Development of an electronic educational material for the analysing ...

Semmelweis University, Faculty of Medicine, Department of Radiology
and Oncotherapy / Department of Nuclear Medicine
Budapest University of Technology and Economics, Faculty of
Natural Science, Institute of Nuclear Technique
Development of an electronic educational material for the analysing of the
structures and the bio-chemical processes of living organisms by imaging
technology:
Chapter for Medical Imaging Diagnostics Gradual Education in German
Authors of electronic educational material
Béla Kári
Editor, Head of consortium
Kinga Karlinger
Managing Editor of medical chapters
Dávid Légrády
Managing editor of mathematics-physics-informatics chapters
Viktor Bérczi
Director of Department
Szabolcs Czifrus
Head of Department
Responsible team mates for the construction and related informatical as well
as technical works of the electronic educational material are:
András Wirth, György Szabados, István Somogyi
Any copying as well as re-publishing and reproduction (neither electronically, nor
printed way) of the published contents and figures of electronic educational material
are not allowed.

INTRODUCTION
Nowadays the imaging diagnostic is one of the most dynamically developing interdisciplinary scientific fields
being an integral part of entire spectrum in everyday medical service as well as several fields of education and
training for physicists/engineers. Furthermore, it is necessary to update continuously the acquired knowledge’s
on these specialities. An online electronic educational material and method has been developed which is
continuously updateable and possible to adjust to the nowadays requirements. In addition, hereby the teleeducation
is also supported on a high level.
The established educational material consists of three main parts:
I. Mathematical, physical, technological and informatics aspects of imaging
II. Medical diagnostic imaging – morphologic, functional, interventional –
III. Online available practical images
The online electronic educational material has been developed by the Semmelweis University (SU), Faculty of
Medicine (FoM) Department of Diagnostic Radiology and Oncotherapy / Department of Nuclear Medicine and
Budapest University of Technology and Economics (BME) Faculty of Natural Sciences, Institute of Nuclear
Techniques. The medical and technical parts of the educational material is discussed separately, furthermore,
both topics build upon one another’s knowledge’s. The image-based practical material is online available and
evaluable independently of geographical position and a common platform with same image database is provided
for both technical and medical users (by tele-radiology technology). Introductions of each field and chapter
serve brief instructions and information about the structure as well as give some practical advices for efficient
use.
The created electronic educational material has complex approach and modular structure, being competence
based, interdisciplinary and inspires the life-long education as well as consists of the latest innovation of the
related fields. The developed methods and the built-in technology is novel itself, and suitable for integration into
the superstructure of the university education.
Nowadays not only in Hungary but also all over Europe a serious deficit exists in medical specialists supply on
almost all fields and levels. One of the most affected fields is the diagnostic imaging, which has a very tight
cross-sectional service of radiologist and nuclear medicine specialists. The domestic situation is more
aggravated, because the radiology is the most preferred „emigration profession”. A similar situation can also be
observed in the technical professional supply of diagnostic imaging and therapeutic activities. Behind the
curtains, according to the latest surveys and prognosis on the engineering and natural science faculties the
medical and biological frontiers of knowledge (like bio-medical engineering, medical physics and development
of medical instruments, equipments and tools) are even more and more popular and attract increasing number of
enquirers. The lack of professionals in the fields of research/development, everyday clinical services and the
essential high-level technical services are very limited comparing to the increasing demands. Considering all
these facts, one may conclude that health service including the connecting industry is a notable national
economic interest in most of the countries from both social politic and economic aspects.
The online electronic educational material is recommended for the following target audience and curriculum:
- Gradual radiology education of Semmelweis University in Hungarian, English and German language,
- Postgraduate radiology professionals at Semmelweis University,
- Postgraduate nuclear medicine professionals at Semmelweis University,
- PhD training of Semmelweis University (if imaging fields are included),
- Continuous medical education for specialist doctors at Semmelweis University,
- Postgraduate clinical radiation physicists professionals at Semmelweis University,
- Medical informatics faculty of Semmelweis University, medical diagnostic imaging training (BSc level),
- Medical diagnostic imaging faculty of Semmelweis University (MSc level) (proposed),
- Physicist faculty at Budapest University of Technology and Economics, Faculty of Natural Sciences, BSc
level,
- Physicist faculty at Budapest University of Technology and Economics, Faculty of Natural Sciences, MSc
level, specialisation of Medical Physicis,
- Medical Engineering faculty at Budapest University of Technology and Economics Faculty of Electric
Engineering, MSc level

Furthermore, there are very important target groups such as the industrial research, development and production
of medical imaging devices professionals, as well as already the actively working medical physicists,
technological and informatics professionals in the fields of radiation therapy and nuclear medicine. The
established educational material and the new educational system constitute close connection with the
information technology. Practically, a completely electronically controlled and available educational material
has been developed with the telecommunication technology based practical training possibility. All of these
supports help to adapt to the new era’s challenges as well as to educate and train new professionals, who may
satisfy the present and future requirements. In addition, these professionals can integrate the higher level
technical and technological knowledge on the healthcare field. The electronic educational material and the
related methodology correspond with the renewal of universities and other higher grades of education according
to the Bologna Process. The educational material promotes the improvement of education quality and its
adjustment to international trends (e.g., establishing dual curriculum faculties /medical physicist, biomedical
engineering,...etc./), where the acquired interdisciplinary knowledge base may support the fundament of the
long-term maintainable progress of the domestic world standard medical instrument innovation and production
technology.
Further consequence of our electronic educational material is to provide support and improvement of the equal
opportunity in the covered professional fields, since the fundament of our method is the tele-education. Never
the less, a valid option exists for those specialists who have to absent themselves from workplace (maternity
benefit, temporary moving disability, etc.) in order to update their knowledge continuously and to maintain their
daily routine practical capabilities independently of the geographical position. Tele-education considerable
enhances the possibility of self-education supporting the superior qualification and a subsequent professional
exam. The disable persons may have almost equivalent chances in the covered fields by the established
electronic educational material. The material and method will be compulsorily maintained in the next five years
and updated at least once a year.
Budapest, 20 November, 2011
Viktor Bérczi, MD, PhD, DSc, Kinga Karlinger, MD. PhD, Béla Kári, PhD Dávid Légrády, PhD Szabolcs Czifrus, PhD
Director of Department Managing Editor Head of Consortium Managing Editor Head of Department
SU FoM SU FoM SU FoM BUTE BUTE
Department of Radiology Department of Department of Faculty of Natural Faculty of Natural
and Oncotherapy Radiology and Radiology and Science Science
Oncotherapy Oncotherapy Oncotherapy / Institute of Nuclear Institute of Nuclear
Department of Techniques Techniques
Nuclear Medicine

1. Einleitung zum medizinischen Part des elektronischen Lehrstoffs ..................................... 14
2. Die klinische Bedeutung von Untersuchungsmethoden: Röntgen....................................... 18
2.1. Einleitung ...................................................................................................................... 18
2.2. Physikalische Grundlagen der Bildproduktion ............................................................. 19
2.3. Die Entstehung eines Röntgenbildes ............................................................................ 21
2.4. Bildbeeinflussende Faktoren ......................................................................................... 22
2.5. Die Klinische Anwendung von Röntgenuntersuchungen ............................................. 23
2.6. Methoden der Thoraxröntgenuntersuchung .................................................................. 24
2.7. Die Aussage dieses Kapitels ......................................................................................... 24
3. Die klinische Bedeutung von Untersuchungmethoden: Ultraschall .................................... 25
3.1. Einleitung ...................................................................................................................... 25
3.2. Physikalische und technische Grundlagen .................................................................... 25
3.2.1. Physikalische Eigenschaften des Ultraschalls ....................................................... 25
3.2.2. Die Ausbreitung vom Ultraschall .......................................................................... 26
3.2.3. Die Energie-Wert des Ultraschalls, Überlegungen zur Sicherheit......................... 27
3.2.4 Bildgebender Verfahren mit Ultraschall ................................................................. 27
3.2.5. Die Typen der Echostrukturen ............................................................................... 28
3.2.6. Die Resolution des Ultraschallbilds ....................................................................... 28
3.2.7. Doppler Methode mit Ultraschall (spektrale Doppler) .......................................... 29
3.2.8. Color Doppler US .................................................................................................. 29
3.2.9. Power Doppler US ................................................................................................. 30
3.2.10. Dreidimensionale (3D) und Vierdimensionale (4D) Ultraschall ......................... 30
3.3. Kontrastgestützte Ultraschallprozederen ...................................................................... 31
3.4. Tissue Harmonic Imaging - THI ................................................................................... 31
3.5. Endokavitäre, endoskopische Ultraschallmethoden ..................................................... 32
3.6. Rolle der sonographischen Bildgebung in der Onkologie ............................................ 33
3.7. Sonoelastographie ......................................................................................................... 34
4. Die klinische Bedeutung von Untersuchungsmethoden: Computer Tomographie.............. 35
4.1. Einführung .................................................................................................................... 35
4.2. Die CT-Bildgebung ....................................................................................................... 35
4.2.1. Die Grundlagen der CT-Bildgebung ...................................................................... 35
4.2.2. Digitales Bild (Rasterbild) ..................................................................................... 35
4.2.3. Grundlegende Konzepte der CT ............................................................................ 36
4.2.4. Windowing (Fensterdarstellung) ........................................................................... 36
4.3. CT-Geräte ..................................................................................................................... 36
4.3.1. Die Vorteile des Multislice-CT .............................................................................. 36

4.3.2. Dual-Source-Bildgebung ....................................................................................... 36
4.3.3. PET-CT .................................................................................................................. 37
4.4. Die CT-Untersuchung ................................................................................................... 37
4.4.1. Vorbereitung des Patienten auf die CT-Untersuchung .......................................... 37
4.4.2. Untersuchungstechnik ............................................................................................ 38
4.4.3. Für CT-Untersuchungen verwendete Kontrastmittel ............................................. 38
4.5. Die klinische Nutzung des CT ...................................................................................... 38
4.6. Vorteile und Nachteile der CT-Untersuchung .............................................................. 40
4.7. Zusammenfassung......................................................................................................... 40
5. Die klinische Bedeutung von Untersuchungsmethoden: Magnetresonanztomografie ........ 41
5.1. Lernziel des Kapitels..................................................................................................... 41
5.2. Kurz über das Phänomen .............................................................................................. 41
5.3. Grundlagen .................................................................................................................... 42
5.3.1. Verwendete Magneten ........................................................................................... 42
5.3.2. Spulen oder Hochfrequenzantennen ...................................................................... 42
5.3.3. Signallokalisation, Bildrekonstruktion .................................................................. 43
5.4. Konzepte ....................................................................................................................... 43
5.5. Einige MRI überprüfung ............................................................................................... 44
5.6. Artefakte ....................................................................................................................... 46
5.7. Kardiale Bewegungsartefakte werden durch EKG-Gating verhindert ......................... 46
5.7.1. EKG-Elektroden .................................................................................................... 46
5.7.2. Atem-Gating .......................................................................................................... 46
5.8. Die biologischen Effekte der MR-Untersuchung ......................................................... 46
5.9. Kontraindikationen ....................................................................................................... 47
5.10. MRT Kontrastmittel .................................................................................................... 48
5.10.1 Paramagnetische Kontrastmittel ........................................................................... 48
5.10.2. Supramagnetische und ferromagnetische Kontrastmittel .................................... 48
5.10.3. Organspezifische Kontrastmittel .......................................................................... 49
5.11. Zusammenfassung....................................................................................................... 49
6. Digitalbildverarbeitung ........................................................................................................ 51
6.1. Einleitung ...................................................................................................................... 51
6.2. Bilderfassung ................................................................................................................ 51
6.3. Digitales Bild ................................................................................................................ 51
6.4. Bildmanipulationen ....................................................................................................... 53
6.5. Die Vorteile der digitale Bildgebung ............................................................................ 55
6.6. Die Nachteile der digitalen Bildgebung ........................................................................ 55
6.7. Digitale Bildübertragung, Hospitäler Netzwerk ........................................................... 55

6.8. Zusammenfassung......................................................................................................... 56
7. Kontrastmittel ...................................................................................................................... 57
7.1 Das Ziel dieses Kapitels ................................................................................................. 57
7.2 Einteilung von Kontrastmitteln ...................................................................................... 57
7.2.1. Röntgen und CT Kontrastmitteln ........................................................................... 57
7.2.2. MR-Kontrastmittel ................................................................................................. 58
7.2.3. Ultraschall-Kontrastmittel...................................................................................... 59
7.3 Nebenwirkungen von Kontrastmitteln und Behandlung von unerwünschten Reaktionen
.............................................................................................................................................. 59
7.4 Take-home-Punkte ......................................................................................................... 61
8. Nicht-invasive kardiovaskuläre Bildgebung ........................................................................ 62
8.1. Das Herz........................................................................................................................ 62
8.1.1. Angeborene Fehlbildungen .................................................................................... 62
8.1.2. Primäre Kadiomyopathien ..................................................................................... 62
8.1.3. Myokarditis ............................................................................................................ 63
8.1.4. Ischämische Herzerkrankung ................................................................................. 63
8.1.5. Klappenerkrankungen ............................................................................................ 65
8.1.6. Radiologische Aspekte von Arrhythmien .............................................................. 66
8.1.7. Erkrankungen des Perikards .................................................................................. 66
8.1.8. Herztumor .............................................................................................................. 67
8.1.9. Verletzungen .......................................................................................................... 67
8.2. Gefäßsystem .................................................................................................................. 67
8.2.1.Erkrankungen des Pulmonalkreislaufs .................................................................... 67
8.2.2. Erkrankungen des Systemkreislaufes .................................................................... 70
9. Atemsystem.......................................................................................................................... 82
9.1. Die Lunge...................................................................................................................... 82
9.1.1. Bildgebende Verfahren .......................................................................................... 82
9.1.2. Anatomie ................................................................................................................ 82
9.1.3. Die normale Thorax-Röntgenaufnahme ................................................................ 83
9.1.4. Grundlegende Auffälligkeiten im Röntgenbild ..................................................... 84
9.1.5. Lungenkrankheiten ................................................................................................ 89
9.1.6. Tumoren ................................................................................................................. 98
9.1.7. Krankheiten des Lungenkreislaufs ....................................................................... 101
9.2. Der Lungenhilus.......................................................................................................... 104
9.3. Die Pleura.................................................................................................................... 105
9.3.1. Bildgebende Verfahren ........................................................................................ 105
9.3.2. Pleuraerkrankungen ............................................................................................. 105

9.4. Das Mediastinum ........................................................................................................ 108
9.4.1. Anatomie .............................................................................................................. 108
9.4.2. Bildgebende Verfahren ........................................................................................ 108
9.4.3. Krankheiten des Mediastinums ............................................................................ 108
9.5. Das Zwerchfell ............................................................................................................ 112
9.5.1. Bildgebende Verfahren ........................................................................................ 112
9.5.2. Prüfung des Zwerchfells ...................................................................................... 112
9.5.3. Die wichtigsten Unterschiede des Zwerchfells: ................................................... 113
10. Neuroradiologie ............................................................................................................... 114
10.1. Der Schädel und das Gehirn ..................................................................................... 114
10.1.1. Teilung des Kapitels .......................................................................................... 114
10.1.3. Pathologische Läsionen des zentralen Nervensystems ...................................... 116
10.2. Wirbelsäule ............................................................................................................... 133
10.2.1. Bildgebende Methoden ...................................................................................... 133
10.2.2. Entwicklungsabnormalitäten .............................................................................. 133
10.2.3. Myelopathien ..................................................................................................... 134
10.2.4. Intraspinale Raumforderungen: ......................................................................... 135
10.3. Aussage dieses Kapitels ............................................................................................ 137
11. Bildgebung des Kopf-Hals-Bereiches.............................................................................. 138
11.1.Ziel ............................................................................................................................. 138
11.2. Anatomie in der Bildgebung des Kopf-Hals-Bereiches ............................................ 138
11.3.Bildgebende Modalitäten ........................................................................................... 139
11.3.1.Radiographie (nativ und kontrastverstärkt) ........................................................ 139
11.3.2.Angiographie....................................................................................................... 140
11.3.3. Ultraschall .......................................................................................................... 140
11.3.4. Computertomographie ....................................................................................... 141
11.3.5. Magnetresonanztomographie ............................................................................. 142
11.3.6. Nuklearmedizin .................................................................................................. 142
11.4. Radiologie der Kopf-Hals-Regionen ........................................................................ 143
11.4.1. Schädelbasis ....................................................................................................... 143
11.4.2. Schläfenbein ....................................................................................................... 144
11.4.3. Gesichtsschädel (Orbita und Nasennebenhöhlen) ............................................. 145
11.4.4. Hals .................................................................................................................... 147
11.5. Zusammenfassung..................................................................................................... 150
12. Bildgebende Mammadiagnostik ...................................................................................... 151
12.1. Einführung ................................................................................................................ 151
12.2. Brustbildgebende Modalitäten .................................................................................. 152

12.2.1. Diagnostische Bildgebende Verfahren .............................................................. 152
12.2.2. Die allgemeine Rolle der bildgebenden Diagnostik .......................................... 152
12.3. Anatomie der Brust: .................................................................................................. 157
12.4. Radiologische Darstellung von pathologischen Veränderungen der Brust .............. 157
12.5. Die operierte Brust: ................................................................................................... 159
12.6. Untersuchung der männlichen Brust:........................................................................ 159
12.7. Zusammenfassung: ................................................................................................... 159
12.8. Referenzen: ............................................................................................................... 160
13. Gastroenterologie ............................................................................................................. 161
13.1. Einführung ................................................................................................................ 161
13.2. Untersuchung von Ösophagus, Magen und Intestinaltrakt ....................................... 162
13.3. Die Untersuchung der Speiseröhre ........................................................................... 163
13.3.1. Indikationen für Schluckfunktion-Untersuchungen des oberen GI-Traktes: ..... 163
13.3.2. Methode: ............................................................................................................ 164
13.3.3. Erkankungen des Ösophagus ............................................................................. 164
13.4. Magenröntgen-Untersuchung ................................................................................... 168
13.4.1. Vorbereitung ...................................................................................................... 168
13.4.2. Funktionelle Untersuchungen ............................................................................ 168
13.4.3. Doppelkontrast-Untersuchungen des Magens ................................................... 170
13.4.4. Magenerkrankungen .......................................................................................... 170
13.5. Erkrankungen des Duodenums ................................................................................. 174
13.6. Erkrankungen des Dünndarms .................................................................................. 175
13.7. Untersuchungen und Erkrankungen des Kolons ....................................................... 176
13.7.1. Bildgebende Diagnostik des Dickdarms, Material und Methoden: ................... 176
13.7.2. Erkrankungen des Kolons .................................................................................. 177
13.8. Abschlusswort ........................................................................................................... 178
14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane .............................................................. 180
14.1. Leber ......................................................................................................................... 180
14.1.1. Bildgebende Methoden für Leber und Gallenwege ........................................... 181
14.1.2. Diffuse Lebererkrankungen ............................................................................... 187
14.1.3. Aussehen von Parasiten der Leber und Gallenwege .......................................... 192
14.1.4. Fokale Lebererkrankungen ................................................................................ 193
14.1.5. Inflammatorische Prozesse ................................................................................ 202
14.1.6. Leberverletzung ................................................................................................. 203
14.2. Gallenblase ................................................................................................................ 203
14.2.1 Normale Anatomie, Variationen ......................................................................... 203
14.2.2 Gallenblasenwandläsionen:................................................................................. 204

14.2.3 Gallensteine: ....................................................................................................... 205
14.2.4 Cholezystitis:....................................................................................................... 206
14.2.5 Bösartige Tumore der Gallenblase...................................................................... 207
14.3. Gallengänge .............................................................................................................. 208
14.3.1. Normale Anatomie, Variationen ........................................................................ 208
14.3.2. Cholangitis ......................................................................................................... 209
14.3.3. Choledocholithiasis ............................................................................................ 209
14.3.4 Bösartige Tumore der Gallengänge, Cholangiozelluläes Karzinom (CCC)....... 210
14.4. Pankreas .................................................................................................................... 210
14.4.1 Normale Anatomie, Variationen ......................................................................... 210
14.4.2 Pankreatitis .......................................................................................................... 213
14.4.3. Tumoren der Bauchspeicheldrüse ...................................................................... 216
14.4.4. Pankreastrauma .................................................................................................. 218
14.5. Milz ........................................................................................................................... 218
14.5.1. Anatomie ............................................................................................................ 218
14.5.2. Nebenmilz .......................................................................................................... 220
14.5.3. Milzinfarkt ......................................................................................................... 220
14.5.4. Inflammatorische intrasplenische Läsionen ....................................................... 220
14.5.5. Zysten ................................................................................................................. 220
14.5.6. Milztumore ......................................................................................................... 222
14.5.7. Milzverletzungen ............................................................................................... 222
15. Notfallradiologie .............................................................................................................. 223
15.1. Ziel ............................................................................................................................ 223
15.2. Traumatische Notfälle ............................................................................................... 223
15.2.2. Polytrauma ......................................................................................................... 226
15.3 Nicht-traumatische Notfälle ....................................................................................... 233
15.3.1. Kopfschmerzen .................................................................................................. 234
15.3.2. Thoraxschmerzen ............................................................................................... 236
15.3.3. Schmerzen im Abdomen und kleinem Becken .................................................. 238
15.4. Zusammenfassung..................................................................................................... 246
16. Diagnostische Bildgebung des Urogenitaltraktes ............................................................ 247
16.1. Nieren ........................................................................................................................ 247
16.1.1. Klinische und röntgenologische Anatomie der Nieren ...................................... 247
16.1.2. Kongenitale Nierenanomalien ........................................................................... 248
16.2. Nierentumoren .......................................................................................................... 249
16.2.1. Parenchymtumoren ............................................................................................ 249
16.2.2. Mesenchymtumoren ........................................................................................... 251

16.2.3. Nierenbeckentumoren ........................................................................................ 252
16.2.4. Sekundäre Tumoren ........................................................................................... 253
16.3 Entzündliche Nierenerkrankungen............................................................................. 254
16.4. Nephrokalzinose und Nephrolithiasis ....................................................................... 255
16.5 Krankheiten des Nierengefäßsystems ........................................................................ 256
16.6. Radiologische Diagnostik bei Erkrankungen des Harnsammelröhrchensystems, der
Harnleiter und der Blase .................................................................................................... 258
16.6.1. Ureter ................................................................................................................. 258
16.6.2. Harnblase ........................................................................................................... 259
16.7. Bildgebung bei Prostataerkrankungen ...................................................................... 260
16.8. Bildgebung bei Hodenerkrankungen ........................................................................ 261
16.9. Bildgebung bei Ovarialerkrankungen ....................................................................... 263
16.9.1. Epithelialtumoren ............................................................................................... 263
16.9.2. Keimzelltumoren................................................................................................ 264
16.9.3. Sex-cord-Stromatumoren ................................................................................... 264
16.9.4. Endokrine Tumoren ........................................................................................... 264
16.10. Bildgebung bei Uteruserkrankungen ...................................................................... 265
16.10.1. Gutartige Erkrankungen ................................................................................... 265
16.10.2. Malignome ....................................................................................................... 265
16.11. Zusammenfassung (oder Mitteilung) ...................................................................... 266
17. Muskuloskelettale Radiologie .......................................................................................... 267
17.1. Anatomische Vorbemerkung .................................................................................... 267
17.1.1. Akzessorische Knochen ..................................................................................... 267
17.2. Technische Modalitäten ............................................................................................ 267
17.2.1. Konventionelle Radiologie ................................................................................ 267
17.2.2. Computertomografie .......................................................................................... 270
17.2.3. Magnetresonanztomografie................................................................................ 270
17.2.4. Ultraschall .......................................................................................................... 271
17.2.5. Nuklearmedizin .................................................................................................. 271
17.3. Trauma ...................................................................................................................... 271
17.3.1 Weichgewebe ...................................................................................................... 271
17.3.2. Frakturen ............................................................................................................ 272
17.3.3. Dislokation und Subluxation.............................................................................. 275
17.4. Degenerative Gelenkerkrankungen ........................................................................... 276
17.5. Arthritis ..................................................................................................................... 278
17.5.1. Rheumatoid arthritis........................................................................................... 278
17.5.2. Spondylitis ankylosans....................................................................................... 279

17.5.3. Psoriasisarthritis ................................................................................................. 280
17.5.4. Reiter-Syndrom .................................................................................................. 281
17.6. Osteomyelitis ............................................................................................................ 281
17.7. Metabolische Knochenerkrankungen ........................................................................ 281
17.7.1. Osteoporose........................................................................................................ 282
17.7.2. Inaktivitätsosteoporose ...................................................................................... 282
17.7.3. Osteomalazie ...................................................................................................... 283
17.7.4. Hyperparathyreoidismus .................................................................................... 283
17.8. Knochentumoren ....................................................................................................... 283
17.8.1. Plasmozytom ...................................................................................................... 287
17.8.2. Fibröse Dysplasie ............................................................................................... 287
17.9. Gefäßerkrankungen ................................................................................................... 288
17.9.1. Osteonecrose ...................................................................................................... 288
17.10. Entwicklungsstörungen ........................................................................................... 288
17.10.1. Achondroplasie ................................................................................................ 288
17.10.2. Osteogenesis imperfecta .................................................................................. 289
18. Die Grundlagen der pädiatrischen Radiologie ................................................................. 290
18.1. Unterschiede zwischen Kinder- und Erwachsenen-Radiologie ................................ 290
18.2. Thorax ....................................................................................................................... 291
18.2.1. Der normale Thorax des Neugeborenen ............................................................ 291
18.2.2. Einige typische Erkrankungen des Neugeborenen ............................................ 291
18.2.3. Pneumonie.......................................................................................................... 292
18.2.4. Fremdkörperaspiration ....................................................................................... 294
18.3. Gastrointestinaltrakt .................................................................................................. 294
18.3.1. Untersuchungsmethoden .................................................................................... 294
18.3.2. Einige wichtige Krankheiten .............................................................................. 294
18.4.Urogenitalsystem ....................................................................................................... 298
18.4.1. Diagnostische Methoden .................................................................................... 298
18.4.2. Einige wichtige Erkrankungen ........................................................................... 298
18.5. Abdominale Raumforderungen ................................................................................. 300
18.6. Zentrales Nervensystem (ZNS)................................................................................. 301
18.6.1. Spezielle diagnostische Methoden bei Neugeborenen und Kindern.................. 301
18.6.2. Einige Erkrankungen frühgeborener Kinder ...................................................... 302
18.6.3. Reife Neugeborene ............................................................................................. 303
18.6.4. Entwicklungsstörungen des ZNS ....................................................................... 303
18.6.5. Supra- und infratentorielle Hirntumore bei Kindern ......................................... 304
18.7. Muskuloskelettales System ....................................................................................... 304

18.7.1. Diagnostische Methoden (siehe dort) ................................................................ 304
18.7.2. Einige wichtige Erkrankungen ........................................................................... 304
Zusammenfassung.......................................................................................................... 307
19. Nicht-vaskuläre Interventionen ........................................................................................ 308
19.1. historische Einführung .............................................................................................. 308
19.2. Unter bildgebenden Verfahren gesteuerte Biopsien und Drainagen ......................... 308
19.2.1. Von Nadeldichte abhängige Biopsiearten .......................................................... 308
19.2.2. Arten von Bildgebern für Biopsiesteuerung ...................................................... 310
19.2.3. Drainagetechniken ............................................................................................. 313
19.2.4. Kontraindikationen für Biopsien und Drainagen ............................................... 315
19.2.5. Komplikationen von Biopsien und Drainagen ................................................... 316
19.3. Komplexe Interventionstherapie von Lebertumoren ................................................ 317
19.3.1. Methoden zur perkutanen Tumorzerstörung ...................................................... 317
19.3.2. Chemoembolisation ........................................................................................... 320
19.4. RF-Ablation von Tumoren in anderen Organen (Lungen-, Nieren-, Knochentumoren)
............................................................................................................................................ 322
19.4.1. Die Lunge........................................................................................................... 322
19.4.2. Die Niere ............................................................................................................ 322
19.4.3. Der Knochen ...................................................................................................... 322
19.5. Perkutane transhepatische Intervention an Gallenblase und Gallenwegen ............... 323
19.5.1. Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) ......................................... 323
19.5.2. Perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD, oder PTD) ................... 324
19.5.3. Perkutane Gallensteinextraktion ........................................................................ 325
19.5.4. Perkutane Cholecystostomie .............................................................................. 326
19.6. Gastrointestinale Interventionen, endoluminale Stentbehandlungen ........................ 326
19.6.1. Ballondilatation von benignen enteralen Stenosen ............................................ 326
19.6.2.Interventionelle Therapiesorten der bösartigen gastrointestinalen Stenosen ...... 327
19.6.3. Perkutane Gastrostomie (PEG) .......................................................................... 327
19.7. Perkutane Alkoholablation von Zysten ..................................................................... 327
19.7.1. perkutane Alkoholsklerosierung von Zysten (Leber, Milz, Nieren) .................. 327
19.7.2. Perkutane Intervention von zystischer Echinokokkose ..................................... 329
19.8. Interventionen der Harnwege .................................................................................... 329
19.9. Perkutane Interventionsmethoden der Knochen und Gelenke .................................. 330
19.9.1. Vertebroplastie ................................................................................................... 330
19.9.2. Interventionelle Behandlungsmethoden von osteolytischen Knochenmetastasen
(außer der Wirbelsäule).................................................................................................. 331
20. Katheterangiografie und vaskuläre interventionelle Radiologie ...................................... 332

20.1. Einleitung .................................................................................................................. 332
20.2. Katheterangiografie ................................................................................................... 332
20.3. Arterielle interventionelle radiologische Verfahren ................................................. 334
20.3.1. Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) und Stent-Implantation .............. 334
20.3.2. Thrombolyse, Thrombusaspiration .................................................................... 340
20.3.3. Embolisation ...................................................................................................... 341
20.4. Interventionell radiologische Verfahren im venösen System ................................... 343
20.5. Zusammenfassung..................................................................................................... 345
21. Nuklearmedizin ................................................................................................................ 346
21.1 Einladung ................................................................................................................... 346
21.1.1. Die diagnostische Methode der Nuklearmedizin ............................................... 346
21.1.2 Isotopen-Untersuchungsmethoden ...................................................................... 347
21.1.3 Radionuklide und Radiotracer ............................................................................ 348
21.1.4 Hybridbildgebung ............................................................................................... 349
21.1.5 Die allgemeinen Charakteristika der Isotopenuntersuchungen........................... 351
21.2 Muskuloskeletales System und Knochenszintigrafie................................................. 352
21.2.1 Untersuchungs-Methoden ................................................................................... 352
21.2.2 Knochenmetastasen ............................................................................................. 354
21.2.3 Primäre Knochentumore ..................................................................................... 356
21.2.4 Degenerative und entzündliche Knochen- und Gelenkerkrankungen ................ 357
21.2.5 Trauma ................................................................................................................ 358
21.2.6 Aseptische Nekrose ............................................................................................. 358
21.3. Neuropsychiatrie ....................................................................................................... 358
21.3.1 Einleitung ............................................................................................................ 358
21.3.2 Funktionellen "brain mappings" ......................................................................... 359
21.3.3 Neurotransmitter Bildgebung oder Rezeptorszintigrafie .................................... 361
21.3.4 Neuroonkologie................................................................................................... 361
21.3.5 Liquorszintigrafie ................................................................................................ 362
21.4 Nuklearmedizin in der onkologischen Diagnostik ..................................................... 362
21.4.1 Direkt Methoden ................................................................................................. 362
21.4.2 Indirekten Methoden ........................................................................................... 368
21.4.3 Radiologisch-geführte Chirurgie ........................................................................ 368
21.5 Urogenitalsystem ....................................................................................................... 369
21.5.1 Einladung ............................................................................................................ 369
21.5.2 Dynamische Renale Szintigrafie (Renografie) ................................................... 369
21.5.3 Statische Nierenszintigrafie ................................................................................ 371
21.5.4 Radionuklid-Zystografie ..................................................................................... 372

21.6 Gastroenterologie ....................................................................................................... 372
21.6.1 Der bildgebende Verfahren für die Leber und cholesystem ............................... 372
21.6.2 Die gastrointestinalen Blutungen ........................................................................ 375
21.6.3 Die entzündlichen Darmerkrankungen ............................................................... 376
21.6.4 Die Motilitäts-Untersuchungen des GI-Trakts.................................................... 376
21.7 Endokrinologie ........................................................................................................... 376
21.7.1 Schilddrüsenszintigrafie ...................................................................................... 376
21.7.2 Nebenschilddrüsenszintigrafie ............................................................................ 377
21.7.3 Nebennierenrinden-Szintigrafie .......................................................................... 378
21.7.4 Tumor-suchung in dem Nebennierenmark ......................................................... 378
21.8 Diagnostik von Entzündungsprozessen mit Isotopen ................................................ 379
21.9 Isotopentherapie ......................................................................................................... 380
22. Nuklearkardiologie .......................................................................................................... 381
22.1.1 Myokardiale Perfusionsuntersuchung (SPECT/Gated SPECT, PET) .................... 381
22.1.2 Myokardvitalistätsbeurteilung ................................................................................ 383
22.1.3 Zentrale Zirkulationsuntersuchung – Radionuklidangiografie (RNA) ................... 384
22.2.1 Myokardiale metabolische Tests (Einsatz in der klinischen Praxis) ...................... 385
22.2.2 Myokardiale Rezeptorbildgebung (Einsatz in der klinischen Praxis)..................... 386
22.3 Referenzen ................................................................................................................. 390
23. Über die biologische Strahlenwirkung............................................................................. 392
24. Bestrahlungstherapie ........................................................................................................ 396
24.1 Einführung ................................................................................................................. 396
24.2 Apparate mit teletherapischer Funktion ..................................................................... 396
24.3 Strahlungsquellen und Apparate in der Brachytherapie ............................................ 403
24.4. Spezielle bildgebenden Apparate .............................................................................. 405
24.5. Der Prozess der Bestrahlungsplanung ...................................................................... 405
25. Prüfungsbilde ................................................................................................................... 408

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
1. Einleitung zum medizinischen Part des elektronischen
Lehrstoffs
Der medizinische Part enthält vier differente Teile:
1. Lehrstoff für das medizinische Aufbaustudium auf ungarischer, englischer und
deutscher Sprache
2. Lehrstoff für das postgraduelle Medizinstudium auf ungarischer Sprache
3. Fallbesprechung zur Unterstützung der Facharztbildung auf ungarischer Sprache
4. Übungsmaterial auf ungarischer Sprache
1. Der Lehrstoff des medizinischen Aufbaustudiums ist von den senioren Fachärzten verfasst,
die an der Arztbildung teilnehmen. Der Umfang und das Lehrstoff haben wir so entworfen,
dass es alles enthielt was wir für wichtig halten, um Medizinstudenten zu erziehen. Wenn
jemand voll und ganz kennt, was hier geschrieben ist, dann wird man die beste Note
bekommen. Im medizinischen Aufbaustudium behalten wir immer im Auge, welcher
Informationen allgemeine Ärzte bedürfen, um einen guten überweisenden Arzt zu werden.
Z.B.: Als Internist, Chirurg, Neurologe, Rheumatologe – die Reihe könnte ich lang
fortsetzen – Die Grundbegriffe der physikalischen Grundlage und der Möglichkeiten für
jeden Modalitäten zu kennen. Welche Art von radiologischem Verfahren und welche
Untersuchung zuerst zu bitten. Die Vertreter der verwandten Fachgebiete müssen das
Befinden verstehen, um in geeigneter Weise fortzuschreiten. Wir bekräftigen, dass die
Radiologie ein Beratungsberuf ist. Wenn der überweisende Arzt unsicher ist, welche
Modalität den größten diagnostischen Vorteil neben dem niedrigsten Risiko hat, soll man
den Radiologen befragen, weil die Radiologie sich unglaublich schnell entwickelt, die
Untersuchungsprotokolle sich innerhalb von einigen Jahren verändern können. Wir halten
es für wichtig, dass der überweisende Arzt im Klaren sei, wenn man eine interventionelle
radiologische Konsultation bitten muss anstatt der traditionellen, für die Patienten
belastenden Operationen (mit Narkose, großer Einschnitt, Eröffnung der Bauch oder Brust
–höhle, Wundheilungsrisiko). Bei der interventionellen, therapischen Radiologie-Verfahren
wird im meisten keine Narkose oder chirurgische Einschnitt benutzt, diese Untersuchungen
bedeuten insgesamt unvergleichbar kleinere Belastung, kürzere Krankenhausaufenthaltszeit
und im allgemeinen wenigeres im Krankenstand verbrachte Tage für die Patienten. Da der
Mediziner das Material aus elektronischer Quelle bekommt, hat er die Möglichkeit seine
Kenntnisse in jedem Teil von dem postgraduellen Lehrstoff zu verbreiten. Dieser Teil ist
auf drei Sprachen angezeigt, obwohl unsere Universität, als auch unsere Klinik das
Aufbaustudium in drei Sprachen (ungarisch, englisch und deutsch) unterrichtet. Diese
Unterrichtsmaterialen werden auch bei den Prüfungen gut verwendet, was macht die
Anforderungen für die Studenten und auch für die Lehrer klar.
2. Das postgraduelle Lehrstoff wurde für die Facharztbildung verfasst. In diesem Fall entsteht
das nicht, dass das hier geschriebene Unterrichtsmaterial bei der Facharztprüfung an sich
anreihend wäre, aber das wird genug sein einen Anhaltspunkt zu den minimalen
Kenntnissen für die Prüfung zu geben. Bei diesem Teil halten wir es auch für wichtig, dass
die Fachärzte erkennen solche Methode in den Bereichen der diagnostischen und
interventionellen Radiologie, welche sie später in der täglichen Praxis nicht bewirtschaften
werden.
14

1. Einleitung zum medizinischen Part des elektronischen Lehrstoffs
3. Die Fallbesprechungen helfen zur Facharztbildung mit der auf ungarischer Sprache
vorgestellten Fällen. Die werden auch ganz einfach und auch kompliziert, mit mehreren
Modalitäten verarbeiteten. Wir dachten an wechselvoller Zielgruppen, wie z.B. die älteren
Kollegen in der stationären Tuberkulosenbehandlung, die junge Spezialisten in einem
Speziellinstitute mit weniger Modalitäten, oder sogar die Radiologe mit durchschnittlicher
Wissung, die nur vorkommenden Untersuchungen führt durch. Die ausgewählten Fälle
haben in Meistens klinische Daten, Anamnese, der verfügbaren chirurgische und
pathologische Abschrift und sogar die verwendete Terapie.
4. Im Übungsmaterial auf ungarische Sprache kann man auf anonymisierte Bilder die
radiologische Techniken üben (z.B.: Rekonstruktion, Distance-, Grad-, und andere
Parameters messen). Die bei der graduellen Ausbildungsprüfung benutzten Bilder sind auch
erreichbar.
Die Quelle der in diesem Lehrstoff verwendeten Bilder war unsere Klinik. Ein Part der
Autoren arbeitet an unserer Universität, doch nicht an unserer Klinik, das haben wir
angezeigt in der Liste der Autoren. Wir haben auch Bilder vom unseren Campus an der
Asklepios Klinik benutzt.
Den elektronischen Lehrstoff sollen wir vor fünf Jahren pflegen und aufbehalten. Es bietet
auch die Möglichkeit für jedermann mindestens einmal jährlich seine eigene Kapitel zu
überprüfen, und mit der neuesten literarischen Daten zu ergänzen oder die relevanten Teile
umzuschreiben, oder später im selben Jahr die Illustration mit neue Bilder zu helfen.
Wir hoffen, dass dieser elektronische Lehrstoff weitere Qualitätsverbesserung verursacht im
Aufbaustudium, in der Facharztausbildung und in der Facharztweiterbildung.
Budapest, den 20. november 2011.
Viktor Bérczi (Direktor der Klinik), Kinga Karlinger (Editor), Béla Kári
(Konsortialführer)
Verantwortlicher Herausgeber:
Kinga Karlinger
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Lektor der graduale Kapitel
István Battyányi
Klinik für Radiologie, Universität Pécs
15

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Autoren der graduale Kapitel
Viktor Bérczi (Kapitel 1., 20.)
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Katalin Klára Kiss (Kapitel 2., 13.)
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Attila Kollár (Kapitel 3., 14., 19.)
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Ildikó Kalina (Kapitel 4.)
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Kinga Karlinger (Kapitel 5., 9., 10., 14.)
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
János Norbert Gyebnár (Kapitel 6.)
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Csaba Korom (Kapitel 6.)
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Balázs Krisztián Kovács (Kapitel 7., 15.)
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
György Balázs (Kapitel 8.)
Lehrstuhl für Kardiologie - Kardiovaskuläres Zentrum, Semmelweis Universität
Erika Márton (Kapitel 9.)
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Péter Magyar (Kapitel 11, 15.)
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Zsuzsanna Dömötöri (Kapitel 12.)
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Pál Bata (Kapitel 16.)
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Roman Fishbach (Kapitel 17.)
Asklepios Klinik Barmbek
Éva Kis (Kapitel 18.)
I. Klinik für Kinderheilkunde, Semmelweis Universität
Tamás Györke (Kapitel 21.)
Lehrstuhl für Nuklearmedizin, Semmelweis Universität
16

1. Einleitung zum medizinischen Part des elektronischen Lehrstoffs
Oszkár Pártos (Kapitel 22.)
Lehrstuhl für Nuklearmedizin, Semmelweis Universität
Szabolcs Mózsa (Kapitel 23.)
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Zoltán Vígváry (Kapitel 24.)
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Pál Zaránd (Kapitel 24.)
Abteilung für Onkoradiologie, Uzsoki Krankenhaus
Csilla Pesznyák (Kapitel 24.)
Institute für Nukleartechnik, Technische und Wirtschaft - Universität Budapest
Redakteure
János Norbert Gyebnár
Csaba Korom
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Zur deutschsprachigen Übersetzung beigetragen:
Ronald Brüning
Roman Fishbach
Csaba Korom
György Oszlánszky
Ildikó Várkonyi
17

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
2. Die klinische Bedeutung von Untersuchungsmethoden:
Röntgen
Autor: Katalin Klára Kiss
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
2.1. Einleitung
Wilhelm Conrad Röntgen war ein deutscher Physiker und Ingenieur, der die nach ihm
benannten Röntgenstrahlen entdeckte im Jahr 1895 während seiner Experimente mit der
Kathodenstrahlröhre. Für seine Erfindung im Jahr 1901 wurde er ausgezeichnet mit dem
ersten Nobelpreis für Physik. Er nannte diese Strahlung "Röntgenstrahlung".
Röntgendiagnostik wird - je nach Art der Detektion- unterschieden in:
analoges Röntgen
o Bild gebendes Verfahren (Kombination aus Röntgenfilm und Verstärkerfolie)
o Durchleuchtung
digitales Röntgen
o indirekt digital
o direkt digital
Museum in der Bücherei der Abteilung Diagnostische Radiologie und Onkotherapie.:
Alte Röntgenröhren.
18

2. Die klinische Bedeutung von Untersuchungsmethoden: Röntgen
2.2. Physikalische Grundlagen der Bildproduktion
Die physikalischen Grundlagen sind gültig für alle analogen, indirekt digitalen und direkt
digitalen Bild gebenden Verfahren. Der einzige Unterschied besteht zwischen den
theoretischen Grundlagen der Detektion von Röntgenstrahlung.
Theorie der Röntgenstrahlung
Röntgenstrahlen sind eine Form der elektromagnetischen Strahlung, eine Form der
Energieverteilung. Die physikalischen Eigenschaften:
C=μ×λ
μ= Frequenz
λ = Wellenlänge
C= Lichtgeschwindigkeit (ein konstanter Wert: 300.000km/s = 300.000.000 m/s)
Zwischen der Wellenlänge und der Frequenz besteht ein direkter physikalischer
Zusammenhang, sie sind umgekehrt proportional zueinander.
Die Röntgenstrahlen werden charakterisiert durch die Wellenlänge:
Je kürzer die Wellenlänge, desto härter ist die Röntgenstrahlung und umso größer ist ihr
Durchdringungsvermögen.
Übereinstimmend mit den Grundsätzen der Quantentheorie bestehen alle
elektromagnetischen Resonanzen (einschließlich der Röntgenstrahlen) aus Energiepaketen,
den Photonen. Alle Teilchen und auch Photonen besitzen Welleneigenschaften. In
Korrelation zu den Prinzipien der klassischen Mechanik weisen Röntgenstrahlen zusätzlich
Kollisionsphänomene auf. Die Röntgenstrahlung ist charakterisiert über ihre Intensität. Die
Intensität zeigt die ankommende Energie durch die Strahlung an; es ist die Energiedichte, die
senkrecht eine Einheitsoberfläche durchdringt.
Röntgenstrahlen werden durch eine Röntgenröhre erzeugt. Elektronen werden von einer
Hochspannungs-Gleichstromkathode zunächst beschleunigt und freigesetzt und treffen dann
innerhalb einer Vakuumröhre auf die metallische Anode. Die stark beschleunigten Elektronen
treffen auf die Anode und werden dort abgebremst. Hierdurch entsteht Röntgenstrahlung und
Wärme.
Der Aufbau einer Röntgenröhre:
Kathode Wolfram
Anode Wolfram-Rhenium-Molybdän
Netzspannung 10-20 kV
Beschleunigungsspannung 6-600 kV
Die Erzeugung von Röntgenstrahlung:
Man unterscheidet je nach Entstehungsmechanismus zwei Arten von Röntgenstrahlung:
- charakteristische Röntgenstrahlung
- Bremsstrahlung
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Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Charakteristische Röntgenstrahlung:
Sie entsteht durch ein energiereiches Elektron oder Strahlung, die ein gebundenes Elektron
aus der inneren Atomschale herausschlägt. Die entstandene Elektronenlücke wird durch ein
Elektron einer äußeren Hülle geschlossen. Die Elektronen der äußeren Atomschalen weisen
eine höhere Energie auf und geben bei dem Wechsel auf eine innere Schale die
Energiedifferenz ab. Diese Energiedifferenz hat je nach Element einen spezifischen Wert.
Das entstandene Energiequantum hat eine definierte Wellenlänge.
Bremsstrahlung:
Ein emittiertes Elektron passiert alle Elektronenschalen eines Atomkerns und wird in der
Nähe des Atomkerns abgebremst. Durch die Entschleunigung des Elektrons entsteht ein
Photon mit der gleichwertigen Energie, die für die Abbremsung benötigt wird. Der Punkt an
dem das Elektron keine kinetische Energie mehr besitzt wird Grenzwellenlänge genannt.
Röntgenspektrum
Eine stetige Kurve beschreibt das Spektrum der Wellenlänge mit überlagerten,
charakteristischen Peaks, die spezifisch sind für das verwendete Anodenmaterial. Molybdän
(verwendet in der Mammografie) hat einen charakteristischen Peak bei einer angelegten
Beschleunigungsspannung von 35kV. Wolfram hat seinen Peak bei einer Spannung von 60-
70 kV. Diese Metalle sind besonders effektvolle Anoden, da ihre Peaks sich im diagnostisch
anwendbaren Bereich befinden (medizinische Röntgendiagnostik).
Der Energieverlust ist sehr hoch, da 99 % der kinetischen Energie als Wärme und Licht
abgegeben werden. Die Anregung tritt meistens in der Laufbahn der Außenelektronen statt,
da nur ein Elektron herausgeschlagen wird. Die Strahlenenergie hängt von der verwendeten
Röhrenspannung ab. Die spektrale Zusammensetzung kann verändert werden durch
zunehmende Spannung oder durch Filterung der Strahlung.
Filterung
Die produzierte Röntgenstrahlung besteht aus Photonen unterschiedlicher Wellenlänge. Die
für die Bildherstellung unwichtigen Photonen, sowie diejenigen, die die Bildqualität
verzerren, müssen gefiltert werden. Dies geschieht durch Aluminium und Kupferplatten. Das
Filtern vermindert zudem die Strahlenbelastung.
Abstandsquadratgesetz
Die Intensität der Röntgenstrahlung sinkt mit dem Quadrat der Entfernung zur Strahlenquelle.
Die gemessene Dosis auf einer 1 x 1 qm Oberfläche verteilt sich bei Verdoppelung des
Abstands zur Strahlenquelle von 1 auf 2 m auf einer Fläche von 4 x 4 qm.
Absorption
Röntgenstrahlung verliert ihre Intensität mit dem Abstand zu ihrer Strahlenquelle, da es zu
Wechselwirkungen mit Materie im Raum kommt. Die Strahlung verändert zudem den
Zustand (biologisch, chemisch und physikalisch) der Materie.
20

2. Die klinische Bedeutung von Untersuchungsmethoden: Röntgen
Die Fähigkeit zur Strahlungsabsorption einer gegebenen Materie hängt von der Dicke, der
Dichte und der Ordnungszahl ab. Die Ordnungszahl beeinflusst die Fähigkeit zur
Strahlungsabsorption vierfach. Wenn die Röntgenstrahlung durch die Materie geht, treten
fünf verschiedene Phänomene auf. Dieser Prozess wird Absorption genannt:
sie geht durch die Materie ohne Energieverlust
Rayleigh-Streuung
Compton-Streuung
Photoeffekt
Paarbildung
Die Compton-Streuung ist der wichtigste Faktor in der Beeinträchtigung der Bildqualität.
Zentrale Projektion
Vergrößerung und Verzerrung.
2.3. Die Entstehung eines Röntgenbildes
Wenn ein homogenes Strahlenbündel einen Körper durchdringt, wird ein Teil der Strahlung
gestreut und ein anderer Anteil der Strahlung durchdringt den Körper. Sobald der
Röntgenstrahl absorbiert wird, verändert sich die Verteilung der Röntgenquanten, so dass
weniger Röntgenstrahlung den Körper durchdringt und ein unterschiedlicher
Schwärzungseffekt auf dem Röntgenfilm oder dem Detektor (digital) entsteht. So entsteht das
sogenannte Strahlbild. Es ist eine inhomogene Durchdringung des Strahles und hängt
größtenteils mit der Qualität der Materie zusammen.
Die ankommenden Strahlen werden detektiert von einer Art Transformationssystem. In der
analogen Technik geschieht dies durch eine Großformat-Film-Folien-Kombination. Dies ist
das einfachste Detektorsystem.
Der Detektor ist ein ebener Film und enthält Silberhalogenide.
Der Verstärkerbildschirm und die Folie bestehen aus Kalziumwolframat und Zinksulfiden
(blaue Folie). Die seltenen Erdmetallfolien werden aus Titan und Gadolinium hergestellt
(grüne Folie).
Letztere erreicht eine bessere Quantum-Auslastung und es werden weniger Röntgenphotonen
für die Bildproduktion benötigt. Dies ist ein wichtiger Punkt im Bezug auf den Strahlenschutz
(Effektivität, Hygiene). Eine schnellere Expositionszeit senkt wiederum die Unschärfe- und
die Bewegungseffekte. Die Partikel in der Röntgenfolie fluoreszieren und emittieren
Lichtphotonen, wenn sie von der Röntgenstrahlung getroffen werden. Blaue Folien emittieren
2-3 Photonen pro Röntgenphoton, während grüne Folien 8-10 Lichtphotonen emittieren. Die
Bildqualität hängt von der Körnigkeit/Granularität des Films ab. Je körniger die Folie ist,
umso schlechter wird die Bildauflösung sein.
Die Qualität/Auflösung eines Bildtransformationssystems wird in der Einheit:
Linienpaare/mm gemessen.
21

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Falls das Bild direkt auf einem einfachen Film entstehen würde, könnte die Auflösung 50
Linienpaare/mm erreichen, wobei die benötigte Dosis enorm hoch sein würde. Die Auflösung
sinkt durch die Verwendung von Folien auf 5-10 Linienpaare/mm bei deutlichen weniger
Dosis.
2.4. Bildbeeinflussende Faktoren
Die Streustrahlung senkt die Bildqualität. Sie senkt die Bildschärfe, sie macht das Bild
verschwommen und mindert den Kontrast. (Filterung, Röntgenröhre, Gitter, Bucky, Potter-
Akerlund)
Die Bildqualität erhöht sich durch:
einen kleineren Abstand zwischen Objekt und Abbildungsebene
einen größeren Abstand zwischen Fokus und Objekt
einen kleineren Brennpunkt
Tele-Bildgebung erreicht die beste Bildqualität, die jedoch durch die Kapazität des
Generators beeinflusst wird (siehe Abstandsquadratgesetz)
Die Qualität eines Röntgenbildes erhöht sich sobald sie mehr Informationen beinhaltet; dies
wird hauptsächlich durch das Detektorsystem beeinflusst. Zusätzlich hängt die Qualität von
der Konstitution des untersuchten Patienten ab. Zum Beispiel erzeugt ein übergewichtiger
Patient mehr Streustrahlung.
Röntgen-Durchleuchtung
Während einer Röntgendurchleuchtung wird ein konstanter Röngenstrahl verwendet. Dies
wird durch die Verwendung von Drehanodenröhren erreicht. Das Bild erscheint zunächst auf
einer Zink-Cadmium-Sulfid oder Cäsium-Jod beinhaltenden Bildfläche. Eine
elektronenoptische Kette wiederum verstärkt dieses Bild in ein mehrere tausendmal stärkeres
Bild, welches auf dem zweiten Bildschirm erscheint. Schließlich erzeugt eine Kamera das
resultierende Bild auf dem Monitorbildschirm.
Indirekte digitale Technik
Diese Technik registriert das Bild auf einer digitalen Platte (wie zum Beispiel eine Phosphor-
Platte). Die Phosphor-Platte wird am Ende der Strahlenexposition gescannt und das
produzierte Bild wird eingelesen an einem Monitor. Dieses Bild ist nachbearbeitbar und kann
an einem anderen medizinischen Arbeitsplatz eingesehen werden.
Die Phosphor-Speicherplatten bestehen aus Barium-Fluor-Brom-Molekülen eingebettet in
Phosphor-Kristallen, dessen Elektronen - proportional zur verwendeten Energie der
Röntgenquanten - in höhere Energielevel befördert werden. Durch das Scannen der
Phosphorplatte mit einem Laserlicht zeigen die Barium-Fluor-Brom-Elektronen ein
leuchtendes Phänomen und während sie Licht emittieren, fallen die Elektronen wieder zurück
auf ihr ursprüngliches Energielevel. Die Lichtphotonen werden detektiert. Wenn die Kassette
durch normales Licht getroffen wird, verliert sie ihren Anregungszustand und wird wieder
verwendbar. Das Auslesen sollte binnen von 15 Minuten nach der Belichtung erfolgen, da
innerhalb von 2 - 3 Stunden die in den Kristallen gespeicherten Daten verschwinden.
22

2. Die klinische Bedeutung von Untersuchungsmethoden: Röntgen
Direkte digitale Technik
Die Exposition findet statt sobald der Röntgenstrahl die Detektorplatte berührt. Der Detektor
ist eine dünne Transistor-Platte, die empfindlich gegenüber elektrischen Signalen ist. Sie ist
abgedeckt durch eine amorphe Selenschicht. Die Wechselwirkung von Photonen und der
Selenschicht induziert elektrische Ladungsdifferenzen und elektrische Löcher erscheinen
proportional zur Röntgenintensität auf der Selenschicht. Dieses elektrische Signal wird von
der dünnen Transistor-Platte detektiert, was wiederum in Zeilen und Spalten ausgelesen wird.
Die registrierten Daten können als Bild dargestellt werden. Die Bilder werden dann über das
Krankenhaus-Informationssystem (KIS) oder das Radiologie-Informationssystem (RIS) zum
klinischen Informationszentrum und an Arbeitsplätze übermittelt. Die Patientendaten und das
digitale Bild können kombiniert werden und auf demselben Bild gesichert werden.
2.5. Die Klinische Anwendung von Röntgenuntersuchungen
Die Röntgenuntersuchung hat bis heute verschiedene klinische Vorteile. Sie hat sich in
vielerlei Hinsicht ihre Priorität anderen diagnostischen Methoden gegenüber bewahrt. Im
diagnostischen Algorithmus ist in den meisten Fällen das Projektinsröntgen die erste
Untersuchungsmodalität. Tatsächlich ist die Röntgenuntersuchung die am Häufigsten
verwendete Untersuchungsmethode. Ist im Falle einer Thorax-Röntgenuntersuchung das
Ergebnis negativ, so wird dies als ausreichend angesehen. Als allgemeine Regel kann man
sagen, dass alle Röntgenuntersuchungen mit einem Bild und einem ergänzenden Befund
dokumentiert werden müssen.
Vorteile der Röntgenuntersuchung:
kostengünstig
steht überall zur Verfügung
kann spezifisch sein für einige Erkrankungen
sie kann eine erste vorläufige Differentialdiagnose liefern und dabei helfen,
Entscheidungen über weitere diagnostische Methoden zu treffen, um eine finale
Diagnose auf dem schnellsten und günstigsten Weg zu erhalten. Dies ist besonders
wertvoll bei Notfällen, wie zum Beispiel bei akutem Abdominalschmerz, Trauma und
der Diagnose von postoperativen Komplikationen.
Nachteile der Röntgenuntersuchung:
in vielen Fällen unspezifisch
einige Krankheiten haben keine radiologischen Röntgenzeichen
einige Läsionen sind im Röntgen nicht sichtbar (zum Beispiel ein nicht
röntgenabsorbierender Gallenstein oder Nierenstein)
Röntgenuntersuchungsmethoden:
Thoraxröntgen
einfache Abdomenübersicht
Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmittel
Knochenröntgen
interventionelle radiologische Untersuchungen
spezielle ENT X-rays (?)
23

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
2.6. Methoden der Thoraxröntgenuntersuchung
Die sogenannten Zeiss und Odelka Untersuchungsstationen verwenden eine
Rollfilmtechnik. Die Bilder werden in einem Abstand von 2 m gemacht; sie sind
scheinbar klein - nur 10 x 10 cm oder 6 x 6 cm groß - haben aber eine sehr hohe
Auflösung. Diese Technik wurde für nationale Thorax-Screening-Untersuchungen
verwendet, ist heutzutage aber obsolet.
Das 1:1 posterior-anterior (p.a.) Thoraxröntgenbild
Das Thorax-Seitbild
Die Thoraxdurchleuchtung ist immer eine Ergänzungsuntersuchung, wenn im
Thoraxröntgenbild eine suspekte Läsion identifiziert wird. Die Thoraxdurchleuchtung
wird nicht als alleinige Untersuchung verwendet, da ihre Strahlenbelastung höher und
ihre Auflösung niedriger ist als bei einem normalen Röntgenbild. Zudem ist sie
abhängig vom Untersucher und nicht wirklich dokumentierbar.
Liegende seitliche Untersuchungen (Friemann-Dahl)
Kontrastmitteluntersuchungen:
Gastrointestinale Untersuchungen
Biliäre Untersuchungen
Fisteldarstellungen mit Kontrastmittel, Fistulografie
Magensonde füllende Untersuchungen
Kanülen-/Nadelpositionierung
Radiologische Interventionen
Kontrolluntersuchungen nach chirurgischen Eingriffen
2.7. Die Aussage dieses Kapitels
Das Wissen über die physikalischen Eigenschaften der Röntgenstrahlung ist fundamental für
die korrekte Auswertung der Röntgenbilder.
Übersetzt in Englisch von Balázs Futácsi Md.
Deutsche Übetrsetzung
24

3. Die klinische Bedeutung von Untersuchungmethoden: Ultraschall
3. Die klinische Bedeutung von Untersuchungmethoden:
Ultraschall
Autor: Attila Kollár
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
3.1. Einleitung
Medizinische Bildgebungsverfahren:
Röntgen
Ultraschall
CT
MRT
Angiographie, DSA
Nuklearmedizin (Szintigraphie, SPECT, PET)
Fusionsbildgebung (PET-CT)
Im Bereich der Methoden der medizinischen Bildgebung genießt die Ultraschalluntersuchung
als nicht-invasive Methode ohne die Anwendung von ionisierender Strahlung eine
privilegierte Stellung. Die klinische Anwendung wuchs rapide in den siebziger Jahren, und
heutzutage gilt die Reihenfolge für Indikationen verschiedener radiologischer Verfahren als
umgeschrieben. Heute das ist die erste Methode der Wahl vom Bildgebendes Verfahren für
zahlreiche Organsysteme (z.B.: Leber - Gallenwege - Gallenblase - Pankreas, Niere -
Harnwege, oberflächige Weichteile), und man kann der nachstehende Bildgebendes
Verfahren auf die Informationen basieren, welche wir mit der Ultraschalluntersuchung
erworben haben.
3.2. Physikalische und technische Grundlagen
3.2.1. Physikalische Eigenschaften des Ultraschalls
Mechanische Wellen mit einer Frequenz ab 20 kHz heißen Ultraschallwellen, die das
menschliche Ohr normalerweise nicht hören kann. Ultraschall wird erzeugt durch kleine
Piezokristalle. Diese sind winzige Keramikplatten, dicke Vibratoren, die von einem AC-
Triebwerk angetrieben werden und eine gedämpfte mechanische Vibration produzieren, um
Ultraschallwellen zu erzeugen (Abb. 1). Die Frequenz des Schallwandlers wird durch die
Dicke der piezoelektrischen Keramikplatten bestimmt. In einem Bruchteil einer Sekunde
arbeiten die Keramikplatten mehrfach als Sender und Empfänger. In dem Empfänger werden
die aus dem Untersuchungsgebiet zurückkehrenden Ultraschallwellen auf die
piezoelektrischen Kristalle übertragen, was Vibrationen in dem Silber verursacht, von wo aus
dann elektrische Impulse abgeleitet werden. Die Ultraschallaufnahmen sind Hochleistungs-
PC-zusammengesetzte Echo-Aufnahmen (sie werden in nahezu Echtzeit abgebildet - 14 bis
25 Sekunden pro Aufnahme mit geringer Verzögerung) und stellen die Schallreflektionen
vom inneren des Körpers dar.
25

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 1: Das schematische Schnittbild des Schallwandlers
3.2.2. Die Ausbreitung vom Ultraschall
3.2.2.1. Die Geschwindigkeit dem Ultraschall
Die Ausbreitung vom Ultraschall braucht natürlich ein Medium. Da die Geschwindigkeit der
mechanischen Vibrationen in einem Medium konstant ist, liegt dieser Wert für biologische
Gewebe bei etwa 1540 m/s. Diese Rate variiert wesentlich in verschiedenen Flüssigkeiten
oder Gewebsstrukturen, wie zum Beispiel:
Wasser (20oC) - 1480 cm/s,
Wasser (36oC) - 1530 cm/s,
Gehirn - 1540 cm/s
Fett - 1450 cm/s
Knochen - 2500-4700 cm/s
3.2.2.2. Die Frequenz und die Wellenlänge des Ultraschalls
Die Wellenlänge (λ) kann aus der Frequenz und der Geschwindigkeit des Ultraschalls
errechnet werden: λ=c/f
z.B.: für 5 MHz Frequenz entsteht λ= 0,3 mm Wellenlänge.
Im dem Medium gibt es entlang der longitudinalen Ausbreitung des Ultraschalls
Verdickungen und Verdünnungen, die natürlich von der Dichte des Mediums abhängen.
3.2.2.3. Die Ausbreitung vom Ultraschall durch Grenzfläche
An dem Ultraschallbild sind die Objekte nicht "genau dort", wo an der Aufnahme angezeigt
werden, zufolge der Ausbreitung durch Grenzflächen. Es muss man besonders bei der
Ultraschall steuerten Intervention berücksichtigen.
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3. Die klinische Bedeutung von Untersuchungmethoden: Ultraschall
3.2.3. Die Energie-Wert des Ultraschalls, Überlegungen zur Sicherheit
Ein weiterer wichtiger physikalischer Parameter ist die Energie pro Flächeneinheit, die in der
Formel W / cm 2 angegeben wird. Die Intensität liegt bei medizinischen, diagnostischen
Anwendungen normalerweise unterhalb 100 mW / cm 2 . Heutzutage, nach unseren
Erkenntnissen ist es bei einer 10-12 Minuten Untersuchung eine durchschnittliche
Energiemenge, die wird für die menschlichen Körper nicht schädlich sein. Jedoch man kann
in Falle von längeren Dopplerprüfungen bereits in dem betroffenen Bereich ein par Grade
Anstieg der Temperatur erfahren. Dies erklärt, dass - vor allem im ersten Trimester - nur eine
sehr limitierte Zeit ist erlaubt Doppler Untersuchungen zu machen bei Schwangerschaftstests.
3.2.4 Bildgebender Verfahren mit Ultraschall
A-Mode (Amplitudenmodulation)
In dieser Methode, das Bild zeigt auf der horizontalen Achse die betrachtete Tiefe und auf der
vertikalen Achse die Amplitude des Echos. Bei der biometrische Anwendung in der
Augenheilkunde wird es in erster Linie für die Distanz-Messung benutzt (Abb. 2).
Abb. 2: A-Mode Bild bei Augenheilkunde (mit B-Bild Korrektion)
M-Mode (“Motion mode”, Bewegungsmodulation)
Mit dieser Methode kann man die Änderung den Echopositionen im Laufe der Zeit und
entlang einem Strahl an der B-Bilde anzeigen (Abb. 3). Es hat größte Bedeutung für
Echokardiographie.
Abb. 3: Hart-Ultraschall, M-Mode
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B-Mode (Helligkeitsmodulation)
Die, von piezoelektrischen Kristallen in einem Schallwandler (z.B. 256 Stücke) erzeugten,
Ultraschallwellen werden auf unterschiedlichen Grenzflächen von jeder Gewebestruktur
reflektiert. Dank den schnellen Datenerfassung und -Verarbeitung mit einem Computer
dieses Gerät kann diese Reflektionen an dem Monitor als kleine "helle" oder "graue" Punkte
anzeigen, somit aus diesen ein Bild (Abb. 4) bestehen wird. Diese Bilder wechseln sich in
Folge aufeinander an dem Monitor sehr schnell (25-40 Frame/sec), so es eine echtzeitige
Untersuchung ergibt.
3.2.5. Die Typen der Echostrukturen
Abb. 4: Normale Leber mit Ultraschall-Verfahren
Der Ultraschall passiert verschiedene Grenzflächen:
Grenzflächen zu Luft und kalkhaltigen Knochenstrukturen erzeugen signifikante Reflexionen
im Ultraschall, die die darunterliegenden Areale nahezu unsichtbar machen. Folgende Echo-
Strukturen werden nach der Ultraschallausbreitung und Reflektion durch Gewebe
unterschieden:
Zystisch:
Solide:
1. echofrei
2. echoarm
3. echoreich
4. echodens
Heutzutage ist die Ultraschalldiagnostik auf real-time B-Mode US-Bildgebung basiert. In der,
die mit Ultraschall Untersuchten, Gewebestrukturen werden die oben genannten -
unterschiedlichen - vier möglichen Echointenzitäten sich mengen.
3.2.6. Die Resolution des Ultraschallbilds
Tiefe (axial) und seitliche (laterale) Auflösung
Je bessere Auflösung in entsprechende Richtungen erfassbar ist, je besseres detailreiches
Ultraschallbild werden wir mit dem angegebenen Gerät haben. Die axiale Auflösung wird bei
Schallwandler mit höherer Frequenz verbessert. Die Verbesserung der lateralen Auflösung
erfordert in entsprechender Tiefe konzentrierte Ultraschallbund. Mit der Anwendung des
dynamisch konzentrierten Strahls wird die seitliche Auflösung fast der gleichen sein bis zu
der gesamten Untersuchungstiefe.
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3. Die klinische Bedeutung von Untersuchungmethoden: Ultraschall
3.2.7. Doppler Methode mit Ultraschall (spektrale Doppler)
Die Doppler Technik basiert auf der Reflektion von den strömenden (nähende, weitende)
Partikeln mit differenten Geschwindigkeiten.
In einem einfachen Doppler-Instrument mit kontinuierlicher Schallemission ist ein
Signalsender und ein Empfänger. Bei dieser Technik gibt es im Prinzip keine Begrenzung für
die Geschwindigkeits-Messung.
Bei der Anwendung der Impuls Doppler, wir können auswählen mit der Hilfe einer variabler
Musteranschluss ("gate"), wovon wir Geschwindigkeits-Information erschöpf wollen, entlang
der Ultraschall (Arteriellen - Abb. 5, Vene - Abb. 6).
Abb. 5: Rechtes CFA spektral Doppler
Abb. 6: V.hepatica spektral Doppler
3.2.8. Color Doppler US
In der aktuellen Messregion (Farbfeld) wird der Computer grundlegend die Strömung in
Richtung zur Wandler in roten und vom Wandler in blau codieren. Zur differenten
Geschwindigkeits-Werte der Strömung wird auch anderen Farbton zugewiesen. Deshalb bei
den Strikturen und bedeutendem Aderbogen werden variable Farben gezeichnet (Abb. 7).
Für die quantitative Messung der Strömung dient das an der bestimmten Region
aufgenommene Doppler Spektrum, neben der Farbe Doppler. (je kleiner Sie das
Musteranschluss wählen können, je weniger "laute" Doppler-Kurve gewonnen werden)
Abb. 7: LICA 70% Striktur und "kinking"
29

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
3.2.9. Power Doppler US
Bei diesem Doppler Technik die Tatsache des Strömung wird verstärkt in der Farbfeld,
welches Technik über 7-8 Fach sensibler ist als das Color Doppler, allerdings können wir die
Richtung der Strömung nicht bestimmen. Diese Methode (Abb. 8) ist sehr geeignet für die
Nachweisung der Stromregionen in den das Geschwindigkeit sehr variable und niedrige ist.
Abb. 8: Varikozele mit Power Doppler
3.2.10. Dreidimensionale (3D) und Vierdimensionale (4D) Ultraschall
Bei dem konventionellen 2D Ultraschall-Verfahren wird die Bildgebung in einer
ausgewählten Plane geschehen. Jedoch bei dem dreidimensionalen Ultraschall-Verfahren
wird aus dem bestimmten Volumen entstandene große Menge von Reflektion-Daten zum
Bild (Abb. 9) verarbeitet.
In den vergangenen 8-10 Jahren erfahrene sturmvolle Entwicklung der dreidimensionalen
Ultraschall-Verfahren ermöglicht, dass wir die mit speziellen Schallwandlern erstellte 3D US
Bilde fast zur gleichen Zeit wie die Untersuchung als bewegende Struktur zeichnen können.
So kamen wir zum rekonstruierten dreidimensionalen Bewegungs-Bild-Anzeigung, so
genannte 4D Ultraschall-Verfahren.
30
Abb. 9. Zwölfwöchige Schwangerschaft 3D US

3. Die klinische Bedeutung von Untersuchungmethoden: Ultraschall
3.3. Kontrastgestützte Ultraschallprozederen
Gasblasen sind seit 1968 bei Ultraschalluntersuchungen als Kontrastmittel in Gebrauch. sie
werden allerdings erst seit Mitte der neunziger Jahre regelmäßig eingesetzt. Ursprünglich
wurde Kontrastmittel bei kardialen Doppler-Untersuchungen eingesetzt, um die Sensitivität
zu verbessern. Dopplerstudien können nach wie vor den Fluss in Gefäßen mit einem
Durchmesser wenigen Millimetern feststellen; mit der Verabreichung von 2-3 ml
Ultraschallkontrastmittel ist die Flussdarstellung auch auf Kapillarebene möglich. Bei
geringem mechanischem Index gibt das Kontrastmittel ein starkes von den Geweben
differenzierendes Signal.
In Ungarn gibt es nur ein zugelassenes und klinisch genutztes Kontrastmittel, Sonveu
(Lebenszeit von etwa 5min nach i.v.-Verabreichung, besteht aus Sulfurhexafluorid-Gasblasen
und Phospholipiden. Die Kontrastmittelgabe bei Ultraschall-Verfahren ist mehr und mehr
erbreitet in der Bildgebung verschiedener Organen (Abb. 10, 11).
Abb. 10: FNH, Ultraschall-Verfahren mit
Kontrastmittelgabe, sternförmige, sehr
frühe arterielle (25sec), zentrifugale
Füllung
Abb. 11: HCC, Ultraschall-Verfahren mit
Kontrastmittelgabe, kleine, spätere
(35sec), arterielle Füllung
3.4. Tissue Harmonic Imaging - THI
Tissue Harmonic Imaging (THI) kann auch als 2D-Methode US-Untersuchung in
spezifischen Frequenzbereichen verwendet werden (z.B. 3.5 MHz). (Sie sind) Es werden
ganzzahlige Vielfache des Sendeimpulses (der ursprünglichen Ultraschallfrequenz)
verwendet. Entsprechend können wir zwischen Gewebe (THI) und kontrastanreichernden
Harmonic Imaging-Methoden (Contrast Harmonic Imaging – CH unterscheiden.
Die harmonischen Wellen sind ganzzahlige Vielfache einer fundamentalen
Ultraschallfrequenz (z.B. 5 MHz - 10 MHz). Die Harmonie wird aufgrund der ursprünglichen
US-Frequenz im Geweben verursacht, weil die Ausbreitungsgeschwindigkeit des USs leicht
erhöht ist während der Hochdruck Halbwertzeit (Verdickung), während sie bei der
Rarefaktion geringer ist. Folglich wird durch eine Verzerrung der ursprünglichen
Sinusvibration die Harmonie, erzeugt. Durch das Empfangen von nur harmonischen
Frequenzen und das Auslöschen der einfachen Frequenzvibrationen können wir
hochwertigere, wesentlich weniger verrauschte, zweidimensionale Bilder produzieren.
31

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Diese Methode wird hauptsächlich genutzt, um eine detailliertere Beurteilung der Struktur
von parenchymatösen Organen zu ermöglichen und um lokalisierte Läsionen mit schärferen
Konturen (Abb. 12) darzustellen. Im Verhältnis zu der Basisfrequenzprozedere ist eine
entsprechende Eingangsverstärkung einzustellen. THI und CHI Techniken setzten die
Anwendung von Breitband-Schallwandlern voraus.
Abb. 12: Gallenblase-Zuwachsung, THI
3.5. Endokavitäre, endoskopische Ultraschallmethoden
Neben den Ultraschalltechniken, bei denen diverse konvexe (3.5-6 MHz) und lineare (5-10
MHz) (Abb. 13) Schallköpfe auf die Hautoberfläche gesetzt wird, gewinnen heutzutage dank
stetigen technologischen Entwicklungen verschiedene endokavitäre und laparoskopische
Ultraschallverfahren an Bedeutung. Mit diesen Schallwandlern wird die
Ultraschallbildauflösung durch die Anwendung sehr hoher 10-14 MHz Frequenzen
dramatisch verbessert.
Endoskopischer US- Ösophagus, Magen, Duodenum, endobronchial, endonasal
Intraduktaler US- Gallengänge, Wirsung-Gang
Transrektaler US- Rektum, Prostata, Perirektalraum (Abb. 14)
Transvaginaler US- Vagina, Uterus, Ovarien
Laparoskopischer US- Abdomen, Becken, mediastinale Region
Nicht-tastsbare Veränderungen (z.B. kleine Metastasen des Leberparenchyms) können durch
spezielle intraoperative Schallwandler, die an der Oberfläche der parenchymalen Organe
gehalten werden, dargestellt werden.
Abb. 13: Schallwandlertypen
Abb. 14: Transrektal Ultraschall-Verfahren
32

3. Die klinische Bedeutung von Untersuchungmethoden: Ultraschall
Zu dem Beispiel der Anwendung des endoskopischen Ultraschalls sei erwähnt, dass sie bei
Magenkrebs eine wichtige Bildgebungsmethode darstellt, mit der die akkurate Beurteilung
der Tumorausbreitung in der Wand wie auch die Feststellung von pathologischen
Lymphknoten um den Magen herum möglich wird. Sensitivität und Sensitivität sind denen
der MDCT gleichwertig. In der Untersuchung von Fernmetastasten sind natürlich MDCT,
MRT und PET-CT die adäquaten Methoden.
Bei Tumoren des Pankreaskopfes können diese mithilfe des endoskopischen Ultraschalls auf
Höhe des Duodenums sehr gut klassifiziert und die Ausbreitung der Läsion, die innere
Struktur sowie die Gefäßneubildung untersucht werden. Außerdem kann mit einer speziellen
Nadel eine ultraschallgesteuerte Biopsie durchgeführt werden.
3.6. Rolle der sonographischen Bildgebung in der Onkologie
Die Sonographie ist eine sehr wichtige und nicht-invasive Untersuchungsmethode für alle
Tumorarten; sie können untersucht und visualisiert werden.
Im Vergleich zum CT oder MRT hängt die Methode stark vom Untersucher ab; deshalb kann
die Sonographie in der onkologischen Bildgebung- bei der Reproduzierbarkeit,
Vergleichbarkeit und regelmäßige Kontrollen entscheidend sind- und trotz wesentlicher
technischer Entwicklungen einfach nicht mit anderen Methoden konkurrieren.
Alle parenchymatösen Organe und oberflächlichen Weichteile können mit Hilfe
konventionellen 2D-bildgebenden Verfahren gut untersucht werden, aber Luft, Knochen und
verkalkte Strukturen stellen unüberwindbare Hürde für den Ultraschall dar, da die Wellen
von solchen Strukturen reflektiert werden. Bei der Beurteilung der intraabdominalen Organe
kann die Bildqualität des Ultraschalls durch ausgeprägtes Übergewicht und postoperative
Zustände (Verbände, Drainagen) unterbrochen und verschlechtert werden.
In der Visualisierung und morphologischen Beurteilung mittels Ultraschall kann bei sehr
oberflächlich liegenden, tumorverdächtigen Läsionen der Subkutanschicht sowie
oberflächlich gelegenen Lymphknoten ein Gelkissen hilfreich sein. Mittels Farbdoppler und
Power-Doppler-Untersuchung können wir wertvolle Auskünfte über die Gefäßneubildung
von Tumoren (Abb. 15) gewinnen. Bei manchen Tumoren (wie z.B. beim Hepatozelluläre
Karzinom, FNH, Adenom) können wichtige Informationen durch eine Dopplerspektral-
Gefäßanalyse gewonnen werden, die zur Beurteilung der Differentialdiagnostik von Hilfe
sein können.
Abb. 15: Zungenwurzeltumor, Color Doppler, verstärkte Vaskularisation
33

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
3.7. Sonoelastographie
In der sonoelastographischen Untersuchung wird das ausgewählte Areal mit dem Schallkopf
leicht zusammengedrückt, um die Weichteile dieser Region zu komprimieren. Anschließend
werden die Ergebnisse in einem B-Bild farbkodiert, in dem unterschiedlich elastische
Strukturen leicht voneinander differenziert werden können. Die Gewebsstrukturen des
Körpers werden härter und weniger flexibel durch verschiedene entzündliche oder
neoplastische Prozesse. Die Geschwindigkeit, mit der diese Veränderung vonstattengeht kann
durch die Elastizität gemessen werden. Die Größe der Gewebe wird durch die Kompression
durch den Schallkopf in Abhängigkeit der Elastizität verlängert, sowohl in der axialen als
auch in der seitlichen Dimension. Durch die korrekte Anwendung der
Autokorrelationssoftware können diese Veränderung quantitativ beurteilt werden. Harte
Strukturen werden im B-Bild blau abgebildet, während die weicheren Gewebe rot erscheinen.
Da es Übergänge in den Härtewerten gibt, ergibt sich eine Schattierung in der Farbkodierung
(Abb. 16). Erste Ergebnisse zu Studien von Brust-, Schilddrüsen, und
Bauchspeicheldrüsenkrebs im Bezug auf sonoelastographische Untersuchungen sind schon in
der Literatur erschienen.
Abb. 16: Halslymphknoten mit Ultraschall-Verfahren, Sonoelastographie
Deutsche Übersetzung von Csaba Korom
mit der Hilfe von der Asklepios Klinik
34

4. Die klinische Bedeutung von Untersuchungsmethoden: Computer Tomographie
4. Die klinische Bedeutung von Untersuchungsmethoden:
Computer Tomographie
Autor: Ildiko Kalina
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
4.1. Einführung
Die Computertomographie (CT, computerisierte Tomographie) wurde durch die gleichzeitige
Anwendung und Kombination von Röntgen-Analysetechnik und Computertechnologie
geschaffen. Godfrey Hounsfield und Allan McCormack erhielten 1979 den Nobelpreis für
Medizin für die Entwicklung der CT. Grundsätzlich stellen CT-Aufnahmen eine neue,
dreidimensionale Herangehensweise in der Radiologie dar.
4.2. Die CT-Bildgebung
Röntgenstrahlen werden abgeschwächt, wenn sie den menschlichen Körper durchdringen; mit
Hilfe von Computeranwendungen können mathematische Methoden diese Abschwächung in
sichtbare Bilder umsetzen.
Dieser Prozess besteht aus 2 Teilen. Der erste Teil ist die Messphase, deren Ergebnisse auf
einen Rechner übertragen werden. Die zweite Phase ist die Bildrekonstruktion, die mit der
Bilddarstellung abschließt.
4.2.1. Die Grundlagen der CT-Bildgebung
1917 formulierte Radon eines der grundlegenden Prinzipien in der CT-Bildgebung:
„Ein dreidimensionaler Körper, der aus einer unendlichen Anzahl von Punkten
zusammengesetzt ist, kann mathematisch rekonstruiert und jederzeit produziert werden“.
Ein schmaler Röntgenstrahl tastet die transversale Schnittebene des zu untersuchenden
Körpers ab. Die Differenz zwischen ein- und ausgehender Strahlung ist als Absorptionsprofil
des jeweiligen Körpers bekannt. Die Quintessenz tomographischer Bildgebung ist, dass wir
den Grad der Strahlenabsorption für jedes der verschiedenen räumlichen Elemente in einer
Schicht mit einer ausreichend großen Anzahl von aus verschiedenen Richtungen
aufgenommenen Absorptionsprofilen bestimmen können. Wir erfassen die abgeschwächte
ausgehende Strahlung mit Detektor-Zeilen. Die Detektoren wandeln die Strahlung in
elektronische Signale um, die mittels digitaler Datenverarbeitungssysteme analysiert und in
numerische Daten umgewandelt werden. Ein CT-Bild ist eine Schnittbild, das aus
multidirektional gemessenen Strahlenabschwächungswerten berechnet wird.
4.2.2. Digitales Bild (Rasterbild)
Ein Voxel ist ein Volumenelement derselben Größe in einer bestrahlten Schicht des Körpers.
Es ist eine prismatische Formation, deren Basis ein Pixel darstellt (Bildelement –
normalerweise 0,5 x 0,5 mm groß). Die Prismenhöhe entspricht der Schichtdicke
(normalerweise 0,5 – 1,0 mm).
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Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
4.2.3. Grundlegende Konzepte der CT
Gantry – ringförmige Vorrichtung, die die Röntgenstrahlröhre und die Detektoren umfasst.
Tischbewegung – periodisch oder kontinuierlich
Matrix (Raster) - 512 x 512, 1024 x 1024
Dichte – Gewebs“solidität“
Ein CT-Scan kann theoretisch 4.000 Schattierungen erzeugen. Die Stärke der Abschwächung,
die durch die Dichte des von den Strahlen durchdrungenen Materials bestimmt wird, wird in
sog. Hounsfield-Einheiten (HU) angegeben. Diese Skala hat einen negativen Endpunkt (-
1000 HU), der der Abschwächung im Vakuum entspricht, der positive Endpunkt (3000 HU)
gibt die vollständige Abschwächung an. Der Nullpunkt (0 HU) steht für die Dichte von
Wasser.
4.2.4. Windowing (Fensterdarstellung)
Das menschliche Auge kann nur 40 – 60 Grau-Abstufungen erkennen. Mittels CT können bis
zu 3000 verschiedenen Densitäten gemessen werden. Um zu vermeiden, dass alles
gleichförmig grau erscheint, beschränken wir uns bei der Zieldichte auf die sichtbare Grau-
Skala, alle darunter liegenden Dichten werden schwarz, alle darüber liegenden weiß
angezeigt. Wir betrachten die entstandenen Bilder in verschiedenen Fenstern, entsprechend
der zu untersuchenden Gewebestruktur.
4.3. CT-Geräte
Ein-Schicht (schrittweise Schichtung)-CT – die Bewegung des Patiententisches
erfolgt periodisch, mit jeder Messung wird eine transversale Schicht des Körpers
erfasst
Spiral-(Helix-) CT –seit 1990 in Gebrauch. Die Bewegung des Patiententisches
erfolgt kontinuierlich, so ist es möglich, das Gesamtkörpervolumen zu messen.
Multislice-Multidetektor-CT – seit 1992 weit verbreitet.
Zwei-Spektren-, Dual-Source-CT’s (mit 2 Röntgenröhren) werden seit 2005 genutzt.
PET-CT ist eine kombinierte diagnostische Methode.
4.3.1. Die Vorteile des Multislice-CT
Die kontinuierliche Tischbewegung ermöglicht eine kontinuierliche Messung ohne
Informationsverlust. Ein einmaliges Luftanhalten ist für einen Gesamtkörper-„Scan“
ausreichend. Es treten weniger Bewegungsartefakte auf (Untersuchung von Patienten mit
schweren medizinischen Krankheitsbildern).
Die Dünnschicht-Bildgebung ermöglicht eine genauere Dichteanalyse. Auf der Grundlage der
schnellen, High-Volume-Datenerfassung sind Rekonstruktionen in allen Ebenen möglich. Die
Volumenmessung ermöglicht eine räumliche Visualisierung. Günstige Strahl(enbelast)ung.
Die Kontrastmittelmenge kann reduziert werden.
4.3.2. Dual-Source-Bildgebung
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4. Die klinische Bedeutung von Untersuchungsmethoden: Computer Tomographie
Gleichzeitige Anwendung von 2 Röntgen-Quellen und 2 Detektoren. Die beiden Röhren
werden im rechten Winkel zueinander platziert, und die Informationen werden von den
Detektoren synchron erfasst. Es werden 2 Betriebsarten unterschieden. Im Dual-Souce-
Modus arbeiten beide Röntgengeräte mit demselben kV-Weert. Die Erfassung axialer
Schnitte erfordert nur eine 90°-Rotation. Im Dual-Energy-Modus betragen die
Röhrenspannungen 80 bzw. 140 kV, und für einen transversalen Schnitt rotieren die Röhren
um 180°. Die Absorption von Röntgenstrahlen verschiedener Energie ist dann
unterschiedlich. Es werden 2 Datensätze erfasst, die unterschiedliche Informationen
enthalten.
Die Vorteile der Dual-Source-Bildgebung
Gewebedifferenzierung auf neue Weise.
Blutgefäße oder Knochen können direkt subtrahiert werden.
Onkologische Tumorklassifikation.
Darstellung von Gefäß-Plaques, detaillierte Bildqualität.
Abgrenzung von Körperflüssigkeiten in der notfallmäßigen Diagnostik.
4.3.3. PET-CT
Es handelt sich um eine kombinierte diagnostische Methode, eine Verbindung von
Computertomographie (CT) und Positronen-Emissions-Tomographie (PET). Das Tracer-
Element sind mit radioaktiven Isotopen (18F) markierte Glukosemoleküle (FDG) mit einer
sehr kurzen Halbwertszeit, von denen nur eine geringe Menge injiziert wird. Mittels PET
werden metabolische Prozesse in den Zellen gemessen und im CT die anatomischen
Strukturen veranschaulicht. Diese Methode wird in erster Linie zur Früherkennung maligner
Tumoren, deren Staging und Kontrolle der Wirksamkeit der Behandlung genutzt.
4.4. Die CT-Untersuchung
4.4.1. Vorbereitung des Patienten auf die CT-Untersuchung
Die Vorbereitung des Patienten für eine elektive CT-Untersuchung liegt in der
Verantwortung des überweisenden Arztes. Vor und nach der Untersuchung muss der Patient
gut hydriert sein (durch Trinken oder Infusion von viel Flüssigkeit), um eine nephrotoxische
Wirkung des injizierten intravenösen Kontrastmittels zu verhindern. Intravenös darf
Kontrastmittel nur in Kenntnis der Nierenfunktion verabreicht werden (Serumkreatinin,
GFR), die in jedem Fall durch den Radiologen zur überprüfen ist. Patienten mit
eingeschränkter Nierenfunktion erhalten ein spezielles Kontrastmittel, bei Patienten mit sehr
niedriger GFR wird Kontrastmittel nur bei vitaler Indikation intravenös verabreicht.
CT-Untersuchungen mit Kontrastverstärkung sollten nach etwa 4 Stunden Nüchternheit
stattfinden, um Nebenwirkungen des Kontrastmittels (Übelkeit, Erbrechen) zu vermeiden.
Wenn die antidiabetische Medikation bei Patienten Metformin enthält, sollte sie vor und nach
der Untersuchung für jeweils 48 Stunden ausgesetzt werden. Intravenös injizierte jodierte
Kontrastmittel verändern den Serumjodspiegel bei Patienten, die jodhaltige Medikamente
einnehmen und können somit das Ergebnis der Kontrolluntersuchung verfälschen. Vor der
Untersuchung klären wir den Patienten über die Risiken des Verfahrens auf, die er durch
Unterschrift der Einwilligungserklärung anerkennt und rechtfertigt.
37

