und
Rachenraum verordnungsfähig.
Nicht verordnungsfähig:
bei Hautmykosen und Vulvovaginalcandidosen
Antiseptika und Gleitmittel (AMR 16.4.7) nur für Patienten mit Katheterisierung verordnungsfähig.
Arzneistofffreie Injektions-
(AMR 16.4.8) sind verordnungsfähig.
/Infusions-,Träger- und Elektrolyt-
Diese Lösungen sind auch für Rezepturen mit Arzneistoflösungen
sowie parenterale Osmodiuretika
bei Hirnödem (Mannitol,
Sorbitol)
fen (z. B. Zytostatika) verordnungsfähig.
Butylscopolamin, parenteral (AMR 16.4.45) nur zur Behandlung in der Palliativmedizin verordnungsfähig.
Calciumverbindungen
(AMR 16.4.9) nur zur Behandlung der manifesten Osteoporose
(mind. 300 mg
nur zeitgleich zur Steroidtherapie bei Erkrankungen, die
Calcium-Ion/Dosiereinheit)
voraussichtlich einer mindestens sechsmonatigen Ste-
und Vitamin D in Kombination
roidtherapie in einer Dosis von wenigstens 7,5 mg Pred-
(freie oder fixe Kombination)
nisolonäquivalent bedürfen
nur bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der
Erläuterungen:
Eine manifeste Osteoporose ist gekennzeichnet
durch eine Fraktur ohne
adäquates Trauma.
jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit
verordnungsfähig.
Cave: Präparate mit Dosiereinheiten unter 300 mg können
nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung
verordnet werden.
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
43

Arzneimittel AMR Beschreibung
Calciumverbindungen als
Monopräparate
(AMR 16.4.10) nur bei Pseudohypo- und Hypoparathyreoidismus
nur bei Bisphosponat-Behandlung gemäß Angabe in der
jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit
Nicht verordnungsfähig:
Bei Hypokalziämie anderer Genese oder als Kombination
mit anderen Mineralstoffen.
Citrate (AMR 16.4.12) nur zur Behandlung von Harnkonkrementen verordnungsfähig.
E. coli Stamm Nissle 1917 (AMR 16.4.13) nur zur Behandlung der Colitis ulcerosa in der Remissionsphase
bei Unverträglichkeit von Mesalazin verordnungsfähig.
Nicht verordnungsfähig:
Zur Behandlung von Durchfallerkrankungen, auch antibiotikainduzierter
Genese
Eisen-(II)-Verbindungen (AMR 16.4.14) nur zur Behandlung von gesicherter Eisenmangelanämie
verordnungsfähig.
Cave: Bei Schwangeren ist nach den Mutterschafts-
Richtlinien eine Intervention ab einem Hb-Wert von 11,2
g/100 ml gerechtfertigt und damit Eisen-(II)-
Verbindungen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung
verordnungsfähig.
Flohsamen und Flohsamenschalen (AMR 16.4.15) nur zur unterstützenden Quellmittel-Behandlung bei
Morbus Crohn, Kurzdarmsyndrom und HIV-assoziierten
Diarrhöen verordnungsfähig
Nicht verordnungsfähig:
Zur Behandlung von Stuhlunregelmäßigkeiten
Folsäure und Folinate (AMR 16.4.16) nur bei der Therapie mit Folsäureantagonisten sowie zur
Behandlung des kolorektalen Karzinoms verordnungsfähig.
Ginkgo-biloba-Blätter-Extrakt
(Aceton-Wasser-Auszug, standardisiert)
(AMR 16.4.17) nur zur Behandlung der Demenz verordnungsfähig.
Harnstoffhaltige Dermatika
mit einem Harnstoffgehalt von
mindestens 5 %
Hypericum-perforatum-Extrakt
(hydroalkoholischer Extrakt, mindestens
300 mg pro Applikationsform)
(AMR 16.4.46) nur bei gesicherter Diagnose bei Ichthyosen, wenn keine
therapeutischen Alternativen für den jeweiligen Patienten
indiziert sind verordnungsfähig.
(AMR 16.4.18) nur zur Behandlung mittelschwerer depressiver Episoden
verordnungsfähig.
Cave: Es gibt bereits für diese Indikation zugelassene
Präparate auf dem Markt. Präparate ohne die Zulassung
für die Indikation „mittelschwere depressive Episode“ sind
nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung
verordnungsfähig.
Iodid (AMR 16.4.19) nur zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen verordnungsfähig.
Nicht verordnungsfähig:
bei schwangerschaftsbedingtem Jodidbedarf
Iod-Verbindungen (AMR 16.4.20) nur zur Behandlung von Ulcera und Dekubitalgeschwüren
verordnungsfähig.
Nicht verordnungsfähig:
bei normaler Wundbehandlung
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
44

Arzneimittel AMR Beschreibung
Kaliumverbindungen als
Monopräparate
(AMR 16.4.21) nur zur Behandlung der Hypokaliaemie verordnungsfähig.
Lactulose und Lactitol (AMR 16.4.22) nur zur Senkung der enteralen Ammoniakresorption bei
Leberversagen im Zusammenhang mit der hepatischen
Enzephalopathie verordnungsfähig.