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
4.4.2. Untersuchungstechnik
Jede Untersuchung umfasst 2 grundlegende Aufzeichnungsarten: das Topogramm (Übersicht)
und das Tomogramm (Schnitt, Schicht). Alle CT-Untersuchungen beginnen mit einem
wandernden Schichtbild a drift-slicing image, dem Topogramm, das die zu untersuchende
Region erfasst. Eigentlich ist es ein digitales Röntgenbild, das entsprechend dem zu
untersuchenden Körperteil posterior-anterior oder lateral aufgenommen wird. Wir wählen
Start- und Endpunkt der Region, an der wir interessiert sind, aus. Danach werden die
Tomogramme – die transversalen Schnitte – von ebendiesem Teil des Körpers angefertigt.
Die Messparameter können wir entsprechend der klinischen Fragestellung und des zu
untersuchenden Gebiets anhand der vom Computer gebotenen Möglichkeiten auswählen. Die
Tomographie erfolgt normalerweise in 2 Serien, zuerst nativ und dann nach
Kontrastmittelgabe.
4.4.3. Für CT-Untersuchungen verwendete Kontrastmittel
CT-Aufnahmen können nativ, ohne Hinzufügung externer Materialen angefertigt werden. In
den meisten Fällen werden jedoch verschiedene Kontrastmittel genutzt. Kontrastmittel
werden routinemäßig auf 2 Wegen an die Untersuchungsstelle befördert. Zur
Veranschaulichung des Verdauungstraktes verwenden wir orale Kontrastmittel, zu Erzielung
einer verbesserten generellen Auflösung von Geweben injizieren wir intravenöse jodierte
Kontrastmittel, meistens in eine kubitale Vene. In den meisten Fällen benutzen wir zur
Verabreichung des Kontrastmittels einen Injektor. Dieser befördert das Kontrastmittel sanft
und unter konstantem Fluss in das Gefäßsystem. In besonderen Fällen können wir
Kontrastmittel auch anders verabreichen, z. B. rektal, oder mittels einer Sonde in bestimmte
anatomische Regionen, oder über das Eröffnen einer Fistel.
4.5. Die klinische Nutzung des CT
Am häufigsten für Routineuntersuchungen
Kraniales CT (und/oder CTA) (Gehirn, Knochen, Blutgefäße)
Zervikales CT (und/oder CTA) (Halsweichteilgewebe, Lymphknoten, Blutgefäße)
Faziales CT (Sinus)
Thorax-CT (und/oder) CTA (Lunge, Mediastinum, große Gefäße, Herz)
Abdominal-/Becken-CT (und/oder CTA) (abdominale parenchymale Organe,
Verdauungstrakt, Urographie, abdominale Blutgefäße)
CT der unteren Extremitäten
Knochen-CT (z. B. Wirbelsäule)
CT-Untersuchungen von Patienten können die vorrangige Modalität der Wahl innerhalb der
Untersuchungsabfolge darstellen (Schlaganfall, Polytrauma, Lungenembolie, V. a.
Aneurysmenruptur usw.), jedoch finden sie meist nach anderen bildgebenden Tests statt. In
jedem Fall gilt die Regel, dass sowohl eine schriftliche wie bildliche Dokumentation
anzufertigen ist. Der Untersuchungsaufbau hängt von der klinischen Fragestellung ab. In der
Kompetenz des Radiologen liegt es zu bestimmen, wie „routinemäßig“ eine Untersuchung ist
und wie diese Untersuchung auf der Basis der klinischen Fragestellung(en) vorzunehmen ist.
Die Aufgabe der Kliniker ist es, umfassend über die relevanten klinischen Daten Auskunft zu
geben.
38

4. Die klinische Bedeutung von Untersuchungsmethoden: Computer Tomographie
Für den Radiologen:
Ein Untersuchungs-Anforderungsschein und eine Übersicht der verfügbaren klinischen Daten
sind für den Radiologen immer erforderlich. Wir können unsere Untersuchung auf der
Grundlage dieser Fakten so aufbauen, dass wir bei Routineuntersuchungen zur Unterstützung
der klinischen Diagnose ein Maximum an Information mit einem Minimum an Belastung für
den Patienten erhalten. Für Routine-Aufnahmen greifen wir normalerweise auf vorgegebene
Protokolle zurück, die auf die individuellen Gegebenheiten des Patienten zugeschnitten und
entsprechend optimiert werden. In einigen Fällen kann es ausreichen, nur native Serien
anzufertigen (z. B. Bewertung frischer Blutungen oder Harnleitersteine), manchmal müssen
wir aber die Untersuchung mit mehr als einer Phase oder auf eine andere spezielle Art
durchführen. Nach Administration des intravenösen Kontrastmittels können wir arterielle,
parenchymale, venöse und Spätphasenbilder erzeugen. Die schnelle High-Volume-
Datenerhebung ermöglicht die Erfassung ganzer Körperregionen oder sogar des gesamten
Körper mit unterschiedlichen technischen Parametern und selbst zu unterschiedlichen Zeiten
nach Kontrastmittelgabe. So schafft diese schnelle Datenverarbeitung die Möglichkeit,
verschiedene Arten von Untersuchungen schnell hintereinander auszuführen.
Dynamisches CT: Nach der intravenösen Injektion des Kontrastmittels wird dieselbe
Körperregion mehrmals gescannt, d. h. wir verfolgen den zeitlichen Ablauf der
Kontrastmittelaufnahme (z. B bei fokalen Leberläsionen).
HRCT (hochauflösendes CT): visualisiert dünne Schichten mit hoher Auflösung. Die
Messzeit ist länger und die Strahlenbelastung höher (z. B. Lungenparenchym-Untersuchung
oder gezielte Untersuchung des Innenohrs).
Arterielle CT-Angiographie: die Messung erfolgt hier durch Bolus-Detektion bei Injektion
des intravenösen Kontrastmittels. Die Fließgeschwindigkeit ist hoch (4 – 5 ml/s). Auf der
gewählten Höhe (Stelle) kann die Bolus-Detektion unter Sichtkontrolle oder automatisch
erfolgen. Die Bilder der transversalen Schichten werden durch entsprechende Software-
Lösungen in 3D gewonnen.
Venöse CT-Angiographie: im Vergleich zur arteriellen Angiographie sollte mehr langsamer
fließendes Kontrastmittel (1,8 – ml/s) injiziert werden. Durch die verlängerte
Kontrastverstärkung ist eine automatische 3D-Darstellung nicht möglich; hier werden die
verschiedenen planaren Rekonstruktionen bevorzugt.
Virtuelle Koloskopie: CT-Scan anstatt Koloskopie, mit dieser Methode können Karzinome
und präkanzerogene Zustände (Polypen) diagnostiziert werden.
Virtuelle Bronchoskopie: eine nicht-invasive Untersuchung bronchialer Strukturen
(Fremdkörper, Tumoren).
Aus der großen Datenmenge können dreidimensionale Bilder (3D) erzeugt werden.
CT-Perfusion: mit Hilfe von Zeit-Dichte-Kurven (Perfusionskarten) ist es möglich, bei
akutem ischämischem Schlaganfall die Penumbra zu bestimmen, die Menge an Hirngewebe,
das gerettet werden kann. Diese Untersuchungen erfordern aufwändigere technische und
personelle Voraussetzungen, ihre Auswertung ist zeitintensiver als bei üblichen
Untersuchungen.
39

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
CT kann unterstützend bei invasiven diagnostischen Maßnahmen (FNAB, Biopsien) und
therapeutischen Interventionen (Drainage, RFA) genutzt werden, auch dann, wenn es mittels
Ultraschall nicht möglich ist. In vielen Fällen können CT-geführte Biopsien genauer und
sicherer vorgenommen werden als bei US-gestützten Verfahren.
4.6. Vorteile und Nachteile der CT-Untersuchung
Vorteile der CT-Untersuchung
CT-Aufnahmen haben eine gute lineare Auflösung und – gegenüber dem Summationseffekt
bei Röntgenaufnahmen – eine ausgezeichnete räumliche Auflösung. Im Gegensatz zu
Ultraschalluntersuchungen ist bei CT-Aufnahmen die Einstellung der Schnittbilder
standardisiert, sie sind gut reproduzierbar und es sind Schnittbilddarstellungen des gesamten
Körpers möglich. Die Kontrastauflösung, insbesondere bei Anwendung geeigneter
kontrastverstärkender Techniken - außer bei Magnetresonanz-Tomographie - ist anderen
bildgebenden Verfahren überlegen. Auf der Grundlage der Dichtemessung (Hounsfield-Wert)
können die jeweiligen Läsionen verschiedenen Geweben zugeordnet werden. Kurze
Untersuchungszeit. Die CTA wird zur diagnostischen Angiographie genutzt. Auf der
Grundlage der 3D-Abbildungen kann in der Wiederherstellungschirurgie geplant werden.
Nachteile der CT-Untersuchung
Es kommt ionisierende Strahlung zur Anwendung, die 50- bis 100-mal stärker als bei einer
konventionellen Röntgenuntersuchung ist und durch die direkte bzw. gestreute (1 – 2 Grade
geringere) Strahlenbelastung verstärkt wird. In vielen Fällen steht die Strahlendosis, der der
Patient ausgesetzt wird, nicht im Zentrum der Beachtung bei den Klinikern.
4.7. Zusammenfassung
CT ist eine der effektivsten Methoden in diagnostischen Untersuchungsabläufen aufgrund der
hohen diagnostischen Genauigkeit, trotz der beträchtlichen Strahlenbelastung. Die Auflösung
kann durch Kontrastmittelanwendung noch verstärkt werden. Die Untersuchungszeit ist kurz;
es ist möglich, sogar den gesamte Körper innerhalb von Sekunden zu scannen, was eine
einzigartige diagnostische Möglichkeit darstellt.
Übersetzt in Englisch von Csaba Korom
Deutsche Übersetzung
40

5. Die klinische Bedeutung von Untersuchungsmethoden: Magnetresonanztomografie
5. Die klinische Bedeutung von Untersuchungsmethoden:
Magnetresonanztomografie
Autor: Kinga Karlinger
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
5.1. Lernziel des Kapitels
Das Ziel dieses Kapitels ist die Medizinstudenten des vierten Jahres mit dem Gebiet der
Bildgebung mittels MRT vertraut zu machen. Mit diesem Wissen sollten sie mit ihrem
Abschluss des Medizinstudiums in der Lage sein die Grundlagen der MRT genau zu
verstehen, die Indikationsstellung zur MRT zu beherrschen, Gefahren bei Kontraindikationen
zu umgehen und die grundlegenden Charakteristika der angefertigten MRT-Bilder zu
verstehen. Somit sind sie in der Lage den Untersuchungsverlauf der Patienten nach Erhalt
eines Befundes/einer definitiven Diagnose zu lenken.
5.2. Kurz über das Phänomen
Die MRT beruht auf der Detektion magnetischer Eigenschaften der Protonen von
Wasserstoffatomen im menschlichen Körper unter Anwendung eines äußeren Magnetfeldes.
Wasserstoff ist das häufigste Element in unserem Körper (Wasser, Proteine und Fett
enthalten alle Wasserstoffatome, Wasser an sich macht mehr als 70 % unseres Körpers aus).
Atomkerne mit einer ungeraden Zahl von Protonen besitzen eine Eigenrotation um die eigene
Achse, den sogenannten Kernspin. Versetzt man diese Protonen nun in ein von außen
anliegendes, starkes Magnetfeld richten sich die Atome parallel oder antiparallel zu den
Feldlinien des äußeren Magnetfeldes aus, ihr ursprüngliches Gleichgewicht wird zerstört,
eine messbare Längsmagnetisierung entsteht. Sie verhalten sich dabei wie kleine
Dipolmagnete, die sich um die Längsachse des äußeren Magnetfeldes präzidieren, sich
jedoch in ihrer Phasenlage unterscheiden.
Durch die Einbringung eines Hochfrequenzimpulses werden die Protonen angeregt und die
Längsmagnetisierung in einem bestimmten Winkel ausgelenkt. Dabei entsteht eine messbare
Quermagnetisierung, zusätzlich wird die Präzessionsbewegung synchronisiert. Die Protonen
befinden sich nun alle in gleicher Phasenlage und bewegen sich alle in gleicher
Geschwindigkeit um ihre Achse.
Nach Beendigung des Impulses kehren die Protonen unter Abgabe von Energie wieder in
ihren Ausgangszustand zurück, sie relaxieren.
Dabei unterscheidet man zwischen Längs- und Querrelaxation. Bei der Längsrelaxation
findet eine Rückkehr in die Längsmagnetisierung unter Energieabgabe an das Gitter statt,
genannt Spin-Gitter-Relaxationszeit mit einer Zeitkonstante T1.
Die Querrelaxation beschreibt dabei die Dephasierung/die Desychronisierung der
Präzessionsbewegung ohne Energieabgabe, genannt Spin-Spin-Relaxationszeit mit der
Zeitkonstante T2.
41

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Diese beiden Konstanten treten unabhängig von einander auf und können einzeln gemessen
werden. Über komplexe Hochfrequenzspulensysteme werden die Signale erzeugt und
detektiert bevor sie an das Rechnersystem zur Auswertung der einzelnen Ortssignale
weitergeleitet werden.
Zur Orstkodierung werden Gradientenspulen verwendet. Über komplizierte mathematische
Algorithmen (Fourier-Transformation) wird dann der Datensatz in ein Bild verwandelt.
Das akquirierte Bild entspricht somit sozusagen einer „Protonen-Karte“ (Gebiete mit wenig
oder fehlenden Protonen geben wenig oder kein Signal, zum Beispiel Luft/Kortikalis des
Knochens).
Das äußere Magnetfeld variiert zwischen 0,3-3 Tesla Feldstärke, das diagnostisch akzeptierte
Limit liegt derzeit bei 3 Tesla. Die verwendeten Hochfrequenzimpulse liegen bei 8-64-128
MHz.
Bis heute wird angenommen, dass das Magnetfeld keine negativen Auswirkungen auf den
menschlichen Körper hat. Es lässt sich wiederholt anwenden, direkte Effekte auf den Fötus
sind bis jetzt nicht nachgewiesen worden.
5.3. Grundlagen
5.3.1. Verwendete Magneten
Um das Phänomen der Magnetresonanz in der Bildgebung zu erreichen, bedarf es
ausreichend starker Magneten mit Erzeugung eines homogenen Magnetfeldes, sowie einer
entsprechenden Größe um alle Regionen untersuchen zu können.
Magnettypen:
- Permanentmagnete (wie ein großer Hufeisenmagnet)
- Elektromagnete (zwei Typen):
• Widerstandsmagneten (hoher Energieverbrauch, selten angewandt)
• Supraleitende Magneten (der Leiterdraht der Spulen ist supraleitend,
mit Hilfe der externen Kühlung mittels flüssigem Helium werden die
supraleitenden Eigenschaften unterstützt, der eingespeiste Strom bleibt
somit fast unverändert erhalten)
5.3.2. Spulen oder Hochfrequenzantennen
Sie senden den Anregungsimpuls aus und empfangen ebenso das vom Untersuchungsobjekt
(Patient) ausgesandte Signal, auch Sende-/Empfangsspulen genannt. Diese beiden
Eigenschaften können auch gesondert genutzt werden. Zum Beispiel wird eine Bodyspule als
Sender benutzt und eine Oberflächenspule als Empfänger. Dabei wird die Oberflächenspule
zur Bildgebung kleinerer anatomischer Regionen benutzt und dabei eine höhere Auflösung
erzielt.
42

5. Die klinische Bedeutung von Untersuchungsmethoden: Magnetresonanztomografie
5.3.3. Signallokalisation, Bildrekonstruktion
Zur Ortskodierung erfolgt eine Überlagerung des äußeren Magnetfeldes durch Magnetfelder
geringerer Feldstärke in allen drei Raumebenen (x, y und z) durch Gradientenspulen. Bei
Aktivierung einer Gradientenspule (zum Beispiel z) werden nur die Protonen angeregt, die
die gleiche Frequenz besitzen, sozusagen schichtselektiv. Somit erfolgt die Lokalisation der
Protonen im Raum.
Nach Auswahl der Schicht erfolgt die Erzeugung eines zweidimensionalen Bildes. Dabei ist
die Schicht aus kleinen Volumenelementen, den Voxeln zusammengesetzt. Das MR-Bild
besteht aus einzelnen Bildelementen, den Pixeln wobei jeder Pixel einen bestimmten
Grauwert besitzt, die Pixelmatrix ergibt dann wiederum die bildliche Darstellung.
Nach Auswahl der Schicht erfasst man durch Phasen- und Frequenzkodiergradienten in der
Schicht eine zweidimensionale Bildmatrix. Mit Hilfe der Fourier-Transformation
rekonstruiert man dann die Zeilen und Spalten des MR-Bildes.
Die Signalintensität der aufgenommenen Signale eines Voxels ist dabei von verschiedenen
Faktoren wie zum Beispiel dem Protonengehalt, den chemischen Bindungen und den
Beziehungen zu den umgebenden Molekülen abhängig. Dabei entspricht die Bildhelligkeit
des Pixels der Stärke der Quermagnetisierung zum Zeitpunkt der Bildaufnahme im Voxel.
Eine dünnere Schichtdicke und mehr Bildelemente ergeben eine bessere räumliche
Auflösung, haben jedoch auch eine Abnahme des Signal-Rausch-Verhältnisses zur Folge.
Mehr Akquisitionen erhöhen das Signal-Rausch-Verhältnis, erhöhen jedoch auch die
Untersuchungszeit.
5.4. Konzepte
T1-Relaxation:
Ist die Wiederherstellung der Längsmagnetisierung nachdem der Hochfrequenzimpuls
beendet wurde. Die Protonen kehren wieder in ihren Ursprungszustand, in ihr Gleichgewicht
entlang der Feldlinien des äußeren Magnetfeldes, zurück. Der zeitliche Verlauf entspricht
hierbei einer exponentiell wachsenden Kurve.
T2-Relaxation:
Ist der Zerfall der Phasensynchronisierung nach Beendigung des Hochfrequenzimpulses. Der
Verlauf entspricht hierbei der Kurve eines exponentiellen Zerfalls (die Quermagnetisierung
ist in der Regel bereits zerfallen bevor sich die Längsmagnetisierung erholt hat).
TR oder Repetitionszeit:
Die Zeit zwischen zwei Anregungen
TE oder Echozeit:
Die Zeit zwischen Anregung und Signalaufnahme
43

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Spinechosequenzen:
T1-Wichtung: TR und TE sind kurz (TR=700 ms, TE=20 ms). Charakteristische
Signaleigenschaften: Fett hyperintens, Muskel hypointens, Wasser hypointens, fließendes
Blut hat kein Signal/ist schwarz)
T2-Wichtung: TR und TE sind lang (TR=2000 ms, TE=80 ms). Charakteristische
Signaleigenschaften: Wasser hyperintens, damit Signalintensität der Gewebe vom
Wassergehalt abhängig, fließendes Blut signalfrei)
PD (Protonendichte)-Wichtung: TR lang, TE kurz (TR=2000 ms, TE=30 ms). Die
Signalintensität ist abhängig von der Protonendichte des Gewebes. Weniger ausgeprägte
Unterschiede zwischen den einzelnen Geweben, eher eine Abstufung von Grautönen.
Fließendes Blut weiterhin signalfrei.
Manche Gewebe mit starken, manchmal störenden Signaleigenschaften können selektiv
unterdrückt werden:
Fettunterdrückung mittels STIR (short T1 inversion recovery), DIXON, FatSat und fett
unterdrückten Gradientenechosequenzen.
Die selektive Unterdrückung von freiem Wasser ist ebenso möglich (zum Beispiel Liquor)
mittels der FLAIR-Wichtung (Fluid attenuated inversion recovery).
Die sogenannten FAST-Sequenzen werden zur Reduktion der Akquisationszeit (Zeit der
Bildgewinnung in einer bestimmten Sequenz) benutzt.
Die Kenntnis über die gewebespezifischen Signalintensitäten ist notwendig für die
Interpretation der MRT-Bilder und die Erhebung von Differentialdiagnosen.
Signalhyperintense Gewebe in der T1-Wichtung: Fett, Gewebe mit hohem Proteinanteil
(gewisse Zysten), subakute oder chronische Blutungen (intra- oder extrazelluläres
Methämoglobin), Melanin (im Tumorgewebe); langsame, turbulente und periphere
Flussphänomene, paramagnetische Metallteile (Eisen, Kupfer, Mangan; Wilson-
Speicherkrankheit), spezielle dystrophe Verkalkungen, paramagnetisches Kontrastmittel
(Gadolinium). Die unterschiedlichen Stadien der Zusammensetzung des Hämoglobins haben
spezifische Signalintensitäten in der T1W und der T2W, so dass das Blutungsalter oder eine
Re-Blutung identifiziert werden können.
5.5. Einige MRI überprüfung
MR-Angiografie (MRA)
Flusseffekt: Fließendes Blut ist in den orthograd getroffenen Gefäßen in der zu
untersuchenden Schicht signalfrei. Zugrunde liegend ist dabei die Tatsache, dass das durch
den Hochfrequenzimpuls angeregte Blut zum Zeitpunkt der Messung ausgelenkt und nicht
signalgebend ist und durch nicht angeregtes, frisch einströmendes Blut ersetzt wird.
Demzufolge sind Blutgefäße in den Spinechosequenzen abhängig vom Flusssignal klar
erkenntlich.
44

5. Die klinische Bedeutung von Untersuchungsmethoden: Magnetresonanztomografie
Angiografietechniken:
Time of Flight (TOF/Flugzeitmessung): Ist die Zeit, die fließendes Blut braucht um eine
Schicht zu passieren. Unter Benutzung sehr kurzer Repetitionszeiten zeigen die Blutgefäße
eine sehr hohe Signalintensität. (die schnelle Bildakquisition wird durch
Gradientenechosequenzen gesichert).
Phasenkontrasttechnik (PC): Beruht auf der Tatsache, dass fließende Spins ihre Phase
schneller verlieren (schnellere Desynchronisation) als ruhendes/ortsgebundenes Gewebe. Der
Vorteil liegt hier in der Flussgeschwindigkeitsmessung.
MR-Cholangiopankreatografie (MRCP)
Unter Benutzung schneller Sequenzen (extrem T2 gewichtete Bilder) können die intra- und
extrahepatischen Gallenwege und der Pankreasgang in Atemanhaltetechnik (breath hold) auf
Grund ihres nahezu ortsgebundenen Flussignals dargestellt werden. Diese Technik ist extrem
nützlich zur Detektion von zum Beispiel tumorbedingten Stenosen oder Gallensteinen. Dabei
ist es möglich das Umgebungsgewebe darzustellen (mögliche hepatische Infiltration,
Lymphknotenmetastasen).
MR-Lymphografie
Mit Hilfe ultrakleiner Eisenoxidnanopartikel, USPIO (

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
5.6. Artefakte
Dem Auftreten von Artefakten sollte man sich bei der Indikationsstellung, der Aufklärung
des Patienten und während der Untersuchung und deren Auswertung bewusst sein.
Metallartefakte: Verursacht durch Bekleidung, Metallimplantate, operative Klips (zum
Beispiel nach laparaskopischer Cholezystektomie oder Nebennieren-OP (Nähe zur Vena cava
inferior)) und Tätowierungen. All die Genannten können das magnetische Feld stören und die
Bildqualität mindern oder gar zerstören, womit eine Bildinterpretation unmöglich wird. Lose
Metallgegenstände können sich bewegen und den Patienten (extra- sowie auch intrakorporal)
in Gefahr bringen.
Bewegungsartefakte: Willkürliche und unwillkürliche Bewegungen rufen Artefakte hervor.
Gewisse, kalkulierbare rhythmische Bewegungsartefakte können berücksichtigt werden und
zum Teil reduziert oder verhindert werden.
Des Weiteren gibt es noch andere Artefakte wie zum Beispiel Suszeptibilitätsartefakte, Fluss-
/Pulsationsartefakte, Chemicalshiftartefakte (Grenzflächenartefakte) und
Einfaltungsartefakte. Methodenbedingte (zum Beispiel Trunkationsartefakte) oder
systembedingte (zum Beispiel externe Störquellen) Artefakte können ebenfalls auftreten und
die Bildqualität stören.
5.7. Kardiale Bewegungsartefakte werden durch EKG-Gating
verhindert
5.7.1. EKG-Elektroden
Die EKG-Elektroden sind aus speziellen Legierungen gefertigt und werden so geklebt, dass
keine Induktionsschleifen entstehen können. Bei einem normalen Sinusrhythmus können die
Hochfrequenzimpulse mit den R-Zacken synchronisiert werden.
5.7.2. Atem-Gating
Um atembedingte Bewegungsartefakte zu vermeiden, kann ein Atem-Gating angewandt
werden. Die Messungen werden jeweils in der endexspiratorischen Phase angefertigt, sind
somit verlässlich reproduzierbar und fast frei von Atemartefakten. Dies ist insgesamt eine
sehr verlässliche Technik, wobei jedoch die Verlängerung der Akquisitionszeit berücksichtigt
werden muss.
5.8. Die biologischen Effekte der MR-Untersuchung
Drei Typen von Radiation/„Strahlung“:
statisches Magnetfeld (äußeres Magnetfeld)
nicht-statische, wechselnde Magnetfelder (Gradientenspulen induzieren elektrischen
Strom im Körper (wird jedoch durch Kontrollsysteme entsprechend reguliert))
Radiofrequenzstrahlung („Mikrowellen“-Effekt, der Körper erwärmt sich während der
Untersuchung). Die Dosis der Radiofrequenzstrahlung wird während der Untersuchung
automatisch gemessen, Fehler werden registriert und es wird eine Warnung angezeigt.
46

5. Die klinische Bedeutung von Untersuchungsmethoden: Magnetresonanztomografie
Es sollte berücksichtigt werden, dass die Linse des Auges und die Keimzellen weniger
hitzeresistent sind als das restliche Gewebe. Bei sedierten Patienten ist die Erwärmung größer
(besonders bei Kindern), weshalb gerade dann die spezifische Absorptionsrate (SAR)
beachtet werden muss.
Es sollte sichergestellt werden, dass gewisse Temperaturobergrenzen eingehalten werden:
- Cerebrum 38 °C
- Körperstamm 39 °C
- Extremitäten 40 °C
5.9. Kontraindikationen
Der anfordernde Arzt sollte über die absoluten und relativen Kontraindikationen Kenntnis
haben. Die Missachtung dieser kann schwerwiegendere Folgen haben als in manch anderen
Untersuchungen.
Für Herzschrittmacherträger ist es strengstens verboten auch nur in die Nähe eines MRT zu
kommen. Die MRT-Untersuchung kann die Integrität und Funktionalität jeglicher
elektronischer, metallischer oder mechanischer Implantate schwer beschädigen.
(Herzschrittmacher, Herzschrittmacher mit integriertem Defibrillator, Hörgeräte/Implantate,
Medikamentenpumpen, Neurostimulatoren, Knochenwachstum fördernde Geräte etc.)
Gefahren für Herzschrittmacher:
Bewegung, An- oder Ausschalten, Reprogrammierung, Desychronisierung,
elektromagnetische Interferenzen, Strominduktion in den Elektroden (Eddy). Ebenso ist eine
verbliebene Herzschrittmacherelektrode zu berücksichtigen, hier kann es zum Flimmern oder
auch zu Verbrennungen kommen.
Implantate:
Sofern sie aus ferromagnetischem Material sind, können sie sich erhitzen oder in ihrer
Umgebung Elektrizität erzeugen. Sie können beginnen zu wandern, Lichtbögen können
entstehen und Metallartefakte produzieren. Aneurysma- oder Gefäßklips, orthopädische und
traumatologische Prothesen, Cava-Filter, intrauterine Elemente und einige künstliche
Herzklappen sollten hierbei als Implantate angesehen werden.
Die oben genannten Gefahren hängen ebenso von der Stärke des Magnetfeldes, den
angewandten Gradienten und den Eigenschaften des Implantates ab (Zusammensetzung,
ferromagnetische Eigenschaften, Form, Lokalisation, Ausrichtung, Zeitpunkt der
Implantation).
Körperfremde Metallgegenstände:
Oft wissen die Patienten gar nicht, dass sie ferromagnetisches Material im Körper haben oder
sie vergessen es zu erwähnen (Schussverletzungen, Metallabriebe aus metallverarbeitenden
Berufen). Dies ist prinzipiell gefährlich bei intraorbitaler und intraoculärer Lage oder nahe
des Rückenmarks. Eine orientierende CT sollte somit vorher angefertigt werden.
(Konventionelles Röntgen ist für kleinste Metallstücken oder Metall dicht an knöchernen
Strukturen nicht sensitiv genug.)
47

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
MR-Untersuchung in der Schwangerschaft
Im ersten Trimenon sollte eine MR-Untersuchung sofern sie vermeidbar ist, unterbleiben. Die
physikalischen Effekte könnten sich negativ auf die Zellteilung auswirken. Ein direkt
schädigender Effekt auf den Fötus wurde jedoch bis jetzt nicht nachgewiesen. Im zweiten und
dritten Trimenon wird angenommen, dass der Lärm während der Untersuchung zu einer
auditiven Schädigung führen kann. Des Weiteren wiegt die leitende Kühlung des
Fruchtwassers die Erwärmung während der Untersuchung nicht auf.
5.10. MRT Kontrastmittel
MRT Kontrastmittel helfen bei der Unterscheidung zwischen gesundem und pathologisch
verändertem Gewebe. Unterschiede von Gewebesignalen können so unterstützt werden, dass
die Signalintensität eines anreichernden Gewebes den Gewebekontrast verstärkt. Dies kann
einerseits durch die Anhebung einer Signalintensität oder die Unterdrückung der Signale des
umliegenden Gewebes realisiert werden. Die Spezifität hängt vom jeweiligen Kontrastmittel
ab. Hierbei wird zwischen Organ-, Gewebe-, Zell- oder Rezeptorspezifischen Kontrastmitteln
unterschieden. MR-Kontrastmittel unterscheiden sich grundlegend von den anderen in der
Radiologie angewandten Kontrastmitteln.
Das MR-Kontrastmittel modifiziert selektiv die magnetischen Eigenschaften der Protonen
des anreichernden Gewebes gegenüber dem Umgebungsgewebe. Die gewebespezifische
Verteilung zwischen gesundem und krankem Gewebe ergibt einen Konzentrationsgradienten,
der wiederum den Kontrastunterschied verstärkt. Die Kontrastmittel beinhalten im Atomkern
kein Wasserstoff, sie beeinflussen die Wasserstoffatome in ihrer Umgebung. Sie können
paramagnetische (T1 Verkürzung), oder supermagnetische sowie auch ferromagnetische (T2
Verkürzung) Effekte haben.
5.10.1 Paramagnetische Kontrastmittel
Im Allgemeinen wird hierbei Kontrastmittel auf Gadolinium Gd3+ (und Mangan, Mn2+) –
Basis verwandt wobei das Metallion in einem Chelatkomplex gebunden ist. Es werden kleine
Magnetfeldänderungen im Gewebe bewirkt und somit die Relaxationszeit (T1 und T2)
herabgesetzt. In der Praxis wird die T1-Zeit-Verkürzung zur Kontrastgebung verwandt.
Gadolinium ist ein seltenes Erdenmetall. Nach intravenöser Verabreichung verteilt es sich
gleichmäßig in den Blutgefäßen und bleibt im Extrazellularraum der Organe für eine gewisse
Zeit vorhanden. Nachfolgend wird es über die Nieren ausgeschieden. In pathologisch
verändertem Gewebe (Entzündungsgewebe, Tumor) ist die Konzentration erhöht und somit
entsteht dort ein hyperinteses T1-Signal. Gadolinium kann eine intakte Blut-Hirn-Schranke
nicht passieren.
5.10.2. Supramagnetische und ferromagnetische Kontrastmittel
Eisen (SPIO= supermagnetic iron oxide, USPIO=ultrasmall supermagnetic iron oxide) und
auch das Isotop von O17 reduzieren die T2 Relaxationszeit erheblich indem sie im Gewebe
eine lokale Magnetfeldinhomogenität hervorrufen (dabei nur sehr geringe Affektion der T1
Relaxation). Somit erscheinen sie durch ihre starke Signalintensität in der T2-Wichtung
signalarm.
48

5. Die klinische Bedeutung von Untersuchungsmethoden: Magnetresonanztomografie
Im gesunden Gewebe akkumulieren sie im retikuloendothelialen System (RES) und sorgen
dort für eine Signalauslöschung. Im kranken Gewebe, zum Beispiel in fokalen Läsionen der
Milz, diffusen Milzlymphomen, Lebertumoren oder Lebermetastasen fehlt diese
Akkumulation und die pathologischen Läsionen werden somit signalhyperintens sichtbar.
Die Viskosität und die Osmolarität der Kontrastmittel werden in der Herstellung an ein
tolerierbares Level angepasst. Das biologische Verteilungsverhalten des Kontrastmittels ist
abhängig von der Verteilungskinetik, der Clearance und der Ausscheidung.
5.10.3. Organspezifische Kontrastmittel
Organspezifische Kontrastmittel sind erforderlich und aktueller Forschungsgegenstand. Die
Spezifität organ –oder gewebespezifischer paramagnetischer Kontrastmittel hängt hierbei von
der Trägersubstanz ab.
5.11. Zusammenfassung
Die MRT ist eine elegante Untersuchungsmethode mit dieser man pathologisch verändertes
Gewebe von gesundem Gewebe unterscheiden kann. Dabei werden sich die
gewebespezifischen Eigenschaften zu Nutze gemacht und zum Teil durch die Anwendung
von Kontrastmitteln verstärkt. Des Weiteren sind hochentwickelte Untersuchungstechniken
wie die funktionelle MRT oder die MR-Spektroskopie zusätzlich verfügbar.
Um eine MRT-Untersuchung richtig zu indizieren, muss man sich der Kontraindikationen
und der Grenzen sowie auch der Vorteile einer MRT-Untersuchung bewusst sein.
Abb. 1.: T1W (Hirn, sagittal Schnitt,
arachnoid cyst)
Abb. 2.: T1W mit Kontrastverstärkung
(Anreicherung im rechten
Kleinhirnbrückenwinkel: Schwannom)
49

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 3.: Metal artefactum Abb. 4.: PD proton dichte, SM
Abb. 5.: T2 subacut Infarkt
Übersetzt in Englisch on Balázs Futácsi
Deutsche Übersetzung
50

6. Digitalbildverarbeitung
6. Digitalbildverarbeitung
Autor: János Norbert Gyebnár und Csaba Korom
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
6.1. Einleitung
Der Raumvertrieb von einer der physischen Mengen wird bei den radiologischen Bildern in
ein sichtbares Bild verwandelt. Diese physische Menge kann der in verschiedenen Stoffen
verminderten Röntgenstrahl, die an den Gewebegrenzen reflektierten Ultraschall-Welle, oder
der organische Vertrieb der radioaktiven Isotope sein. Um diese physische Mengen, denen
Raumvertrieb in der radiologischen Diagnostik zu nutzen, muss man sie mit verschiedene
Transformationen sichtbares Bild darstellen.
6.2. Bilderfassung
Im radiologischen Bildgeberverfahren gibt es zwei Möglichkeiten im Laufe der
Untersuchung die erzeugten Informationen Analog oder Digital aufzunehmen. Bei dem
analogen Technik die physikalische Datensignal (Absorption der Röntgenstrahlung,
Reflektion des Ultraschalls, radioaktive Isotopverteilung) wird auf chemischer Wege
befestigt (Röntgenaufnahme) oder zum sichtbaren Leucht transformiert, was wir ansehen
kann. Wir benutzen analog Aufnahme nur bei dem klassischen Röntgenverfahren. Diese
können Schnappschüsse an Röntgenfilm gemacht werden, oder dynamische Untersuchungen
sein, z.B. bei der Durchleuchtung wird die Röntgenstrahlung mit Analogtechnik
(Bildverstärker) an einem Monitor versinnlicht, so wir können die Prozesse in Echtzeit
untersuchen (z.B. der durch die Speiseröhre gehende Kontrastmittel bei der
Röntgenuntersuchung des Schluckens). Die physischen Signale werden bei digitaler
Bildgebung in elektrischen Impulsen konvertiert, dann werden diese Signale auf den
Arbeitsspeicher des Computers als digitale Daten gespeichert.
6.3. Digitales Bild
Das Pixel oder Bildpunkt ist die elementare Einheit den digitalen Bilden. Diese befinden sich
entlang eines zweidimensionalen Vierecks als Raster, und werden wegen ihrer Natur als
Punkte angezeigt.
51

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 1.: Das gleiche Bild repräsentiert in 128x128 (a) und 512x512 (b) Resolution, aber in
gleicher Größe
Jeder Pixel ist ein Beispiel aus dem Originalbild. Als mehr Proben nehmen wir, desto mehr
und kleiner Bildpunkte werden wir haben, und das digitales Bild wird präziser sein mit eine
sich vergrößerte Auflösung.
Wir verwenden drei Daten zur Charakterisierung der Pixel. Zwei sind für die Adresse, der
Speicherort des Bildpunktes am Quadratgitter. Wenn das digitale Bild ein Koordinatensystem
würde, wären x und y die Adresse des Pixels. Das dritte Date ist selbst der Inhalt der
Information, die Farbe der Farb-Bilder und die Helligkeit des Schwarz-Weißes Bild. Die
Farbe eines Pixels kann nur eine sein. Die Bit-Genauigkeit oder Farbtiefe gibt die maximale
Anzahl der Farben an. Die größere Farbintensität erlaubt in dem ursprünglichen Bild
genauere Farben, aber es erhöht auch der Größe der Bilddatei. Die Farbtiefe ist in der Regel
in Bit gemessen. Das Bit in der Informatik wird als Bezeichnung für eine Binärziffer
(üblicherweise null oder eins). (Die möglichen Kombinationen von zwei Bits: 00, 01, 10, 11,
also 2 2 hat vier Kombinationsmöglichkeiten). Das Bild mit 1-Bit große Tiefe hat zwei Farben
schwarz und weiß. Die 8-Bit-Genauigkeit kann 256 (2 8 ), und die 16-Bit-Genauigkeit 16384
(2 16 ) andere Farbe anzeigen. Wir benutzen in der radiologischen Diagnostik normalerweise
Graustufenbilder, hier gibt die Bittiefe die hinzufügende Anzahl der verschiedene
Schattierungen von grau an.
52

6. Digitalbildverarbeitung
Abb. 2.: Das gleiche Bild in einer Vielzahl von Farbauflösung: (a) 4 Farben - 2-Bit, (b) 256
Farbe - 8-Bit, (c) 65536 Farbe - 16-Bit
Die obigen Zahlen (die Koordinaten und die Farbentiefe) kennzeichnen genau die Aufnahme.
Die fertigten Aufnahmen können auf den Computermonitor angezeigt werden, und mit
entsprechende Software ein Befinden oder auch nachherige Bildmanipulationen zu machen.
In der heutigen Radiologie benutzen wir digitale Bilder praktisch in jeden Modalitäten. Die
CT und MRT wäre ohne Digitaltechnik undenkbar, weil die Bilder diesen Modalitäten aus
den Untersuchungsdaten mit einer großen Menge von mathematischer Berechnung werden
entstehen, dafür ist der Computer unerlässlich.
Die digitale Bildgebung hat zwei Formen, der direkten und indirekten digitalen Aufnahme.
Bei der direkten Methode sind die Bilder sofort Digital, während analoge Aufnahmen bei den
indirekten Methoden zum ersten Mal gemacht werden, dann die Aufnahme wird selbst
digitalisiert, wie z.B.: beim Speicherfoliensysteme oder konventionelle Film-Folien
nachheriges Scannung.
6.4. Bildmanipulationen
Nachdem die digitale radiologische Bilder generiert werden, es ist möglich die Parameter des
Bildes nachherig zu ändern. Aus dieser Möglichkeiten sind die grundlegendsten und
wichtigsten die Änderung des Kontrasts und der Helligkeit. Der radiologische Kontrast ist die
Farbintensität-Abweichung den Pixel nebeneinander, und je größer es wird, desto schärfer
sondern sich die Strukturen im Bild. Anschließend können wir die Helligkeit eines Bildes
ändern, sodass jenige Teile zu hell oder zu dunkel wären, können wir auch leicht sehende,
untersuchende machen.
Der Fensterausschnitt bedeutet die gemeinsame Änderung von Helligkeit und Kontrast. Wir
können die beiden Parameter im Einklang mit den verschiedenen Gremien, Gewebe für die
genauere Bewertung ändern. Beispielsweise ist bei CT mit der geringern Helligkeit und
Kontrast das Knochenstruktur gut sichtbar während der Rest des Körpers wird ziemlich
schwach in Erscheinung. Mit hoher Kontrast und Helligkeit werden die Lungenstruktur
untersuchbar, und der Rest des Körpers ziemlich schwach.
53

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 3.: Gleiche CT-Aufnahme mit Weichteilfenster (a) und Lungenfenster (b)
Die digitalen Bilder können wir auf dem Monitor vergrößern oder auch drehen. Wir können
problemlos Länge oder auch relative Dichte messen, von diesen Gewebe ableiten. Von der
CT und MRT können wir leicht in fast jeder Plan (MPR) und also dreidimensionale (3D)
Aufnahmen rekonstruieren. Mit diesen Rekonstruktionen können wir die Läsionen genauer
beurteilen. z.B.: das Verdauungssystem können wir, als bei der endoskopischen
Untersuchung, wie eine 3D Rekonstruktion von innerhalb des Darms den gewünschten Wand
ansehen, ohne für die Patient belastende, invasive Eingriffe zu tun.
Abb. 4.: 3D Schädelrekonstruktion - auch
eine separate, animierte Version
Abb. 5.: Virtuelle Colonoscopie - auch
eine separate, animierte Version
54

6. Digitalbildverarbeitung
6.5. Die Vorteile der digitale Bildgebung
Digitale Aufnahmen können sofort angesehen werden, Hervorrufung ist nicht notwendig. Die
Sensoren arbeiten in einem größeren Expositionsintervall, als der Film, das gibt die
Möglichkeit die Exposition nachherig zu korrigieren, bei der unteren oder überbelichtete
Aufnahme sollten nicht wiederholt werden, so dass wir der Patient belastende Exposition
auch verringern kann. Wir können bei der Ansehnung der Aufnahmen auf den Computer mit
der Befinden-Software leicht verschiedene Bildmanipulationen (Zoom oder Fensterausschnitt
zu ändern, 3D-Rekonstruktion, Messung, usw.) verwenden.
Die fertigen Aufnahmen können wir digital speichern, die in derselben Zeit von mehreren
Arbeitsstationen angeseht werden, die über das Internet oder ein anderes Hospitalnetzwerk
sendbar sind sogar auch in elektrischer Form zur andere Klinik, das erleichtert die
Konsultation. Eine unbegrenzte Anzahl von Kopien kann gemacht werden, ohne
Verschlechterung. Die Bilderfassung und die Lagerung ist deutlich billiger und die
archivierten Aufnahmen sind leicht befindlich, stehen jederzeit sofort zur verfügen. Die
Entwickler-Chemikalien und die Filme sind stark Toxic zum Umvelt, in der digitalen
Radiologie können wir das unterlassen.
6.6. Die Nachteile der digitalen Bildgebung
In der digitalen Radiologie verwendete bildgebendes Geräte Arbeitstationen, befinden
Monitoren, Server, Netzwerkausbildung sind sehr teuer, so ist eine neue Laborausrüstung für
eine große Investition, die nur auf lange Sicht profitable wird.
Andere Fehlermöglichkeiten sollen in Rechnung kommen, als die analoge Technik. Solch
sind aus Informatik entstammende Fehlermöglichkeiten, z.B.: Virenschutz, Stromausfall,
Netzwerk-Überladung.
Die Bildgebender-Verfahren erfordern großes Fachwissen, da es die schlecht manipulierte
Bilder können auch pathologische Bedingungen imitieren.
6.7. Digitale Bildübertragung, Hospitäler Netzwerk
Das Ziel der digitale Bildübertragung und Speicherung sind, das die digitale Bilder von jeden
Modalitäten und zur Bild gehörende textliche Informationen jederzeit zur Verfügung sei auf
den graphischen Arbeitstationen in jedem Netzwerk, und in der Archive wieder findbar sei.
Ein einheitliches Format ist notwendig zur Speicherung und Übertragung unterschiedliche
Arten von Geräten zur anderen Geräten, so dass die gleiche Art und Weise überall
vergleichbar erscheinen. Daher wurde die radiologische Ausrüstung für medizinische
Fachgesellschaften und Unternehmen gemeinsam den DICOM (digital Bildkommunikation in
der Medizin)-Standards entwickelt, die alle Ihre Modalitäten einheitlich verwaltet. Derzeit ist
dieses radiologische Format in allen digital Lab der Welt verwendet. Zur Verwendung und
Speicherung der digitalen Bilder nützliche technischen Kriterien sind im PACS (Picture
Archive and Kommunikation System) umgesetzt.
55

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
RIS (radiologische Informationssystem) ist eine radiologische Leistungen und Kapazitäten
Planung Organisator Verwaltungs- und Informationssystem. Die radiologische Patientendaten
(z.B. Befinden, Verfahren Parameter, Kontrastmaterialtyp) werden zur Bilde zuordnet an der
PACS, gespeichert und verwendet, deshalb sind alle Daten von der Patienten zur Radiologie
beziehen in einem Ort erstanden.
Das Krankenhausinformationssystem (HIS) angewendet, um ein einheitliches System für die
Patientendaten, das klinische Tätigkeit, die Verwaltung der wirtschaftlichen und finanziellen
Dimensionen um alle Funktionen des Krankenhaus Workflowinformationen zu behandeln.
Mithilfe das HIS die in RIS gespeicherten Patientendaten können wir zur anderen Daten
zuordnen (z.B. Laborbefunde, spezialisierte Studien, Fiebertabelle).
Diese drei Informationssystem-Technologie (PACS-RIS-HIS) sind unbedingt erfordert einer
Netzwerkverbindung herzustellen mit ausreichender Kapazität und die verschiedenen Link zu
bilden zwischen Datenbanken und es ist erforderlich Daten für eine einzelne Format
mitzuteilen.
6.8. Zusammenfassung
In der modernen Radiologie wird die digitale Bildgebung zunehmend verdrängt die
traditionellen Verfahren. Bessere Verwaltbarkeit und Bildqualität der digitalen Bilder und die
breite Repository der Nachbearbeitung hilft der tägliche Radiologe. Die leichtere
Verfügbarkeit neben der Patientendaten das radiologische Bild, das Online-Netzwerken für
Konsilium kann auch den Arbeit der Kliniker verbessern, desto die heilende Arbeit letztlich
effektiver wird.
Deutsche Übersetzung: Csaba Korom
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7. Kontrastmittel
7. Kontrastmittel
Autor: Balázs Kovács Krisztián
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
7.1 Das Ziel dieses Kapitels
In diesem Kapitel werden die Medizinstudenten an die Haupteigenschaften
röntgenographischer Kontrastmedien (oder Kontrastmittel) herangeführt. Für einen
zukünftigen Arzt ist es wichtig, mit den Arten, der Einteilung, Indikationen,
Kontraindikationen und Nebenwirkungen von Röntgenkontrastmitteln vertraut zu sein.
I. Was sind Kontrastmittel?
Kontrastmittel sind Substanzen in der medizinischen Bildgebung, die ein eingehendes Signal
durch Verstärkung des Kontrasts von Strukturen im Körperinneren modifizieren.
II. Warum sind Kontrastmittel erforderlich?
Röntgenkontrast – genutzt zur Verbesserung der Sichtbarkeit von Strukturen im Körperinnern
bei bildgebenden Techniken auf Röntgenbasis – kann die Dichte bestimmter Strukturen
erhöhen oder verringern. Ultraschall-Kontrastmittel verstärken die Reflexion von
Ultraschallwellen durch Erhöhung der Anzahl akustischer Schnittstellen. MR-Kontrastmittel
verändern die Relaxationszeit der Gewebe, in denen sie sich befinden. Durch
Kontrastmittelanwendung wird der Kontrast bei einer medizinischen Abbildung verstärkt,
was deren Sichtbarkeit verbessert und die Nachweisbarkeit erhöht. Sowohl statische als auch
dynamische Bilder können während einer Kontrastuntersuchung angefertigt werden.
Statische Bilder (z. B. Röntgenfilme) liefern morphologische Informationen, während
kontinuierliches Monitoring während der Kontrastmittelapplikation neben der Morphologie
zusätzliche funktionelle Informationen liefert (z. B. Bariumschluck). Bei der
tomographischen Bildgebung (CT, MR) werden Bilder in verschiedenen Phasen nach
Kontrastmittelgabe angefertigt, wodurch Informationen zur Kontrastmittelaufnahme eines
bestimmten Organs oder einer Masse als Funktion der Zeit gewonnen werden, was bei der
Differentialdiagnostik hilft.
7.2 Einteilung von Kontrastmitteln
7.2.1. Röntgen und CT Kontrastmitteln
7.2.1.1. Positive Kontrastmittel
Dass ein Kontrastmittel positiv ist bedeutet, dass es Röntgenstrahlung stärker als das
umgebende Gewebe absorbiert. Die gegenwärtig verwendeten Kontrastmittel sind meistens
positiv, und ihre Einteilung erfolgt auf der Grundlage ihrer physikalischen Eigenschaften.
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Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Kontrastmittel auf Jodbasis
• Nephrotrope, wasserlösliche, ionische Kontrastmittel
Ionische Kontrastmittel haben eine höhere Osmolarität (>1000mOsm/kg) als Blut und
verursachen mehr Nebenwirkungen (nephrotoxic), daher werden sie nicht mehr intravenös
verabreicht, jedoch routinemäßig zur Enterographie genutzt. Aufgrund ihrer
Hyperosmolarität haben ionische Kontrastmittel eine abführende Wirkung (möglichen
therapeutischen Effekt bei Adhäsionsileus). Fraktionierte ionische Kontrastmittel auf
Jodbasis werden bei bestimmten abdominalen CT-Untersuchungen oral verabreicht um den
Darm von anderen Strukturen (z.B. Abszess) abzugrenzen. Diese Kontrastmittelarten werden
von den Nieren ausgeschieden.
• Nephrotrope, wasserlösliche, nichtionische Kontrastmittel
Ionische Kontrastmittel sind hypo- (290-800mOsm/kg) oder isoosmolar (290mOsm/kg) im
Vergleich zu Blut und haben somit weniger Nebenwirkungen. Sie werden generell intravenös
oder intraarteriell verabreicht. Diese Kontrastmittel werden von den Nieren ausgeschieden,
und haben weniger nephrotoxische Effekt, was wird überwiegend vom eigenen Molekül
bestimmt.
• Hepatotrope Kontrastmittel
Intravenös verabreichte Kontrastmittel die über die Leber ausgeschieden werden, können sich
daher in den Gallenwege anreichern. In Ungarn sind sie nicht als klinisch genutzte
Kontrastmittel registriert.
Jodierte, ölige Kontrastmittel
Seit kurzem werden diese Öle zur Chemoembolisation bestimmter Tumoren genutzt.
Kontrastmittel ohne Jod
Das am häufigsten verwendete nichtjodierte Kontrastmittel ist Bariumsulfat. Es wird oral
oder rektal als Suspension aus feinen Partikeln in einer wässrigen Lösung verabreicht.
Bariumsulfat ist wasserunlöslich und kann, wenn es in die Peritoneal- oder Mediastinalhöhle
gerät, zu Bariumperitonitis bzw. -mediastinitis führen. Im Fall einer Aspiration kann es
Pneumonitis verursachen. Aus diesem Grund ist die Gabe von Barium bei Verdacht auf
Darmperforation oder bei Patienten mit Aspirationsrisiko kontraindiziert.
7.2.1.2. Negative Kontrastmittel
Dass ein Kontrastmittel negativ ist, bedeutet, dass es weniger Röntgenstrahlung absorbiert als
das umgebende Gewebe: hauptsächlich werden Luft und Kohlendioxid verwendet. Luft als
Kontrastmittel wird meistens bei Doppelkontrast-Bariumeinläufen verwendet, wobei Barium
rektal verabreicht und danach Luft injiziert wird.
7.2.2. MR-Kontrastmittel
MR-Kontrastmittel bewirken Veränderungen der lokalen Magnetfelder indem sie für eine
Verkürzung der Protonenrelaxationszeit sorgen. Entsprechend ihrer physikalischen
Eigenschaften können intravenöse MR-Kontrastmittel in 2 Hauptgruppen eingeteilt werden.
58

7. Kontrastmittel
7.2.2.1. Paramagnetische Kontrastmittel
Paramagnetische Kontrastmittel verkürzen die T1-Protonenrelaxationszeit. Gadolinium, ein
Seltenerden-Metall, ist das am häufigsten verwendete paramagnetische Kontrastmittel. Als
freies Ion ist Gadolinium hochtoxisch, daher werden in der medizinischen Bildgebung stabile
Gadoliniumchelat-Komponenten, die generell als sicher betrachtet werden, verwendet. Außer
den Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln gibt es noch andere, sog. organ- oder
gewebespezifische Kontrastmittel die andere metallische Elemente enthalten.
7.2.2.2. Superparamagnetische Kontrastmittel
Superparamagnetische Kontrastmittel verringern die T2-Protonenrelaxationszeit in
absorbierenden Geweben. Ähnlich wie beim abdominalen CT kann eine Hervorhebung des
Gastrointestinaltrakts durch orale Kontrastmittel während einer MR-Untersuchung
erforderlich sein. Eine große Bandbreite oraler Kontrastmittel kann zur Hervorhebung des
Gastrointestinaltrakts Verwendung finden, darunter Manganchelate, Eisensalze und
Naturprodukte mit hoher Mangankonzentration wie Blaubeersaft und grüner Tee.
7.2.3. Ultraschall-Kontrastmittel
Kontrastmittel können auch bei Ultraschalluntersuchungen Verwendung finden, wenn ihre
Nutzung auch nicht weltweit verbreitet ist. Handelsübliche Kontrastmittel sind gasgefüllte
Mikrobläschen, die intravenös in den Systemkreislauf gegeben werden. Mikrobläschen mit
ihrer hochgradigen Echogenität erhöhen die Anzahl akustischer Schnittstellen im
Untersuchungsgebiet, die zu Ultraschallwellenreflektion führen. Auf diese Weise werden
Gewebe mit hoher Kontrastmittelaufnahme im B-Bild-Verfahren heller (hyperechogen)
abgebildet.
7.3 Nebenwirkungen von Kontrastmitteln und Behandlung von
unerwünschten Reaktionen
Gesetzlich werden Kontrastmittel als Arzneimittel registriert, somit können sie
Nebenwirkungen und unerwünschte Reaktionen hervorrufen. Ihre klinische Nutzung ist
streng geregelt. Nicht nur Radiologen sondern auch überweisende Ärzte müssen mit den
Kontraindikationen von Kontrastmitteln vertraut sein.
7.3.1. Orale Kontrastmittel
Orale Kontrastmittel werden nach ihrer Absorption eingeteilt, wenn es austritt (in das
Mediastinum oder Peritoneum) oder aspiriert wird:
Unlöslich: Bariumsulfat
Barium als Kontrastmittel ist kontraindiziert bei Verdacht auf Darmperforation und bei
Patienten mit Aspirationsrisiko.
Löslich: Jodierte Kontrastmittel
Aufgrund ihrer Hyperosmolarität haben sie eine abführende Wirkung und müssen bei
Dehydrierung und Patienten mit Elektrolythaushaltsstörungen mit Vorsicht verwendet
werden.
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Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
7.3.2. Intravenöse Kontrastmittel
Röntgen und CT-Kontrastmittel
Eine unerwünschte Wirkung ist hierbei die Extravasation an der Einstichstelle der
intravenösen Injektion. Kleinere Extravasate bewirken leichte lokale Schmerzen, größere
können jedoch zu Nekrosen oder einem Kompartmentsyndrom führen, die jeweils eine
chirurgische Behandlung erforderlich machen. Extravasate sind durch sorgfältige manuelle
Injektion verhinderbar. Moderne Injektoren werden jedoch bei plötzlicher Druckerhöhung
automatisch gestoppt. Die nach der Injektion systemisch eintretenden Nebenwirkungen
können gruppiert werden bei der Auftretungszeit und Schweregrad. Ihr können schnelle (z. B.
Jucken, Urtikaria, Durchfall, Hitzewellen, Hautrötung, Übelkeit, Erbrechen und
Anaphylaxie), bzw. verzögerte nach eine Stunde (Nierenschäden oder thyreotoxische Krisen,
verzögerte Hautreaktion) eintretende sein. Der Treatment ist als bei Notfallsituationen
vorgeschriebene Protokoll, was zusammenfassend bei der Ende dieses Kapitel ist. Alle
Kontrastmittel können allergische Reaktionen verursachen. Wichtig ist zu dokumentieren,
welches Kontrastmittel den unerwünschten Effekt hervorgerufen hat. Wenn bei einem
Patienten eine Empfindlichkeit gegenüber einem bestimmten Kontrastmittel nachgewiesen
wurde, sollte vorsichtshalber eine andere Sorte Kontrastmittel verabreicht werden. Moderne
Kontrastmittel werden über die Nieren ausgeschieden, was die Nieren zusätzlich belastet.
Daher ist in nicht dringenden Fällen vor der Kontrastmittelgabe die Nierenfunktion zu
überprüfen (Serumkreatinin, GFR). Bei eingeschränkter Nierenfunktion (30 < GFR < 60) ist
die Anwendung iso-oder hypoosmolarer Kontrastmittel obligatorisch. Bei Patienten mit
einem GFR unter 30 wird empfohlen, die intravenöse Verabreichung jodierter Kontrastmittel
zu vermeiden oder für den Patienten ein anderes medizinisches bildgebendes Verfahren
auszuwählen. Vor einer intravenösen Kontrastmittelgabe sollten Metformin sowie bestimmte
Antibiotika die über die Nieren ausgeschieden werden vorübergehend abgesetzt werden. Bei
Patienten mit normaler Nierenfunktion sollte Metformin am Untersuchungstag abgesetzt und
frühestens 2 Tage später wieder eingenommen werden. Bei Patienten mit eingeschränkter
Nierenfunktion wird das Absetzen von Metformin generell für 2 Tage vor bzw. nach der
Verabreichung intravenöser Kontrastmittel empfohlen. Vor der intravenösen KM-Gabe
sollten die Patienten ausreichend getrunken haben. Bei unbehandelter Hyperthyreose ist die
Gabe jodierter Kontrastmittel kontraindiziert da diese 3 – 5 Tage nach der Untersuchung zu
einer Thyreotoxikose führen können. Bei behandelter Hyperthyreose sind diese
Untersuchungen nicht kontraindiziert. Bei Schwangeren wird eine Kontrastmittelgabe
grundsätzlich nicht empfohlen. In Notfallsituationen kann diese jedoch wirklich
unumgänglich werden. In diesem Fall muss bei allen Neugeboren, die in utero jodiertem
Kontrastmittel ausgesetzt waren, in der ersten Lebenswoche wegen des theoretischen Risikos
eines kontrastmittelinduzierten Hyperthyreose die Schilddrüsenfunktion überprüft werden.
7.3.3. MR-Kontrastmittel
Gadolinium-MR-Kontrastmittel haben sich als sicherer als jodierte Kontrastmittel erwiesen.
Anaphylaktische Reaktionen sind hier selten, können aber auf ähnliche Weise wie bei
Röntgen- und CT-Untersuchungen auftreten. Das bestehende Risiko einer seltenen aber
ernsthaften Erkrankung, der nephrogenen systemischen Fibrose, ist mit der Anwendung
Gadolinium-haltiger MR-Kontrastmittel in Verbindung gebracht worden. Wenn der
pathophysiologische Hintergrund der Krankheit auch unbekannt ist, so stellen jedoch
Nierenschäden ein Risiko für deren Entstehen dar. Aus diesem Grund sind
kontrastmittelgestützte MR-Untersuchungen bei Patienten mit einem GFR unter 30 und
Kindern unter einem Jahr kontraindiziert.
60

7. Kontrastmittel
7.4 Take-home-Punkte
Gesetzlich gelten Kontrastmittel als Arzneimittel, daher können Kontraindikationen
bestehen und Nebenwirkungen auftreten.
Bariumsulfat, ein unlösliches Röntgenkontrastmittel, ist bei Verdacht auf
Darmperforation oder bei Patienten mit Aspirationsrisiko kontraindiziert.
Vor einer intravenösen Kontrastmittelgabe muss die Nierenfunktion überprüft
werden. Bei Hyperthyreose muss vor einer Untersuchung mit jodiertem
Kontrastmittel die Schilddrüsenfunktion überprüft werden.
Es wird empfohlen, alle Medikamente, die über die Nieren ausgeschieden werden, vor
einer intravenösen Kontrastmittelgabe vorübergehend abzusetzen.
Übersetzt in Englisch von Zsuzsa Lénárd
Deutsche Übersetzung
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Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
8. Nicht-invasive kardiovaskuläre Bildgebung
Autor: György Balázs
Lehrstuhl für Kardiologie - Kardiovaskuläres Zentrum, Semmelweis Universität
8.1. Das Herz
8.1.1. Angeborene Fehlbildungen
Die Echokardiographie spielt eine entscheidende Rolle in der Bildgebung des breiten und
komplexen Spektrums der angeborenen Herzerkrankungen. Ihr Wert wird anhand der
Tatsache weiter gesteigert, dass diese ungefährliche Untersuchungsmethode gut bei Patienten
der primär betroffenen Altersklasse durchgeführt werden kann, nämlich bei Neugeborenen
und Säuglingen.
Viele angeborene Herzfehler führen zu Links-Rechts-Shunts in Form von Vorhof- oder
Ventrikelseptumdefekten, einem persistierenden Ductus arteriosus Botalli oder einer
Lungenvenenfehlmündung. Die Shunts führen zu einer erhöhten Volumen- und
Druckbelastung sowohl des rechten Herzens als auch des pulmonalen Kreislaufs; diese
Veränderungen, können im Röntgen-Thorax nachvollzogen werden.
Eine der grundlegenden Fragen sowohl für die Primärdiagnostik als auch für die
postoperativen Kontrolluntersuchung ist wie sich die Herzhöhlen und die vaskuläre
Morphologie am besten beurteilen lassen. Das andere Hauptanliegen ist es, den funktionellen
Status des Herzens zu bestimmen. Für den Erfolg rekonstruktiver, operativer Eingriffe ist es
essentiell, das Ventrikelvolumen und die myokardiale Funktionalität (einschließlich der
einzelnen, funktionellen Parameter für den linken und rechten Ventrikel) genau
demonstrieren zu können. Oft muss mehrzeitig operiert werden. Bei diesen anspruchsvollen
Voraussetzungen liefert die MRT die genauesten Untersuchungsergebnisse. Die MRT kann
außerdem den Blutvolumenfluss der großen Gefäße sowie die Shuntvolumina quantifizieren,
außerdem ist es möglich die Funktion der Herzklappen darstellen. Mithilfe einer ergänzenden
Bildsequenz können zusätzlich begleitende Abnormalitäten der thorakalen Gefäße festgestellt
werden.
8.1.2. Primäre Kadiomyopathien
Bei hypertrophen Kardiomyopathien ist oft eine Beteiligung des Ventrikelseptums
vorzufinden. Die Beteiligung kann asymmetrisch oder linksbetont sein, häufig zeigt sich eine
stenosierende Beeinträchtigung der linksventrikulären Ausstrombahn. Durch eine
Ultraschalluntersuchung gelingt es relativ leicht, ungleichmäßige Verdickungen des
subaortalen Septums und daraus resultierende Stenosierungen festzustellen. MRT-
Untersuchungen können, neben morphologischen oder funktionellen Störungen auch
degenerative myokardiale Prozesse darstellen.
62

8. Nicht-invasive kardiovaskuläre Bildgebung
Abb. 1., 2. Hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie: Verzögerte myokardiale
Kontrastmittelanreicherung (Late-Enhancement) in Längsschnitt und Kurzachsenschnitt: ist
ein pathologisches Enhancement im Myokard der asymmetrisch verdickten,
linksventrikulären Wand erkennbar, kann dies ein Hinweis auf degenerative, fibrotische
Prozesse sein.
Bei den dilatativen Kardiomyopathien ist eine Vergrößerung der Ventrikel erkennbar. Die
Wand ist ausgedünnt und die Pumpfunktion des Herzens ist beeinträchtigt, woraus eine
Abnahme der Ejektion-Fraktion resultiert. Die häufigste zu Grunde liegende Erkrankung ist
eine koronare Herzkrankheit, aber auch metabolische Störungen, entzündliche Prozesse und
toxische Schäden können die Ursache sein. Die kardiale Morphologie und Funktion sind
durch die Echokardiographie gut beurteilbar, während der MRT eine wichtige Rolle in der
Differentialdiagnostik spielt.
Arrythmogen-rechtsventrikuläre Kardiomyopathien sowie die Non-Compaction
Kardiomyopathie können nur mittels einer MRT-Untersuchung diagnostiziert werden.
Normalerweise sind solche Untersuchungen bei Patienten mit nicht eindeutigen
rezidivierenden Arrythmien notwendig. Bei der Tako-Tsubo Kardiomyopathie weist die
Basis des linken Ventrikels eine zirkuläre Hypertrophie auf, während der Apex normal
erscheint. In seltenen Fällen kann sich die Erkrankung mit einer umgekehrten Verteilung
darstellen. Die Echokardiographie stellt hierbei die hauptsächliche Untersuchungsmethode
dar, während MRT nur eine ergänzende Rolle spielt.
8.1.3. Myokarditis
MRT-Untersuchungen können die direkten Zeichen von ödementösen-infiltrativen
Veränderungen des Myokards aufdecken. Außerdem ist es möglich nach Kontrastmittelgabe
ein irreguläres Late-Enhancement der mittleren Wandschichten darzustellen und diese von
ischämischen Schäden, die eine subendokardiale Verteilung vorweisen, zu unterscheiden.
8.1.4. Ischämische Herzerkrankung
Die Aufgabe der Bildgebung bei ischämischen Herzerkrankungen ist es, obstruktive und
angeborene anatomische Abnormalitäten des Koronarsystems darzustellen. Außerdem sollen
sowohl myokardiale Schäden als auch deren daraus folgenden funktionellen
Beeinträchtigungen beurteilt werden. Des weiteren soll diese Untersuchung Auskünfte über
die Komplikationen eines Myokardinfarktes liefern, eine Hilfestellung in der Planung von
chirurgischen oder interventionellen Eingriffen bieten und die Effektivität von
therapeutischen Maßnahmen beurteilen.
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Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die herkömmliche bildgebende Modalität für die Darstellung der Koronargefäße ist die
Herzkatheteruntersuchung (Koronarographie), die nach wie vor bei akutem Koronarsyndrom
absolut indiziert ist. Während der Untersuchung können nicht nur ursächliche Stenosen oder
Verschlüsse der Kranzgefäße identifiziert werden; es ist zudem möglich, eine Dilatation mit
einem Ballonkatheter durchzuführen oder den Fluss durch die Implantation eines Stents
wiederherzustellen.
Kann eine Rekanalisation des betroffenen Koronargefäßes innerhalb von sechs Stunden nach
Symptombeginn erfolgen, kann das Absterben des Myokards möglicherweise vollständig
verhindert, oder zumindest das betroffene Areal deutlich reduziert werden. Die
Koronarangiographie bei Patienten mit stabiler Angina wird nur empfohlen, wenn klinisch
ein hohes Risiko einer koronaren Herzkrankheit bestehen bleibt. Die CT-Koronarographie
kann die Herzkatheteruntersuchung bei Patienten, die einer niedrigen oder mittleren
Risikogruppe angehören und die sich mit angina-ähnlichen Brustschmerzen vorstellen,
ersetzten. Die Untersuchung hat eine hohe Sensitivität und einen negativen prädiktiven Wert
für die koronare Herzkrankheit; sie stellt deshalb eine sensitive Screeningmethode für
Patienten dar, die sich mit Angina pectoris vorstellen. Außerdem kann diese Methode
alternative Diagnosen für Brustschmerzsyndrome liefern. Die CT-Untersuchung ist nicht nur
für die Darstellung des Gefäßlumens gut geeignet, sie kann zudem gefährliche Plaques mit
ihrem besonderen, lipidreichen morphologischen Erscheinungsbild identifizieren. Diese
Läsionen können bei der Koronarographie unentdeckt bleiben und liefern entsprechend
falsch-negativen Ergebnissen bezüglich signifikant vorliegender arteriosklerotischer
Beteiligung.
Abb. 3, 4, 5: CT-Koroangiogaphie: Normale Anatomie, Volume rendering (VRT) Bild und
Curved Planar Reformation (CPR) Bild Plaquebedingte Stenose im RIVA
Myokardiale Ischämien führen zu Unregelmäßigkeiten der ventrikulären Wandbewegung, die
sich bei latenter Ischämie nur nach Provokation zeigt. Ischämie-induzierte Hypokinese und
Akinesie können durch Stress-Echokardiographie oder MRT-Untersuchungen sensitiv
festgestellt werden. Durch Koronararterienstenosen bedingte Angina pectoris wird eine
Abnahme der myokardialen Perfusion verursacht. Dies kann in Ruhezuständen der Fall sein,
kann aber auch durch Stresstests zuverlässig demonstriert werden. Herkömmlich werden
Perfusionsuntersuchungen mittels Radionukliden durchgeführt: sowohl 99mTc-Sestamibi
SPECT- als auch PET-Untersuchungen können Perfusionsabnormalitäten darstellen. Die
MRT-Untersuchung, durchgeführt mit ergänzendem pharmakologischen Stresstest erweist
sich auch in dieser Hinsicht als sensitiv. Wenn die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit
bereits vorliegt, kann die Bildgebung zur Bestimmung der Myokardvitalität genutzt werden.
Diese ist ein wichtiger, beeinflussender Faktor, da Revaskularisierungstechniken eine
signifikante Verbesserung der ventrikulären Funktion bewirken können, wenn das
reperfundierte Myokardareal eine Vitalität von mindestens 50% seiner Wanddicke zeigt.
64

8. Nicht-invasive kardiovaskuläre Bildgebung
Die Vitalität kann durch eine Myokardszintigrafie, CT oder MRT beurteilt werden. In der
MRT-Untersuchung zeigen avitale Areale oder Narbengewebe eine charakteristisch
verringerte Kontrastmittelanreicherung in den späten Serien (5-10 Minuten nach i.v.-
Injektion); diese sind leicht vom vitalen Myokard zu unterscheiden. Die weitverbreitete
Anwendung von MRT in der Untersuchung der kardialen Vitalität wird zunehmend
gerechtfertigt durch die Tatsache, dass bei dieser Technik die Anwendung von ionisierender
Strahlung nicht notwendig ist. Außerdem kann durch eine einzelne Untersuchung die
bestmögliche Analyse von Anatomie und Funktionalität gewährleistet werden und die
Funktionalität, der Zustand des Myokards sowie die Myokardviabilität dargestellt werden.
Abb. 6, 7, 8: ausgedehnter Myokardinfarkt der inferioren Ventrikelwand: Lateenhancement
in der inferioren Ventrikelwand in der kurzen und langen Ebene, MRI
Die Echokardiographie kann für die Erstdiagnose sowie für nachfolgende Untersuchungen
von Komplikationen bei akuten Myokardinfarkten angewendet werden. Ihr großer Vorteil
gegenüber anderer Modalitäten ist es, dass sie im Rahmen einer Bedside-Untersuchung
durchgeführt werden kann, zu jeder Zeit und sooft wie notwendig wiederholt werden kann.
Mittels dieser Methode können Zustand, Funktion und Wandbewegungsstörungen des linken
Ventrikels sensitiv analysiert werden. Die Papillarmuskeln sowie Septumrupturen können
ebenso dargestellt werden. Desweiteren können in der Echokardiographie sensitiv
Aneurysmen, intramuralen Thromben oder ein Perikarderguss diagnostiziert werden.
Chronische erkrankte und stabile Patienten können normalerweise im MRT kontrolliert
werden, die entsprechend detaillierte Informationen liefert.
8.1.5. Klappenerkrankungen
Indirekte Zeichen als Hinweis auf eine Herzklappenerkrankung können durch konventionelle
Röntgenthorax-Aufnahmen erkannt werden. Aus der Aortenklappeninsuffizienz kann eine
ausgeprägte Erweiterung des linken Ventrikels resultieren, während der Aortenbogen sich
erweitert und verlängert zeigt. Bei der Mitralklappeninsuffizienz sind sowohl linker Vorhof
als auch linker Ventrikel vergrößert; ein Lungenödem ist nicht selten die Folge eines
Linksherzversagens. Bei der Mitralklappenstenose erscheint der linke Ventrikel kleiner,
während der linke Vorhof und die Herzohren beide vergrößert sind. Eine pulmonale
Druckerhöhung sowie eine pulmonale Stauung lassen sich häufig feststellen. Zusätzlich
können bei weiter fortgeschrittenen Mitralklappenstenosen ein gesteigerte Vorhofdruck sowie
eine Vergrößerung des rechten Ventrikels beobachtet werden. Bei der
Pulmonalklappenstenose und -Insuffizienz zeigen sich sowohl der rechte Ventrikel als auch
der Truncus pulmonalis vergrößert.
65

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die Echokardiographie bietet eine real-time Bildgebung von Klappenstrukturen und deren
Funktion. Hierbei ist die Visualisierung von anatomischen Fehlbildungen der membranösen
Klappenstruktur und Vegetationen auf den Klappen möglich; stenotische Läsionen und
septale Verschlussabnormalitäten können ebenso gut erkannt werden. Doppler-
Untersuchungen können Beschleunigungen des Blutflusses präzise messen, dies findet
Anwendung bei der Abschätzung des durch die Stenose verursachte Druckgefälles oder der
Menge des Rückflusses im Falle einer Insuffizienz. Die Echokardiographie kann auch zur
Messung oder Kontrolle der Dilatation aller Herzhöhlen zuverlässig verwendet werden. Im
Vergleich zu der radiographischen Beurteilung einer linksventrikuläre Hypertrophie bei
Aortenklappenstenose, sind Ultraschalluntersuchung überlegen, da die Vergrößerung des
linken Ventrikels in Röntgenbildern lange unentdeckt bleiben kann bis die Herzinsuffizienz
weit fortgeschritten ist, sodass der Ventrikel bereits irreversible Schäden erlitten hat.
MRT- und CT-Untersuchungen werden für die Beurteilung der Herzklappen nicht
routinemäßig genutzt. Für andere Fragestellungen (hauptsächlich bei angeborenen
Herzerkrankungen) können diese Techniken jedoch auch bezüglich Klappenmorphologie und
–funktion informativ sein. Die MRT hat den Vorteil, dass Flussraten gemessen werden
können, während CT sensitiver bei der Identifizierung von Gefäßverkalkungen ist.
8.1.6. Radiologische Aspekte von Arrhythmien
Kardiomyopathien prädisponieren für Arrhythmien, unter ihnen ist die arrthymogenrechtsventrikuläre
Kardiomyopathie am häufigsten. Die MRT spielt die größte Rolle in der
Diagnostik, da sie die morphologischen Abweichungen des rechten Ventrikels sowie die
strukturellen Veränderungen des Myokards mit großer Genauigkeit beurteilen kann.
Thrombenbildung in Vorhöfen ist eine häufige Komplikation des Vorhofflimmerns aufgrund
veränderter hämodynamischer Zuständen; sie kommt meist im linken Herzohr vor und bringt
das Risiko einer systemischen Embolisation mit sich. Die Echokardiographie wird bei
Patienten mit Vorhofflimmern routinemäßig genutzt, um eine kardiale Ursache einer Embolie
auszuschließen. Intra-aurikuläre Thromben, die häufigste Quelle einer kardialen Embolie,
werden am besten durch die transösophageale Echokardiographie beurteilt.
Die Katheterthermoablation ist eine Therapie, die bei Vorhofflimmern herangezogen werden
kann. Für die Planung und Durchführung dieser Intervention ist es notwendig, die genaue
Anatomie des linken Ventrikels und der Pulmonalvenenostien zu kennen. Sowohl MRA- als
auch CTA-Untersuchungen können die notwendigen 3D-Informationen für diese
Informationen liefern.
8.1.7. Erkrankungen des Perikards
Ein Perikarderguss zeigt sich in Röntgenthoraxaufnahmen als ein getrübter, dichter Mantel
um das Herz. Die Echokardiographie ist jedoch die Technik, mit der ein Perikarderguss am
einfachsten und zuverlässigsten diagnostiziert werden kann. Zudem kann durch die
Echokardiographie die optimale Punktionsstelle ermittelt werden. Wenn die
Ultraschalluntersuchung keine eindeutigen Informationen liefern kann, beispielsweise bei
komplexen entzündlichen Veränderungen oder suspekten Neoplasien, wird eine CT- oder
MRT-Untersuchung notwendig.
66

8. Nicht-invasive kardiovaskuläre Bildgebung
Zu den Komplikationen einer Perikarditis zählen Verdickungen des Perikards und die
Bildung sklerotischer Schwielen, beides kann zur Entwicklung einer konstriktiven
funktionellen Störungen führen, die möglicherweise chirurgisch behandelt werden muss.
Obwohl die Echokardiographie sklerotische Läsionen darstellen kann, ist die Beurteilung der
gesamten perikardialen Oberflächen mit dieser Technik nicht möglich. CT-Untersuchungen
sind sensitiv für die Bildgebung von Verkalkungen, mit einer EKG-getriggerten
Untersuchung ist auch eine funktionelle Analyse möglich. Hinsichtlich perikardialer
Erkrankungen wird die komplexeste Charakterisierung durch MRT gewährleistet, trotz der
mangelnden Sensitivität für sklerotische Läsionen.
8.1.8. Herztumor
Die häufigsten primären Herztumore sind Myxome, ausgehend vom Endokard und den
Klappen. Diese zeigen sich typischerweise als mobile, intra-kavitale Raumforderungen; die
Bildgebung ist mittels Echokardiographie, CT oder MRT möglich. Der häufigste Tumor
ausgehend vom Myokard ist das oft multifokale Rhabdomyom. Sekundärtumoren des
Herzens können Metastasen als Folge einer hämatogenen Streuung sein; die Primärtumoren
sind zum großen Teil Mamma- und Lungenkarzinome oder Melanome. Zu Sekundärtumoren
kann es auch durch direktes Einwachsen von thorakalen Tumoren kommen, am häufigsten
sind primären Lungentumoren, die bis zum Herzen reichen die Ursache. Die
Echokardiographie kann den Verdacht eines bis in die Herzwand oder –höhlen
hineindrängenden Tumors bestätigen, ist aber nicht in der Lage, weitere, extra-kardial
liegende Tumorkomponente auszuschließen und ist des weiteren nicht effektiv in der
Differenzierung zwischen solchen Läsionen und normalem Myokard. Eine weitere
grundlegende Frage ist wie festgestellt werden kann, inwieweit die pathologische intrakavitale
Läsion aus vitalem Tumorgewebe oder aus thrombogenischem Gewebe an seiner
Oberfläche besteht. Diese Frage kann am besten mittels einer MRT-Untersuchung
beantwortet werden. Tumoren mit extra-kardialen, mediastinalen oder pulmonalen Infiltration
können die Anwendung einer CT-Untersuchung nötig machen, um das wahre Ausmaß der
tumorösen Komponente feststellen zu können.
8.1.9. Verletzungen
Perforierende Verletzungen der Herzhöhlen führen zu einem perikardialen Hämatom- wenn
sie keine Perikardtamponade verursachen. In diesen Fällen kann die Echokardiographie zur
Identifizierung und Kontrolluntersuchung herangezogen werden. Stumpfe Gewalteinwirkung
führt zu myokardialen Prellungen, die einem Myokardinfarkt sowohl klinisch als auch in den
Laborergebnissen ähneln können. Ödem und Nekrose mit Beteiligung des Myokards können
in MRT dargestellt werden.
8.2. Gefäßsystem
8.2.1.Erkrankungen des Pulmonalkreislaufs
8.2.1.1. Entwicklungsstörungen
Die Mehrzahl der Entwicklungsanomalien der pulmonalen Arterien und Venen finden sich
im Rahmen von angeborenen Herzfehlern.
67

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Ein Beispiel ist die periphere Pulmonalarterienstenose, die häufig multiple und bilateral
auftritt; eine weitere ist die aneurysmatische Dilatation der Pulmonalarterie. Die unilaterale
Hypoplasie oder die komplette Agenesie der Lungenarterie führen zur Hypoplasie der
ipsilateralen Lunge sowie einer daraus resultierenden thorakalen Asymmetrie. Röntgenbilder
des Thorax zeigen eine nahezu fehlende Gefäßzeichnung, sodass das normale Arterienmuster
kaum identifiziert werden kann. Sowohl CTA- als auch MRA-Untersuchungen können den
dünnen Stamm der Pulmonalarterie darstellen oder, in manchen Fällen, sein komplettes
Fehlen. Die häufigste Anomalie der Pulmonalvenen ist deren Transposition. Es kann die
partielle oder komplette Venentransposition vorkommen, mit einer
Pulmonalveneneinmündung in das rechte Herz statt in den linken Vorhof. In anderen Fällen
können Pulmonalvenen mit den venösen Gefäßen des großen Kreislaufs in Verbindung
stehen, was einen funktionellen Links-Rechts-Shunt darstellt. Ein typisches Bild zeigt sich im
Röntgenthorax, wenn die isolierte Fehleinmündung einer unteren Pulmonalvene in das
venöse System des großen Kreislaufs vorhanden ist. Diese Variante nennt sich „Scimitar-
Syndrom“, da die Form der Vene der eines von der Vana cava inferior zum rechten Vorhof
verlaufenden Krummsäbels ähnelt.
Pulmonal-arteriovenöse Malformationen (AVM) weisen normalerweise eine Beteiligung der
peripheren Pulmonalarterien auf und kommen typischerweise bei der Osler-Krankheit vor.
Die Ergebnisse radiologischer Bildgebung zeigen eine Dilatation der afferenten arteriellen
und efferenten venösen Äste mit verlangsamten Blutflusses, während aneurysmatische
Dilationen verschiedener Größen am Nidus der Läsion gesehen werden können. Da die
umliegenden normalen Lungengewebe sich deutlich von der Malformation abgrenzen lassen,
reicht eine CT-Nativuntersuchung für die Diagnosestellung oft aus. Die präzise
Charakterisierung einer Läsion wird durch CTA gewährleistet, die selbst die kleinsten
Läsionen sichtbar machen kann. Eine MRT-Untersuchung eignet sich nicht für die komplette
Darstellung des Thorax, dies ist selbstverständlich von Nachteil, bei der Planung von
chirurgischen oder radiologischen Interventionen (Katheterembolisierung), da die
Therapieplanung die komplette Untersuchung der Lungen voraussetzt, um ein
Mehrfachauftreten von AVM auszuschließen.
8.2.1.2. Lungenembolie
Der konventionelle Röntgenthorax ist zur Akutdiagnostik einer Lungenarterienembolie
(LAE) nicht indiziert, denn er zeigt eventuell nur kleine Veränderungen. Dies beruht auf die
Tatsache, dass eine Infarktpneumonie nur in einer geringen Zahl der Fälle auftritt. Bei der
Verlegung eines großen Gefäßes kann ein hypovaskularisiertes Areal erkennbar sein.
Ansonsten können in Röntgenbildern periphere Infiltrationen, kleine Anteile eines
Pleuraergusses oder ein Zwerchfellhochstand beobachtet werden.
Duplex-sonographische Untersuchungen werden primär zur Lokalisation der Emboliequelle
angewandt, z.B. durch die Identifizierung einer tiefen Venenthrombose. Früher wurde die
Pulmonalangiographie durch Katheterisierung des rechten Herzvorhofs mit anschließender
Kontrastmittelinjektion durchgeführt. Abgesehen von ihrer Invasivität hat diese Methode
einen limitierten Wert in der Differentialdiagnostik und ist daher nicht die geeignetste
Methode. Die Haupteinschränkung dieser Technik ist, dass der Embolus durch ein indirektes
Zeichen, nämlich als ein Füllungsdefekt, identifiziert werden muss: teilverlegte arteriellen
Äste zeigen eine reduzierte Kontrastierung, während verschlossene Gefäße als abgestumpfte
Äste mit verminderter Anzahl oder ohne jegliche distale arteriellen Verzweigung dargestellt
werden.
68

8. Nicht-invasive kardiovaskuläre Bildgebung
Die Lungenperfusionszintigraphie wird genutzt, um die pulmonalen Arealen darzustellen, die
vom Blutkreislauf abgetrennt sind. Da die Ventilation bei einer Lungenembolie
typischerweise aufrechterhalten wird, war die kombiniere Perfusions-
Ventilationsszintigraphie aufgrund ihrer relativen Spezifizität viele Jahre eine der wichtigsten
bildgebende Modalitäten bei Verdacht auf eine akute Lungenembolie. Die
Haupteinschränkungen der Szintigraphie sind die indirekte Darstellung und die
eingeschränkte Sensitivität.
Kontrastmittelgestützte CT-Untersuchungen können sowohl die Lungengefäße als auch das
Lungenparenchym in hochauflösenden Bildern darstellen. Die teils oder komplett
thrombembolisch verschlossenen Gefäße können direkt detektiert werden und sind leicht von
dem mit Kontrastmittel gefüllten Lumen zu unterscheiden. Mit der CT-Angiographie (mit
ausreichend dünner Schichtdicke) gelingt es mit großer Sicherheit, die Beteiligung von
distalen, subsegmentalen, 2-3 mm weiten Gefäßen zu identifizieren. Der größte Vorteil der
CT-Untersuchung ist, auch wenn keine LAE vorhanden ist, dass andere pathologische
Prozesse im Thorax sicher diagnostiziert werden können (z.B. Pneumothorax, Pneumonie,
usw.). Daher ist bei Verdacht auf eine Lungenembolie die CT-Angiographie die bildgebende
Methode der Wahl.
Abb. 9, 10: CT-Angiographie-Untersuchung einer akuten Lungenembolie
Sattelembolus mit Blockade beider
Pulmonalarterienhauptstämme
Bilaterale, multiple Embolien in den
Segmentarterien.
In der Diagnostik des akuten Brustschmerzes lässt ein 64-Zeiler CT-Gerät den sogenannten
„Triple-rule-out“ zu. Mittels dieses modernen Scanners können Lungenembolien, ein akutes
Aortensyndrom sowie auch ein akutes Koronarsyndrom innerhalb einer Untersuchung
diagnostiziert oder ausgeschlossen werden. Dual-source CT-Untersuchungen, die auf
weitfortgeschrittenen technologischen Applikationen basieren, können auch
Perfusionsanalysen durchführen. MRT-Untersuchungen werden normalerweise als
Alternative bei Patienten mit Iod-Überempfindlichkeit in Erwägung gezogen. Die
kontrastmittelgestützte MRT-Angiographie biete zwar eine weniger präzise Auflösung im
Vergleich zur CTA, kann aber das Vorhandensein von Embolien in den größeren
Lungenarterien nachweisen. Es ist auch durch die Anwendung von „steady state“ Sequenzen,
die eine herausragende Rolle in nativen MR-Untersuchungen des Herzens spielen, möglich,
das Lumen der zentralen Pulmonalarterienäste darzustellen. Diese Technik könnte sich bei
Verdacht auf Lungenembolien bei Schwangeren als extrem nützlich erweisen.
69

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
8.2.1.3. Pulmonalarterieller Hypertonus
Die Röntgenthoraxaufnahme zeigt die charakteristische Verdickung der zentralen Arterien
mit abruptem Kalibersprung zu den peripheren Arterien. Dies wird normalerweise als
zentroperiphere Diskrepanz bezeichnet. Die Radiographie kann zusätzlich fortgeschrittene,
chronische Lungenveränderungen zeigen, die die Entwicklung einer chronischen
Herzlungenerkrankung erklären können (chronisches Cor pulmonale).
Die Echokardiographie kann Zeichen einer Rechtsherzbelastung zeigen, kann aber nicht
zwischen primären und sekundären Veränderungen differenzieren.
CT-Untersuchungen werden hauptsächlich verwandt, um eine chronische Lungenembolie
auszuschließen oder in progredienten Fällen, wo sie als Assessment-Werkzeug für die
Lungentransplantation dient.
8.2.1.4. Pulmonaler venöser Hypertonus
In Fällen von linksventrikulärer Insuffizienz zeigen Röntgenbilder eine basoapikale
Kaliberdiskrepanz der Gefäße. Die apikalen Lungenvenen sind im Verhältnis zu den basalen
Venen aufgeweitet. Parallel hierzu entwickelt sich ein interstitielles Ödem - initial basal
gelegen-, welches zu einer Verdickung der basalen Interlobulärsepten führt, diese werden als
Kerley B Linien bezeichnet. Heutzutage hat dieses Phänomen nachrangige klinische
Bedeutung, da durch die Echokardiographie eine funktionelle Beurteilung des linken
Ventrikels und damit verbundenes sensitives Monitoren des Patientenzustandes möglich ist.
Die idiopathische oder iatrogene Pulmonalvenenstenose kann auch die Ursache eines
pulmonalenvenösen Hypertonus sein, die auch mittels CTA oder MRA erkannt werden kann.
8.2.2. Erkrankungen des Systemkreislaufes
8.2.2.1. Angeborene Anomalien der großen Gefäße
Koarktation der Aorta, Aortenisthmusstenose
Zwei Hauptformen:
70
1. präduktal –Verengung (Hypoplasie) des längeren Segments des Aortenbogens;
2. postduktal – klassischerweise auf Höhe des Isthmus lokalisiert, eine kleine
segmentale Verengung ausgehend von distal der linken Arteria subclavia
Sie wird üblicherweise, aufgrund der deutlichen Symptomatik, im Säuglingsalter
diagnostiziert. Die klassische diagnostische Methode ist die Katheterangiographie. Das
injizierte Kontrastmittel zeigt den Grad und die Länge der Stenose sowie die assoziierte
Kollateralenbildung und andere begleitende Abnomalitäten. Der Hauptvorteil dieser Methode
ist, dass der hierdurch messbare arterielle Druck sowie die Druckgradient Informationen zur
Auswahl eines Therapieprotokolls liefern. Außerdem kann nach der Katherterangiographie
auch eine anschließende Angioplastie (Dilatation) oder Stentimplantation durchgeführt
werden. Nach der primären chirurgischen Korrektur sind Kontrolluntersuchungen notwendig,
um das Risiko einer residualen Stenose zu beurteilen. Auf der anderen Seite sind Kontrollen
ebenso notwendig da ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Pseudoaneurysmen im

8. Nicht-invasive kardiovaskuläre Bildgebung
Operationsgebiet besteht. (Diese treten normalerweise als segmentale Dilatationen im OP-
Gebiet auf. Sie zeigen teils vorhandene oder komplett fehlende Komponenten der normalen
Gefäßwand). Wiederholte Kontrolluntersuchungen sollten nicht-invasiv mit Techniken ohne
die Anwendung von ionisierender Strahlung durchgeführt werden.
Die Echokardiographie kann in der Diagnostik bei Neogeborenen hilfreich sein, da sie hier
den Aortenbogen direkt darstellen kann. Sie ist signifikant bei der Feststellung nach
linksventrikulären Belastungszeichen und ist notwendig für die Diagnostik von häufig
assoziierten Entwicklungsfehlern des Herzens. Die am häufigsten assoziierte Anomalie ist die
bikuspide Aortenklappe.
Die CTA bietet ein hochauflösendes Bild bezüglich Stenose und postoperativer
Komplikationen. Außerdem kann sie leicht bei Säuglingen durchgeführt werden, obwohl die
MRT die bevorzugte Methode, aufgrund der nicht vorhandenen, relativ großen
Strahlungsdosis darstellt. Die MRT ist ideal für eine Altersklasse, in der Kinder aktiv
mitarbeiten können. Diese Methode kann angewandt werden, um die Morphologie der Aorta
und assoziierte Herzanomalien zu beurteilen. Außerdem können quantitative Untersuchungen
des kollateralen Flusses durchgeführt werden (Flußmessung)
Abb. 11, 12.: Koarktation der Aorta, Aortenisthmusstenose
Kontrastmittelgestützte MR-Angiographie CT-Angiographie – Volumen rendering
Anomalien des Aortenbogens
Die supraaortalen Arterien zeigen große Variabilität ihrer Ursprünge und
Verzweigungsmuster. Die Varianten sind nicht pathologisch, aber das Wissen über sie ist
essentiell, da die Arterien im Rahmen von Katheterninterventionen schwer zu lokalisieren
sein können.
Die Involution der korrekten Segmente des vierten Aortenbogenpaars führt zur normalen
Anatomie des Aortenbogens. Wenn dieser Prozess allerdings irregulär abläuft, kommt es zur
Bildung eines irregulären Aortenbogens, oft als „Aortenring“ bezeichnet. Dessen klinische
Bedeutung liegt in der möglichen Verlegung der Luftwege und des Ösophagus, was sich als
Stridor oder durch Dysphagie äußert. Eine der einfachsten Anomalien, die sich
normalerweise als Zufallsbefund im Erwachsenenalter zeigt, ist die aberrante Arteria
subclavia (eine retroösophageal verlaufende rechte Arteria subclavia). Das klassische
Beispiel eines kompletten Gefäßrings ist der doppelte Aortenbogen, welcher normalerweise
einer frühen, rekonstruktiven Operation bedarf.
71

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die Radiographie spielt eine wichtige Rolle in der Feststellung des Spektrums der
Gefäßringe, insbesondere durch Einsatz von Verfahren zur Darstellung des Trachea-
Luftbandes. Eine Breischluckuntersuchung mit Kontrastmittel kann die typischerweise lateral
und dorsal lokalisierten Eindellungen der Speiseröhre abbilden.
CTA und MRA können die genaue Anatomie darstellen; sie können identifizieren, welche
Aortensegmente normal und welche hypoplastisch sind oder komplett fehlen. Sie können
zudem angewandt werden, um den genauen Ursprung der verschiedenen supraaortalen
Arterien zu lokalisieren. All diese Befunde sind notwendig für die präzise Planung jeglichen
chirurgischen Eingriffs. Die CT ist vorteilhaft, besonders wenn die Lunge oder die Luftwege
beurteilt werden müssen.
Anomalien der großen Venen
Anomalien der Vena cava superior und inferior sind am häufigsten, sie werden als
Zufallsbefund bei bildgebenden Untersuchungen festgestellt. Isoliert auftretend
prädisponieren sie nicht für Komplikationen. Venöse Aberrationen sind durch
Ultraschalluntersuchungen nur teilweise beurteilbar; intrathorakale Segmente, Anteile auf
Höhe des Zwerchfells und retroperitoneale Segmente können nur unvollständig abgebildet
werden. Eine der Hauptfragen, die bei der Diagnostik von atypisch verlaufenden Venen
geklärt werden muss, ist ob diese einen kongenitalen oder erworbenen Zustand darstellen.
Um dies zu klären bieten herkömmlicherweise Kontrastmitteltechniken (Phlebographie) nur
unvollkommene Auskünfte. Präzisere diagnostische Ergebnisse sind aus der venösen Phase
einer kontrastgestützte CT-Untersuchung zu erwarten.
8.2.2.2. Periphere Gefäßmalformationen
Mitglieder dieser Erkrankungsgruppe werden oft noch fälschlicherweise als Hämangiome
bezeichnet. Sie können in zwei Arten unterteilt werden: high-flow und low-flow Anomalien.
High-flow arteriovenöse Malformationen sind typischerweise durch einen Shuntkreislauf
gekennzeichnet; die Flussgeschwindigkeit nimmt zu, afferente Arterien und efferente Venen
sind aufgrund des gesteigerten Blutflussvolumens erweitert. Mit Duplex-US-Untersuchungen
können sehr hohe Flussgeschwindigkeiten mit niedrigen Widerstandsindizes oder pulsatiler
Fluss in den Venen am Nidus als direktes Zeichen eines Shuntkreislaufs gemessen werden.
Das übliche diagnostische Vorgehen ist die Katherterangiographie, die nach wie vor das
detaillierteste Bild der zuführenden arteriellen Shuntäste und der abfließenden Venen bietet.
Außerdem kann diese Methode Informationen über das Ausmaß des Nidus und die
Flussgeschwindigkeit liefern. Hauptvorteil der Kathetermethode ist die Möglichkeit zur
direkten Intervention. Die zuführenden Arterien können selektiv oder super-selektiv
lokalisiert und durch embolisierende Methoden okkludiert werden. Die kontrastgestützte
MRA erstellt Bilder, die denen der DSA ähneln, und deckt die Architektur abnormaler
Gefäße auf.
Low-flow Malformationen können sich aus Venen, Kapillaren und lymphatischen Gefäßen in
variablen, gemischten Formen zusammensetzten, die tumorähnlichen Strukturen ähneln
können. Sie können auch aus Gefäßnetzwerken bestehen, die in unterschiedlichen Richtungen
mit verschiedenen Kalibern verlaufen. Ultraschalluntersuchungen können den erweiterten
Venenplexus identifizieren, wobei Malformationen der lymphatischen Gefäße oft zystische
Komponente enthalten.
72

8. Nicht-invasive kardiovaskuläre Bildgebung
Die Radiographie wird normalerweise genutzt, um begleitende Veränderungen oder
Deformitäten der knöchernen Strukturen zu beurteilen. Die herkömmliche Angiographie kann
entweder komplett negative Ergebnisse ergeben oder auch Hinweise auf Füllungsdefekte in
der venösen Phase liefern. Die präziseste Lokalisation gelingt der MRT: langsam fließende
Malformationen zeigen sich in T2-gewichteten Bildern typischerweise als
Unregelmäßigkeiten mit hoher Signalintensität und können deshalb von den benachbarten
gesunden Geweben klar differenziert werden.
8.2.2.3. Arteriosklerose
Die bildgebenden Methoden haben zwei Aufgaben- a) den arteriosklerotischen Prozess
nachzuweisen und Plaques zu identifizieren und b) um das Ausmaß der resultierende Stenose
zu quantifizieren und deren hämodynamische Relevanz beurteilen zu können. Die
diagnostische Strategie muss so gewählt sein, dass die Untersuchung Informationen liefert,
die zur therapeutischen Entscheidungsfindung beitragen, für den Patienten möglichst wenig
invasiv ist und sich so kosteneffektiv wie möglich gestaltet. (Es darf nicht außer Acht
gelassen werden, dass die Arteriosklerose eine endemische Erkrankung darstellt und das
diagnostische Protokoll mit bis zu zehntausend Untersuchungen das Gesundheitssystem
belastet.)
Schlaganfall- zerebrovaskuläre Erkrankungen
In der Mehrzahl der Fälle ist die Ursache eines Schlaganfalls auf eine arteriosklerotische
Läsion des zuführenden arteriellen Systems im Gehirn zurückzuführen.
Ultraschalluntersuchungen können ein langes Segment der vier großen extrakraniellen
Hauptgefäße, die das Gehirn speisen zuverlässig abbilden. Es ist von diagnostischem Vorteil,
dass die Mehrzahl der arteriosklerotischen Läsionen, die zerebovaskuläre Symptome
verursachen, an der Karotisgabel gefunden werden können und daher durch US-
Untersuchungen der Karotis gut dargestellt werden können. US kann das Ausmaß von
Plaques darstellen und deren Zusammensetzung charakterisieren. Lipidreiche Plaques werden
von einer dünnen vulnerable Kappe bedeckt, die normalerweise eine weiche Konsistenz
aufweist und daher instabil ist. Außerdem sind inhomogene Strukturen und unregelmäßige
Oberflächen ein Hinweis auf schlechte prognostische Faktoren. Die Exulzeration, eine an der
Plaqueoberfläche erscheinende Exkavation, birgt ein hohes Embolisationsrisiko.
Farbdoppler-Untersuchungen können hilfreich sein, um die genauen Umrisse der Plaques zu
definieren. Hierbei können das Residuallumen des verengten Arteriensegments dargestellt
werden und sicher zwischen kompletten Verschlüssen und Läsionen, die high-grade Stenosen
verursachen, unterschieden werden. Kontrastgestützte Ultraschalluntersuchungen können
auch Prozesse der Angiogenese am basalen Abschnitt der Plaque abbilden und sind so
sensitiv wie MRT-Untersuchungen. Eins der wichtigsten diagnostischen Ziele der
zerebrovaskulären Bildgebung ist die Bestimmung des Stenoseausmaßes der Arteria Carotis
interna, da das Risiko eines Schlaganfalls parallel zum Stenosegrad wächst. Möglichen
zerebrovaskulären Ereignissen können durch rekonstruktive chirurgische Eingriffe oder
Stentimplantation vorgebeugt werden. Eine Verringerung des Durchmessers um 50% wird
normalerweise als Grenzwert angenommen, bei der eine Stenose hämodynamisch relevant
wird. Unterhalb dieses Niveaus kann der Stenosegrad gut durch 2D-planimetrische
Messungen abgeschätzt werden. Um die stenotischen Läsionen quantifizieren zu können, die
den Durchmesser um mehr als 50% reduzieren, ist es besser, den hämodynamischen Effekt
eines verengten Lumens, durch Messungen der Flussgeschwindigkeitszunahme, zu
beurteilen.
73

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Wenn eine signifikante Stenose gefunden wird kann der Patient engmaschig überwacht
werden. Bei einer Stenose von etwa 70% wird ein chirurgischer oder interventioneller
Eingriff empfohlen. In diesen und anderen eindeutigen Fällen ist es wichtig, dass im
Anschluss an die Duplexsonographie noch eine weitere bildgebende Methode herangezogen
wird, die das zerebrovaskuläre System komplett darstellen kann.
Abb. 13, 14: Stenose der Arteria carotis interna
Duplex Sonographie mit
Flussgeschwindigkeitsmessung
Kontrastmittelunterstützte MR-
Angiographie
Die herkömmliche Katheterangiographie gilt nach wie vor als Goldstandard der bildgebende
Methodik dank ihrer höchstdetaillierten anatomischen Darstellung und der Möglichkeit, die
hämodynamische Situation beschreiben zu können. Eine komplette Beurteilung des
arteriellen zerebrovaskulären Systems kann durch CTA- und MRA-Techniken bewerkstelligt
werden, die ein landkartenähnliches Bild des zerebrovaskulären Arterienbaumes liefern. Ziel
beider Methoden ist es, das arterielle System vom Aortenbogen bis zum Circulus arteriosus
Willisii mit hoher Bildqualität darzustellen. Der Hauptvorteil der MRT ist, dass diese
Methode eine intrakranielle Beurteilung mit der Angiographie kombiniert. Dadurch können
gewisse Therapie-modulierende Läsionen (z.B. akute ischämische Läsionen) auf sehr genau
diagnostiziert werden.
Umgekehrter Blutfluss in der Arteria vertebralis ist hinweisend auf ein Stealsyndrom. Dieses
weist auf eine hochgradige Stenose oder eine Verlegung des proximalen Segments der
ipsilateralen Arteria subclavia (vor dem Abgang der Arteria vertebralis) hin.
Renovaskulärer Hypertonus
Eine Stenose der Nierenarterie führt zu therapieresistentem Hypertonus. Bei klinischem
Verdacht kann eine radiologische Untersuchung oder Szintigraphie für die Diagnostik
indiziert sein. Wenn die Stenose rechtzeitig entdeckt wird können chirurgische
Rekonstruktionen oder die Katheterdilatation des Gefäßes vorgenommen werden, um den
Hypertonus zu behandeln und einem möglichen Nierenversagen aufgrund von stenoseassoziierter
Hypoperfusion vorzubeugen.
Wenn die Nierenarterien bei einer Doppleruntersuchung direkt visualisiert werden können,
lassen sich hohe Flussgeschwindigkeit und post-stenotischen Turbulenzen beobachten. Der
Fluss in den intrarenalen Segmentarterien kann aus einem dorso-lateralen Winkel analysiert
werden: wenn die proximalen Arteriensegmente eine Stenose vorweisen zeigen die
registrierten Dopplerkurven ein post-stenotisches Erscheinungsbild. Diese Technik
anzuwenden setzt allerdings eine große Menge an Erfahrung voraus, ist sehr
Untersucherabhängig und wird daher nur ausnahmsweise durchgeführt.
74

8. Nicht-invasive kardiovaskuläre Bildgebung
Die Perfusionsszintigraphie kann signifikante arterielle Stenosen durch den Vergleich der
Perfusionsraten beider Nieren identifizieren. Die Sensitivität dieser Methode kann durch die
Verabreichung eines ACE-Hemmers gesteigert werden, die Gabe lässt die Aktivität der
beteiligten Nieren absinken. Nach Beendigung der ACE-Hemmung kann der renale Scan
wiederholt werden, wobei jetzt eine verbesserte Perfusion hinweisend auf eine arterielle
Stenose ist. Die Identifizierung von bilateralen Läsionen gelingt mit dieser Methode nur
selten, da die Anwendung von ACE-Hemmer kontraindiziert ist.
CTA und MRA sind beide in der Lage, Stenosen der Nierenarterien zu diagnostizieren. Beide
Methoden können anatomische Variationen sowie arteriosklerotische Läsionen am Ursprung
des Gefäßes oder in distalen Segmenten der Arterie darstellen. Diese Techniken identifizieren
nicht nur Wandunregelmäßigkeiten und verengte Lumina, sondern können auch sekundäre
Parenchymläsionen der Niere aufdecken. Bei Patienten mit verminderter Nierenfunktion
jedoch sollten beide Kontrastmittel gemieden oder nur mit äußerster Vorsicht appliziert
werden.
Abb. 15, 16: Stenose der Nierenarterie
Kontrastgestützte MR-
Angiographie
Kontroll-CT-Angiographie nach Stentimplantation zur
Korrektur einer bilateralen arteriellen Stenose
Mesenteriale Ischämie
Stenotische Läsionen oder Verschlüsse der unpaarigen splanchnische Äste der Aorta
verursachen chronische mesenteriale Ischämie, die das Symptom einer abdominalen Angina
mit sich bringt. Akute Verschlüsse werden üblicherweise durch eine mesenteriale Embolie
verursacht und präsentieren sich klinisch als akutes Abdomen, ein schwerwiegender Zustand
mit hoher Letalität. In allen Fällen bietet die CTA die beste Diagnostik und kann Hinweise
auf den aktuellen Zustand der abdominalen Organe liefern.
pAVK, periphere arterielle Verschlusskrankheit
Obliterative Erkrankungen der unteren Extremitätenarterien können sich von der subrenalen
Aorta bis in die distalen Endarterien der Gliedmaßen ereignen. Jedes Segment kann in
jeglicher Kombination betroffen sein; abhängig von Schweregrad und der
Entwicklungsdynamik können variable arterielle Druckveränderungen und dauerhafte
Beschwerden hervorgerufen werden. Die sich schleichend entwickelnde arteriosklerotische
Stenose manifestiert sich als Claudicatio intermittens. Die sich akut entwickelnde, kritische
Ischämie der Gliedmaßen ist normalerweise auf eine arterielle Embolie zurückzuführen und
bedarf einer sofortigen chirurgischen Intervention. Bildgebende Untersuchungen sind nicht
zwingend notwendig, wenn das akute klinische Stadium eine Revaskularisation
unwahrscheinlich erscheinen lässt.
75

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Laut der herkömmlichen Herangehensweise ist die adäquate Bildgebungsmethode die
Katheterangiographie in DSA-Technik. Hierbei wird die wiederholte Injektion kleiner
Kontrastmittelvolumina eingesetzt und in wenigen Schritten kann das gesamte arterielle
System dargestellt werden. Durch Spätphasenbilder ist die Darstellung des arteriellen
Ausflusses möglich, auch bei langsamem Blutfluss.
Der Vorteil der DSA ist, dass kleine Äste und Kollateralen exakt dargestellt werden können;
sie bietet Informationen zur Hämodynamik und ermöglicht sogar eine ad hoc
Ballonkatheterdilatation oder Stentimplantation. Wenn sich keine der Oberschenkelarterien
zur Katheterisierung eignet kann alternativ die Arteria brachialis punktiert werden.
Stenotische Läsionen können semi-quantitativ beurteilt werden: weniger als 50% gilt als
geringgradige, zwischen 50-75% als mittelgradige und über 75% als hochgradige Stenose.
Abb. 17, 18: DSA-Untersuchung der Unterextremität bei pAVK
Proximale Aortenverschluss – Leriche
Syndrom
Bilaterale multiple Stenose der Arteria
femoralis
Abb. 19, 20 Linksseitiger segmentaler Verschluss des iliofemoralen Segmentes
Kontrastgestützte MR-Angiographie
CT-Angiographie
Mittels Mehrzeilen-CT kann eine CT-Angiographie angefertigt werden, die das gesamte
Volumen vom Zwerchfell bis zu den Knöcheln abdeckt und den kompletten arteriellen
Gefäßbaum mit hohem Kontrast und ausreichender räumlicher Auflösung abbildet. In den
meisten Fällen bietet die CTA einen adäquate diagnostische Aussage und kann besonders
vorteilhaft zur schnelle Beurteilung von Patienten im reduziertem Allgemeinzustand sein. Die
kontrastverstärkte MRT mit großem Messfeld setzt eine spezielle Tischvorschubtechnik für
die Abbildung der abdominalen und peripheren Arterien voraus. Mit einer prolongierten
Injektion des intravenösen Kontrastmittelbolus kann das arterielle System der abdominalen
Aorta und der peripheren Arterien bis zum Knöchel in drei Schritten mit guter räumlicher
Auflösung dargestellt werden. Zusammenfassend stellen sowohl CTA als auch MRA eine
wertvolle diagnostische Methode zur Detektion und Charakterisierung von Läsionen der
aortoiliakaklen oder femoropoplitealen Region dar.
76

8. Nicht-invasive kardiovaskuläre Bildgebung
8.2.2.4. Aneurysmakrankheit
Aneurysmen sind umschriebene Dilatationen der Gefäße um mehr als 50% des normalen
Arteriendurchmessers. Das dilatierte Segment enthält sämtliche Wandschichten der normalen
Arterienwand. Diese ist das entscheidende Kriterium zur Differenzierung gegenüber
Pseudoaneurysmen. Pseudoaneurysmen sind ebenfalls segmentale Dilatationen des arteriellen
Lumens, die aufgrund lokaler Effekte (z.B. Trauma, iatrogener Verletzung), nur teilweise von
den normalen Schichten der Arterienwand bedeckt sind; in Fällen zeigt die Wand keine
regulären Schichten.
Die Dilatation eines großen Gefäßes kann, je nach Lokalisation, eine Kompressionen der
umgebenden Gewebe bewirken. Innerhalb des erweiterten Gefäßes verlangsamt sich der
Blutfluss, folglich können sich können sich wandständige Thromben bilden. Oft können diese
so ausgeprägt sein, dass das durchflossene Lumen kaum Zeichen einer Dilatation aufweist.
Der Thrombus kann Quelle von distalen Embolien sein und akute Ischämien hervorrufen,
wenn er in bestimmte Versorgungsgebiete gelangt. Schließlich ist die wichtigste
Komplikation eines sich kontinuierlich erweiternden Aneurysmas die Ruptur. Eine
Aneurysmaruptur ohne Intervention führt zum Kreislaufkollaps hat eine hohe Mortalität, die
innerhalb wenigen Stunden zum Tod des Patienten führt. Das Rupturrisiko steigt exponentiell
mit dem Durchmesser des Aneurysmas. Die Rolle der Bildgebung bei Aneurysmen ist
einerseits präzise Messungen der Aneursymagröße, vor allem seines maximalen
Durchmessers, zu liefern, andererseits können Kontrolluntersuchungen bei bekanntem
Aneurysma durchgeführt werden.
Aortenaneurysmen ab einem Durchmesser von etwa 6 cm haben ein erhöhtes Rupturrisiko
und bedürfen einer Intervention. Dilatationen von mehr als 5 cm Durchmesser bedürfen
engmaschiger Kontrollen. Aneurysmen kleiner als 5 cm Durchmesser bedürfen bildgebender
Kontrollen alle 6 Monaten oder, bei stabiler Größe, jährlicher Untersuchungen. Neben den
genauen Messungen ist es die Aufgabe der Bildgebung, das Erscheinungsbild der Läsion zu
charakterisieren, um diejenigen zu erkennen, die chirurgischen Intervention zugeführt werden
müssen, und sie von denen, die sich für die endovaskulären Intervention eignen, zu
unterscheiden. Die anatomischen Eigenschaften, die bei jeder bildgebenden Untersuchung
berücksichtigt werden sollen, sind: die Lokalisation des proximalen und distalen
Aneurysmahalses, das Verhältnis zwischen dem Ursprung der Seitenäste, der Wanddicke und
der Dicke des wandständigen Thrombus und schließlich Zeichen in den perivaskulären
Geweben, die auf eine drohende Ruptur hindeuten.
Die Ultraschalluntersuchung stellt ein zuverlässiges Screening-Werkzeug dar, das auch bei
Patienten-Kontrolluntersuchungen hilfreich sein kann. Die Reproduzierbarkeit der
Durchmesserbestimmungen von irregulär geformten Gefäßen kann jedoch nur bestenfalls für
ausreichend gehalten werden. Kontrastgestützte Ultraschalluntersuchungen lassen die
diagnostische Sensitivität für schwer darstellbare Deformitäten steigen. CT und MRT können
Aneurysmen unabhängig von deren Größe oder Lokalisation abbilden. Beide Verfahren
bieten eine herausragende Übersicht in der Primärdiagnostik und dienen außerdem der
Planung chirurgischer Eingriffe. Intrathorakale und intrakranielle Aneurysmen können durch
diese Techniken lediglich kontrolliert werden, da US-Untersuchung limitierte bildgebende
Fähigkeiten in diesem Gebiet haben. Im Falle einer geplanten Untersuchung ist die MRT,
wenn verfügbar, die bevorzugte Methode, sie erspart dem regelmäßig kontrollierten Patienten
die Aussetzung schädlicher Strahlung. Bei Verdacht auf eine Ruptur ist das CT Methode der
Wahl aufgrund seiner größeren Verfügbarkeit und besseren zeitlichen Auflösung.
77

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 21, 22: Abdominales Aortenaneurysma, CT-Angiographie
Nicht-rupturierte (stabile) Aneurysma mit
ausgedehntem muralen Thrombus
Rupturiertes Aneurysma mit
retroperitonealem Hämatom
8.2.2.5. Aortendissektion
Es gibt zwei Hauptformen der Aortendissektion, die von der Stanford Klassifizierung
unterschieden werden: bei Typ A Dissektionen liegt eine Beteiligung der Aorta ascendens
vor, während Typ B Dissektionen nur distal des Abgangs der linken Arteria subclavia
vorkommen und sich nicht bis auf Höhe des Aortenbogens oder der Aorta ascendens
erstrecken. Diese zwei Formen werden primär aufgrund ihrer akuten Komplikationen
unterschieden. Die Typ A Dissektion kann zum Verschluss der Koronarostien führen und, im
Falle einer intraperikardialen Ruptur kann sie auch zu einer Perikardtamponade und somit
zum Tod führen. Daher bedürfen Typ A Dissektionen einer sofortigen chirurgischen
Intervention mit herzchirurgischem Hintergrund. Im Gegensatz hierzu kann die Typ B
Dissektion eine akute Verlegung der Äste der Bauchaorta verursachen und somit zu
subakuten lebendbedrohlichen Zuständen führen (Ischämie des Dünndarms,
Niereninsuffizienz). Diese Zustände bedürfen chirurgischer Interventionen (Gefäßchirurgie),
haben aber normalerweise keine sofortige Indikation. Beide Dissektionstypen drohen mit der
häufigen Spätkomplikation, aufgrund der geschwächten und sich stets erweiternden
Gefäßwand. Diese Dissektionsaneurysmen steigern das Risiko einer Aortenruptur. Die
primäre diagnostische Bildgebung wird üblicherweise als Notfalluntersuchung durchgeführt,
wobei die Patienten oft instabil, schwerkrank und im schlechten Zustand sind. Die CTA ist
deshalb die vorteilhafteste Methode; sie kann auch bei nicht-kooperativen Patienten
durchgeführt werden und liefert eine diagnostisch wertvolle Bildqualität. Am wichtigsten ist
es, die Art der Dissektion zu klassifizieren. Die CTA muss eine mögliche Beteiligung der
supraaortalen oder abdominalen Äste darstellen. Die Methode muss auch die Anatomie des
echten und des falschen Lumens sowie deren Permeabilität beurteilen können. Ein schnell
pulsierender Aortenstamm kann diagnostische Probleme aufgrund von
Pulsationsbewegungen aufwerfen. Die sich bewegende arterienwand kann Artefakte
hervorrufen, die den Eindruck eines Intima-flaps erzeugen können. Dies kann aber mithilfe
moderner technischer Applikationen wie der EKG-getriggerten Untersuchung vermieden
werden.
78

8. Nicht-invasive kardiovaskuläre Bildgebung
Abb. 23, 24, 25 Typ B Aortendissektion- CT-Angiographie: Das Lumen ist durch die
abgelöste Intima geteilt, die vom Abgang der linken Arteria subclavia bis in die Aorta
descendens verfolgt werden kann. Das wahre Lumen zeigt eine schnelle Füllung und eine
intensivere Kontrastmittelanreicherung, während das falsche Lumen aufgrund des
verlangsamten Flusses ein weniger intensives Enhancement aufweist.
Für eine geplante Kontrolluntersuchung ist eine MRT die bevorzugte Modalität, da die
kontrastmittelgestützte dynamische MRA mit EKG-Triggerung die Bewegungen des Intimaflaps
sehr gut darstellen kann.
8.2.2.6. Entzündliche Erkrankungen der Blutgefäße
Bei der Takayasu Arteriitis liegt eine Beteiligung der großen Arterien vor, während bei der
ähnlichen aber weniger häufigen Arteriitis Temporalis eher die peripheren Gefäße betroffen
sind. Bei beiden Erkrankungen kommt es zu Abnormalitäten in der Gefäßwand, die durch
US, CT oder MRT-Untersuchungen klar identifiziert werden können. In der aktiven Phase
der Entzündung kann eine manschettenähnliche Verdickung der Media- und Adventitia-
Schichten der Arterienwand beobachtet werden. In der Parenchymphase können eine
gesteigerte Kontrastmittelanreicherung sowie eine Inhomogenität der perivaskulären Gewebe
festgestellt werden. In MR-Bildern zeigen sich die beteiligten vaskulären Segmente ödematös
und mit eingeschränkter Diffusion. Typischerweise schreiten die Prozesse bis hin zu einer
Stenose der Arterien fort, die letztendlich zum kompletten Verschluss führt. Bei der Takayasu
Krankheit kommt die Vaskulitis in den proximalen Segmenten der Aortenbogenäste vor, sie
kann aber auch in den abdominalen Arterien und in seltenen Fällen auch im Lungenkreislauf
auftreten. Gelegentlich führt die Vaskulitis zur Entwicklung von Aneurysmen. Die
chirurgische Revision muss ernsthaft in Erwägung gezogen werden, da wenn Anastomosen
eines Bypassgraftes auf die entzündeten Segmente treffen das Risiko einer Reststenose oder
Entzündung steigt. Die betroffenen Patienten sind oft relativ jung, daher sollten US und
MRT-Untersuchungen bevorzugt werden. In allen Fällen ist bei Verdacht auf das
Fortschreiten der Erkrankung eine MRT-Untersuchung notwendig oder, falls nicht verfügbar,
ein CT.
Kawasaki Syndrom ist die Form der Vaskulitis, die am häufigsten Kindern betrifft und, die
eine Entwicklung von Aneurysmen begünstigen kann. Die häufigsten Lokalisationen sind die
Koronararterien; die peripheren Arterien sind seltener beteiligt. Die Erkrankung soll nach
Möglichkeit diagnostiziert und Kontrolluntersuchungen mittels Ultraschall durchgeführt
werden.
79

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
8.2.2.7. Thromboembolie
Die tiefe Venenthrombose einer Gliedmaße kann zur chronischen Veneninsuffizienz als
lokale Komplikation führen. Die häufigste systemische Komplikation ist die Lungenembolie.
Ohne adäquate Therapie kann der Thrombus sich entlang der Venenwand ausdehnen in
sowohl aszendierender als auch deszendierender Richtung. Dies kann zu einer Beteiligung
weiterer Segmente führen, durch die klinische Prognose verschlechtert wird. Aus diesem
Grund sollte bei Verdacht auf eine Tiefvenenthrombose eine bildgebende Untersuchung
durchgeführt werden, um die Existenz einer Thrombose nachzuweisen und ihre Ausdehnung
zu beschreiben. Thrombosen, die die unteren Gliedmaßen oder das Becken betreffen sowie
diejenigen der oberen Extremitäten oder des Halses, können allesamt effektiv durch eine US-
Untersuchung beurteilt werden: der beteiligte Gefäßast zeigt einen verkleinerten
Durchmesser, das Lumen ist gefüllt mit echoarmen Inhalt, der sich mit dem Schallkopf nicht
komprimieren lässt. Das thrombotische Segment zeigt keine Farbdoppler- oder
Dopplerpulskurve. In allen Fällen erleichtert ein Vergleich mit der gesunden, kontralateralen
Seite der Beurteilung, solange hier keine Thrombose vorliegt.
Abb. 26, 27: Tiefvenenthrombose der unteren Extremität- Farbdoppleruntersuchung:
Kompletter Verschluss der Vene femoralis superficialis partieller Verschluss der Vene
poplitea
Die genaue Bildgebung der Haupt-, thorakalen und abdominalen Venenäste bedarf eine CToder
MRT-Untersuchung. Verschlüsse der portosplenische Venen stellen eine besondere
diagnostische Kategorie dar, die sich als Komplikation unterschiedlicher Störungen,
einschließlich Zirrhose, anderen Fällen von portalem Hypertonus, Hyperkoaguabilität, Krebs
oder septischer Zustände entwickeln können. Die Abklärung der genauen Ursache ist
notwendig, unabhängig davon ob eine palliative TIPS-Implantation (transjuguläre
intrahepatische portosystemische Shunt) oder ein chirurgischer Eingriff angestrebt wird.
Außerdem sollte bei der Untersuchung gegebenenfalls die Möglichkeit einer
Lebertransplantation in Erwägung gezogen werden.
8.2.2.8. Gefäßverletzungen
Perforierende Verletzungen bedürfen normalerweise einer sofortigen chirurgischen
Intervention; somit sind bildgebende Methoden kaum von Bedeutung. Auf der anderen Seite
können stumpfe Gewalteinwirkungen Blutungen in den luminalen Organen oder interstitielle
Blutungen verursachen, daher setzt die adäquate Therapieplanung eine diagnostische
Bildgebung voraus. Die nützlichste Methode bei der Beurteilung von Traumen ist die CT-
Untersuchung, die eine umfassende und zügige Darstellung der Gefäße, der parenchymalen
Organe sowie des Skelettsystems ermöglicht.
80

8. Nicht-invasive kardiovaskuläre Bildgebung
Wenn das geschädigte Gefäß nicht vollständig rupturiert kann eine kleine Fissur die Ursache
einer traumatische Dissektion oder eines Pseudoaneurysma sein. Stumpfe
Gewalteinwirkungen am Hals können Dissektionen der Karotiden verursachen oder alternativ
zu Thrombose in den Jugularvenen führen. In solchen Fällen eine Routine-US-Untersuchung
indiziert.
8.2.2.9. Tumoren
Echte Tumoren ausgehend von Blutgefäßen sind selten. Fälschlicherweise werden
tumorähnliche Gefäßmalformationen als „Angiome“ bezeichnet. Hypervaskularisierte
Abnormalitäten können mithilfe einer Dopplerultraschall-Untersuchung identifiziert werden.
Die MRT mit ergänzender MR-Angiographie kann ebenfalls zu einer flächendeckenden
Beurteilung dienen.
Im Erwachsenenalter sind primäre Gefäßtumoren seltene Läsionen. Die Bildgebung dient
hauptsächlich der Therapieplanung und -kontrolle von Tumoren der großen Arterien (z.B.
Glomustumor der Karotisgabel) und ist auch notwendig in Fällen, bei denen die genaue
Beschreibung des Gefäßsystems für die Planung komplexer onkologischer Operationen
benötigt wird (Nierentumor mit Einbruch in die Vena cava). All diese Fälle werden am
besten durch eine CT-Untersuchung beurteilt.
Übersetzt in English von Balázs Futácsi
Deutsche Übersetzung
81

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
9. Atemsystem
Autor: Kinga Karlinger
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
9.1. Die Lunge
9.1.1. Bildgebende Verfahren
Thorax-Röntgenaufnahme (p.a., a.p., Liegendaufnahme, Friehmann-Dahl-Aufnahme)
Pulmonale Anomalien erscheinen als Verdichtungen auf den transparenten
Lungenabschnitten aufgrund ihrer unterschiedlichen Strahlungstransparenz.
Die Fluoroskopie zeigt die Atembewegung des Zwerchfells und die mediastinale
Pendelbewegung während der Einatmung und Ausatmung. Die Hiluspulsation und die exakte
Lokalisation der Läsion auf dem projizierten Thorax oder sichtbare pathologische
Lungenveränderungen können erkannt werden. Zum Beispiel zeigt das Holzknecht-Jacobson-
Zeichen an, dass einer der Hauptbronchien obstruiert ist, meistens durch
Fremdkörperaspiration ohne Verdichtung auf dem Röntgenbild. Der Hilus bewegt sich beim
Einatmen zur obstruierten Lunge hin, während er sich beim Ausatmen in die andere Richtung
zur gesamten Lunge hin bewegt, die ihre Luft ausstößt. Dies kann auf dem Röntgenbild
genau verfolgt werden.
Computertomographie (CT) – Spiral-CT, MSCT; HRCT – Zuerst werden über transversale
Schnitte Daten ermittelt, danach erfolgt die volumetrische Datenverarbeitung und schließlich
können nicht kontrastierte und kontrastverstärkte Schnittbilder erzeugt werden.
Postprocessing-Methoden umfassen: Fenstertechnik, Dichtemessung, Vergrößerung,
Größenbestimmung usw. Zusätzlich können sekundäre Rekonstruktionen (MPR: sagittal,
frontal, 3D) und Programme (volumetrische, angiographische Auswertungsmöglichkeiten)
zur Diagnostik beitragen. Die feinste Lungenstrukturbildgebung kann durch HRCT mittels
sehr dünner Schnitte erzielt werden, was vornehmlich für die Diagnose von interstitiellen
Lungenkrankheiten von Bedeutung ist.
Das MRT ist hilfreich bei der Untersuchung des Thorax, des Mediastinums, des Herzens und
von Gefäßabnormitäten.
Ultraschall kann einen Pleuraerguss im Sinus nachweisen.
9.1.2. Anatomie
Die Lunge ist von der Skelett-Thoraxwand (Sternum, Rippen und Wirbelsäule) umgeben, die
durch die parietale Pleura (Rippenfell) ausgekleidet wird. Jede Lunge besteht aus zwei oder
drei Lappen: den oberen, mittleren und unteren Lappen. Die viszerale Pleura (Lungenfell)
umhüllt die Lungenoberfläche, während die interlobäre Pleura die Fissuren zwischen den
Lappen ausfüllt. Die horizontale Fissur füllt die Grenze der oberen und mittleren Lappen aus,
während die schräge Fissur zwischen den Unter- und Ober-Mittellappen gelegen ist. Die
Lungenlappen können weiter untergeteilt werden in kleinere Teile, die Segmente.
82

9. Atemsystem
Die Trachea teilt sich in 2 Hauptbronchien, die sich weiter dichotom in Lappen- und
Segmentbronchien auf Höhe des Hilus unterteilen. Der Lungenstamm (Hauptlungenarterie)
hat seinen Ursprung im rechten Ventrikel und verzweigt sich in die rechten und linken
Lungenarterien; von diesem Punkt an folgt das Verzweigungssystem der Lungenarterien den
Bronchialästen. Der sekundäre pulmonale Lappen, der 1,5 – 2 cm misst, ist die anatomische
und funktionelle Einheit der Lunge. Das Interstitium bildet den Lungenrahmen der dem
bronchovaskulären Bündel folgt, beginnend vom Lungenhilum. Im sekundären pulmonalen
Lappen wird der Raum zwischen den Acini und Alveolen durch ein Bindegewebsnetz von
spinnennetzartiger Fragilität (intralobuläres Interstitium) ausgefüllt.
9.1.3. Die normale Thorax-Röntgenaufnahme
Negativ- Thoraxröntgenaufnahme
Wenn kein ausführliches Thorax-Screening erforderlich ist, wird eine bidirektionale,
posterior-anteriore (p.a.), latero-laterale Röntgenaufnahme angefertigt. Die Hartstrahltechnik
(120 – 130 kV, 5 mAs) erfordert eine Fokus-Film-Entfernung von 2 m mit Aufnahme bei
voller Inspiration.
Der p.-a. Strahlengang dämpft den Deckeffekt des Herzens, das dicht beim Film/Detektor
liegt. Das Herz sollte „kleiner“, ähnlich seiner normalen Größe, erscheinen und seine
Konturen müssen scharf sein (zentrale Projektion). Eine technisch akzeptable p.a.-Thorax-
Röntgenaufnahme hat folgende Expositions-, Inspirations- und Rotationsmerkmale:
Exposition: die thorakalen Wirbelkörper sollten im oberen Teil der
Mediastinalverdichtung gerade matt sichtbar sein
Inspiration: wenn der hintere Bogen der 9. und 10. Rippe auf der Höhe des
Zwerchfells sichtbar ist, hat der Patient adäquat eingeatmet.
Rotation: optimal, wenn die Sternoklavikulargelenke gleich weit von der Mittellinie
entfernt sind.
Bild 1a Normale p.a.-Thorax-Röntgenaufnahme. Bild 1b Thorax-HRCT.
83

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
9.1.4. Grundlegende Auffälligkeiten im Röntgenbild
9.1.4.1. Hyperluzenz (erhöhte Strahlentransparenz)
Bilateral: Emphysem (s. chronische obstruktive Lungenkrankheiten)
Gut demarkiert: bullöses Emphysem, Lungenzysten
Partielle oder totale Hyperluzenz tritt auf, wenn der Luftgehalt der Lunge teilweise oder
insgesamt erhöht ist (diffuses oder bullöses Emphysem), wenn eine Luftansammlung
innerhalb der Pleurahöhle besteht (Pneumothorax) oder wenn lufthaltige Höhlen im
Lungenparenchym auch auf der Lungenansicht „aufscheinen“.
9.1.4.2. Hypoluzenz (verminderte Strahlentransparenz)
Unilateral: Volumenexpansion (Flüssigkeit), Volumenreduktion (Atelektase), oder ohne
Volumeneffekt (Pneumonie)
Transparenzminderungen (Verdichtungen) können Flüssigkeit, Atelektasen, Pneumonien,
alveoläre Krankheiten oder interstitielle Krankheitsbilder anzeigen. Erhöhte Transparenz tritt
bei geringerem Luftgehalt der Lunge auf; wenn ein transparenter Gegenstand den Raum der
lufthaltigen Lunge einnimmt, oder bei verminderter Permeabilität der Pleuralinien.
Entsprechend erscheinen die die Transparenzminderung verursachenden Anomalien als
Verdichtungen.
Eigenschaften von Verdichtungen:
Intensität: Metall-, kalk- oder weichteildicht, blass oder verschleiert
Ausdehnung: variabel. Eine kleinere, gut demarkierte Verdichtung wird als solitärer
Lungenrundherd bezeichnet.
Anzahl: variabel.
Lokalisation: apikal, zentral (hilär) oder peripher. Kann für bestimmte
Krankheitsbilder charakteristisch sein. Die Lokalisation von Rundherden wird lappenund
segmentbezogen genau angezeigt.
Konturen: scharf oder verwischt
Homogenität: homogen oder inhomogen
Die Form von kleineren Verdichtungen kann bündelartig, streifig, gerundet oder fleckig sein
(wenn sich die kleinen Knoten in einer dichten, End-zu-End-Überprojektion befinden und
nicht scharf voneinander abgegrenzt werden können). Bei einigen Krankheitsbildern können
bestimmte Verdichtungsgegebenheiten identisch oder ähnlich sein.
Homogene Verdichtungen
Homogene, den Hemithorax bedeckende Verdichtungen können verursacht werden durch:
weite exsudative Pleuritis (Mediastinalverlagerung, das Mediastinum wird zur Gegenseite
gedrängt); große pleurale Fibrose (schiebt das Mediastinum auf seine eigene Seite); oder
Atelektase aufgrund der Obstruktion der Hauptbronchien (mediastinale Pendelbewegung
während Ein- und Ausatmung).
84

9. Atemsystem
Atelektase
Atelektase ist die Verminderung oder das völlige Fehlen des Luftgehalts innerhalb der
Alveolen aufgrund der fehlenden Verbindung mit dem externen Luftraum, die Luft löst sich
von den Alveolen und die sonst normale Lunge kollabiert wegen ihrer Elastizität.
Arten und Ursachen von Atelektase:
Resorptiv (obstruktiv) – bronchiale Obstruktion
Passiv (kompressiv) – Pneumothorax, Hydrothorax)
Adhäsiv (subsegmental) – postoperativ, virale Pneumonie, Radiationspneumonitis
Fibrotisch – diffuse interstitielle Fibrose
Röntgenbefunde bei Atelektase:
Homogene verschwommene Verschattung in der lufthaltigen Lunge aufgrund des fehlenden
Gasaustausches. Die anatomischen Grenzen werden respektiert, der betroffene Teil der Lunge
ist verkleinert, das normale Fissurenmuster und die angrenzenden intakten Lungenzonen sind
disloziert, das Holzknecht-Zeichen ist positiv. Gleichseitiger Hemidiaphragma-Hochstand
kann auftreten. Differentialdiagnose: Pneumonie.
Infiltrative Schatten
Im Fall einer entzündlichen Lungenkrankheit kann eine „infiltrierende“ verschwommene
Verdichtung mit undeutlichen und unscharf begrenzten Rändern zu sehen sein, die in der
Mitte dichter und zu den Rändern hin transparenter sind. Ursachen für infiltrative Schatten
sind: Bronchopneumonie, Abszess, Mykose, tuberkulöse Infiltrationen, schwere Stauung, und
zentraler Lungenkrebs.
Bündelartige, streifige Schatten
Bündelartige, streifige Schatten sind zu beobachten wenn das Bindegewebe um die
Lymphgefäße entlang der Bronchien akkumuliert und verdickt ist. Diese Schatten sind am
häufigsten bei tuberkulösen Krankheitsbildern zu sehen, in der frühen und abklingenden
Phase bei Pneumonie, bündelförmige perivaskuläre Infiltration durch Koniose, Lymphangitis
carcinomatosa (bündelförmiges, aber mehr netzartiges Muster), chronische Bronchitis
(weniger expressiv und hauptsächlich in den unteren Lappen), Lungenstauung (verstärkte
Lungenstruktur, netzartig, aber dichter und regelmäßiger), interlobäre pleurale Fibrose
(linienförmige, dünne, scharfe Verdichtung), und Atelektase vom Fleischner-Typ (ein etwas
weiterer Streifen oder Bereich).
Runde, homogene Schatten
Runde, homogene Verdichtungen gehen auf umgebenden pleuralen Erguss oder Fibrose
zurück. Wenn die Strahlrichtung geändert wird, verliert der Schatten seine Form, wenn die
Strahlenrichtung horizontal verläuft, verengt er sich und wird streifenförmig. Ballähnliche
Objekte werden durch runde Verdichtungen angezeigt, die hier in der Reihenfolge ihrer
Häufigkeit aufgelistet sind: Tuberkulom, Lungenmetastase, Frühphase tuberkulöser
Infiltration, gefüllte Kaverne, mykotische Knötchen, peripherer Lungenkrebs, Adenom und
AV-Shunts.
Fleckige, miliare Schatten
Stecknadelkopf- oder hirsekorngroße dicht gestreute Knötchen, die am häufigsten auftreten
bei: Tuberkulose, Koniose, Sarkoidose, miliarer Karzinomatose usw.
85

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Ringschatten
Zeigen am häufigsten tuberkulöse Kavernen an, seltener Abszesse oder verschmolzene
Tumorhöhlen, insbesondere wenn der flüssige Höhleninhalt zurückgeht und durch Luft
ersetzt wird. Ringförmige Schatten können auch sackähnliche Höhlen von Bronchiektasien,
lufthaltige Lungenzysten oder Emphysemblasen anzeigen.
Bild 2a Atelektase, p.a. Thorax-Röntgenaufnahme
Hx von Ösophagusexstirpations-OP. Parahilär
rechts Hypoluzenz (kleiner Pleuraerguss im
rechten lateralen Sinus)
Bild 2b Atelektase, linker oberer Flügel,
CECT, koronare Rekonstruktion
(Beitrag von Dr. Zsuzsanna Monostori)
Bild 3a Rundschatten:
multiple
Lungenmetastasen.
Thorax-
Röntgenaufnahme (p.a.)
Bild 3b, Multiple
Lungenmetastasen, CT-
Lungenfenster (axiale
Reformatierung)
Bild 3c, Multiple
Lungenmetastasen, CT-
Lungenfenster (koronare
Reformatierung)
70-jähriger Mann, Darmtumor
Röntgenbild: Bilateral extensive, konfluierende fleckförmig-noduläre Schattengebung mit
diffusem retikulären Muster. Die Zwerchfellkontur ist teilweise beidseitig verschwommen:
Lymphangitis carcinomatosa).
CT: Zahlreiche 1 - 6 cm runde und irreguläre, gelappt-gezackte kontrastmittelaufnehmende
Läsionen in beiden Lungen, überall sporadisch.
86

9. Atemsystem
Bild 4 Miliares Muster
Sarkoidose, CT, Lungenfenster. Axiale Bildgebung und sagittale Reformatierung. 67-jährige
Frau mit COPD. Beidseits grobe Aufzweigung, interstitielle Erweiterung und fleckförmige,
miliare Knötchen mit perihilärer Dominanz entlang der bronchovaskulären Fasern und der
Fissuren.
Bild 5a, bLungenabszess. Thorax-Röntgenbild, bidirektional (p.a. und lateral – rechte Seite
filmnah)
61-jährige Frau. Laparoskopische Ösophagusdivertikelresektion 2 Monate zuvor. 7cm Luft-
Flüssigkeitsspiegel mit lufthaltigem Raum oberhalb: „Korbzeichen“ oberhalb des rechten
Diaphragmas lateral, 2,5 im lateralen Durchmesser und 7 cm mediodorsal.
Bild 6c, d
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Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Lungenabszess, CT (CECT) und Ultraschallaufnahmen.
64-jähriger Mann. Infiltration und Abszessentwicklung im rechten unteren Flügel.
c) CT-Lungenfenster, koronare Reformatierung, d) axial, Mediastinalfenster. Ausgedehnter
Bereich im 8. – 9. Segment ohne Luft einschließlich vieler assoziierter flüssigkeitsdichter
Läsionen mit Flüssigkeitsdichte, mit feinen Luftblasen, größeren lufthaltigen Räumen und
Luft-Flüssigkeitsspiegel. Die Läsion ist fast dreieckförmig, ihre dorsalen und ventralen
Konturen sind gewölbt, ihre Spitze ist auf den unteren Hiluspol gerichtet.
Bild 6e, f
Thorax-Röntgenaufnahme (p.a. und rechts lateral): 10 cm breiter Schatten im rechten
Unterlappen, die Wand des „Korbzeichens“ misst 0,5 cm + eine weitere, 7 cm messende
möglicherweise mit 1 – 2 kleineren Luft-Flüssigkeitsspiegeln + kleiner Pleuraerguss.
Bild 6g
Ultraschall: Das Lungenparenchym weist ein 10 cm breites inhomogenes Muster auf der
rechten Seite über dem Diaphragma auf, ohne Luftgehalt. Es enthält echoarme Bereiche mit
unregelmäßigen Konturen von 18 – 39 mm Durchmesser und feine „helle“ Gasbläschen.
88

9. Atemsystem
9.1.5. Lungenkrankheiten
9.1.5.1. Alveoloazinäre Krankheiten
Bei alveoloazinären Krankheiten wird die alveoläre Luft ersetzt durch:
Flüssigkeit: Herzfehler, Lungenödem, ARDS
Blut: Stauung, Vaskulitis
Eiter: bakterielle Pneumonie, TB
Proteinreiche Flüssigkeit: alveoläre Proteinose
Zellen: BAC, Lymphom, eosinophile Zellen
Radiologische Befunde: amorphe, inhomogene Schatten, ohne Volumenverlust, das
Luftbronchogramm hat diagnostischen Wert.
Lokale alveoloazinäre Krankheiten
Pneumonie
Atelektase
Infarzierung oder Blutung (PE – Lungenembolie, wenn peripher)
Lungenstauung
Kollagenosen oder Vaskulitis
Arzneimittel- oder allergische Reaktionen
Tumor
Röntgenstrahlenpneumonitis
Eosinophile Pneumonie (gewöhnlich multinodulär)
Amyloidose
BOOP
Krankheiten des alveolären Systems nach Verlauf
Akut: Ödem, Pneumonie, Blutung, Aspiration, Schocklunge
Chronisch: B, Sarkoidose, BAC (bronchoalveoläres Karzinom), Hämosiderose,
Lymphom
9.1.5.2. Interstitielle Lungenkrankheiten
Entzündlich: Viral, Mycoplasma, Haemophilus influenzae, Aspergillus-Pneumonie
Nicht entzündlich: Pneumonitis, Pneumokoniose, Fibrose, Lymphangitis carcinomatosa.
Radiologische Merkmale: gut strukturiertes lineares und noduläres Netzmuster =
miliar, retikulär, nodulär, retikulonodulär
Verteilung in der Lunge
Im oberen Lungenfeld vorherrschend: P A G E S: Pneumokoniose, allergische
Alveolitis oder ankylosierende Spondylitis, Granulome, eosinophiles Granulom,
Sarkoidose
Im unteren Lungenfeld vorherrschend: C I A: Bindegewebserkrankungen
(Skleroderm), Idiopathische Fibrose (am häufigsten), Asbestose
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Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Lungenfibrose
Entzündung des Interstitiums der Lunge durch Tumor, Ödem oder Fibrose, die sich als
unregelmäßiges, groberes bis feinerers, lineares retikuläres Muster (verdichtetes
fibroretikuläres Muster) manifestiert, das die normale Lungenstruktur nicht nur überdeckt
sondern auch deformiert. Bei schwerer Fibrose entwickelt sich ein Honigwabenmuster. Zu
den Ursachen für diffuse Lungenfibrose gehören: TB, fibröse Alveolitis, Pneumokoniose,
chronische Lungenerkrankungen, Asbestose, Silikose, chronische Entzündungen und
Sarkoidose.
9.1.5.3. Die Morphologie der Lungenanomalien
Knotenförmige Lungenanomalien
Solitäre Lungenrundherde können anzeigen:
Tuberkulom, Bronchialkarzinom, Metastase, Hamartom, Abszess, Aspergillom, Adenom,
Rundatelektase, AV-Shunt, bronchogene Zyste, Sequestrierung, Echinococcus-Zyste,
Infarzierung
Multiple Lungenrundherde können größenbezogen anzeigen:
Miliar: TB, Sarkoidose, Histiozytose, Silikose, Metastasen
Mittelgroß (submiliar): Bronchogene TB, Metastasen, peripheres Kaposi-Sarkom
Große Rundherde: Metastasen, Wegener-Krankheit, Lymphom
Annuläre (Ring-) Schatten
Zeigen an, dass die Läsion eine relativ scharfe Begrenzung und ein durchlässiges Zentrum hat
mit einer gut demarkierten (manchmal dicken) Wand. Zu diesen Läsionen gehören: Kaverne,
Blase (emphysematös), Bronchiektasie, Zyste, Pneumatozele, Abszess, Aspergillom,
Echinococcus oder Fusion (Infarktpneumonie, Tumor).
Verkalkungen
Nodulär: Tuberkulom, Granulom, Hamartom, Karzinoid, Metastase
Diffus: TB, Histoplasmose, Varizellenpneumonie, chronische Lungenstauung, Broncholitis,
Silikose, Hyperkalzämie.
Bild 7 Lungentumor, CT, koronare Reformatierung.
73-jährige Frau, rechtsseitiger gezackter Rundschatten (OP: planozelluläres Karzinom)
90

9. Atemsystem
Bild 8 Lungenfibrose Thorax-Röntgenaufnahme, p.a.
86-jähriger Mann mit Diabetes mellitus ohne Brustschmerzen. Fibrose + Emphysem
Bild 9Postradiationsfibrose, CT.
66-jährige Frau, Resektion eines rechtsseitiges Brustkrebsrezidivs + zahlreiche
Strahlentherapien.
Bestrahlungsinduzierte fibrotische Bänder unter der Brustwand auf der rechten Seite.
9.1.5.4. Lungenparenchymerkrankungen
Chronische obstruktive Lungenkrankheiten
Zu den Symptomen gehören: rezidivierender Husten, Kurzatmigkeit bei körperlicher
Aktivität und rezidivierende Bronchitis.
Chronische Bronchitis:
Die Bronchialwände sind entzündlich verdickt, die bronchoalveolären Räume füllen sich mit
Schleim, und es kommt zu Superinfektionen, Alveolarwandschäden und
Emphysementwicklung.
Emphysem:
Pathologie: abnorme permanente Atemwegserweiterung der distalen Lufträume (von den
terminalen Bronchiolen zur Peripherie), vergrößerter Luftgehalt und elongierte, beschädigte
Wände, was zu kapillärer und präkapillärer Destruktion und erhöhtem Lungenvolumen führt.
91

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Pathophysiologie: die Luft wird beim Ausatmen gestaut, so dass sich die Restluft ansammelt
und sich das Volumen der betroffenen Lungenabschnitte vergrößert.
Emphysemformen
Diffus: chronische Bronchitis ohne Obstruktion (essentiell), chronische Bronchitis mit
Obstruktion
Partiell: bullöses Emphysem (fortschreitende Lungendystrophie),
Ventilationsemphysem
Zeichen im Röntgenbild bei diffusem Emphysem
Fassbrustkorb
Zwerchfelldepression, abgeflachte oder konkave Zwerchfellkuppeln
Flache Atmung
Erhöhtes Lungenvolumen (Hyperinflation)
Stauung der Lungengefäße (Puls-Atem-Quotientverschiebung + Kapillardestruktion)
Verstärkte Lungentransparenz
Dilatation der zentralen hilären Lungenarterien, wobei sich in Fällen von pulmonaler
Hypertonie eine zentroparietale Diskrepanz entwickelt
Kleine, vertikal orientierte Herzzeichnung (aufgrund der Zwerchfelldepression)
Emphysemarten nach Lokalisation (oft auf den Ursprung verweisend)
Zentrilobulär
Panlobulär
Paraseptal
Bullös
Bullöses Emphysem (fortschreitende Lungendystrophie) zeigt sich durch Emphysemblasen
und normalerweise diffuse emphysematöse Veränderungen. Die Blasen haben zarte Wände
und zeigen unstrukturierte lufthaltige Anomalien, die in bestimmten, in der Nähe liegenden
Bereichen zu beobachten sind, oft an den Rändern oder in der Nähe der Fissuren.
Bild 10 Emphysem. Thorax-Röntgenaufnahme (p.a.); Zwerchfelldepression mit flachen
Buckeln.
62-jährige Frau mit COPD.
92

9. Atemsystem
Bild 11 Zentrilobuläres Emphysem, CT-Bild
76-jähriger Mann, vorangegangene Therapie bei metastasierendem Rektumkarzinom.
Bilaterale ausgedehnte Emphysemblasen-Entwicklung, fibrotische Schatten.
Bild 12 Bullöses Emphysem, axiales CT-Bild und koronare Reformatierung.
59-jähriger Mann. Rechter Oberlappen: 2 – 5 cm große subpleurale Blasen.
Bild 13 Emphysem, bilaterale Thorax-Röntgenaufnahme
90-jährige Frau, Hx vonBrustkrebs, sekundäre Lungenerkrankung, TB-Therapie.
93

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Bronchiektasie
Ursachen: kongenital (z. B. Bronchialwandschwäche), sekundäre Schädigungen
(Entzündungen, Bronchostenose)
Bronchiektasie verursacht und unterhält eine perifokale rezidivierende Pneumonie und
Lungenfibrose.
Primärsymptom: auf definierte, durch Husten nicht zu beendende Rasselgeräusche hören
Formen: zystisch, zylindrisch und varikös
Lokalisation: oft im Unterlappen vorherrschend
Zeichen im Röntgenbild bei Bronchiektasie: aus kleinen, ringförmigen Verdichtungen
bestehendes Summationsmuster.
Anzeichen im HRCT: Ein Siegelringzeichen zeigt einen kleinkalibrigen arteriellen Zweig
neben einem breiten Bronchus an.
Bild 14 Bronchiektasie, CT (axiales Bild und koronare Reformatierung).
70-jähriger Mann, rechter Mittellappen lange zylindrische bronchiale Dilatationen.
9.1.5.5. Entzündliche Erkrankungen: Pneumonien (lobäre, Broncho-, intersitielle
Pneumonie)
Lokalisation: Lappen, Segment
Pneumonie
Zeichen im Röntgenbild: Verschwommene Verdichtungen (fleckige Eintrübungen) in
verschiedenen Formen und Ausdehnungen.
Beachten Sie dass das Röntgenbild „verzögert“ ist, d. h. das Auftreten und Verschwinden von
Verdichtungen erfolgt später als auf Grundlage der klinischen Zeichen erwartet. Im
Allgemeinen ist das Röntgenbild unspezifisch in Bezug auf den verursachenden Organismus,
außer bei Staphylococcus.
- bronchopulmonal (Ausbreitung entlang der Bronchiolen): kein
Luftbronchogramm
- lobär (Ausbreitung von Alveoli zu Alveoli): Luftbronchogramm ist zu sehen
- atypisch (Interstitium): lineare Verschattungen
94

9. Atemsystem
Differentialdiagnose: Eine ähnliche Verdichtung kann hervorgerufen werden durch
Lungeninfarzierung, Tumor, TB oder Lungenödem. Klinische Merkmale und dynamische
Observation helfen bei der Diagnostik.
Arten der Pneumonie:
Primäre: entwickelt sich in der vorher gesunden Lunge; verursachende Organismen:
Bakterien, Mykoplasma oder Virus
Sekundäre: entwickelt sich in der vorerkrankten Lunge Fibrose, Bronchiektasie,
Azygoslappen, Lungensequestrierung, Bronchialstenose/-okklusion (Aspiration,
Fremdkörper, Bronchialtumor), kardiovaskuläre Erkrankungen (z. B. Lungenstauung)
Perifokale: entwickelt sich um eine Lungeninfarzierung oder einen Tumor
Sekundäre Pneumonien sind gekennzeichnet durch lang andauernden Krankheitsverlauf und
Rezidivwahrscheinlichkeit („superior cause“). Aspirationspneumonie ist fleckförmig und
multifokal, mit bevorzugtem Auftreten im rechten Unterlappen. Bei mit bronchialer Stenose
assoziierten Formen kann eine Pneumonie durch Atelektase verkompliziert werden, was sich
durch schärfere Ränder mit verstärkter Ausdehnung im Verlauf zeigt.
Staphylokokkenpneumonie: hat ein pathognomonisches Erscheinungsbild von zahlreichen
runden Knoten die zur Assimilierung neigen. Die Lokalisation kann überall sein, ist aber
typischerweise solitär, selten multipel. Die Verdichtungsintensität hängt nur von der Dichte
in Strahlrichtung ab. Die Verdichtungszeichnung ist inhomogen-homogen-inhomogen, je
nach Phase des Krankheitsverlaufes.
Die Ödemflüssigkeit ist näher an der unteren Grenze (Gravitation); deshalb steht die
Lappengrenze hervor (z. B. die horizontale Fissur bei Oberlappenpneumonie). Das Ödem
ändert weder plötzlich seine Größe noch das Volumen des betroffenen Lappens. Es führt
nicht zu hilärer Lymphknotenvergrößerung, kann aber mit leichtem Pleuraerguss
einhergehen.
Bild 15 Atypische interstitielle lobäre Pneumonie a) CT, b) Röntgen.
45-jähriger Mann. Er war erkältet mit ernsthaftem Husten, gelb-grüne tracheale Exkretion.
Linksseitige Lymphadenopathie neben dem Aortenbogen links. Unregelmäßige Infiltrationen
(Verschattungen) im Lungenparenchym, hauptsächlich subpleural und im linken Oberlappen
(Beitrag von Dr. Zsuzsanna Monostori).
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Mykosen
Bild 16 Rechtsseitige lobäre Pneumonie a) p.a., b) laterale Röntgenaufnahme
Vermehrte Inzidenz seit der Anpassung von Antibiotika und Steroiden.
Beispiele sind Aktinomykose, Candidiasis und Aspergillose.
Zeichen im Röntgenbild: Pneumonieartige, kleine, verschwommene, multifokale oder
ausgedehnte homogene Verdichtung.
TB (Tuberkulose)
(nur die radiologischen Zeichen von Lungen-TB werden hier diskutiert, nicht die Krankheit
an sich)
Der pimäre TB-Komplex entwickelt sich normalerweise unilateral in der Peripherie des
Mittellungenbereichs. Dieser Primärknoten ist eine solitäre, kleine verschwommene
Infiltration, assoziiert mit hilärer Lymphadenitis oder Lymphknotenvergrößerung, die durch
Erweiterung des Hilums auf derselben Seite gekennzeichnet ist. Ein peribronchiales
Lymphangitis-bedingtes Netzmuster kann zwischen dem Primärknoten und der
Lymphadenomegalie beobachtet werden. Der Primärkomplex ist anfällig für Verkalkungen.
Als Ergebnis kann ein ausgedehnter Befall oder eine Vergrößerung der hilären Lymphknoten
eintreten. Lobäre oder segmentale Bronchialstenose kann durch diese Lymphadenopathien
verursacht werden, und mit Ventilatelektase oder Emphysem einhergehen.
Hämatogen streuende (Lungen-) TB verursacht symmetrische, miliare Ausbreitung mit 1 – 2
mm großen Knötchen. Diese kleinen Knötchen können nur im CT ausgemacht werden, weil
der Summationseffekt ihre Verdichtungen auf dem Röntgenbild überlagert. Die sich im
Oberlappen ansammelnden Kügelchen können zur Verschmelzung tendieren und so zu einem
Pleuraerguss führen. Hiläre Lymphadenopathie ist hier nicht charakteristisch. Hämatogene
Verbreitung kann auf bestimmten Lappen beschränkt sein und diese können verkalken und
dadurch eine Traktionswirkung mit fokaler Narbenbildung (Sinterung) ausüben, die zu einem
lokalen Emphysem führt. Bestimmte Knötchen, insbesondere Simon-Knötchen in der
Lungenspitze können zunehmen und aktiv bleiben. Die frühe Infiltration vom Assmann-Typ
ist infraklavikulär angesiedelt.
Die TB-Form mit schnellem Verlauf ist Landouzy-Sepsis (Sepsis tuberculosa acutissima) und
diese zeigt sich durch unterschiedlich große, mehr oder weniger undeutliche Flecken anstatt
Knoten.
96

9. Atemsystem
Lungenphtisis kann in sehr polymorphen und variierenden Bildern auftreten. Die Zeichnung
ist sehr instabil, so dass das Röntgenbild täglich wechseln kann. Die Bilder können wie folgt
aussehen:
asymmetrisch mit Seit-an-Seit-Lage
kavernös (ringförmig) mit von der Krankheitsphase abhängiger Wanddicke. Kann
Luft-Flüssigkeitsspiegel und drainierenden Bronchus mit verdickter Wand aufweisen.
Zirrhotische/fibrotische Parenchymnarbenbildung, streifige und verschwommene
Zeichnung, einschließlich Traktionsemphysem, Bronchiektasie, Verkalkung
Exsudative (unscharfer, konfluierender, verschwommener Rand) oder produktive
(scharfer Rand, fein oder grob, undeutlich) noduläre Pathologien
Bild 17a, b Apikale TB, HRCT, koronare Rekonstruktion.
Rechter Apex, Segment 1: Retikuläres Muster und mosaikartige milchglasartige Trübung
(ähnlich sind auch die Veränderungen in b), Segment 6, zu betrachten). Ausgedehnte TBspezifische
Läsionen, vornehmlich apikal.
18a
18b
Bild 18 Tuberkulose. a) CT, b) p.a.-Röntgenaufnahme
45-jähriger Mann, Lungen-TB durch mikrobiologische Kultur nachgewiesen.
Linker Unterlappen im CT: unregelmäßig, multikavitäre noduläre Läsion: Kaverne.
(mit Beitrag von Dr. Zsuzsanna Monostori)
97

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19. Bild 19 Tuberkulose, bidirektionale Thorax-Röntgenaufnahme und HRCT (koronare
Rekonstruktion).
75-jähriger Mann: Hx von Bluthochdruck, Rauchen. Symptome: Dyspnoe, produktiver
Husten. Feuchte Rasselgeräusche auskultatorisch über dem linken Unterlappen,
Spannungsirritabilität im Bereich der unteren dorsalen Wirbelsäule.
a) Thorax-Röntgenaufnahme, bilateral: Leicht vermehrte Gefäßzeichnung. Ausgedehnte
fleckförmige lobäre Infiltration im rechten Oberlappen. Vorangegangene TB-spezifische
Läsionen im linken Apex. Die Zwerchfellkontur ist auf der rechten Seite verschwommen (ca.
4 Finger breiter Pleuraerguss). Kardiomegalie. Mittelgradig dilatierte sklerotische Aorta.
b) HRCT: Retikuläres Muster von 10 x 10 x 5 cm im rechten Apex (Segment 1), (septale
Verdickungen), mosaikartige milchglasartige Trübung im rechten Apex. Subpleurale totale
Atelektase (vor allem im Segment 1): unregelmäßiger, hauptsächlich nodulärer, mit der
Pleura verbundener Weichteilstreifen (maximale Dicke ca. 1 cm). Einige feine subpleurale
Emphysemblasen im rechten Apex.
9.1.6. Tumoren
9.1.6.1. Primer Tumoren
Gutartig oder semimalign (Adenom, Hamartom, Karzinoid)
Gutartige Tumoren (Hamartom, Chondrom, Lipom) sind selten. Bronchialadenome sind
semimaligne, histologisch gutartige Tumoren, die jedoch metastasieren können.
Zeichen im Röntgenbild:Runder oder lobulierter Knoten mit gut demarkierter Begrenzung,
Kann Verkalkungen aufweisen
Klinisch bedeutsam, d. h. kann malignen Tumor nachahmen
Auf CT-Bildern kann eine kleine hiläre Lymphadenopathie mögliche Metastasen anzeigen.
Malignes Bronchialkarzinom
Maligne Lungenkrebserkrankungen gehen meist von den Bronchien aus. Entsprechend ihrer
Lage können zentrale und periphere Bronchialkarzinome unterschieden werden.
Zentrale Bronchialkarzinome gehen von einem Bronchus im Hilusbereich aus und
verursachen anfangs eine unklare hiläre Erweiterung. Das Karzinom bezieht seine Umgebung
ein und metastasiert in die angrenzenden Lymphknoten. Diese Tumorart setzt besenartige
Sporne in das Lungenparenchym frei.
98

9. Atemsystem
Der Tumor verengt und obstruiert zunehmend das Bronchiallumen und weist auf eine
nachfolgende Atelektase hin. In diesem Lungenabschnitt entwickeln sich Superinfektionen
mit charakteristischer schlechter Belüftung und rezidivierende Pneumonien treten auf. Eine
CT-Untersuchung kann ein Bronchialkarzinom nachweisen.
Periphere Bronchialkarzinome sind im Lungenparenchym oder entlang der Thoraxwand
anzutreffen. Das für diese Karzinome charakteristische Zeichen im Röntgenbild ist eine
solide noduläre Verdichtung mit einer glatten, gelappten oder gespornten Begrenzung. Ein
peripheres Bronchialkarzinom mit besonderer Lage ist der Pancoast-Tumor. Dieser Tumor
tritt in der Lungenspitze auf (oberer Sulkustumor) und streut transpleural durch die
Brustwand, wobei er die zervikalen sympathischen Ganglien infiltriert. Diese Infiltration
führt zu neurologischen Symptomen wie dem Horner-Syndrom oder okulosympathischer
Lähmung mit Miose, Ptosis und Enophthalmus. MDCT- oder MRT-Untersuchungen können
die Brustwandinfiltration genau nachweisen.
Das Auftreten von BAC (bronchoalveläres Karzinom) ist sehr variabel und verwirrend. Der
BAC-Tumor streut in die Alveolen, er zeigt sich durch multinoduläre, infiltrative
Verdichtungen in der Lungenperipherie, kann aber auch in Form rundlicher Verdichtungen
erscheinen.
9.1.6.2. Metastasen (intrapulmonal, pleural, Lymphangitis carcinomatosa)
Tumoren die durch hämatogene Verbreitung streuen, sind: Brust-, Prostata-, Nieren-,
Schilddrüsen-, Zervikal-, Hoden-, Knochentumoren, Melanome, gastrointestinale und
Pankreastumoren.
Darstellung im Röntgenbild: multiple kleine Knoten unterschiedlicher Anzahl und Größe.
Tumoren die durch lymphatische Streuung metastasieren, sind Brustkrebs und
Bronchialkarzinom. Diese Krebsarten führen oft zu Lymphangitis carcinomatosa.
Darstellung im Röntgenbild: retikulolineare Zeichnung mit radialer Ausdehnung
Bild 20 Miliare Lungenmetastase, HRCT, koronare Rekonstruktion.
Lobektomie wegen rechtsseitigem Lungenadenokarzinom (Hirnmetastase)
(Beitrag von Dr. Zsuzsanna Monostori)
99

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Bild 21
Linksseitiger peripherer Lungentumor.
60-jähriger Mann, sekundäre pulmonale Läsionen durch Nierentumor, hatte zielgerichtete
Therapie (target therapy).
Lobulierter Knoten in der linken Lunge, in Verbindung mit der Pleura dorsobasal.
Bild 22
Zentraler Lungentumor mit mediastinaler Lymphadenopathie, CT, koronare und sagittale
Rekonstruktionen.
70-jähriger Mann, COPD, Heiserkeit. Rechts hilärer Herd, Bronchoskopie war negativ.
Der Larynx ist nach rechts verdreht, keine Bewegung der rechten Larynxseite zu beobachten,
geschwollene Plica ventricularis links.
CT: 13 x 11 mm breiter nodulärer Herd im 10. Segment links. Bilaterale hiläre
Lymphadenomegalie mit zentraler Hypodensität. 34 x 21 mm großes
Lymphknotenkonglomerat subkarinär (periphere Kontrastmittelaufnahme).
Lymphadenopathie im aortopulmonalen Fenster (15 mm breit) und 26 mm großer
Lymphknoten paraaortal oberhalb der Tracheabifurkation mit ösophaguskomprimierender
Wirkung. In der oberen Thoraxapertur ein 38 x 28 mm großes verschmolzenes
Lymphknotenkonglomerat, das die Linksverschiebung von Ösophagus und Trachea bedingt.
100

9. Atemsystem
Bild 23:
Pulmonale Metastasen, bidirektionale (p.a. und rechts laterale) Thoraxübersichtsaufnahme
51-jährige Frau, Endometrialkarzinom. Zahlreiche Ringschatten bilateral, vornehmlich basal
(max. ca. 12 mm). Links fingerbreiter Pleuraerguss.
9.1.7. Krankheiten des Lungenkreislaufs
Lungenhochdruck
Ursachen von Lungenhochdruck sind: erhöhter arterieller Blutdruck (Links-Rechts-Shunt)
und sekundäre Lungenkrankheiten (Emphysem, chronische Bronchitis, chronische
Lungenembolisierung, Fibrose).
Darstellung im Röntgenbild: zentroperiphere Kaliberdiskrepanz, mit zentraler hilärer
Arteriendilatation, gefolgt von einer abrupt markierten Stenose. Die periphere Gefäßstruktur
ist unauffällig.
Postkapillärer Lungenhochdruck
Postkapillärer Lungenhochdruck wird verursacht durch erhöhten venösen Lungenhochdruck.
Darstellung im Röntgenbild: apikobasale Kaliberdiskrepanz, mit Redistribution des
Blutflusses im oberen Bereich („gedrehter-Schnurrbart-Zeichen“), mit nachfolgende
parahilärer Luftraumvedichtung. Luftansammlungen im Lungenparenchym führen zu
fleckförmigen Verdichtungen. Wenn sich eine Stauung abrupt verschlechtert, entwickelt sich
ein Lungenödem.
101