Levocarnitin (AMR 16.4.44) nur zur Behandlung bei endogenem Carnitinmangel verordnungsfähig
Lösungen und Emulsionen zur (AMR 16.4.23) einschließlich der notwendigen Vitamine und Spurenele-
parenteralen Ernährung
mente sind verordnungsfähig.
L-Methionin (AMR 16.4.43) nur zur Vermeidung der Steinneubildung bei Phosphatsteinen
bei neurogener Blasenlähmung, wenn Ernährungsempfehlungen
und Blasenentleerungstraining erfolglos
geblieben sind verordnungsfähig.
Magnesiumverbindungen, oral (AMR 16.4.24) nur bei angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen
verordnungsfähig.
Magnesiumverbindungen,
(AMR 16.4.25) nur zur Behandlung bei nachgewiesenem Magnesium-
parenteral
mangel und zur Behandlung bei erhöhtem Eklampsierisiko
verordnungsfähig.
Metixenhydrochlorid (AMR 16.4.26) nur zur Behandlung des Parkinson-Syndroms verordnungsfähig.
Mistel-Präparate, parenteral, (AMR 16.4.27) nur in der palliativen Therapie von malignen Tumoren zur
auf Mistellektin normiert
Verbesserung der Lebensqualität verordnungsfähig.
Niclosamid (AMR 16.4.28) nur zur Behandlung von Bandwurmbefall verordnungsfähig
Nystatin (AMR 16.4.29) nur zur Behandlung von Mykosen bei immunsupprimierten
Patienten verordnungsfähig.
Nicht verordnungsfähig:
Bei Hautmykosen und Vulvovaginalcandidosen dieser
Patienten, da es sich hierbei nicht um schwerwiegende
Erkrankungen handelt.
Ornithinaspartat (AMR 16.4.30) nur zur Behandlung des hepatischen (Prae-) Coma und
der episodischen, hepatischen Enzephalopathie verordnungsfähig.
Pankreasenzyme (AMR 16.4.31) nur zur Behandlung chronischer, exokriner Pankreasinsuffizienz
oder Mukoviszidose verordnungsfähig.
Nicht verordnungsfähig:
bei dyspeptischen Beschwerden
Phosphatbinder (AMR 16.4.32) nur zur Behandlung der Hyperphosphatämie bei chronischer
Niereninsuffizienz und Dialyse verordnungsfähig.
Phosphatverbindungen (AMR 16.4.33) nur bei Hypophosphatämie, die durch eine entsprechende
Ernährung nicht behoben werden kann, verordnungsfähig.
Salicylsäurehaltige Zubereitungen (AMR 16.4.34) nur als Teil der Behandlung der Psoriasis und hyperkera-
(„mind. 2% Saicylsäure“) in der
Dermatotherapie
totischer Ekzeme verordnungsfähig.
Synthetischer Speichel (AMR 16.4.35) nur zur Behandlung krankheitsbedingter Mundtrockenheit
bei onkologischen oder Autoimmun-Erkrankungen
verordnungsfähig.
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
45

Arzneimittel AMR Beschreibung
Synthetische Tränenflüssigkeit (AMR 16.4.36) nur bei Autoimmun-Erkrankungen (Sjögren-Syndrom mit
deutlichen Funktionsstörungen des Grades 2, Epidermolysis
bullosa, okuläres Pemphigoid), Fehlen oder Schädigung
der Tränendrüse, Fazialisparese oder bei Lagophthalmus
verordnungsfähig.
Topische Anästhetika und/oder
Antiseptika
(AMR 16.4.42) nur zur Selbstbehandlung schwerwiegender generalisierter
blasenbildender Hauterkrankungen (z. B. Epidermolysis
bullosa, hereditaria; Pemphigus) verordnungsfähig.
Vitamin K als Monopräparate (AMR 16.4.37) nur bei nachgewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel,
der durch eine entsprechende Ernährung nicht
behoben werden kann, verordnungsfähig.
Wasserlösliche Vitamine
(auch in Kombinationen)
(AMR 16.4.38) nur bei der Dialyse verordnungsfähig.
Wasserlösliche Vitamine,
Benfotiamin und Folsäure als
Monopräparate
(AMR 16.4.39) nur bei nachgewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel,
der durch eine entsprechende Ernährung nicht
behoben werden kann (Folsäure: 5mg/Dosiseinheit), verordnungsfähig.
Zinkverbindungen als Monopräparat (AMR 16.4.40) nur zur Behandlung der enteropathischen Akrodermatitis
und durch Haemodialysebehandlung bedingten nachgewiesenen
Zinkmangel sowie zur Hemmung der Kupferaufnahme
bei Morbus Wilson verordnungsfähig.
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind weiterhin als Sprechstundenbedarf
verordnungsfähig, vorausgesetzt, die Sprechstundenbedarfsvereinbarung
sieht diese Arzneimittel vor.