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Bild 24
Leichte Lungenstauung. P.a.-Thorax-Röntgenaufnahme.
Lungenstauung/Ödem
Lungenstauung bedeutet den Aufbau von Flüssigkeitstranssudationen von den Kapillaren in
das Interstitium, die nicht von den Lymphgefäßen transportiert werden kann. Gründe für den
extravaskulären Flüssigkeitsanstieg sind: höherer hydrostatischer Druck, erhöhte
Kapillarpermeabilität, Überfließen, Lungenvenenokklusion, Lungenembolien, verminderter
osmotischer Druck, transfusionale Reaktion, verminderter Plasmaproteinspiegel, und das
Atemnotsyndrom des Erwachsenen (ARDS).
Lungenstauung und Ödeme entwickeln sich in 2 Stufen.
Stufe 1: Interstitielles Ödem (Flüssigkeitsstau in interalveolären Septen) und sichtbare Kerley
B-Linien (dünn, horizontal, 3 – 6 mm lange Linien basal oder entlang der lateralen
Thoraxwand).
Stufe 2: Kombination von alveolären (Überfließen) und interstitiellen Verdichtungen.
Darstellung im Röntgenbild: Kerley A- und B-Linien (interlobuläre-interalveoläre Septen in
beiden Hili oder basal entlang der lateralen Thoraxwand); apikobasale Kaliberdiskrepanz (im
oberen Bereich Redistribution des Blutflusses); konfluierende symmetrische bibasale
Luftraumschatten ohne Luftbronchogramm; hauptsächlich sind die hilären Regionen
betroffen (perihiläre Fledermausflügelzeichnung); normalerweise Auftreten von
Kardiomegalie .
Lungenembolisierung
Ein von den peripheren Venen ausgehender Lungenarterienthrombus führt zu
Lungenarterienokklusion. Das Röntgenbild hat einen geringen diagnostischen Wert bei
Lungenembolisierung. Stattdessen ist die praktischere Untersuchung eine CT-
Lungenangiographie, in der der Thrombus als intraluminaler Füllungsdefekt erscheint. Dies
ist eine Notsituation und das CT muss bei einem Patienten in kritischem Zustand umgehend
durchgeführt werden, sei es auch um Mitternacht! Die Embolisierungsquelle muss gefunden
(Ultraschall) und eine tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten muss ausgeschlossen
werden. Ein D-Dimer-Test ist ein wichtiger diagnostischer Parameter, da ein negativer Test
das Vorhandensein einer Thrombose unwahrscheinlich macht.
102

9. Atemsystem
Bild 25
Massive Lungenembolie. CT-Angiographie (axiales Bild und koronare Rekonstruktion)
84-jährige Frau, Dyspnoe, erhöhte D-Dimere.
Lungenembolie, Sattelembolus im Pulmonalisstamm und in beiden Lungenarterien + in
kleineren Ästen ebenso. Kontrastmittelausfüllende Defekte entsprechen den Embolien.
ARDS (Atemnotsyndrom des Erwachsenen)
Interstitielle Infiltrationen
Ursachen von ARDS: Toxin (Rauch)-Inhalation oder Sauerstofftherapie, Sepsis, Aspiration,
schwere Operation, akute Pankreatitis, Verbrauchskoagulopathie (DIC), Trauma,
Transfusion, hämodynamischer Schock, und Fettembolie.
Zeichen im Röntgenbild:
Bild 26
ARDS, CT, koronare Rekonstruktion.
52-jährige Frau, Dyspnoe, septischer Schock.
Bilaterale Eintrübung entsprechend einem groben, diffusen interstitiellen Ödem, irreguläre
Atelektase und Bronchogramm in den basalen Segmenten.
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Bild 27
Kardiomegalie, bidirektionale Thorax-Röntgenaufnahme (p.a., links lateral).
70-jährige Frau, Hx von Bluthochdruck.
Vergrößerter Herzschatten, elongierte Aorta, mäßige Stauungszeichnung (Skoliose)
Trauma siehe im Notfall-Kapitel.
Zu Traumata des Lungenkreislaufs gehören: Rippenfrakturen, Lungenparenchymstau,
Hämorrhagie, und Pleuraverletzung durch frakturierte Rippen, die zu einem Pneumothorax
führen kann.
Bildgebende Verfahren: Thorax-Röntgenaufnahme, CT.
9.2. Der Lungenhilus
Bildgebende Verfahren
Thorax-Röntgenaufnahme: posterior-anteriore und laterale Aufnahmen
CT: axiale Serien und Rekonstruktionsalgorithmen
Anatomie
Der Lungenhilus besteht aus den Primärzweigen der Hauptbronchien und der
Pulmonalarterie. Tracheobronchiale Lymphknoten sind entlang des bronchovaskulären
Bündels angesiedelt. In gesundem Zustand erzeugen die Lungengefäße den Hilusschatten
hauptsächlich auf dem Thorax-Röntgenbild.
Pathologische Hilusschatten
Ein verbreiterter Hilusschatten kann hervorgerufen werden durch dilatierte Gefäße,
Lymphadenopathie oder Tumor. Bilaterale, schwach demarkierte tubuläre Schatten stehen für
dilatierte Lungengefäße (Lungenhochdruck, chronische Embolisation). Lobulierte Schatten
weisen auf Lymphadenopathie hin (Strukturen ohne Verzweigung). Bilaterale
Lymphadenopathie kann durch Sarkoidose und Lymphome hervorgerufen werden.
Ursachen für unilaterale Lymphadenopathie sind: Lungentumormetastasen, maligne
Lymphome und Infektionen (TB, Histoplasmose).
104

9. Atemsystem
9.3. Die Pleura
9.3.1. Bildgebende Verfahren
In gesundem Zustand erscheint die Pleuradicke nicht auf dem Röntgenbild. Die Pleura
besteht aus 2 rechtsseitigen Schichten, der horizontalen und schrägen Fissur, und auf der
linken Seite aus einer Schicht, weil kein Mittellappen vorhanden ist. Diese Schichten
erscheinen nur tangential zum Röntgenstrahl (orthoroentgenograde Richtung) und nur durch
die horizontale Fissur auf dem posterior-anterioren Röntgenbild.
Das CT zeigt in der transversalen Ebene die „fissurbildenden“ viszeralen Pleuraschichten,
welche auch bei einem Gesunden erkennbar sind. Die sagittalen und koronaren
Rekonstruktionsalgorithmen liefern ein stärkeres Enhancement. In bestimmten Fällen kann
Ultraschall sehr hilfreich sein zur Darstellung der Flüssigkeit im kostopulmonalen Sinus und
ihrer Ultraschall-gestützten Punktion. Jedoch wird Ultraschall bekanntermaßen nicht zur
Begutachtung der Lunge eingesetzt, da mit ihm nicht „tiefer gesehen“ werden kann.
Die Kernspintonographie (MRT) kann eine geeignete bildgebende Methode
beiPleurapathologien sein aufgrund ihrer multiplanaren Algorithmen, z. B. frontale
(koronare) oder sagittale Ebene.
9.3.2. Pleuraerkrankungen
9.3.2.1. Pleuraerguss
Ursachen für Transsudate sind: Herzversagen, chronisches Nierenversagen, Hypoproteinämie
und Überfüllung. Ursachen für Exsudate sind: TB und andere Infektionen, subphrenischer
Abszess, Lungenkrebs, systemischer Lupus erythematosus (SLE) und rheumatoide Arthritis
(RA). Ein Hämothorax kann nach einem Thoraxtrauma auftreten oder bei hämatologischen
Patienten. Blutiger Pleuraerguss ist ein Anzeichen für Lungenembolisation oder
Lungenkrebs. Ein Chylothorax wird oft durch eine Verletzung des Ductus thoracicus
verursacht. Ursachen für Empyeme sind: Pneumonie, Trauma oder Durchbruch eines
Leberabszesses.
Ein Pleuraerguss ist weder radiologisch abgrenzbar, außer in speziellen Fällen, noch kann er
durch CT oder MRT abgegrenzt werden, z. B. Transsudate vs. Exsudate. (Punktion).
Die Ergussmenge ist variabel, sie kann von Sinusverschattung bis hin zu Verdichtungen eines
kleineren bis größeren Teils der Lunge führen. Eine große Flüssigkeitsmenge kann zur
Mediastinalverlagerung weg vom Erguss führen. Zusätzlich können subpulmonale
Lokalisierungen auftreten (Bedeutung des Friehmann-Dahl-Röntgenapparat.).
In Fällen von pleuraler Fibrose können sich eingekapselte Ergüsse entwickeln. Außerdem
können ummantelte Ergüsse in der horizontalen Fissur in der Thorax-Röntgenaufnahme eine
Lungenentzündung vortäuschen.
Pleurale Vedickungen (Fibrosen) können aus verschiedenen Gründen auftreten: Pleuritis, als
Infektionsfolge, eingekapseltet Erguss, hämorrhagische Komplikationen, und im
Zusammenhang mit pulmonaler Fibrose in den Apices (TB).
105

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Ausgedehnte Fibrose kann zu flacher Atmung und Thoraxdeformität führen. Verkalkung oder
Fibrose tritt in bestimmten Fällen (TB, Asbestose) auf. Neben Röntgen und Fluoroskopie
kann CT Fibrose schlüssig nachweisen.
9.3.2.2. Pneumothorax (Ptx)
Bei V. a. Pneumothorax muss eine Aufnahme in Exspiration gemacht werden! Bei den
unregelmäßigen Ausmaßen eines Lungenkollapses fehlt die Lungengefäßzeichnung lateral
des Haarlinien-Pleuraschattens zwischen der Thoraxwand (parietale Pleura) und der
viszeralen Pleura. Wichtig ist es daran zu beachten dass bei einem schlanken Patienten eine
Hautfalte in der Liegend-Röntgenaufnahme einen Pneumothorax vortäuschen kann. Bei
einem Spannungspneumothorax ist eine damit verbundene Mediastinalverlagerung zur
Gegenseite zu sehen, die eine sofortige Therapie erfordert! Bei einem Hydro-Pneumothorax
ist der Luft-Flüssigkeitsspiegel ein pathognomisches Zeichen, der als schwappendes
Geräusch hörbar wird wenn der Patient geschüttelt wird.
9.3.2.3. Pleuratumoren
Primäre Pleuraneoplasmen und Metastasen ziehen Pleuraergüsse nach sich, daher muss bei
Thoraxergüssen unbekannten Ursprungs von Malignität ausgegangen werden. Durch die
Pleuramalignität entstandene Veränderungen können sich flach (entlang der Thoraxwand
oder interlobär) oder nodulär manifestieren.
Zu den gutartigen Pleuratumoren gehören Fibrome und Lipome wie auch gutartige
Mesotheliome.
Das absbestinhalationsbedingte Mesotheliom, ein pleurales Primärmalignom, ist selten.
Computertomographie ist das geeignete bildgebende Verfahren für Pleuratumoren, weil hier
Ergüsse vom Weichteilgewebe unterschieden werden können.
Die Bestätigung der Diagnose Pleurametastase ist nur dann einfach wenn es beispielsweise
zur Rippendestruktion kommt. Ist die Pleurametastase groß genug, kann ein Enhancement im
CT gesehen werden. Oft kann nur eine Biopsie die Diagnose bestätigen.
Bild 28
Pleuraerguss (+ Fremdkörper), Thorax-Liegendaufnahme a.p.
84-jähriger Mann. Auf beiden Seiten keine Zwerchfellabgrenzung möglich.
106

9. Atemsystem
Basale Lungenbereiche: Transparenzminderung.
Entlang der rechts lateralen Thoraxwand ist ein feiner transparenzgeminderter Streifen zu
beobachten, der sich zur Spitze (Flüssigkeit) hin ausdehnt.
Beachtliche linksseitige Kardiomegalie, fast bis zur lateralen Thoraxwand reichend.
Schrittmacher + dessen Elektroden auf der rechten Seite. Das Ende des jugulären
Venenkatheters findet sich in Projektion auf die V. cava superior. An der Projektionsstelle
des vorderen Bogens der 3. linken Rippe ist ein 1,5 cm langer metalldichter Schatten in der
Medioklavikularlinie (6- 7 cm lang, linearer metallischer Fremdkörper) zu sehen.
Bild 29
Lungenfibrose und Pleurafibrose: Asbstose, p.a.-Thoraxröntgenaufnahme.
78-jähriger Mann. Fibrotische peribronchiale Fasern sind in beiden Lungen sichtbar,
vornehmlich basal vom Hilum in Richtung Pleura. Grob kalzifizierte, konzentrische
panzerartige Pleurafibrose (Kallus) auf der Pleura, die sich vom Spitze bis zum Zwerchfell
erstreckt.
Bild 30
Hydro-Pneumothorax, rechte Seite, mantelförmig, adhäsiv. Thorax-Röntgenaufnahme p.a.
68-jähriger Mann, Zustand nach Ösophagogastrostomie. Rechtsseitiger Pneumothorax, der
3,5 cm in der Spitze, 1,7 cm in der Basis und 1 cm entlang der lateralen Thoraxwand misst.
107

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9.4. Das Mediastinum
9.4.1. Anatomie
Das Mediastinum umfasst den mittleren Teil des Thorax und liegt zwischen den beiden
Lungenflügeln. Es wird nach oben durch das Weichteilgewebe der oberen Thoraxapertur,
nach unten durch das Zwerchfell, nach vorn durch das Sternum und nach hinten durch die
Wirbelsäule begrenzt. Es besteht aus 3 Teilen:
Vorderes Mediastinum: Thymus, große Gefäße
Mittleres Mediastinum: Herz, Trachea, Hauptbronchien, Zwerchfellnerven,
Lymphknoten
Hinteres Mediastinum: Ösophagus, Aorta descendens, Vagusnerv, Sympathikuskette,
Ductus thoracicus, Vena azygos, Vena hemiazygos.
Mediastinale Lymphknoten sind in allen 3 Bereichen anzutreffen. Sie können nach ihrer Lage
eingeteilt werden: paratracheal, tracheobronchial, karinär und bronchopulmonal (hilär).
9.4.2. Bildgebende Verfahren
Wenn das Mediastinum röntgenologisch dargestellt werden soll, sind folgende Kriterien
einzubeziehen: Weite, Konturen, Lage, Größe und Durchgängigkeit der Trachea. Gezielte
Tracheauntersuchungen durch Röntgen (Passage, Weite, Konturenverzerrung,
Wandkonturen) können ebenfalls informativ sein. Kontrastmittelaufnahme im oberen
Gastrointestinaltrakt während der Röntgenaufnahmen liefert Informationen zu möglichen
paraösophagealen Malignomen aufgrund von Lage, Durchgängigkeit und Außenkontur der
Speiseröhre. Außerdem liefert die Fluoroskopie unter Anwendung von Müller- und Valsalva-
Versuchen Informationen zu retrosternaler Struma.
Computertomographie, insbesondere kontrastverstärkte MDCT, ermöglicht genaue Bilder
über die großen Gefäße mediastinaler Tumoren, Lymphknoten und Verkalkungen hinaus. Der
Vorteil von MRT- oder CT-Anwendung liegt in der fehlenden Strahlenbelastung, was
speziell bei Kindern wichtig ist. Des Weiteren können die Gefäße anhand der
Signalauslöschung leicht vom Weichteilgewebe und den Tumoren abgegrenzt werden.
9.4.3. Krankheiten des Mediastinums
9.4.3.1. Pneumomediastinum
Das Pneumomediastinum kann traumatisch bedingt sein durch Ruptur oder Perforation
ebenso wie durch Schwäche der Ösopagusnaht, Komplikationen durch mechanischen
Beatmungsdruck oder Ösophagusruptur oder-perforation. Radiologische Zeichen sind
Gasblasen und lineare Luftansammlungen zwischen den Geweben, die als Haarlinienschatten
parallel zu den Mediastinalstrukturen verlaufen und der Aorta und der mediastinalen Pleura
folgen.
108

9. Atemsystem
9.4.3.2. Infektion
Mediastinitis
Mediastinitis ist eine lebensbedrohliche Infektion, die durch Ösophagusperforation durch
Fremdkörper oder iatrogen infolge von Endoskopie oder Expansion hervorgerufen wird. Die
häufigste Ursache für chronische Mediastinitis ist Bestrahlung, mit ausgeprägter Fibrose. Im
Röntgenbild zeigt sich eine Mediastinalverbreiterung, die von Pleuraerguss begleitet sein
kann. CT-Bilder zeigen eine umgehende Anhebung der Fettdichte aufgrund entzündlicher
Ödeme bei akuter Mediastinitis. Im MRT kommt es zu einer Signalanhebung in den T2-
gewichteten Bildern (fettunterdrückte Bilder).
9.4.3.3. Tumoren (gutartig, bösartig)
Mediastinaltumoren
Einteilung nach Entstehung:
Die meisten Mediastinaltumoren sind neurogenen Ursprungs (20 %), Thymome (20 %),
Lymphome (13 %) oder von Keimzellen ausgehend.
Tumoren und Zysten nach Lokalisation:
Vorderes Mediastinum (54 %): Thymom, Keimzelltumor, Lymphom, Hämangiom,
parathyroides Adenom, Thymuszyste, Lipom, anomales Schilddrüsengewebe,
Lymphangiom, Lipomatose.
Mittleres Mediastinum (20 %): Enterogene Zyste, Mesothelialzyste, Lymphom, Zyste
des Ductus thoracicus, Granulom, Fremdkörper (Aspiration, Trauma, iatrogen).
Hinteres Mediastinum (26 %): Neurogene Tumoren, neurenteretische Zyste,
Lymphom, Ösophagustumor.
Klinische Merkmale
Klinische Zeichen mediastinaler Tumoren sind Thoraxschmerz, Husten und Dyspnoe. Jedoch
haben zwei Drittel der Patienten keine Symptome, was die Wahrscheinlichkeit einer benignen
Läsion erhöht. 20 – 40 % der Mediastinaltumoren sind bösartig. Charakteristische Symptome
sind Thoraxschmerz, Husten und Fieber. Mechanische Kompression oder Infiltration der
mediastinalen Strukturen sind Anzeichen für Malignität.
Bildgebende Diagnostik
Thorax-Röntgenaufnahmen zeigen die Tumorlokalisation, mit oder ohne Verkalkung. Im CT,
insbesondere MDCT mit oder ohne Kontrastmittelgabe sind Thoraxwandinfiltrationen,
multifokale Strukturen und Wirbelsäuleninfiltrationen zu erkennen. Das MRT spricht stärker
auf vaskuläre Infiltrationen und intrakardiale Pathologien (retrosternale Struma, Thymom)
an.
Maligne Lymphome
Maligne Lymphome zeigen eine symmetrische Mediastinalverbreiterung (Vergrößerung der
hilären Lymphknoten). Bei malignen Lymphomem tritt eine Vielzahl von
Lungenmanifestationen auf. Praktisch werden 30 – 40 % der Hodgkin-Lymphome von
Lungenmanifestationen begleitet.
109

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Leukämien
Leukämien haben ein ähnliches Erscheinungsbild so dass neben mediastinaler
Lymphadenomegalie interstitielle und alveoläre (retikuläre und noduläre) Verschattungen zu
beobachten sind.
Bild wird hier eingefügt
Befund: Vergrößerte, ein Konglomerat bildende Lymphknoten können im Bereich des oberen
Mediastinums beobachtet werden.
Bild 31
Mediastinale Lymphadenomegalie. CECT Thorax, koronare und sagittale Rekonstruktionen.
80-jähriger Mann, Hx Rückenschmerzen, 67 x 723 x 87 mm große lobulierte weichteildichte
Masse im Mediastinum unterhalb der Tracheabifurkation, Lymphadenomegalie, rechter
Hauptbronchus auf 6 mm verengt. Atelektase im linken Unterlappen (vorangegangene
spezifische TB-Erkrankung im Hintergrund?)
Bild 32
Hodgkin-Krankheit, bidirektionale Thorax-Röntgenaufnahme (p.a., lateral).
45-jähriger Mann, untersucht wegen zervikaler Lymphknotenvergrößerung. Vergrößerte
Lymphknoten auf der rechten Seite des mittleren Mediastinums, hilusnah.
110

9. Atemsystem
Bild 33
Mediastinalsarkom, Thorax-Röntgenaufnahme und CECT (koronare Rekonstruktion).
54-jährige Frau. CT: rundliche Weichteilmasse im 6. Segment und Mittellappen im linken
Lungenparenchym. Großer linksseitiger Pleuraerguss mit Kompressionsatelektase des
Lungenparenchyms. Ca. 14 x 12 cm große inhomogene Weichteilmasse im linken
Unterlappen, die das Zwerchfell nach unten verschiebt (Beitrag von Dr. Zsuzsanna
Monostori)
Sarkoidose
Sarkoidose ist eine diffuse, nicht einkapselnde Granulomatose unbekannten Ursprungs.
Zeichen im Röntgenbild sind mediastinale und hiläre Lymphknotenvergrößerung mit
unscharfen parenchymatösen Knoten die anfangs 1 – 3 mm große sind und sich später auf 1 –
3 cm vergrößern können.
Bild 34
Thoraxempyem. Thorax-Röntgenaufnahme p.a. und lateral.
43-jähriger Mann. Chronischer Alkoholismus. Abdominale Spannung und Dyspmoe.
Rechtsseitiger Pleuraerguss mit Ausdehnung bis in den Hilusbereich sowie einem weiteren
und engeren Luft-Flüssigkeitsspiegel (Empyem). Das rechte Zwerchfell ist nicht abgrenzbar.
Leichte Linksverschiebung des Herzens.
111

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
9.5. Das Zwerchfell
9.5.1. Bildgebende Verfahren
Statische und dynamische bildgebende Methoden sind notwendig/möglich, darunter: Röntgen
und Fluoroskopie, MDCT, volumetrische Datenerfassung und MPR (multiplanare
Rekonstruktionen), MRT und Ultraschall.
Bild 35
Normales (a) und hochstehendes (b) Zwerchfell. Ursache des Zwerchfellhochstands war
alkoholische Leberfibrose. Thorax-Röntgenaufnahme, p.a.
9.5.2. Prüfung des Zwerchfells
Ursachen für Zwerchfellhochstand:
Ungenügende Inspiration
Obesität
Schwangerschaft
Aszites
Meteorismus
Großer Abdominaltumor
Hepatosplenomegalie
Subphrenischer Abszess
Volumenverlust der basalen Lungenzonen
Ursachen für einseitigen Zwerchfellhochstand:
Skoliosebedingte Thoraxdeformität
Volumenverlust der Lunge
Lungenembolisierung oder -atelektase
Phrenikuslähmung
Subphrenischer Abszess
Subphrenischer Tumor
112

9. Atemsystem
9.5.3. Die wichtigsten Unterschiede des Zwerchfells:
Zwerchfellhernien:
Hiatushernie: partieller Prolaps des Magens in den Brustkorb durch den Ösophagushiatus
(fixiert, paraösophageal, upside-down)
Vordere Hernie: Morgagni’sche Hernie
Hintere Hernie: Bochdalek-Hernie
Übersetzt in English von Dávid Tárnoki
Deutsche Übersetzung
113

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
114
10. Neuroradiologie
Autor: Kinga Karlinger
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Ziel dieses Kapitels
Ziel dieses Kapitels ist es, Medizinstudenten der Univeristy of General Medicine im vierten
Studienjahr eine Einführung in die Grundlagen der Neuroradiologie zu geben. Besondere
Betonung liegt hierbei auf bildgebende Algorithmen, die in Fällen von Syndromen mit
plötzlich auftretenden neurologischen Defiziten (Schlaganfall), entzündlichen Erkrankungen,
demyelinisierenden Störungen des zentralen Nervensystems (ZNS) sowie der Bildgebung
von Neoplasien eingesetzt werden.
10.1. Der Schädel und das Gehirn
10.1.1. Teilung des Kapitels
Von praktische Ursachen beurteilen wir die Diagnose des Schädels / Gehirns und der
Wirbelsäule getrennt. Mit den knochigen Wirbelsäule bfasst sich der 17. Muskuloskeletale
Radiologie Kapitel, mit den Trauma das 15. Notfallkapitel.
10.1.2.1. Konventionelles Röntgen
Es ist beschränkt auf die knöcherne Strukturen des zentralen Nervensystems. Heutzutage
bleibt sie der Bildgebung von Abnormalitäten der Wirbelsäule vorbehalten.
Röntgenaufnahmen sollten in mindestens 2 Bildgebungsebenen angefertigt werden und in
manchen Fällen ist es notwendig, zusätzlich Bilder in speziellen Ebenen zu produzieren (z.B.
neurovaskuläre Foramina).
10.1.2.2. Ultraschalluntersuchungen (US)
Der Einsatz ist in der Neuroradiologie begrenzt. Da die Schallwellen die Schäldelknochen
nicht durchdringen, ist das Vorhandensein eines Schallfensters notwendig. Die meistbenutzte
Anwendung der US ist die zerebrale Bildgebung von Säuglingen (hier werden die
Fontanellen als optisches Fenster genutzt) oder intraoperative US-Untersuchungen. Der
transkranielle Doppler ist hilfreich in der Bildgebung der zerebralen Gefäße; in diesen Fällen
wird das Schläfenbein als optisches Fenster benutzt. Der neuroradiologische Ultraschall kann
in der Diagnostik von vaskulären Stenosen / Verschlüssen, zur Untersuchung von
Vasospasmen der zerebralen Blutgefäße oder zur Hirntotdiagnostik angewendet werden.
10.1.2.3. Computer Tomographie (CT)
Diese ist eine exzellente und weit verbreitete Methode für die Bildgebung des zentralen
Nervensystems. Die CT stellt knöcherne Strukturen, Verkalkungen und Liquor zuverlässig
dar. Ihr gelingt es ebenfalls zwischen weißer und grauer Substanz sowie Liquor (0 HE)
anhand deren Dichteunterschiede zu differenzieren. Frische Blutungen erscheinen im CT
hyperdens, daher können hämorrhagische Schlaganfälle und subarachnoidale Blutungen
durch CT-Untersuchungen rechtzeitig diagnostiziert werden. Die CT-Angiographie (CTA)
erzeugt mit Hilfe von intravenös verabreichtem, iodhaltigem Kontrastmittel hochaufgelöste
Bilder. Mit einer dynamischen Kontrastmitteluntersuchung kann die Hirnperfusion gemessen
werden. Aus den Quellbildern können Rekonstruktionen in mehreren Ebenen oder in 3D
berechnet werden (letztere werden z.B. genutzt, um knöcherne Deformitäten des Schädels
und der Wirbelsäule visualisieren zu können).

10. Neuroradiologie
10.1.2.4. Magnetresonanztomographie (MRT)
Die MRT bietet herausragende Gewebekontraste. Diese Eigenschaft macht sie zum besten
bildgebenden Verfahren für das zentrale Nervensystem. Dennoch ist die Verfügbarkeit nach
wie vor limitiert (nur eine kleine Anzahl von Kliniken können MRT-Untersuchungen 24h
anbieten) und es ist oft problematisch für Patienten einen kurzfristigen MRI-
Untersuchungstermin zu vereinbaren. Im Gegensatz zur CT hat die MRT den Vorteil, dass
die Bilder nicht durch Artefakte der Schädelknochen, insbesondere in der hinteren
Schädelgrube, beeinträchtigt werden. Beim Wirbelsäulentrauma, wenn eine Schädigung des
Rückenmarks vermutet wird, muss der Patient einer sofortigen MR-Untersuchung zugeführt
werden. Läsionen der weißen Substanz sowie alte Blutungen (Hämosiderin) können nur mit
der MRT dargestellt werden. Die MR-Angiographie ist eine hervorragende Methode zur
Visualisierung der Blutgefäße des Gehirns (Arterien, Venen, Sinus).
Die diffusionsgewichtete MRT (DWI) ist die sensitivste Methode für die Diagnostik von
frühen Schlaganfällen. Mit diffusionsgewichteter Bildgebung gelingt es ebenso, Messungen
der Protonbewegung entlang der Fasertrakte des Gehirns durchzuführen, wodurch eine
Visualisierung der Leitungsbahnen erreicht wird. MR-Spektroskopie (MRS) wird für die
Untersuchung von Gewebskomponenten genutzt und kann deshalb hilfreich sein, um
zwischen verschiedenen pathologischen Geweben zu differenzieren (z.B. Tumoren und
Abszessen). Bei der Anordnung notfallmäßiger Untersuchungen sind unbedingt die
Kontraindikationen für MRT-Untersuchungen zu beachten!
10.1.2.5. Die Digitale Subtraktionsangiographie (DSA)
Es ist eine invasive Methode und wird deshalb nicht zu diagnostischen Zwecken
durchgeführt. MRA und CTA haben die diagnostische Angiographie komplett ersetzt.
(Sowohl die Sensitivität als auch die Spezifizität der MRA liegen bei über 90% in der
Diagnostik von Läsionen der Karotisgabel.) Die DSA ist den interventionellen Verfahren
(Embolisation, Ballon-Angioplastie und Stent-Implantation) der extra- als auch
intrakraniellen Arterien vorbehalten.
Therapeutische (palliative) Röntgen/CT-gesteuerte Interventionen werden hauptsächlich an
der Wirbelsäule durchgeführt; hierzu zählen die intrathekale Schmerzmittelapplikation,
periganglionäre Injektionen und Injektionen (Chemonucleolyse). Außerdem können auch
frakturierte Wirbelkörper durch bildgesteuerte Interventionen expandiert werden.
10.1.2.6. Die Nuklearmedizin
Es bietet zwei diagnostische Methoden, SPECT und PET, die beide in diagnostischen
Hybridgeräten mit der CT kombiniert werden können. Die SPECT wird meist für die
Bildgebung des zerebralen Kreislaufs angewandt und sowohl in Ruhe als auch in
(pharmakologisch) stimulierten Zuständen durchgeführt. SPECT bietet eine Methode für die
Untersuchung mit unterschiedlichen Neuropharmaka. Mit ihr ist es außerdem möglich,
Gehirnfunktionsanalysen mittels Neurorezeptorszintigraphie durchzuführen.
PET-Untersuchungen werden hauptsächlich für die Erkennung von Tumoren/Metastasen
herangezogen (FDG-PET Fluoro-Desoxy-Glukose) aber auch bei psychiatrischen
Untersuchungen.
115

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
10.1.3. Pathologische Läsionen des zentralen Nervensystems
10.1.3.1. Zerebrovaskuläre Erkrankungen
10.1.3.1.1. Schlaganfall
Akute neurologische Ausfälle, die von Infarkten des Gehirnparenchyms ausgehen, haben in
80% der Fälle ischämische Ursachen. Diese können als Folge einer Embolie oder eines
Gefäßverschlusses auftreten.
Hämorrhagische Infarkte machen 15% aller Schlaganfälle aus. Die zugrundeliegende
Ursache ist normalerweise ein arterieller Hypertonus, obwohl auch Gefäßmalformationen,
Aneurysmaruptur, zerebrale Amyloidangiopathie, Tumorblutung und der hämorrhagische
Übergang ischämischer Infarkte zerebrale Hämorrhagien verursachen können. Außerdem
sind Koagulopathien und antikoagulative Therapien eine relativ häufige Ursache von
zerebralen Hämorrhagien.
Die übrigen 5% der intrakraniellen Blutungen werden zum größten Teil durch spontane
subarachnoidale Blutungen verursacht, für die meist arterielle Aneurysmen (an den Gefäßen
des Circulus arteriosus Willisii) oder Gefäßmalformationen ursächlich sind.
Ätiologische Unterscheidung der ischämischen Infarkte:
Infarkte mikroangiopathischen Ursprungs können lakunäre Infarkte sein, die sich aufgrund
des partiellen oder vollständigen Verschlusses von zerebralen Arteriolen entwickeln. Diese
treten primär in den Basalganglien, dem Thalamus, in der Capsula interna sowie der Pons
auf.
M.Binswanger (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie, SAE) ist eine weitere
mögliche Manifestation einer Mikroangiopathie.
Infarkte aufgrund von hämodynamischen Veränderungen können als Folge der verminderten
Perfusion in den Endarterien oder an der Grenzzone auftreten.
Thromboembolitische Infarkte zeigen eine territoriale Verteilung, die sich auf die
Versorgungsgebiete der Hirnarterien beschränkt.
Abb. 1.: lakunäre Infarkte, MRI, FLAIR 2.: M.Biswanger, CT 3.: Rechts posteriore
GrenzzonenInfarkt, CT
116

10. Neuroradiologie
Zerebrale Infarkte(Ischämisch)
CT:Das Hauptziel der bildgebenden Verfahren ist es, eine Blutung auszuschließen, hierfür ist
die CT eine sehr sensitive Methode. Die Unterscheidung zwischen ischämischem und
hämorrhagischem Schlaganfall ist unerlässlich, da die entsprechenden therapeutischen
Vorgehensweisen sich fundamental unterscheiden. Ist eine Blutung ausgeschlossen, kann je
nach den Ergebnissen der neurologischen Untersuchung des Patienten (Defizit, Alter des
Infarktes, usw.) eine thrombolytische Therapie eingeleitet werden, entweder systemisch
(intravenös durch den Neurologen) oder lokal (selektive arteriell Thrombolyse- durchgeführt
von Radiologen).
Bei einem hyperakuten Infarkt (innerhalb der ersten 12 Stunden) ist das CT-Bild in
ungefähr 50-60% der Fälle unauffällig. Eines der frühsten Zeichen des akuten Infarktes ist
das „hyperdense Mediazeichen“ (erstmalig beschrieben von dem ungarischen Radiologen
Gács). Es wird hervorgerufen durch einen Thrombus im arteriellen Lumen, der im Gegensatz
zum fließenden Blut hyperdens erscheint. Das hyperdense Mediazeichen ist nachweisbar in
25-60% der Fälle. Der hyperdense Thrombus kann hauptsächlich in der A. cerebri media
nachgewiesen werden, aber kleinere Arterien oder sogar die verlegte Arteria basilaris können
ebenso hyperdens erscheinen. Ein weiteres charakteristisches Zeichen einer frühen Ischämie
in CT ist ein hypodenser Linsenkern. Die CT-Angiographie ermöglicht die Visualisierung des
Füllungsdefekts im verschlossenen Gefäß, während die diffusionsgewichtete Bildgebung eine
sehr sensitive Technik zur Darstellung zytotoxischer Ödeme und des Infarktausmaßes ist.
In der akuten Phase (12-24 Stunden nach Verschluss der mittleren zerebralen Arterie) sind
hypodense Basalganglien, verwaschene Mark-Rinden-Grenzen sowie verstrichene Sulci
typische Befunde in der in der CT-Bildgebung.
In MRT resultieren Diffusionseinschränkungen in hyperintensen Signalen in 2W-Bildern. Die
leptominingeale Grenze der Infarktzone zeigt eine Kontrastanreicherung.
Nach 1-3 Tage nimmt die Raumforderung „Mass Effect“ des Infarktes zu. Dieser
raumfordernde Effekt ist am deutlichsten in Fällen von großen territorialen Infarkten; die
Sulci sind vollständig verstrichen, der Verlust der Abgrenzbarkeit zwischen kortikalen
weißen und grauen Substanz ist stärker ausgeprägt (besonders in der weißen Substanz)
aufgrund der erhöhten Hypodensität. Hämorrhagische Transformationen in der grauen
Substanz (Kortex, Basalganglien) können in dieser Phase ebenfalls auftreten. Zu beachten ist,
dass hämorrhagische Transformationen nicht ausschließlich in der thrombolytischen Therapie
begründet sind; dies geschieht in der Mehrheit der Fälle spontan
Nach 4-7 Tagen persistieren Ödem und Raumforderung, deutliche Hypodensität ist
bemerkbar und die kontrastmittelgestützte CT kann das Enhancement an der
leptomeningealen Grenze der Infarktzone nachweisen.
Innerhalb 1-8 Wochen bleiben Kontrastmittelanreicherung und Mass Effect weiterhin
bestehen. Mit der Zeit macht sich ein langsamer Rückgang des Mass Effects bemerkbar.
Transiente Kalzifizierungen können bei Kindern beobachtet werden.
In der chronischen Phase eines Infarktes (Monate bis Jahre) gleicht sich die Hypodensität
der Läsionen der des Liquors an. Ein Kontrastenhancement wird nicht mehr beobachtet, die
Läsion ist gut abgrenzbar und zeigt sich als Kolliquationsnekrose.
117

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Das Volumen des Hirnparenchyms nimmt aufgrund der Degeneration ab (manchmal treten
Kalzifizierungen an den Infarkträndern auf). Diffuse arterielle Sklerose und ein erhöhter
Hämatokrit können die Arterien vermehrt hyperdens wirken lassen, dies kann dem
hyperdensen Mediazeichen ähneln und die Differentialdiagnose erschweren. Für das
Protokoll: die akuten und chronischen Stadien des ischämischen Infarktes werden an
verschiedenen Institutionen unterschiedlich definiert.
Abb. 4a-c.: CT: territorialer Infarkte der linken MCA.
Hypodensitätszunahme von der früh-akuten bis in die spät-akute Phase
Abb. 5.: Chronischer MCA Infarkt
rechts, CT. Basalganglien, DWI
Abb. 6. “Rechts
hyperdense MCA, CT.
Abb. 7. Hyperakuter
Infarkt der rechten
10.1.3.1.2. Zerebrale Sinus- und Venenthrombose
Normalerweise treten zerebrale Sinusthrombosen nach sekundärer Verschleppung eines
lokalen Infektes auf. Sinusthrombosen können durch eine Mastoiditis oder extradurale
zervikale Infektionen verursacht werden, sie können aber auch als Komplikation intraduraler
Infekte (Meningitis oder Abszess) entstehen. Gelegentlich können Dehydratation,
Koagulopathien oder zerebrospinale Traumen die Ursache der Thrombose sein. Zwei Drittel
der Sinusthrombosepatienten sind weiblich; in der Hälfte der rezidivierenden Fälle wird die
Einnahme von oralen Kontrazeptiva berichtet und ein Drittel der Frauen haben eine
Thrombophilie. Die häufigste Lokalisation der Thrombose ist der Sinus saggitalis superior,
gefolgt vom Sinus transversus und dem Sinus sigmoideus. Eine Thrombose des Sinus
cavernosus (typischerweise infektiöser Ursache: thromboplebitische Komplikation) stellt
einen sehr gefährlichen Zustand dar. Interne Venenthrombosen haben normalierweise die
bilaterale Nekrose der Basalganglien zur Folge (Thalamus, Hypothalamus oder Cerebellum
können auch mit betroffen sein). Eine thrombotische Vene oder ein thrombotischer Sinus
zeigt sich hyperdens, ähnlich einer verschlossenen Arterie. Ein sehr charakteristisches
Zeichen ist die fehlende Kontrastmittelanreicherung in dem thrombotischen Segment („empty
delta sign“), was nur dann eindeutig bestätigt werden kann, wenn die Ebene senkrecht zum
Sinus ausgerichtet ist (MDCT-Rekonstruktion). Das Infarktödem zeigt eine verzögerte
Erscheinung und ist eine häufige Komplikation der Brückenvenen- oder Sinusthrombose.
118

10. Neuroradiologie
Es hat eine andere Lokalisation als diejenigen, die bei territorialen arteriellen Verschlüssen zu
beobachten sind. Blutungen die sich in der Nähe eines Sinus ereignen können ebenso zur
Verlegung des Blutflusses im Sinus führen. Die nicht kontrastmittelgestützte-MRT zeigt ein
Fehlen des Flusssignals „signal void“, während nach Kontrastmittelgabe die entsprechende
Kontrastanreicherung ausbleibt.
Abb. 8: Empty delta sign im linken Sinus
sigmoideus, CTA MR (PC-Sequenz)
Abb. 9: Thrombose des linken Sinus
transversus und sigmoideus
10.1.3.1.3. Hämorrhagien
Parenchymale Hämorrhagien ereignen sich am häufigsten bei Patienten mit einem
arteriellen Hypertonus nach malignen hypertensiven Zuständen. Die initiale
Blutungslokalisation sind die Basalganglien (Stammganglienblutungen), wobei sich die
Blutung bis in die Ventrikel oder den Subarachnoidalraum ausdehen kann. Das mittlere Alter
dieser Patienten ist normalerweise jünger als das von Patienten mit ischämischen Infarkten.
Die Blutung stammt häufig von sackartigen Beerenaneurysmen (an den Gefäßen des Circulus
arteriosus Willisii). Die Ruptur eines Aneurysmas kann neben subarachnoidaler Blutung auch
die Ursache einer intraparenchymalen Blutung sein, wenn diese in das Parenchym einbricht.
Die sogenannte Lobärhämorrhagie wird normalerweise durch eine Tumorblutung,
hämorrhagische Gefäßmalformationen, oder die Blutung von ischämischen Infarkten
verursacht. Sekundäre Blutungen im Rahmen einer zerebralen Amyloidangiopathie
kommen oft bei hochbetagten Patienten ohne prävalenten Hypertonus vor. Dies zeigt sich oft
als sequentielle Hämorrhagie, bei der eine Blutung auf die nächste folgt, resultierend zeigen
sich in der Bildgebung Blutungen unterschiedlichen Alters.
Akute Blutungen zeigen sich in CT-Bildern immer hyperdens. (Man muss sich allerdings vor
Augen führen, dass die Hyperdensität des Blutes durch den Hämatokrit beeinflusst wird,
wodurch die Diagnose erschwert sein kann). Das Bild der intraparenchymalen Blutung wird
durch die raumfordernde Wirkung (Mass Effect) dominiert und ist umgeben von einem
hypodensen Saum als Zeichen des perifokalen Ödems. Diese Blutung bricht oft in das
Ventrikelsystem ein und sammelt sich (sedimentiert) bei Patienten in Rückenlage im
Hinterhorn des Seitenventrikels, in diesen Fällen ist hier ein Blut-Liquor-Spiegel erkennbar.
Im zeitlichen Verlauf nimmt die Dichte des Bluts ab und zeigt einen peripheren Ring oder
randständiges Kontrastenhancement ohne Mass Effect.
119

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Obwohl subarachnoidale Blutungen (SAB) am häufigsten durch die Ruptur eines
Aneurysmas verursacht werden, können ebenso arteriovenöse Malformationen als auch
Traumen SABs zur Folge haben. Eine SAB findet sich typischerweise in den basalen
Subarachnoidalräumen, um sich dann entlang den lateralen Fissuren auszubreiten oder die
interhemisphärischen Fissuren bis zur Konvexität zu füllen. Die Lokalisation der
Hauptblutansammlung dient als Hinweis auf die Quelle. In Fällen mit parenchymaler
Ausbreitung, stellt die Frage nach dem Mechanismus (Blutungseinbruch in das Parenchym
oder Blutungsausbruch aus dem Parenchym) eine differentialdiagnostische Herausforderung
dar. Wenn begleitend ein Hirnödem auftritt, kann es bei einer hieraus resultierenden
Herniation zu parenchymalen Infarkten kommen.
Eine CT-Angiographie ist normalerweise zu empfehlen, um die genaue Lokalisation der
Blutung zu bestätigen. Diese Methode ist auch effektiv, wenn als Differentialdignose ein
hämorrhagischer Tumor denkbar ist, wobei die sichere Unterscheidung nur durch
Kontrolluntersuchungen bewerkstelligt werden kann. Die CTA ist auch essentiell in der
Diagnostik von multiplen Aneurysmen (die, Autopsieberichten zufolge, in 20-30% der Fälle
verbreitet sind). Im Falle einer subarachnoidalen Blutung kann ein sich möglicherweise
entwickelnder Hydrozephalus sowie dessen Ausprägung nur durch Kontroll-CT-
Untersuchungen beurteilt werden. Es ist zu beachten, dass ein rupturiertes Aneurysma
möglicherweise durch eine Zweituntersuchung innerhalb der ersten 7-10 Tage identifiziert
werden kann und, dass der resultierende Vasospasmus ein wesentlich höheres
Mortalitätsrisiko mit sich bringt als das zum Zeitpunkt der akuten SAB. Deshalb ist die
sorgfältige Überprüfung der diagnostischen Bildgebung in der Akutphase essentiell und spielt
eine fundamentale Rolle in der Patientenbehandlung. Der offene neurochirurgische Eingriff
mit Aneurysmaclipping hat sich mittlerweise durch Katheterangiographie ersetzten lassen.
Das Aneurysma wird entweder durch seinen Hals mit thrombogenen Coils gefüllt und seit
Neuerem können auch Stents eingesetzt werden, um die Aneurysmen aus dem zerebralen
Kreislauf auszuschalten.
Abb. 10a: Rechtsseitige
Thalamusblutung und mit
Blut im dritten Ventrikel, mit
CT
Abb. 10b: Rechtsseitige
Lobärblutung mit
ventrikulärer Blutung, mit
CT
Abb. 10c: Hämorrhagische
Transformation des ischämischen
Infarktes im rechten MCA-
Territorium, mit CT
120

10. Neuroradiologie
11. Subarachnoidale
Blutung, CT.
12. Zerebrale
Amyloidangiopathie
(microbleeds, Mikroblutungen)
MRI (T2*W)
13. Zerebrale Amyloidangiopathie,
multifokale Blutung mit
subarachnoidalen und ventrikulären
Blutungskomponenten
10.1.3.2. Hirntumoren
10.1.3.2.1. Tumoren des zentralen Nervensystems
Diese können unterschiedliche Ursprünge haben:
Neuroepitheliale Tumoren: Astrozyten, Oligoidendrozyten, Ependym, Zellen der Zirbeldrüse,
Neuronen und schlecht-differenzierte embryonalen Gewebe
Tumoren der Nervenscheide: Neurilemmom, Neurofibrom, Neurosarkom
Mesenchymale Tumoren: Meningeom, Meningeosarkom, Melanom
Andere Tumoren und tumorähnliche Raumforderungen: primäre Lymphome, Gefäßtumoren,
andere neuroepitheliale Tumoren (Kraniopharyngeom, Dermoid, Epidermoid),
Gefäßmalformationen, adenohypophysäre Tumoren, regionale Tumoren mit lokaler
Infiltration (Glomustumor, Paragangliom, Chordom)
Metastasen
Primärtumoren des zentralen Nervensystems machen 10% aller Neoplasien aus, von
denen ein Drittel gliale, ein weiteres Drittel nicht-gliale und das letzte Drittel metastatischen
Ursprünge haben. (Das Gehirn ist eine häufige Lokalisation für eine Metastasierung.)
ZNS Tumoren können wie alle anderen Tumorarten entweder benigne oder maligne sein.
Allerdings werden das Outcome benigner Tumoren sowie deren Klassifikation beeinflusst
durch die Tatsache, dass diese sich ausdehnenden Läsionen sich innerhalb eines
umschlossenen Raumes ausbilden (entweder intrakraniell oder intraspinal). Aufgrund der
Raumforderung kann es zur Kompression und Schädigung des umliegenden Parenchyms
kommen, auch wenn der Tumor weder invasiv noch infiltrativ wächst und nicht metastasiert,
Tumoren die den Bausteinen des Nervensystems entstammen (Astrozytom,
Oligodendrogliom) sind intraaxial. Metastasen von Primärtumoren (wie zum Beispiel
Bronchial-, Mamma- oder Kolorektalkarzinomen oder Melanomen) sind normalerweise auch
intraaxial. Extraaxiale Tumoren sind im engeren Sinne eigentlich keine Hirntumoren. Ihre
Ursprünge finden sich außerhalb des Gehirns in Strukturen wie den Meningen, hierzu
gehören auch paraselläre Tumore und Tumore der Hypophyse sowie Kraniopharyngeome.
Das Hauptziel der diagnostischen Bildgebung ist es, zwischen intra- und extraaxialen
Ursprüngen zu unterscheiden, da diese Information sowohl für die Wahl der Therapie als
auch für das Outcome wichtig ist. Die Unterscheidung ist aber nicht immer einfach.
121

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Andere Klassifikationskategorien unterscheiden zwischen supratentoriellen und
infratentoriellen Lokalisationen, die für verschiedene Tumorarten hochspezifisch sein
können. Lokalisation und Alter des Patienten können wegweisend in der Einengung der
Differentialdiagnosen eines Tumors sein. Laut statistischen Daten sind 80% der extraaxialen
Tumoren Meningeome oder Schwannome, während intraaxialen Tumoren (bei Erwachsenen)
sich normalerweise als Metastasen oder Astrozytome entpuppen, diese machen zusammen
drei Viertel aller Fälle aus.
Die häufigsten Lokalisationen von ausgewählten ZNS-Neoplasien
Hemisphäral (multilokulär) Astrozytom, Glioblastom
Fronto-temporoparietal Meningeom, Oligodendrogliom
Zerebellum Spongioblastom, Medulloblastom
Sella Adenom, Kraniopharyngeom
Zerebellopontiner Winkel Neurinom (Schwannom)
Überall (Multiplizität) Metastasen
Tumoren nach deren Lokalisation und Ursprung können sein:
Supratentorial:
Intraaxialis:glialis eredetű tumorok, mint astrocytoma, olygodendroglioma, glioblastoma, de
ez az elhelyezkedés a leggyakoribb a metastasisoknál és a lymphomák esetén is.
Extraaxialis: meningeomák
Infratentorialis:
Intraaxial: Gliale Tumoren wie Astrozytome, Oligodendrogliome, Glioblastome; dies ist aber
auch die typische Lokalisation für Metastasen und ZNS-Lymphome
Extraaxial: Meningeom
Infratentoriell:
Intraaxial: Die häufigsten zerebellären Tumore sind Astrozytome, jedoch sind
Medulloblastome, Hämangioblastome und Metastasen im Zerebellum auch oft anzutreffen.
Hirnstammtumore sind typischerweise Glioblastome und Astrozytome.
Extraaxial: Die meisten Tumoren sind im zerebellopontinen Winkel lokalisiert und werden
aufgrund resultierender neurologischer Syndrome als eine Entität betrachtet. Das
Akustikusneurinom ist die häufigste Form (Vestibularis-Schwannom wenn unilateral oder als
ein Aspekt der Neurofibromatose wenn bilateral), Meningeom und Epidermoid sind auch
häufig in dieser Lokalisation zu finden. Arachnoidalzysten können an dieser Stelle ähnliche
Symptome hervorrufen. Das Foramen jugulare wird normalerweise durch Glomustumoren
verlegt; en plaque Meningeome können bis zum Foramen magnum deszendieren, auch
Neurofibrome können an dieser Stellen auftreten. Die typischen Tumoren des Clivus sind
Chordome sowie Chondrome (Chordosarkome).
Selläre (und paraselläre) Tumoren: sind selbstverständlich extraaxial
Die häufigste Form ist das hypophysäre Adenom, das entweder aktiv (hormonproduzierend)
oder inaktiv (normalerweise schon extensiv zum Zeitpunkt der Diagnose) sein kann.
Kraniopharyngeome sind auch hier lokalisiert, sie verursachen Diabetes insipidus.
Meningeome und Aneurysmen in diesen Regionen können zu differentialdiagnostischen
Schwierigkeiten führen.
Rathke-Tasche-Zysten können sich aufgrund deren Mass Effect wie Tumoren verhalten.
122

10. Neuroradiologie
Pineale Tumoren sind das Pinealom, das Germinom (normalerweise bilokulär)und das
Gliom.
Zu den Tumoren mit Ursprüngen in den Ventrikeln zählen das Ependymom, das
Choroidplexuspapillom, der Epidermoid und Kolloidzysten. Deren Symptome gehen immer
mit einer Verlegung des Liquorflusses einher. Typische Befunde in den Ventrikeln sind das
Choroidplexuspapillom sowie Kolloidzysten.
Schädelbasistumoren: Oft muss die Möglichkeit einer Tumorausbreitung in Erwägung
gezogen werden (wie im Falle eines sinonasalen Tumors oder eines Chrondrosarkoms mit
seinem Ursprung in den oberen Zervikalwirbeln).
Altersverteilung der Tumoren
Kindheit und Jugend - Medulloblastom, Kraniopharyngeom, Ependymom
Erwachsenenalter - Astrozytom, Oligodendrogliom, Meningeom, hypophysäres Adenom,
Neurinom
Greisenalter - Glioblastom, Metastasen
10.1.3.2.2. ZNS-Tumoren-Eigenschaften in CT und MRT
CT ist normalerweise führend in der definitiven Diagnose von Hirntumoren. Eine nichtterritoriale
Lokalisation (im Gegensatz zu einem arteriellen Verschluss mit „Handschuhform“
einer perifokalen hypodensen Zone) ist hochverdächtig auf einen Tumor.
MR bietet einen noch definitiveren Nachweis. In T1-gewichtete Bildern sind Tumoren
normalerweise hypointensiv; in T2-gewichteten Bildern ist deren Signal stark. Obwohl diese
Zeichen sehr charakteristisch sind, sind sie normalerweise nicht ausreichend für exakte
differentialdiagnostische Charakterisierung.
Kontrastmittelanreicherung in Tumoren, spezifische Formen des Enhancements:
Intravenös verabreichte Kontrastmittel (iodhaltiges Kontrastmittel in der CT oder
Gadolinium-Chelate in der MRT) passieren die Blut-Gehirn-Schranke normalerweise nicht.
Die Kontrastmittel können die Blutgefäße in Richtung Parenchym nicht verlassen. Daher
muss bei einem Kontrastenhancement die Blut-Hirn-Schranke beschädigt sein. Dies ist nur
möglich bei intraaxialen Hirntumoren, entzündlichen Zuständen, gewissen Arten von
demyelinisierenden Erkrankungen (Multiple Sklerose) und zu verschiedenen Zeitpunkten
nach ischämischen Infarkten. Low-grade Astrozytome zeigen typischerweise kein
Enhancement. Ein stärker ausgeprägtes Enhancement kann bei Gliomen als Ausdruck deren
Malignität beobachtet werden. Das bedeutet, wenn sich das Enhancementmuster eines ein
low-grade Glioms plötzlich ändert, muss diese Zunahme als ein Zeichen einer malignen
Transformation gesehen werden. Kontrastmittel muss in erforderlichen Volumina und mit
genügend Zeit verabreicht werden, um ein interstitielles Enhancement (Spätphase)
beobachten zu können. Extraaxiale Tumoren genießen keinen Schutz durch die Blut-Hirn-
Schranke. Deshalb reichern Meningeome, Schwannome, hypophysäre Adenome, pineale
Tumoren und Tumoren des Choroid Plexus Kontrastmittel im unterschiedlichen Ausmaß an.
Zystische Läsionen zeigen natürlich kein Enhancement; zu diesen zählen die Dermoide,
Epidermoide und Arachnoidzysten.
123

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Radiologische Charakteristika von ausgewählten Neoplasien
Die MRT bietet die größte Sensitivität bei der Feststellung von neoplastischen Hirnläsionen.
Die Relaxationszeit eines Tumors ist normalerweise länger als die des umliegenden Gewebes.
Deshalb zeigen Neoplasien eine schwächere Signalintensität in T1W Bildern, während sie in
T2W Bildern hyperintens zum normalen Parenchym sind. Dieses Signalmuster kann sehr
charakteristisch sein und hat einen großen diagnostischen Wert. Dennoch dürfen sekundäre
Zeichen einer Neoplasie wie der Mass Effect eines Tumors auch nicht vernachlässigt werden.
Eine raumfordernde Läsion kann folgendes verursachen:
die Verschiebung von Strukturen in der Mittellinie
das Eindrücken oder die Verschiebung eines Ventrikels
einen Hydrozephalus als Zeichen der Behinderung des Liquorflusses
Neben morphologischen Zeichen sind
charakteristisch.
Kontrastmittelanreicherungsmerkmale ebenso
Obwohl die MRT für Hirntumoren sehr sensitiv ist, darf ihre Spezifizität auf der anderen
Seite nicht überschätzt werden, dies kann zu diagnostischen Fehlern führen.
Damit eine angemessene Diagnose vorgeschlagen werden kann, müssen im Zusammenspiel
mit der Betrachtung des gesamten Krankheitsbildes auch andere Faktoren berücksichtigt
werden:
Die Lokalisation des Tumors
Die charakteristische Altersklasse
Signalintensitäten (gemessene Relaxationszeit)
Kontrastenhancement, -Verteilung
Tumoren, die oft Hämorrhagien aufweisen, sind zum Beispiel Chorionkarzinome, Melanome,
Metastasen von Nierenzellkarzinomen und Bronchialkarzinomen, hypophysäre Adenome,
Glioblastoma multiforme und Medulloblastome.
Auch unter Berücksichtigung dieser Aspekte kann die Diagnose im besten Fall nur eine
wahrscheinliche Schätzung sein. Kliniker sowie Radiologen müssen bedenken, dass
pathologische Diagnosen nur anhand einer histologischen Untersuchung des Tumors
festgelegt werden dürfen!
Astrozytom:
Es ist essentiell zu bedenken, dass bei low-grade Astrozytomen, die
Differenzierungsfähigkeiten der MRT wesentlich größer sind als die der CT-Untersuchung.
Das Kontrastenhancement von Astrozytomen nimmt mit der Malignität des Tumors zu.
Typisch für ein high-grade Astrozytom ist eine ausgedehnte perifokale Schwellung
(Fingerförmiges Ödem der weißen Substanz).
Der Kontrastenhancement bildet sich normalerweise rund oder in girlandenähnlicher Form
aus.
124

10. Neuroradiologie
Oligodendrogliom:
Diese Neoplasien zeigen ein infiltratives Wachstum und schwache
Kontrastmittelanreicherung.
Ependymom:
Dieser Tumor manifestiert sich charakteristischerweise bei Kindern und Jugendlichen.
Es gibt kein perifokales Ödem. Aufgrund seines intraventrikulären Wachstums kann dieser
Tumor schnell zu einem okklusiven Hydrozephalus aufgrund von
Liquorzirkulationsstörungen führen.
Medulloblastom:
Klinische Symptome:
Das Medulloblastom ist die häufigste pädiatrische ZNS-Malignität (macht 2-6% aller
Hirnneoplasien zwischen 5-15 Jahren aus).
Diese Tumoren erscheinen hauptsächlich hyperdens in CT-Bildern.
In MRT (im Gegensatz zu CT-Bildern) kann dieser Tumor ohne durch die knöcherne Wand
der Fossa posterior verursachte Artefakte dargestellt werden.
PNET:
Primitive neuroektodermale Tumoren entwickeln sich primär bei Kindern, können aber auch
im Erwachsenenalter auftreten.
Der Tumor beinhaltet zystische und nekrotische Anteile, ist oft multizentrisch und zeigt eine
intensive Kontrastmittelanreicherung.
Meningeom:
In den meisten Fällen sind die Symptome dieses Tumors schlecht definierbar. Das
Fortschreiten der Erkrankung ist langsam. Er ist der häufigste intrakranielle Tumor, ist aber
typischerweise benigne. Komplikationen treten je nach Lokalisation und Größe des Tumors
auf.
Meningeome sind oft (aber nicht immer) von einer scharfkantigen Schwellung und
perifokalem Ödem umgeben. Sie können sich im CT isodens im Vergleich zum
Hirnparenchym zeigen. Sie beinhalten oft sklerotische Anteile und zeigen normalerweise ein
kräftiges Enhancement von iodiertem Kontrastmittel.
MRT: Meningeome zeigen ein gutes Gadolinium-Enhancement mit einem charakteristischen
“dural tail” Zeichen (eine Verdickung der benachbarten Dura).
Tumoren der Myelinscheide:
Diese Tumoren haben ihre Ursprünge normalerweise in der Scheide des Vestibularanteils des
VIII. Hirnnerven (Nervus Vestibulocochlearis).
Die MRT zeigt eine deutliche Kontrastmittelanreicherung. (MRT wird bevorzugt, da- im
Vergleich zum CT- diese Methode den inneren Gehörgang sowie seine Umgebung ohne
Artefakte darstellen kann).
Hämangioblastom:
Das Hämangioblastom ist typischerweise eine zerebellare Neoplasie.
Durch die Kontrastmittelanreicherung kann der Nidus von Zysten, die kein Enhancement
zeigen, differenziert werden.
Arachnoidzysten:
Sie weisen die Dichte von Liquor im CT auf und reichern kein Kontrastmittel an.
125

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Lipome:
Im CT zeigen sie eine ausgeprägte Hypodensität (-100 HU) und sind daher eindeutig zu
identifizieren.
Die MRT zeigt ein ebenso charakteristisches Bild; hier sind Lipome deutlich hyperintens in
den T1W Bildern.
Metastasen:
Die häufigsten Primärtumoren, die in das Gehirn metastasieren, sind das Bronchialkarzinom,
Brustkrebs und Nierenzellkarzinome. Frühmetastasen sind besonders typisch für das
Bronchialkarzinom, und können auftreten noch bevor der Primärtumor bekannt ist.
Kleine Metastasen können sehr ausgedehnte Ödeme erzeugen. Multiplizität wird häufig
beobachtet. Aufgrund der Störung der Blut-Hirn-Schranke ist die Kontrastmittelanreicherung
der Metastasen sehr intensiv.
Angiome – Gefäßmalformationen
„Angiom“ wird oft als Sammelbegriff für die folgenden Läsionen benutzt: kapillare
Teleangiektasien, kavernöse Angiome, arteriovenöse Malformationen.
Vaskuläre Anomalien können mittels MRT zuverlässig dargestellt werden, auch ohne
Kontrastmittel anzuwenden.
Hypophyse
Methode der Wahl: MRT
Die Analyse des Sellabodens kann auch mittels CT durchgeführt werden, wenn möglich in
koronarer Schichtführung.
Das Erscheinungsbild der normalen Hypophyse in MRT:
In nicht-kontrastgestützten T1-gewichteten Bildern hat der Vorderlappen der Hypophyse eine
durchschnittliche Signalintensität ähnlich der des Hirnparenchyms.
Der Hinterlappen der Hypophyse zeigt jedoch ein hyperintensives Signal.
Dem Vorderlappen der Drüse können Adenome der Drüsenstruktur entstammen. Diese
können anhand deren Hormonproduktionsstatus unterteilt werde:
Hormonal aktiv
Hormonal inaktiv
Nach Größe können sie unterteilt werden als:
Mikroadenome (< 1 cm)
Makroadenome (> 1 cm)
Die Indikationen für Untersuchungen der Sella sind folgende:
endokrin: aufgrund des klinischen Bildes oder biochemischer (Labor-)Berichte
ophthalmologisch: große paraselläre Läsionen können Quadrantanopien aufgrund von
Druck auf das Chiasma opticum hervorrufen
radiologisch: eine paraselläre Knochenanomalie kann in konventionellen
Röntgenbildern gesehen werden
Formen der hypophysären Adenome
Prolaktin-produzierendes Adenom
Wachstumshormon-produzierendes Adenom: Akromegalie
ACTH-produzierendes Adenom: Cushing Syndrom
126

10. Neuroradiologie
Hormonal inaktive Tumoren oder solche, die nur Fragmente der Hormone bilden,
verursachen keine klinische Symptome und werden aufgrund ihrer raumfordernden Effekte
diagnostiziert. Deren Symptome werden nur im fortgeschrittenen Stadium nachgewiesen. Da
die Patienten sich erst in späteren Stadien untersuchen lassen, können die Tumoren eine
erhebliche Größe erreichen. Zu den ausgedehnten Symptomen zählen die bitemporale
Hemianopsie, stetig zunehmende visuelle Defizite und Kopfschmerzen aufgrund von
Liquorobstruktion.
Signaländerung in der MRT-Untersuchung von hypophysären Adenomen:
Mikroadenome erschienen in T1W Bildern mit einer viel geringeren Signalintensität im
Vergleich zur weißen Substanz, während sie nur gering hypointensiv zur grauen Substanz
sind.
Sie zeigen eine große Variabilität in T2-gewichteten Bildern. Sie können hyper-, iso- oder
auch hypointens sein.
Makroadenome können nekrobiotische Phänomene zeigen, die als Folge von
hämorrhagischer oder zystischer Degeneration inhomogen erscheinen, besonders in T2-
gewichteten Sequenzen. Homogene Makroadenome sind jedoch auch beobachtet werden.
Der Effekt von Kontrastmittel auf hypophysäre Adenomen
Der natürliche Signalintensitätsunterschied zwischen den vorderen und hinteren Lappen der
Hypophyse wird durch die Verabreichung von Gadolinium (T1-gewichtete Bildgebung) als
Folge des Enhancements im Vorderlappen aufgehoben in MRT.
Die Kontrastmittelanreicherung geschieht im Vorderlappen aufgrund der fehlenden Blut-
Hirn-Schranke an dieser Stelle unmittelbar. Die Kontrastmittelanreicherung ist in Adenomen
langsam.
Andere hypophysäre Tumoren und Tumoren benachbarter Gewebe
Kraniopharyngeom:
Entstammt den Überbleibseln der Epithelzellen der Rathke-Tasche.
Mit der CT gelingt es zwischen seinen drei Komponenten zuverlässig zu unterscheiden
(Verkalkungen können schon in konventionellen Röntgenbildern festgestellt werden, sind
aber auch im CT zu ermitteln). Die MRT kann ebenso zwischen seinen zwei oder drei
Komponenten anhand deren charakteristischer Signale unterscheiden.
Metastatische Tumoren:
Die Hypophyse ist eine häufige Lokalisation für metastatische Läsionen, insbesondere der
hypophysäre Stiel. Die entsprechenden Primärtumoren sind oft Mammakarzinome,
Lungenkrebs oder Lymphome.
Die führenden klinischen Symptome sind Diabetes insipidus und Panhypopituitarismus.
CT & MRT:
Die Kontrastmittelanreicherung von Metastasen ist größer als die von Adenomen.
127

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Empty-Sella-Syndrom, “leere” Sella-Syndrom
Das selläre Diaphragma kann aufgrund der Pulsationen des umgebenden Liquors an der
Insertion des Hypophysenstiels den obigen Anteil der Drüse remodulieren bis die Hypophyse
gegen den Boden der Sella gedrückt und komprimiert wird. Die Inhalte der suprasellare
Zisterne ragen dann bis zur Sella hervor.
Die leere Sella kann symptomfrei bleiben, wird aber typischerweise bei Frauen beobachtet,
die sich mit häufigen Kopfschmerzen um die Wechseljahren vorstellen; manche haben
außerdem einen arteriellen Hypertonus oder eine gering ausgeprägte Hyperprolaktinämie.
"Ballon-Sella" ist die Extremform der Empty Sella, die sich aufgrund von anhaltend
erhöhtem intrakraniellem Druck entwickelt (normalerweise in Fällen von Obstruktionen des
Aquaeductus cerebri Sylvii).
Ein sekundäres Empty-Sella-Syndrom ist normalerweise die Folge eines postoperativen
Zustands. Es ist aber auch ein möglicher Effekt einer Bromokriptin-Behandlung bei
(Mikro)adenom oder ein Konsequenz der Adenomapoplexie.
Abb. 14. Rechtsseitiges
parietales Oligodendrogliom mit
fingerförmigem Ödem MRI
(T2W).
Abb. 15. Glioblastoma
multiforme im rechten
Frontallappen, MRI (T1W+
Kontrast).
Abb. 16. Lymphom des
linken Seitenventrikels
MRI,FLAIR
Abb. 17.Solitäre Metastase im
rechten Frontallappen, MRI
(T1W + Kontrast)
Abb. 18. Solitäre
zerebellare Metastase, MRI
(T1W + Kontrast)
Abb. 19. Hypophysäres
Adenom, MRI T1W, nach
KM
10.1.3.3. Entzündliche Erkrankungen des ZNS
Ursachen der Entzündung- Bakterien, Viren, Prionen, Parasiten, Pilzen, unbekannte
Ätiologie (autoimmun?)
Bakteriell: z.B. Meningitis, parenchymal, umschrieben (Abszess, disseminiert septisch),
Tuberkulose
Viral: z.B. Herpes Simplex, Enteroviren, Poliomyelitis, Varizella-Zoster, Epstein-Barr Virus,
HIV-Enzephalitis
128

10. Neuroradiologie
Meningitis:
Klinische Symptome: die bakterielle Entzündung kann die Folge von hämatogener
Dissemination, Verbreitung per continuitatem oder sekundär aufgrund eines Traumas sein.
Eine aseptische Form kann differenziert werden (lymphozytisch, viral).
Bei Tuberkulose kann die Meningitis sich zu einem chronischen Infekt entwickeln
(tuberkulöse basale Meningitis)
Lokalisation: kann in der Nähe eines externen Infektes (Eintrittstelle) auftreten, kann sich
aber auch innerhalb der basalen Zisternen oder entlang des Subarachnoidalraumes ausbreiten,
um in die Sulci vorzudrängen.
Die Diagnose Meningitis muss anhand von klinischen Daten gestellt werden: Liquordruck,
Zytologie, Meningismuszeichen.
Die diagnostische Bildgebung beschränkt sich auf die Feststellung von Komplikationen.
Radiologie: Negativbilder sind nicht ungewöhnlich, die Ventrikel können in frühen Phasen
geweitet erscheinen.
Kontrastmittelanreicherungen können in den Meningen / entlang des Dura Maters gesehen
werden, nicht nur basal (TB) sondern auch in den Sulci (bakteriell – frontoparietal) sowohl
im CT als auch in der MRT.
Abszess:
Klinische Symptome: Ein Abszess kann sekundär aufgrund der Infiltration einer
entzündlichen Erkrankung auftreten (Otitis, Mastoiditis, Sinusitis), daher kann die
Abszesslokalisation anhand der Lokalisation des ursprünglichen Infekts festgestellt werden.
Traumatische Ursprünge sind selten, postoperative Komplikationen sind weitaus häufiger.
Abszesse, die sich aufgrund von hämatogener Streuung entwickeln (Endokarditis,
Pneumonie) sind normalerweise multifokal.
Bei unkontrolliertem Krankheitsverlauf, kann sich eine multilokuläre Ausbreitung
entwickeln, die Komplikationen wie Meningitis, Ependymitis oder, bei Ventrikeleinbruch,
Ventrikulitis mit sich bringen.
Lokalisation: je nach Quelle des Infekts (siehe oben)
Radiologie:
CT:
In den frühen Phasen (Zerebritis) können die Ergebnisse der Bildgebung noch normal sein;
perifokales Ödem und Raumforderung sind gelegentlich zu beobachten. Gasproduktion kann
gelegentlich vorkommen (die Lokalisation der Gaseinschlüsse wird durch die Rückenlage des
Patienten beeinflusst).
In fortgeschrittenen Stadien der Abszessentwicklung (“reifer“ Abszess, frühe Kapselphase)
vertieft sich die zentrale Hypodensität und der Rand mit Anreicherung wird dünn und
deutlich definiert. Ein multilokuäres Erscheinungsbild ist möglich. Ein geringes vasogenes
Ödem kann außerhalb des Anreicherungsrands zu erkennen sein.
In der späten Kapselphase- während des Genesungsprozesses- beginnt die zentrale
nekrotische Läsion zu schrumpfen, während der Kapsel (Granulationsgewebe) sich zu
verdicken beginnt. Der Mass Effect und die Ödemausprägung lassen allmählich nach.
129

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Tuberkulose:
Klinische Zeichen: Die ZNS-Tuberkulose ist normalerweise eine Komplikation des
Sekundärstadiums eines TB-Infekts. Es gibt drei Formen der TBC, die im ZNS differenziert
werden; jede hat ihre bevorzugte Prädilektionsstelle:
Leptomeningeale TBC (tuberkulöse basale Meningitis) + extrazerebral Tuberkulose
Pachymeningeale TBC
Intraparenchymale TBC
Radiologisch unterscheiden sich die Dichte und Signalintensität einer meningealen
Tuberkulose nicht von denen eines Abszesses. Die TBC weist eine ausgeprägte
Kontrastmittelanreicherung auf.
Tuberkulome (die intraparenchymale Form) muss von anderen raumfordernden Läsionen des
Gehirns abgegrenzt werden.
Eins der Ziele einer radiologischen Untersuchung ist es, die gravierendste Komplikation,
nämlich den Hydrozephalus, zu kontrollieren. Dieser tritt in etwa drei Viertel der Fälle auf.
Andere Aufgaben sind die Feststellung von möglichen zerebralen Infarkten (in mehr als ein
Drittel der Fälle) sowie das Erkennen und die Verlaufskontrolle von meningealen und
ependymalen Verkalkungen.
Virale Entzündungen (Enzephalitis): Herpes-Simplex, Enteroviren, Poliomyelitis, Varizella-
Zoster, Epstein-Barr Virus, HIV-Enzephalitis
Die Ursache einer Enzephalitis ist normalerweise ein viraler Infekt des zentralen
Nervensystems. Die häufigste Form ist die Herpesenzephalitis, die weder epidemisch noch
sporadisch auftritt und mit keiner saisonalen Schwankungen in Verbindung gebracht werden
kann. Es wird zwischen akuten und chronischen Enzephalitiden unterschieden.
Die MRT ist die Methode der Wahl für die Untersuchung.
Die Lokalisation kann für gewisse Arten der Enzephalitis typisch sein.
Demyelinisierende Erkrankungen:
Die MRT ist die Methode der Wahl.
Demyelinisierende Erkrankungen stellen ein sehr wichtiges Gebiet der MRT-Diagnostik dar,
da keine andere bildgebende Methode mit der Sensitivität der MRT in Bezug auf
demyelinisiernde Erkrankungen mithalten kann. Heutzutage ist der Verdacht auf eine
Multiple Sklerose die Hauptindikation für eine zerebrale MR-Untersuchung. In ungefähr 90%
der Fälle kann mit ihrer Hilfe eine sichere Diagnose gestellt werden. Nicht nur Multiple
Sklerose, sondern auch andere demyelinisierende Erkrankungen (Leokoenzephalopathien,
Leukodystrophien) können nur mittels MRT identifiziert werden.
Multiple Sklerose:
Die Multiple Sklerose (Encephalitis disseminata) zeigt sich typischerweise durch Läsionen
der hemisphärischen weißen Substanz mit periventrikulärer Prädilektion. Zu den anderen,
weniger typischen Lokalisationen für MS-Läsionen zählen das Zerebellum und die Pons. In
späteren Stadien können die periventrikulären Läsionen in einander konfluieren.
Die Methode der Wahl in der Bildgebung von Multiplen Sklerose ist die MRT. MS-Läsionen
erscheinen in Abhängigkeit von ihrem erhöhten Wassergehalt in T2-gewichteten Bildern,
PD-Bilder und in FLAIR-Sequenzen signalangehoben.
130

10. Neuroradiologie
Abb. 20.a: Linksseitiger frontoparietaler
Abszess mit KM-anreichernder Wand CT
Abb. 20.b: Gleicher Patient, MRI T1W n.
KM (mit Luft-Flüssigkeits-Spiegel)
Abb. 21.: MS (Multiple Sklerose), MRI sagittal T2W
10.1.3.4. Entwicklungsstörungen des zentralen Nervensystems:
Entwicklungsstörungen werden durch den vollständigen Wandel oder die unvollständige
Entwicklung von normalen anatomischen Strukturen gekennzeichnet. Die MDCT mit
koronaren und sagittalen Rekonstruktionen ermöglicht die Herstellung eines detaillierten
anatomischen Bildes, welches die Entwicklungsabnormalitäten darstellt (mit der Ausnahme
von Migrationsstörungen) Mit ihren multiplanaren Bildgebungsfähgkeiten kann eine MRT-
Untersuchung ein herausragendes anatomisches Bild mit T1-gewichteten Sequenzen
produzieren.
Arnold – Chiari Malformation
Typ I. die zerebellare Tonsille erscheint spitz und erstreckt sich nach unten bis unterhalb des
Foramen magnum; überschreitet dieses allerdings nicht um mehr als 5 mm
In Typ II, der kaudale Anteil des Zerebellums erstreckt sich ebenso bis unterhalb des
Foramen magnums, während sich die Medulla oblongata und der vierte Ventrikel bis zum
erweiterten Segment des Spinalkanals absenken. Dies wird von Störungen des
Neuralrohrschlusses begleitet.
Typ III ist die Kombination aus Typ II und okzipitaler Zephalophele
Radiologisch können diese Malformationen am besten in den sagittalen (+ koronaren)
Ebenen abgebildet werden.
Corpus Callosum
Entwicklungsstörungen: Die Schweregrade der Entwicklungsanomalien reichen von
partiellen Entwicklungsfehlern (dorso-rostale Erscheinungsbild entsprechend seinem
Entwicklungsprozess) bis zur kompletten Agenesie des Corpus Callosum.
Radiologie:aufgrund des Fehlens des Corpus Callosum erstrecken sich die Sulci nach unten
bis auf Höhe des dritten Ventrikels
131

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
CT: koronare Ebene (großer dritter Ventrikel) sowie sagittale Rekonstruktionen sind nötig.
MRT: Bei Erwachsenen kann in den T1-gewichteten Bildern der Mangel an den
hyperintensiven weißen Substanzkomponenten des Corpus Callosum leicht von der grauen
Substanz unterschieden werden. Der Gyrus cinguli kann nicht abgebildet werden.
Dandy-Walker Spektra
Das bildgebende Spektrum schließt Fälle von einfachen Hypoplasien des zerebellaren Wurms
ein; sonst kann der vierten Ventrikel verschiedene Schweregrade der Aufweitung sowie eine
Anhebung des Tentoriums aufweisen (die Konfluenz der Sinus ist angehoben). Die
gravierendste Form dieser Erkrankung ist die daraus folgende Entwicklung eines
Hydrozephalus.
Zu den charakteristischen Eigenschaften des Dandy-Walker Syndroms zählen die
aufgeweitete Fossa posterior mit großer Liquorzyste, der nicht vorhandende vierte Ventrikel,
das angehobene Tentorium sowie das plumpe Hinterhauptbein mit einer dünnen internen
Lamina (Scalloping).
Die mildeste Form dieser Erkrankung ist die Mega cistern magna, die weder eine
Komprimierung noch eine Hypoplasie des Wurms zur Folge hat; sogar der vierte Ventrikel
bleibt unbeschädigt.
Entwicklungsabnormalitäten des Kortex, Migrationsstörungen
Microlissenzephalie: wird gekennzeichnet durch einen kleinen Schädel und verminderte
Gyrifizierung
Hemimegalenzephalie: ist eine Vergrößerung einer zerebralen Hemisphäre oder eines
anderen isolierten Anteils des Gehirns.
Störungen der neuronalen Migration: die Neuronen werden im Laufe deren Migrationentweder
auf noduläre oder fusiforme Weise- gehindert oder fehlgesteuert. Heterotropie,
Lissenzephalie (Agyrie, Pachygyrie)
Zu den Störungen der kortikalen Organisation zählen Polymikrogyrie und Schizenzephalie
(offen- kommuniziert mit dem Liquor, geschlossen- keine Kommunikation mit dem Liquor)
Die MRT ist die bevorzugte diagnostische Methode bei Verdacht auf kortikale Migrationsund
Organisationsstörungen (stark T1-gewichtetes Imaging).
22. Arnold Chiari
23. Dandy Walker
132

10. Neuroradiologie
10.2. Wirbelsäule
10.2.1. Bildgebende Methoden
10.2.1.1. Röntgen
Röntgenbilder sind besonders hilfreich bei der Feststellung von degenerativen
Knochenerkrankungen (Spondylophyten), strukturellen Abnormalitäten der Knochen (z.B.
primär- Hämangiom, sekundär- metastatischer Knochenabbau oder osteoplastische
Läsionen), entwicklungsbedingten Störungen oder Instabilität (dynamisch/funktionell) und
kann außerdem traumatische Knochenläsionen (Frakturen) darstellen.
Myelographie:
Die Konventionelle Myelographie wird aufgrund seiner invasiven Eigenschaften nicht mehr
zu diagnostischen Zwecken durchgeführt. MR-Myelographie biete einen gleichwertigen
diagnostischen Vorteil und kann seinen Vorgänger problemlos ersetzen.
Die CT-Myelographie wird nach wie vor in außergewöhnlichen Fällen angewendet, wenn
zum Beispiel Kontrastmittel intrathekal injiziert werden muss. Die Methode wird außerdem
empfohlen, wenn die Kommunikation zwischen zerebrovaskulären Flüssigkeitsräumen (z.B.
Liquorleckage) festgestellt werden soll, hierfür ist die MRT nicht ausreichend informativ.
10.2.1.2. CT
Eine CT-Untersuchung kann Knochenabnormalitäten darstellen. Rekonstruktionen der
transversalen Ebene können komplexe Frakturen oder die Wirbelsäulenarchitektur abbilden.
3D HRCT Rekonstruktionen bieten detaillierte räumliche Darstellungen. In Fällen, in denen
eine MR-Untersuchung kontraindiziert ist, kann eine CT-Untersuchung auch einige
Informationen hinsichtlich Bandscheibenvorfälle liefern. Ein CT kann allerdings keine
Aussage über den intraspinalen Status machen. Die Anwendung von ionisierender Strahlung
bei jungen und gebärfähigen weiblichen Patientinnen in der Bildgebung der lumbalen
Wirbelsäule soll unterlassen werden; Methode der Wahl ist hier die MRT.
10.2.1.3. MRI
Im Gegensatz zu der CT-Untersuchung bietet die MRT dank ihres überlegenen
Weichteilkontrasts eine herausragende Darstellung intraspinaler Strukturen. Abhängig von
der Stärke des Magnetfeldes/ der Auflösungsfähigkeit kann diese eine einmalige Methode für
die Bildgebung des Rückenmarks sein.
10.2.2. Entwicklungsabnormalitäten
Rückenmark und Meningen:
Arnold-Chiari Malformation:
Diese Malformation wird durch Abnormalitäten der Fossa posterior (Zerebellum), der
Medulla oblongata und des zervikalen Rückenmarks charakterisiert. Das kraniozervikale
Rückenmark zeigt eine kegelähnliche Ausweitung, die zerebellaren Tonsillen reichen bis
hinter der Medulla oblongata, und entsprechend des Schweregrads der strukturellen
133

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Veränderungen können auch Liquorobstruktionen oder ein daraus resultierender
Hydrozephalus vorkommen.
Die geeignetste Bildgebungsmethode ist hierbei die MRT, die aufgrund von
Signalintensitätsunterschieden zwischen Läsion und normalen neuralen Strukturen und
Rückenmark klar abgrenzen kann.
Verschiedene Schweregrade der Spina bidifa:
Meningozele, Meningomyelozele, Myelozele.
Bildgebende Methoden: US, MRT
Tethered cord:
Der Begriff bezeichnet ein Phänomen, wobei das Rückenmark “angebunden” ist.
MRT-Untersuchungen zeigen die tiefe, fixierte Position des medullären Konus, der auch eine
deformierte Form aufweisen kann.
Syringomyelie:
Je nach ihrer Entwicklung kann sie entweder:
primär (angeboren) oder
sekundär (aufgrund von traumatischen Verletzungen, Entzündungen oder Tumoren)
sein.
Syrinx beschreibt einen Zustand, bei dem der Liquor in das Innere des Rückenmarks eintritt
und einen schlauch- oder flötenähnlichen Hohlraum in dessen Mitte bildet, der sich über
mehrere Segmente erstrecken kann.
MRT: nur die MRT kann eine definitive Diagnose durch die Darstellung der aufgeweiteten
Region innerhalb der Rückenmarksebene liefern, denn die sich expandierende Läsion weist
die Intensität von Liquor in allen Sequenzen auf (schwaches T1-Signal und starkes Signal in
der T2-gewichteten Bildgebung).
10.2.3. Myelopathien
Eine definierte Myelopathie kann als Folge von Trauma, Entzündung, Ischämie, Strahlung
oder Komprimierung auftreten (venöser Stau). MRT: hohe segmentale Läsionen mit T2
Signalintensität, die später in gut abgrenzbare Atrophien übergehen.
Zentrale pontine Myelinolyse:
Diese ist eine demyelinisierende Erkrankung mit verschiedenen Namen.
Die Ursache:
Ist in den meisten Fällen iatrogen. Die plötzliche Korrektur von Missverhältnissen im
Natrium-Kalium-Haushalt (Hyponatriämie) oder andere osmotische Stressfaktoren können
der Entstehung zugrunde liegen (z.B. Azotämie, Hyperglykämie, Erbrechen oder
Unterernährung).
134

10. Neuroradiologie
MRT ist die Methode der Wahl. Nahezu symmetrische Signalveränderungen können am
häufigsten im Zentrum der Pons beobachtet werden, während sie in der Peripherie
ausbleiben.
In akuten Fällen erscheint die Myelinolyse in T1-gewichteten Bildern nur leicht hypointens
oder kann gar nicht differenziert werden, während sie in T2W-Aufnahmen oder in FLAIR-
Sequenzen hyperintens erscheint.
Arachnoiditis:
Sie kann als Folge eines Traumas oder nach chirurgischen Eingriffen, oder manchmal als
Folge einer chemischen Reizung durch Myelographie, epidurale Injektion oder Infekt
auftreten.
Als Folge des entzündlichen Narbengewebes bilden sich Adhäsionen, wodurch die
Nervenwurzeln am caudalen Spinalkanal anheften: adhäsive Arachnoiditis.
MRI: Verdickung der Nervenwurzel, verwickelte Anordnung, angeheftete Cauda equina
können beobachtet werden. Kontrastmittel bessert die diagnostische Genauigkeit nicht-
Läsionen reichen von stark kontrastmittelanreichend bis kaum anreichernd.
Spinale arteriovenöse Malformationen (AVM): eine seltene Erkrankung, die sich
normalerweise im frühen Kindesalter manifestiert. Die Malformationen können intradural,
extradural oder dural lokalisiert sein- oft im Zusammenhang mit Fisteln.
Im MRI wird der charakteristische Signalverlust durch ein Rückenmarködem begleitet
(starkes T2W-Signal).
Spinale Blutungen:
Epidurale, subdurale, subarachnoidale und intramedulläre Blutungen.
Frische Blutungen können im CT detektiert werden aber die präzisere Lokalisation und
Diagnostik erfolgt im MRT.
10.2.4. Intraspinale Raumforderungen:
Intraspinale Raumforderungen können Abszesse, Tumore oder Metastasen sein. Wenn es zu
einer Verengung des Spinalkanals kommt- unabhängig von der Ursache- ist der erste
diagnostische Schritt die Beziehung zur Dura und zum Rückenmark zu beschreiben.
10.2.4.1. Extradural (epidural):
Neurofibrom, vertebrale Metastasen, Entzündungen (Spondylitis, Spondylodiszitis,
Psoasabszess), Wirbeleinbruch: (traumatisch / osteoporotisch), Blutung.
MRT: Eine epidurale Blutung zeigt ein Signalintensitätsmuster charakteristisch für
Blutabbauprodukten; Abszesse zeichnen sich im MRT durch periphere
Kontrastmittelanreicherung aus.
10.2.4.2. Intradural- extramedullar:
Meningeome
MRT: T1- und T2-gewichtete Bilder zeigen eine Signalintensität ähnlich der des
Rückenmarks. Das Kontrastenhancement ist meist stark ausgeprägt.
135