Vorsicht beim Umstieg auf verschreibungspflichtige Präparate aufgrund
von Patientenwünschen. Kommt ein Patient mit der nicht verschreibungspflichtigen
Alternative eines Arzneimittels gut zurecht, so ist die
Verordnung der verschreibungspflichtigen Variante "allein aus Erstattungsgründen"
als unwirtschaftlich zu sehen und kann von den Krankenkassen
postwendend mit einem Regressantrag bedient werden. So
sehen es die Arzneimittel-Richtlinien vor. Ein Beispiel hierfür ist die
Verordnung von verschreibungspflichtigen Antihistaminika, obwohl ein
nicht verschreibungspflichtiges Präparat ausgereicht hätte.
Sobald eine Erkrankung mit einem nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel
behandelt werden kann, ist dieses auch zu verordnen, allerdings
nicht auf einem Kassenrezept. Der Patient hat die Kosten selbst zu
tragen. Die Arzneimittelrichtlinien regeln ausdrücklich, dass in diesen
Fällen ein Ausweichen allein aus Erstattungsgründen auf rezeptpflichtige
Arzneimittel unwirtschaftlich ist. Patientenwünschen nachzukommen
bedeutet somit eine reale Regressgefahr. Dies gilt selbstverständlich
nicht nur für Antihistaminika, sondern für alle Arzneimittel, bei denen
vergleichbare Substitutionskonstellationen möglich sind.
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
46

Auch die Zahl der Verordnungen von in der Apotheke herzustellenden
Rezepturen, die in geringsten Mengen verschreibungspflichtige Stoffe
wie Corticoide enthalten, nimmt zu. Das ist einer Vielzahl von Apotheken
aufgefallen. Aber auch hier gilt: Wird zu einer Rezeptur ein verschreibungspflichtiger
Stoff gemischt, allein damit die gesamte Rezeptur
eine Kassenleistung ist, droht ein Regress.
Präparate, bei denen die Kassen Regressanträge stellen
ABC Pflaster Enzym Lefax Kautabletten Ney Paradent
Acarex Test EPA OM 30 Orthomol
Alfason Basis Cresa Eucerin Omega Lotio Pantovigar N-Kaps.
Antistax Kaps. Eucerin Shamp. Propecia
Asche Basis Cr. Eukalisan Prostamed
Asche Basis Lot. Eukalisan N Regaine
Baldrian Dispert Eunova forte Reductil
Bepanthol Gesichtscreme Evina Kapseln Renavit
Bepanthol Waschlotion Excipial U Lipolotio Sanalind
Calvitase Tbl. Faktumat Analdehner Sedonium
Carminativum Folio Tabl. Selectafer
Carotaben Gabunat Kaps. Selen forte Syxyl
Cerebrum Comp. N Garmastan Salbe Selenminerase
Cerebrum Comp NM Gelacet Softaman
Chlorophyll Lsg. Glandula sup. Suis-Injell Softasept N
Cialis Granufink Kaps. Spolera Slb.
Coenzym comp. Amp. H 15 Tbl. Symbiolact
Conjunctisan A Tropfen Helicobacter Test Tenuate Ret. Tab.
Dentinox Gel Humana Elektrolyt Banane Thalidomid
Dermacolor Camoufl S1 Hylo-Comod Augentropfen Thick & Easy
Dermacolor Fixierpuder Kohle-Compretten Tabl. Thymo Glanduretten Drg.
Dermatop Basiscreme Lactrase Uprima Sulingualtabl.
Dermatop Basissalbe Laluk Kautabl. Viagra
Dermowas-compact Lipidavit Kaps. Viridal Karpulen
Dibromol Tinktur Locabiosol Vitacarnitin
Dipsavit Lutschtabl. Magnesium Verla Vitamin C Tbl.
Dronabinol Magnesiocard Vitamin E forte
Efamaol 500 Kaps. Mosquito Läuse Shampoo Vitarenal Tbl.
Ell-Cranell alpha Multibionta forte N Kps. Xenical
Ell-Cranell dexa Muse Stäbchen Yohimbin Spiegel Tabl.
Enzynorm forte NeyChondrin
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
47

Heilmittel
Verstöße gegen die Heilmittel-Richtlinien liegen beispielsweise dann
vor, wenn Verordnungen außerhalb des Regelfalles nicht als solche
gekennzeichnet sind. Die Verordnungen umgehen somit den Genehmigungsvorbehalt
der Krankenkassen – sofern die Kassen nicht darauf
verzichtet haben. Auf die Genehmigung von begründungspflichtigen
Heilmittel-Verordnungen verzichtet haben bislang die AOK Rheinland/Hamburg
(bis auf Widerruf) sowie der Verband der Angestellten-
Krankenkassen / Arbeiter-Ersatzkassen (bis auf Widerruf). Auch einzelne
BKKen haben auf die Genehmigung verzichtet. Eine vollständige Liste
der Kassen, die auf die Genehmigung verzichten, finden Sie im Internet
unter www.kvno.de oder im Faxabruf unter der Nummer 0211 5970
7539.