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
CT: kann sklerotische Anteile der Läsionen besser abbilden.
Neurinome und Neurofibrome. Diese folgen den Verlauf der Nerven. (Ausbreitung durch
die Neuroforamina ist sogar in Röntgenaufnahmen zu sehen = Sanduhrtumor). Multiple:
Neurofibromatosis I (Phakomatose)
MRT: In T1-gewichteten Bildern normalerweise isointens zum Rückenmark +
Kontrastmittelanreicherung, in T2W-Aufnahme hyperintens
Metastatische Tumore:
Medulloblastom, Ependymom, Papillom des Plexus choroideus und PNET („Abtropf”-
Metastasen), Pinealom.
MRT Signalintensitäten ähneln denen des Primärtumors und zeigen meist eine starke
Kontrastmittelanreicherung.
10.2.4.3. Intramedullär
Astrozytome treten sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter auf (im zervikalen
Abschnitt des Rückenmarks)
MRT: In T1W-Bildern sind sie isointens wie das Rückenmark. In T2-gewichteten Bildern
haben sie eine hohe Signalintensität und führen zur Erweiterung des Rückenmarks.
Kontrastenhancement ist stark, kann aber inhomogen sein.
Ependymome kommen hauptsächlich im Erwachsenenalter vor (sie können auch Metastasen
von primären zerebralen Ependymomen sein); thorakales Rückenmark, Conus medullaris,
Filum terminale
MRT: In T1-gewichteten Aufnahmen zeigen sie sich isodens wie das Rückenmark; in T2-
gewichteten Bildern sind sie hyperdens. Kontrastenhancement ist stark, kann aber inhomogen
sein.
Intramedulläre Metastasen kommen selten vor.
Abb. 24.Metastase des
Wirbelkörpers MRI, T2W
Abb. 25. Thorakale
Intramedulläre Metastasen
MRI, STIR
Abb. 26. Sakrales Chordom
T1W+Kontrast, auf die
Sakralisation des 5. LW ist zu
achten
136

10. Neuroradiologie
10.3. Aussage dieses Kapitels
Das Wissen über das radiomorphologische Erscheinungsbild von iktalen zerebralen
Ereignissen und die Fähigkeit zwischen ischämischen und hämorrhagischen Infarkten zu
unterschieden sind essentiell.
Die schnelle Unterscheidung zwischen subduralen und epiduralen Blutungen anhand deren
radiologischer Eigenschaften ist zwingend notwendig.
Die Anwendung von ionisierender Strahlung sollte bei jungen und gebärfähigen Frauen
(Untersuchungen der lumbalen Wirbelsäule) vermieden werden; Methode der Wahl ist MRT.
Übersetzt in English von Balázs Futácsi
Deutsche Übersetzung
137

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
11. Bildgebung des Kopf-Hals-Bereiches
Autor: Péter Magyar
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
11.1.Ziel
In diesem Kapital bekommen Medizinstudenten einen Überblick über die Bildgebung im
Kopf-Hals-Bereich. Es ist wichtig, dass zukünftige Ärzte sich mit den verschiedenen
Bildgebungsmodalitäten sowie deren Stärken, Schwächen und Kontraindikationen vertraut
machen, um eine adäquate Bildgebung für eine spezifische klinische Fragestellung auswählen
zu können.
11.2. Anatomie in der Bildgebung des Kopf-Hals-Bereiches
Die Pathologien der Kopf-Hals-Region sind aufgrund der sehr komplexen Anatomie
vielfältig. Die Kopf-Hals-Region umfasst ein weites Spektrum an Geweben innerhalb eines
kompakten Raums. Ein Verständnis sowohl von diesen speziellen anatomischen Regionen
mit deren normalen Gewebeinhalten sowie den Umfang der möglichen pathologischen
Entitäten liegen der akkuraten Beurteilung von Läsionen des Kopf-Hals-Bereichs zugrunde.
Die Kopf-Hals-Region kann in klinisch wichtige Subregionen unterteilt werden: 1)
Schädelbasis; 2) Orbita; 3) Schläfenbein; 4) Nasennebenhöhlen; 5) Gesichtsschädel; 6)
Mundboden; 7) Hals (supra- und infrahyoidal) und 8) Thoraxapertur.
Die Höhe des Zungenbeins bildet eine wichtige Abgrenzung, die den suprahyoidalen von
dem infrahyoidalen Halsabschnitt trennt.
Signifikanz der Halsabschnitte: Die Erkennung des Abschnittes, in dem eine Läsion vorliegt,
ist die Basis der adäquaten radiologischen Beurteilung. Diese Tabelle fasst sowohl die
suprahyoidalen als auch die infrahyoidalen Halsabschnitte zusammen. Die Räume, die sich
über die gesamte Länge des Halses erstrecken sind kursiv gedruckt.
Suprahyoidaler Halsabschnitt
• Rachenraum (Viszeralraum)
• Parapharyngealraum
• Parotisloge
• Mastikatorraum
• Sublingualraum
• Submandibularraum
• Wangenregion
• Retropharyngealraum
• Danger-Space
• Paravertebralraum
• Karotisloge
138

11. Bildgebung des Kopf-Hals-Bereiches
Infrahyoidaler Halsabschnitt
• Vorderer Halsraum
• Hinterer Halsraum
• Viszeralraum
• Retropharyngealraum
• Danger-space
• Paravertebralraum
• Karotisloge
Der Orientierung wird weiter geholfen durch die zentrale Lokalisation des pharyngealen
Raums, der auch als der “Kompass des suprahyoidalen Halses” bezeichnet wird. Der
sogenannte „Danger Space“- hinter dem retropharyngealen Raume- wird kranial durch die
Schädelbasis, anterior von der Fascia alaris und posterior von der prävertebralen Faszie
begrenzt. Er endet auf Höhe des Zwerchfells. Sein Name spiegelt das Risiko wieder, dass ein
Infekt in diesem Raum sich direkt bis in den Thorax ausbreiten kann.
Wissen über die Lymphknotenstationen des Kopf-Hals-Bereichs sowie die üblichen
Ausbreitungswege von Erkrankungen sind unabdingbar für die richtige Beurteilung von
malignen oder entzündlichen Prozessen des (Kopf-Hals-Bereichs). Die zervikalen
Lymphknoten werden in sechs Stationen unterteilt.
Lymphknoteneigenschaften wie Größe (Durchmesser < 10mm), Form (oval), und Struktur
(kortikale-hiläre Differenzierung) sollen beurteilt werden. Bei Lymphadenitis, (die die
häufigste Ursache einer palpablen Schwellung am Hals bei Kindern ist), sind die
Lymphknoten vergrößert, es können aber ein echogener Fetthilus sowie eine dünne echoarme
Rinde differenziert werden. Im Gegensatz, erscheinen bei malignen Veränderungen die
vergrößerten Lymphknoten rund und echoarm mit Strukturverlust und in vielen Fällen
zystischer oder nekrotischer Degeneration.
11.3.Bildgebende Modalitäten
11.3.1.Radiographie (nativ und kontrastverstärkt)
Radiographie der Nasennebenhöhlen bietet Auskünfte über die Pneumatisierung der Sinus
frontalis und maxillaris. Luft-Flüssigkeits-Spiegel oder verminderte Transparenz weisen auf
Abnormalitäten der Nebenhöhlen hin.
Das Röntgen des Gesichtsschädels und der Orbita kann röntgendichte Fremdkörper und
große Frakturen der Orbitawand detektieren; die Rolle der konventionellen Radiographie hat
allerdings mit der breiteren Verfügbarkeit des CT erheblich nachgelassen.
Konventionelle Röntgenbilder (Stenvers- und Schüller-Aufnahmen) sind in der Lage,
Erkrankungen des Ohrs mit begleitenden großen Knochendestruktionen oder eine
Verschattung der Mastoidzellen nachzuweisen. Trotzdem ist für subtile Pathologien des
Ohres das CT oder MRT die Modalität der Wahl.
Im Röntgen des lateralen Halses kann durch eine tracheale Einengung oder Dislokation auf
eine Schilddrüsenvergrößerung hindeuten.
139

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Panorama Röntgenaufnahmen der Zähne (Orthopantomogram) werden in der täglichen Praxis
genutzt. Die häufigste Indikation ist den Zustand der Weisheitszähne festzustellen oder nach
Kiefertrauma. Röntgendichte Speichelsteine können auch durch diese Modalität entdeckt
werden.
Schluckuntersuchungen werden genutzt, um Pathologien des Pharynx und des Ösophagus zu
diagnostizieren. Sie können bei Patienten mit Dysphagie, Schmerzen beim Schlucken oder
raumfordernden Läsionen mit Barium durchgeführt werden, oder bei Perforationen oder
klinisch suspekten postoperativen Leckagen mit Iod.
Die Sialographie, eine radiologische Untersuchung der Speicheldrüsen nach Injektion von
Röntgenkontrastmittel, ist hilfreich bei Verdacht auf duktale Strikturen, Lithiasis oder
Sialektasien.
11.3.2.Angiographie
Die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) ist eine Fluroskopietechnik- unter Anwendung
von ionisierender Strahlung- zur klaren Visualisierung der Blutgefäße des Halses innerhalb
einer knöchernen oder dichten Weichteilumgebung. Der Vorteil der DSA- neben ihrem
exzellenten diagnostischen Wert- ist, dass hier Interventionen bestehen. Die intravenöse
Verabreichung von iodhaltigem Kontrastmittel ist kontraindiziert bei Kontrastmittelallergie
und Niereninsuffizienz. Im Hals-Bereich ist diese Technik in der Diagnostik und Behandlung
der Karotisstenose herausragend. Chemotherapien und Embolisierung von Tumoren können
auch durchgeführt werden.
11.3.3. Ultraschall
Die meisten Weichteile des Kopf-Hals-Bereichs können mittels Ultraschall leicht beurteilt
werden. Diese Untersuchungen werden mit einem hochauflösenden 7-13 MHz Linear-Array-
Schallkopfes durchgeführt, der eine Eindringtiefe von 3-5 cm hat. Die Vorteile der US sind
die gute Verfügbarkeit, die multiplanare Visulisierung, die Wiederholbarkeit (keine
ionisierende Strahlung), die Schnelligkeit, und die Tatsache, dass die Bildgebung in Echtzeit
abläuft. Postoperative Nähte, Tracheostomien und bestrahlte Bereiche erschweren die US-
Untersuchung.
Oberflächlich liegende Gewebe wie der Mundboden, die Speicheldrüsen und die
umliegenden Strukturen der zervikalen, bukkalen, okzipitalen und supraklavikulären
Regionen können durch B-Mode Sonographie beurteilt werden. Im Hals können die
Schilddrüse, die Karotiden und die Jugularvenen sowie die Lymphknoten mittels Ultraschall
untersucht werden. Mittels US kann feststellt werden, ob eine Raumforderung zystisch oder
solide ist, und daher zwischen Zellulitis und Abszess differenziert werden. Oberflächlich
liegende knöcherne Destruktionen können ebenso mittels US beurteilt werden. Mit der
Doppler-Funktion können Richtung und Geschwindigkeit des Blutflusses in den Halsgefäßen
festgestellt werden. Doppler-US kann auch Informationen über de Vaskularisierungen von
Halstumoren liefern.
Ultraschall-Elastographie ist eine neu entwickelte Bildgebungstechnik für die Beurteilung der
Gewebselastizität, je nachdem in wie weit sich das Gewebe in Antwort auf den von außen
applizierter Druck komprimieren lässt. Diese Technik liefert Information bezüglich solider
140

11. Bildgebung des Kopf-Hals-Bereiches
und zystischer Raumforderungen und kann bei der Biopsieplanung hilfreich sein, um eine
geeignete Punktionsstelle zu finden.
Kontrastmittelgestützter US wird nicht routinemäßig eingesetzt; er kann allerdings die
Vaskularisation sowie zystische oder nekrotische Anteile einer Raumforderung durch das
Enhancementmuster charakterisieren.
11.3.4. Computertomographie
Die CT hat einige Vorteile im Vergleich zu der herkömmlichen medizinischen 2D-
Bildgebung: sie bietet eine Schnittbildgebung, unterdrückt die Überlagerung von Strukturen
außerhalb des Untersuchungsgebiets, bietet eine gute Weichteilauflösung durch die
Verabreichung intravenösen Kontrastmittels und kann knöcherne Details komplexer
Frakturen und Knochendestruktionen darstellen. Die Multidetector-row CT (Mehrzeilen-CT)
(MDCT) – mit räumlicher Auflösung im Submillimeter-Bereich- kann reformatierte
multiplanare Bilder erzeugen. Die Nachteile einer CT-Untersuchung sind die hohe
Strahlendosis (die ungefähr hundertmal höher als beim konventionellen Röntgen ist), und die
Artefakten, die durch Zahnfüllungen hervorgerufen werden.
Die Nasennebenhöhlen CT – wird heutzutage in Rückenlage durchgeführt und ergibt
hauptsächlich axiale Bilder. Die koronare Ebene, die ein ähnliches Bild wie die
Nebenhöhlen-Radiographie bietet, kann später digital rekonstruktiert werden. Früher wurde
das CT in einer Position (speziellen Lagerung?) durchgeführt, um hauptsächlich die koronare
Ebene zu erfassen; die Qualität dieser Technik ist allerdings nicht befriedigend aufgrund von
Artefakten, die durch metallhaltige Zahnfüllungen hervorgerufen werden. Das native
Nasennebenhöhlen-CT spielt eine wichtige Rolle bei der Beurteilung komplizierterer,
rezidivierender Erkrankungen, z.B. chronischer Sinusitis. Das kontrastmittelgestützte
Nasennebenhöhlen-CT ist ein hilfreiches Bildgebungswerkzeug für die Beurteilung von
Weichteilen, z.B. bei Entzündungen oder Tumoren. In diesen Fällen bietet jedoch das MRT
eine bessere Weichteilauflösung.
Die HRCT zeichnet sich durch eine herausragende Beurteilung von pneumatisierten Räumen
sowie feinen knöchernen Strukturen- einschließlich der Gehörknöchelchen des
Schläfenbeins- aus. HRCT wird primär im Submillimeter-Bereich durchgeführt, was eine
Rekonstruktion in allen drei Ebenen ermöglicht.
Das native Orbita-CT spielt eine wichtige Rolle in der Beurteilung von knöchernen
Orbitaverletzungen und der Lokalisation von Fremdkörpern.
Das kontrastmittelgestützte Orbita-CT kann bei Entzündungen und Tumoren indiziert sein,
wenn eine MRT nicht verfügbar ist.
Durch das kontrastmittelgestützte Kopf-Hals-CT (von der Schädelbasis bis zum
Aortenbogen) können akute Entzündungen sowie Tumoren beurteilt werden. Außerdem kann
es zum Tumor-Staging genutzt werden; trotzdem ist die MRT die first-line Modalität mit
besserer Weichteilauflösung zu diesem Zweck. Einer der Nachteile des Kopf-Hals-CTsinsbesondere
bei Kindern- ist die relativ hohe Strahlendosis, da die Augenlinsen besonders
strahlensensibel sind.
141

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die CT-Angiographie wird durchgeführt, um die Halsgefäße zu untersuchen. Die Karotiden
können vom Aortenbogen bis zur Schädelbasis durch die Bolustechnik in der arteriellen
Phase untersucht werden.
Wichtig ist auch eine neuere Technik zu erwähnen: das Conebeam-CT (CBCT). Ein CBCT-
Scanner benutzt einen 2D Flachdetektor, der das Gesamtvolumen innerhalb einer Rotation
um den Patienten erfassen kann. Die Scan-Software sammelt die Daten und rekonstruiert sie
anhand von mathematischen Algorithmen, um 3D-Bilder zu erzeugen. Diese Methode nutzt
eine zehnfach niedrigere Dosis ionisierender Strahlung als das konventionelle CT, bietet aber
die gleichen Informationen. Das CBCT kann eine Länge von ca. 5-16 cm abbilden. C-
Bogensysteme, wie sie in der interventionellen Radiologie eingesetzt werden, verwenden
ebenfalls die Conebeam-Technik. Vorteile des CBCTs sind die Kostenersparnisse und das
kleinere Format, die zur Folge haben, dass diese Technik zunehmend an Wichtigkeit gewinnt.
Das CBCT ist außerdem geeignet, um die anatomischen Details der Nasennebenhöhlen
darzustellen sowie in der zahnmedizinischen Bildgebung und Implantologie.
11.3.5. Magnetresonanztomographie
Die MRT bietet eine herausragende Sensitivität bei der Darstellung von Weichteilgeweben;
sie ist daher besonders hilfreich bei der Beurteilung inflammatorischer und neoplastischer
Prozesse. MRT-Untersuchungen dauern etwas länger als CT-Untersuchungen; sie liefern aber
eine direkte multiplanare Bildgebung. Ein Vorteil der MRT ist, dass die Untersuchung ohne
Anwendung ionisierender Strahlung auskommt; sie gilt daher als Modalität der Wahl bei
Schwangeren und Kindern. Bei traumatischen Notfällen können metallene Fremdkörper und
lebenserhaltende Geräte problematisch sein. Die CT ist dem MRT überlegen in der
detaillierten Beurteilung der Anatomie von pneumatisierten Räumen sowie kortikalen
Strukturen.
In MRT-Untersuchungen der Orbita, des Gesichtsschädels und des Kopf-Hals-Bereichs sind
T1-, T2-, fettgesättigte und kontrastmittelgestützte T1-Sequenzen die am häufigsten
verwendeten Bildgebungssequenzen, die alle grundsätzlich in drei Ebenen angefertigt werden
können (axial, sagittal, koronar), je nach klinischer Fragestellung.
Die MRT des Kopfes und des Innenohrs wird zur Beurteilung pontozerebellärer
Weichteilprozesse empfohlen. Die MR-Angiographie zur Bildgebung der Blutgefäße
beinhaltet Techniken auf Basis von Flussartefakten (Phasen-Kontrast-MRT) oder
Kontrastmittel (Gandolinium-MRT).
11.3.6. Nuklearmedizin
Schilddrüsenszintigraphie– die am häufigsten durchgeführte nuklearmedizinische Technik im
Kopf-Hals-Bereich- wird durchgeführt mithilfe von radioaktivem Iod und ist in der Lage, die
physiologische Funktion der Drüse darzustellen. Der funktionelle Status eines
Schilddrüsenknotens kann entweder als hyperaktiv (heißer Knoten) oder hypoaktiv (kalter
Knoten) kategorisiert werden. Heiße Knoten (die typischerweise Adenome darstellen) sind
häufiger benigne als kalte Knoten. Malignome zeigen sich typischerweise als kalte Knoten,
obwohl Zysten auch kalte Knoten sind.
142

11. Bildgebung des Kopf-Hals-Bereiches
Die Nebenschilddrüsenszintigraphie wird durchgeführt, um Abnormalitäten der
Nebenschilddrüse bei Patienten mit Hyperparathyreoidismus zu lokalisieren (z.B. ektopische
Schilddrüsenadenome).
Der funktionelle Status der Speicheldrüsen kann mittels der Speicheldrüsen-Szintigraphie
beurteilt werden.
Das PET ist eine funktionelle Bildgebungsmodalität, die sich auf der Verteilung einem
Glukose-Analogon- Radioisotop basiert (18F-Fluorodeoxyglucose, FDG). In Kombination
mit einer CT- oder MRT-Bildgebung, die morphologische Informationen liefern, kann PET
die Sensitivität und Spezifizität in der Beurteilung von primären sowie rezidivierenden
Neoplasien und beim Tumorstaging enorm steigern, und spielt auch eine wichtige Rolle bei
entzündlichen Prozessen.
11.4. Radiologie der Kopf-Hals-Regionen
11.4.1. Schädelbasis
Die Schädelbasis- die die sellären und parasellären Regionen mit einschließt kann in drei
Regionen unterteilt werden: die anteriore, mittlere und posteriore Schädelgrube. Für die
akkurate radiologische Beurteilung ist das Wissen über Schädelbasisanatomie entscheidend,
denn hier befinden sich viele Foramina, durch die sowohl Gefäße als auch Nerven ein- und
austreten.
Röntgenaufnahmen des Schädels in zwei Ebenen und projizierte Aufnahmen der
Felsenbeinpyramide können große Frakturen visualisieren, sind aber nicht in der Lage,
intrakraniellle Komplikationen zu detektieren; deshalb hat deren Signifikanz in klinischer
Praxis nachgelassen.
Allgemeinen sind knöcherne Details am besten durch das CT zu evaluieren, während die
MRT die Modalität der Wahl für die Visualisierung von Weichteilgeweben beim Verdacht
auf eine Entzündung oder ein Malignom ist. Das Nativ-CT ist die Methode der Wahl bei
Trauma, um knöcherne Details und um knöcherne Destruktionen bei Malignomen, beurteilen
zu können. CT und MRT der Schädelbasis werden immer als Teil einer Schädel- oder Kopf-
Hals-Untersuchung durchgeführt. Kontrastmittelgestützte MRT-Untersuchungen sind bei
Entzündungen oder Ausbreitung in den Weichteilen erforderlich.
Zur Untersuchung der Hypophyse kann, neben CT und MRT, eine dynamische MRT
durchgeführt werden, die einen exzellenten Kontrast zwischen normalen und pathologischen
intrasellären Geweben ermöglicht, zusätzlich liefert sie Informationen über die hypophysäre
Perfusion bei endokrinologischen Erkrankungen.
Szintigraphie und PET-CT sind die Modalitäten der Wahl zur Feststellung von
Knochenmetastasten.
143

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
11.4.2. Schläfenbein
Das Schläfenbein ist der komplizierteste Knochen des menschlichen Körpers. Er besteht aus
vier Anteilen: dem äußeren Ohr, dem Mittelohr, dem Innenohr und den pneumatisierten
Mastoidzellen. Das Schläfenbein schließt nicht nur das auditorische und das vestibuläre
System ein, sondern beinhaltet auch Räume, in denen die Arteria carotis interna sowie der
Nervus fascialis verlaufen. Er steht in naher anatomischer Verbindung zu der Vene jugularis
interna, den venösen Sinus und zu Nervenplexus. Das Mittelohr ist durch die eustachische
Röhre mit dem Epipharynx verbunden, was Ausbreitung von pathologischen Prozessen
ermöglicht. Ohrerkrankungen können sich auch in den intrakraniellen Räumen ausbreiten (bis
in die mittlere und posteriore Schädelgrube). Sowohl luftgefüllte (Mittelohr, Mastoidzellen)
als auch flüssigkeitsgefüllte Strukturen (Labyrinth, Cochlea) befinden sich im Schläfenbein
und erschweren bildgebende Protokolle zusätzlich.
Konventionelle Röntgenaufnahmen (Stenvers- und Schüller-Aufnahmen) können otologische
Erkrankungen mit begleitenden großen Knochendestruktionen oder Verschattungen der
Mastoidzellen detektieren. Für subtilere Ohrpathologien sind jedoch CT oder MRT Modalität
der Wahl.
Hoch-auflösendes (High-Resolution) CT (HRCT) wird primär im Submillimeter-Bereich
durchgeführt und kann die Anatomie von Knochen und Hohlräumen sowie Erkrankungen des
Schläfenbeins, der Gehörknöchelchen und der Mastoidzellen hervorragend beurteilen. Der
Einsatz Rolle beschränkt sich allerdings auf Weichteilpathologien, Schleimhautverdickungen
und Flüssigkeitsansammlungen. Bei Abnormalitäten des Mittelohrs ist HRCT dem MRT in
den meisten Fällen überlegen (mit der Ausnahme von Tumoren). Die HRCT ist die Modalität
der Wahl bei Schallleitungsschwerhörigkeit, Otosklerose, bei der malignen Otitis externa bei
Diabetikern sowie bei der Planung chirurgischer Eingriffe. Ein Nachteil der HRCTbesonders
bei Kindern- ist die relativ hohe Strahlendosis, da die Augenlinsen besonders
strahlensensibel sind. Die Differenzierung zwischen hypodensen Strukturen, die das Ohr
ausfüllen, und Luftzellen kann auch problematisch sein. Die Rolle des HRCTs beschränkt
sich auch auf die frühe Feststellung von intrakraniellen Komplikationen. Die Verabreichung
intravenösen Kontrastmittels ist beim HRCT aufgrund von technischen Schwierigkeiten nicht
möglich.
Um Weichteilpathologien, Schleimhautverdickung und Flüssigkeitsansammlungen zu
beurteilen wird die MRT empfohlen, insbesondere im Mittel- und Innenohr. Die MRT spielt
eine wichtige Rolle bei inflammatorischen und tumorösen Prozessen sowie deren intra- und
extrakraniellen Komplikationen. MRT ist die Modalität der Wahl zur Beurteilung der intraund
extrakraniellen Komplikationen von entzündlichen Ohrerkrankungen, einschließlich der
häufigen epiduralen und zerebralen Abszesse sowie Sinusthrombose aufgrund einer
chronischen Otitis media. Die Untersuchung des pontozerebellären Winkels bei
sensorineurale Schwerhörigkeit wird mittels einer speziellen Dünnschicht- T2W MRI-
Sequenz und T1W-Sequenz mit Kontrastmittel durchgeführt, denn diese Sequenzen können
ein Akustikusneurinom darstellen, im Gegensatz zum HRCT. In manchen komplexeren
diagnostischen Fällen werden sowohl CT als auch MT für die Diagnosestellung benötigt.
144

11. Bildgebung des Kopf-Hals-Bereiches
1. Bild: Patient mit sensorineuraler Schwerhörigkeit und Tinnitus. MRT-Untersuchung (T2,
T1 vor und nach Kontrastmittelgabe) zeigen eine Raumforderung des linken
pontozerebellären Winkels ohne nennenswerte Kontrastmittelanreicherung. Die HRCT
bestätigt die Felsenbeinpyramide als Ursprung der Raumforderung, hinweisend auf ein
Cholesterolgranulom. (Asklepios Klinik Altona, Hamburg)
11.4.3. Gesichtsschädel (Orbita und Nasennebenhöhlen)
11.4.3.1. Orbita
Die Orbita ist eine knöcherne Pfanne, die den Augapfel, die äußere Augenmuskulatur sowie
die extra- und intrakonale Räume beinhaltet. Die Orbita kommuniziert mit dem
intrakraniellen Raum sowie mit den Nasennebenhöhlen durch Fissuren und Foramina. Die
frühe Diagnose jeglicher pathologischer Orbitaprozesse ist entscheidend, um eine
intrakranielle Beteiligung, Visusverlust oder kavernöse Sinusthrombosen zu verhindern.
Orbita-Radiographie kann röntgendichte Fremdkörper sowie große Frakturen der Orbitawand
detektieren. Die Rolle, die hier die konventionelle Radiographie spielt, hat allerdings mit der
erweiterten Verfügbarkeit des CTs erheblich nachgelassen.
Die Augen- und Orbita-Sonographie wird hauptsächlich von Ophthalmologen verwendet.
Diese ist eine sehr nützliche Modalität, um okuläre Erkrankungen zu beurteilen, spielt aber
eine limitierte Rolle bei peri- oder retrobulbären Erkrankungen.
Die CT spielt eine wichtige Rolle in der Beurteilung von knöchernen Verletzungen der Orbita
sowie beim Lokalisieren von Fremdkörpern. Die CT hat bei Traumen die Vorteile, dass
Regionen ohne Summation dargestellt werden können und die Feststellung von winzigen
nicht-dislozierten Knochenfrakturen ermöglicht. Röntgendichte Fremdkörper können im CT
leicht lokalisiert werden; die Lokalisation von nicht-röntgendichten Fremdkörpern hingegen
kann nur anhand von indirekten Zeichen erfolgen, besonders bei perforierenden Verletzungen
des Augapfels. Knöcherne Destruktionen können sowohl bei primären als auch sekundären
Tumoren mittels CT beurteilt werden.
145

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
2. Bild: Axiale Schicht der Orbita im Nativ-CT. Metallener Fremdkörper (Indikation für CT)
im medialen Anteil der rechten Orbita.
Die MRT, mit ihrer exzellenten Weichteilauflösung und durchgeführt mit speziellen orbitalen
Spulen, spielt eine wichtige Rolle in der Bildgebung von Weichteilen, sowohl bei
Entzündungen (z.B. Retrobulbärneuritis) als auch bei Tumoren (z.B. Gliom des Sehnervs und
Meningeomen).
Okuläre Raumforderungen können durch Ultraschall und MRT unter Anwendung von
hochauflösenden Spulen beurteilt werden. Sobald eine Läsion in der Orbita gefunden ist kann
ihre genaue anatomische Lokalisation- okulär vs. nicht-okulär, intrakonal vs. extrakonal- bei
der Differentialdiagnostik von Hilfe sein. Es ist außerdem wichtig eine mögliche Thrombose
des Sinus cavernosus, ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand, zu diagnostizieren. Bei den
meisten nicht-traumatischen Orbitaveränderungen ist die Verabreichung von Kontrastmittel
notwendig; Kontraindikationen sollte deshalb vor der Untersuchung evaluiert werden.
11.4.3.2. Nasennebenhöhlen
Die Nasennebenhöhlen- eine Gruppe von vier paarigen luftgefüllte Räumen, den
Kieferhöhlen (Sinus maxillaris), den Siebbeinhöhlen (Sinus ethmoidalis), den Stirnhöhlen
(Sinus frontalis) und den Keilbeinhöhlen (Sinus sphenoidale)- bilden eine anatomischfunktionale
Einheit. Im klinischen Alltag müssen der Luftgehalt der Sinus, ventilationsmodifizierende
Faktoren (Septumdeviation) sowie anatomische Details vom Radiologen
beurteilt werden. Der ostiomeatale Komplex (OMC) ist der Sammelbegriff für das
Infundibulum ethmoidale, die Bulla ethmoidalis, den Processus uncinatus und die mittlere
Nasenmuschel. Die OMC zeigt verschiedene anatomische Varianten, die die Ventilation der
Kiefer-, Siebbein- und Stirnhöhlen beeinflussen.
Nasennebenhöhlen-Radiographie ist eine geeignete first-line Modalität zur Beurteilung des
Luftgehalts der Sinus, besonders bei den Sinus maxillaris und frontalis. Sie wird selten bei
der akuten Sinusitis durchgeführt: hier reichen klinische Informationen meist zur
Diagnosestellung aus. Bei rezidivierenden Sinusitiden und nasaler Verstopfung kann die
Nasennebenhöhlen-Radiographie hilfreich sein, bei der Entscheidung, ob eine weitere
Bildgebung notwendig ist. Bei Traumata kann die Nasennebenhöhlen-Radiographie nur
große Frakturen detektieren. Röntgendichte Fremdkörper, ein verlängerter Processus
styloideus und die oberen Zervikalwirbeln können ebenso beurteilt werden. Für die weitere
Beurteilung ist die CT die Modalität der Wahl.
Das CT der Nasennebenhöhlen spielt eine wichtige Rolle bei der Beurteilung von
komplizierteren, rezidivierenden Erkrankungen. In nativen Serien können dünne Knochen,
knöcherne Destruktionen, Luft-Flüssigkeits-Spiegel sowie eine Opazifikation der
Nebenhöhlen festgestellt werden. Die CT ist von großem Wert bei der Feststellung nach
146

11. Bildgebung des Kopf-Hals-Bereiches
anatomischen Orientierungspunkten und OMC-Varianten. Diese Informationen sind von
entscheidender Bedeutung für den HNO-Chirurgen. Die Applikation von Kontrastmittel ist
für die Beurteilung von Weichteilen zwingend notwendig.
Die kontrastmittelgestützte MRT ist der kontrastmittelgestützten CT bei tumorösen Prozessen
überlegen; das Auskommen ohne ionisierende Strahlung macht diese Technik noch
wichtiger. Die Linse des Auges ist sehr sensibel gegenüber Strahlung, sodass Kinder, die im
CT untersucht werden, der Gefahr von Spätschäden ausgesetzt werden. Die MRT ist bei
komplizierten sinonasalen Erkrankungen extrem nützlich und ist auch die Modalität der Wahl
für die Feststellung von intrakraniellen Ausbreitungen sinonasaler Erkrankungen.
3. Bild: Untersuchung der Nasennebenhöhlen, koronare Rekonstruktionen (rechtes Bild:
Conebeam-CT; linkes Bild: MDCT). Concha bullosa (Sternchen) mit Verengung des
Infundibulum ethmoidale (Pfeil). Informationen aus dem Conebeam-CT und dem MDCT
korrelieren zu nahezu 100%.
11.4.4. Hals
11.4.4.1. Suprahyoidale (SH) Halsabschnitte
Die komplexeste Region des Kopf-Hals-Bereiches ist der suprahyoidale Hals. Präzise
klinische Fragestellungen sowie gute Zusammenarbeit zwischen dem überweisenden Arzt
und dem Radiologen sind Voraussetzungen, um eine geeignete Bildgebung zu planen.
Das Röntgen des Gesichtsschädels ist selten indiziert bei SH-Abnormalitäten: lediglich
röntgendichte Fremdkörper, ein verlängerter Processus styloideus und die oberen
Zervikalwirbeln können mit dieser Technik beurteilt werden. Zur weiteren Untersuchung ist
die CT die Modalität der Wahl.
Oberflächliche Regionen wie der Mundboden, die Speicheldrüsen und die umliegenden
Strukturen der zervikalen, bukkalen, okzipitalen und supraklavikulären Regionen können
leicht mittels Sonographie beurteilt werden. Für tiefer liegende Strukturen wie den
parapharyngealen Raum, dem Mastikatorraum hinter dem Ast des Nervus mandibularis, dem
Retropharyngealraum und dem tiefen Anteil der Parotisloge, sind schichtbildgebende
Modalitäten notwendig (CT und MRT). US – das ideale Werkzeug für die Untersuchung von
Halslymphknoten und –Raumforderungen- hat praktisch keine Kontraindikationen. Er ist
üblicherweise die first-line Modalität zur Untersuchung von Lymphknoten und, um zwischen
zystischen und soliden Läsionen zu differenzieren. US mit Doppler-Funktion kann Stenosen
und Thrombosen der Gefäße darstellen. Die submandibulären und sublingualen
Speicheldrüsen sowie der oberflächlichen Anteil der Gl. Parotis können auch mittels US
untersucht werden: Größe, Struktur, Steine und Gangdilatationen können beurteilt werden.
147

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Zur Beurteilung des tieferen Anteils der Parotisloge sind schichtbildgebende Modalitäten
notwendig.
Die MRT gilt als erste bildgebende Wahl zur Beurteilung des suprahyoidalen Halses; CT-
Untersuchungen können aber auch durchgeführt werden. Sowohl native als auch kontrastierte
Serien sind notwendig. Die CT ist indiziert bei Entzündung und Trauma. Bei Tumoren hat
das CT allerdings eine geringere Sensitivität als das MRT. 90% der primären suprahyoidalen
Halsmalignitäten sind Plattenepithelkarzinome. Der Warthin-Tumor der Speicheldrüsen und
der Glomustumor, di der Karotisloge entspringen, können auch im suprahyoidalen Hals
auftreten.
Szintigraphie der Speicheldrüsen wird bei Sjögren-Syndrom und Parotitis eingesetzt.
11.4.4.2. Infrahyoidale (IH) Halsabschnitte
Der infrahyoidale Hals ist die Region des Hals, die sich vom Zungenbein bis zur oberen
Thoraxapertur erstreckt.
Eine zervikale Röntgenaufnahme in zwei Ebenen kann knöcherne Veränderungen der
zervikalen Wirbelsäule nachweisen. Diese Untersuchung ist bei Kopfschmerzen, Schwindel
und Bagatelltraumen indiziert. Eine spezielle Schrägaufnahme der zervikalen Wirbelsäule
kann bei Patienten mit Schmerzen und/oder Missempfindungen in den oberen Extremitäten
bei der Darstellung von verengten intravertebralen Foramina durch degenerative
Knochenerkrankungen und Halsrippen hilfreich sein. Sie ist indiziert bei Kopfschmerzen,
Schwindel und Bagatelltraumen.
Das laterale Röntgen des Halses, das ein hilfereiches Werkzeug zur Darstellung von
Dislokationen oder Komprimierungen der Trachea darstellt, kann bei
Schilddrüsenvergrößerung, Stridor oder Verengung der oberen Luftwege indiziert sein.
Erosionen und Unregelmäßigkeiten der Schleimhaut und Verengung des Lumen können
Zeichen einer pharyngealen Raumforderung sein.
US – ein ideales Werkzeug für die Untersuchung der Halsweichteile – kann in Fällen von
palpablen Raumforderungen des Halses, Schilddrüsenvergrößerung, Dysphagie oder
persistenter Heiserkeit die first-line Modalität sein. US ist überall verfügbar und in der Lage
multiplanare, real-time Visualisierungen zu erzeugen. US ermöglicht festzustellen, ob eine
Raumforderung zystisch oder solide ist, und so zwischen Adenitis, Zellulitis und Abszess zu
unterscheiden. Eine der häufigsten zystischen Raumforderungen des Halses ist die laterale
Halszyste, die dem lateralen Teil des Halses entspringt (aufgrund einer Persistenz von
Keimbogengewebe aus der Embryonalzeit). Die häufigste palpable Halsraumforderung bei
Erwachsenen findet sich im Rahmen der metastatischen Lymphadenopathie, die in vielen
Fällen ein frühes Zeichen pharyngealer oder laryngealer Karzinome sein kann. Ein runder,
vergrößerter (>10mm) Lymphknoten mit Verlust der internen Struktur deutet auf Malignität
hin. Vergrößerte Lymphknoten bei Kindern werden am häufigsten durch Lymphadenitis
hervorgerufen; in diesem Fall bleibt der zentrale Hilus echoreich und die normale interne
Struktur bestehen.
148

11. Bildgebung des Kopf-Hals-Bereiches
4. Bild: Junger männlicher Patient mit linkseitigem supraklavikularem Knoten. Obiges Bild:
komplexe zystische Raumforderung mit Septierung; normaler Fluss in den benachbarten
Gefäßen. Unteres Bild: T2W, postcontrast T1W, fettgesättigte T1W MRI deuten auf ein
zystische Lymphangiom hin (Asklepios Klinik Altona, Hamburg)
Aufgrund der oberflächlichen Lage der Schilddrüse ist die Sonographie die Methode der
ersten Wahl nach körperlicher Untersuchung und Labor. Durch die Ultraschalluntersuchung
können Größe der Schilddrüsenlappen und -Isthmus, deren Homogenität und mögliche
Raumforderungen beurteilt werden. Ultraschall-gesteuerte FNAB bietet zytologische
Informationen zu der Raumforderung.
Die Schilddrüsenszintigraphie ermöglicht eine visuelle Darstellung des funktionellen
Schilddrüsengewebes. Heiße Knoten weisen auf benigne Adenome hin, während bei kalten
Knoten Zysten oder Malignome die häufigsten Diagnosen sind. Eine Struma, die sich bis in
den retrosternal Raum erstreckt, kann auch durch die Schilddrüsenszintigraphie visualisiert
werden.
Die Szintigraphie der Nebenschilddrüse ist ein hilfreiches Werkzeug zur Lokalisation von
Nebenschilddrüsenadenomen, besonders wenn diese ektop gelegen sind.
Die CT und MRT sind im Bezug auf die Beurteilung von Weichteilen des infrahyoidalen
Halses vergleichbare Techniken. Vorteile des CTs sind die kurze Untersuchungszeit sowie
die wenigen Bewegungsartefakte des Larynx und Pharynx. Nachteile des CTs sind die
Anwendung von ionisierender Strahlung und Artefakte aufgrund hoher Konzentrationen
jodhaltigen Kontrastmittels in den proximalen Halsgefäßen. Aus diesem Grund ist die MRT
149

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
die Modalität der Wahl bei Erkrankungen der Weichteile auf Höhe der oberen Thoraxapertur.
Die MRT zeichnet sich durch ihre hohe Auflösung von Weichteildetails aus; trotzdem
können Artefakten aufgrund von Schluckbewegungen ein Problem darstellen. Sie ist ein
hilfreiches Werkzeug für das TNM-Staging von laryngealen und pharyngealen Tumoren,
insbesondere um den Grad der lokalen Invasion zu bestimmen.
11.5. Zusammenfassung
Die akkurate Beurteilung der Kopf-Hals-Region gelingt durch ein tiefes Verständnis der
anatomischen Kompartimente und der Bandbreite der möglichen pathologischen Entitäten.
Das Wissen um die Stärken, Schwächen und Kontraindikationen der bildgebenden
Modalitäten hilft dem überweisenden Arzt, die am besten geeignete Modalität für den
Patienten auszuwählen.
Übersetzt in English von Zsuzsanna Lénárdt
Deutsche Übersetzung
150

12. Bildgebende Mammadiagnostik
12. Bildgebende Mammadiagnostik
Autor: Zsuzsanna Dömötöri
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Das Ziel dieses Kapitels:
Das Ziel dieses Kapitels ist es, eine Einführung für die Medizinstudenten, die sich im 4. Jahr
an der Universität für Allgemeinmedizin befinden, in die neusten Verfahren der
Mammabildgebung zu geben und ihre Grundlagen zu vermitteln. Es ist auch wichtig, die
Rolle der Mammografie-Screening-Untersuchungen hervorzuheben und zu erläutern, welcher
diagnostischer Gewinn durch die verschiedenen Untersuchungsmethoden zu erwarten ist und
welche Protokollabfolge zu verwenden ist. Zukünftige Ärzte benötigen grundlegendes
Wissen, um in der Lage zu sein Mammografiebefunde zu verstehen und mit den
Abkürzungen, die ihnen in der Praxis begegnen werden, vertraut zu sein.
12.1. Einführung
Heute ist die Mammografie eines der sich am schnellsten entwickelnden Felder der
diagnostischen Radiologie. Viele neue technische Anwendungen die sich in den letzten
Jahrzehnten entwickelten, haben zur Verbesserung der Bildproduktion, -verarbeitung und
diagnostischer Gewebeentnahme beigetragen. Diese Fortschritte haben die diagnostischen
Algorithmen in der Mammabildgebung modifiziert. Die Gründe für die jüngste
Weiterentwicklung wurden zum Teil durch die technischen Entwicklungen von neuen
Methoden, aber auch von der dringenden Notwendigkeit einer besseren Bildgebung
beeinflusst. All dies folgt dem Fakt, dass die Zahl der Brustkrebs-Patientinnen auf der ganzen
Welt steigt, auch in Ungarn.
Die genauen Ursachen für die Entstehung von Brustkrebs sind noch unbekannt, somit ist auch
eine Primärprävention nicht möglich. Es ist jedoch erwiesen, dass eine frühzeitige Erkennung
und früher Beginn einer adäquaten Therapie die Sterblichkeitsrate an Brustkrebs signifikant
senken kann. Verbesserte Bildgebung hat die Detektion von kleinen, neoplastischen Läsionen
in einer frühen, klinisch nicht symptomatischen Phase erleichtert.
Heutzutage unterscheidet man bei den bildgebenden Verfahren der Brust zwischen
Mammografie-Screening und der klinischen Mammografie.
1./Mammografie-Screening: Regelmäßig wiederholte Untersuchung von asymptomatischen
und beschwerdefreien Frauen innerhalb der entsprechenden Altersgruppe unter festgelegten
und kontrollierten Bedingungen. Sie liefert keine endgültige Diagnose. Ziel dieser Screening-
Maßnahme ist es die Zahl der Frauen, die an Brustkrebs sterben, durch einen zunehmenden
Anteil der Diagnosen von kleinen (unter 14mm Größe), asymptomatischen aggressiven
Tumoren, deutlich zu verringern. Seit 2002 hat Ungarn ein landesweites Mammografie-
Screening-Programm etabliert. Frauen im Alter zwischen 40 bis 65 Jahren werden
systematisch untersucht. Die Leistung ist kostenfrei und wird alle zwei Jahre wiederholt.
2./Klinische Mammografie: ist die Untersuchung von Frauen mit Beschwerden und
klinischen Symptomen, unabhängig von ihrem Alter. Die Untersuchung liefert eine
endgültige Diagnose.
151

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
12.2. Brustbildgebende Modalitäten
12.2.1. Diagnostische Bildgebende Verfahren
• Mammografie: traditionelle (analoge), digitale Technik, und Tomosynthese
• Mamma-Sonographie
• MRT-Untersuchung (MR-Mammografie)
• CT-Untersuchung: durch derzeitige technische Gegebenheiten stark eingeschränkte
Funktion in der Brustbildgebung.
• Nuklearmedizinische Untersuchungen: Szintigraphie der Brust, Identifikation des
Wächterlymphknotens, SPECT, PET/CT-Untersuchungen
• Interventionen:
o Diagnostisch: Pneumozystographie, Duktographie, Biopsie, Lokalisationsverfahren
o Therapeutisch: perkutane Tumorablation, Endovenöse Radiofrequenztherapie
12.2.2. Die allgemeine Rolle der bildgebenden Diagnostik
o Screening
o Identifikation pathologischer Läsionen
o Beurteilung der Läsionsdignität
o Biopsie-Orientierung
o Staging
o präoperative Lokalisation der nicht palpablen Läsionen
o Probe-Mammografie
o therapeutische Planung
o verbleibende Kennzeichnung einer Läsion
o Brust-Implantat-Prüfung
o Kontrolluntersuchung
12.2.2.1. Mammografie
Sowohl in der diagnostischen als auch in der klinischen Mammografie ist es ein
grundlegendes diagnostisches Verfahren bei dem eine Röntgenbildaufnahme der Brust, meist
in zwei Ebenen, gemacht wird.
Vorteile:
- hohe Diagnosesicherheit
- kostengünstiger, zugänglicher als andere genauere und anspruchsvollere bildgebende
Verfahren wie MRT
- Brustkrebs kann 2 Jahre vor dem Auftreten erster klinischer Symptomatik diagnostiziert
werden
- zuverlässige Darstellung der Mikroverkalkungen
- Brustgewebezusammensetzung ändert sich zugunsten der Mammografie in den
Altersgruppen mit höherer Karzinomprävalenz
- hilft bei der Planung stereotaktischer Eingriffe
152

12. Bildgebende Mammadiagnostik
Nachteile:
- Strahlenbelastung des Patienten
- unzuverlässige Ergebnisse bei dichtem Brustgewebe
- die Rate der falsch-negativen Befunde in klinischen Untersuchungen beträgt 10%, im
Screeningprogramm 20%
- Brustkompression löst Beschwerden bei Mastodynie aus
12.2.2.1.1. Techniken der Mammografie:
1. Konventionelle (Analoge) Mammografie: Bildproduktion, Bilddarstellung und
Aufbewahrung erfolgen am selben Ort, dem Röntgenfilm. Technische Anforderungen sind:
Niederspannung (25-32kV, = weiche Röntgenstrahlung, hohe Strahlungsintensität, mAsec),
spezielle Anode, Doppel-Fokus-Röhre.
2. Digitale Mammografie: (Bilder 1,2,3) Phosphor-Platte oder direkte digitale Methoden. Für
die Brustbildgebung ist letzteres die Methode der Wahl. Die Phasen der Bildproduktion sind
getrennt. Das Bild wird auf den Detektoren erzeugt, erscheint aber mit hoher Auflösung auf
dem Computermonitor und kann als digitale Datei auf verschiedenen Datenträgern
gespeichert werden (z.B.: CD, Festplatten).
Vorteile:
Bild 1. Bild 2. Bild 3.
o Signifikante Reduktion der Strahlendosis
o höhere Kontraste und Schärfe
o konstant gute Bildqualität
o bessere Darstellung der Mikroverkalkungen, als mit der analogen Technik
o keine Bildentwicklung, keine dunklen Räume benötigt
o umweltfreundlich
o größere Kapazität
o Möglichkeit der Bildnachbearbeitung (Vergrößerung, Bild-Inversion, Kontrast-
Effekte)
o Teleradiologie, Telereporting
o Überwachungsfunktion
o einfachere Verlaufskontrolle, hohe Zahl unnötiger zusätzlicher histologischer
Klärungen kann vermieden werden
o vereinfachte Archivierung
o Computer-Assistierte Diagnose(CAD)
Die räumliche Auflösung der digitalen Technik ist nicht höher als die der herkömmlichen
Mammografie!
153

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
3. Tomosynthese: ist eine ergänzende Untersuchungsmethode. Sie gehört noch nicht zur
Routinediagnostik, aber diese Technik wird immer beliebter und verbreiteter. Mit dieser
Methode können Läsionen von ihrer Umgebung abgegrenzt werden.
Mammografie-Darstellung: alle Aufnahmen der Brust müssen in mindestens zwei Ebenen
durchgeführt werden!
Standardaufnahmen: kraniokaudal (CC) und mediolateral-obliquer(MLO) Strahlengang
Zusatzaufnahmen: laterale (medial-lateral oder lateral-medial) Vergrößerungsaufnahmen etc.
12.2.2.2. Ultraschalluntersuchung der Brust (Sonografie):
Mammasonografie ist das am zweithäufigsten verwendete bildgebende Diagnostikverfahren.
Für Frauen ab dem 35. Lebensjahr steht sie als ergänzende Maßnahme zur Verfügung,
während für junge Frauen unter 35 Jahren - mit Ausnahme der Fälle mit Verdacht auf
Malignität – ist sie die alleinige bzw. diagnostische Methode der ersten Wahl. Bei größeren
Brüsten muss zusätzlich eine Mammografie durchgeführt werden. Mammasonografie ist auch
das bildgebende Verfahren der Wahl zur Abklärung von Tastbefunden bei Schwangeren,
stillenden Müttern sowie Patientinnen mit Akutphasen von entzündlichen Prozessen.
Technische Anforderungen: hochauflösender linearer Schallkopf mit einer Sendefrequenz
von mindestens 7.5 MHz und einer Maximallänge von 4-5 cm. Ein zweiter Zusatzschallkopf
mit einer Frequenz von 12-18 MHz wird ebenfalls empfohlen. Die Untersuchungsergebnisse
müssen archiviert werden.
Diagnostische Indikationen:
Therapeutische Indikationen:
- Zystenpunktion
- Abszessdrainage
Doppler-Untersuchungen: können nur als Ergänzung im Rahmen der Diagnostik eingesetzt
werden. Sie erfassen eine vermehrte Vaskularisation in malignen Geweben.
12.2.2.3. Magnetresonanztomografie der Brust (MR-Mammografie):
Anforderungen: mindestens 1.5 Tesla MR-Tomographen, Brust-Spulen, iv. Kontrastmittel.
(Für interventionelle Eingriffe MR-kompatibles Biopsie-Equipment, Drähte zum Markieren).
Hintergrund: maligne Neoplasien weisen eine durch Neo-Angiogenese verursachte erhöhte
Blutzufuhr auf.
Die wichtigsten MR-Mammografie Indikationen:
Dynamische MR-Mammografie:
Die meisten benignen und malignen Läsionen zeigen eine unterschiedliche Dynamik und
Verlauf der Kontrastmittelanreicherung. Zugleich zeigt dieses Kontrastmittelverhalten aber
154

12. Bildgebende Mammadiagnostik
auch die Problematik der Abgrenzung maligner Prozesse von benignen.
Nachteile der MR-Mammografie:
12.2.2.4. Nuklearmedizinische Untersuchungen:
1. Mammaszintigraphie: hat in den letzten Jahren an Bedeutung verloren. Aufgrund von
erhöhter Zellstoffwechselaktivität zeigt malignes Gewebe in der Brust gesteigerte Aufnahme
des Tc99 MIBI Radiopharmakons an, was von den Gammakameras detektiert werden kann.
2. PET, SPECT, PET/CT:
Das Prinzip der PET/CT-Bildgebung beruht auf der veränderten Stoffwechselaktivität des
Tumorgewebes, wobei maligne Zellen einen erhöhten Gluskosestoffwechsel aufweisen. FDG
(18F-Desoxy-Glucose) wird als Radiopharmakon verwendet.
Indikationen:
Einschränkungen:
3. Präoperative Markierung kleiner, nicht palpabler Läsionen
4. Markierung der Sentinel-Lymphknoten.
12.2.2.5. Interventionen in der Mammabildgebung:
Pneumozystografie: In bestimmten Fällen (z.B.: dichte Zysten oder septierte Zysten)
wird eine Zyste drainiert und anschließend mit Luft insuffliert, um intrazystische
Tumoren auszuschließen.
Galakto- oder Duktografie: (Bild 4,5) ist eine Untersuchung die mit Hilfe von
Kontrastmittel erfolgt. Indikationen sind Blutung oder Sekretion aus den
Milchausführungsgängen der Brustwarze. Es wird im Anschluss an Mammografie,
Mammasonografie und Zellaspiration durchgeführt. Das Kontrastmittel wird in die
Milchgänge injiziert, um scharfe, mit Rand versehene Füllungsdefekte, Verzerrungen
oder vollständige, durch intraduktale Läsionen verursachte Obstruktionen
darzustellen.
Bild 4 Bild 5.
Gezielte Biopsien:
o 1. Zytologische Aspiration: Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB)(Bild 6., 7.,
8., 9.)
155

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
o
2. Histologische Biopsie: Vakuum- (stanz) -biopsie (CTB=core (tissue
column) biopsy):
• Automatikpistolen-Biopsie unter Ultraschall- oder Röntgenkontrolle
• Stereotaktische Vakuumstanzbiopsie: Mammotom (sVSB)
Die Mehrheit der pathologischen Läsionen sind mit Ultraschall nachweisbar, weshalb er zur
Steuerung eingesetzt wird. In anderen Fällen (z.B. im Falle der scheinbaren Mikroverkalkung
allein) stehen röntgenunterstützte Führung durch stereotaktische oder so genannten
Kompressionsplatten mit Löchern (2D) zur Vefügung. Im Falle, dass die Läsionen nur im
MRT nachweisbar sind, ist die MR-gestützte-Biopsie die einzige Methode.
Bild 6. Bild 7. Bild 8. Bild 9.
Lokalisationsmethoden:
o 1. Präoperative Lokalisation: (Bild 10.)
• Indikation:
• Kleiner, nicht palpabler Tumor Lokalisation kann notwendig
sein, um eine optimale Gewebeentnahme zu gewährleisten.
Die Markierung kann durchgeführt werden mit:
- in der Regel mit einem Stahldraht (Haken- oder Führungsdraht). Durchführung: unter
Ultraschall- oder Röntgenkontrolle
- manchmal mit einem Isotop (Technetium-99m markiertem Nanokolloid). Detektion mit
einer Szintigraphie-Sonde während der Operation (ROLL Technik).
• Sentinel-Lymphknoten-Biopsie: das Ziel ist es, den
wahrscheinlichsten Ort für Lymphknotenmetastasen zu
entfernen und zu analysieren, um unnötige axilläre Dissektion
und ihre Komplikationen zu vermeiden.
Marker können sein:
- Farbstoff (Methylenblau)
- Isotopen markierter Nanokolloid, von Gamma-Sonden detektierbar
- die Kombination aus beiden oben genannten Methoden (am präzisesten)
o Tumor und der Sentinel-Lymphknoten können zusammen markiert werden: durch
Verabreichung von mikro- und makromolekül-markiertem Isotop Kolloid
Die Bestätigung der Lokalisation kann durch die Präparateradiografie (Mammografie des
resezierten Brustgewebes) erfolgen (Bild 11.)
156

12. Bildgebende Mammadiagnostik
Bild 10. Bild 11.
12.3. Anatomie der Brust:
Die Brust besteht aus Drüsengewebe, Fett, Bindegewebe und Blutgefäßen. Die
Zusammensetzung und das Verhältnis der Anteile zueinander verändern sich im Alter.
Der gesamte Drüsenkörper setzt sich aus 15-20 Drüsenlappen zusammen, von denen jede
Einzeldrüse mit einem Ausführungsgang an der Brustwarzenoberfläche endet.
Die kleinste Einheit ist die terminale duktale lobuläre Einheit (TDLE = extra- und
intralobuläre duktale Anteile – Azini) (Bild 12.)
Viele normale Brustvarianten gibt es in der Mammografie. Die 5 häufigsten wurden von
Tabár in seinem Klassifikationssystem beschrieben: I. Jung, fibro-glandulär, II. Vollständige
Involution, III. Übergangstyp zwischen I. und II., IV. Adenomatös V. Fibrotisch.
Bild 12.
12.4. Radiologische Darstellung von pathologischen
Veränderungen der Brust
Pathologische Veränderungen in der Brust erscheinen in unterschiedlichen Formen und
Dichten von Weichteilen oder Verkalkungen oder als Kombinations aus den beiden in der
Mammografie (Bild 16.). Oft sind es nur einige verstreute, unregelmäßig begrenzte,
pleomorphe Mikroverkalkungen, die auf das Vorhandensein pathologischer Läsionen
hinweisen.
Die Weichteilläsionen können eine scharf begrenzte, rundliche bzw. ovale Form aufweisen
(Bilder 13.,14.) oder als unregelmäßig begrenzte, sternförmige Strukturen imponieren (Bild
15.). Rundliche oder ovale Läsionen sind in den meisten Fällen gutartige Tumore, die nur
157

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
selten eine maligne Proliferation zeigen. Sie bedürfen keiner chirurgischen Entfernung. Bei
solchen Läsionen handelt es sich meist um Zysten oder Fibroadenome, seltener Hamartome,
Lipome und in ganz seltenen Fällen um maligne Tumoren.
Ultraschall kann bei ihrer Differenzierung helfen; echoleere zystische Läsionen (Bild 17.)
oder solide Herde darstellen (Bild 18.). Diese Läsionen haben meist eine glatte, scharfe
Randbegrenzung mit dorsaler Schallverstärkung. Selten enthalten Zysten Tumore (Bild 19.).
Unregelmäßig begrenzte, uneben konturierte und unscharfe Ränder sind in der Regel
charakteristisch für maligne Veränderungen. Sonographisch kommt es oft zur dorsalen
Schallauslöschung dieser inhomogenen echoarmen Strukturen (Bild 20.).
Sternförmige Läsionen sind sehr typisch für das maligne Tumorwachstum.
o “Weißer Stern”: beschreibt den Tumor mit dichten Spikula unterschiedlicher Länge in alle
Richtungen = Karzinom
o “Schwarzer Stern”: es gibt keinen Tumorkörper, das Zentrum ist strahlendurchlässig. Die
Spikula sind bogenförmig, lang und dünn. Die Differenzierung der sternförmigen Linien
lassen keine sichere Trennung von benignen und malignen Läsionen zu und geben keinen
Hinweis auf die Entität der Läsion. In Frage kommen lobuläres Karzinom, Narbengewebe
nach Bestrahlung, Fettgewebsnekrose oder Operationsnarbe (die Diagnose stützt sich auf die
Patientenanamnese!).
Bild 13. Bild 14. Bild 15. Bild 16.
158
Bild 17. Bild 18. Bild 19. Bild 20.
Verkalkungen der Brust:
Verkalkungen treten in der Regel in den Sekreten oder in den nekrotischen Anteilen der
Läsionen auf, aber sie lassen sich auch innerhalb arterieller Gefäßwände, älterer Hämatome,
sowie im Narbengewebe auffinden. (Bild 22.) Verkalkungen in der Brust kommen sehr
häufig vor, zumeist im Rahmen gutartiger Prozesse (Bild 21.). Nur ein kleiner prozentualler
Anteil weist auf Malignität hin. Die Malignitätsanzeichen sind grundsätzlich immer
Mikroverkalkungen. Sie sind unregelmäßig konfiguriert und weisen mannigfaltige
Pleomorphie auf (Bilder 23.,24.) und sind meist dicht gruppiert. Ihre Anzahl ist für den
Malignitätsgrad irrelevant. Die Differentialdiagnose mit der Mammografie ist oft schwierig,

12. Bildgebende Mammadiagnostik
wenn nicht unmöglich, aber Vergrößerungszielaufnahmen sind bei der Analyse von großer
Hilfe. Zur Klärung der Differentialdiagnostik erfolgt die Biopsie.
Bild 21. Bild 22. Bild 23. Bild 24.
12.5. Die operierte Brust:
Am häufigsten ist eine operierte Brust das Ergebnis eines therapeutischen Vorgehens bei
einer malignen Läsion (z.B.: nach Mastektomie, brusterhaltenden Operationen oder nach
Wiederaufbauplastik). In anderen Fällen führen kosmetische Gründe (plastische Chirurgie)
zum Zustand der operierten Brust. Operierte Brüste müssen immer untersucht, von einem
Radiologen kontrolliert und die bildgebenden Verfahren an die aktuellen Gegebenheiten mit
festgelegten Protokollen angepasst werden.
12.6. Untersuchung der männlichen Brust:
Mit einem Verhältnis von 1:100 tritt das Mammakarzinom bei Männern viel seltener auf als
bei Frauen. Das morphologische Erscheinungsbild ist ähnlich dem der weiblichen Brust und
die Bildgebung ist die gleiche. Normalerweise ist die körperliche Untersuchung aufgrund der
geringeren Brustgröße bei Männern oftmals angezeigt. Bei der häufig auftretenden
Veränderung der Brust in der Kindheit oder Adoleszenz handelt es sich um die Gynäkomastie
(Bilder 25.,26.), bei der die retromamilläre Region eine Zunahme an Drüsengewebe aufweist.
Bildgebende Verfahren: bei einer jugendlichen Brust ist allein die Untersuchung durch
Sonografie ausreichend. Mammografie in Kombination mit Sonografie wird bei über 30-
Jährigen durchgeführt. In Ausnahmefällen kann eine Brust-Biopsie indiziert sein. Ein
chirurgischen Eingriff ist nur in Fällen von Malignität oder aus kosmetischen Gründen
notwendig.
12.7. Zusammenfassung:
Bild 25. Bild 26.
159

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die jüngsten Entwicklungen in den bildgebenden Verfahren zur Mammadarstellung, das
Auftreten neuer Technologien und die allgemeine Verfügbarkeit der
Brustkrebsvorsorgeuntersuchungen führte zur Entstehung der “zunehmend invasiven
Brustdiagnostik”. Heutzutage ist es unerlässlich diese verschiedenen diagnostischen
Methoden zu organisieren und zu zentralisieren. Brustbildgebung hat sich zu einer
Teamarbeit entwickelt, die eine enge Zusammenarbeit aller Beteiligten erfordert (Radiologen,
Zyto-Histopathologen, Chirurgen, Onkologen and Radiotherapeuten). Die Gesamtheit dieser
Faktoren ermöglicht eine signifikante Senkung der Sterblichkeitsrate durch
Mammakarzinome. Um besser organisierte Arbeitsabläufe verschiedener Fachrichtungen und
eine vergleichbare Berichterstattung zu schaffen, hat jede Methode der komplexen klinischen
Mammadiagnostik derzeit die gleiche Klassifikations-Terminologie, die von dem American
College of Radiology (ACR) entwickelt wurde. Diese so genannte BI-RADS-Einteilung ist
ein organisiertes und international anerkanntes Klassifikationssystem, welches in allen
radiologischen Befunden auftaucht und sehr eng mit den Pathologie-Berichten korreliert.
TABELLE
BI-RADS - Klassifikation *
0 Unvollständige Untersuchung (zusätzliche bildgebende Diagnostik wird benötigt)
1 Negativ
2 Gutartiger Befund
Wahrscheinlich gutartiger Befund: Kurzfristige (6 Monate) Kontrolle oder eine Biopsie
3
benötigt . (geringe Malignomwahrscheinlichkeit 2%)
Suspekter Befund: Histologische Sicherung notwendig (Malignomwahrscheinlichkeit 2-
4
94%)
5 Hochgradig malignomverdächtiger Befund (>95%): erfordert angemessene Therapie
"*" Breast Imaging-Reporting and Data System
12.8. Referenzen:
László Tabár: Teaching Course of Mammography
Diagnosis and in-depth differential diagnosis of breast diseases
G. Forrai: The radiologic and therapeutic novelties of breast cancer in 2008-2009. – Onco
Update 2010 Magyar Radiológia 2010;84(1): 8-21
Z. Péntek, K.Ormándi: Mammography breast screening, the clinical diagnostic results of
patients positive on screening. A quality assurance and quality management protocol.
http://www.socrad.hu
Übersetzt in English von Balázs Futácsi
Deutsche Übersetzung
160

13. Gastroenterologie
13. Gastroenterologie
Autor: Katalin Kis Klára
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
13.1. Einführung
Konventionelle Kontrastuntersuchungen des Gastrointestinaltraktes werden von vielen als
veraltet angesehen, da die neueren bildgebenden Verfahren eine höhere Bildauflösung der
gastrointestinalen Morphologie liefern und eine höhere Sensitivität und Spezifität aufweisen.
Neben den konventionellen oberen GI-Trakt-Aufnahmen gehören Endoskopie, CT- und MR-
Enteroklysma, sowie die virtuelle Koloskopie zu den bildgebenden Verfahren, die erst
kürzlich zum diagnostischen Werkzeugsatz gehören. Dessen ungeachtet haben die modernen
Bildgebungsmethoden die konventionellen Untersuchungen nicht ersetzt, sondern vielmehr
ergänzt.
Oft sind die Aufnahmen des oberen GI-Traktes zur Diagnosestellung ausreichend. Die
moderneren Untersuchungen werden eingesetzt , um weitere Einzelheiten aufzuzeigen. Zum
Beispiel bei einem Patienten, der Schwierigkeiten beim Schlucken hat, ist meist die obere GI-
Trakt-Radiografie diagnostisch wegweisend oder hilft zumindest darüber zu entscheiden, ob
zusätzliche Untersuchungen notwendig sind. Wenn ein Tumor entdeckt wird, wird gleich im
Anschluss eine Endoskopie durchgeführt und die Läsion biopsiert. In der Zwischenzeit
erfolgt ein CT-Scan, um die Größe des Tumors und sein Übergreifen auf benachbarte Organe
zu bestimmen und Fernmetastasen zu detektieren. Folglich wird immer noch diskutiert, ob in
jedem Fall die Endoskopie der GI-Trakt-Radiografie als primäres diagnostisches Vorgehen
vorgezogen werden sollte. In erster Linie müssen die individuellen Variationen und die Lage
der Läsion berücksichtigt werden. Die Verfügbarkeit des gegebenen diagnostischen
Verfahrens, der Allgemeinzustand des Patienten und sein Einverständnis sind gleichermaßen
ausschlaggebende Faktoren für die Art und Weise des Vorgehens. In Untersuchungen mittels
Endoskopie kommen verschiedene Manipulationen zum Einsatz, die Komplikationen
verursachen können. Darüber hinaus, können in bestimmten Fällen die aboralen Segmente
nicht untersucht werden, z.B. wenn das Endoskop eine Stenose nicht passieren kann.
Die Radiografie des oberen GI-Traktes ist einfach, schnell durchführbar und überall
verfügbar. Oftmals muss nachdem schon eine Endoskopie-Diagnose gestellt wurde, trotzdem
eine komplementäre Radiografie des oberen Magen-Darm-Traktes durchgeführt werden. Ein
gutes Beispiel dafür ist die Refluxösophagitis, bei der die Endoskopie zur eindeutigen
Diagnosestellung genügt. Trotzdem sollte für die Therapieentscheidung das Ausmaß des
Reflux mit einer Barium-Schluck-Untersuchung ermitteln werden. Bei einem anderen
Beispiel, wo die Kombination aus beiden Vorgehensweisen erforderlich ist, handelt es sich
um die diagnostische Abklärung der Linitis plastica oder Scirrhus. Bei der Endoskopie kann
den Verdacht auf verminderte Motiliät des Magens gestellt werden. Während bei der
Radiografie des oberen GI-Traktes die Magenwand-Rigidität, welche eines der ersten und
charakteristischsten Anzeichen bei dieser Erkrankung ist, eindeutig nachgewiesen werden
kann. Die Biopsie hat nur eine untergeordnete Rolle in solchen Fällen, da die
Tumorinfiltation nicht die Schleimhaut betrifft. Darüber hinaus ist die Tatsache, dass die
funktionellen Störungen des Magen-Darm-Traktes ebenfalls untersucht werden können, ein
wesentlicher Vorteil der oberen GI-Trakt-Radiografie. Endoskopie, CT und MRT dagegen
werden primär zur morphologischen Beurteilung eingesetzt.
161

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Untersuchungen mit Radionukliden können auch eine Rolle bei der Beurteilung bestimmter
Erkrankungen des oberen Magen-Darm-Traktes spielen. Mit Hilfe radioaktiver Tracer
können Herde einer aktiven Entzündung bei Morbus Crohn spezifisch nachgewiesen werden.
Außerdem kann die Methode auch zur Bestimmung der Aktivität anderer abdominellentzündlicher
Prozesse verwendet werden.
Im Großen und Ganzen kann man sagen, dass man um die beste Entscheidung darüber treffen
zu können, wann und welche bildgebenden Verfahren zur Untersuchung von Speiseröhre,
Magen und Darm angewendet werden sollen, die Planung den Zustand des Patienten ebenso
wie die relevanten Differentialdiagnosen berücksichtigen muss. Leider ist diese Entscheidung
oft durch die lokale Verfügbarkeit der verschiedenen bildgebenden Verfahren eingeschränkt.
Im Allgemeinen ist für die funktionelle Untersuchung Monokontrast- und zur
morphologischen Beurteilung die Doppelkontrasttechnik empfohlen.
(Leider ist das Kontrastmittel, das für die modernen Doppelkontrast-Untersuchungen benötigt
wird, zu diesem Zeitpunkt im Handel nicht verfügbar.)
13.2. Untersuchung von Ösophagus, Magen und Intestinaltrakt
Material und Methoden:
Kontrastmittel:
Resorbierbare (wasserlösliche) Kontrastmittel auf Iodbasis
Bariumsulfathaltige (wasserunlösliche) Kontrastmittel
Resorbierbare/wasserlösliche Kontrastmittel enthalten Iod. Sie werden nicht aus dem
Darmlumen resorbiert, aber im Falle einer peritonealen oder mediastinalen Perforation
werden sie durch das Lymphsystem aufgenommen, ohne Komplikationen zu verursachen. Iod
ist eine organische Verbindung mit einem Benzolring. Derzeit stehen Peritrast und
Gastrografin zur Verfügung. Gastrografin besitzt eine stark abführende Wirkung.
Bariumhaltige Kontrastmittel enthalten Bariumsulfat-Salz, welches in Form einer Suspension
zur Verwendung kommt. (Die Bariumionen sind unlöslich und toxisch.) Daher wäre es
inkorrekt zu behaupten, dass Bariumsulfat-Pulver in aufgelöster Form vorliegt. Besser ist es
zu sagen, dass die Bariumsulfat-Suspension aus dem unlöslichen stabilen Salz hergestellt
wird. Wenn Bariumsulfat in die Peritonealhöhle austritt, wird es von dem Peritoneum und der
Darmserosa absorbiert, wo es dann zur Lähmung der Intestinalwand führen kann, einer
ernsthaften Komplikation mit hoher Sterblichkeitsrate.
Methoden:
Monokontrast-Untersuchung
Doppelkontrast-Untersuchung
Monokontrast-Untersuchungen stellen die Lumenbeschaffenheit der Hohlorgane gut dar.
Zudem können Beweglichkeit und Funktion der Hohlorgane zu einem gewissen Grad mit
beurteilt werden. Kleinere intraluminale Läsionen können jedoch leicht übersehen werden,
wenn sie durch das dichte, röntgenstrahlenundurchlässige Kontrastmittel vollständig bedeckt
sind. Bei Doppelkontrast-Untersuchungen verabreicht man Barium und Luft gleichzeitig, um
162

13. Gastroenterologie
positiven und negativen Kontrast der luminalen Oberfläche zu erlangen, sodass feine Details
des Schleimhautreliefs dargestellt werden. Kleinere Unebenheiten der Wandkonturen sind
jedoch nicht identifizierbar. Die Beurteilung der Peristalik und der dynamischen Funktion ist
ebenso begrenzt, da das ganze Organ während der Untersuchung aufgebläht ist. Die Gabe
von bariumhaltigen Kontrastmitteln ist bei einer Reihe von unten aufgeführten Zuständen
streng kontraindiziert.
Kontraindikationen für Bariumgabe:
Leck- oder Perforationsverdacht
postoperativer Zustand, mutmaßliche Nahtdehiszenz
erhaltener Fremdkörper
nachfolgende instrumentelle Verfahren
mutmaßliche Aspiration
Verdacht auf broncho-ösophageale Fistel
Fistulografie
Füllung der Gallengänge
sichere Intestinalobstruktion
schwere gastrointestinale Blutungen
Arten der GI-Trakt-Kontrastuntersuchungen:
obere GI-Trakt-Aufnahmen/Barium-Breischluck (video-assistierte Schluck-
Untersuchung)
Ösophagogramm (Mono- und Doppel-Kontrast)
„collapsed view“ Ösophagogramm
Fluoroskopie (Mono- und Doppel-Kontrast)
gastrointestinale Darmpassage
„collapsed view“ Duodenografie
Dünndarmdoppelkontrast-Untersuchung nach Sellink (seit der Einführung von CTund
MRT-Scans gilt sie heute als obsolet)
Bariumeinlauf/Kolonografie (in Monokontrasttechnik heißt es Irrigoskopie)
13.3. Die Untersuchung der Speiseröhre
13.3.1. Indikationen für Schluckfunktion-Untersuchungen des oberen GI-
Traktes:
Schwierigkeiten beim Schlucken/Dysphagie
Schmerzen beim Schlucken/Odynophagie
Sodbrennen/Pyrosis
Schmerzen in der Brust
Ösophagusfremdkörper
Ösophagusvarizen
nach Endoskopie zum Perforationsausschluss
Vorbereitung:
Der Patient muss nüchtern sein.
163

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13.3.2. Methode:
Die Entscheidung, ob wasserlösliche iodhaltige oder bariumhaltige Kontrastmittel verabreicht
werden, hängt von der klinisch Verdachtsdiagnose ab.
Der Patient wird aufgefordert zu dem Durchleuchtungsgerät eine anterior-oblique Stellung
einzunehmen; das bewirkt, dass die Projektion des Ösophagus außerhalb des
Wirbelsäuleschattens ist. Für eine ordnungsgemäße Untersuchung muss der Patient sowohl in
aufrechter als auch in liegender Position durchleuchtet werden, da man Perforationen
manchmal nur aus einer Richtung erkennen kann. Um potentielle Veränderungen in den
Rachenvertiefungen zu erfassen, sollte das pharyngo-ösophageale Segment auch in der
Frontalansicht untersucht werden.
1. Bild Normale Anatomie des Ösophagus
In dem Doppelkontrast-Ösophagogramm wird der negative Kontrast durch das CO2-Granulat
geschaffen. Die Ausrichtung der Schleimhautfalten ist longitudinal. Der luminale
Durchmesser beträgt ca. 2 bis 3 cm.
13.3.3. Erkankungen des Ösophagus
Achalasie
Klinik: Leitsymptom: Schwierigkeiten beim Schlucken. In schweren Fällen die Unfähigkeit
zu schlucken. Beim Trinken von kaltem Wasser lässt die Engstellung der Magenkardia nach.
Anhand dieses diagnostischen Tests kann man die Achalasie von Ösophagusneoplasien
abgrenzen. Die Erkrankung hat einen langwierigen Verlauf, die Symptome können über
Jahrzehnte persistieren. Klinische Symptomatik ist bei der Einschätzung des
Krankheitszustandes zuverlässiger. Gewichtszunahme signalisiert eine Besserung.
2. Bild Achalasie
164

13. Gastroenterologie
Radiologische Befunde: deutliche Aufweitung des ösophagealen Lumens. Die
Speiseröhrendilatation kann gravierend sein (Megaösophagus). In fortgeschrittenen Fällen
kann die stark gewundene Speiseröhre als Verbreiterung des Mediastinums in Erscheinung
treten. Im Kardiabereich kommt es zu einer konischen Verengung. Im Ösophagus finden sich
unverdaute Speisereste. Die Öffnung der Kardia ist verzögert, das Entleeren ebenfalls. Der
Magen ist geschrumpft. Das Resultat ist der so genannte Mikromagen, da der Ösophagus die
Speicherfunktion des Magens übernimmt.
Pseudo-Divertikulose, auch Bársony-Tessendorf-Syndrom:
Klinik: Schwierigkeiten beim Schlucken, Dysphagie. Das Schlucken kann Schmerzen
verursachen. Vermutlich liegt hier eine psychosomatische Ursache zugrunde, da sich die
Symptome in Stressphasen verschlimmern.
3. Bild Pseudo-Divertikulose
Radiologische Befunde: perlenartig, wie bei einem Rosenkranz, erscheinende Ausstülpungen
der Speiseröhre. Statische Peristaltikwellen sind vorhanden. Diese sind jedoch unwirksam
beim Vorwärtstreiben des Ösophagusinhalts.
Ösophagusstenose:
Häufig, ist es eine Komplikation der ösophagealen Entzündung, die zu einer Verengung des
Lumens im Ösophagus führt. Der Grad der Verengung kann so schwerwiegend sein, dass das
Lumen durch die Narbenbildungen fast vollständig verlegt ist. Diese Stenosen können auch
Folge von Verätzungen mit Säure oder Lauge, von gastroösophagealem Reflux oder auch
durch Langzeit-Duodenalsonden herbeigeführt sein. Reizung der Mukosa der Speiseröhre
verursacht eine Entzündung. Laugeningestion führt in der Regel zu schwerwiegenderen
Verletzungen, da es zu einer Kolliquationsnekrose in den tiefen Wandschichten kommt.
Säureingestion führt indes zur Bedeckung der Schleimhautoberfläche mit einer fibrotischen
Kruste, welche ein tieferes Eindringen des Korrosionsmittels verhindert. Neben der Striktur
kommt bei den entzündlichen Erkrankungen eine Ösophagusverkürzung erschwerend hinzu,
somit wird ein Teil des Magenfundus bis in das Mediastinum hochgezogen. Bei Patienten mit
Refluxösophagitis betrifft die Striktur häufig nur die Kardia und verschont den Ösophagus;
trotzdem kann eine Verkürzung der Speiseröhre vorliegen.
165

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166
4. Bild Ösophagusstenose
Radiologische Befunde: Ein langes Segment, eine scharf konturierte Ösophagusstriktur ist
nachweisbar. Aufgrund der Steifigkeit der fibrosierten Wand gibt es keine peristaltische
Aktivität. Differenzierung von Tumoren kann sich schwierig gestalten, deswegen ist die
Patientenanamnese entscheidend. Tumore verursachen langsam fortschreitende Dysphagie,
betreffen aber gewöhnlich nur kürzere Teilabschnitte.
Ösophagusdivertikel
Ösophagusdivertikel werden anhand ihrer Pathogenese und der anatomischen Lage eingeteilt.
Anatomische Lokalisation:
pharyngo-ösophagealer Übergang
epibronchial
epiphrenisch
epikardial
Nach dem Pathomechanismus:
Traktionsdivertikel
Pulsionsdivertikel
Pulsionsdivertikel entstehen durch Druckerhöhungen im Ösophagus, denen erhöhter Tonus
des unteren Ösophagussphinkters zugrunde liegt.
Traktionsdivertikel werden meist durch dem Ösophagus angrenzende entzündliche Prozesse
hervorgerufen. Die Entzündung führt zu Fibrose und Adhäsionen und das kontrahierende
Narbengewebe übt eine Zugkraft von außen auf die ösophageale Wand aus. Normalerweise
haben Traktionsdivertikel eine weite Öffnung und bleiben asymptomatisch. Retinierte
Speisereste können ohne Umstände in das Divertikel einlaufen und es wieder verlassen.
Divertikel sind oft ein Zufallsbefund. Da sie mit der Zeit an Größe zunehmen, können die
Traktionsdivertikel Schluckstörungen verursachen.
Klinik: Klinische Manifestation hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Divertikel, die
am pharyngoösophagealen Übergang lokalisiert sind, werden auch Zenker-Divertikel
genannt. Die Symptomatik reicht von der Dysphagie bis zur Aphagie. Die Patienten klagen
über Regurgitation unverdauter Nahrung, wenn sie sich nach vorne beugen. Beim genauen
Nachfragen bestreiten sie jedoch Übelkeit. Regurgitation ohne Brechreiz ist ein
charakteristisches Symptom eines Zenker-Divertikels. Alle Patienten müssen nach diesem
Anzeichen gefragt werden, da es wegweisend für eine radiologische Untersuchung ist, wo
mittels Kontrastmittel-Breischluck ein Zenker-Divertikel sofort nachgewiesen werden kann

13. Gastroenterologie
5. Bild Epiphrenisches Divertikel
Radiologische Befunde: Epiphrenische Divertikel vom Pulsionstyp manifestieren sich als
rundliche, kontrastmittelanreichernde Objekte mit scharfen Konturen.
Charakteristischerweise haben Pulsionsdivertikel eine schmale Öffnung. Bei malignen
Prozessen im Ösophagus handelt es sich meistens um Ösophaguskarzinome.
Klinik: Karzinome entwickeln sich langsam und schleichend. Patienten können monatelang
asymptomatisch bleiben, folglich wird eine Läsion selten in einer Frühphase entdeckt. Die
meisten Patienten suchen ihren Arzt nicht einmal nach dem Auftreten erster Symptome auf.
Von der Erkrankung sind vor allem Männer mit exzessivem Alkoholkonsum, die rauchen,
betroffen, die sich oft in einem körperlich vernachlässigten Zustand befinden. Dysphagie
gehört zu den ersten Symptomen und verschlimmert sich mit der Zeit. Häufig wird die
Diagnosestellung bis zu dem Zeitpunkt hinausgezögert, wo der Patient nur noch Flüssigkeiten
zu sich nehmen kann. Dann ist die Erkrankung meist in einem weit fortgeschrittenen Stadium
und eine kurative chirurgische Resektion nicht mehr durchführbar.
6. Bild Ösophaguskarzinom.
Radiologische Befunde: Relativ kurze Segmente mit einer Ösophagusstenose und deutlich
irregulären Konturen. Die durch den Tumor infiltrierte Ösophaguswand ist versteift.
7. Bild Im CT-Bild sieht man im verengten Ösophagusabschnitt eine prominente
Wandverdickung.
167

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13.4. Magenröntgen-Untersuchung
13.4.1. Vorbereitung
Der Patient muss nüchtern sein. Die Untersuchung wird am frühen Morgen durchgeführt,
wenn die Menge der Sekretion des nüchternen Magens am geringsten ist.
Material und Methoden
funktionell
Doppelkontrast
13.4.2. Funktionelle Untersuchungen
Funktionelle Untersuchungen umfassen die peristaltische Aktivität des Magens.
Physiologischerweise verlaufen die Muskelkontraktionen von oben nach unten, parallel
entlang der kleinen und der großen Magenkurvatur mit Auffaltung der Magenwand und
axialer Ausbreitung der peristaltischen Wellen. Als Anomaliezeichen gelten stehende Wellen,
stagnierende Kontraktionen und parietale Steifigkeit. Motilitätfunktions-Untersuchungen
werden häufig durchgeführt, um Entleerungsstörungen des Magens nachzuweisen. Zum
Einsatz kommt die Monokontrast-Technik. Abhängig von der Indikation ist die Wahl, ob
wasserlösliches iodhaltiges oder bariumhaltiges Kontrastmittel verwendet wird. Bei
postoperativen Zuständen, wenn hohe Gefahr früher Komplikationen besteht, müssen
wasserlösliche Kontrastmittel für die Untersuchung benutzt werden.
Störungen der Magenentleerung:
mechanisch
paralytisch
Mechanische Störungen können verursacht sein durch:
Pankreaskopftumore
postoperative Zustände, Stenose in Folge einer pyloruserhaltenden
Pankreaskopfresektion (PPPD)
Inkarzeration einer Hiatushernie
8., 9. Bild Inkarzerierte Hiatushernie
168

13. Gastroenterologie
Eine Frau mittleren Alters mit seit acht Tagen bestehenden abdominellen Schmerzen wird
notfallsmäßig auf der chirurgischen Station aufgenommen. Die Thorax- und Abdomen-
Röntgenaufnahmen zeigten keine Auffälligkeiten, sodass die Patienten wieder nach Hause
entlassen wurde. Vier Tage später wurde sie in einem anderen Krankenhaus aufgenommen,
wo dann in den oberen GI-Trakt-Aufnahmen eine inkarzerierte Hiatushernie diagnostiziert
werden konnte. Chirurgische Exploration bestätigte die Perforation der ulzerierten Wand im
inkarzerierten Magenabschnitt. Eine zweite Begutachtung des ursprünglichen Röntgen-
Thorax ergab eine rechtsseitige, untengelegene mediastinale Weichteilmasse, die bereits zum
damaligen Zeitpunkt vorgelegen hat.
Aufnahmen vom oberen GI-Trakt müssen bei solchen Patienten immer gemacht werden!
Paralytische Magenentleerungsstörungen können durch mehrere Faktoren ausgelöst werden
und in eine Gastroplegie übergehen.
Peritonitis
in den ersten 24-48 Stunden postoperativ
Vergiftung
Bulimie bedingte Überdehnung
schwerer Diabetes
Medikamentennebenwirkungen
10. Bild Gastroplegie
Eine18-jährige Patientin mit Bulimie wurde aufgenommen, nachdem sie einen Teller
Linseneintopf gegessen hatte. Sie kam sofort in den OP, verstarb aber während des Eingriffs.
Auf der Übersichtsröntgenaufnahme zeigte sich ein offen aufgeblähter Magen, fast
vollständig von der Bauchhöhle ausgefüllt.
Die Wahl des Kontrastmittels für die Magenentleerungs-Kontrollen sollte auf den
anamnestisch und klinisch erhobenen Daten beruhen (d.h. ob eine Magenspiegelung in der
Vorgeschichte erfolgte). Während die Darstellung im Doppelkontrast die Beurteilung der
Wandbeschaffenheit ermöglicht, kann in der Monokontrast-Technik die Magenwandmotilität
und die Koordination der peristaltischen Kontraktionen dargestellt werden. Auch die
Pylorusöffnung und die Geschwindigkeit der Magenentleerung sollte man überprüfen. In dem
Fall, dass Zeichen gestörter Magenentleerung festgestellt werden, muss der Patient weiteren
Untersuchungen unterzogen werden. Kontrolluntersuchungen können in einer, zwei, vier und
sogar in 24 Stunden nach der Initialuntersuchung notwendig sein. Solche Röntgenaufnahmen
in Serie werden mit “hpc” gekennzeichnet (d.h. 1 hpc, 2 hpc). “Hpc” ist eine Abkürzung für
den lateinischen Ausdruck “hora post coenam”, was soviel bedeutet wie Stunden nach der
Kontrastmahlzeit.
169

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13.4.3. Doppelkontrast-Untersuchungen des Magens
Doppelkontrast-Untersuchungen werden zur Morphologiebeurteilung des Magens
durchgeführt. In erster Linie achtet man auf diskrete Schleimhautveränderungen. Zum
Beispiel wird das Vorhandensein eines Magenpolyps als präkanzerogene Veränderung
angesehen die ein Vorstadium zum Krebs bildet. Die Magenschleimhautfalten und die
Oberflächenfelderung der Schleimhautdrüsen (Areae Gastricae) müssen dargestellt werden.
Die Bariumauskleidung hilft bei der Beurteilung der Magenwandkonturen. Luminale
Bariumverteilung kann durch Drehung des Patienten auf die Seite kontrolliert werden.
11. Bild Anatomische Magenabschnitte 12. Bild Doppelkontrast-Gastrografie
13.4.4. Magenerkrankungen
In der Regel betreffen Magenerkrankungen, unabhängig von ihrer Ätiologie, am häufigsten
das Magenantrum oder sie entstammen ihm. Oft wird auch gesagt, dass das Antrum ein
“locus minoris resistentiae” ist.
Magenulkus
Klinik: Schmerzen im Epigastrium, die nach der Nahrungsaufnahme auftreten.
Typischerweise rufen Ulcera Gewebsdefekte in der Magenwand hervor, weshalb sie in der
Profilansicht der Röntgenbilder als Kontrastmitteldepot imponieren. In Aufsichtdarstellung
(en face) sieht man einen Adhäsionsfleck, der von dem kontrastmittelgefüllten Gewebsdefekt
gebildet wird. Wenn ein Geschwür eine beträchtliche Größe erreicht, bezeichnet man es auch
als Riesenulkus. Patienten mit großen Operationen, Verbrennungen und verschiedenen
Formen des Schocks entwickeln rasch Schleimhautläsionen des oberen Intestinaltraktes und
daraus das Stressulkus. In der Regel haben Magengeschwüre einen schubweise
rezidivierenden Krankheitsverlauf und können spontan mit der Zeit abheilen. Sobald jedoch
eine wiederholte Entzündung der selben Stelle vorliegt, wird die Diagnose des chronischen
Ulkus gestellt. Die klinischen Symptome verschlechtern sich, da Narbengewebebildung
durch den immer wiederkehrenden Kreislauf der Entzündung und Fibrose stattfindet.
Narbenbildung kann zu Einschränkungen führen. Auf dem Röntgenbild ist zu erkennen, dass
durch die Fibrose die Schleimhautfalten strahlenförmig auf das Geschwür zulaufen, wodurch
ein charakteristisches sternförmiges Aussehen entsteht.
170

13. Gastroenterologie
13. Bild Magenulkus
Ulcera an der großen Magenkurvatur weisen eine größere Tendenz zur malignen
Transformation auf; manchmal beginnen sie mit einem ulzerierten Karzinom. Im Gegensatz
zu gutartigen Läsionen bilden maligne Ulcera in der Regel keine rundlichen Kontrastdepots
und durch die Magenwandinfiltration kann keine peristaltische Aktivität um sie herum
nachgewiesen werden, sondern im Gegenteil - parietale Starrheit. Gutartige Magengeschwüre
sind als runde Kontrastmitteldepots auf GI-Aufnahmen zu sehen. In röntgenologischer
Profildarstellung erkennt man eine dünne, scharfe Aufhellungslinie, die um den Nischenhals
des Ulkus verläuft und von der ödematösen Schleimhaut gebildet wird, die so genannte
Hampton-Linie. Im Gegensatz zu dem Ulkus zeigt die Magenwand einen permaneten
Ulkusfinger, d.h. eine konzentrische Anordnung der Schleimhautfalten, einer stehenden
peristaltischen Welle entsprechend.
14. Bild Röntgenaufnahme:
typisches Magenulkus
15. Bild Ulzeriertes Karzinom tritt in der Regel auf der großer
Kurvatur auf, zeigt unregelmäßige Füllungsdefekte und eine
Infiltration der benachbarten Wand
Magenpolypen
Klinik: asymptomatisch, kann ein Zufallsbefund sein.
Bei der Identifizierung von Magenpolypen spielen die oberen GI-Trakt-Aufnahmen eine
herausragende Rolle. Polypen im 5 mm-Bereich sind bereits gut detektierbar. Polypen
werden als Präkanzerosen angesehen und stellen sich in der Regel als runde Gebilde mit einer
luminalen Protrusion dar. In Aufsicht (en face) präsentieren sich Polypen in der Sagittalebene
als rundliche, scharf begrenzte Läsionen.
171

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
16. Bild Röntgenaufnahme: in dem Magenkörper können multiple, bis zu 5 mm lange und
kleinere, ringförmige Läsionen identifiziert werden.
Hiatushernien
Klinik: Die axialen Hernien lösen typischerweise gastroösophagealen Reflux aus. Außerdem
klagen Patienten oft über ein Engegefühl in der Brust. Größere Hernien führen nicht selten zu
einer verzögerten Magenentleerung.
Es gibt axiale und parakardiale Hiatushernien. Die klinischen Symptome helfen bei der
Unterscheidung dieser beiden Entitäten, die jeweils einen anderen therapeutischen Ansatz
erfordern. Bei der axialen Hernienform werden die Kardia und Teile des Magens in den
Brustraum verlagert. In dieser krankhaften Situation kommt es zum gastroösophagealen
Reflux, bedingt durch den Funktionsverlust der Kardia und somit ungehinderter
Regurgitation. Folglich klagen die Patienten häufig über Sodbrennen. Bei der parakardialen
Hiatushernie befindet sich die Kardia unterhalb des Zwerchfells, möglicherweise durch den
verlagerten Magenanteil eingeklemmt. Häufig handelt es sich bei den parakardialen Hernien
um einen asymptomatischen Zufallsbefund. Oft trifft man in der Praxis auf Gleithernien.
Dabei kann die Hernie nur in bestimmten Körperpositionen oder durch provozierende
Manöver erkannt werden. Denn in aufrechter Körperhaltung wird sie zurück in die
Bauchhöhle verlagert, sodass eine physiologische Anatomie zu sehen ist. Im Extremfall kann
der gesamte Magen in den Thorax prolabieren. Er wird dabei ganz umgestülpt und steht auf
dem Kopf (so genanntes Upside-down-Stomach).
17. Bild Röntgenaufnahme: Axiale Hiatushernie. Links subdiaphragmal keine luftgefüllte
Magenblase sichtbar. Der Magenfundus und die Kardia können sich oberhalb des Zwerchfells
befinden. In Rückenlage ist der Reflux verstärkt zu beobachten.
Magenneoplasien
Einteilung der Magentumore:
benigne (Polyp, Adenom, Leiomyom, Fibrom, Neurofibrom)
semimaligne (villöser Polyp, papilläres Adenom)
maligne (Magenkarzinom)
172

13. Gastroenterologie
Klassifikation makroskopischer Haupttypen der malignen Magenkarzinome (Borrmann-
Klassifikation):
I. Polypös: scharf begrenzter Polyp wie ein Karzinom (wie Blumenkohl aussehender
Füllungsdefekt)
II. Oberflächlich: scharf begrenztes ulzerierendes Karzinom, polypös, mit
nekrosebedingten intraluminalen Kontrastansammlungen (günstige Prognose, meist
im Antrum, das Zentrum kann verdaut werden und verschwinden, eine
schalenförmige Läsion mit einem 5 bis 8 mm weitem Kragen bleibt über)
III. Exkaviert: unscharf begrenztes ulzerierendes Karzinom (Invasion kann in ihrem
Umfang nicht scharf von ihrer Umgebung abgegrenzt werden)
IV. Infiltrierend: diffus infiltrierendes Karzinom (in ausgeprägter Form mit Befall der
gesamten Magenwand – Linitis plastica (karzinomatöse Schrumpfung des Magens)
alias Scirrhus.
Klinik: Anfänglich kann der klinische Verlauf blande sein, mit vager Symptomatik wie
Bauchschmerzen oder Völlegefühl. Appetitlosigkeit, Ekel vor Fleisch, Gewichtsverlust,
Übelkeit und gelegentlich blutiges Erbrechen können auch folgen.
Radiologische Diagnostik: Die Zerstörung des Magenfaltenreliefs ist häufig. Die
Prädilektionsstelle für die Entstehung eines Magentumors ist das Antrum. Läsionen, die in
das Lumen hineinragen führen zu Kontrastmittel-Aussparungen und Füllungsdefekten. Im
fortgeschrittenem Stadium kommt es zu einer Formveränderung des gesamten Magens mit
einer Lumeneinengung. Die Wandstarre ist ein weiteres Zeichen, welches mit der Zeit in
einer Magenentleerungsstörung endet.
Bei der Linitis plastica oder Scirrhus handelt es sich um eine Sonderform des
Magenkarzinoms. Die klinischen Symptome sind mit denen des Magenkarzinoms identisch,
allerdings sind typische radiologische und mikroskopische Besonderheiten gegeben.
18. Bild Scirrhus
Radiologische Befunde: Üblicherweise entwickelt sich die Läsion im Antrum. Außer
Rigidität der Magenwand gibt es anfangs keine richtungsweisenden Symptome bis die
infiltrierende Tumorausbreitung stattgefunden hat. Sie beschränkt sich auf die Magenwand
und die Infiltration der Tunica muscularis fehlt. Mit Hilfe der Endoskopie können sich
Hinweise auf veränderte Wandmotilität finden. Dies kann auf den oberen GI-Trakt-
Aufnahmen bestätigt werden. Das betroffene Wandsegment zeigt keine peristaltische
Aktivität an. Das Relief der kleinen Magenkurvatur zeigt ein sägezahnförmiges Aussehen
und die Wandstarre kann den gesamten Magen betreffen. Die Magenform verwandelt sich in
eine röhrenförmige Konfiguration, während er in seiner Größe schrumpft.
173

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
13.5. Erkrankungen des Duodenums
Material und Methoden:
Oberen GI-Trakt-Aufnahmen werden gemacht. (Zusätzlich zu dem Magen muss das
Duodenum immer mitabgebildet und beurteilt werden.)
Eine der häufigsten gastroenterologischen Erkrankungen ist das Duodenalulkus.
Klinik: Charakteristischerweise zeigen Ulcera duodeni sehr selten maligne Entartung, sind
jedoch häufig rezidivierend im Verlauf. Klassisches Symptom sind postprandiale Schmerzen
im Epigastrium, die bei Nahrungskarenz sistieren. Als Komplikation können Duodenalulcera
zu Ukusblutung und Änamie führen. Ulcera können auch im Pylorus lokalisiert sein. Die
Abheilung der wiederkehrenden Ulcera führt nicht nur zu einer Narbenbildung und
Verziehung der Darmwand, sondern auch zu einer Deformierung und Schrumpfung der
Bulbus duodeni. Pylorusulcera können eine Pylorusstenose verursachen.
19.Bild Ulcus duodeni
Radiologische Befunde: Duodenalulcera bilden einen umschriebenen Substanzdefekt im
Bulbus duodeni.
Ein sehr kleines Ulkus kann nur durch Druckeinwirkung von außen dargestellt werden. Das
Instrument, welches beim Aufbauen von Druck auf die Bauchdecke des Patienten hilft, heißt
“Holzknecht-Löffel”.
Divertikel können sich auch in der Duodenalflexur finden. Jedoch kommt es viel häufiger
vor, dass Pankreaskopferkrankungen sich auf das Duodenum ausweiten. Mit dem Wachstum
der Pankreaskopf-Raumforderung kommt es oft zur mechanschen Obstruktion des
Duodenallumens und damit der Magenentleerung. In Folge von Pankreaskopferkrankungen
kann sich die Duodenalflexur soweit ausdehnen, dass der Ductuc choledochus verschlossen
wird und daraufhin ein Ikterus entsteht.
Klinik: Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen, Gelbsucht, Gefühl der Magenfülle.
Radiologische Befunde: Als Folge der Pankreaskopf-Raumforderungen ist die
Duodenalflexur aufgeweitet. Durch die Komprimierung verstreichen die Kerckring-Falten
und zeigen ein halbdurchsichtiges Kontrastmittelfüllungsmuster. Anfangs ist das Lumen
verengt, später kann es vollständig blockiert sein.
174

13. Gastroenterologie
13.6. Erkrankungen des Dünndarms
Im Gegensatz zu dem oberen Gastrointestinal-Trakt und dem Kolon, kann der Dünndarm
nicht endoskopisch dargestellt werden. Somit erfordert die radiologische Diagnostik einen
anderen Ansatz.
Material und Methoden:
Die Untersuchungen können entweder morphologischen oder funktionellen Charakter haben.
Zur morphologischen Beurteilung eignet sich am besten die selektive Enterographie.
Funktionelle Untersuchungensverfahren werden auch als Durchgangs- oder
Passageuntersuchungen bezeichnet.
Untersuchungstechnik:
Heutzutage wird das CT-/MR-Enteroklysma durchgeführt. Mit der höheren Bildauflösung
kann man nicht nur die parietale Morphologie des Dünndarms ermitteln, sondern auch
gleichzeitig Läsionen benachbarter abdomineller Strukturen erkennen.
Unter Kapselendoskopie versteht man ein neuartiges bildgebendes Verfahren, bei welchem
der Patient eine Kapsel mit winziger Videokamera schluckt. Diese Kapsel nimmt Bilder aus
dem Darminneren auf. Die Kapsel wird auf natürlichem Wege über den Darm ausgeschieden,
sodass die aufgenommenen Bilder im Anschluss ausgewertet werden können.
Darmpassage-Untersuchungen werden bei klinischem Verdacht auf einen mechanischen
Darmverschluss, auch Ileus genannt, durchgeführt. Nachdem am Beginn eine
Abdomenübersichtsaufnahme vom Patienten gemacht wird, folgt eine Untersuchung der
Intestinalpassage mit wasserlöslichem Kontrastmittel. Währenddessen werden zusätzlich
Röntgenaufnahmen in einstündigen Intervallen angefertigt. Diese werden als die so
genannten “hpc”-Röntgenbilder bezeichnet. Bei einem Verdacht auf einen mechanischen
Darmverschluss wird die Untersuchung fortgesetzt bis das Kontrastmittel auf der Höhe des
Rektums zu sehen ist. Durch die Darmpassage-Diagnostik kann man einen Ileus von einem
Teilblock der Darmpassage, dem Subileus, abgrenzen.
Die ursprüngliche Bedeutung der Bezeichnung “Ileus”: leitet sich von dem griechischen Wort
ab, welches zunächst nur zur Beschreibung intestinaler Verdrehung oder Darmverschlingung
verwendet wurde. Heutzutage dient es der allgemeinen Definition aller Arten mechanischer
oder funktioneller Darmverschlüsse.
20. Bild Darmpassage-Untersuchung
175

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Auf der Röntgenaufnahme des Abdomens zeigen sich geblähte Dünndarmschlingen und Luft-
Flüssigkeits-Spiegel. Die Diagnostik muss die Beförderung des Kontrastmittels im Verhältnis
zu der Passagedauer setzen und ebenfalls möglicherweise vorhandene mechanische
Obstruktionen in der Auswertung berücksichtigen. Die Morphologie der Darmschlingen kann
nicht mit diesem Verfahren beurteilt werden, denn es dient allein der
Durchgangsfunktionsbeobachtung.
Morbus Crohn
21. Bild Röntgenaufnahme einer selektiven Dünndarmpassage
Klinik: intermittierende Diarrhö und Gewichtsverlust.
22. Bild Radiologische Befunde: Am häufigsten wird eine Lumeneinengung des terminalen
Ileum festgestellt. Es kommt zu einer Wandverdickung, intramurale und interintestinale
Fisteln können auftreten. Die Abdomenübersichtsaufnahme eignet sich nicht zur Erkennung
abdomineller Abszesse.
In sehr seltenen Fällen finden sich Divertikel im Dünndarm. Abgesehen von den regulären
Divertikeln kann ein Meckel-Divertikel auftreten.
13.7. Untersuchungen und Erkrankungen des Kolons
13.7.1. Bildgebende Diagnostik des Dickdarms, Material und Methoden:
Monokontrast (Irrigoskopie)
Doppelkontrast (Kolonographie, Bariumeinlauf)
Virtuelle Koloskopie
Die Bariumsulfat-Suspension gehört zu den positiven und Luft zu den negativen
Kontrastmitteln.
176

13. Gastroenterologie
Die Irrigoskopie ist ein Verfahren zur Darstellung des gesamten Dickdarms, welches eine
sorgfältige Vorbereitung erfordert. Nur ein vollständig geleerter Darm liefert optimale
Voraussetzungen für die richtige Beurteilung:
Vorbereitung:
Bereits am Vortag der Untersuchung sollte der Dickdarm gereinigt werde. Heutzutage
versucht man auf Einläufe zu verzichten. Zur optimalen Endoskopie-Vorbereitung wird eine
klare Flüssignahrung empfohlen, welche man am besten durch den Konsum von gemischten
elektrolytreichen Flüssigkeiten einhölt. Einige Präparate dienen speziell diesem Zweck, z.B.
X-prep.
Akute Monokontrast-Irrigoskopie-Untersuchung mit wasserlöslichem Kontrastmittel:
Indikation:
Dickdarm-Ileus
Perforationsverdacht
Verdacht auf enterale Fisteln
13.7.2. Erkrankungen des Kolons
Kolondivertikel:
Eine der häufigsten Erkrankungen des Dickdarms, tritt mit zunehmendem Alter immer
häufiger auf.
Klinik: Patienten zeigen oft keine Symptome. Wenn die Divertikulitis als Komplikation
auftritt, treten abdominelle Schmerzen in dem betroffenen Darmsegment entsprechender
Unterbauchregion auf. Es kann außerdem zu Blutungen und Perforation kommen.
Radiologische Befunde: multiple Ausstülpungen treten im Sigma und Colon descendens auf.
Doppelkontrast-Irrigoskopie.
23. Bild Röntgenaufnahme: Es sind multiple, runde Füllungs*
defekte im Sigma und Colon descendens zu sehen.
24. Bild Doppelkontrast-
Irrigoskopie
Kolorektales Polyp
Klinik: Normalerweise ist die Mehrzahl der Patienten mit Kolonpolypen symptomlos. Es
handelt sich oft um einen Zufallsbefund. Dickdarmpolypen können bluten, wodurch sich ein
positiver fäkal okkulter Bluttest ergibt, der dann richtungsweisend ist. Sie werden als
177

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Präkanzerose angesehen. Polypen mit einem Durchmesser größer als 2 cm sind potentiell
maligne.
25. Bild Radiologische Befunde: Eine runde, scharfkantige Läsion ragt in das
Intestinallumen.
Morphologische Einteilung:
sessiler Polyp
polypös, stielförmig
villöse Adenome
Kolorektales Karzinom
Sehr häufige Prädilektionsstelle ist das Colon sigmoideum. Mit unterschiedlicher Häufigkeit
können jedoch alle Dickdarmabschnitte betroffen sein. Rechtsseitige Kolonkarzinome führen
häufiger zu Blutungen, während linksseitige Tumore meist eine Stenose verursachen.
Klinik: Völlegefühl, Verstopfung und Diarrhö im Wechsel sind charakteristisch. Bei
vollständigem Verschluss des Lumens kann kein Stuhl passieren und ein Kolon-Ileus
entsteht.
26. Bild Serviettenring-Zeichen (oder
“applecore-Zeichen”), sind spezifisch für
Kolonkarzinome.
27. Bild Das villöse Adenom, zu einem
Rektumkarzinom entartet, führt zur
Konturaufhebung und einem erheblichen
Füllungsdefekt.
13.8. Abschlusswort
Dieses Kapitel soll die Vorbereitung von Medizinstudenten unterstützen. Die Absicht des
Autors war es auf die radiologiespezifischen Fachbegriffe einzugehen, um den Studenten
ihren Umgang in der Praxis zu erleichtern. Das Ziel besteht darin, dass die Studenten beim
Lesen eines radiologischen Befundes sich sogleich eine entsprechende Bildaufnahme vor
178

13. Gastroenterologie
Augen führen, um die Veränderungen, die der Radiologe beschreibt, nachzuvollziehen. Die
Zusammenarbeit zwischen Klinikern und Radiologen kann nur dann optimal verlaufen, wenn
beide mit der gegenseitigen fachspezifischen Terminologie vertraut sind.
Übersetzt in English von Pál Kaposi Novák
Deutsche Übersetzung
179

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
(Leber, Gallenwege, Gallenblase, Pankreas, Milz)
Autor: Attila Kollár
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Leber, Gallenwege, Gallenblase
14.1. Leber
Normale Anatomie und Varianten
Die Leber ist das größte menschliche parenchymatöse Bauchorgan. Bei einem Erwachsenen
mit durchschnittlichem Körperbau wiegt sie zwischen 1500 und 1600 g.
Die Leber befindet sich im rechten Oberbauch unterhalb des Zwerchfells. Die laterale
Begrenzung des linken Lappen reicht im Normalfall bis zur kleinen Magenkurvatur. Bei
Normvarianten hingegen kann sich die Leber auch bis unterhalb der linken Zwerchfellkontur
oder bis vor die Milz ausdehnen. Die kaudale Begrenzung des rechten Lappens erstreckt sich
bei normaler Lebergröße bis zum mittleren/unteren Drittel der rechten Niere. Diese
Begrenzung kann allerdings bei Entwicklungsabnormalitäten oder Lagevarianten
unterschiedlich ausfallen.
Eine häufige Formvariante, die hauptsächlich bei Frauen zu beobachten ist, ist der sogenannte
„Riedel-Lappen”, bei dem der laterale Pol des rechten Lappen nach kaudal ausgezogen ist.
Eine isolierte Hypertrophie oder Verkleinerung des linken Lappens kann selten beobachtet
werden, ohne dass hierfür ein spezifischer pathologischer Grund vorliegt. An der Oberfläche
können sich, entsprechend der jeweiligen Formvariante des rechten Zwerchfells multiple
Fissuren entwickeln. Der Situs inversus ist eine extrem seltene Entwicklungsvariante, bei der
sich die Leber unterhalb der Zwerchfellkuppe im linken Hypogastrium befindet.
Aufgrund ihrer speziellen physiologischen Funktion und anatomischen Struktur (doppelte
Blutversorgung: Leberarterie, Portalvene) tragen verschiedene Methoden zu ihrer Bildgebung
bei. Kenntnisse von der segmentalen Anatomie der Leber (Segmentklassifikation nach
Quinaud- Bild) (Abb. 1) sind erforderlich für die akkurate Identifizierung und Lokalisation
von intrahepatischen Läsionen.
Abb. 1: Segmentaler Anatomie der Leber, schematische Abbildung.
180

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
Darüber hinaus ist ein Verständnis der verschiedenen Variationen des arteriellen
Blutzuflusses (Leberarteriensystem) sehr wichtig für die Planung, Durchführung und
individuelle Anpassung von sowohl chirurgischen als auch interventionellen
onkoradiologischen (TAE, TACE) Eingriffen.
14.1.1. Bildgebende Methoden für Leber und Gallenwege
14.1.1.1. Konventionelles Röntgen
Im Normalfall ist auf konventionellen Röntgenbildern der Leberschatten auf der rechten Seite
unterhalb des Zwerchfells lokalisiert. (Abb. 2)
Abb. 2: Hepatomegalie. Natives Röntgenbildern der Bauch.
Da die Leber ein parenchymatöses Organ ist, können umschriebene radiologische
Anomalitäten nur in Röntgenaufnahme gesehen werden, wenn sich deren Strahlenabsorbtion
oder -transparenz deutlich von derjenigen des normalen Lebergewebes unterscheidet. Eine
Echinokokkus-Zyste mit einer verkalkten Wand, ein verkalkter Gallenstein oder
möglicherweise eine Porzellangallenblase stellen sich als strahlenabsorbierende Läsionen dar.
Strahlentransparente Gallenwege können ein Hinweis auf Gas innerhalb der Gallenwege sein
(normaler postoperativer Zustand oder pathologische Abnormalität, z.B. beim
Gallensteinileus). Eine umschriebene Transparenzerhöhung kann aufgrund einer typischen
Form, Lokalisation und Menge z.B. auf Gasblasen innerhalb eines Leberabszesses hinweisen.
14.1.1.2. Ultraschall (US)
Der Ultraschall ist eine sehr sensitive Bildgebungsmethode, wenn ein akkurat kalibriertes und
hoch auflösendes Ultraschallgerät verwendet wird. Sie ist jedoch unspezifisch und - ähnlich
zu anderen US-Untersuchungen - sehr vom Durchführenden abhängig.
Die Spezifizität der kontrastmittelgestützten US-Untersuchung ähnelt der der CT sowie der
nicht Hepatozyten-spezifischen kontrastmittelgestützten MRT. Es ist wichtig zu erwähnen,
dass ein hochwertiges US-Gerät und ein gut qualifizierter Radiologe, der über viel
Ultraschallerfahrung verfügt, signifikant zur zusätzlicher Informationsgewinnung bei
wiederholten US-Untersuchungen von problematischen hepatischen Läsionen betragen kann
(dementsprechend ist CT definitiv nicht der nächste Schritt!).
181

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die US-Untersuchung kann beliebige Male wiederholt werden, Geräte sind überall verfügbar,
und die Methode an sich ist relativ günstig durchzuführen. Der Nutzen einer
Standartuntersuchung (2D, real-time US) kann durch Farbduplex-US deutlich gesteigert
werden. Bei nodulären Lebererkrankungen und pathologischen Kreislaufzuständen kann die
Spezifizität besonders durch die kontrastmittelgestützte US-Untersuchung verbessert werden.
Flussrichtung (Farbe) und Intensität (Doppler-Spektrum) können bei gewissen Krankheiten
der intrahepatischen Arterien und Venen exakt bestimmt werden.
Bei der US-Untersuchung der Leber sollten Größe, Form, Echostruktur, Formvariation,
mögliche fokale Läsionen und natürlich angrenzende Läsionen um die Leber herum allesamt
berücksichtigt werden. Die Echogenität des normalen Lebergewebes ist leicht echoreich
(Abbildung 3) aufgrund von Strukturen im intrahepatischen Bindegewebe, kleinen Venen,
Arterien und Gallenwegen (die Echogenität der Leber ist im Prinzip vergleichbar mit der des
benachbarten rechten Nierenkortex; die Textur der Leber ist wenig echoreicher als die rechte
Niere, und ihre Echogenität ist im Prinzip die gleiche wie die der Milz).
Abb. 3: Normale Leber mit Ultraschall-Verfahren 2D Bild
Die Portalvene und ihre Aufzweigungen haben echoreiche Wände, die innerhalb der Leber
leicht zu differenzieren sind. Die Wände der hepatischen Venenäste sind deutlich echoärmer.
Beim normalen Durchmesser können weder die intrahepatischen Gallengänge noch kleinere
Leberarterie beobachtet und abgebildet werden. Die Wände der hepatischen Gallenwege und
des Hauptgallengangs (Ductus choledochus) sind auch moderat echoreich. Der Leberhilus
besteht aus einer „Doppelfass”-Konfiguration (Hauptgallengang- Portalvene, dazwischen die
Schnittfläche der Leberarterie) in typischer anatomischer Lokalisation im Längsschnitt. Die
komplexe US-Untersuchung des Abdomens wird mittels eines 3-5 MHz konvexen
Ultraschallkopfes durchgeführt, beginnend normalerweise mit der US-Bildgebung der Leber
von subkostaler Richtung aus bei tiefer Inspiration. Bei anatomischen Varianten,
Zwerchfellhochstand, mangelnder Zusammenarbeit des Patienten bezüglich
Atmungskommandos und postoperativen Zuständen (z.B. Oberbauchdrainage) kann die
Bildgebung durch die Intercostalräume sehr wichtig werden. Die anatomische Struktureinheit
der Leber, Gallenwege und Gallenblase wird im Folgenden beurteilt und erklärt.
182

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
14.1.1.3. CT
Heutzutage stellt die CT die wichtigste Methode unter den modernen diagnostischen
Bildgebungsverfahren dar (Abb. 4). Durch die Verwendung von Multidetektor-CT-Geräten
können Mehrphasenscans (ohne Kontrastmittel oder in arteriellen, portalen und späten
Phasen) durchgeführt werden, die wichtige Zusatzinformationen über die hämodynamischen
Verhältnisse verschiedener intrahepatischer Knoten liefern.
Multiplanare Scans (sagittal, koronar, schräg) und 3D-Rekonstruktionen können aus CT-
Schichten der axialen Ebene rekonstruiert werden. Dank angiographischer CT-Techniken
können exzellente hochauflösende 3D-Rekonstruktionsbilder sowohl der arteriellen
(Leberarterie) als auch der venösen Gefäße (Portalvene, Lebervenen, Kollateralvenen bei
portaler Hypertension, CT-Kontrolle von transjugulären portosystemischen Shunts) erstellt
werden.
14.1.1.4. MRT
Abb. 4: Die Leber mit CT nach Kontrastmittelgabe, venöse Phase
In verschiedenen Fällen kann eine MRT-Untersuchung notwendig werden, wenn US und CT
zur Diagnosestellung nicht ausreichen. (Abb. 5)
Abb. 5: Die Leber mit MRT, T2 gewichtete Sequenz
183

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die MRT ist besonders bei Kindern und jungen Erwachsenen geeignet, da die Anwendung
von nicht unerheblichen Dosen ionisierender Strahlung umgangen wird. Anschließend an die
US-Untersuchung können bei Fällen von bekannter Kontrastmittelallergie, Schwangerschaft
oder Ablehnung der Verabreichung intravenösen Kontrastmittels zusätzliche
Bildinformationen durch die MRT gewonnen werden. Es ist allerdings wichtig anzumerken,
dass eine Biopsie normalerweise (und richtigerweise) der MRT vorausgeht. Heutzutage
werden MRT-Scans der parenchymatösen Bauchorgane nur selten durchgeführt, und nur in
großen ausländischen Diagnostikzentren bei Vorliegen einer der oben angegebenen
Indikationen (sofern keine wissenschaftliche Motivation vorliegt). Eine gute Nachricht ist,
dass die MR-Cholangiopankreatogaphie (MRCP, Abb. 6) eine zunehmende Rolle bei der
Bildgebung der Gallenwege spielt, denn die MRCP bietet eine nahezu gleiche Bildqualität
wie die ERCP. Darüber hinaus ist die MRCP nicht invasiv und hat deshalb keine
Komplikationen wie Pankreatitis oder Cholangitis zur Folge, die im nicht unerheblichen
Prozentsatz nach der ERCP auftreten.
14.1.1.5. Angiographie
Abb. 6: MRCP (MR-Cholangiopankreatogaphie) Untersuchung
Die CT-Angiographie- und MR-Angiographie-Methoden ersetzten heutzutage diagnostische
Katheterangiographien. Selektive Katheterangiographien der Lebergefäße werden bei
therapeutischen Interventionen (TAE (Abb. 7), TACE, Chemoperfusion) sowie nach
traumatischen Leberverletzungen (selektive Embolisation) durchgeführt.
184
Abb. 7: TAE (transarteriale Embolisation) Behandlung in der Leber

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
14.1.1.6. Endoskopische retrograde Cholangiographie, Cholangiopankreatographie
(ERC, ERCP)
Bei dieser Methode erfolgt eine retrograde Kontrastfüllung der Gallen- und
Pankreasausführungsgänge, von der Papilla Vateri ausgehend (Abb. 8), die normalerweise
durch Gastroenterologen unter Durchleuchtung durchgeführt wird.
Abb. 8: ERCP (Endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie) Untersuchung
Es ist wichtig zu erwähnen, dass während Verabreichung des retrograden Kontrastmittels
Bakterien aus dem Duodenum in die nahezu sterilen Gallenwege aufsteigen können, was eine
Cholangitis zur Folge haben kann. Der Eingriff muss deshalb immer unter prophylaktischer
antibiotischer Abdeckung durchgeführt werden. Nach Kontrastmittelgabe werden spezifische
radiographische Bilder in verschiedenen Ebenen aufgenommen, um mögliche Ausstülpungen,
Füllungsdefekte oder Stenosen der Gallengänge exakt beurteilen zu können. In 5-15% der
Fälle kann sich nach dem Eingriff eine leichte oder schwerwiegende Pankreatitis entwickeln.
Deshalb muss die ERCP als eine invasive Intervention angesehen werden, die nur nach wohl
überlegter klinischer Entscheidung durchgeführt werden sollte. Direkt im Anschluss an den
diagnostischen Eingriff können, wenn nötig, auch therapeutische Interventionen durch den
Arbeitkanals des Endoskopiegeräts erfolgen (Papillotomie, Steinbergung, mechanische
Steinzertrümmerung, Stentimplantation in die Gallengänge).
14.1.1.7. Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC)
Die perkutane Kontrastfüllung der Gallengänge kann notwendig werden, wenn US-, CT- und
MRT-Untersuchungen keine Diagnose liefern, wenn die Anwendung der ERCP aufgrund von
technischen Schwierigkeiten nicht erfolgreich war (Billroth II Magenresektion,
Choledochojejunostomie), oder bei nicht gelungener Kanulierung der Vater’schen Papille
(Abb. 9).
185

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 9: PTC (Perkutane transhepatische Cholangiographie) Verfahren
Die PTC kann nur bei geeignetem Gerinnungsstatus durchgeführt werden. Signifikante
Mengen freier abdominaler Flüssigkeit stellen auch eine relative Kontraindikation dar. Im
Laufe der PTC kann normalerweise eine Leberpunktion unter Durchleuchtung in den 9. oder
10. Interkostalraum mit einem 22 G Chiba Nadel durchgeführt werden. Die Punktion sollte in
Richtung des Leberhilums erfolgen. Eine US-Steuerung kann auch von Nutzen bei der
Punktion dilatierter oder peripher gelegener Gallengänge sein. Das gesamte Gallensystem
kann durch diese Punktion gefüllt werden. Nach der diagnostischen Verabreichung eines
Kontrastmittels in die Gallenwege - und nach vorangegangener Aufklärung - kann eine
Überbrückung der entdeckten Gallenwegsstenose durchgeführt werden (PTC-PTD,
Stentimplantation). Außerdem kann bei Bedarf eine perkutane Steinextraktion erfolgen.
14.1.1.8. Nuklearmedizin
Die Kolloidleberszintigraphie (intravenös verabreichtes 9mTc-markiertes Radiokolloid) wird
seit 15-20 Jahren kaum noch durchgeführt, da die hierbei erzielte räumliche Auflösung mit
der von modernen US- und Multidetektor-CT-Geräten nicht mithalten kann. Die Blood-Pool-
Szintigraphie von 99mTc-markierten Erythrozyten kann bei der nicht-invasiven
diagnostischen Bildgebung von großen und oberflächlich gelegenen kavernösen
Hämangiomen (6-9 cm) behilflich sein. Die 99mTc-markierten Erythrozyten-SPECT (Abb.
10) kann außerdem kleiner und tiefer gelegene (2-3cm) Hämangiome identifizieren.
Abb. 10: Leber SPECT Untersuchung
186

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
In Fällen von klinisch suspekten Leber- oder subphrenischen Abszessen- und wenn US- und
CT-Ergebnisse uneindeutig sind- kann die Leukozytenszintigraphie bei der Diagnosestellung
auch von Hilfe sein.
14.1.1.9. Hybridbildgebungsverfahren, PET/CT
Positronemissionstomographie- und Multidetektor-Computertomographie-Bilder werden in
exakt gleicher Position durchgeführt und übereinander projiziert. Dieses erlaubt eine sehr
akkurate Lokalisation von metabolisch aktiven, pathologischen Leberläsionen. Das
verabreichte PET-Radiokontrastmittel (Fluorodeoxyglukose, FDG) wird von den
hypermetabolischen (glukoseaufmehmenden) Zellen aufgenommen, die für diese
stoffwechselaktiven Bereiche typisch sind (Abb. 11).
Abb. 11: PET-CT Untersuchung, Leber bei HCC
PET/CTs spielen in der Onkologie bei der Erkennung von Metastasen eine sehr wichtige
Rolle.
14.1.2. Diffuse Lebererkrankungen
Der Begriff der diffusen Lebererkrankungen ist von einer sonografisch fassbaren
Veränderungen der gesamten Leber abgeleitet. Diese Methode ist jedoch unspezifisch, wobei
die genaue Art der Erkrankung nur mittels Biopsie festgestellt werden kann. Diffuse
Lebererkrankungen verändern die Reflektion, Reduktion, Homogenität und Gefäßstruktur des
Parenchyms. Darüber hinaus können sie die Form und Größe der Leber beeinflussen.
Die Änderung der Reflektion deutet auf die Modifizierung der akustischen Echoamplituden
des Leberparenchyms hin. Eine diffuse Abnahme der Reflektion kann selten beobachtet
werden (bei akuter Hepatitis, Leukämie, Lymphom, Toxic Shock Syndrom, akutem
Rechtsherzversagen). Bei erhöhter Schallabsorption und distaler Schallabschwächung können
die entfernteren Leberabschnitte nur schlecht oder gar nicht beurteilt werden, wenn die
normale Verstärkung gewählt wird. Dies kann normalerweise durch die Umstellung der
Tiefenamplifikation teilweise korrigiert werden.
Zu den Formabnormalitäten zählen abgerundete Leberränder, Oberflächenirregularitäten
(Zirrhose) und Hypertrophie des Lobus sinistra und caudautus.
187

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die häufigsten Ursachen einer diffusen Lebererkrankung sind:
• Fettleber
• Zirrhose
• Chronische Hepatitis
• Kreislaufstörungen
• Stoffwechsel- und Speicherkrankheiten
• diffuse miliäre Metastasierung
• Leukämie, Lymphom
14.1.2.1. Fettleber (Steatosis hepatis)
Triglyzeride akkumulieren in den Hepatozyten. Die Reflexion des Parenchyms und die
Schallabsorption nehmen zu (Abb. 12). Diese Reflexionszunahme ist normalerweise
homogen aber selten auch inhomogen.
Abb. 12: Fettleber mit distaler Attenuation und kleine HCC
Mögliche Formen der Fettleber: diffuse oder lokale Steatosis/Verfettung (fokale
Ablagerungen) Die fokale Form entwickelt sich aufgrund von unterschiedlichen
Perfusionszuständen. Sie wird durch fehlende raumfordernde Effekte (keine
Gefäßverschiebung) charakterisiert, und ihr Aussehen kann sich zwischen
Kontrolluntersuchungen wesentlich ändern. Weniger Fett wird abgelagert in Arealen mit
verminderter Durchblutung der Pfortader (z.B. ventral der Pfortader, neben der Gallenblase);
dieses Areal zeigt sich fokal echoarm- "focal sparing" (Abb. 13). Bei fokalen Ablagerungen
können sich runde, noduläre oder girlanden-artige echoreiche Infiltrate innerhalb der intakten
Leber ausbilden.
188

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
Abb. 13: "Focal sparing" neben der Gallenblase
MRT-Scans werden zur Untersuchung einer diffusen Fettleber selten durchgeführt. Wenn
eine Bildgebung aus anderem Anlass eingeleitet werden soll, ist eine diffuse Leberverfettung
zu sehen (höhere T1-Signalintensität, niedrigere T2-Signalintensität als für die Leber üblich),
die auch in anderen Verfahren als solches identifiziert werden kann.
Darüber hinaus können fokale Ablagerungen und fokale Aussparungen (neben dem
Gallenblasenbett, den Portalästen, Lig. teres hepatis) differenziert werden. Es ist wichtig zu
erwähnen, dass es keinen raumfordernden Effekt gibt. (Die genaue Ausdehnung der
Verfettung kann durch Proton-spektroskopische Bildgebung dargestellt werden.)
14.1.2.2. Leberzirrhose (Cirrhosis hepatis)
Es gibt keinen direkten Zusammenhang zwischen Ausmaß der Fibrose, Schweregrad des
Funktionsverlusts und US-morphologischem Bild; eine normale Leberstruktur kann auch in
Fällen von ausgeprägter Enzephalopathie beobachtet werden. Die Größe des rechten Lappens
kann abnehmen, während sich eine Hypertrophie der Lobus sinistra und caudautus
entwickelt. Das laterale Segment kann sich vergrößern neben der Größenabnahme des
medialen Segments. Die Fibrose selbst hat keinen Einfluss auf die Reflektion des
Parenchyms. Trotzdem kann im Parenchym eine raue, inhomogene Echostruktur aufgrund
von miliaren Regeneratknoten (4-5mm oder kleiner) beobachtet werden. Größere Knoten
tragen zu den ausgedehnten Inhomogenitäten der Oberfläche bei (Abb. 14).
Abb. 14: Cirrhosis hepatis, die Oberfläche der Leber ist uneben, Ascites
189

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die Regeneratknoten lassen sich als moderat echoarme Läsionen darstellen, die einem
hepatozellulären Karzinom ähneln können, das sich häufig auf dem Boden einer Zirrhose bei
viraler Hepatitis B oder C entwickelt. Die Zusammensetzung der sich entwickelnde Knoten
kann in manchen Fällen nur durch Biopsie geklärt werden. Kleine Mengen freier abdominaler
Flüssigkeit (Aszites) können auch durch US gut dargestellt werden. Zeichen einer portalen
Hypertension können auch gut identifiziert werden, obwohl die genaue Feststellung des
Kreislaufzustandes den Rahmen einer routinemäßig durchgeführten US-Untersuchung
sprengt. In diesem Fall wird eine komplementäre Farbduplex-US-Untersuchung mit einem
geeigneten Gerät benötigt.
US-Eigenschaften der portalen Hypertension:
• portosystemische Kollateralen können gesehen werden (Rekanalisierung der Nabelvene,
Caput medusae, splenorenale Shunts, Magenvenen)
• Hepatofugaler Fluss
• pulsatiles portales Doppler-Spektrum
• Dilatation der splenoportalen Venen
• Verschwinden des Kalibersprungs der Milzvene
• komprimierte intrahepatische Gefäße
• pathologische Doppler-Kurve der Lebervene
• niedrige portale Flussgeschwindigkeit
• niedrige portale Blutvolumen
• Verlust der portalen Flusszunahme bei postprandialen Patienten
• Verlust der RI-Zunahme bei Untersuchung der Leberarterie bei postprandialen Patienten
MRT-Eigenschaften:
Bei Zirrhose verweben sich fibrotische Fasern um die Sinusoide der Portalvene, was zu einer
Blutumverteilung innerhalb der Leber und des Abdomens bedingt durch die Flussobstruktion
führt. Die Leberoberfläche ist oft irregulär und höckerig; charakteristischerweise ist der
Lobus dexter eher betroffen als der Lobus sinister oder caudautus, die in Antwort auf die
Abnahme des rechten Lappenparenchyms oft hyperplasieren.
Wegen der Fibrose ist die Signalintensität oft geringfügig kleiner in T1-gewichteten Bildern,
obwohl nicht regelmäßig.
Wir können uns auf die Beurteilung der morphologischen Läsionen wie das noduläre
Aussehen des Leberparenchyms mit verzogenen Gefäßen, den vergrößerten Lobus caudatus
und sekundäre Zeichen wie dilatierte Kollateralgefäße (die sich in MRT hervorragend
darstellen lassen), Splenomegalie und Aszites verlassen.
MR-Angiographie bildet die kollateralen und portalen Gefäße ab und hat die invasive DSA
ersetzt. MRT ist auch für die Kontrolle chirurgisch implantierter portokavaler Shunts
geeignet. Die Ausdehnung und der Schweregrad eines Aszites können durch MRT in T2-
gewichteten Aufnahmen klar dargestellt werden.
Als eine Komplikation einer langbestehenden portalen Hypertension oder eines gesicherten
Lebertumors kann sich durch Bildung eines Tumorthrombus in der Portalvene eine
Portalvenenthrombose entwickeln. Entsprechend können sich kumulativ eine portale
Hypertension, Aszites und Varizen verschieden Schweregrads entwickeln. Eine
Pfortaderthrombose kann mittels MRT gut abgebildet werden.
190

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
14.1.2.3. Virale Hepatitiden
Im Falle einer akuten Hepatitis kann eine diffuse Abnahme der Reflexion beobachtet werden.
Die Entwicklung einer Nekrose bringt eine Inhomogenität mit sich; eine kleine Leber ist ein
Indikator für eine schlechte Prognose. Bei chronischen Hepatitiden hat die US-Untersuchung
ihren Stellenwert in der Erkennung von Zirrhose und hepatozellulären Karzinomen.
14.1.2.4. Hämochromatose, Hämosiderose
Bei der primären Hämochromatose wird Eisen in die Leber (in die Hepatozyten) und in
verschiedene andere Organe abgelagert, was oft zu Zirrhose und portaler Hypertension führt.
In den Lebern von Patienten, die unter Thalassämie oder Polytransfusionen leiden wird Eisen
in die hepatischen Makrophagen, die Kupffer-Zellen, abgelagert.
Der Grund der signifikanten Abnahme der MRT-Signalintensität beruht auf den
paramagnetischen Eigenschaften des abgelagerten Eisens, was eine Abnahme der
Relaxationszeit sowohl in T1- aber auch hauptsächlich in T2-Bildern bewirkt (in
Extremfällen kann in T2-gewichteten Aufnahmen die ganze Leber schwarz erscheinen).
Dieser Effekt ist unabhängig davon, ob das Eisen von den Hepatozyten oder den
Makrophagen aufgenommen wurde (das oben angesprochene Phänomen kann zur Messung
der gespeicherten Eisenmenge angewendet werden; diese Methode muss genau abgestimmt
sein, sonst kann die Messung durch andere Faktoren beeinflusst werden: den ursprünglichen
Zustand der Leber, Fibrose, Verfettung, usw). Hoffentlich kann diese Methode eines Tages
die Leberbiopsie ersetzten.
14.1.2.5. Glykogenspeicherkrankheiten
Die Glykogenspeicherkrankheiten werden oft von fettigen Infiltraten des Leberparenchyms
begleitet, die ein Malignom vortäuschen und sehr unterschiedliche MRT-Bilder zur Folge
haben können.
Assoziiert mit diffuser Lebererkrankung kann sein
14.1.2.6. Budd Chiari Syndrom
Dieses ist die Folge einer intrahepatischen Obstruktion der Hauptäste der Lebervene aufgrund
von Thrombosen (Polyzytämie, orale Kontrazeptiva) oder einer tumorösen Gefäßinfiltration
(das hepatozelluläre Karzinom und das Nierenkarzinom „bevorzugen” Gefäßbeteiligung).
Im Falle der Obstruktion von kleineren Gefäßen können sich in der Leber Regeneratknoten
oder Transformationen ausbilden. Weil der venöse Zufluss des Lobus caudautus im Vergleich
zu den übrigen Lappen tendenziell weniger betroffen ist, neigt dieser zur reaktiven
Hypertrophie.
Thrombosierte Gefäße erscheinen in MRT als Signalintensitätszunahmen, im Vergleich zu
den offenen Gefäßen mit normalem Fluss und niedriger Signalintensität.
Die Konsequenzen einer portalen Venenthrombose sind portale Hypertension, Aszites und
die Entwicklung von Varizen. MRT kann sowohl die thrombosierte Portalvene als auch
Varizen abbilden.
191

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
14.1.3. Aussehen von Parasiten der Leber und Gallenwege
14.1.3.1. Echinokokkose:
Echinococcus granulosus – Auftreten in der Leber als unilokuläre Zyste
Echinococcus multilocularis – als multilokuläre Zyste und bizarre raumfordernde Läsion in
der Leber
Die Pflanzen und das Trinkwasser, die durch die Eier im Kot des intermediären und Endwirts
(hauptsächlich Hunde auch Schafe) verseucht werden können, werden durch Menschen
aufgenommen. Hier schlüpfen die Würmer im Gastrointestinaltrakt und erreichen durch die
Überquerung der Darmwand und durch die Portalvene die Leber und Lunge.
Bei Infektionen mit E. granulosus können sehr unterschiedliche Erscheinungsbilder mittels
US- und CT-Untersuchungen beobachtet werden (Abb. 15), von der frühen Zyste in der
aktiven Phase bis hin zum toten Parasit mit kalzifizierter Wand (obwohl die Verkalkung der
Zystenwand kein eindeutiges Zeichen für den Tod des Parasiten ist).
Abb. 15: Echinococcus Zyste in der Leber mit CT nach Kontrastmittelgabe
Darüber hinaus kann das Leberparenchym auch von E. multilocularis befallen sein, der sich
als Areal mit irregulären Konturen und gemischter Echogenität (US) oder Dichte (CT)
einschließlich echoarmer (US) oder hypodenser (CT) nekrotischer Kerne (multilokuläre
Zyste mit innerer Matrix) zeigen kann.
14.1.3.2. Schistosomiasis:
Abhängig vom Schweregrad des Schistosoma mansoni (endemische Gebiete: Brasil,
Venezuela) oder S. japonicum (endemische Gebiete: Südchina und die Philippinen) Infektes
können sich periportale Fibrose und Leberzirrhose entwickeln. US-Untersuchungen zeigen
Äste der Portalvene mit echoreicher verdickter Wand, CT-Bilder hypodense, ring-ähnliche
Periportalstrukturen mit ausgeprägtem Kontrastenhancement.
192

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
14.1.3.3. Toxocariasis:
Toxocara canis wird durch Hunde übertragen (selten wird T. cati durch Katzen übertragen)
und verursacht eine eosinophile Infiltration oder Granulombildung in der Leber und Lunge.
Die Parasiten weisen innerhalb dieser Organe eine geringe Beweglichkeit auf (wandernde
Viszerallarven). Diese Leberläsionen zeigen sich in CT und MRT als multiple ovale Läsionen
mit einem Durchmesser von etwa 1-1,5cm. Die beste Bildgebung kann durch CT-Aufnahmen
in der portalvenösen Phase erzielt werden. Es sind keine endemischen Gebiete bekannt und
nur sporadische Fälle werde weltweit berichtet.
14.1.4. Fokale Lebererkrankungen
Die am häufigsten beobachteten:
14.1.4.1. Benigne intrahepatische Läsionen:
14.1.4.1.1. Zyste
Zysten zeigen sich als scharf-definierte, echofreie flüssigkeits-gefüllte Läsion mit scharfen
Begrenzungen. Dünne Septen können sich innerhalb der Zyste ausbilden, Wandverkalkungen
werden auch beobachtet. Deren Größe schwankt zwischen 3mm und 10-12cm.
Die einfache Zyste (Abb. 16) unterscheidet sich von der multizystischen Leber allein in der
Anzahl der Zysten. Die polyzystische Leber (Abb. 17) stellt eine autosomal-dominante
Erbkrankheit dar, bei der die Ausbildung von Zysten aufgrund der großen Zystenanzahl in bis
zu 70-80% des Leberparenchyms beobachtet werden kann. Diese Störung geht oft mit
polyzystischen Nieren einher, obwohl das polyzystische Syndrom an sich - manchmal auch
mit Pankreasbeteiligung - selten vorkommt.
Abb. 16: einfache Zyste mit Ultraschall-Verfahren
193

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 17: polyzystische Leber mit CT nach Kontrastmittelgabe
Schwierigkeiten ergeben sich in der Differentialdiagnostik, wenn eine Leberzyste ein
atypisches Aussehen aufweist (ihr Inhalt wird echoreicher in US oder hyperdens in CT). In
dieser Situation gelingt die Differenzierung zwischen zystischem Tumor, Metastase und
Abszess nur unter Berücksichtigung anderer klinischer Daten und nach Durchführung einer
US- oder CT-gesteuerten Punktion.
MRT-Aufnahme zeigen die glatten Konturen, die für Zysten charakteristisch sind, sowie eine
niedrige Signalintensität in T1- und eine sehr hohe Signalintensität in T2-gewichtetetn
Bildern. Bei komplizierten Zysten (Fibrose, Verdickung, Hämorrhagie) können je nach
Komplikation unterschiedlich MRT-Signalintensitäten beobachtet werden.
Zusätzliche Diagnostik wird benötigt, wenn die klinischen Zeichen auf das Vorhandensein
einer Echinokokkus-Zyste hindeuten. In diesem Fall sind serologischen Untersuchung von
entschiedener Wichtigkeit. Diese Störung wurde schon bei den parasitären
Lebererkrankungen behandelt.
14.1.4.1.2. Hämangiom
Das typische Aussehen eines Hämangioms zeigt eine gut-definierte, echoreiche, solide
Läsion mit einem Durchmesser von normalerweise nicht mehr als 2cm (Abb. 18).
Abb. 18: Ultraschall-Bild von einem typischen Hämangiom in dem 6. Lebersegment
194

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
Im Falle eines atypischen Hämangioms (inhomogen, gemischte Echostruktur oder echoarmes
Aussehen) können weitere Bildgebungsmodalitäten notwendig werden (multiphasen MDCT,
MRT); in gewissen Fällen sind auch US-gesteuerte Biopsien unumgänglich, um die richtige
Enddiagnose stellen zu können.
Die MRT wird nur bei atypischen Hämangiomen herangezogen, da Ultraschall die beste
Bildgebungsmethode für die Diagnostik des Hämangioms ist. Bei unklaren
Ultraschallbefunden sind die dynamische CT (Abb. 19, 20) und anschließend
nuklearmedizinische Bildgebung die geeignete Wahl.
Abb. 19: Nativ CT-Verfahren zeigt ein Hämangiom in der Leber
Abb. 20: Hämangiom in der Leber mit CT-Verfahren nach Kontrastmittelgabe, spät venös
Phase
Paraarterielle oder subkapsuläre Lokalisation sowie zentrale Thrombose oder Fibrose können
die diagnostische Beurteilung gefährden. In diesem Fall kann eine MRT-Untersuchung
durchgeführt werden, die sehr sensitiv auf Hämangiome ist (Abb. 21) (auch indiziert bei einer
Größe kleiner als 0,5 cm).
195

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 21: Hämnagion in der Leber, T2-gewichtetes MRT
Hämangiome erscheinen als Läsionen mit einer geringfügig niedrigeren Signalintensität als
das Leberparenchym in T1-gewichteten Aufnahmen. Eine sehr hohe Signalintensität kann in
T2-gewichtetetn-Bildern beobachtet werden. Schwankungen in der T2-Relaxationszeit (die
Stärke der Signalintensität in T2) werden hauptsächlich durch das Ausmaß der
Thrombose/Fibrose beeinflusst.
Dynamische Kontrast-MRT-Studien können auch durchgeführt werden, die die verlangsamte
Flussdynamik des Hämangioms (vergleichbar zur CT) darstellen können: Hämangiome
werde von außen nach innen mit Blut gespeist, was zu einer typische Irisblenden- oder
Radspeichen-Form führt.
14.1.4.1.3. Fokale Noduläre Hyperplasie (FNH)
Frauen sind viel häufiger betroffen als Männer (80:20%). Die FNH kommt häufig bei jungen
Frauen nach langjähriger Einnahme Antikonzeptiva vor. Es kann kein typisches US-
Aussehen beschrieben werden, da die FNH im Vergleich zum intakten Lebergewebe sich
echoreich, echoarm oder sogar isoechogen zeigen kann. Wenn sie etwas echoreicher ist als
das intakte benachbarte Leberparenchym kann sie typischerweise (obwohl nicht in allen
Fällen) in US anhand einer echoarmen zentrale Narbe identifiziert werden. Im typischen Fall
kann durch Farb-Doppler das Radspeichen-Muster in dem Tumor gezeigt werden. Diese
Tumore sind typischerweise arteriell hypervaskularisiert mit einer Hauptarterie, die zum
Zentrum der Läsion verläuft. Die FNH kann aber in US-Untersuchungen oft nicht vom
benachbarten Leberparenchym differenziert werden; nur die raumfordernden Eigenschaften
können gesehen werden (moderate Verschiebung, Komprimierung der Venen oder
Gallenwege). In diesen Fällen können korrekt durchgeführte multiphase MDCT oder MRI-
Untersuchungen großen diagnostischen Wert haben (Abb. 22). In T1-gewichteten MRT-
Aufnahmen zeigt das Lebergewebe eine isointense Signalintensität, mit Gefäßdistorsion als
alleiniges Zeichen der vorhandenen Läsion.
196

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
Abb. 22: FNH, T1-gewichtetes MRT nach intravenöser Gadolinium-Kontrastmittelgabe
In der T2-gewichteten Sequenz kann die Signalintensität gegenüber der des normalen
Leberparenchyms leicht erhöht sein. Aufgrund der fibrotischen Eigenschaften der
„Zentralnarbe” können niedrige Signalintensitäten bei beiden Wichtungen beobachtet
werden; bei Kolliquationsnekrosen (manche schreibe diese dilatierten Gallenwege zu) kann
eine hohe T2-Signalintensität gesehen werden.
14.1.4.1.4. Adenom
Auch bei diesen gutartigen Lebertumoren sind Frauen häufiger betroffen bezüglich der
Prävalenz, obwohl der Geschlechtsunterschied nicht so stark ausgeprägt wie bei der FNH
(60:40 %).
Die rechtzeitige Erkennung von Adenomen ist sehr wichtig, weil sie im Laufe ihres
Wachstums bluten können, was ernsthafte Konsequenzen haben kann (parenchymale oder
intrabdominale Blutung). Es gibt keine spezielle Morphologie, die in der US-Untersuchung
festgestellt werden kann; ein echoarmes nicht-vaskularisiertes Areal mir irregulären Konturen
innerhalb der Läsion kann aber als Hinweis einer Blutung dienen. In der arteriellen Frühphase
weisen diese Läsionen eine gesteigerte Kontrastmittelaufnahme aus der Richtung der
Leberarterie aufgrund deren Hypervaskularisierung auf, es gibt aber kein spezielles Zeichen
(z.B. Zentralnarbe) wie bei der FNH.
Normalerweise weisen MRT-Aufnahmen eine etwas niedrige Signalintensität in T1-
gewichteten Aufnahmen auf. Eine Pseudokapsel, wenn vorhanden, zeigt sich hypointens in
T1. Adenome haben eine hohe Signalintensität in T2-gewichteten Bildern. Die
Signalintensität ist inhomogen aufgrund von eingeschlossenem Fettgewebe und Nekrosen.
Blutungen innerhalb des Adenoms liefern ein sehr buntes Bild, und deren Signalintensitäten
hängen vom Alter der Blutungen in den T1- und T2-gewichteten Bildfolgen ab.
Die folgenden Eigenschaften unterscheiden ein Adenom von der FNH: Inhomogenität,
Fettgehalt, Blutungen und, wenn vorhanden, Pseudokapsel. Diese Eigenschaften- mit
Ausnahmen des Fettgehalts- können allerdings nicht zur Unterscheidung zwischen
Adenomen und hepatozellulären Karzinomen herangezogen werden, da ein hepatozelluläres
Karzinom auch bluten und von einer Pseudokapsel umgeben sein kann.
197

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
14.1.4.1.5. Andere gutartige Lebertumoren
Lipome, Pseudotumore, intrahepatische Splenose und andere benigne Tumore können auch
intrahepatische beobachtet werden, jedoch mit deutlich geringerer Häufigkeit als die zuvor
besprochenen Läsionen. In solchen Fällen können sich diagnostische Schwierigkeiten
ergeben, und eine bildgebungsgesteuerte Biopsie kann notwendig sein, um
Schlussfolgerungen bezüglich Therapieentscheidungen ziehen zu können.
Die häufigsten
14.1.4.2. Bösartige intrahepatische Läsionen:
14.1.4.2.1. Metastasen
Die häufigsten bösartigen intrahepatischen Läsionen sind Metastasen unterschiedlichen
Ursprungs. In onkologischer Praxis besitzen besonders bei Patienten mit bekanntem
kolorektalen, neuroendokrinen oder Mammatumor gezielte Ultraschall-Untersuchungen der
Leber einen wichtigen Stellenwert im Rahmen von Kontrolluntersuchungen. Das Aussehen
und die Feststellbarkeit von Lebermetastasen in US können je nach Primärtumor variieren.
Laut mehreren großen Studien schwankt die Sensitivität zwischen 53% und 84%.
- charakteristisch echoarme Lebermetastasen stammen hauptsächlich aus:
Mammatumoren (Abb. 23), Pankreastumoren, Hodentumoren, Tumoren des Ovars,
Lymphomen, Karzinoiden, Adenokarzinomen des Gastrointestinaltrakts
Abb. 23: Lebermetastasen der Mammatumoren, CT-Verfahren nach Kontrastmittelgabe
- charakteristisch echoreiche Lebermetastasen entwickeln sich bei den folgenden
Primärtumoren:
Kolorektalen Adenokarzinomen, malignen Melanomen, kleinzelligen Bronchialkarzinomen,
teratoiden Karzinomen, gastrischen Adenokarzinomen, spezifischen Mammakarzinomen
- Diffuse, infiltrative Lebermetastasen können beobachtet werden
bei anaplastischen Karzinomen oder schlecht differenzierten Tumoren.
Neben diesen Formen kommen Metastasen mit gemischten Echostrukturen (enthalten sowohl
echoreiche als auch echoarme Areale) und zystische Metastasen mit nekrotischem Inhalt
relativ oft vor (Abb. 24).
198

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
Abb. 24: Lebermetastasen des gastrointestinalen Stromatumors, Ultraschall-Verfahren
Lebermetasen kolorektalen Ursprungs sind oft charakterisiert durch eine inhomogen
echoreiche Struktur, die von einer echoarmen Rinde umgeben wird (Abb. 25).
Abb. 25: Lebermetastasen des Rektum-Tumors, Ultraschall-Verfahren
Im zentralen Bereich von größeren Metastasen (4-6cm in Durchmesser) können sich Nekrose
ausbilden, die der Metastase eine sogenannte „Zielscheiben”-Form verleihen (bull’s eye
sign). In onkologischer Praxis ist aber heutzutage die am häufigsten angewendete
Bildgebungsmodalität die CT, die sowohl für das Suchen von Lebermetastasen sowie zur
Kontrolle des Therapieerfolgs bei bekannten Lebermetastasen geeignet ist. Änderungen in
der Vaskularisierung von Metastasen kann durch die Durchführung entsprechender drei-
Phasen Multidetektor-CT-Scans der Leber genau festgestellt werden, auch bei einer
Durchschnittsgröße von nur 4-5mm. Lange vor dem Zeitalter der Multidetektor-CT wurde in
speziellen Fällen die CT-Arterioportographie durchgeführt (CTAP). Die Sensitivität und
Spezifizität der CTAP bei der Erkennung von Lebermetastasen war weitaus besser als die der
konventionellen Spiral-CT. Während der CTAP wurde ein selektiver Katheter von der
arteriellen Seite ausgehend durch die Arterie mesenterica superior oder die Arteria splenica
eingeführt. Mit 35-40 sekündiger Verzögerung nach Verabreichung von 80-90 ml
Kontrastmittel wurde die Spiral-CT in der Portalphase gefahren. Die MRT ist sehr sensitiv im
Nachweis von Metastasen; eine unerwartete Anzahl Metastasen kann auch nach negativen
ausgefallenen CT- und US-Untersuchungen festgestellt werden.
199

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die MRT-Signalintensität hängt vom Wassergehalt der Metastasen ab.
- T1-gewichtete Signalintensität ist normalerweise geringer
- T1-gewichtete Signalintensität ist höherer im Vergleich zum Leberparenchym
Das Bild kann durch Blutungen (je nach Alter) und Verkalkungen (je nach Ausmaß)
beeinflusst werden. Die Metastasen mancher Tumoren bluten häufiger (Melanom). Oft
können gewisse Metastasen nur durch die Verwendung von Kontrastmittel erkannt werden.
14.1.4.2.2. Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
In der ungarischen Bevölkerung werden jährlich 2500-3000 neue HCC-Fälle diagnostiziert.
Die Prävalenz ist noch höher unter Völkergruppen des Fernen Ostens (China, Japan, Korea)
und in sudeuropäischen Ländern (Italien, Griechenland, Spanien). Das HCC ist der häufigste
primäre Lebertumor, der von den Hepatozyten ausgeht. Chronische virale Hepatitiden,
Leberzirrhose (alkoholisch oder anderen toxischen Ursprungs) und andere kanzerogene
Substanzen (Drogen, Aphlatoxin) können hierbei eine Rolle spielen. Die Blutversorgung
eines HCCs wird hauptsächlich durch die Leberarterie gewährleistet, was die
Bildgebungseigenschaften der US-, CT- und MRT-Aufnahmen erklärt. Das HCC zeigt sich in
US hauptsächlich als eine inhomogene, echoreiche oder echoarme Läsion, die arteriell
hypervaskularisiert ist, möglicherweise bei Bildung von mehren arterioportalen Shunts. Der
Nachweis einer Shunt-bedingten Flussstörung der Portalvene durch Doppler-US ist von
entschiedener Wichtigkeit. Die Feststellung eines Zirrhose-bedingten HCCs durch US ist oft
eine schwierige Aufgabe. Das HCC zeigt normalerweise eine geringe Dichte in nativen CT-
Aufnahmen, mit einer inhomogenen Struktur umgeben von einer Kapsel von geringfügig
höherer Dichte. Die Durchführung eines drei-Phasen CT-Scans (arteriell, venös, spät) ist
besonders wichtig bei Verdacht auf ein HCC. Das Erscheinen einer inhomogenen Läsion in
der arteriellen Phase, gelegentlich mit nicht-kontrastmittelaufnehmenden nekrotischen
Innenarealen, hat diagnostische Bedeutung. Die Kapsel kann am besten während der venösen
Phase detektiert werden. Primäre Lebertumoren respektieren meist die Leberbegrenzungen.
Zum Todeszeitpunkt können meist nur regionalen Lymphknotenmetastasen in etwa 50% der
Fälle festgestellt werden. Darüber hinaus kann eine Metastasierung in Lunge, Knochens und
Nebenniere vorkommen.
MRT-Befunde:
- Eine niedrige Signalintensität in T1-gewichteten Aufnahmen im Vergleich zum
Leberparenchym kann oft, aber nicht immer, gesehen werden. Die Kapsel, wenn vorhanden,
hat eine Ring-ähnliche Struktur und noch niedrigere Signalintensität.
- In T2-gewichteten Bildern weist das hepatozelluläre Karzinom aufgrund von Nekrosen eine
hohe Signalintensität auf; wenn keine Nekrosen vorhanden sind kann der Tumor aber
isointens sein!
Kürzlich stattgehabte Blutungen, Hemosiderin und Fettgehalt können auch die
Signalintensität in charakteristische Art und Weise beeinflussen.
Die Differenzierung zwischen diesen Läsionen und der nodulären regenerativen Hyperplasie
ist sehr schwer.
Bezüglich des HCCs sind Kenntnisse der Patientenvorgeschichte sehr wichtig für die
Entscheidung, denn üblicherweise bevorzugen Onkologen eine Biopsieentnahme unter
Bildgebung als Grundlage für weitere Therapieentscheidungen. (Abb. 26, 27, 28)
200

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
Abb. 26: HCC, Ultraschall-Verfahren, mit Biopsie (FNAB) verstärkt
Abb. 27: HCC, TAE-Behandlung, Angiographie-Bild
Abb. 28: HCC, nativ CT-Verfahren nach TAE-Behandlung
14.1.4.2.3. Seltene primäre Lebertumore:
- Rhabdomyosarkom
- Liposarkom
- Hepatoblastom
- Fibrolamelläres HCC
201

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Andere pathologische Leberläsionen:
14.1.5. Inflammatorische Prozesse
In der Frühphase gibt es kein spezifisches Zeichen für eine Hepatitis. In ernsten Fällen kann
sich die Leber durchgehend inhomogen und echoarm zeigen. Bakterien können sich aufgrund
von Gallenstauung in den Gallengängen ausbreiten (entweder durch Tumor-bedingte oder
entzündliche Verlegung des Ductus choledochus). In Folge kann sich eine Cholangitis
entwickeln, die mit einer späteren Abszessentwicklung in Verbindung gebracht werden kann
(Abb. 29).
Abb. 29: Leberabszess, Ultraschall-Verfahren
Um dies zu verhindern ist das Primärziel die Wiederherstellung des Galleflusses- entweder
durch endoskopisch oder perkutan durchgeführte Maßnahmen- natürlich unter Abdeckung
durch Breitbandantibiotika. Leberabszesse können sich entweder nach schwerwiegender
Entzündung der Gallengänge und der Gallenblasen, in Folge von Tumornekrosen oder durch
die Ausbreitung externen Entzündungen in der Leber bilden. Mit Hilfe des US kann eine
zystische Läsion gesehen werden, die häufig multiple Gasblasen enthält. Um die geeignetste
Therapieoption festzulegen kann eine kontrastmittelgestützte CT-Untersuchung notwendig
werden, wenn die US-Bildgebung der gesamten Leber nicht möglich ist. Avaskuläre
intrahepatische Läsionen können auch durch die kontrastmittelgestützte-CT abgebildet
werden (manchmal auch multifokal (Abb. 30)).
Eine US- oder CT-gesteuerte perkutane Drainage kann therapeutisch eingesetzt werden, je
nach Größe und Lokalisation der Läsion (Abb. 31).
202

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
Abb. 30: Leberabszess, nativ CT-
Verfahren
14.1.6. Leberverletzung
Abb. 31: Leberabszess, Ultraschall-
Kontrolle nach Ultraschall steuerte
Drainage
Bei stumpfer Gewalteinwirkung auf den Bauch, Polytrauma und abdominalen
Stichverletzungen ist die Erkennung von Verletzungen der parenchymalen (Leber, Milz,
Pankreas, Nieren), der Hohlorgane und der großen abdominalen Gefäße von entschiedener
Bedeutung. In vielen Fällen liefert die im Schockraum durchgeführt Notfall-US-
Untersuchung des Abdomen eine Orientierung darüber, welche Bauchverletzungen in erster
Linie traumatologisch versorgt werden müssen. Nach Möglichkeit können auch kleinere
parenchymale Verletzungen durch kontrastmittelgestützte-US sensitiv dargestellt werden. In
zahlreichen traumatologischen Zentren (hauptsächlich bei Polytraumapatienten) wird eine
schnelle Ganzkörper-MDCT-Untersuchung durchgeführt, um eine Diagnose mit komplexen
Informationen innerhalb kurzer Zeit zu liefern: intrakranielle, thorakale und abdominale
Verletzungen sowie die der Extremitäten können identifiziert werden. Eine immer größer
werdende Rolle findet in vielen traumatologischen Zentren die kontrastmittelgestützte-US zur
Feststellung möglicher Rupturen der Leber und Milz. Diese Technik ist besonders wichtig bei
Kindern, damit eine Bildgebung durchgeführt werden kann, ohne die kleinen Patienten
ionisierender Strahlung auszusetzten. In unsicheren klinischen Fällen bei Verdacht auf
Leberverletzung (intraparenchymale oder subkapsuläre Blutung) kann je nach klinischem
Zustand des Patienten eine Kontroll-US einige Stunden später durchgeführt werden. Hierbei
kann die Verwendung von Kontrastmittel hilfreich sein, um zur richtigen Diagnose zu
gelangen. In gewissen Fällen ist die multiphase MDCT-Untersuchung allerdings nicht zu
umgehen.
14.2. Gallenblase
14.2.1 Normale Anatomie, Variationen
Die normale Gallenblase hat eine Länge von etwa 6-8 cm, einen Durchmesser von 3-4 cm,
eine dünne Wand und eine birnenähnliche Form. Die physiologische Rolle der Gallenblase ist
die Speicherung von bis zu einem Liter Galle, die periodisch im Laufe eines Tages produziert
wird; hierdurch ist bei normalem Füllungszustand die flüssigkeitsgefüllte, oberflächlich
gelegene Struktur ideal zur Untersuchung mittels Ultraschall, auch bei moderat adipösen
Patienten.
203

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die Gallenblase wird mit arteriellem Blut über die Arteria cystica versorgt, einen Ast der
rechten Leberarterie beim normalem anatomischen Zustand. Selten vorkommende
Variationen im arteriellen Kreislauf haben eine außerordentlich wichtige Bedeutung im
Rahmen von Cholezystektomien und selektiven Katheterinterventionen.
Konventionelles Röntgen:
Heutzutage wird in radiologischer Praxis die orale Cholegraphie nicht mehr durchgeführt, seit
der Blütezeit des Eingriffs in den achtziger Jahren in den Vereinigten Staaten. Diese
gefährliche Methode gehört seitdem zu den archaistischen radiologischen Eingriffen. Eine
Porzellangallenblase mit verkalkter Wand kann nur selten auf nativen konventionellen
Röntgenaufnahmen gesehen werden.
US-Untersuchung:
In typischen Fällen, wenn sich die Gallenblase anterior des Leberhilus und entlang des
Leberrandes befindet, sollten Fundus, Korpus, Hals und Ductus cysticus umsichtig aus
mehreren Blickwinkeln betrachtet werden, je nach Gelegenheit mit dem Patienten sowohl in
Rückenlage als auch in Linksseitenlage. Als anatomische Variation ist eine doppelte
Gallenblase als eine extrem seltene Anomalie zu sehen. Eine Gallenblasenagnesie ist ebenso
selten.
Eines der Hauptziele bei der Vorbereitung auf eine abdominale US-Untersuchung ist die
Abbildung der Gallenblase in einem nicht-kontrahierten, mit Galle gefüllten Zustand (sechsstündige
Nüchternheit wird vorausgesetzt). In diesem Fall sollten weder Wanddicke noch
andere Zufallsbefunde (kleinere Steine, Sludge) im Lumen der Gallenblase gesehen werden.
Deshalb sollte eine gezielte US-Kontrolluntersuchung der Gallenblase nach sechsstündiger
Nüchternheit zu einem festgesetzten Termin erfolgen.
14.2.2 Gallenblasenwandläsionen:
Die Kontraktion der Gallenblase (nach einer fettreichen Mahlzeit oder dem Verzehr von
Schokolade) erfolgt im normalen physiologischen Fall innerhalb wenigen Minuten. Die
Wand der normalen Gallenblase ist 1-2mm dick und ohne Stratifizierungen (Abb. 32).
Abb. 32: Gallenblase, Ultraschall-Verfahren
204

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
Adenomyomatose der Gallenblase: Kleine echoarme Partikel bestehend aus erstarrter
(verdichteter) Galle können sich in den sogenannten Aschoff-Rokitansky Sinus in der
Gallenblasenwand absetzten/einlagern; typisch hierfür ist ein „V”-förmiges Artefakt hinter
den Partikeln.
Cholesterolpolyp: In manchen Fällen können kleine echoreiche Läsionen (normalerweise mit
einem Durchmesser von etwa 2-4mm) in der dünnen Gallenblasenwand fixiert beobachtet
werden (Abb. 33), die durch die überschüssige Akkumulierung von verdickter Galle zustande
kommt, obwohl eine sich daraus resultierende Steinentwicklung selten ist.
Abb. 33: Gallenblase, Cholesterolpolyp neben kleinen Steinen
Diese können manchmal mit eigentlichen Polypen verwechselt werden, die ebenso einen
eigenen Kreislauf aufweisen (Anwendung von kontrastmittelgestützte-US kann hilfreich
sein!) und können von entschiedener onkologischer Wichtigkeit sein, wenn sie innerhalb des
drei-Monats Abstands zwischen US-Kotrolluntersuchungen gewachsen sind.
14.2.3 Gallensteine:
Gallensteine (Cholelithiasis) können oft hinter Schmerzen der epigastrischen und
Gallenblasenregion stecken, können aber auch zufällig bei asymptomatischen Patienten
entdeckt werden.
Im Lumen der Gallenblase sind im typischen Fall frei bewegliche Läsionen mit akustischem
Schatten zu beobachten (Abb. 34), die schon zum Zeitpunkt der Diagnose einen Durchmesser
von 3-4cm haben können.
205

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 34: Gallenstein mit typischen akustischem Schatten
Steine können im Hals der Gallenblase feststecken, die Beweglichkeit der Gallenblase
einschränken, und später kann es zur Cholezystitis durch die Vermehrung von Bakterien im
Inhalt der distendierten Gallenblase kommen. Auch wenn sie im asymptomatischen Stadium
entdeckt werden, können kleinere (4-8mm) Gallensteine (Abbildung) eine potentielle Gefahr
darstellen, denn diese können von der Gallenblase bis in den Hauptgallengang wandern,
wodurch es zur Entwicklung einer Cholangitis mit Ikterus oder einer Pankreatitis kommen
kann (biliäre Pankreatitis). In manchen Fällen kann es schwierig sein, die Gallenblase selbst
zu identifizieren, da nur eine große echoreiche Läsion von mehreren Zentimetern
Durchmesser gesehen werden kann. In diesem Fall fehlt flüssige Galle in der Gallenblase
komplett.
14.2.4 Cholezystitis:
Akute Cholezystitis
Die Entzündung wird durch eine Gallenstein-bedingte Störung des Gallenflusses und die
daraus resultierende Gallenstauung verursacht. Folge ist eine druckdolente, leicht verdickte
Gallenblase mit einer ödematös aufgequollenen Wand und einem Füllungszustand, der größer
als der der Norm ist, begleitet von kolikartigen epigastrischen Schmerzen, die über mehrere
Stunden dauern können. Im Verlauf des Prozesses können sich typische mehrschichtige,
Zwiebel-ähnliche Wandverdickungen entwickeln (Abb. 35), während eine deutliche
Vaskularisierung der Wand durch Farb-Doppler detektiert werden kann.
206
Abb. 35: Akute Cholezystitis mit geschichtete Wandverdickung

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
Akute nicht steinbedingte Cholezystitis
Diese Art von Entzündung kann sich selten bei Langzeit-Intensivpatienten oder im Rahmen
von Immunopathien entwickeln und hat oft eine sehr schlechte Prognose.
Chronische Cholezystitis
Im späteren Stadium bleibt die Gallenblasenwand verdickt (3-4mm) als Zeichen ihres
postentzündlichen Zustands.
Chronisch steinbedingte Cholezystitis
Diese kann als der Zustand nach einer Gallenstein-bedingten Entzündung beschrieben werden
(Abbildung). Laut Fachliteratur können sich maligne Neoplasien der Gallenblase auf dem
Boden einer Cholelithiasis bilden, was allerdings über mehreren Jahrzehnten nur im kleinen
Prozentsatz der Fälle beobachtet werden konnte.
Gallensteinileus:
Das Gallensteinleiden kann eine akute oder chronische Entzündung bewirken, die nicht nur
die Gallenblase betrifft, sondern auch die anatomisch eng der Gallenblase anliegende Wand
des Querdarms oder des Zwölffingerdarms entzündlich zerstört. Anstelle eines Durchbruchs
der Gallenblase in die freie Bauchhöhle, die zu einer lebensbedrohlichen galligen
Bauchfellentzündung führen würde, kann die Gallenblasenwand auch in den Dickdarm oder
den Zwölffingerdarm perforieren; es entsteht eine Fistel. Der Ileus entsteht, wenn ein
ausreichend großer Gallenstein über diese die Gallenblase und den Darm verbindende Fistel
in den Darm gelangt.
14.2.5 Bösartige Tumore der Gallenblase
Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung sind Tumoren der Gallenblase schon in 50% der Fälle
inoperable (Abbildung). Sie sind charakterisiert durch eine sehr aggressive
Wachstumstendenz und können sich bis zur Leber oder anderen benachbarten Organen
(Duodenum, Kolon) ausbreiten. Bei Tumoren mit Leberbeteiligung kann sogar die
Identifizierung der Gallenblase Probleme bereiten (Abbildung). Selbstverständlich ist das
Staging, das durch eine schnelle multiphasische CT-Untersuchung gewährleistet wird (eine
CT-Untersuchung soll so schnell wie möglich nach der initialen US-Untersuchung erfolgen),
entscheidend um die Operabilität des Tumors zu bestimmen.
CT-Bildgebung:
Aufgrund der Lage und Struktur der Gallenblase ist Bildgebung mittels CT nur bei
Lagevariationen, beim Vorhandensein einer pathologisch verdickten Wand oder bei
Leberbeteiligung eines Gallenblasentumors indiziert. Es ist erstaunlich, dass eine US-
Untersuchung in den meisten Fällen ausreichend Informationen liefern kann. Der US hat
nach wie vor den höchsten Stellenwert in der Beurteilung von Gallensteinen.
207

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
14.3. Gallengänge
14.3.1. Normale Anatomie, Variationen
Intra- und extrahepatische Gallengänge
In den gallensammelnden Gänge des linken und rechten Leberlappens bilden sich zuerst die
rechten und linken Gallengänge und durch deren Vereinigung anschließend der
Hauptgallengang (Ductus choledochus).
Im Normalfall können die intrahepatischen Gallengänge nicht abgebildet werden und der
Durchmesser des Hauptgallengangs soll 7mm nicht überschreiten.
Divertikel können auch innerhalb des Hauptgallengangs beobachtet werden, die Symptome
und Gallenwegflussstörungen abhängig von ihrer Lokalisation mit sich bringen können.
Bei Zustand nach Cholezystektomie kann der Durchmesser des Hauptgallengangs auch 8-
10mm betragen und stellt an sich keine Pathologie dar.
Die Signifikanz der biliären MRT:
Die Untersuchung der extrahepatischen Gallengänge hat eine alte Tradition in der Radiologie,
die intrahepatischen Gallengänge können aber durch US-Untersuchungen nur ungenau
untersucht werden.
Die invasive ERC (endoskopisch retrograde Cholangiographie) ist wohl bekannt, jedoch wird
ihr zunehmend wieder der Stellenwert eingeräumt, der ihr gebührt: als Disziplin der
interventionellen Radiologie.
Die helikale CT-Cholangiographie mit Verabreichung von jodhaltigen Kontrastmitteln ist ein
effektiveres Bildgebungsverfahren im Vergleich zur früher angewendeten Cholangiographie.
Der Nachteil der CT-Cholangiographie ist, dass sie nur bei ausreichender Leberfunktion
durchgeführt werden kann: beim Vorliegen eines Ikterus ist keine Ausscheidung möglich und
deshalb kann keine Bildgebung der Gallengänge durchgeführt werden. Darüber hinaus kann
ebenso der Pankreasgang nicht abgebildet werden. Trotzdem wären aufgrund der
Abhängigkeit der Hepatozytenfunktion die Bildgebungsverfahren in der Darstellung der
funktionierenden Leber sehr vorteilhaft gewesen. Leider wurde die Herstellung des
Kontrastmittels aus verschiedenen Gründen eingestellt (Toxizität).
MR-Cholangiopankreatikographie (MRCP) stellt nur den Flüssigkeitsgehalt innerhalb der
Gallenwege dar; die Bildgebung ist möglich, weil es keinen Fluss gibt. Der Gallengang ist
aber grazil- in vielen Fällen ist die Bildgebung von den im Normalfall dilatierten
Gallenwegen zweifelhaft, aber selbst geringfügig dilatierte intrahepatische (und
extrahepatische) Gallenwege und der Pankreasgang können hervorragend visualisiert werden.
Die flüssigkeitsgefüllte Gallenblase kann immer visualisiert werden. Ein leerer Magen und
Duodenum können vom technischen Standpunkt her hilfreich sein, denn die Ausdehnung
besonders des Duodenums kann die Darstellung des DHC in der 3D-Rotation erschweren.
208