Achtung: In einem Prüfverfahren könnte eine Verordnung selbst dann
als unwirtschaftlich gewertet werden, wenn sie zuvor von einer Kasse
genehmigt wurde. Mit anderen Worten: Trotz vorheriger Genehmigung
einer Verordnung kann immer noch ein Prüfantrag einer Kasse erfolgen.�
Heilmittelverordnungen: Häufige Beanstandungen
� Anzahl der Verordnungen ist größer als die festgelegte Verordnungsmenge je
Erst- oder je Folgeverordnung
� Anzahl der Verordnungen liegt über Gesamtverordnungsmenge im Regelfall
� Medizinische Begründung fehlt oder ist nicht ausreichend bei Verordnung
außerhalb des Regelfalls
� Indikationsschlüssel fehlt
� Verordnetes Heilmittel passt nicht zum Indikationsschlüssel
� Indikationsschlüssel falsch, zum Beispiel ID.-Schlüssel für Ergotherapie auf
Verordnungsblatt für Physiotherapie
� Wöchentliche Therapiefrequenz ist nicht angegeben
� Zwei Diagnosegruppen auf einer Verordnung nicht zulässig
� Falsche Heilmittelkombinationen, zum Beispiel vorrangiges und optionales
Heilmittel gleichzeitig verordnet
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
48

III.2.4 Sprechstundenbedarf
Von Augenkompressen bis Zinkleimbinden – rund 16.000 Artikel zählen
zum Sprechstundenbedarf. Ihnen ist gemeinsam, dass sie bei mehr als
einem Patienten oder zur Notfall- bzw. Sofortbehandlung angewendet
werden. Was im Einzelnen dazu gehört, regelt die „Vereinbarung über
die ärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf“, meist als Sprechstundenbedarfsvereinbarung
oder SSB-Regelung abgekürzt. Nur die in
dieser Vereinbarung genannten Mittel dürfen als Sprechstundenbedarf
verordnet werden.
Die SSB-Regelung ist demnach als „Positivliste“ zu verstehen. Und eben auch
nur dann, wenn die Mittel bei mehreren Versicherten angewendet werden
oder zur Notfall- bzw. Sofortbehandlung erforderlich sind. Nicht zum
Sprechstundenbedarf zählen Mittel, die nur für einen Patienten bestimmt
sind.
Artikel außerhalb des Sprechstundenbedarfs sind über Einzelrezept auf den
Namen des Patienten zu Lasten der jeweiligen Krankenkasse zu verordnen.
Mit anderen Worten: Wenn es sich um eine geplante Therapie bei einem
Patienten handelt, dann kann das Mittel nicht aus dem Sprechstundenbedarf
abgegeben werden.
Wichtig ist, den Sprechstundenbedarf von den Verbrauchsmaterialien und
Hygieneartikel abzugrenzen. Denn die Kosten für diese Artikel gehen zu Lasten
der Praxis, beispielsweise Latexhandschuhe, OP-Hauben, OP-Kittel oder
Reinigungsmittel. Die Kosten der über den Sprechstundenbedarf bezogenen
Artikel fließen nicht in die Richtgrößenberechnung mit ein. Der Prüfungsausschuss
kontrolliert gemäß §§ 13 und 14 der Prüfvereinbarung den wirtschaftlichen
Umgang mit Sprechstundenbedarf mittels zwei Arten von Prüfverfahren:
Prüfung der Einzelverordnung und nach Durchschnittswerten.
Prüfung der Einzelverordnung ("unzulässiger SSB")
Die Prüfung von Einzelverordnungen (, unzulässiger SSB - auch als Prüfung
in besonderen Fällen bezeichnet) findet in der Regel auf Antrag der Barmer
Ersatzkasse statt. Denn die Barmer wickelt in Nordrhein den Sprechstundenbedarf
für alle Kassen ab. Die Kasse informiert den Prüfungsausschuss, der
dann prüft, ob andere als die nach der Sprechstundenbedarfs-Vereinbarung
zulässigen Mittel verordnet wurden. Sollte dies der Fall gewesen sein, so hat
der Arzt der Barmer die hierdurch entstandenen Kosten zu erstatten. Voraussetzung
ist, dass der so genannte Schaden mindestens 25 Euro beträgt. Die
Mindestgrenze gilt indes nicht, wenn ein Artikel wiederholt unzulässigerweise
als Sprechstundebedarf abgerechnet wurde. Dann müsste der betroffene
Arzt auch kleinere „Schadensummen“ begleichen.
Die folgende Liste enthält die Präparate, deren Verordnung Regressanträge
im Bereich des Sprechstundenbedarfs ausgelöst hat. Sie zählt Artikel auf, die
nach Auffassung der Barmer Ersatzkasse nicht im Sprechstundenbedarf hätten
verordnet werden dürfen. Hierzu liegen den Prüfgremien Anträge der
Barmer vor.
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
49

Beanstandete Präparate
Absaugkatheter Fortecortin Tbl. Ovestin Ovula
Accu Check Compact Teststreifen Fuchinglösung P Dragees blau
Accu Check Lanzetten Gastrozepin P Dragees rosa
Accu Check Sensor Teststreifen Gestone Ampullen Panthenol Amp.
Accu Check Softclix Gingko Biloba Pantozol Rifun
Accutrend Glucose Ginkgo Syxyl Amp. Peha Katheter-Set
Aceton Ginko Loges Ampullen Pelo Print Folien
Aceton/Methanol 1:1 Glovex ultra Handschuhe Pentagastrin Amp.