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
Ausgeprägter Aszites kann die Untersuchung erschweren. Geringfügig ausgeprägter Aszites
zeigt sich als einen „Vorhang”, durch den man relativ leicht hindurchschauen kann. Andere
flüssigkeitsgefüllte Räume haben keine Verwirrung zur Folge; auf dem ersten Blick kann
aber der Liquor des Vertebralkanals täuschend sein. Aufgrund der oben aufgeführten Fakten
kann die MRCP hilfreich sein bei Gallengangtumoren (Malignitäten des Leberhilus,
Klatskin-Tumoren), intra- oder extrahepatischen Gallengangsstrikturen oder –Dilatationen,
bei der Untersuchung von intra- und extrahepatischen Abflusstörungen unklarer Ursache
durch andere Bildgebungsverfahren, Lokalisation des Pankreaskopfes und Prozessen der
Papillenregion.
Vor allem ist es wichtig sich eins vor Augen zu halten: die MRCP, die für den Patienten viel
weniger gefährlich ist, muss immer die erst Wahl vor ERCP.
14.3.2. Cholangitis
Diese hat kein spezifisches Zeichen im US, die Wand der Gallengänge kann jedoch nach
längerem klinischem Bestehen, etwas echoreicher erscheinen in entzündeten intrahepatischen
Segmenten.
14.3.3. Choledocholithiasis
Wie oben erwähnt können kleinere Steine nach unten bis in den Hauptgallengang wandern
und, wenn sie steckenbleiben, hier eine Choledocholithiasis hervorrufen (Abb. 36).
Abb. 36: Choledocholithiasis, Ultraschall-Verfahren
Die direkte US-Bildgebung von Steinen im Hauptgallengang setzt etwas Erfahrung sowie die
richtige Lagerung des Patienten und die kompetente Umgehung von Darmgasen voraus, um
das distale Segment des Hauptgallengangs abbilden zu können.
Um die Choledocholithiasis zu therapieren kann eine akute ERCP mit anschließender
Steinextraktion durch ein Dormia-Körbchen durchgeführt werden. Wenn der Stein hoch im
Hauptgallengang steckt und nicht endoskopisch extrahiert werden kann können perkutane
Interventionsverfahren versucht werden. Es ist wichtig zu erwähnen, dass die ERCP eine
risikobehaftetes Prozedur ist und dass daraus eine schwerwiegende Pankreatitis resultieren
kann; deshalb ist die Indikation vorsichtig zu stellen.
209

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
14.3.4 Bösartige Tumore der Gallengänge, Cholangiozelluläes Karzinom
(CCC)
Intrahepatische, extrahepatische (perihiläre) und distal extrahepatische Formen können
unterschieden werden. Die perihiläre Form des bösartigen Tumors wird oft nach Feststellung
eines Ikterus unklarer Ursache entdeckt. In manchen Fällen kann eine ERCP zur
zytologischen Probengewinnung hilfreich sein, manchmal ist aber auch eine bildgesteuerte
Biopsie notwendig, um die Histologie des Tumors verifizieren zu können.
Je nach Lokalisation können verschiedene Typen unterschieden werden (Bismuth-
Klassifikation, Abbildung):
Typ 1 – lokalisiert im Hauptgallengang (der Ductus cysticus kann auch betroffen sein)
Typ 2 – lokalisiert im oberen Abschnitt des Hauptgallengangs und im distalen Abschnitt der
zwei Lebergänge
Typen 3./a – Typ 2 + lokalisiert in den rechtsseitigen Segmentaläste
Typen 3./b – Typ 2 + lokalisiert in den linksseitigen Segmentaläste
Typ 4 – Formen 3./a + /b zusammen, außerdem kann auch der distale Abschnitt des
Hauptgallengangs betroffen sein
Bei inoperablen Tumoren oder bei einem Klatskin-Tumor (Abb. 37)mit hoher hilärer
Lokalisation kann die Überbrückung einer Stenose durch eine von beiden Lappen ausgehende
perkutane Intervention versucht werden (links- oder rechtsseitige doppelte
Lebergangdrainage und Stentimplantation.
Abb. 37: Klatskin-Tumor, PTC, Punktion von linken Gallengängen in der Leber
Weitere relevante Details können im Kapitel zu nicht-vaskulären Interventionen gefunden
werden.
14.4. Pankreas
14.4.1 Normale Anatomie, Variationen
Das Pankreas befindet sich retroperitoneal und ist eine sowohl exokrine als auch eine
endokrine Drüse. Anatomisch können Kopf, Corpus und Schwanz unterschieden werden.
210

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
Wichtige entwicklungsbedingte Variationen:
Pancreas divisum (unterbliebene Fusion der anterioren und posterioren Pankreasgänge)- dies
ist eine sehr wichtige Variation, denn sie ist bei ungefähr 25% Patienten zu finden, die an
einer chronisch rezidivierenden Pankreatitis leiden zu finden.
Akzessorischer Pankreasgang (Santorini)
Pancreas anulare
Agnesie
Hypoplasie
Ektopes Pankreas
Nahezu zwanzig verschiedene Enzyme werden durch die exokrinen Drüsen des Pankreas
gebildet, die über den Pankreasgang (Wirsung-Gang) und nach Vereinigung mit dem
Hauptgallengang ins Duodenum münden. Normalerweise hat er einen Durchmessen von
3mm bei jungen Erwachsenen (gemessen am Körper) und etwa 5mm bei älteren Patienten.
Die Funktion der endokrinen Drüsen wird von den sogenannten Langerhans-Inseln
gewährleistet, die vielfältige Hormone produzieren und durch die Herstellung von Insulin
eine sehr wichtige Rolle im Glukosestoffwechsel spielen.
Radiographische Bildgebung:
Das Pankreas kann auf konventionellen Röntgenbildern nur beim Vorhandensein multiplen
größeren Kalzifizierungen des Drüsenparenchyms abgrenzbar werden (im Falle einer
chronisch kalzifizierenden Pankreatitis) oder bei großen raumfordernden Läsionen des
Pankreaskopfes (Tumor oder Pseudozyste), die das Darmgas enthaltende Duodenum beiseite
schieben.
Aufgrund seiner Lokalisation ist dieses kein ideales Organ für die US-Untersuchung. Seine
Visualisierung kann durch den Gasgehalt des Magens und des Darms stark beeinflusst
werden (Abb. 38).
Abb. 38: Pankreas mit Ultraschall-Verfahren, bei dem Körper-Schwanz-Bereich störende
Darmgas
Die US-Untersuchung des Pankreas setzt große Erfahrung und Aufmerksamkeit voraus,
sowie teilweise auch Kraft, da Darmgas im Epigastrium oftmals nur durch manuelle
Kompression ausreichend verlagert warden kann
211

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Aus all diesen Gründen spielen CT und MRT die Hauptrolle als zusätzliche
Bildgebungsverfahren in der Darstellung der Bauchspeicheldrüse.
Dank Fortschritten in der Verwendung von Multidetektor-CT-Geräten wird die Beurteilung
des Pankreas immer akkurater. Die Sensitivität und Spezifizität haben sich durch drei-Phasen
Scans (arteriell, venös, spätvenös) erheblich gebessert.
Vorzugsweise bieten die im MR signalfreien Gefäße bessere Orientierungsbedingungen
verglichen mit der CT.
Die posteriore Kontur des Pankreas wird durch die Milzvene gebildet, die in die Portalvene
mündet. Vor dem Pankreas verlaufen zwei Gefäße in dem kleinen Spalt, der durch den
Processus uncinatus und den Pankreaskörper gebildet wird: medial gelegen ist die Vene
mesenterica superior (in der longitudinalen Körperachse), und links davon die Arteria
mesenterica superior mit kleinerem Kaliber. (Die Arterie ist durch eine schmale Fettlamelle
vom Parenchym getrennt, die bei der Vene nicht vorhanden ist. Dies kann bei der Beurteilung
von Tumorinfiltration wichtig werden).
Das kindliche Pankreas hat eine solide granulare Struktur. Im Laufe des Lebens wird das
Organ adipöser durch Fettablagerungen zwischen den Lobuli.
Verschiedene Formvariationen des Pankreas können unterschieden werden: Pancreas divisum
(entwicklungsbedingte Variation) und die Form und Größe des Processus uncinatus können
auch große Variabilität aufweisen. Diese Varianten sollten identifiziert werden, um sie von
raumfordernden Prozessen unterscheiden zu können.
Die Ausführungsgänge der Bauchspeicheldrüse (D. Wirsungianus, D. Santorini) zeigen
häufig Variationen. Bei einer normalen Größe von 1-3mm kann der Ausführungsgang nicht
visualisiert werden; bei 3D-Techniken ist dies aber möglich und sollte deswegen die ERP
ersetzten.
MRT-Bildgebung- Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse:
Das häufigste Ziel dieser Untersuchung ist es die Operabilität eines Tumors zu klären: die
Beziehung zwischen einem Pankreaskarzinom (zumeist vorher geklärt durch verschiedene
Bildgebungsmethoden) und vaskulären Strukturen. T1-gewichtete Aufnahme sind zum
diesem Zweck geeignet. T2-gewichtete Bilder liefern Informationen über das Vorhandensein
von intratumorösen Nekrosen sowie die Beziehung zwischen Tumor und dem
flüssigkeitsgefüllten Duodenum (mit hoher Signalintensität). Wenn diese Untersuchungen
durch schnelle Sequenzen durchgeführt werden, kann die Dauer der Untersuchung signifikant
verkürzt werden. MRT mit T1-gewichteten und fettunterdrückten Sequenzen sind sehr gut
geeignet für die Differenzierung zwischen chronischer Pankreatitis und Tumor: das
Drüsenparenchym hat bei der chronischen Pankreatitis eine niedrige Signalintensität und
kann deshalb entsprechend seinem erniedrigten Wassergehalt visualisiert werden. Im Falle
eines Karzinoms hat das normale Parenchym aufgrund von seinem Wassergehalt eine hohe
Signalintensität. (In Fällen, bei denen eine chronische Pankreatitis die Entstehung eines
Pankreaskarzinoms vorausgegangen ist hat das Pankreasparenchym jedoch eine niedrige
Signalintensität). Die MRT spielt eine wichtige Rolle bei der Feststellung von endokrinen
Karzinomen.
212

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
Konventionelle T1-gewichteten Sequenzen mit komplementierender Fettunterdrückung und
T2-Sequenzen mit dynamischer Kontrastmittelverabreichung ermöglichen die
Charakterisierung der Kontrastdynamik dieser oft hypervaskularisierten Tumoren. Die
Signalintensität von Insulinomen ist üblicherweise niedrig in T1-gewichteten und
fettunterdrückten Bildern, während sie eine hohe Signalintensität in T2-Sequenzen besitzen
und eine deutliche Kontrastmittelanreicherung zeigen.
14.4.2 Pankreatitis
14.4.2.1. Akute Pankreatitis
Definition der akuten Pankreatitis:
Akuter inflammatorischer Prozess des Pankreas mit unterschiedlicher Beteiligung der
peripankreatischen Gewebe und entfernt gelegener Organe und Systeme. Nach klinischem
Bild und morphologischen Kriterien (Multidisciplinary International Symposium - Atlanta
Klassifikation – 11.-13. September, 1992)
Ätiologie
- Toxisch-metabolisch (Alkohol, Hyperlipidämie, Hyperkalzämie)
- Mechanisch (Choledocholithiasis, Mikrolithiasis, periampulläre Obstruktionen, Störungen
des Sphinkter Oddi, Pankreas divisum...)
- Vaskulär- (Polyarteritis nodosa, Embolien arteriosklerotischen Ursprungs, Zustand nach
Operation des Herzen oder der Bauchgefäße)
- Infektiös (Viren – Mumps, Coxsackie, Hepatitis B, Varicella zoster, AIDS…)
- Medikamentös (Salicylate, Sulfonamide, Furosemide, Tetrazykline…..)
Die CT ist die wichtigste Bildgebungsmethode bei der Pankreatitis. Aufgrund der genauen
Diagnosestellung und Stagingmöglichkeiten ist die CT von entschiedener Bedeutung. CT-
Klassifizierung der Pankreatitis nach Balthazar:
Stadium A (0) - normales Pankreas
Stadium B (1) - diffuse oder fokale Pankreasvergrößerung (Abb. 39)
Stadium C (2) - geschwollene Drüsenstruktur mit peripankreatischen Entzündungszeichen
Stadium D (3) - Pankreatogene Flüssigkeit mit einer Lokalisation (Abb. 40)
Stadium E (4) - zwei oder mehr Flüssigkeitslokalisationen und/oder Gasbildung innerhalb des
Pankreas oder in benachbarten Arealen (Abb. 41)
Abb. 39: Akute Pankreatitis, nativ CT-Verfahren, frühe diffuse Verbreiterung
213

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 40: Akute Pankreatitis, CT-Verfahren nach Kontrastmittelgabe, Flüssigkeit vor dem
Pankreas-Körper-Schwanz
Abb. 41: Subakute Pankreatitis, CT-Verfahren nach Kontrastmittelgabe, frontale
Rekonstruktion, ausgedehnte Pseudozyste-Bildung bei der Körper-Schwanz-Bereich
Bei einer akuten Pankreatitis kann eine frühe „flare” (Schwellung) der Drüsenstruktur und
eine Flüssigkeitsbildung verschiedenen Ausmaßes beobachtet werden. Außerdem ist die
Feststellung des Ausmaßes der Gewebsnekrose entscheidend. Bei der akuten Pankreatitis
können zusätzliche US-, CT- und DSA-Untersuchungen durchgeführt werden, um
Komplikationen festzustellen.
Interventionelle Therapieoptionen:
Perkutane Drainage der Pankreasflüssigkeit (Abb. 42)
Drainage eines Pankreasabszesses (US- oder CT-gesteuert)
214

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
Abb. 42: Nach CT-Verfahren steuerte Drainage der Pankreas-Pseudozyste
Die Transkatheterembolisation wird zur Therapie eines Pseudoaneurysmas empfohlen, das
sich aufgrund von Gefäßerosionen durch austretendes Pankreasenzym ausbildet.
CT-Indikationen:
- Bei unsicheren Diagnosen, Verdacht auf frühe Pankreatitis.
- Bei schwerwiegenden Pankreatiden, um mögliche schwerwiegende Komplikationen
beurteilen zu können.
CT-Indikationen im Verlauf und nach Therapie einer bekannten Pankreatitis:
- bei plötzlicher schneller Progression
- am 7.-10. Tag im Verlauf eines aktuellen Schubs
- zur Dokumentation der Ergebnisse eines chirurgischen oder interventionellen Eingriffs
- vor Entlassung des Patienten, um mögliche Spätkomplikationen auszuschließen
(Pseudozyste, Pseudoaneurysma).
14.4.2.2. Chronische kalzifizierende Pankreatitis:
Nach dem Verlauf und der Abheilung einer akuten Pankreatitis kann eine Atrophie der
Drüsenstruktur mit Klassifizierungen verschiedenen Ausmaßes beobachtet werden; außerdem
können oft sehr höckerige Verkalkungen entlang des Pankreas gesehen werden (Abb. 43).
Abb. 43: Chronische Pankreatitis, rohe Verkalkungen in der Kopf, CT-Verfahren nach
Kontrastmittelgabe
215

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Aufgrund der verkalkungsbedingten inhomogenen Struktur und Komprimierungen auf der
einen Seite, und der Gangdilatation auf der anderen, können Tumor suspekte Areale
identifiziert werden. Bei klinischem Tumorverdacht und erhöhtem Tumormarken kann
Bildgebung mittels PET-CT notwendig werden, um eine genaue Differenzierung erzielen zu
können.
14.4.3. Tumoren der Bauchspeicheldrüse
14.4.3.1. Pankreatische Adenokarzinomen
Diese machen 95 % der Bauchspeicheldrüsentumoren aus und haben eine sehr schlechte
Prognose (durchschnittliches Ein-Jahres-Überleben von etwa 8%). Ungefähr 65% dieser
Tumoren befinden sich im Pankreaskopf. Die informativste Bildgebungsmethode ist die drei-
Phasen MDCT (Abbildung); trotzdem können sehr kleine Tumore (kleiner als 1cm) oft besser
durch US gesehen werden. Die endosonografische US-Untersuchung gilt als die sensitivste
Methode zur Untersuchung von Pankreaskopftumoren; sie wird jedoch in nur wenigen
Zentren durchgeführt. Pankreaskopftumoren haben oft eine Erweiterung des D.Wirsungianus
und des D. choledochus zur Folge, allerdings nur bei großen Tumoren, ausgehend vom
Processus uncinatus. Die Feststellung der Tumorausdehnung in die umliegende Areale hinein
(Abb. 44) (Magen, Dünndarm, Truncus coeliacus, Arterie mesenterica superior) ist
entscheidend bei der Beurteilung der Operabilität.
Abb. 44: Adenokarzinom in der Pankreaskörper, CT-Verfahren nach Kontrastmittelgabe
Weil die US-Herangehensweise sich oft als schwierig erweist kann die CT-gesteuerte
Feinnadelbiopsie zur genauen Beurteilung von Tumor-verdächtigen Pankreasläsionen
notwendig werden.
14.4.3.2. Zystische Pankreastumore
Laut Literatur machen diese Tumore nur 15% aller Pankreastumore aus. Das Wissen über
zystische Pankreastumore spielt nichtsdestotrotz eine wichtige differentialdiagnostische
Rolle.
216

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
14.4.3.2.1. Muzinöse zystische Tumore– mögliche Malignität
Muzinöse Zystadenomen sind die häufigsten zystischen Neoplasmen der Bauchspeicheldrüse
und machen bis zu 50% aller zystischen Pankreastumore aus. 80% dieser zystischen
Pankreasneoplasmen kommen bei Frauen im relativ jungen Alter vor (Durchschnittsalter ist
54 Jahre). Ohne Behandlung werden diese Neoplasmen bösartig; deshalb sollen sie ohne
Ausnahme therapeutisch reseziert werden.
14.4.3.2.2. Seröse mikrozystische Adenomen– gutartig
Dies ist das zweithäufigste zystische Neoplasma der Bauchspeicheldrüse und wird durch
winzige Mond-ähnliche Zysten in CT-Aufnahmen charakterisiert. Regelmäßige Kontrollen
werden empfohlen, auch wenn dieser Tumor als klinisch benigne gilt.
14.4.3.2.3. Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasmen (IPMT, IPMN)
Diese werden als Muzin-produzierende Proliferationen des Epithels definiert. IPMN ruft eine
progressive Dilatation des Ausführungsgangs sowie die zystische Dilatation der Seitenäste
hervor. Sie sind in bis zu 1/3 der Fälle symptomatisch. Die meisten sind gutartig. Trotzdem
stellen große intraduktal wachsende Wandknoten Zeichen der Malignität dar. Endosonografie
und MRCP haben entscheidende Bedeutung in der Bildgebung dieser Tumore. Laut Literatur
werden beim verzweigenden duktalen Typ der IPMT nur zeitweilige Kontrollen empfohlen,
denn diese Tumore sind hauptsächlich benigne.
14.4.3.3. Solide und papilläre Epitheltumore
Diese sind seltene niedrig maligne Tumore, die hauptsächlich bei Frauen im Alter von
zwischen 20-30 Jahren vorkommen. Zum Zeitpunkt der Diagnose haben sie normalerweise
einen Durchmesser von mindesten 7-8cm erreicht (Abb. 45).
Abb. 45: Solide und papilläre Epitheltumore im Pankreas, CT-Verfahren nach
Kontrastmittelgabe
US-, CT- und MRT-Aufnahmen zeigen einen gut-definierten moderat vaskularisierten
Tumor. Wenn eine präoperative Beurteilung notwendig ist können US-gesteuerte Biopsien je
nach Größe relativ einfach durchgeführt werden. Rezidive nach chirurgischer Resektion sind
laut Literatur nicht bekannt.
217

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
14.4.3.4. Pankreastumoren vom endokrinen Typ
Insulinom: diese gutartige Läsion kann nur vor dem klinischen Hintergrund von
rezidivierenden Hypoglykämien eindeutig identifiziert werden. Sie kann aufgrund ihrer
ausgeprägten Hypervaskularisierung mittels Farb-Doppler oder CT-Angiographie detektiert
werden, selbst bei Tumoren mit einer Größe von nur 5-6mm. Gelegentlich wird aber auch
eine superselektive DSA-Untersuchung notwendig zur endgültigen Diagnosestellung. Andere
Formen der Inselzelltumoren sind APUDome (amino precursor uptake and decarboxylation
system). 85% dieser Tumore sind vom funktionellen, 15% vom nicht-funktionellen Typ. Die
klinische Beurteilung erfolgt entsprechend deren Funktionalität, unabhängig vom effektiven
zytologischen Aussehen. Die Endosonografie ist auch hier die effektivste Modalität
(Sensitivität von etwa 80%), natürlich je nach Lokalisation (Läsionen der Schwanzregion
sind schwer zu beurteilen). Mit Hilfe des intraoperativen USs können Tumore mit einer
Größe von 3-4cm aufgedeckt werden.
14.4.4. Pankreastrauma
Das Spektrum der Verletzungen erstreckt sich von unklaren Bauchverletzungen, die
pankreatische Verletzungen zur Folge haben, bis hin zu perforierenden Verletzungen des
Drüsenparenchyms unterschiedlichen Ausmaßes. Die CT-Bildgebung ermöglicht die
exakteste Feststellung des Ausmaßes von Pankreasverletzungen.
Schweregrade:
- kleine Hämatome
- peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen unterschiedlichen Ausmaßes
- totale Ruptur des Drüsenparenchyms mit Pankreasfistelbildung
- Bildung Pseudoaneurysmen
- Bildung Pseudozyste
14.5. Milz
14.5.1. Anatomie
Die Milz ist ein intraperitoneal gelegenes Organ unterhalb der linken Zwerchfellkontur
lokalisiert. Ihr Durchmesser, gemessen vom Milzhilum aus, beträgt normalerweise 45mm;
bei größeren Durchmessern wird von leicht, mittel oder ausgeprägter Splenomegalie
gesprochen (Abb. 46).
218

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
Abb. 46: Splenomegalie, CT-Verfahren nach Kontrastmittelgabe
Variationen
Kleinere Fissuren und Unregelmäßigkeiten nahe der Zwerchfelloberfläche können je nach
Form zu diagnostischen Schwierigkeiten führen (z.B. Täuschungen bei der US-Beurteilung
einer traumatischen Milzruptur; kontrastmittelgestützte CT-Aufnahmen können notwendig
werden, um eine genaue Diagnose stellen zu können).
Radiographie:
Die Milz kann auf konventionellen Röntgenbildern nur beim Vorhandensein kalzifizierten
Läsionen innerhalb des Milzparenchyms gesehen werden (Echinokokkus-Zyste, banale
Verkalkungen) oder bei ausgeprägter Verkalkung der Milzarterie. Ein vergrößerter
Milzschatten kann bei ausgeprägter Splenomegalie im linken Hypochondrium gesehen
werden, der die linke Niere teilweise nach kaudal verlagert.
US-Untersuchung:
Das normale Milzparenchym hat dieselbe Echogenität wie das Leberparenchym und ist
entsprechend echoreich (Abbildung). Die Vaskularisierung der Milz ist aber im Vergleich zu
der der Leber erheblich größer. Akzessorisches Milzgewebe kann oft als eine runde Läsion
von etwa 10-15 mm Durchmesser neben dem Milzhilus und dem unteren Milzpol visualisiert
werden. Das Vorhandensein einer sogenannte „Nebenmilz” ist besonders wichtig bei
Patienten mit onkologischer Vorgeschichte, wobei es zwischen dieser und einer
Lymphadenopathie zu unterscheiden gilt. Bei portaler Hypertension können dilatierte
Kollateralvene zwischen dem Milzhilus und der linken Niere beobachtet werden
(splenorenaler Shunt).
CT-Bildgebung:
Durch die Durchführung eines nativen oder kontrastmittelgestützten CTs ist die Feststellung
von anderen (nicht oben angegebenen) umschriebenen Läsionen des Milzparenchyms
möglich. Die Beurteilung der Milzgröße ist akkurater als beim US.
Ein wichtiges Artefakt in der Bildgebung der Milz ist die sogenannte „Tigermilz” nach
Kontrastmittelverabreichung. Dieses hat keine pathologische Bedeutung, zeigt aber ein
bizarres inhomogenes Kontrastmittelenhancement des Milzparenchyms in der arteriellen
Phase.
219

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
MRT-Bildgebung:
Verschiedene intrasplenische Läsionen (Infarkte, Metastasen) zeigen normalerweise keine
erheblichen Kontrastdifferenzen gegenüber dem Milzparenchym selbst.
Dynamische Sequenzen, die nach Verabreichung des Kontrastmittelbolus aufgenommen
werden, erzeugen keine ausreichende Kontrastdifferenz, um zwischen Läsion und Parenchym
unterscheiden zu können, da das Milzparenchym normalerweise auch eine inhomogene
Kontrastmittelaufnahme nach dynamischer Untersuchung des Kontrastbolus in der früheren
arteriellen Phasen zeigt.
Mit Hilfe des im RES akkumulierenden superparamagnetische Kontrastmittels können RESfreie
Regionen innerhalb der Milz detektiert werden. (Diese können beispielsweise
Ablagerungen vom ektopischen Gewebe darstellen- Tumormetastasen).
14.5.2. Nebenmilz
Die Nebenmilz ist ein sehr häufiger Zufallsbefund in der US- und CT-Bildgebung. Ihre genau
Beurteilung und explizite Erwähnung im Untersuchungsprotokoll können im Rahmen von
einem onkologischen Staging oder von Kontrolluntersuchungen sehr wichtig sein. Splenose
ist eine besondere Variation, im Verlauf derer sich kleine und große (bis zu mehren cm
große) Milzinseln nach vorausgegangener Milzverletzung entwickeln, nach Milzverletzung
meist im Abdomen in der Milzumgebung, jedoch bei Zwerchfellrupturen auch im
Lungenparenchym und der Pleura.
14.5.3. Milzinfarkt
Zu den ätiologischen Faktoren zählt die Verschleppung eines Endokarditis-bedingten
Thrombus ausgehend vom linken Herzen. Das morphologische Aussehen ist Dreieck-förmig
mit seinem Apex in Richtung Milzhilus ragend, echoarm, mit geringer Einziehung der
Milzoberfläche. Das Verschwinden eines Kreislaufs der betroffenen Areale kann durch Farb-
Doppler gut abgebildet werden. Im Verlauf wird das Areal inhomogen und schwielig, ein
Abszess kann sich auch innerhalb der nekrotischen Areale nach größeren Infarkten bilden.
14.5.4. Inflammatorische intrasplenische Läsionen
Inhomogene Areale können als gemischte Echostrukture und irreguläre Konturen beobachtet
werden, die bis zur Ausbildung eines umschrieben avaskularisierten zystischen Areals
vorschreiten können (Abszess). Im Falle eines umschriebenen Abszesses sollte eine US- oder
CT-gesteuerte Drainage durchgeführt werden.
14.5.5. Zysten
Milzzysten kommen weniger häufig als Leberzysten vor, deren morphologisches Aussehen
ähnelt aber dem der Leberzysten (homogen, zystischer Inhalt, scharfe Konturen, dünne
Wand, gelegentlich dünne Septen). Die meisten stellen Zufallsbefunde dar. Sie haben
therapeutische Konsequenzen nur wenn die Größenzunahme Symptome durch die
Verdrängung benachbarter Strukturen hervorruft (Abb. 47, 48).
220

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane
Abb. 47: Milz-Zyste, Ultraschall-Verfahren
Abb. 48: Milz-Zyste, CT-Verfahren nach Kontrastmittelgabe
Ähnlich wie bei der alkoholischen Sklerosierung von Leberzysten können symptomatische
Milzzysten auch behandelt werden (Abb. 49); hier ist aber noch mehr Vorsicht geboten, denn
die Wahrscheinlichkeit einer Hämorrhagie ist aufgrund der stärkeren Vaskularisierung des
Milzparenchyms wesentlich höher.
Abb. 49: Milz-Zyste Röntgen-Bild, Ausfüllung mit Kontrastmittel vor der alkoholischen
Sklerosierung
221

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Nach erfolgreich durchgeführter alkoholischer Sklerosierung lassen die Symptome innerhalb
weniger Wochen nach (das komplette Verschwinden einer Zyste oder eine wesentlich
Größenregression ist anzustreben).
Echinokokkus-Zysten können auch in der Milz vorkommen, deren Aussehen ist nahezu
gleich zu dem der Leber.
14.5.6. Milztumore
14.5.6.1. gutartige Milztumore
Hämangiome (gut-definierte, echoreiche, solide Läsionen) können als Zufallsbefund bei der
abdominalen US-Untersuchung festgestellt werden.
14.5.6.2. bösartige Milztumore
Lymphome, Angiosarkome, Fibrosarkome und Metastasen unterschiedlichen Ursprungs sind
die häufigsten bösartigen Tumore der Milz.
Die US-Bildgebung reicht oft in vielen Fällen; manchmal muss jedoch ein CT gefahren
werden, um bei Vorhandensein von Metastasen einen Primärtumor zu suchen. US-gesteuerte
Biopsien können auch notwendig sein.
14.5.7. Milzverletzungen
(Milzruptur, intraparenchymales Hämatom, biphasische Milzruptur)
Nach abdominalem Trauma, besonders direkter Gewalteinwirkungen unterhalb des linken
Zwerchfells, muss in der Bildgebung der Milz besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden.
Aufgrund des ausgeprägten intrasplenischen Kreislaufs können sich nach unentdeckten
subkapsulären Milzverletzungen lebensbedrohliche Blutungen entwickeln.
Ein sofortiges multiphasisches CT bietet ausreichend Informationen zur genauen Beurteilung
der Milz. Bei Verschlechterung des klinischen Bildes stellt die CT die schnellste und
informativste Kontrolluntersuchung dar.
Nach traumatischer Milzruptur oder Stich- oder Schussverletzungen, bei denen sowohl die
Milz als auch das Zwerchfell in Mitleidenschaft gezogen sind, können sich Milzinseln in der
Bauchhöhle oder dem Brustkorb verteilen, was im Falle eines Wachstums zu einer Form von
Splenose führt.
Ein ausreichendes Wissen über die Traumageschichte kann einige teurere
Bildgebungsmodalitäten ersparen, auch die US- und CT-gesteuerte Biopsie bei diesen
Patienten!
Übersetzt in English von Ádám Tárnoki
Deutsche Übersetzung
222

15. Notfallradiologie
15. Notfallradiologie
Autor: Páter Magyar, Balázs Kovács Krisztián
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
15.1. Ziel
Ziel dieses Kapitals ist es, eine Einführung in die bildgebenden Modalitäten zu geben, die in
klinischen Notfällen genutzt werden. Gut definierte diagnostische Vorgehensweisen sind von
entscheidender Wichtigkeit, um die schnelle und optimale Behandlung von akut erkrankten
Patienten zu gewährleisten. In diesem Kapitel werden Erkrankungen besprochen, die nach
Symptom oder Region aufgeführt werden und so den Informationen ähneln, mit denen ein
Radiologe in einer echten Notfallsituation zurechtkommen muss.
Definition eines medizinischen Notfalls
Ein medizinischer Notfall ist eine Verletzung oder Erkrankung, die akut auftritt und ein
unmittelbares Risiko für das Leben oder die langfristige Gesundheit des Patienten darstellt.
Notfallzustände können in den folgenden zwei Hauptgruppen unterteil werden: traumatische
und nicht-traumatische Notfälle.
15.2. Traumatische Notfälle
Traumatische Notfälle können weiter in den folgenden zwei Hauptgruppen unterteilt werden:
Bagatelltraumen und lebensbedrohliche Polytraumaverletzungen. Nach kleineren Traumen ist
der Patient bei Bewusstsein, kann sprechen und antwortet adäquat auf Fragen. In diesen
Fällen reicht eine gezielte Bildgebung des verletzten Areals aus; zum Beispiel, bei der
Fraktur der oberen Extremitäten werden normalerweise Röntgenbilder in zwei Ebenen
angefertigt. Bei Polytraumapatienten - besonders bei bewusstlosen Patienten- ist die Wahl
einer Modalität jedoch schwieriger zu treffen.
Die Behandlung von Traumaopfern beinhaltet verschiedene Stadien, bei denen die akute
Phase die erste Stunde beschreibt. Auf diese folgt die primäre Phase, in der lebensbedrohliche
Verletzungen identifiziert und behandelt werden. Die Sekundärphase beinhaltet die
Behandlung von nicht-lebensbedrohlichen Verletzungen, während die tertiäre Phase die Zeit
für eine Rehabilitation ist. In der ersten Minute fängt die Beurteilung des Allgemeinzustands
und ggf. die Wiederbelebung des Patienten an. In den ersten fünf Minuten sollen Vitalzeichen
normalisiert werden und eine Kopf-bis-Fuß Untersuchung des Traumapatienten erfolgen, um
Differentialdiagnosen zu entwickeln und anschließend eine adäquate Therapie einzuleiten.
Dies wirft Frage auf, welche Rolle die Radiologie während dieses Prozesses spielt.
In den ersten Minuten- wenn keine Wiederbelebung notwendig ist- sind Röntgenthorax und
Ultraschall hilfreiche Werkzeuge. Die Röntgenthoraxaufnahme liefert einfache Informationen
über den kardiopulmonalen Status, während der Ultraschall pleurale, perikardiale und
abdominale Flüssigkeitsansammlungen detektieren und rupturierte parenchymale Organe
visualisieren kann. Bei Polytraumapatienten, die nicht bei Bewusstsein sind und nicht auf
Fragen antworten können, muss die first-line Modalität sehr schnelle Antworte auf klinische
Fragen geben. Deshalb spielt das CT bei solchen Patienten eine wichtige Rolle.
223

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Neuere Mehrzeilen-Spiral-Techniken (MDCT/MCT) können den gesamten Körper innerhalb
weniger Minuten scannen. (Es sei darauf hingewiesen, dass die Beurteilung dieser Aufnahme
länger dauert). Daher ist die CT-Ausrüstung heutzutage in modernen Schockräumen
vorzufinden.
1. Bild Schockraum in der Asklepios Klinik Altona, Hamburg
Viele Pathologien können durch eine CT-Untersuchung diagnostiziert oder ausgeschlossen
werden; es ist dennoch nicht zu vergessen, dass diese Technik die Anwendung von hohen
Dosen ironisierender Strahlung voraussetzt. MRT, die andere tomographische Modalität,
wird nur in besonderen Notfallsituationen genutzt. Vor der MRT-Untersuchung müssen alle
magnetischen Gegenstände vom Patienten entfernt werden, sonst werden diese rapide in den
Scanner hineingezogen- bekannt als „missile effect“. Eine wichtige Regel ist außerdem nur
MRT-kompatibles Zubehör in den MRT-Untersuchungsraum hineinbringen.
Traumapatienten können aber metallische Implantate innerhalb des Körpers haben, die dem
Notfallpersonal nicht auffallen, aber trotzdem als Kontraindikation für die Untersuchung
gelten.
1. Die typischen Befunde der konventionellen Traumabildgebung in Detail zu besprechen
würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Es sollen deshalb lediglich einige allgemeine
Regel erwähnt werden:
- Bei weniger schweren Fällen ist die gezielte Bildgebung des verletzten Areals maßgeblich.
224

15. Notfallradiologie
2. Linkes Bild: Fraktur des rechten Hüftkopfes und sklerosierte Metastase des Schambeins.
Bei einer vorherigen CT-Untersuchung war keine Metastase des Hüftkopfes zu sehen.
Rechtes Bild: Fraktur der linken Klavikula, nachdem der Patient vom Fahrrad fiel.
- Bei Weichteilverletzungen (z.B. Muskel- oder Sehnenruptur) ist die Methode der ersten
Wahl die Sonographie. Wenn das vorgegebene Areal mit Ultraschall nicht dargestellt werden
kann ist die MRT die Modalität der Wahl, z.B. bei Rissen des vorderen Kreuzbands.
- Bei Schädeltraumen sind Röntgenbilder in zwei Ebenen obsolet. Intrakranielle
Verletzungen können nur mittels CT oder MRT diagnostiziert werden. Bei komplexen
Frakturen ist das Wissen um die genaue Lokalisation der Knochenfragmente notwendig für
die Planung chirurgischer Eingriffe- hierfür ist eine CT-Untersuchung mit 3D-
Rekonstruktionen erforderlich.
Wahl der Modalität in der konventionellen Traumatologie
RTG US CT MRT
Weichteile Knochenfragmente,
Knochenfrakturen (in
Weichteile
Gelenke -Frakturen
mindestens zwei Ebenen)
Sehnen
Gefäße + Kontrastmittel (Angiographie)
- Bei Traumen der Wirbelsäule ist das CT nützlich für die Lokalisation von
Knochenfragmenten, während das MRT Weichteilstrukturen innerhalb des Wirbelkanals
abbilden kann.
225

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
3. Bild Rückenschmerzen und ein herabgesetzter Tonus des analen Sphinkters nach
Autounfall. Linkes Bild: frische Fraktur des 12. Brustwirbel (BWK 12) im CT. Rechtes Bild:
Ödem als Zeichen einer frischen Fraktur des 12. Brustwirbels in sagittaler T2WI.
Wahl der Modalität bei Traumen der Wirbelsäule
RTG US CT MRT
Knochenfrakturen (in mindestens
zwei Ebenen)
Weichteilschatten
ABER: Verletzungen des
Rückenmarks
können sich auch in konventionellen
Röntgenbildern zeigen
15.2.2. Polytrauma
keine
Indikation
Knochenfragmente,
-Frakturen
3D-Rekonstructionen
Strukturen in der Nähe der
Wirbelsäule
Bei Polytraumapatienten ist es kritisch, innere Verletzungen identifizieren und
diagnostizieren zu können, die am häufigsten Gefäßrupturen und Quetschungen der
parenchymalen Organe oder Hohlorgane darstellen. Wir stellen die häufigsten
Verletzungsarten nach Region vor; es soll jedoch nicht vergessen werden, dass ein
Polytraumapatient meist Verletzungen von mehr als einem Organ hat.
15.2.2.1. Schädel-Hirn-Trauma
Beurteilung
der
Wirbelsäule
Beim Schädel-Hirn-Trauma ist die wichtigste Frage, ob der Patient eine intrakranielle
Blutung hat, die einen Mass Effect hervorruft und später zur Vasokonstriktion führt. Bei
Vorhandensein einer offenen Schädelfraktur gekennzeichnet durch Liquorrhö können
schwere Infekte und Herniation auftreten. Die CT ist die Modalität der Wahl, um eine
intrakranielle Blutung auszuschließen.
Alle drei Arten von intrakraniellen Blutungen können aufgrund von Schädel-Hirn-Traumen
auftreten:
226

15. Notfallradiologie
- Die Ruptur der meningealen Arterien kann eine Epiduralblutung zur Folge haben. Eine
Schädelfraktur kann an der Stelle der Blutung beobachtet werden.
4. Bild Mann mittleren Alters einige Tage nach direktem Schädel-Hirn-Trauma. Im Nativ-
CT-Bild kann eine leicht inhomogene Epiduralblutung gesehen werden, die die
Komprimierung des rechten Seitenventrikels verursacht (linkes Bild). Im Knochenfenster
kann eine nicht-dislozierte Schädelfraktur im Bereich der Blutung gesehen werden (rechtes
Bild).
Subdurale Blutungen werden durch die Verletzung der Brückenvenen (Dehnung,
Ruptur) verursacht, z.B. nach plötzlichem Bremsen. Diese Verletzungsart ist meist
nicht mit einer Fraktur assoziiert.
5. Mann mittleren Alters, Alkoholiker. Im Nativ-CT kann die typische Sichelform der
subduralen Blutung auf beiden Seiten gesehen werden. Aufgrund ihrer Ätiologie erstreckt
sich diese über die Schädelnähte hinaus.
Eine Subarachnoidalblutung entsteht nach Gefäßverletzung oder Aneurysmaruptur.
Eine Frau mittleren Alters ist von einer Leiter gefallen. Im Nativ-CT-Scan sind die basalen
Zisternen gefüllt, mit einer subarachnoidalen Blutung zu vereinbaren.
227

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
6. Eine Frau mittleren Alters ist von einer Leiter gefallen. Im Nativ-CT-Scan sind die basalen
Zisternen gefüllt, mit einer subarachnoidalen Blutung zu vereinbaren.
Kontusionsblutungen ereignen sich nach plötzlichem Abbremsen (z.B. Autounfall –
Zusammenprall), wenn das Hirnparenchym aufgrund seiner Trägheit in Bewegung
bleibt und auf den Schädelknochen stößt. Oft entwickeln sich Kontusionen auch auf
der gegenüberliegenden Seite, denn beim plötzlichen Bremsen stößt das Gehirn zuerst
auf den Knochen und springt zurück, um dann gegen die gegenüberliegende Wand zu
prallen (coup - contrecoup Effekt).
7. Eine ältere Frau erlitt einen direkten Schlag auf den parietalen Schädel. Koronare
Rekonstruktion eines nicht-kontrastierten CT-Scans: an der Schlagstelle in der Parietalregion
auf der rechten Seite hat sich eine typische linsenförmige Epiduralblutung ausgebildet. Auf
der gegenüberliegenden Seite ist im Temporallappen im entgegengesetzten contrecoup
Kontusionsbereich eine parenchymale Blutung zu sehen.
Schädelbasisfrakturen verdienen besondere Aufmerksamkeit. Die Klassifizierung
erfolgt anhand deren Nähe zu den intrakraniellen Fossae. Die Fraktur kann die Dura
freilegen; wenn der Subarachnoidalraum geöffnet wird, findet sich Liquor außerhalb
des Schädels. Bei Verletzung der Fossa anterior sickert Liquor durch die Nasenhöhle,
bei Frakturen der mittleren-posterioren Fossa durch den äußeren Gehörgang. Bei
Frakturverdacht soll besonders auf die Beurteilung von pneumatisierten Hohlräumen
an der Schädelbasis geachtet werden (z.B. Nasennebenhöhlen, Paukenhöhle).
228

15. Notfallradiologie
Unter den Schädelbasisfrakturen verdienen Frakturen des Schläfenbeins, insbesondere
pyramidale Frakturen spezielle Aufmerksamkeit. Der Grund ist die mögliche
Mitverletzung von vielen wichtigen Strukturen, die innerhalb des Knochens lokalisiert
sind (Hör- und Gleichgewichtsorgane, der Canalis fascialis und Segmente der Vene
jugularis interna und Arteria carotis seien hervorzuheben). Aufgrund der
hauptsächlich knöchernen Struktur ist die CT-Untersuchung zwingend notwendig
(HRCT).
15.2.2.2. Traumen des Gesichtsschädels
Traumen des Gesichtsschädels sind Notfälle, da sie die Lebensqualität eines Patienten
beeinträchtigen können, auch wenn sie nicht lebensbedrohlich sind. Die Erhaltung der
Organe des Sehens, Riechens und Geschmacks sowie die Integrität der Gesichtszüge sind von
unantastbarer Wichtigkeit. Die knöcherne Umgebung und rekonstruktive chirurgische
Techniken setzten die Untersuchung dieser Region mittels MDCT voraus. In der Beurteilung
kann die Verarbeitung der primären Bilder relevant sein, z.B. 3D-Rekonstruktionen zwecks
chirurgischer Planung.
Für die Routinediagnose von Nasenbeinfrakturen wird eine Röntgenaufnahme
lediglich in der Seitenebene angefertigt (PA Röntgenbilder haben keinen Wert
aufgrund der überlagernden Schatten der Schädelknochen).
8. Eine junge Frau wurde angegriffen. Sie hat Nasenbluten und eine Risswunde an der
Nasenwurzel. In der seitlichen Röntgenaufnahme kann eine nicht-dislozierte Frakturlinie, die
sich über dem unteren Dritten des Nasenbeins erstreckt, gesehen werden.
Frakturen des Gesichtsschädels werden in verschiedene Gruppen klassifiziert (Le Fort
I-III. Typen), je nachdem, ob nur der Prozessus alveolaris unterbrochen wird, ob eine
pyramidenförmige Fraktur der Maxilla unterhalb des Orbitabodens gesehen werden
kann, oder ob der gesamte Gesichtsschädel sich von der Schädelbasis gelöst hat.
229

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Unten stumpfen Gewalteinwirkungen auf die Orbita und ihre dünne knöcherne Wand
sprengen Knochenfragmente normalerweise in Richtung des Sinus maxillaris aus und werden
“blow-out Frakturen” genannt. Hier können Teile der Orbitainhalte bis in die Nebenhöhle
vorragen und sich zwischen den knöchernen Schichten einklemmen. Dies kann zu
Sehstörungen führen. CT ist die Methode der Wahl, um Frakturen zu diagnostizieren. (Im
Falle eines Traumas können wir nicht sicher sein, dass keine ferromagnetischen metallischen
Gegenstände in der Augenhöhle sind, die sich als Projektil während einer MRT-
Untersuchung verhalten könnten). Bei kleinen nicht-dislozierten Frakturen reicht das Röntgen
der Orbita nicht aus. Das Alter des Patienten sowie der Strahlenschutz der Linse sollen
berücksichtigt werden.
9. Jünger Mann, der zuhause mit einem Polierer gearbeitet und dabei eine Schutzbrille
getragen hat. Im Nativ-CT-Scan kann medial im rechten Bulbus ein Gegenstand metallenen
Dichte gesehen werden. Der starke Metallartefakt behindert den Blick auf den posterioren
Augapfel.
Unten den Frakturen der Nasennebenhöhlen ereignet sich die Fraktur des Sinus maxillaris am
häufigsten. Ein direkter Schlag von vorne oder von der Seite auf das Jochbein führt zu einer
Tripod-Struktur. In diesem Fall ragt das Jochbein bis in die Kieferhöhle hinein; aufgrund von
Instabilität ist der Jochbogen normalerweise zusätzlich frakturiert. Ein typischer Befund ist
die Entwicklung eines orbitalen oder subkutanen periorabitalen Emphysems, nachdem der
Patient sich die Nase putzt. Diese kann in CT-Bildern gut gesehen und durch Krepitationen
bei der klinischen Untersuchung getastet werden.
Wahl der Modalität bei Schädeltrauma
RTG US CT MRT
Knochen- Frakturen
Natives Scan zum Ausschluss
Keine
Keine
Weichteilverletzung
einer Blutung
Indikation
Indikation
Luft-Flüssigkeitsspiegel
+ Kontrastmittel
230

15. Notfallradiologie
15.2.2.3. Im Bezug auf Thoraxtrauma werden zwei Zustände besprochen:
Pneumothorax oder mediastinale freie Luft bedeutet, dass freie Luft entweder im Pleuraspalt
oder im Mediastinum vorhanden ist. Beides kann normalerweise im Röntgenthorax gesehen
werden. (Bei Verletzungen kann sich auch Blut im Pleuraspalt finden).
10. Pneumothorax im konventionellen Röntgenthorax und Hautfalte
Aortenrupturen ereignen sich nach plötzlichen Bremsungen und sind normalweise am
Übergang des Aortenbogens in die Aorta descendens lokalisiert. Sie können mittels CT-
Angiographie diagnostiziert werden.
Wahl der Modalität bei Thoraxtrauma
RTG US CT MRT
Kardioplumonale
Untersuchung
Pneumothorax
Pleurale Flüssigkeit
Mediastinalpathologien
Zwerchfellruptur
Prellung
Röntgendichte
Fremdkörper
Knöcherne Strukturen
Pleurale
Flüssigkeit
Perikardiale
Flüssigkeit
Nativ Scan- pleurale und
perikardiale Flüssigkeit,
Prellung, Fraktur,
röntgendichte
Fremdkörper und deren
Lokalisation
i.V.-Kontrastmittel (Angio)
Keine
Indikation
15.2.2.4. Traumen des Abdomens und Beckens
Ruptur und Prellung der parenchymalen Organe. Obwohl das betroffene Organ
normalerweise durch Ultraschall dargestellt wird, kann lediglich die CT-Untersuchung eine
definitive Diagnose liefern, z.B. wenn Organe durch Darmgase überlagert werden. Mit
Ultraschall können Leber, Milz und Nieren gut untersucht werden, die Bauchspeicheldrüse
jedoch wird oft durch Meteorismus überlagert und kann dann nicht dargestellt werden.
231

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Freie abdominale Luft ist das Zeichen der Perforation eines Hohlorgans. Konventionelle
Röntgenbilder können nur relativ große Mengen freier Luft abbilden. Polytraumatisierte
Patienten können normalerweise nicht stehen oder sich selbst auf die Seite drehen. CT bietet
die zuverlässigste Diagnostik; auch wenn die Perforationsstelle nicht identifiziert werden
kann, kann die Verteilung der Luftblasen auf die Quelle hindeuten. Eine Ruptur des
Harntraktes kann anhand von Extravasationen des ausgeschiedenen i.V. Kontrastmittels
diagnostiziert werden.
Ähnlich wie bei den Extremitäten, können sich im Hals oder Thorax Gefäßverletzungen nach
schwerem Aufprall auch abdominale Gefäßverletzungen entwickeln. Diese können mittels
Ultraschall detektiert werden, das CT bietet jedoch eine zuverlässigere Diagnostik.
Ein Messer ist vom Küchentisch gefallen und bleibt im rechten Oberschenkel eines 18-
jährigen jungen Mannes stecken. Vermehrter Oberschenkelumfang und eine pulsierende
Masse wurden beobachtet. Im obigen Bild konnte mittels femoraler Duplex-Sonographie ein
Pseudoaneurysma der Arteria femoralis detektiert werden. Im mittleren Bild (CT-
Angiographie) zeigt das Pseudoaneursyma eine Kontrastmittelanreicherung. Im unteren Bild
ist eine 3D-Rekonstruktion der CT-Angiographie zu sehen.
11. Ein Messer ist vom Küchentisch gefallen und bleibt im rechten Oberschenkel eines 18-
jährigen jungen Mannes stecken. Vermehrter Oberschenkelumfang und eine pulsierende
Raumforderung wurde beobachtet. Im obigen Bild konnte mittels femorale Duplex-
Sonographie ein Pseudoaneurysma der Arteria femoralis detektiert werden. Im mittleren Bild
(CT-Angiographie) zeigt das Pseudoaneursyma Kontrastmittelanreicherung. Im unteren Bild
ist eine 3D-Rekonstruktion der CT-Angiographie zu sehen.
15.2.2.5 Fremdkörper
Fremdkörper können auf jede erdenkliche Weise in den Körper gelangen. Sie lassen sich am
besten erfassen, wenn wir mit den Anwendungsgebieten der bildgebenden Modalitäten
vertraut sind. Röntgendichte Fremdkörper können durch konventionelles Röntgen
identifiziert werden. Solche Aufnahmen sollten immer in mindestens zwei Ebenen angefertigt
werden. Konventionelle Röntgenaufnahmen sind die summierten Bilder einer Ebene; um
Gegenstände genau lokalisieren zu können soll die orthogonale Ebene angefertigt werden;
Fluoroskopie und CT können in unsicheren Fällen auch hilfreich sein.
232

15. Notfallradiologie
12 Ein junger Tänzer feierte mit Freunden im Ankleidezimmer. Er verschluckte plötzlich
einen Gegenstand, der sich im abdominalen Röntgenbild als ein Schrankschlüssel erwies.
Nicht-röntgendichte Fremdkörper sind schwieriger aufzufinden; oberflächlich liegende
Gegenstände (z.B. festgeklemmte Nähte) können durch Ultraschall, tiefer liegende
Gegenstände durch MRT identifiziert werden.
Wahl der Modalität bei Bauchtrauma
RTG US CT MRT
Nativ Scan- freie Luft,
Abdominale
Flüssigkeitsansammlungen,
Freie Luft
Flüssigkeitsansammlungen Ruptur, Knochen, exakte
Irreguläre
Ruptur von parenchymalen Lokalisation röntgendichter
Weichteilschatten
Organen
Fremdkörper
Keine
Röntgendichte
Gefäßverletzungen CT-Angiographie- Rupturen Indikation
Fremdkörper
Freie Luft? (ist falsch, aber (Detailansicht),
Knochen
wenn die Ungarn das so Verletzungen der Harnwege
Kontrastuntersuchungen
machen...)
Knöcherne Strukturen
Frakturen (Detailansicht)
15.3 Nicht-traumatische Notfälle
In diesem Kapitel besprechen wir Fälle anhand von Leitsymptomen; der Radiologe hat im
Notfall nur wenig Zeit, um die Diagnose feststellen zu können. Der bewusste und kooperative
Patient klagt normalerweise über Schmerzen; daher soll die Differentialdiagnostik basierend
auf dem beschreibenden Charakter und der Lokalisation, der Anamnese und der körperlichen
Untersuchung erfolgen.
233

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Es ist sehr wichtig, die Befunde mit anderen Klinikern, die an der Behandlung beteiligt sind,
zu besprechen. Bei abdominalen Notfällen liegt keine Indikation für einen unmittelbaren CT-
Scan vor. Die Untersuchung muss differenziert geplant und durchgeführt werden, je
nachdem, ob eine Pyelonruptur oder eine akute Pankreatitis vermutet wird. Deshalb ist es
unerlässlich, dass dem Radiologen mögliche Differentialdiagnosen angegeben werden.
15.3.1. Kopfschmerzen
Die Wahl einer adäquate Bildgebungsmodalität soll darauf basiert sein, ob der Verdacht einer
intrakraniellen oder extrakraniellen Lokalisation besteht. Intrakranielle Erkrankungen werden
im Neurologiekapitel behandelt. In Notfällen ist das CT (sowohl nativ als auch
kontrastmittelgestützt) die primäre Bildgebungsmodalität; gelegentlich wird auch MRT
eingesetzt, um Gehirnläsionen zu beurteilen.
Beim Schlaganfall können fokale neurologische Zeichen bei der Feststellung einer Diagnose
hilfreich sein; Kopfschmerzen werden seltener beobachtet. Die diagnostischen
Untersuchungen eines ischämischen Schlaganfalls werden im Neurologiekapitel detailliert
beschrieben. Plötzliche, ununterbrochene Kopfschmerzen können auf einen hämorrhagischen
Schlaganfall hindeuten (z.B. Subarachnoidalblutung, SAB). Ein Nativ-CT kann die Diagnose
sichern, ist breit verfügbar und schnell, auch im Vergleich zu den fortgeschrittenen MR-
Sequenzen. Bei der SAB muss die Blutungslokalisation zu Therapiezwecken identifiziert
werden, deshalb wird eine MR- oder CT-Angiographie als Teil der Diagnostik durchgeführt.
Sinusthrombosen können sich in allen intrakraniellen Sinus ereignen. Trotzdem stellt
lediglich die Thrombose des Sinus cavernosus einen medizinischen Notfall dar. Faziale,
orbitale oder intrakranielle Infekte können durch die Sinusthrombose entstehen. Wenn
verfügbar ist das MRT die Methode der Wahl zur Diagnostik bei Verdacht einer
Sinusthrombose. Ähnlich wie bei anderen Gefäßerkrankungen sollte auch eine
kontrastmittelgestützte CT-Untersuchung durchgeführt werden (MR- oder CT-Venographie).
Otogenetische Prozesse (z.B. Mastoiditis) führen oft zu der Komplikation einer Thrombose
des Sinus sigmoideus.
13. Ältere Frau mit Kopfschmerzen und Eintrübung. Native und kontrastmittelgestützte CT-
Scans zeigen eine hypodense Läsion mit gyraler Hyperdensität. Die Lokalisation entspricht
keinen arteriellen Gebieten. Im MRT kann eine Blutung nachgewiesen werden. Mangelndes
Enhancement im rechten Sinus transversus deutet auf eine Thrombose hin.
234

15. Notfallradiologie
Zu den intrakraniellen Infektionen zählen Meningitis, Enzephalitis und
Gehirnabszesse. Die MRT ist dem CT bei der Diagnostik intrakranieller Infekte
überlegen. Die CT kann beim klinischen Bild einer infektiösen Läsion oft falschnegative
Ergebnisse liefern, obwohl eine akute Blutung ausgeschlossen werden kann.
Der Hydrozephalus wird durch den Radiologen diagnostiziert; die Lokalisation der
Obstruktion sowie Anzeichen einer Progression sollten mittgeteilt werden. Das Nativ-
CT ist die Basis-Bildgebungsmodalität bei Hydrozephalus; trotzdem bietet die MRT
detailliertere Informationen über ZNS-Läsionen.
Die Sinusitis kann alle Nasennebenhöhlen betreffen. Eine detaillierte Beschreibung
der diagnostischen Schritte kann im Kopf-Hals-Kapitel gefunden werden. Bei der
akuten Sinusitis ist das klinische Bild eindeutig, sodass keine Bildgebung notwendig
ist. (Sie ist normalerweise mit einem niedrigeren Risiko verbunden als andere
Notfälle). Radiologie spielt eine Rolle in der Differentialdiagnostik.
Nasennebenhöhlenaufnahmen werden nach wie vor routinemäßig in der klinischen
Praxis angefertigt. Sie werden genutzt, um die Pneumatisierung oder das Vorhandsein
von Exsudat in den frontalen oder maxillaren Nebenhöhlen nachzuweisen. Für die
Untersuchung des Sinus sphenoidale oder der Ethmoidzellen wird ein CT oder CBCT
empfohlen. Ein MRT soll bei Verdacht auf Weichteilläsionen durchgefürt werden.
Kopfschmerzen können auch durch otologische Erkrankungen hervorgerufen werden,
wie z.B. durch akute oder chronische Mittelohrentzündungen oder die Entzündung der
Mastoidzellen. Bildgebung ist bei rezidivierenden oder akut fulminanten
Erkrankungen erforderlich. Konventionellen Röntgenuntersuchungen (Schüller-,
Stenvers-, Mayer-Aufnahmen) sind überholt. Knöcherne Strukturen sowie die
Pneumatisierung sollten durch eine CT beurteilt werden (high-resolution HRCT). Die
MRT wird im Falle einer intrakraniellen Verschleppung durchgeführt, um
Komplikationen festzustellen.
Akuten Halsschmerzen, Kieferklemme und Atemnot können durch komplizierte
dentale oder pharyngale Infekte verursacht werden. Die Rolle der Bildgebung ist es,
die Ursache der Dyspnoe sowie eine mögliche mediastinale oder spinale Ausbreitung
der Entzündung zu identifizieren. Ein Ultraschall des Halses ist schnell und flexibel,
kann aber nur oberflächliche Gewebe durchdringen und muss deshalb in Kombination
mit anderen Modalitäten genutzt werden. Sein Haupteinsatzgebiet ist das Detektieren
von Flüssigkeitsansammlungen und soliden Knoten, oder, um bildgebungsgesteuerte
Interventionen wie Aspirationen oder die Drainage von Abszessen zu führen. In der
Infrahyoidalregion können CT und MRT mit vergleichbarer Effizienz eingesetzt
werden, obwohl beide Nachteile haben. Die CT ist schneller und weniger sensitiv für
Bewegungs- und Metallartefakte. (Die MRT bietet hingegen einen besseren
Weichteilkontrast in der Suprahyoidalregion).
Wahl der Modalität bei Kopfschmerzen
RTG US CT MRT
Knochen
Weichteilschatten
Luftschatten
Luft-Flüssigkeits-
Spiegel
Zwei Ebenen
Keine
Indikation
Natives CT um intrakraniellen Blutungen,
Herniationen auszuschließen
+ Kontrastmittel
Detailansicht von knöcherne Strukturen,
Frakturlinien
Schlaganfall
Infektionen
Tumore
235

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
15.3.2. Thoraxschmerzen
Pneumothorax kann in Folge von Trauma oder spontan entstehen (das bezieht sich
auch auf freie Luft in dem Mediastinum). Seine schwerste Form ist
Spannungspneumothorax, bei dem mit jedem Atemzug immer mehr Luft in den
Pleuraraum eindringt, kann aber wegen Ventilmechanismus nicht von dort
rauskommen. Eine Thoraxaufnahme reicht aus.
Hydrothorax ist Folge von bestimmten Krankheitsbilder, bei deren sich Flüssigkeit im
Pleuraraum ansammelt, die dann wegen Kompression die Atmung verschlechtert. Er
kann an einer Thoraxübersichtsaufnahme diagnostiziert werden. Mit Ultraschall ist
Hydrothorax ebenfalls darstellbar, mit dessen Hilfe ist die Qualität des
Pleuraergusses, bzw. dessen Abgekapselheit zu beurteilen. Diese Information leistet
den Klinikern grosse Hilfe vor der Punktion.
ARDS (Atemnotsyndrom der Erwachsenen) ist ein Krankheitszustand mit diffuser
Verminderung des Luftinhaltes der Lungen, das meistens in Schwerkranken, die an
der Intensivstation behandelt sind, auftritt. Die Alveolen sind diffus, progredient
unbelüftet, die sich am Anfang als vereinzelte, später als konfluierende fleckige,
herdförmige (Schneesturm ähnliche) Transparenzverminderungen darstellen.
Abb.14. Typisches Röntgenbild eines ARDS mit massiver beidseitiger Verschattung und mit
Luftbronchogramme.
Pneumonie ist anhand von einer Thoraxübersichtsaufnahme festzustellen, ein Infiltrat
kann sich jedoch auf dem Summationsbild hinter dem Herz-oder Zwerchfellschatten
ungemerkt verbergen. In solchen Fällen als erster Schritt ist eine seitliche
Thoraxaufnahme anzufertigen, in der Kenntniss der Vermutung des Klinikers, welche
Seite betroffen sei, da diese in filmnahe/ detektorsnahe anzulegen ist.
Eine pulmonale Embolie nachzuweisen oder auszuschliessen ist eine CT-
Angiographie (CTA) durchzuführen. Die konventionelle Thoraxübersichtsaufnahme
bleibt in meisten Fällen negativ. Die ersten indirekten Zeichen, wie Pleuraerguss,
Zwerchfellhochstand, Streifenatelektase oder Infarktpneumonie lassen sich erst später
erkennen. Im Gegenteil dazu liefert CTA schnelle, genaue Diagnose.
236

15. Notfallradiologie
Abb. 15. Alte Frau mit Dyspnoe, mit typischer EKG-Zeichen einer pulmonalen Embolie. In
den Pulmonalishauptästen ist ein reitender Thrombus als Füllungsdefekt zu erkennen (CTA
mit bolus-tracking)
Aortenaneurysmenruptur, Aortadissektion Bei stabilen Patienten ist sofort eine CTA
durchzuführen, bei Verdacht auf Aneurysma dissecans möglichst mit EKG-
Triggerung.
Ösophagusruptur, Ösophagusperforation Bei einer Perforation kann der Inhalt der
Speiseröhre in das Mediastinum gelangen, wo es zu einer Entzündung führt, die sehr
schnell eine lebensbedrohliche Situation verursacht. Als indirektes Zeichen zeigt sich
mediastinale freie Luft, die bei grösseren Mengen auch an der
Thoraxübersichtsaufnahme zu erkennen ist.
Die Perforationsstelle lässt sich als Kontrastmittelaustritt mit Ösophagus-Breischluck
darstellen. Bei Verdacht auf Perforation ist die Untersuchung ausschliesslich mit
wasserlöslichem, absorbierbarem Kontrastmittel durchzuführen. Die nichtabsorbierbaren
Bariumsulfat-haltigen Kontrastmittel können eine schwerste sterile Entzündung verursachen,
die mit Gewebenekrose einhergeht.
Leitlinien für bildgebende Verfahren bei Thoraxschmerzen
RTG Ultraschall CT MRT
Kardiopulmonaler Zustand
Alles, wie bei Röntgen, aber mit
Pneumothorax
genauer Lokalisation
Pleuraerguss
Pleuraerguss
+ i.V. Kontrastmittel (CT-
Perikarderguss
Pneumomediastinum
Angiographie)
Kontrastmitteldarstellungen
Knochenstruktur, Frakturen
Keine
Indikation
237

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
15.3.3. Schmerzen im Abdomen und kleinem Becken
Die Schmerz-Syndrome der Region lassen sich in der Praxis meistens entweder auf die vier
abdominellen Quadrante, oder paraumbilikal begrenzen, oder diffus auf den ganzen
Abdomen verteilt. Nach dieser Prinzip müssen pathologische Veränderungen bestimmter
Organen oder Organgruppen in Betracht gezogen werden.
16. Bild der Quadrante
Der behandelnde Arzt soll die optimale Modalität entsprechend der Zieldiagnose und das
bildgebende Vermögen der anwendbaren Verfahren auswählen. Die meisten Organen in dem
Abdomen sind als Weichteile zu betrachten, fast alle bildgebende Verfahren können
verwendet sein, am wenigsten MRT. Abhängig von der Kooperationfähigkeit des Patienten
kann eine Abdomenübersichtsaufnahme, ein Breischluck mit Kontrastmittel , eine
Ultraschalluntersuchung, oder ein CT mit drei Phasen (arterielle, parenchymatöse und
Spätphase) nach i.V. Kontrastmittelgabe durchgeführt werden. Im untenstehenden sind
allgemeine und auf die abdominellen Quadrante gezielte Überlegungen zu finden. Es sind
einige allgemeinen Feststellungen zu machen, die die Diagnosestellung bestimmen.
Die Distension des Abdomens, freie Luft oder Flüssigkeit können auf die Generalisierung
eines früher bestehenden Problems hinweisen. Die native Abdomenübersichtsaufnahme – bei
kooperierendem Patient im Stehen, bei liegendem im Seitenlage mit horizontalem
Strahlengang – kann Informationen über eventuelle freie Luft (mindestens 2-3ml), über
Darmgasverteilung und extra- bzw. intraluminale Spiegelbildung liefern. Zusätzlich sind
strahlendichte Strukturen (Verkalkungen, metall oder andere Fremdkörper) zu erkennen.
Über die Magendarmpassage können wir uns nach oraler Kontrastmittelgabe unter
Durchleuchtung und späteren Aufnahmen in bestimmten Zeitintervalle einen Übersicht
bilden.
238

15. Notfallradiologie
Die Ultraschalluntersuchung informiert uns über freie oder abgekapselte
Flüssigkeitsansammlungen, Steinreflexionen, über den allgemeinen Zustand von Organen,
oder auch über Meteorismus. Vaskularisation, Gefässstenosen, Thrombosen, Embolisationen
lassen sich mit Doppler-Sonographie beurteilen. Bei Bedarf sind Ultraschall-gezielte
Punktionen, Aspirationen, Drainagen ausführbar.
CT ist eine detailreiche, summationsfreie Untersuchungsmethode, die nach
Kontrastmittelgabe noch weitere Informationen in sich birgt.
MRT spielt in der Notfallradiologie keine wesentliche Rolle.
Der rutine Abklärungsabfolge wird durch die Zieldiagnose, die aufgrund der Leitsymptome
gestellt wird, bestimmt. Als erster Schritt erfolgen meistens Röntgen-und
Ultraschalluntersuchungen, die letzte kann jedoch bei geprägtem Meteorismus stark
eingeschränkt sein, und an ihrer Nützlichkeit verlieren. Als weiterführende Methode können
eventuell Magendarmpassage, oder CT angewendet werden.
Im untenstehenden werden ohne die Vollständigkeit zu erstreben die häufigsten
Notfallpathologien und die bildgebenden Modalitäten, die zu ihrer Nachweis geeignet sind,
nach den bestimmten abdominellen Quadranten aufgelistet dargestellt.
Rechte Oberbauchschmerzen weisen auf Veränderungen der Leber, der Gallengänge oder
der Gallenblase hin. In diesem Bereich werden Beschwerde von rechtseitiger Nierensteine,
Erkrankungen in dem perirenalem Raum, eventuell von der Entzündung einer
hochgeklappten Appendix oder eines Duodenalgeschwürs lokalisiert. Erweiterung des
Nierenbeckenkelchsystems oder parenchymatöse Nierenveränderungen sind ebenfalls
abzuklären.
o
Der Verdacht auf eine Cholezystitis oder Cholelithiasis kann in Falle von
strahlendichter Gallensteine bereits aufgrund einer Abdomenleeraufnahme
geäussert werden, da diese unterhalb des rechten Rippenbogens sichtbar sein
können. Als erster Schritt soll eine abdominelle Ultraschalluntersuchung
durchgeführt werden, die sowohl Gallenblasenkonkremente, als auch
Gallengangsteine auf Grund ihrer Schallreflexion und hinteres Schallschattens
nachweisen kann. Bei Cholezystitis ist als Zeichen der Entzündung eine
Wandverdickung oder geschichtete, ödematöse Wandstrukturen, die mittels
Doppler- Untersuchung hypervaskulär erscheinen, zu erkennen.
239

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 17. Typische kolikartige subkostale Oberbauchschmerzen rechts. Auf dem ersten Bild
typischer US Befund eines Gallensteines mit Schallschatten. Auf dem zweiten Bild
Cholezystitis mit US, mit Schichtenbildung der Gallenblasenwand, mit Hypervaskularisation
und angrenzender Flüsssigkeitsansammlung. Im Lumen sind Sludge und zahlreiche kleine
Konkremente zu sehen.
o
o
Nephrolithiasis (Ureterolithiasis) sind an ihren physischen Eigenschaften
Gallensteine ähnlich, deshalb mit ähnlichen Methoden zu untersuchen. Die
typische Röntgenaufnahme dieser Region wird auf die Nierenloge gezielt. Die
Ultraschalluntersuchung kann durch gashaltige Darmschlinge eingeschränkt
sein, oder auch nur indirekte Zeichen eines Konkrementes, wie Erweiterung
des Nierenbeckenkelchsystems oder eines Teiles der ableitenden Harnwege
darstellen. Es kann ein Stein jedoch auch ohne Abflusstörung vorliegen.
Steine, die „unterwegs” sind, können der Aufmerksamkeit des Radiologen
entweichen, oder nicht erfasst werden, besonders in dem mittleren Drittel des
Ureters. Juxtavesikale Steine sind durch das Schallfenster der gefüllten
Harnbalse leichter darzustellen. Bei Zweifel kann nach oder sogar statt
Röntgen und Ultraschall eine native abdominelle Computertomographie,
möglicherweise „low-dose” (mit verminderter Strahlenbelastung)
durchgeführt werden. Eine objektive, schnelle und artefaktsfreie Bildgebung
ist der CT als Vorteil zuzuschreiben, die auch Darstellung anderer Strukturen
ausserhalb des Harnapparates (wenn auch beschränkt) ermöglicht, und somit
das Vorliegen anderer akuten Veränderungen ausschliessen lässt. Es muss
erwähnt werden, dass bestimmte Konkremente (wie Oxalat-Steine) nicht
strahlendicht sind, und so deren Nachweis auch mit CT unsicher sein kann.
Duodenale Perforation oder typische präpylorische Magenperforation können
zum Erscheinen freier abdominellen Luft führen, die in meisten Fällen auf der
Übersichtsaufnahme unterhalb der Zwerchfellkuppeln als typischer
horizontaler, sichelförmiger strahlentransparenter Band zu erkennen ist. Das
oral verabreichte Kontrastmittel fliesst durch die Perforationstelle in den freien
Abdominalraum raus und somit ergibt sich ein typischer Kontrastmuster.
240

15. Notfallradiologie
Bei dringendem Verdacht auf eine Perforation, wenn keine freie Luft im Abdomen auf der
Leeraufnahme nachzuweisen ist, oder nur eine atypische Gasansammlung sichtbar ist, kann
eine CT-Untersuchung durchgeführt werden, mit deren Hilfe freie Luft auch in kleinen
Mengen oder „latent” entpuppt werden kann. Verdacht auf freie Luft kann obwohl nicht
rutinemässig, aber manchmal auch mit Ultraschall geäussert werden, wenn sich eine
bandförmige weisse Schallreflexion an typischer Stelle, zwischen rechtem Zwerchfellkuppel
und Leberlappen abzubilden lässt.
Im linken Oberbauchquadrant können sich eine Milzruptur, Magengeschwür,
Aortenaneurysma, Kolonperforation, oder linkseitige Nierenveränderungen manifestieren.
o
Die Abklärung einer Magenperforation, die aufgrund einer Ulkuskrankheit
entsehen kann, wurde in dem vorhergehenden Absatz ausführlich dargelegt.
Im rechten Unterbauchquadrant müssen eine Appendizitis, Adnexitis, tuboovarialer
Abszess, Salpingitis, extrauterine Schwangerschaft, Nieren- und Uretersteine, inkarzerierte
Hernien, mesenteriale Lymphadenitis, Meckel-divertikulitis, Crohnsche Krankheit,
Zökumperforation, oder Psoasabszess u.a. in Betracht gezogen werden.
o
o
Appendizitis und periappendikulärer Abszess sind in der überwiegenden
Mehrheit der Fälle die Ursache für die Beschwerden, es müssen jedoch
angesichts der Benennung dieser Region als „Sturmecke” viele andere
Krankheitsbilder ausgeschlossen werden. Diskrete Spiegelbildungen in dieser
Region auf der Leeraufnahme können auf lokalen Peritonismus hinweisen. Die
direkte Abbildung einer Appendizitis ist mit Ultraschall möglich, wenn
Schallreflexionen in gasgefüllten Darmschlingen die Appendix selber nicht
undarstellbar machen. Der praktischen Erfahrung nach ist eine entzündete
Appendix leichter darstellbar, als eine normale, so ist die Sensitivität der
Methode in solchen Fällen höher. Die inflammierte Appendix zeigt sich als
unkomprimierbare, tubuläre, echoarme Struktur, deren Wand mit farbkodierter
Doppler-Untersuchung eine erhöhte Vaskularisation aufweist. Von Fall zu Fall
kann auch ein Fäkolith mit Schallreflexion in deren Lumen nachweisbar sein.
Ein Abszess lässt sich als echoarme, fluktuierende Struktur mit dichtem Inhalt
abgrenzen. Eine tiefliegende, retrozökale oder sog. hochgeklappte Appendix
kann der Aufmerksamkeit des Untersuchers entweichen , oder mit dieser
Methode unnachweisbar bleiben. In zweifelhaften Fällen kann
Computertomographie mit ihrer Sensitivität über 90% der Diagnostellung gute
Hilfe leisten.
Inkarzerierte Hernien können abdominal oder inguinal liegen. Die Herniation
des Peritoneums, des Mesenteriums oder einer Darmschlinge erfolgt entweder
in einen präformierten Kanal, oder sogar in eine früher bestehende
Abdomenwandnarbe. Auf eine Abdomenübersichtsaufnahme können
Spiegelbildungen im Darm sichtbar sein, wenn die Hernie zum Ileus führt.
Eine Magendarmpassage-Untersuchung kann das Vorliegen, sowie die
Lokalisation der Obstruktion beweisen, ist aber sehr zeitaufwendig und kann
für den Patienten stark belastend sein. Ein direkter Herniennachweis ist mit
Ultraschall möglich. In der Bauchwand oder im Inguinalkanal lässt sich eine
dilatierte Darmschlinge mit Wandverdickung darstellen, oft von einer
Flüssigkeitsansammlung umgeben.
241

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 18. Inkarzerierte Hernie. Auf der Abdomenleeraufnahme ist umbilikal eine mässig
dilatierte, umgekehrte U-förmige Darmschlinge zu sehen mit Spiegelbildung. Auf dem
Ultraschallbild ist der inkarzerierte wandverdickte Darmabschnitt umgeben von einer dünnen
septierten Flüssigkeitsansammlung abgebildet.
Im linken Unterbauchquadrant können Sigmadivertikulitis, gynäkologische Erkrankungen,
Colitis ulcerosa vorkommen.
Eine Divertikulitis kann bei Patienten von normalem Körperbau mit einer an das Punctum
maximum der Schmerzen gezielten Ultraschalluntersuchung nachgewiesen werden. Die
Divertikulitis ist als eine Darmwand nahe echoarme Struktur gekennzeichnet, in deren
Umgebung als Zeichen einer ödematösen Entzündung des mesenterialen Fettgewebes erhöhte
Echogenität dessen, sowie separierte Darmschlinge, und mit Doppler eine
Hypervaskularisation zur Abbildung kommen. Zur sicheren Darstellung eines tiefliegenden
Darmabschnittes, eines Abszesses oder einer Inflitration im Bereich des kleinen Beckens
kann eine CT-Untersuchung mit i.V. Kontrastmittelgabe erforderlich sein, die auch eine
Differenzierung zwischen Abszess bzw. Raumforderung ermöglicht. Leider kann es trotzdem
zu einer Situation kommen, in der lediglich die Histologie bei einer nach
antiinflammatorischer Therapie durchgeführten Kolonoskopie einen raumfordernden Prozess
ausschliessen oder nachweisen kann. Als Komplikation einer Divertikulitis kann eine
Darmperforation auftreten, dessen Zeichen, wie früher detailliert dargestellt, freie
abdominelle Luft sein kann.
In der periumbilikalen Region können akute Pankreatitis, kurzbestehende Appendizitis,
mesenteriale Thrombose oder Embolisation, Aortenaneurysma, bzw. Divertikulitis
Beschwerden verursachen.
o
Die Diagnose der akuten Pankreatitis kann mit dem Trio des klinischen Bildes,
Laborbefunde (Amylase, Entzündungsparameter) und der Bildgebung
bestätigt werden, die Positivität von zwei von den drei genügt. Die
bildgebende Diagostik spielt in diesen Fällen bei Differenzierung gegen
andere Karnkheiten oder bei dem Nachweis der Komplikationen eine Rolle.
Der Peritonismus, den die Pankreatitis verursacht, führt zur Spiegelbildung in
den epigastrial geliegenen Dünndarmschlingen.
242

15. Notfallradiologie
Abb. 19. Abdomenübersichtsaufnahme. „Sentinel loop” –Zeichen.
Sentinel loop = „Wächter Darmschlinge”. Die Luftreflexion in diesem Darmabschnitt kann
bei Ultraschalluntersuchung die Beurteilung des mittleren Anteils des Retroperitoneums
unmöglich machen. Wenn diese Region trotzdem zu untersuchen ist, kann die Verbreiterung
des Parenchyms des Pankreas, die ödematöse Auflockerung dessen dargestellt, und das
Vorliegen einer Flüssigkeitsansammlung peripankreatisch, in der Bursa omentalis oder auch
im ganzen Abdomen nachgewiesen werden. Obwohl Computertomographie bereits die
ödematöse Phase der akuten Pankreatitis mit guter Treffsicherheit darstellen kann, in Form
von Verbreiterung des Parenchyma, und Hyperdensität des peripankreatischen Fettgewebes,
spielt jedoch in dem Nachweis der frühen und späten Komplikationen eine Hauptrolle. Die
Diagnosestellung wird bei typischer CT-Morphologie von Ödem, Nekrose oder Blutung
vereinfacht.
Abb.20. Akute Pankreatitis, CT-Untersuchung. Flüssigkeitsansammlung peripankreatisch und
im vorderen pararenalen Raum. Das Parenchym des Pankreas ist ödematös.
243

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
o
Der Verdacht auf einen Ileus kann meistens auf Grund einer
Abdomenübersichtsaufnahme geäussert werden. Es kann sogar mit der
Leeraufnahme auf die Lokalisation der Obstruktion (Magen, Dünndarm, oder
Dickdarm) geschlossen werden. Bei mechanischem Ileus kann über
inkompletten oder bereits kompletten Ileus gesprochen werden. Die
Passagefunktion kann sich erschöpfen. Wichtig ist es, die klinischen Daten
und Anamnese (vorhergehende Operationen, Medikation, Prädisposition für
Tumoren) zu kennen, da mit deren Hilfe die Ursache des Ileus auch manchmal
zu vermuten ist.
Abb. 21. Erstes Bild: Abdomenübersichtaufnahme, erweiterte Darmschlingen mit breiten
Luft Flüssigkeitsspiegel. Zweites Bild: Abdomenübersichtsaufnahme. Das Kolon ist bis Höhe
des Sigma distendiert, es sind breite Spiegelbildungen im Kolon zu sehen. Die Obstruktion
kann im Bereich des Sigma oder des Rektums vermutet werden.
o
Die Ruptur einer Aortenaneurysma (abdominell oder thorakal), sei sie drohend
oder bereits erfolgt, ist bei dem hämodynamisch stabilen, kooperierenden
Patient notfallmässig mit CT-Angiographie zu untersuchen, ausser der Patient
sofort ins Op-Raum gebracht wird. Nach i.V. Kontrastmittelgabe ist eine
eventuelle „Sickern”, das Vorliegen eines retroperitonealen Hämatoms in
einigen Minuten nachweisbar. Eine Verspätung in der Diagnosestellung mit
Röntgenaufnahmen, abdominelle Ultraschalluntersuchung, besonders das
Drücken mit dem Schallkopf auf den Bauch kann für den Patienten tödliche
Folgen haben, im Sinne einer Verblutung. In einer Situation, in der die
Diagnose einer Aneurysma, bzw. der Ruptur deren nicht an erster Stelle steht,
kann bei der Routine-Ultraschalluntersuchung das inhomogene Hämatom um
die erweiterte Aorta als echoarme retroperitoneale Struktur ans Tageslicht
kommen. In solchen Fällen sollen wir uns nicht verzögern, eine CT-
Angiographie, die als gold standard steht, durchzuführen.
244

15. Notfallradiologie
o
Mesenteriale Thrombose/ Embolie geht mit progredienten, sehr starken
kolikartigen Bauchschmerzen einher (mesenteriale Angina). Auf der
Abdomenleeraufnahme sind Zeichen eines paralytischen Ileus zu sehen. Der
vermehrte Darmgasinhalt kann die Ultraschalluntersuchung stark
einschränken, weil eine Doppler-Untersuchung des Retroperitoneums und
damit die Beurteilung der mesenterialen Gefässe durch die Luftreflexionen
verhindert werden kann. Bei klinischem Verdacht soll eine CT-Untersuchung
durchgeführt werden.
Abb.22. Alter Herr mit generalisierter Gefässerkrankung klagt über kolikartige
periumbilikale Schmerzen. Auf dem ersten Bild ist eine Okklusion der Arteria mesenterica
superior, 8 cm von deren Entsprung auf CT-Angiographie (CTA) dargestellt. Auf dem
zweiten Bild 3D-Rekonstruktion der CTA. Es sollen die fortgeschrittenen Verkalkungen in
der Aortenwand beachtet werden.
In der epigastrialen Region können nicht nur abdominelle, sondern auch thorakale
Erkrankungen Schmerzen verursachen. Es sollen Myokardinfarkt,
Ösophagusperforation, Hiatus Hernie, Magengeschwür ebenfalls in Betracht gezogen
werden. Auf der Routine-Thoraxaufnahme können oft lediglich hinweisende Zeichen
gesehen werden, es ist aber nicht selten der Fall gewesen, dass die freie Luft einer
Perforation unterhalb des Zwerchfellkuppels zur Darstellung gekommen ist.
Die Krankheitsbilder aller abdominellen Quadranten können sich im Frühstadium mit
um das Ganglion coeliacum lokalisierten Oberbauchschmerzen manifestieren.
Bei Unterbauchschmerzen kann eine Flüssigkeitsansammlung, eine zystische oder
solide Struktur auf einen Prozess, dessen Ursprung im Kleinbecken liegt, hinweisen.
245

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Tabelle – Bildgebende Verfahren, Leitlinien bei Schmerzen im Abdomen und kleinem
Becken
RTG UH CT MR
Freie Luft
Darmdistension
Spiegelbildung
Weichteilschatten
Verkalkungen
Siluette-Zeichen
Strahlendichter
Fremdkörper
Kontrastmittel-
Austritt
Solide oder zystische
Strukturen
Freie oder abgekapselte
Flüssigkeitsansammlung
Gasreflexion (freie Luft)
Farbdoppler: pathologische
Vaskularisation, Thrombose
Nativ:
wie Rtg und US, ausser
Vaskularisation höhere
Sensitivität
genaue anatomische
Lokalisation
Entzündungszeichen im
Fettgewebe
Nach i.V.
Kontrastmittelgabe:
Aortenaneurysmenruptur
Vaskuläre Informationen
Keine
Indikation
15.4. Zusammenfassung
Die verschiedenen Notfall-Krankheitsbilder und die bildgebenden Verfahren, die in ihrer
Abklärung eine Rolle spielen, wurden in einer regionalen und pathophysiologischen
Einteilung dargelegt. Mit deren Kenntniss erwirbt der Allgemeinmediziner die Fähigkeit,
dass in kürzester Zeit, die in Notfällen zur Verfügung steht, sich eine Vorstellung über
lebensdrohliche, oder mit bleibenden Schäden einhergehenden Krankheitsbilder zu machen,
und die adäquate Behandlung rechtzeitig anzufangen, um diese beseitigen zu können.
Übersetzt in English von Pál Kaposi Novák und Balázs Futácsi
Deutsche Übersetzung
246