Alkohol Konzentrat 95 % Braun Lsg. als Gluco Touch Teststr. Pentoxiphyllin Amp.
Infusionszusatz Glucose Teststreifen Perfix Plug
Alufingerschiene Haemo Glukotest Persantin Ampullen
Aminomal Haemoccult Petrenterol
Aminoven Helicobacter Test Petrischale
Anapen Hepa Merz Amp. Pirorheum
Antra Inf.Lösung Hepa Merz Konzentrat Plexufix Sets
Antra pro Infusione Hepatect Plexufix-Kanülen
Arixtra Hylase Dessau Plexusanästhesie Unipolar Kanülen
Arlevert Tabl. Hypercum injekt. Amp. Portex Kontrastgranulat
Arnica Glob. Inimur Vaginalstäbchen Predalon Ampullen
Augenklappen Irenat Pregnesin
B 12 Biomo Ampullen Kade Fungin Prevical
BD Microlance Kalinor Brausetabletten Prostavasin
Beriglobin Kalt/Warm Kompressen Proximate plus MD (Hautklammergerät)
Bextra Tabletten Kevatril Filmtabletten Punctum Plug
Blaseneinmalspritzen Koax. Interventionsset Quartamon med
Budesonid Koaxial-Kanüle Quarz D6 Ampullen
Budiair Lifescan one Touch Ringerlösung
Buflomedil Amp. Ligatue Gummiringe Sanasthmax
Cadd Extensions Set Locaseptil Neo Schlauchset f. Walkmed Pume
Calcitonin Amp. Lösnesium Granulat Sekretbeutel
cardiodoron Amp. L-Polamid Lösung Septum Schiene
Caverjekt Maaloxan Silikonkatheter
Cellacare Cervical Mar Flow Suprapubischer
Silon SES Folie
Cellona Shoecast
Ballonkatheter Spinalset
Cerebrum comp. Amp. Marcumar Spiralbohrer
Chir. Federöhrnadeln Medichem Desinfektion Spiritus 30%
Coagucheck Gerät + Teststreifen Medimex Thermometerhüllen Sterican Kanülen
Combur 9 Test Mehrfachaufhänger Metall Stimpulex Nadeln
Cutfix Skalpell Menogon HP Tockensubstanz und Supreme OP Handschuhe
Cytotec Lösungsmittel Synagis
Darmrohr Methanol Taxotere Erma-Med.
Decapeptyl Gyn Methotrexat Thermometerhüllen
Decortin Tbl. Methylen Lsg. blau Thioctacid Amp.
Deflunia plus Methylenblaulösung (Löffler) TOXI L 90
Depo-Provera Micral Test TTR Traumasept Vag. Ovula
Dexamethason Tbl. Micro Fine Traumeel S Amp.
Dronabiol Lösung Microlet Lanzetten Trental
Durogesic PFL Microlet Stechhilfe Tromcardin E Infusion
Echinacea comp. Amp. Mitomycin Ureter Katheter
Edisonite Schnellreiniger Mutokhel Ampullen Urinbeutel
Einmalskalpelle NAC 200, Brausetbl. Urinflaschen f.d. Mann
Eisen III chloridlsg. zur Analyse Natriumcitrat-Lösung Urokinase
Enbiola Verla Vaginaltabletten Neuro Lichtenstein Amp. Uromed nephro Ballonkatheter
Endotrachealtubus n Migill Neuro ratioph. Amp. Uromed Silikon Ballonkatheter
Entzündungstropfen Neuzeitliche Fingerschienen Uromed Sup. Ballonkatheter
Epiderm Gelfolie Nexim Pulver Inf.DFL Uromed Supra Katheter Integral
Estriol Ovulum Jenapharm Nierenschale pappe Uromed Tiemann Ballonkatheter
Ethanol 70 % Nigersan Ampullen Uromitexan Tbl.
Ethiloop Retracktionsschlauch Nizoral Vagi-C 60 VOV
Excel G Azu Nootrop M Infusionsgerät Vagi-Hex Vaginaltabletten
Falk Sieb Pessar Notakehl Ampullen Vagisan Vaginalzäpfchen
Fastjekt Oekolpt Veratrum Alb D4 Amp.
Federöhrnadeln Ohrenbinden Verbandzellstoff
Ferrlecit Omnican Ins. Spr. m. Kan. Vergentan Tabl.
Fingerschiene nach Böhler Omnifix Einmalspritzen Vertigo Heel
Fix-Verband-Schienen Oralpaedon Viridal
Fluomycin Vaginaltabletten Orthopädische Fingerschienen Vitamin B 12
Formaldehyd Ortoton Tabletten Vitamin B Komplex
Formalin Osmofundin Whitcare Spinalkanülen
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
50

Prüfung nach Durchschnittswerten ("unwirtschaftlicher SSB")
Außer den Einzelprüfungen finden Prüfungen aufgrund statistischer
Vergleiche statt. Dazu werden zunächst für jede Fachgruppe Durchschnittswerte
gebildet. Die Prüfung erfolgt bei Überschreitung der
Durchschnittswerte. Auch hier tritt in der Regel die Barmer Ersatzkasse
als Antragsteller auf. Rund 940 Anträge pro Jahr erreichen dabei die
Geschäftsstelle des Prüfungs- und Beschwerdeausschusses Nordrhein.
Die aktuellsten Statistiken beziehen sich auf das 4. Quartal 2005. Ihre
Untergruppeneinteilung finden Sie bei Ihren Abrechnungsunterlagen in
der „Gesamtübersicht vor Prüfung“ oder der „Frequenztabelle“.�
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
51

Fallkosten Sprechstundenbedarf
Facharztgruppe Untergruppe Falldurchschnitt Facharztgruppe Untergruppe Falldurchschnitt
4/2005
4/2005
1 22,85 € Laborärzte 3 - €
Anästhesisten
2 8,78 € 1 1,13 €
3 1,14 € Lungeärzte
2 0,89 €
1 5,30 €
3 - €
2 0,39 € 1 0,37 €
Augenärzte
3
4
3,56 €
0,39 €
2
3
0,32 €
0,29 €
5 2,55 € 4 - €
6 0,34 € Nervenärzte
5 ./.
1 10,18 € 6 0,05 €
2 4,05 € 7 ./.
Chirurgen
3 8,58 € 8 ./.
4 9,90 €
9 0,04 €
5
1
0,23 €
0,08 €
Neurochirurgen
1
2
3,57 €
- €
2 5,35 € Nuklearmediziner 1 8,41 €
Gynäkologen
3 0,30 € 1 2,90 €
4 0,62 € Orthopäden
2 3,09 €
5 9,47 €
3 - €
1 2,13 € 1 - €
Dermatologen
2
3
1,58 €
1,99 €
Pathologen
2
3
- €
- €
4 0,07 € Physiotherapeuten 1 ./.
1 0,75 € 1 0,91 €
2 0,49 € 2 1,01 €
3 0,76 € 3 1,00 €
HNO-Ärzte
4 0,56 € 4 1,11 €
5 - € Praktische Ärzte
5 1,36 €
6 0,68 € 6 1,99 €
7 0,30 € 7 1,56 €
1 0,77 € 8 0,72 €
2 0,82 €
9 4,92 €
3 0,88 € Psychotherapeuten 1 0,08 €
4 1,37 € 1 8,39 €
5 1,21 € 2 12,70 €
Internisten
6
7
0,53 €
9,60 €
Radiologen
3
4
- €
12,00 €
8 1,35 €
5 2,08 €
9 1,87 € 0 0,14 €
A 13,56 € 1 - €
B 3,00 € 2 0,02 €
C 1,82 € Sonstige Ärzte
3 0,93 €
1 0,84 € 4 - €
Kinderärzte
2
3
0,37 €
0,29 €
5
6
- €
- €
4 - € Sonstige Fachärzte 1 0,19 €
0 ./. 1 2,95 €
Kliniken/Institute
2
3
./.
./.
Urologen
2
3
4,16 €
0,95 €
5 ./.
4 3,45 €
Laborärzte
1
2
- €
0,01 €
Zahn/Kiefer
1
2
7,51 €
- €
*./. = kein Wert vorhanden
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
52

IV Entscheidungen des
Prüfungsausschusses
Der Prüfungsausschuss entscheidet anhand der ihm vorliegenden
Unterlagen und der Stellungnahme des Arztes. Bei der Beurteilung
im Falle einer Durchschnittswertprüfung steht dem Prüfgremium ein
„Ermessen“ zu. Der Ausschuss kann die Höhe des Regresses schätzen.
Die Gremien besitzen also einen erheblichen Entscheidungsspielraum.
Zudem sind die Entscheidungen gerichtlich nur eingeschränkt zu kontrollieren.
Gerichte prüfen im Zweifel nur, ob das Ermessen richtig ausgeübt
wurde und der Beschluss ausreichend begründet ist.
Ganz anders bei Richtgrößenprüfungen. Hier fehlt der Ermessenspielraum.
Die Höhe des Regresses richtet sich exakt nach der Höhe der Überschreitung.
Vom Honorar abgezogen wird der Betrag, der oberhalb
des Richtgrößenvolumens plus 25 Prozent liegt (125-Prozentmarke),
abzüglich aller Praxisbesonderheiten.
Mit anderen Worten: Überschreitet das Verordnungsvolumen eines Arztes
nach Abzug aller Praxisbesonderheiten das vorgegebene Richtgrößenvolumen
um mehr als 25 Prozent, wird ein Regress festgesetzt. Immer
vorausgesetzt, dass weder die Stellungnahme des Arztes noch die
hinzugezogenen Unterlagen die Überschreitung hinreichend begründen.
Die Entscheidung fällt der Prüfungsausschuss.
Beispiel: Frau Dr. Mustermann hat im Jahr 2006 ein Richtgrößenvolumen
von 100.000 Euro. Der Wert ihrer Verordnungen in diesem Jahr
liegt bei 175.000 Euro. Davon sind 25.000 Euro als Praxisbesonderheiten
abzuziehen. Der Überschreitungsbetrag liegt folglich bei 50.000 Euro,
der Regress beläuft sich auf 25.000 Euro – abzüglich der Rabatte und
Patientenzuzahlungen.
Über seine Entscheidung erlässt das Prüfgremium einen schriftlichen
Bescheid, der begründet sein muss. In der Begründung sind die wesentlichen
tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die zu der Entscheidung
geführt haben. Denn nur so ist gewährleistet, dass rechtlich
überprüft werden kann, ob alle Grundsätze beispielsweise der Prüfvereinbarung
beachtet wurden. Den Bescheid muss der geprüfte Arzt spätestens
fünf Monate nach der Entscheidung des Prüfungsausschusses
erhalten.
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
53

Mit dem GKV-Wettbewerbs-Stärkungsgesetz ist geplant, dass zukünftig
die Geschäftsstelle des Prüfungs- und Beschwerdeausschuss („Prüfstelle“)
statt des Prüfungsausschusses im ersten Verfahrenszug einen Verwaltungsakt
erlässt.
Gegenmittel: Der Widerspruch
Gegen die Entscheidung des Prüfungsausschusses müssten Sie innerhalb
eines Monats Widerspruch beim Beschwerdeausschuss einlegen. Dann
wird der Bescheid nicht bestandskräftig. Der Widerspruch kann formlos
eingelegt und die Begründung nachgereicht werden. Formlos heißt jedoch
in jedem Fall schriftlich – E-mails werden nicht akzeptiert. Die
Begründung sollte über die im Prüfverfahren vorgebrachten Argumente
hinausgehen. Nur dann kann der Widerspruch erfolgreich sein.
Bei einem Widerspruch sollte jedoch in jedem Fall bedacht werden, dass
auch eine Verschlechterung möglich ist, wenn z.B. auch eine Krankenkasse
Widerspruch eingelegt hat. Sollte der Prüfungsausschuss beispielsweise
zugunsten der betroffenen Praxis Besonderheiten in erheblichem
Umfang herausgerechnet haben, kann es sein, dass diese Besonderheiten
vom Beschwerdeausschuss nicht - oder nicht in vollem Umfang
- berücksichtigt werden, so dass der Regress am Ende höher ausfällt.
Diese Fälle sind zwar selten, aber nicht auszuschließen.�
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
54

V Entscheidungen des
Beschwerdeausschusses
Im Falle eines Widerspruchs entscheidet der Beschwerdeausschuss.
Der Ausschuss prüft nicht nur die Richtigkeit der Entscheidung des
Prüfungsausschusses, sondern das gesamte Verfahren von Anfang
an. Nur wenn der Beschwerdeausschuss von der Richtigkeit der Argumentation
des Arztes, der Kasse oder der KV Nordrhein überzeugt
ist, wird er die Entscheidung der Vorgängerinstanz abändern.
Die Argumente sollten daher für den Beschwerdeausschuss noch einmal
aufbereitet und wenn möglich verbessert werden. Wichtig ist, dass Sie
Ihre Argumente vollständig vortragen. Denn in einem möglichen späteren
Klageverfahren vor dem Sozialgericht können Sie Ihre Argumente
weder ergänzen noch neue Sachverhalte vortragen.
Das Gericht prüft ausschließlich, ob der Beschwerdeausschuss auf der
Grundlage der ihm bekannten Tatsachen richtig entschieden hat. Tatsachen,
die erst nach der Entscheidung der Prüfgremien vorgebracht werden,
kann das Gericht nicht in die Prüfung einbeziehen.�
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
55

VI Tipps im Vorfeld
Der beste Fall ist sicherlich, wenn es gar nicht erst zu Prüfverfahren
kommt. Denn ein Verfahren raubt zumindest Zeit, im schlimmsten
Fall sogar Geld. Die Regressgefahr können Sie aber oft durch einfache
Maßnahmen erheblich mindern.
Wichtig ist zunächst einmal, Richtlinien und vor allem die Negativliste
zu beachten. Denn es besteht kaum eine Chance, angesichts dieser
„normierten“ Ausarbeitungen zum Wirtschaftlichkeitsgebot ein Verordnungsverhalten
zu rechtfertigen, das beispielsweise von den Arznei-
oder Heilmittel-Richtlinien abweicht.
Verordnungen darstellen
Eine auf die eigene Praxis zugeschnittene Liste eigener Präparate hilft,
den Überblick zu wahren. Unter den bewährten Präparaten mit gesicherter
Qualität sollten sich wenn möglich günstige Generika oder Importe
finden. Ein regelmäßiger Check garantiert den aktuellen Stand der
Therapie. Erstellen Sie eine solche Liste, denn so können bereits im Vorfeld
Wirtschaftlichkeitserwägungen festgelegt werden, die unter Umständen
bei Anwesenheit eines Patienten und unter Zeitdruck entfallen.
Prüfung neuer Präparate
Neu heißt nicht immer besser. Immer noch werden zu oft und ohne überzeugenden
Grund neue (teure) Arzneimittel eingesetzt. Es ist ein
alter Hut, dass neue Medikamente immer wieder durch überraschende
Nebeneffekte unangenehm auffallen.
Unter Umständen ist ein neues Medikament nur deswegen eingeführt
worden, um den Patentschutz zu erneuern, ohne dabei die Wirkungsweise
wesentlich zu verändern. Vor jeder Verordnung sollten Sie prüfen,
ob das Therapieziel nicht auch mit bewährten und günstigeren Medikamenten
erreicht werden kann.
Keine Wunschverordnungen
Stellen Sie kein Rezept zu Lasten einer gesetzlichen Krankenkasse aus,
wenn die Verordnung nicht unbedingt notwendig ist. Wenn ein Patient
ein nicht unbedingt notwendiges Präparat ausdrücklich verlangt, sollte
die Verordnung auf Privatrezept erfolgen.
Überprüfung von Vor-Verordnungen
Vor-Verordnungen – besonders aus dem Krankenhaus – entbinden leider
nicht von der Pflicht, auch diese kritisch auf ihre Wirtschaftlichkeit zu
prüfen. Denn ansonsten geht die unwirtschaftliche Verordnungsweise
des Krankenhauses voll zu Lasten des Arztes, der die Präparate weiter
verordnet.
Arznei- und Heilmittelregresse ■ 2007
56

„Arzneimittelbudget“ der Praxis überwachen
Verfahren drohen, wenn das Richtgrößenvolumen um mehr als 15 bzw.
25 Prozent überschritten wird. Deswegen sollten Sie Ihre Verordnungsumsätze
im Blick behalten. Hierzu dienen die Verordnungsstatistiken und
Programme zur Richtgrößenüberwachung des Praxis-PC. Die meisten
Softwareanbieter von Praxissoftware enthalten Systeme, die Verordnungsstatistiken
anbieten; sie werden jedoch wenig genutzt.�
Checkliste zur Regressvermeidung
� Verordnungsintervalle und Verordnungsmengen regelmäßig
kontrollieren
� Keine Großpackungen bei akuten Krankheitsbildern, Urlaubs-
vertretungen, im Notdienst oder bei Neueinstellungen abgeben
� Verordnungen nach Klinikaufenthalt kritisch vornehmen, eventuell
auf Generika umstellen
� So wenig wie möglich verordnen. Mit der Anzahl der verordneten Präparate
sinkt die Compliance und steigen die Interaktionen.
� Diagnostik und die daraus resultierende Therapie sorgfältig
dokumentieren
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VII Literatur und Ansprechpartner
Die folgenden Vereinbarungen sind besonders relevant. Sie alle sind im
Internet unter www.kvno.de abzurufen (Bereich: „Mitglieder“, Rubrik:
„Arznei-, Heil- und Hilfsmittel“).
� Prüfvereinbarung (Stand 2001)
� Richtgrößenvereinbarung (Stand 2007)
� Arzneimittelrichtlinien (Stand 2007)
� Heilmittelrichtlinien (Stand 1. Juli 2004)
� Negativliste (Stand 2002)
� Sprechstundenbedarfsvereinbarung (Stand 1. Oktober 2005)
Mitarbeiterinnen der Abteilung Pharmakotherapieberatung sowie beratende
Ärzte der KV Nordrhein stehen Ihnen bei Fragen zur Verfügung:
Dorothee Brakmann
Telefon 0211 5970 8275
Telefax 0211 5970 9275
E-Mail dorothee.brakmann@kvno.de
Christine Brückner
Telefon 0211 5970 8103
Telefax 0211 5970 9103
E-Mail christine.brueckner@kvno.de
Marika Röhse
Telefon 0211 5970 8050
Telefax 0211 5970 9050
E-Mail Marika.Roehse@kvno.de
Petra Stienen
Telefon 0211 5970 8250
Telefax 0211 5970 9250
E-Mail Petra.Stienen@kvno.de
Selini Armen
Telefon 0211 5970 8140
Telefax 0211 5970 9140
E-Mail Selini.Armen@kvno.de
Angelika Graw
Telefon 0211 5970 8083
Telefax 0211 5970 9083
E-Mail Angelika.Graw@kvno.de
Dr. Manfred Eggen
Telefon 0211 5970 8395
Telefax 0211 5970 9395
E-Mail manfred.eggen@kvno.de
Dr. Winfried Esser
Telefon 0221 7763 6603
Telefax 0221 7763 5603
E-Mail winfried.esser@kvno.de
Heinz Lersch
Telefon 0221 7763 6604
Telefax 0221 7763 5604
E-Mail heinz.lersch@kvno.de
Ihre Fragen zur Verordnung von Arznei- und Heilmitteln können Sie
gerne auch im persönlichen Gespräch auf den Infomärkten der KV Nordrhein
stellen. Dort stehen Ihnen unsere Ansprechpartner regelmäßig zur
Verfügung – wie auch zu vielen anderen Themen.
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Impressum
KVNO extra Arznei- und Heilmittelregresse
Herausgeber:
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein
Tersteegenstraße 9
40474 Düsseldorf
Redaktion:
Dorothee Brakmann
Redaktionsbeirat:
Dr. Leonhard Hansen,
Dr. Klaus Enderer,
Ruth Bahners
Layout:
Andreas Koch
Anschrift der Redaktion:
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein
Tersteegenstraße 9
40474 Düsseldorf
Telefon 0211 5970 8111
Telefax 0211 5970 8136
E-Mail pharma@kvno.de
Düsseldorf, April 2007
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