16. Diagnostische Bildgebung des Urogenitaltraktes
16. Diagnostische Bildgebung des Urogenitaltraktes
Autor: Pál Bata
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Die genaue Darstellung und der frühe Nachweis von Krankheiten des Urogenitaltraktes (UG)
sind bedeutende Herausforderungen für diagnostische Radiologen. Fortschritte bei den
modernen röntgenologischen Verfahren und insbesondere die Schnittbilddarstellung liefern
uns diagnostische Möglichkeiten in einem früher unvorstellbaren Maße. Neben den
technologischen Aspekten ist die persönliche Beratung mit den Klinikern ein ebenso
wichtiger Teil des richtigen Patientenmanagements. Ein wichtiges Ziel des vorliegenden
Kapitels ist es, unsere jetzigen und künftigen Kollegen diese Herausforderungen besser
angehen zu lassen. Es ist wichtig, dass alle betroffenen Ärzte mit den Grundlagen der UG-
Bildgebung vertraut gemacht werden, was entscheidend ist um eine gemeinsame
Verständigung zu erreichen. Wir möchten auch unsere interessierten Leser dabei
unterstützen, gründlichere Kenntnisse in jeder der ausgewählten Subspezialisierungen zu
erlangen.
16.1. Nieren
16.1.1. Klinische und röntgenologische Anatomie der Nieren
Die Nieren sind bohnenförmige retroperitoneale Organe, die sich auf der Höhe des 12.
Brustwirbels und des 1. Lendenwirbels auf beiden Seiten der Wirbelsäule befinden. Durch
die Leber liegt die rechte Niere 2 – 3 mm kaudaler. Oberflächlich sind die Nieren von einer
fest anliegenden Nierenkapsel bedeckt, während sie von außen von einer Fettgewebeschicht
(Fettkapsel) umgeben sind. Die Nierenfaszie umgibt das perirenale Fett mit einer fibrösen
Hülle, die unten offen ist, und nimmt Strukturen des Nierenhilus auf.
Der Nierenhilus enthält die Nierengefäße, das Nierenbecken, das oft als unregelmäßig
geformter Sack mit einer Muskelwand beschrieben wird, und schließlich den Harnleiter. Das
Nierenbecken verzweigt sich in 3 Hauptabschnitte, die großen Nierenkelche (Calices renales
majores). Distal teilen sich die großen Kelche weiter in zwei oder drei kleinere Äste auf, die
kleinen Nierenkelche (Calices renales minores). Jeder Nierenkelch umschließt eine oder
mehrere Nierenpapillen. Die Nierenpapillen bilden den apikalen Teil der medullären
Nierenpyramiden.
247

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 1. Intravenöses CT-Pyelogramm, normale Anatomie.
Die Nierenrinde dehnt sich zwischen den Pyramiden keilförmig nach unten aus bis in die
Nähe des Nierensinus. Dieser zylindrische Teil der Rinde (Columna renalis) ist oft
hypertrophiert und kann daher in der Bildgebung differentialdiagnostisch eine
Herausforderung darstellen.
Das arterielle und renale Gefäßsystem der Nieren zeigt bedeutende individuelle Variationen
und kann eine Nierenbecken- oder Harnleiterkompression verursachen. Die häufigste
Variante ist, dass die Niere von einer einzelnen Nierenarterie versorgt wird, die sich posterior
der Nierenvene in den Hilus erstreckt. Die Nierenarterien sind Endarterien. Sie laufen aus in
arkuäre Arterien in den interlobären Bertin’schen Säulen und an der Grenze der medullären
Nierenpyramiden. Der Verlauf der Nierenvenen ähnelt dem der Nierenarterien.
16.1.2. Kongenitale Nierenanomalien
Bei den kongenitalen Nierenanomalien müssen wir zuerst die Nierenagenesie erwähnen.
Gewöhnlich ist diese asymptomatisch und kommt relativ häufig vor. In 10 % der Fälle geht
sie mit ipsilateraler Nebennierenagenesie einher.
Nierenhypoplasie ist eine weitere häufig auftretende kongenitale Störung, wobei die
hypoplastische Niere anatomisch normal gelegen ist und die kontralaterale Niere eine
kompensatorische Hyperplasie aufweist.
Weiterhin kann eine Malrotation der Nieren vorkommen. Während der normalen
Entwicklung zeigt der Nierenhilus nach vorn und dreht sich dann nach medial, bei
inkompletter Rotation verbleibt der Hilus in der vorderen Position.
Bei einer Hufeisenniere fusionieren beide Nieren an ihren unteren Polen. Dies geht in
charakteristischer Weise mit einer anormalen arteriellen Konfiguration und oft mit
Nierenbeckenstau einher. Nierensteine sind auch häufig anzutreffen, und die Patienten sind
prädisponiert für Nierenbeckenerweiterung.
248

16. Diagnostische Bildgebung des Urogenitaltraktes
Es gibt viele Formen von Nierendystopien, entsprechend ihrer Lokalisation unterscheidet
man zwischen lumbalen, sakralen oder Becken- (Thorax-) dystopien. Nierendystopien
können uni- oder bilateral ebenso wie ipsi- oder kontralateral auftreten.
16.2. Nierentumoren
Sie machen 3 % aller Nierenanomalien bei Erwachsenen aus. Entsprechend ihres
Entstehungsortes und des Gewebetyps können wir zwischen parenchymalen, mesenchymalen
sowie Nierenbeckentumoren unterscheiden.
16.2.1. Parenchymtumoren
Adenokarzinom
Die häufigste Art des Nierenkarzinoms geht von den Epithelzellen des proximalen
gewundenen Segments der Nierenkanälchen aus. Alternative Bezeichnungen sind
Hypernephrom, Grawitz-Tumor, Nierenzellkarzinom oder malignes Nephrom. Es tritt
doppelt so häufig bei Männern wie bei Frauen auf. Seine höchste Inzidenz hat es im 6.
Lebensjahrzehnt. Raucher sind stärker betroffen.
Zu den klassischen klinischen Zeichen gehören: Schmerzen im unteren Rücken, Tastbefund
und Hämaturie, was recht selten vorkommt. Frühsymptome sind bei den Patienten oft
unspezifisch: Gewichtsverlust, Blässe, gastrointestinale oder neurologische Beschwerden,
Fieber.
Adenokarzinome können verschiedene Hormone produzieren, was auch zu diversen
Symptomen führen kann.
Das Auftreten einer Hämaturie, das häufigste, bei über 50 % der Fälle vorhandene Symptom,
verweist auf einen fortgeschrittenen Prozess.
Diagnostik: Mit den Fortschritten bei den Schnittbildtechniken wurden Multiphasen-CT’s mit
Kontrastverstärkung zum grundlegenden diagnostischen Verfahren zum Nachweis
verdächtiger renaler Neoplasien.
Läsionen des Nierenparenchyms können anhand ihrer charakteristischen inhomogenen
Kontrastmittelanreicherung und in bestimmten Fällen aufgrund fokaler Verkalkungen
identifiziert werden. Das CT hat eine höhere Sensitivität als ein intravenöses Pyelogramm,
dessen Anwendung früher stark verbreitet war.
Eine korrekt durchgeführte CT-Aufnahme kann auch als Staging-Untersuchung betrachtet
werden, da sie entfernte Metastasen und vaskuläre Invasion nachweisen kann. Weitere
Vorteile der CT-Bildgebung sind den verschiedenen digitalen Funktionen und den
Möglichkeiten der Nachbearbeitung (Postprocessing) zuzuschreiben. Multiplanare
Rekonstruktionen sind möglich und ebenso können jederzeit unterstützende 3D- oder
virtuelle urographische Bilder aus dem primären Datensatz generiert werden.
249

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 2. Ausgedehnter rechtsseitiger Nierentumor, CT
Die MRT-Bildgebung kann mit ähnlicher diagnostischer Effizienz wie das CT genutzt
werden. Neben der lokalen Verfügbarkeit sollten weitere Vor- und Nachteile dieser Technik
beachtet und ausführlich mit der Allgemeinen Radiologie-Abteilung diskutiert werden.
Ultraschall (US), eine weit verbreitete und verfügbare Methode, ist oft der 1. Schritt in der
diagnostischen Aufarbeitung. Bei einem normalen abdominalen Ultraschall werden beide
Nieren untersucht. Die Sensitivität einer solchen Untersuchung ist bedeutend geringer als im
CT, dennoch können dadurch wichtige klinische Fragen beantwortet werden. Wird hierbei
ein Tumor visualisiert, stellt er sich meistens als echoarme, recht gut umschriebene Masse
dar.
Die Diagnostik zystischer Läsionen basiert auf dem Bosniak-Klassifikationssystem, in dem
zystische Läsionen nach Dichte, Verkalkung, Wanddicke, Kontrastanreicherung,
Oberflächenlobulation und dem Zysteninhalts kategorisiert werden.
Abb. 3. Nierentumor im Ultraschall
250

16. Diagnostische Bildgebung des Urogenitaltraktes
Andere Parenchymtumoren
Verschiedene Tumoren parenchymalen Ursprungs haben eine ähnliche Morphologie wie
nicht-papilläre Adenokarzinome, dazu gehören papilläre Adenokarzinome, vom Sammelgang
ausgehende Bellini-Tumoren, Karzinosarkome und medulläre Karzinome. Weitere, selten
vorkommende Varianten sind Wilms-Tumoren, rhabdoide Sarkome, Nephroblastomatosen
und mesoblastische Nephrome. Diese Tumorarten können nicht auf der Grundlage
radiologischer Befunde differenziert werden. In dieser Gruppe können nur typische
Onkozytome durch ihre einzigartige Morphologie ausgemacht werden, da sie eine leicht
kontrastanreichernde zentrale Narbe und eine speichenradartige Kontrastmittelaufnahme
aufweisen, was sich besonders gut angiographisch darstellen lässt.
16.2.2. Mesenchymtumoren
Zu den Mesenchymtumoren gehören: Angiomyolipome, Fibrome, Fibrosarkome-
Osteosarkome, Metaplasien, Lipome, Leiomyome, Leiomyosarkome, Hämangiome und
juxtaglomeruläre Tumoren, wobei nur die Angiomyolipome charakteristische radiologische
Kennzeichen aufweisen.
Angiomyolipome sind Hamartome, die in erster Linie aus Fett, Gefäßen und glattem
Muskelgewebe bestehen. Sie treten am häufigsten bei Frauen in den Vierzigern auf. Im
Vergleich zu anderen Nierenläsionen wird der Fettanteil als spezifisch für diesen Tumor
angesehen und kann in der Bildgebung leichtnachgewiesen werden.
Im Ultraschall zeigt er sich charakteristischerweise als gut umschriebene, echoreiche Masse
im Nierenparenchym. Leider hat ein kleiner Prozentsatz maligner Neoplasmen ein ähnliches
Erscheinungsbild, somit sind in Abhängigkeit vom klinischen Befund häufige
Verlaufskontrollen oder weitere bildgebende Untersuchungen erforderlich.
Abb. 4. Angiomyolipom (gut umschriebene echoreiche Masse), Ultraschallbild
Im CT-Bild ist der Fettanteil als charakteristische hypodense Zone mit negativen HE-Werten
hervorgehoben.
251

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 5. Hypodense (fetthaltige), gut umschriebene Masse: CT-morphologisch passend zu
einem Angiomyolipom.
In den T1-gewichteten MR-Sequenzen ist eine hohe Signalintensität in den fetthaltigen
Bereichen zu beobachten, während bei anderen, nicht fetthaltigen Nierenläsionen die T1-
Signalintensität niedrig ist.
16.2.3. Nierenbeckentumoren
Maligne Nierenbeckentumoren treten häufiger auf, darunter am häufigsten das
Übergangszellkarzinom (TCC). Selten treten auch Plattenepithelkarzinome, undifferenzierte
Karzinome und Adenokarzinome auf.
Papillome sind die am häufigsten vorkommenden benignen Läsionen.
Bei Nierenbeckentumoren ist eine Hämaturie normalerweise das erste Symptom. Infolge des
teilweisen Harnverhalts können Schmerzen im unteren Rücken, Dysurie und Pyurie auftreten,
diese Symptome sind jedoch weniger verbreitet.
TCC’s haben in 80 % der Fälle ein polypoides Erscheinungsbild. Diese Läsionen sind
verantwortlich für einen Füllungsdefekt im intravenösen Pyelogramm und auf CT-Bildern in
der exkretorischen Phase, wenn das Kontrastmittel in das Nierenbecken eintritt.
252

16. Diagnostische Bildgebung des Urogenitaltraktes
Abb. 6. CT-Aufnahme eines ausgedehnten rechtsseitigen Nierenbeckentumors im koronaren
Spätphasen-CT-Bild.
16.2.4. Sekundäre Tumoren
Zu den sekundären Nierentumoren gehören: Lymphome, Leukämien, Myelome und
Metastasen.
Die Nieren enthalten kein Lymphgewebe. Dennoch können sie von Lymphomen infiltriert
werden. Non-Hodgkin-Lymphome befallen die Nieren häufiger als Hodgkin-Lymphome.
Im Ultraschall zeigt sich im Allgemeinen eine solitäre echoarme, homogene Masse, multiple
Läsionen sind ebenfalls häufig zu sehen. Sekundäre Läsionen erscheinen im CT-Bild als
hypodense, leicht kontrastmittelaufnehmende Masse. Mittels MRT kann die provisorische
Diagnose eines Myeloms überprüft werden, wenn die Läsion ein mittelstarkes Signal in den
T1- und eine starkes Signal in den T2-gewichteten Sequenzen aufweist.
Leukämiezellen befallen beide Nieren, das Nierenparenchym zeigt dann diffuse
symmetrische Verdickungen auf beiden Seiten.
Myelome können sich auch als bilaterale Nierenmassen darstellen. Neben der
charakteristischen Nephrokalzinose kann auch eine leichte Volumenvergrößerung festgestellt
werden. Wichtig ist, dass die Injektion von Kontrastmittel bei Myelompatienten vermieden
werden sollte aufgrund des hohen Risikos einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie
(CIN).
Autopsieserien zufolge befallen Metastasen häufig die Nieren (20 %). Ihr Verhältnis zu
primären Nierentumoren liegt bei 4:1. Jedoch wird das klinische Bild normalerweise von der
Primärlesion beherrscht, während Nierenmetastasen zu gelegentlicher Hämaturie und
perirenalen Blutungen führen. Am häufigsten bilden Melanome, Darm-, Brust- und
Lungenkarzinome Nierenmetastasen. Metastasierende Ausbreitung führt oft zu vielfachen
Läsionen.
253

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Im CT sind Metastasen charakteristischerweise als kleine hypodense Läsionen zu erkennen,
die im Vergleich zu primären Neoplasmen verzögert Kontrastmittel aufnehmen. Im
Ultraschall sind solide, echoarme Läsionen auszumachen. Im MRT zeigen Metastasen eine
hohe Signalintensität in den T2-gewichteten Sequenzen.
16.3 Entzündliche Nierenerkrankungen
Aufsteigende bakterielle Infektionen können sich in die Nieren ausbreiten, bei Kindern
normalerweise durch vesikoureteralen Reflux, während bei Erwachsenen akute wie auch
chronische Pyelonephritis ohne Reflux auftreten kann.
Neben Okklusionen aus unterschiedlichen Gründen sind Blasenfunktionsstörungen und
kongenitale Missbildungen pathogene Faktoren für Pyelonephritis. Ein weiterer bedeutender
Risikofaktor ist die Nierenbeckenerweiterung in der Schwangerschaft aufgrund der
physiologischen Kompression der Harnleiter.
Gram-negative Bakterien wie E. coli, P. mirabilis, P. aeruginosa und bestimmte
Klebsiellenstämme sind die Hauptquelle urogenitaler Infektionen. Die wichtigsten klinischen
Symptome sind Fieber, Schmerzen im unteren Rücken, Schüttelfrost, Übelkeit und
Erbrechen.
Das primäre Ziel der radiologischen Untersuchung ist hier nicht die Überprüfung der
Diagnose, sondern die Bestimmung des Ausmaßes des Entzündungsprozesses. Wenn sich
bereits ein Abszess entwickelt hat, sind statt konservativer Behandlung invasive
therapeutische Schritte notwendig.
Gegenwärtig ist das CT das bevorzugte bildgebende Verfahren bei akuter Pyelonephritis. Das
radiologische Bild korreliert jedoch nicht immer vollständig mit den klinischen Symptomen.
Intravenöse Pyelogramme und Ultraschall-Untersuchungen können in zwei Dritteln der Fälle
negative Ergebnisse anzeigen.
Im Multiphasen-CT zeigt das betroffene Parenchymsegment im Vergleich zur Umgebung
eine verzögerte Kontrastmittelaufnahme und in der späten exkretorischen Phase eine
hypodense streifige Struktur.
Bei Verdacht auf Abszessbildung müssen CT-Aufnahmen durchgeführt werden. Auf den CT-
Bildern sind einzelne oder mehrere umschriebene rundliche Defekte mit einer
kontrastmittelaufnehmenden Wand zu sehen. Entsprechend dem sekundären perirenalen
Stranding und der ausgedehnten Entzündung können sich Abszesse in den perirenalen Raum
ausbreiten. In solchen Fällen können je nach Schwere der klinischen Symptome CT-oder
UH-gestützte Punktionen als therapeutische Interventionen in Betracht gezogen werden.
Emphysematöse Pyelonephritis ist eine ernste Komplikation, wenn im Nierenparenchym und
im perirenalen Raum Gasansammlungen nachweisbar sind. Diese sind am besten im CT zu
erkennen.
Xantogranulomatöse Pyelonephritis ist eine seltene entzündliche Erkrankung die sich in der
Umgebung von Nierensteinen vom Hirschhorn-Typ entwickelt. Die renale Exkretion ist im
betroffenen Parenchym charakteristischerweise vermindert.
254

16. Diagnostische Bildgebung des Urogenitaltraktes
Ungeachtet der Ätiologie einer chronischen Pyelonephritis zeigt das Nierenparenchym
aufgrund der rezidivierenden Infekte eine verbreitete Strukturdeformation. Zu sehen sind
Invaginationen der Nierenkonturen, Ausdünnung und fast vollständige Destruktion des
Parenchyms sowie Distorsion und Dilatation der Nierenbeckenkelche.
Abb. 7. CT-Aufnahmen einer ausgedehnten Pyelonephritis der linken Niere
16.4. Nephrokalzinose und Nephrolithiasis
Nephrokalzinose ist ein Zustand, der durch diffuse Kalkablagerungen in den Nieren mit
Beteiligung sowohl des Kortex und als auch der Medulla gekennzeichnet ist. Vor dem
Hintergrund einer kortikalen Nephrokalzinose können chronische Glomerulonephritis, akute
kortikale Nekrose oder Oxalose nachgewiesen werden. Des Weiteren gehören zu den
Ursachen medullärer Nephrokalzinose renale tubuläre Azidose, hyperkalziämische Zustände
und renale tubuläre Ektasie, auch als Cacchi-Ricci-Syndrom (medullary sponge kidney)
bekannt.
Nephrolithiasis ist eine stärker verbreitete Krankheit. Neben verschiedenen Mineralien ist
Kalzium in 90 % der Steine vorhanden. Daher kann jeder mit erhöhten Blut-Kalziumwerten
oder erhöhter Kalziumausscheidung einhergehende Befund für die Bildung von
Nierensteinen sprechen.
Zystin- und Uratsteine treten in 10 % aller Fälle von Nephrolithiasis auf. Bei diesen ist
Kalzium nur in Spuren nachweisbar. Daher sind diese Steine im Gegensatz zu den
kalkhaltigen Steinen in Abdomen-Übersichtsaufnahmen oder intravenösen Pyelogrammen
besonders schwierig nachzuweisen.
Ab einer bestimmten Größe können alle Arten von Steinen mit Ultraschall nachgewiesen
werden, die Verlässlichkeit dieser Technik hängt jedoch von der Ausstattung des Geräts und
den Fähigkeiten des Untersuchers ab. Steine im Nierenbecken können gut im konventionellen
und Dual-Source-CT (DSCT) nachgewiesen werden, sogar die chemische Analyse der
Bestandteile ist möglich. Im MRT rufen diese Steine einen Signalverlust in allen Sequenzen
hervor (große Steine können direkt visualisiert werden).
255

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Signifikanterweise werden Nierenkoliken und Harnverhalt in den meisten Fällen durch
Harnleitersteine verursacht. Deren Auffindungsrate auf Abdomenübersichtsaufnahmen und
intravenösen Pyelogrammen hängt von ihrer Größe und Zusammensetzung ab. Im Ultraschall
können nur Steine, die juxtavesikal oder im oberen Ureterdrittel lokalisiert sind oder die eine
konkomitierende Nierenbeckenerweiterung verursachen, verlässlich nachgewiesen werden.
Diese Steine können jedoch durch intestinale Luft verdeckt werden.
Zusammenfassend sollte bei Verdacht auf einen Harnleiterstein ein Nativ-CT-Scan
durchgeführt werden. Angesichts der Strahlenbelastung des Patienten wird eine Low-Dose
CT-Untersuchung empfohlen.
Abb. 8. Der Nativ-CT-Scan zeigt einen hyperdensen Nierenstein.
16.5 Krankheiten des Nierengefäßsystems
Bezüglich der Gefäßversorgung der Nieren ist es wichtig zu beachten, dass in über 40 % der
Fälle neben der Hauptnierenarterie eine akzessorische oder polare Arterie vorhanden ist.
Im Allgemeinen verzweigt sich die akzessorische Arterie aus der Aorta distal vom Ursprung
der Nierenhauptarterie. Hufeisennieren oder dystope Nieren, die außerhalb der normalen
anatomischen Position liegen, werden fast immer von einer polaren Arterie versorgt, die von
der distalen Aorta oder den iliakalen Arterien ausgehen kann.
Von Bedeutung ist, dass sich die Nierenarterie im Nierenbecken in ventrale und dorsale Äste
aufzweigt. Der ventrale Ast versorgt den ventralen und oberen Teil des Parenchyms, während
der dorsale Ast Blut in den unteren Teil leitet. An der Grenze des vorderen und dorsalen
Gefäßgebiets kommt eine relativ avaskuläre Region (Brodel’sche Linie) zur Darstellung, die
der primäre Zielort perkutaner Nephrostomien ist.
Distal teilen sich die großen Nierenarterien weiter in segmentale, interlobäre und arkuäre
Äste auf.
Nierenvenen folgen der arteriellen Architektur. Die linke Nierenvene kreuzt bei 2 – 10 % der
Patienten dorsal der Aorta. Retrokavale Ureter sind in 0,1 % der Fälle zu beobachten.
256

16. Diagnostische Bildgebung des Urogenitaltraktes
Polyarteritis nodosa ist eine Kollagenose, die die intrarenalen Arterien befallen kann und mit
einer Panarteritis verbunden ist, die sich in alle Schichten der Arterienwand mit
charakteristischer fokaler medialer Nekrose ausbreitet. Die Nieren sind bei 90 % der
Patienten betroffen.
Kleine Aneurysmen, die typischerweise an den Verzweigungen der intralobulären Arterien
gelegen sind, können nur durch angiographische Untersuchungen nachgewiesen werden.
Nach dem Bluthochdruck befällt die Nephrosklerose in erster Linie die kleinen Arteriolen.
Sie hat keine spezifischen radiologischen Zeichen. Die Diagnose kann jedoch auf der
Grundlage der klinischen Anamnese, Auftreten abrupter Stenosen, angiographischer Befunde
und in fortgeschrittenen Fällen durch fehlende Kontrastmittelaufnahme gestellt werden.
Nierenhochdruck kann das Ergebnis akuter oder chronischer Parenchymerkrankungen sein,
die eine Aktivierung der Renin-Angiotensin-Achse verursachen. Die häufigste Ätiologie ist
jedoch eine Nierengefäßerkrankung. Bemerkenswert ist, dass, obwohl
Nierengefäßerkrankungen nur 1 – 4 % aller Hypertoniefälle ausmachen, diese typischerweise
bei Patienten unter 20 oder über 50 Jahren auftreten, die weniger häufig von anderen
Hypertoniearten betroffen sind. In diesen Fällen ist der pathogene Faktor die
ischämieinduzierte Reninfreistzung, nach Nierenartereinstenose. Die häufigste Ätiologie bei
Nierenarterienstenose ist Arteriosklerose. Normalerweise findet sich die Stenose innerhalb
einer Strecke von 2 cm vom Arterienursprung. In ca. 30 % aller Fälle ist eine fibromuskuläre
Dysplasie zu beobachten. Dabei kommt es zu einer pathologischen Kollagenablagerung in
allen Schichten der Gefäßwand. Entsprechend der Verteilung der Ablagerungen in der
Intima, Media oder Adventitia können zahlreiche Formen der Krankheit unterschieden
werden.
Am Anfang der röntgenologischen Diagnostik steht Doppler-Ultraschall, obwohl dieser
weniger sensitiv als MR-oder CT-Angiographie (CTA) ist. Ein weiterer Nachteil ist, dass das
Ergebnis stark vom körperlichen Habitus des Patienten und den Fähigkeiten des Untersuchers
abhängt. Beim Nachweis von über 50-prozentigen Stenosen kommt eine CTA in der
Auflösung auf 90 %, in der Spezifität auf 97%. CTA’s gelten als verlässliche Methode, die
alle Vorteile der Schnittbilddarstellung in sich vereinen. Bei MRA’s wird als Kontrastmittel
meistens Gadolinium verwendet, die früher genutzte TOF-Technik hat sich als weniger
verlässlich erwiesen.
Früher galten Angiographien als Goldstandard-Untersuchungen des Nierengefäßsystems.
Heutzutage, dank des technologischen Fortschritts und der weit verbreiteten Verfügbarkeit
der Schnittbildtechnik kann dies so nicht mehr allgemeingültig festgelegt werden.
Nichtsdestotrotz spielen Angiographien noch eine wichtige Rolle bei Diagnostik ansonsten
unklarer Fälle. Sie sind primär indiziert als Teil des therapeutischen Prozesses (Angioplastik).
Die häufigste therapeutische Intervention bei renaler Stenose ist die perkutane transluminale
Angioplastik (PTA), der immer eine diagnostische Angiographie vorausgeht.
Zu Thrombosen der Nierenvene kommt es am häufigsten bei linksseitigen fortgeschrittenen
Nierenkarzinomen. CT’s mit Kontrastverstärkung und sorgfältig abgestimmter Untersuchung
der renalen Phase sind eine ausgezeichnete Methode zur Identifikation von
Venenthrombosen. MRT-Untersuchungen erzielen bei Nierenvenenthrombosen eine noch
höhere Auflösung als CT’s. Farbdoppler-Ultraschall ist eine sinnvolle Methode, wenn die
Vene in voller Länge abgebildet werden kann.
257

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
16.6. Radiologische Diagnostik bei Erkrankungen des
Harnsammelröhrchensystems, der Harnleiter und der Blase
16.6.1. Ureter
Physiologische Stenosen des Harnleiters wie sie am pyeloureteralen Übergang und im
juxtavesikalen Abschnitt vorkommen sind auch klinisch bedeutsam, da sich Harnsteine am
häufigsten an diesen Stellen bilden. Angesichts ihrer Differentialdiagnostik und chirurgischen
Bedeutung ist es unumgänglich, dass sich Kliniker wie Radiologen mit diesen
Übergangsstellen vertraut machen.
Der Ureter kreuzt oberhalb der Bifurkation der iliakalen Arterien. Distal von diesem Punkt
kreuzt er posterior zur Hodenarterie bei Männern bzw. der Ovarialarterie bei Frauen. Der
Ureter verläuft auch dorsal der Uterusarterie und des Ductus spermaticus. Daher kann eine
Ligatur dieser Gefäße zu einer Harnleiterverletzung und potentieller Harnwegsobstruktion
führen.
Bei den Entwicklungsstörungen ist der zweigeteilte (bifide) Ureter aufzuführen. Dabei gehen
zwei Ureteren von duplizierten Nierenbecken ab und deszendieren zur Blase hin, wo sie
durch separate Öffnungen in das Lumen eingehen.
Bei Ureterfissuren vereinen sich die beiden Ureteren proximal der Blase.
Ein Megaloureter beschreibt einen Zustand extremer Erweiterung des Ureterlumens aufgrund
von Innervationsdefekten oder chronischen Strikturen.
Retrokavale Ureter liegen per definitionem auf der rechten Seite. Sie können zu Harnverhalt
führen, daher ist ihr Nachweis klinisch wichtig.
Zur radiologischen Darstellung werden die Ureteren mit Kontrastmittel gefüllt. Bei einem
konventionellen retrograden Pyelogramm erfolgt die antegrade oder retrograde Ureterfüllung
mittels eines eingeführten Katheters. Währenddessen erfolgt bei den Schnittbildtechniken
(MRT, CT) die Bilderstellung während der exkretorischen Phase (ca. 8 min). Beide o.g.
Techniken liefern Bilder von guter Qualität zur Bewertung der Durchgängigkeit der
Harnleiter.
Durch virtuelle endoluminale Rekonstruktionen ist auch eine detaillierte Darstellung
intraluminaler Läsionen möglich.
Das vorrangige bildgebende Verfahren zur Visualisierung intra- oder extraluminaler
Ureterstrikturen und –massen ist die Computertomographie mit Multiphasen-
Kontrastverstärkung. Durch ihre hohe Auflösung können damit neben Nephrolithiasis weitere
Läsionen des Urogenitaltraktes, kongenitale und erworbene Fehlbildungen visualisiert
werden.
Wegen der eingeschränkten Anwendbarkeit bei Meteorismus und schwergewichtigen
Patienten ist das Potential von Ultraschalluntersuchungen zur Untersuchung des proximalen
Sammelröhrchensystems begrenzt.
258

16. Diagnostische Bildgebung des Urogenitaltraktes
16.6.2. Harnblase
Die Blase kann anatomisch in den Vertex, Korpus und Fundus aufgeteilt werden, wobei die
Position des letzteren durch die darunter liegende Beckenfaszie fixiert ist. Bei Männern findet
sich die Prostata rechts unterhalb des Fundus, somit wölben sich Prostataläsionen wie
Prostatahyperplasien oft in den Blasenfundus vor. Die Ureteren treten in die Blase durch den
posterior-kaudalen Teil des Fundus ein. Der von den inneren Harnröhrenöffnungen und den
Harnröhrenursprung begrenzte Bereich wird als Blasendreieck bezeichnet.
Divertikel sind die häufigsten angeborenen Blasenfehlbildungen. Sie treten öfter bei Männern
auf und neigen dazu, sich um die Harnleitermündung herum zu bilden, da das Dreieck einen
anderen embryologischen Ursprung hat als der Rest der Blase. Wegen des längeren
Harnverhalts können Divertikel neben Dysurien auch Pyurien nach sich ziehen. Große
Divertikel können die Harnleitermündung komprimieren und zu Harnverhalt führen.
Bei Ureterozelen kommt es zur Dilatation des intramuskulären Uretersegments, was
differentialdiagnostisch zu Problemen führen kann, da sie in das Blasenlumen hineinragen.
Wird die Untersuchung technisch korrekt durchgeführt und ist das Lumen voll gebläht,
können Blasenläsionen gut mittels Ultraschall nachgewiesen werden. Neben einer diffusen
Wandverdickung bei Zystitis (die normale Wanddicke beträgt 3 mm) können Labortests und
die Beschwerden des Patienten (abdominale Schmerzen, Dysurie, häufiges Wasserlassen und
gelegentliche Hämaturie) ebenfalls zur Diagnose führen. Der Nachweis von dichtem,
echoreiche Partikel enthaltendem Urin kann hierbei auch hilfreich für den Untersucher sein.
CT- und MRT-Aufnahmen können auch diffuse Wandverdickung ohne umschriebene
Läsionen zeigen. In den meisten Fällen jedoch ist das ein Zufallsbefund, da diese
Untersuchungen bei Zystitis nicht indiziert sind, außer bei Verdacht auf Emphysemzystitis.
Blasenkrebs ist nach Prostatakrebs die zweithäufigste Neoplasie im Urogenitaltrakt. Das
Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt hier 3:1 und die Erkrankung tritt zu 90 % bei über
50-jährigen Patienten auf.
Ätiologische Faktoren sind Rauchen, bestimmte Arbeitstätigkeiten, Chemikalienxposition in
der Gummi- und Plastikherstellung, Strahlung, vorangegangene
Zyklophosphamidanwendung wie auch chronische Infektionen.
Die primären klinischen Symptome sind Hämaturie, häufiges Wasserlassen und gelegentliche
obstruktive Komplikationen.
Die endgültige Diagnose kann mittels Zystoskopie und Biopsie gestellt werden. Dennoch
spielt die röntgenologische Bildgebung eine entscheidende Rolle bei Früherkennung und
Staging der Erkrankung.
Wenn der Patient gut vorbereitet und die Blase gefüllt ist, können selbst frühe papilläre
Läsionen im Ultraschall entdeckt werden. Die papilläre Form ist häufiger als der
muskelinvasive Typ. Jedoch können papilläre Läsionen mit der Zeit auch in den invasiven
Typ übergehen.
259

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
CT- und MRT-Untersuchungen liefern Informationen zum Ausmaß der parietalen und
perivesikalen Ausbreitung, während gleichzeitig auch regionale und entfernte
Lymphknotenmetastasen nachgewiesen werden können. Falls eine konventionelle
Zystoskopie wegen Harnröhrenverengung oder Prostatahyperplasie nicht vollendet werden
konnte, können bei klinischem Erfordernis ähnlich wie bei anderen Teilen des
Urogenitaltraktes virtuelle endoluminale Bilder aus den Serien der exkretorischen Phase
rekonstruiert werden.
260
Abb. 9. Die axialen CT-Bilder zeigen einen ausgedehnten Tumor im Blasenfundus.
16.7. Bildgebung bei Prostataerkrankungen
Die Kenntnis der „zonalen“ Klassifizierung der Prostata (ausgearbeitet von MacNeal) ist
entscheidend für das Verständnis des grundlegenden klinischen und radiologischen Konzepts.
Nach MacNeal kann die glanduläre Prostata in periphere, präprostatische und zentrale Zonen
eingeteilt werden.
Die präprostatischen Zone umfasst auch die Zone der transitionalen und periurethralen
Drüsen. Das obere fibromuskuläre Stroma hat dann keine glanduläre Struktur mehr.
Die periphere Zone umfasst 70 % der normalen Drüse, ihre Bedeutung beruht auf der
Tatsache, dass 70 % aller Prostatakrebserkrankungen von dieser Zone ausgehen.
Die Übergangszone ist eine bevorzugte Bildungsstelle gutartiger Hyperplasien.
Währenddessen ist die periurethrale Zone, obwohl sie nur 1 % der gesamten Drüse ausmacht,
ebenfalls von Bedeutung, da sich dort Mittellappenhypertrophien entwickeln.
Nur 5 – 10 % aller Prostatakrebserkrankungen entstehen in der zentralen Zone. Sie hat
Bedeutung als Eingangspunkt des Ductus ejaculatorius und der Bläschendrüse, wobei in
diesem Bereich keine Kapsel vorhanden ist. Daher ist sie eine Prädilektionsstelle, von der der
Prostatakrebs in den periprostatischen Raum streuen kann. Prostatakrebs ist die häufigste
maligne Erkrankung bei über 50-jährigen Männern. Deshalb sind Prostataaufnahmen eine
wichtiges Screening-Mittel. Unter den verschiedenen bildgebenden Verfahren kommt dem
transrektalen Ultraschall und dem MRT eine entscheidende Rolle bei der Stellung der
Erstdiagnose Prostatakrebs zu. CT-Untersuchungen werden zum exakten Nachweis von
Becken- und entfernten Metastasen genutzt.

16. Diagnostische Bildgebung des Urogenitaltraktes
Durch transabdominalen Ultraschall kann lediglich die Größe der Prostata oder das Ausmaß
eines sekundären Harnverhalts sowie einer Erweiterung des Sammelröhrchensystems
bestimmt werden. Mittlerweile kann transrektaler Ultraschall auch zur Führung von Biopsien
charakteristischer echoarmer Bereiche genutzt werden, was einen großen Fortschritt
gegenüber blind durchgeführten (Sextanten-) Biopsien darstellt.
Die MRT-Bildgebung ist hilfreich zur Beurteilung lokaler Invasionen und Identifizierung
atypischer Läsionen. Eine hochauflösende MR-Technik ist die Spektroskopie, die die
Gewebekonzentration der Metaboliten misst. Bei Prostatakarzinomen werden die Cholin- und
Citratspiegel untersucht. Krebszellen fallen durch sehr niedrige Citrat- und hohe
Cholinspiegel auf.
Die Diagnose entzündlicher Erkrankungen der Prostata wird grundlegend auf der Basis
klinischer Methoden gestellt. Wenn erforderlich, kann ein transrektaler US durchgeführt
werden, der gelockerte, ödematöse glanduläre Strukturen, extrakapsuläre Mikroabszesse und
erhöhten Flow in den periprostatischen Venen anzeigt. Bei chronischer Prostatitis sind
intraprostatische Verkalkungen charakteristisch, die aber auch bei anderen Erkrankungen zu
sehen sind.
16.8. Bildgebung bei Hodenerkrankungen
Störungen des Hodenabstiegs führen zu ektopischen Hoden und Kryptorchismus. Der
ektopische Hoden liegt außerhalb des Skrotums und der normalen migratorischen Linie. Bei
Kryptorchismus beginnt der Hodenabstieg normal, wird aber nicht vollendet. In ca. 10 %
aller Fälle erfolgt der vollständige Hodenabstieg am Ende des 1. Lebensjahres.
Kryptorchismus geht mit einem erhöhten Sterilitätsrisiko (fibrosierende Hodenatrophie) und
erhöhtem Risiko einer malignen Transformation einher, das auch bestehen bleibt, wenn der
Abstieg verspätet erfolgte bzw. nach chirurgischer Orchidopexie. In diesen Fällen ist das
Risiko einer malignen Transformation 30- bis 40-mal höher als in der Normalbevölkerung.
Im Allgemeinen erfolgt die testikuläre Bildgebung mittels UH- und MRT-Untersuchungen.
Beim Ultraschall ist die Verwendung von Hochfrequenzwandlern mit Farbdoppler-
Bildgebung wichtig. MRT-Untersuchungen sind insbesondere wichtig für die Darstellung
von Hodenabstiegsdefekten. Bei neoplastischen Erkrankungen können das Staging wie auch
der Nachweis von Becken- und abdominalen Lymphknoten und entfernten Metastasen
gleichermaßen mittels MRT oder CT erfolgen.
Akute Entzündungen der Hoden oder Nebenhoden befallen am ehesten den Kopf- oder
Schwanzteil der Nebenhoden.
Ultraschall ist sehr wichtig bei atypischen und therapieresistenten Fällen. Neben
Abszessbildungen können Nebenhodenerweiterungen zu einer Kompression der
Hodengefäßzufuhr führen.
Bei chronischen Entzündungen handelt es sich hauptsächlich um Hydrozelen mit begleitender
Pachyvaginalitis. Hydrozelen bestehen aus Flüssigkeitsansammlungen zwischen den Blättern
der Tunica vaginalis testis. Im Fall des Nachweises einer Hydrozele ist es wichtig, auch
mögliche Hodentumoren auszuschließen.
261

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Hodenkrebs ist die häufigste Krebsart bei Männern zwischen 25 und 34 Jahren, wobei er 1 –
2 % aller Malignome ausmacht. Eine positive Familienanamnese, kaukasische Abstammung
und Kryptorchismus sind zusätzliche Risikofaktoren. 95 % aller Hodenkrebsarten sind
Keimzelltumoren, wobei der Anteil der Seminome bei 60 % liegt. 40 % aller
Keimzelltumoren sind Nicht-Seminome, dazu gehören Embryonalzelltumoren, Teratome,
Choriokarzinome und Dottersacktumoren. Nichtkeimzell-Stromatumoren werden in Leydig-
Zell- und Sertoli-Zellvarianten unterteilt. Metastasen, Lymphome und Leukämien befallen
die Hoden viel seltener als Primärtumoren.
Seminome treten typischerweise im Alter zwischen 30 und 40 Jahren auf. Sie sind
charakteristisch echoarm, 25 % haben zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Metastasen
gebildet, die hauptsächlich die Lungen befallen. Die Alpha-Protein-Serumspiegel sind
üblicherweise normal. Beta-Humanchoriongonadotropin (Beta-HCG) ist erhöht. Seminome
sprechen auf Chemo- und Radiotherapie an. Die 10-Jahres-Überlebensrate liegt bei 75–85 %.
Abb. 10. Ultraschallbild eines Seminoms.
Nicht-Seminome haben im Ultraschall eine variable Echogenität aufgrund häufiger
Blutungen, Fibrosen und Verkalkungen. Embryonalzellkarzinome entstehen im Alter von 20
– 30 Jahren wie auch vor dem 2. Lebensjahr; sie sind sehr aggressiv bei schneller
Ausbreitung und Bildung entfernter Metastasen. Teratome sind bei kleinen Jungen zunächst
gutartig, können aber im Erwachsenenalter bösartig werden. Choriokarzinome treten am
häufigsten im Alter von 20 – 30 Jahren auf. Sie gehen typischerweise mit frühen
Lungenmetastasen einher, während der Primärtumor oft kaum entdeckt wird.
262
Abb. 11. Choriokarzinom im Ultraschall.

16. Diagnostische Bildgebung des Urogenitaltraktes
Bei Erwachsenen gehen Hodenmetastasen am häufigsten von der Prostata, den Lungen,
Nieren, Gastrointestinaltrakt, Blase, Schilddrüsenkarzinomen und Melanomen aus. Bei
Kindern bilden meistens Neuroblastome Hodenmetastasen. Diese zeigen oft eine multiple,
beidseitige Verbreitung und sind im Ultraschall oft echoarm.
Hämatologische Malignome stellen 7 % aller Hodenneoplasien dar. Sie werden am
häufigsten bei Patienten unter 50 Jahren diagnostiziert und treten in 40 % der Fälle beidseitig
auf. Hier können auch diffuse oder fokale echoarme Bereiche nachgewiesen werden. Bei
Leukämien kann der gesamte Hoden betroffen sein.
16.9. Bildgebung bei Ovarialerkrankungen
Das grundlegende bildgebende Verfahren zur Untersuchung des weiblichen Beckens und der
Ovarien ist der transvaginale Ultraschall. Bei Malignomen ist die Computertomographie
entscheidend für den Nachweis lokaler Invasionen wie auch entfernter Metastasen.
Kernspintomographie ist die ist die bevorzugte Methode bei jungen oder schwangeren
Frauen, da sie ein ähnliches Anwendungsspektrum und Wirksamkeit wie die CT hat, sie
weist auch spezifische Vorteile in der Differentialdiagnostik ovarialer Läsionen auf.
Außerdem ist sie sehr wichtig zum Nachweis von Endometriose und peritonealen
Implantaten.
Ergänzend zu klinischen und Labortests basiert die Diagnose ovarialer Entzündungsprozesse
auf Ultraschalluntersuchungen.
Das Volumen des entzündeten Ovars ist vergrößert, die Vaskularisation erhöht, um die
Ovarien herum und im Becken ist Aszites nachweisbar. Im Falle eines Tuboovarialabszesses
kann eine dickwandige umschriebene Flüssigkeitsansammlung in der Umgebung identifiziert
werden. Mittels Ultraschall ist dickflüssige Schichtung und Gasbildung innerhalb der Läsion
zu beobachten. In unklaren Fällen muss ein MRT angefertigt werden.
Ovarialtumoren entwickeln sich oft schleichend und verursachen in der Frühphase der
Erkrankung keine Beschwerden. Hormonproduzierende Tumoren können mit
unregelmäßigen Blutungen oder Gewichtsverlust einhergehen, später sind ein zunehmender
Bauchumfang und Aszites pathogene Zeichen. Die Diagnose basiert primär auf Ultraschall-
Untersuchungen, für das Staging sind zusätzlich CT- und MRT-Bilder erforderlich. Ca. 75 %
aller Ovarialtumoren sind Epithelialläsionen.
16.9.1. Epithelialtumoren
"a." Gutartige Tumoren: seröses Zystadenom, muköses Zystadenom, Brenner-Tumor.
Seröse Zystadenome sind normalerweise einfache Zysten, Lumenvergrößerungen bewirken
keine Kontrastmittelanreicherung.
Beim mukösen Zystadenom sind die zahlreichen Räume, die unterschiedlich dicht sein
können, durch vaskularisierte Septen getrennt. Die zystischen Räume im Tumor reichern kein
Kontrastmittel an und Lumenvergrößerungen sind nicht nachzuweisen. Brenner-Tumoren
sind solide Läsionen, die gewöhnlich Verkalkungen enthalten und im CT und MRT kein
Kontrastmittel anreichern.
263

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
"b." Maligne Epithelialtumoren, die oft bilateral auftreten, stellen 95 % aller ovarialen
Malignome dar. Die meiste Zeit zeigen sie sich als zystische oder solide Masse, letztere
üblicherweise mit erhöhter Echogenität. Typischerweise sind hier im Ultraschall
Wandverdickungen, solide Lumeninhalte und internes Wachstum zu beobachten. Im MRT ist
dann eine charakteristische Kontrastmittelanreicherung nachweisbar. Die 3 häufigsten Stellen
der Metastasenbildung sind der Douglas’sche Raum, das Omentum majus und der
rechtsseitige subphrenische Raum. Bei den lymphatischen Regionen sind im Allgemeinen die
inguinalen, internen iliakalen und paraaortalen Lymphknoten betroffen.
16.9.2. Keimzelltumoren
Abb. 12. Ausgedehnter rechtsseitiger Ovarialtumor.
15 % aller Ovarialtumoren sind Keimzelltumoren. In 95 % der Fälle stellen sich
Keimzelltumoren als Dermoidzysten dar, die alternativ auch reife zystische Teratome
genannt werden. Die Torsion eines Teratoms kann zu akuten abdominalen Symptomen
führen.
16.9.3. Sex-cord-Stromatumoren
Von den Sex-cord-Stromatumoren weisen Fibrome oft eine zystische Degeneration auf,
während typischerweise keine Kontrastmittelanreicherung zu sehen ist.
16.9.4. Endokrine Tumoren
Endokrine Tumoren sind multilokuläre Läsionen mit ausgeprägter
Kontrastmittelanreicherung und gelegentlicher Septierung.
Bei Endometriose finden sich endometriale Gewebsinseln außerhalb der Uterushöhle. Die
beiden am stärksten betroffenen Stellen sind die Ovarien und das Peritoneum. Um die
Endometrialläsionen herum können entzündliche Reaktionen nachgewiesen werden. Die
feinste Methode zur Identifizierung von Endometriose ist das MRT. Innerhalb der Zyste
können hämorrhagische Inhalte (das MR-Signal entspricht Hämoglobinabbauprodukten),
verdickte Zystenwände und unregelmäßige interne Wandkonturen nachgewiesen werden.
264

16. Diagnostische Bildgebung des Urogenitaltraktes
16.10. Bildgebung bei Uteruserkrankungen
Neben dem Ultraschall ist das MRT die beste Darstellungsmethode, um Erkrankungen des
Uterus und des weiblichen Beckens zu visualisieren. Neben allen Vorteilen der
Schnittbilddarstellung ist die strahlungsfreie Untersuchungstechnik von besonderer
Bedeutung bei jungen und schwangeren Frauen. Angesichts des exzellenten Kontrasts und
der räumlichen Auflösung ist sie auch die bevorzugte Untersuchungsmethode bei älteren
Patientinnen, wenn der Ultraschall keine zweifelsfreie Diagnose liefert.
16.10.1. Gutartige Erkrankungen
Entsprechend ihrer Lokalisation können gutartige Uteruserkrankungen in myometriale,
endometriale und zervikale Läsionen unterteilt werden.
"a." Myometriale Läsionen sind Uterusfibrome, Myome und Leiomyome. Im transvaginalen
US zeigen die verschiedenen Fibromarten eine stark variable Echogenität, sie sind oft
echoarm, können aber auch isoechogen oder echoreich sein. Das Echogenitätsmuster kann
sowohl homogen als auch heterogen sein. Verkalkungen sind sehr häufig. Entsprechend ihrer
Lokalisation werden subseröse, intraluminale oder submuköse Fibrome unterschieden,
letztere haben auch eine polypoide Form.
"b." Zu den pathologischen Läsionen des Endometriums zählen Schleinmautatrophie,
Schleimhauthyperplasie wie auch Endometrialpolypen, die durch umschriebene
Schleimhautverdickungen gebildet werden. All diese Läsionen sind Im Ultraschall wie im
MRT gut erkennbar und größenbestimmbar. MRT-Untersuchungen sind besonders wichtig
zur Identifikation von Endometriose der Uteruswand, auch als Adenomyose bekannt.
16.10.2. Malignome
Endometrialkarzinome sind die häufigsten gynäkologischen Malignome. Im Allgemeinen
entwickeln sie sich bei Frauen in der Postmenopause mit Dysmenorrhoe. Der üblicherweise
polypoide Tumor bleibt lange Zeit oberflächlich. Myometriale Infiltration wird erst in einem
späteren Stadium sichtbar, daher werden 80 % der Läsionen in der frühen Form entdeckt. Die
Diagnosestellung basiert auf gynäkologischer Untersuchung und Biopsie. Die Rolle der
MRT-Untersuchung besteht in der Einschätzung der lokalen und regionalen Invasion
Das MRT spielt eine wichtige Rolle in der posttherapeutischen Verlaufskontrolle uteriner
Tumoren. Zervixkarzinome werden ähnlich wie Endometrialkarzinome primär durch
klinische Maßnahmen entdeckt. Das MRT spielt dann eine Rolle beim Tumor-Staging. Im
MRT kann die myometriale und vaginale Invasion ebenso wie die vesikale und rektale
Ausbreitung bestimmt werden. Mittels MRT können wir auch ein exaktes Bild von der
Beteiligung der Beckenwand und des Lymphsystems erhalten.
265

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
16.11. Zusammenfassung (oder Mitteilung)
Die unten erwähnte Mitteilung kann man im Allgemeinen an jede radiologische Kapitel
anschließen, doch halte ich sie hier ausnahmsweise für keinen Fehler oder unnötige
Information. Solche Fragen werden entfalten, welche Informationen für die gradualen
Studenten zur Aneignung einer vorgeschlagenen Ansicht bei ihrer zukünftigen klinischen
Arbeit wichtig sein können.
Als wir im obenstehenden Kapitel gesehen haben, sind auch in der urogenitalen Radiologie
neue, vollends wirksame Untersuchungs-methoden mit der sprunghafter Entwicklung der
Technik erschienen. Bei dem diagnostischen Verfahren ist es ein grundlegendes Ziel die
Diagnose je baldiger und präziser aufzustellen. Das ist mit Anwendung der entsprechenden
Untersuchungs-Methode möglich. Man muss immer von den verfügbaren und das wenigste
belastende Verfahren wählen angesichts der Patienteninteressen, welches Technik zurzeit
auch noch kosten sparend wird. Wenn man ein nicht geeignetes Verfahren anwendet, so
benötigt man weitere Untersuchungen, die die Verbesserung des Patienten verschieben oder
auch verhindern und als Ergebnis die physische Belastung erhöhen können, die für die
einzelnen Methoden charakteristisch sind. Die neue Therapiemöglichkeiten, z.B.
laparoskopische Chirurgie-Technik verlangen auch die Beantwortung von speziellen Fragen,
die ebenfalls nur mit Verwendung von detailreichen Untersuchungstechniken möglich sind.
Neben den technischen Anforderungen halte ich die enge Zusammenarbeit der verwandten
Fachgebieten und die erfolgreiche Kommunikation zwischen den Diagnostiker und Kliniker
jedoch für mindestens so wichtig, weil so man dadurch zahlreiche Fehlermöglichkeiten lösen,
den Arbeitsverlauf eindeutiger machen, und die unnötige Belastung der Patienten vermeiden
kann. Die diagnostische und therapische Arbeit sind voneinander untrennbar, das
Zusammendenken und die Kooperationsfähigkeit müssen grundlegend sein für diejenigen,
die in der Krankenversorgung arbeiten. Die radiologische Untersuchung ist auch ein
Konsilium, die genaue Fragestellung und Antwort erwartet, sowie Hilfsbereitschaft und die
Fortsetzung eines wirksamen Dialoges zwischen den Beratungspartnern im Interesse der
baldigen Heilung der Patienten, die unser gemeinsames Ziel ist.
Übersetzt in English von Pál Kaposi Novák
Deutsche Übersetzung
266

17. Muskuloskelettale Radiologie
17. Muskuloskelettale Radiologie
Autor: Roman Fischbach
Asklepios Klinik Barmbek
17.1. Anatomische Vorbemerkung
In der Röntgenbildgebung des Skeletts sind nur die kalziumhaltigen knöchernen Strukturen
abbildbar. Der kortikale Knochen (Kortex) der langen Röhrenknochen stellt sich als kräftiges
homogen sklerosiertes Band in der Diaphyse dar, die sich am Übergang zur Metaphyse
deutlich ausdünnt. Die Epiphyse ist durch eine dünne kompakte Knochenlamelle begrenzt,
die Kortikalis. Der spongiöse Knochen setzt sich aus einem dreidimensionalen Netz feiner
Knochenbälkchen zusammen. Der Knochen selbst ist vom Periost, der Knochenhaut,
umgeben, die sich radiografisch nicht abbildet. Die Epiphyse besitzt einen Knorpelüberzug,
der sich in der Röntgenbildgebung nicht abgrenzt, wodurch der radiologische Gelenkspalt
breiter erscheint als der anatomische Gelenkspalt. Bei Kindern ist der radiologische
Gelenkspalt deutlich breiter als bei Erwachsenen, da die Epiphyse noch zum größten Teil aus
Knorpel mit nur einem kleinen zentralen Ossifikationskern aufgebaut ist. Am Ende der
Wachstumsperiode verknöchert die Epiphyse inklusive der Epiphysenfuge vollständig. Die
Epiphysenfuge ist manchmal als feine Skleroselinie erkennbar.
17.1.1. Akzessorische Knochen
Akzessorische Knochen sind Normvarianten. Sie entstehen aus persistierenden Apophysen
oder zusätzlichen Knochenkernen und müssen von Absprengungen oder Fragmenten
abgegrenzt werden. Die Kenntnis ihrer typischen Morphologie und Lokalisation ist sehr
wichtig, um Fehlinterpretationen insbesondere bei Röntgenaufnahmen verunfallter Patienten
zu vermeiden. Normalerweise helfen klinische Symptome, typische Position und rundliche
Form mit glatten und sklerotischen Rändern sowie das Fehlen frakturtypischer irregulärer
Linien diese akzessorischen Knochen von Fragmenten zu trennen.
Abb. 1 Os tibiale externum, ein häufiger akzessorischer Knochen medial des Os naviculare
im Fuß.
17.2. Technische Modalitäten
17.2.1. Konventionelle Radiologie
267

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
In der Skelettbildgebung wird die konventionelle Röntgenbildgebung mit Abstand am
häufigsten eingesetzt. Röntgenbilder stellen die Röntgenstrahlabsorption in unterschiedlichen
Grauschattierungen dar. Je mehr Kalzium vorhanden ist, desto weißer (oder dichter) ist dieses
Teil des Röntgenbildes – je weniger Kalzium vorliegt, desto schwärzer (oder heller) ist dieses
Areal des Röntgenbildes.
Bei der Betrachtung eines Skelettfilms müssen viele Einzelheiten bewertet werden:
anatomische Form und Stellung
Position der artikulierenden Skelettanteile
Knochendichte,
Kortex und Kortikalis
Spongiosa
Gelenkfläche und Gelenkspalt
Weichgewebe, Fremdkörper
Abb. 2 Die Bilder zeigen eine Dislokation im proximalen Interphalangealgelenk. In der d.v.-
Aufnahme sind nur eine diskrete Lateralverlagerung der mittleren Phalanx und eine fehlende
Abgrenzbarkeit des Gelenkspaltes erkennbar. Die Seitaufnahme zeigt das vollständige
Ausmaß der Dislokation mit dorsaler Verlagerung der mittleren Phalanx.
268

17. Muskuloskelettale Radiologie
Da Röntgenfilme ein Projektionsbild einer dreidimensionalen Struktur darstellen, ist eine
zweite Ebene, normalerweise senkrecht zur ersten Aufnahme, erforderlich, um eine
dreidimensionale Struktur vollständig abzubilden und zu verstehen. Bei komplexen
anatomischen Regionen werden zusätzliche Schrägaufnahmen oder Funktionsaufnahmen
nötig (Radiusköpfchen, Schulter, Becken, Wirbelsäule).
Abb. 3 Meißelfraktur des Radiusköpfchens. Die Fraktur ist nur in der Schrägaufnahme
eindeutig abgrenzbar (rechtes Bild), während die Fraktur in der Seitaufnahme (linkes Bild)
kaum erkennbar ist. Die Verlagerung des Fettpolsters (weißer Pfeil) weist auf einen
Gelenkerguss als indirektes Traumazeichen hin.
17.2.1.1. Stressaufnahmen
Zur Beurteilung eines Gelenkes können Aufnahmen unter Belastung hilfreich sein. Die
Belastung kann entweder durch Gewicht (Beurteilung des Akromioklavikulargelenks) oder
durch externen Druck zur Veränderung der Ruhestellung der artikulierenden Knochen (Test
der Außenbänder des oberen Sprunggelenkes) erfolgen. Belastungsaufnahmen werden
durchgeführt, um die Gelenkstabilität bei Bandverletzungen zu überprüfen. Die Bilder
werden unter standardisierten Bedingungen mit Gewicht oder Druck angefertigt. Eine
Subluxation oder eine Erweiterung des Gelenkspaltes weist dabei auf einen partiellen oder
kompletten Riss eines Ligaments hin. Anhand konventioneller Übersichtsaufnahmen muss
vor der Durchführung einer Belastungsuntersuchung eine Fraktur sicher ausgeschlossen sein.
Abb. 4 Belastungsaufnahme des Akromioklavikulargelenks. Der Patient hält jeweils 10 kg in
der Hand. Beachten Sie am rechten Akromioklavikulargelenk die Stufe zwischen Akromion
und lateralem Ende der Clavikula als Hinweis auf eine Verletzung des Ligamentum
coracoclaviculare.
269

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
17.2.1.2. Tomografie
Die konventionelle Röntgentomografie wurde in der Skelettbildgebung eingesetzt um
Frakturen oder Infektionen insbesondere bei komplexen Knochen (Tibiakopf, Dens,
Wirbelsäule) zu beurteilen. Heutzutage werden diese Fragestellungen besser durch die
Computertomografie oder Magnetresonanztomografie beantwortet.
17.2.2. Computertomografie
Die CT ist eine sehr wichtige Modalität für die Skelettdiagnostik, insbesondere in der
Diagnostik von Verletzungen und komplexen knöchernen Läsionen. Die CT zeichnet sich
durch eine exzellente räumliche Auflösung aus und gestattet eine detaillierte Betrachtung von
Knochen und umgebendem Weichgewebe aufgrund ihrer guten Kontrastauflösung. Die
Computertomografie ist die Standardtechnik zur Beurteilung des Schädelskeletts und der
Schädelbasis bei Verletzungen und wird häufig für die Darstellung von Wirbelsäule, Becken,
Schulter und Füßen bei komplexen Verletzungsmustern eingesetzt. Bei Verwendung von
submillimeter Schichtdicken und schneller Datenakquisition können hochaufgelöste
zweidimensionale und dreidimensionale Reformatierungen errechnet werden, die in der
Traumadiagnostik heutzutage Standard sind. Die CT eignet sich zudem sehr gut zur Kontrolle
und Steuerung von therapeutischen Interventionen wie z. B. einer Knochenbiopsie,
Vertebroplastie oder Radiofrequenzablation von Knochentumoren.
Abb. 5 Osteoidosteom des Azetabulums bei einem 14-jährigen Mädchen mit Hüftschmerz.
Die Radiofrequenznadel ist im Nidus des Ostiums platziert. Unmittelbar nach der
Behandlung war die Patientin vollständig schmerzfrei.
17.2.3. Magnetresonanztomografie
Die MRT ist derzeit die sensitivste nicht invasive bildgebende Modalität zur
Gelenkdarstellung, zur Beurteilung von Knorpel und Ligamenten bei Verletzungen und
Infektionen. Die MRT zeichnet sich durch einen besonders guten Weichteilkontrast aus und
gestattet eine detaillierte morphologische Beschreibung von auffälligen Läsionen, die
Bestimmung der exakten Ausdehnung und den Nachweis einer extraossären Beteiligung z. B.
bei Knochentumoren. Weiterhin kann die MRT diskrete Veränderungen bei okkulten
Frakturen oder dem transitorischen Knochenmarködemsyndrom nachweisen, da
Signalintensitätsveränderungen mittels MRT bereits erkennbar werden, obwohl die
Übersichtsaufnahme keinerlei Auffälligkeiten zeigt. Der sehr gute Weichteilkontrast macht
die MRT zur derzeit besten Methode zur Darstellung von Sehnen, Menisken und der
Synovia.
270

17. Muskuloskelettale Radiologie
17.2.4. Ultraschall
In der muskuloskelettalen Bildgebung spielt die Ultraschalluntersuchung nur eine begrenzte
Rolle. Durch den Knochen kommt es zu einer vollständigen Reflexion der Ultraschallwellen,
sodass nur die Knochenoberfläche und nicht die Knochenstruktur beurteilt werden kann.
Knöcherne Destruktionen, Erosionen und manchmal auch Frakturen können allerdings
dargestellt werden. Bei Rippenfrakturen und Frakturen des Sternums ist die
Ultraschalluntersuchung der konventionellen Röntgenaufnahme sogar überlegen. Die
Hauptrolle für den Ultraschall ist die Darstellung von Bändern, Gelenkergüssen und den
periartikulären Weichgeweben.
17.2.5. Nuklearmedizin
Die Szintigrafie stellt den Knochenstoffwechsel und nicht die knöcherne Morphologie dar
und findet daher Anwendung in der Detektion von Metastasen oder Infektionsherden. 99m Tc
MDP (99m Tc Biphosphonat) wird partiell im Knochen absorbiert und stellt somit den
Knochenstoffwechsel dar. In Regionen mit erhöhter Stoffwechselaktivität ist eine verstärkte
Nuklidanreicherung zu sehen. Knochenperfusion, die Dicke des Knochens, und die
Osteoblastenaktivität bestimmen das Ausmaß der Nuklidbelegung. Knochenszintigrafien
werden entweder als 1-Phasen-Szintigrafie (Knochenszintigrafie zum Ausschluss von
Metastasen) wobei die Bildgebung 2-3 Stunden nach der Nuklidinjektion erfolgt, oder sie
wird als 3-Phasen-Untersuchung mit Bildakquisition während der Injektion, in einer
Frühphase und in einer Spätphase (Perfusion, blood-pool und Spätphase) durchgeführt. Für
eine detaillierte Beschreibung der nuklearmedizinischen Untersuchungstechniken wird auf
das entsprechende Kapitel verwiesen.
17.3. Trauma
Röntgenaufnahmen des Skeletts werden mit Abstand am Häufigsten angefertigt, wenn es gilt
eine knöcherne Verletzung auszuschließen oder zu dokumentieren. In der Auswertung dieser
Röntgenaufnahmen sind eine exakte Anamnese und klinische Untersuchung mit Kenntnis
von lokalen Schmerzpunkten nicht nur hilfreich sondern Vorbedingung für eine korrekte
Interpretation der Bilder.
17.3.1 Weichgewebe
Bei der Betrachtung von Röntgenaufnahmen im Rahmen der Traumadiagnostik müssen
vorhandene Weichteilschwellungen oder Fremdkörper beachtet werden. Wenn Fremdkörper
dichter als das Weichgewebe sind, werden Sie sehr einfach erkennbar (z. B. Metallabrieb
oder Split). Wenn Fremdkörper weniger dicht sind (z. B. Luft) sind sie manchmal nur bei
genauer Betrachtung nachweisbar. Die meisten Aufnahmen müssen entweder mit einem
hellen Licht oder mit angepasster Fenstereinstellung bei digitalen Bildern betrachtet werden,
um die Weichgewebe korrekt zu bewerten. Ein fehlender radiologischer
Fremdkörpernachweis schließt allerdings das Vorhandensein derartiger Fremdkörper nicht
aus, da viele Arten von Glas, Knochensplitter oder Plastik ähnliche Dichten besitzen wie
Weichgewebe und mittels Röntgenaufnahmen nicht nachweisbar sind. Eine
Weichteilschwellung kann zum einen anhand der reinen Volumen- und Dichtezunahme
auffallen, zum anderen auch durch eine Unterbrechung von normalen Fettlinien. Wird
subkutanes Fett oder Fett zwischen Muskelschichten durch ein Ödem (Wasserdichte)
271

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
infiltriert, wird diese Fettschicht nicht mehr länger kontrastgebend abgrenzbar gegenüber
anderen Strukturen mit wasserähnlicher Dichte wie z. B. Muskelgewebe oder Sehnen.
Abb. 6 Patient mit Knieverletzung. Die Röntgenübersichtsaufnahme zeigt einen deutlichen
suprapatellar gelegenen Gelenkerguss (weiße Pfeile). Eine Fraktur ist nicht erkennbar. Die
MR-Untersuchung weist ein gerissenes vorderes Kreuzband nach (weißer Pfeil).
17.3.2. Frakturen
Frakturen können sehr leicht erkannt werden, sofern sie Fehlstellungen, Distraktionen oder
ausgeprägte Zertrümmerungen aufweisen. Trotzdem werden Frakturen häufig übersehen,
insbesondere wenn sie sehr diskret sind oder man nicht systematisch nach Verletzungsfolgen
sucht. Die detaillierte Beurteilung einer Skelettaufnahme beinhaltet, dass jede kortikale Linie
in gesamter Länge verfolgt wird und dass in jeder vorhandenen Projektion um auch diskrete
Irregularitäten oder Kortikalisunterbrechungen zu entdecken. In der Traumadiagnostik sind
zwei senkrecht aufeinander stehende Ebenen unabdingbar. In anatomischen Regionen, wo
eine zweite Ebene nicht möglich oder nicht sinnvoll ist (Becken, Schulter) werden ergänzend
Schrägaufnahmen angefertigt. Sofern eine erste Bildserie keine Fraktur nachweist und ein
hochgradiger klinischer Verdacht einer knöchernen Verletzung besteht, sollte die betroffene
Extremität immobilisiert werden und dann nach 8-10 Tagen erneut radiografisch untersucht
werden. Diese sogenannten Spätaufnahmen weisen üblicherweise Frakturlinien besser nach,
da es im Rahmen der Frakturheilung zunächst zu einer Knochenresorption mit besserer
Demarkierung von Frakturlinien kommt. Die Magnetresonanztomografie kann in dieser
Situation eingesetzt werden um okkulte Knochenverletzungen bereits frühzeitig
nachzuweisen.
Abb. 7 Patient mit Verdacht auf Skaphoidfraktur. Die Übersichtsaufnahme des Handgelenks
und die Zielaufnahmen des Skaphoids zeigen keine sichere Frakturlinie. Eine fragliche Linie
ist im proximalen Drittel des Skaphoids erkennbar (Pfeil). Die MR-Untersuchung des
Handgelenks zeigt ein bandförmiges Knochenmarködem als Hinweis auf eine nicht
dislozierte Fraktur in der T1-gewichteten Untersuchung.
272

17. Muskuloskelettale Radiologie
Frakturen können in unterschiedlicher Art und Weise klassifiziert werden. Auf eine
Darstellung der teils komplexen Klassifikationssysteme der Traumatologen wird in diesem
Text zugunsten einer einfacheren Systematik verzichtet.
Eine lineare Fraktur oder Querfraktur ist eine Frakturlinie, die den Knochen durchzieht. Die
Fraktur ist normalerweise anhand der Ausrichtung der Frakturlinie und anhand der Anzahl
der entstehenden Fragmente (siehe Abb. 7) einzuteilen. Sofern die Fraktur nur teilweise durch
den Knochen zieht, spricht man von einer Fissur oder unvollständigen Fraktur. Wenn die
Fraktur eine einzige Frakturlinie besitzt, ist es eine einfache Fraktur. Finden sich mehr als
zwei Fragmente, so ist es eine Mehrfragment- oder Trümmerfraktur. Bei einer einfachen
Fraktur finden sich ein proximales Fragment (näher zum Körperzentrum) und ein distales
Fragment (weiter weg vom Körperzentrum).
Abb 8. Die Darstellung zeigt unterschiedliche Arten von Frakturen: Fissur oder inkomplette
Fraktur, einfache Fraktur, Schrägfraktur, Spiralfraktur, einfache und komplexe
Trümmerfraktur. Die Übersichtsaufnahme zeigt eine ausgeprägte Zertrümmerung des
proximalen Humerus. Die dorsale Achsabweichung um 30° des distalen Hauptfragmentes ist
erst bei der transskapulären Aufnahme (zweite Ebene) erkennbar.
Frakturen können als verlagert oder in anatomischer Position stehend beschrieben werden. Ist
es zu einer Fragmentverlagerung gekommen, so wird diese Verlagerung hinsichtlich Position
und Ausrichtung der Fragmente zur weiteren Frakturbeurteilung herangezogen. Das distale
Fragment wird dabei im Verhältnis zum proximalen Fragment beschrieben. Bei der genauen
Bezeichnung der Frakturstellung wird die Angulation oder Neigung des distalen Fragmentes
in Bezug (dorsal, volar, inferior, medial usw.) zum proximalen Fragment gesetzt.
Kommt es zu einer parallelen Verlagerung der Fragmente, wird hierbei das Ausmaß der
Verlagerung in Kortikalisbreiten oder Schaftbreiten und in der Richtung der Verlagerung
charakterisiert. Ist ein Fragment nach distal verschoben, handelt es sich um eine Distraktion
im Gegensatz zu einer Kontraktion mit Übereinanderprojektion der Fragmente.
273

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 9 Abbildung mit unterschiedlichen Frakturverlagerungen: 1. Seitverlagerung 2.
Seitverlagerung mit Kontraktion 3. abgewinkelte Fraktur 4. Distraktionsfraktur mit Rotation.
Bei einer Kompressionsfraktur findet man eine Verdichtungslinie an Stelle der üblichen
Aufhellungslinie im Frakturverlauf. Diese Verdichtungslinie besteht, wenn das distale
Fragment in das proximale Fragment eingestaucht ist und sich somit eine erhöhte
Röntgenabsorbtion durch die zunehmende Knochendichte an der Stelle der Verletzung ergibt.
Eine Stressfraktur oder Ermüdungsfraktur entsteht, wenn ein Knochen einer physiologischen
Belastung, die allerdings deutlich über dem typischen Aktivitätsniveau des Patienten liegt,
ausgesetzt ist. Zunächst kann eine solche Stressfraktur dem Nachweis in der
Röntgenaufnahme entgehen, typischerweise zeigen sich aber bald im Rahmen der
Frakturheilung Sklerosierungsareale oder sogar ausgeprägte Kallusbildungen, die die Fraktur
dann retrospektiv erkennbar machen.
Splitterfrakturen sind Frakturen, wobei nur kleine Knochenfragmente im Rahmen eines
Traumas abgesprengt werden. Abrissfrakturen sind durch kleine knöcherne Fragmente, die
durch Muskel- oder Sehnenzug oder im Kapselbandansatz durch die Weichteilanheftung
abgerissen werden.
Kommt es zu einer Fraktur bei einer vorbestehenden knöchernen Läsion, so handelt es sich
um eine pathologische Fraktur. Häufige Ursachen für pathologische Frakturen sind ein
Knochentumor, eine Knocheninfektion oder eine aseptische Knochennekrose. Die
pathologische Fraktur ist dadurch gekennzeichnet, dass es entweder kein Trauma oder nur ein
geringfügiges Trauma gab, was im Normalfall nicht in der Lage gewesen wäre eine Fraktur
hervorzurufen.
Eine Gelenkfraktur ist eine Fraktur mit Beteiligung einer Gelenkfläche. Wenn eine
Frakturlinie bis in ein Gelenk verläuft, sollte dies unbedingt in der Befundbeschreibung
erwähnt werden.
Eine besondere Frakturform ist die Grünholz-Fraktur. Bei dieser Fraktur im Kindesalter sieht
man eine Aufwulstung oder Verbiegung des Knochens und keine typische Frakturlinie. Eine
weitere typische Fraktur des Kinderalters ist die Epiphysenverletzung. Hier kommt es zu
einer Fraktur durch die Wachstumsfuge. Es kann hierbei zu einer nur minimalen Verlagerung
der Wachstumsfuge oder zu einer ausgeprägten Dislokation mit Trennung der Epiphyse von
der Metaphyse kommen.
274

17. Muskuloskelettale Radiologie
Tabelle 1: Fraktureinteilung mit Beteilgung der Epiphysenfuge nach Salter-Harris or Aitken.
Salter-Harris Aitken
Beschreibung
I
Transversale Fraktur durch die Epiphysenfuge
II I Fraktur durch Epipysenfuge und Metaphyse
III II Fraktur durch Epiphysenfuge und Epiphyse
IV III Fraktur durch Epiphysenfuge, Metaphyse und Epiphyse
V
Kompressionsfraktur der Epiphysenfuge
Abb. 10 Unterschiedliche Arten der Epiphysenverletzungen in der Einteilung nach Salter und
Harris (übernommen aus Wikipedia).
Abb. 11 Epiphysenverletzung mit Beteiligung der Metaphyse und Epiphyse (Salter-Harris
Typ IV).
17.3.3. Dislokation und Subluxation
Von einer Subluxation spricht man, wenn die normale anatomische Stellung der
artikulierenden Skelettanteile eines Gelenkes geringfügig verschoben ist. Hierbei sind die
Gelenkflächen noch in Kontakt. Kommt es zu einer ausgeprägten Verlagerung und die
Gelenkflächen stehen nicht mehr in Kontakt, handelt es sich um eine Dislokation. Die am
häufigsten von Subluxation oder Dislokation betroffenen Gelenke sind die Schulter, der
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Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Ellenbogen, das Sprunggelenk, die Hüfte und die Fingergelenke. Die Gelenkkapsel und
Ligamente sind im Rahmen von Luxationen meist zerrissen, was sich durch eine erhebliche
Weichteilschwellung und Verlust der normalen Fettlinien äußert. Häufig finden sich auch
kleinere knöcherne Ausrisse. Wie in der sonstigen Traumadiagnostik werden Aufnahmen in
zwei senkrecht zueinander stehenden Ebenen benötigt, um das Ausmaß einer Luxation oder
Luxationsfraktur korrekt zu erfassen.
Abb. 12 A) Vollständige Dislokation mit Kontraktion des Ellenbogens. Ulna und Radius sind
beide nach dorsal disloziert. B.) Antero-inferiore Dislokation des Humerus im
Schultergelenk.
17.4. Degenerative Gelenkerkrankungen
Die primäre Arthose betrifft im Wesentlichen die gewichtstragenden Gelenke, wie das
Kniegelenk, in dem degenerativ bedingte Veränderungen insbesondere im medialen
Gelenkkompartiment und im Patelloffemoralgelenk manifest werden. Im Hüftgelenk sind
degenerative Veränderungen hauptsächlich im superolateralen Gelenkanteil erkennbar. Das
tibiotalare Gelenk ist selten betroffen, hier zeigen sich gelegentlich Veränderungen im
ventralen Anteil der Tibiagelenkfläche. Häufig handelt es sich hierbei allerdings auch um
posttraumatische Veränderungen.
276

17. Muskuloskelettale Radiologie
Abb. 13 A) Kniegelenk mit degenerativen Veränderungen. Das mediale Tibiaplateau zeigt
eine Sklerosierungsvermehrung subchondral sowie eine Gelenkspaltverschmälerung. Ein
kleiner Osteophyt ist an der medialen Femurkondyle abgrenzbar. B.)
Beckenübersichtsaufnahme mit ausgeprägten degenerativen Veränderungen beider
Hüftgelenke. Der rechte Femurkopf zeigt laterale Osteophyten und ist deformiert. Der
Gelenkspalt ist verschmälert mit vermehrter subchondraler Sklerosierung des Azetabulums.
Im linken Hüftgelenk besteht eine ausgeprägte Gelenkspaltverschmälerung und laterale
osteophytäre Anbauten. Der Femurkopf ist sklerosierungsvermehrt und hat eine irreguläre
Kortikalisbegrenzung.
An der Hand ist häufig das Gelenk zwischen Skaphoid und Trapezium und dem ersten Os
metarcarpale von degenerativen Veränderungen betroffen. Zusätzlich finden sich oft
degenerative Umbauten in den distalen Interphalangealgelenken der Finger. Die proximalen
Interphalangealgelenke und die Metacarpophalangealgelenke sind meist weniger stark
betroffen.
Abb. 14 Typische degenerative Veränderungen an der Hand: A) Gelenkspaltverschmälerung
und subchondrale Sklerosierung des Gelenks von Trapezium und Scaphoid und des ersten
Metacarpophalangealgelenkes. B.) Arthrose des distalen Interphalangealgelenkes mit
typischen osteophytären Ausziehungen, Gelenkspaltverschmälerung und Sklerosiserungen.
277

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Am Fuß ist am häufigsten das erste Metartarsophalangealgelenk degenerativ verändert.
Zusätzlich zu einer Gelenkspaltverschmälerung und subchondralen Sklerosierungen sind hier
häufig subchondrale, degenerative Zysten erkennbar. Des Weiteren finden sich häufig
osteophytäre Randanbauten. Osteophyten sind eng mit der Arthrose verbunden. Bei
degenerativen Gelenkerkrankungen ist diese Form der Knochenneubildung als Antwort oder
Reparaturreaktion in fast allen Fällen erkennbar. Im Gegensatz hierzu ist bei einer Arthritis
das vorwiegende Merkmal die Knochenzerstörung und osteophytäre An- oder Überbauten
kommen nicht vor.
An der Wirbelsäule betreffen die degenerativen Veränderungen insbesondere die
Facettengelenke und die Unkovertebralgelenke im HWS-Abschnitt. Degenerative
Veränderungen betreffen auch die Zwischenwirbelräume und osteophytäre Randanbauten an
den Wirbelkörperkanten. Die Traktionsosteophyten bei Diskusdegenerationen zeigen sich als
zunächst horizontal orientierte osteophytäre Ausziehungen mit Ansatz am Wirbelkörper und
Umgreifen der Bandscheibenfächer in einem bogigen Verlauf. Komplette Brückenbildungen
über den Zwischenwirbelraum sind möglich.
Das Sakroiliakalgelenk ist ebenfalls häufig von degenerativen Veränderungen betroffen.
Hierbei sind die Gelenkspalten sklerosierungsvermehrt und scharf begrenzt. Dies grenzt die
degenerativen Veränderungen wiederum von den entzündlichen Gelenkveränderungen ab.
Die Arthrose kann auch als Folge einer durchgemachten Infektion oder eines Traumas
vorkommen. In diesen Fällen betreffen die degenerativen Veränderungen insbesondere das
beteiligte Gelenk und sind hier ausgeprägter als in den übrigen Körperregionen. Osteophyten
begleiten die primären Arthrosen wie auch die sekundären posttraumatischen Arthrosen.
Knöcherne Ausziehungen betreffen auch die diversen Kapsel- und Sehnenansätze und sind
hier als Reaktion bei geänderter oder vermehrter Belastung (Traktionsosteophyten)
nachweisbar.
17.5. Arthritis
17.5.1. Rheumatoid arthritis
Die Rheumatoide Arthritis kann jedes synoviale Gelenk befallen. Das Sakroiliakalgelenk ist
allerdings nur selten betroffen. Die häufigsten Manifestationen sind die kleinen Gelenke der
Hand, des Handgelenks und der Füße meist unter Aussparung der distalen
Interphalangealgelenke. In den frühen Krankheitsstadien liegen oft nur
Weichteilschwellungen und eine juxtaartikuläre Osteopenie vor. Im weiteren Verlauf kommt
es zu einer Gelenkspaltverschmälerung und zur Ausbildung früher erosiver Veränderungen.
Der Nachweis von Erosionen ist beweisend für das Vorliegen einer irgendwie gearteten
entzündlichen Erkrankung, unabhängig davon, ob die Erosionen durch eine
Synoviahypertrophie, Kristallablagerungen oder eine bakterielle Infektion hervorgerufen
werden. Bei der Rheumatoiden Arthritis entstehen die Erosionen infolge der entzündlichen
Proliferation der Synovia, dem sogenannten Pannusgewebe. Wenn das Pannusgewebe
zunimmt, dann verursacht dies Erosionen an der Knorpeloberfläche des Gelenks. Mit
weiterer Zunahme der synovialen Veränderungen sieht man die Erosionen insbesondere an
den sogenannten „bare areas“. Diese „bare areas“ sind die Knochenanteile innerhalb des
Gelenks, wo die Synovia vom Knochen nicht durch einen Knorpelüberzug getrennt ist, also
in der Nähe des Kapselansatzes. Der artikuläre Knorpel hat eine schützende Wirkung für den
278

17. Muskuloskelettale Radiologie
überzogenen Knochen. Die am Knorpel-Knochen-Übergang liegenden freien Knochenanteile
sind daher die frühesten ossären Manifestationen der Rheumatoiden Arthritis..
Abb. 15 Rheumatoide Arthritis. A) Frühe erosive Veränderungen sind an den sogenannten
„bare areas“ des zweiten und dritten Metacarpophalangealgelenks erkennbar. Bei einem
Patienten mit einer lang bestehenden Rheumaerkrankung erkennt man ausgeprägte
Destruktionen der Carpalia und des Processus styloideus. Des Weiteren besteht eine
generalisierte Osteoporose, ausgeprägte Erosionen an den Metacarpophalangealgelenken und
eine Subluxation im Daumensattelgelenk.
Die Rheumatoide Arthritis kann auch die Wirbelsäule betreffen, wobei Erosionen,
Fehlstellung und eine Verschmälerung der Zwischenwirbelräume mit Sklerosierung der
Endplatten auftreten kann. Typischerweise fehlen die osteophytären Randanbauten. Es kann
zu multiplen Subluxationen, insbesondere im Atlantoaxialgelenk, kommen. Die
thorakolumbale Wirbelsäule und die Sakroiliakalgelenke sind eher selten betroffen, was die
Rheumatoide Arthritis von der ankylosierenden Spondylitis unterscheidet.
17.5.2. Spondylitis ankylosans
Die ankylosierende Spondylitis betrifft die synovialen und kartilaginären Gelenke und die
Ansatzstellen von Sehnen und Kapselbandapparat. Die Spondylitis ankylosans hat eine
ausgeprägte Prädilektion für das Achsenskelett, insbesondere das Iliosakralgelenk, die
Zwischenwirbelgelenke und die kostovertebralen Gelenke. Die frühesten Manifestationen
betreffen in erster Linie das Iliosakralgelenk mit Unschärfe der knöchernen Gelenkränder und
einer mäßigen reaktiven Sklerose. Im weiteren Verlauf sind die thorakolumbalen und die
lumbosakralen Gelenke betroffen.
Die Sakroiliitis ist das Kardinalzeichen der Spondylitis ankylosans. Die radiologisch
sichtbaren veränderungen sind fast immer symmetrisch und beidseitig, wobei im frühen
Stadium im Röntgenbild auch eine asymmetrische oder nur einseitige Verteilung bestehen
kann. Die Symmetrie ist ein wichtiges differentialdiagnostisches Kriterium und erlaubt die
Abgrenzung der ISG-Beteiligung bei Spondylitis ankylosans gegen Veränderungen im
Rahmen der Rheumatoiden Arthritis, Psoriasis oder dem Reiter-Syndrom. Die
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Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Veränderungen betreffen sowohl den kranialen ligamentären Abschnitt als auch den
synovialen Gelenkabschnitt und sind typischerweise im os ilium ausgeprägter als im Sakrum.
Inflammatorische synoviale Veränderungen und subchondrales Ödem sind sehr gut mittels
MRT darstellbar. Die MRT ist diesbezüglich sehr sensitiv und wird mit zunehmender
Häufigkeit eingesetzt, um inflammatorische Veränderungen der ISG bei Patienten mit
ankylosierender Spondylitis zu detektieren und einzuteilen.
Abb. 16 T1-gewichtete und STIR-Bilder der Sakroiliakalgelenke eines jungen Patienten mit
tiefem Rückenschmerz. Signalminderungen in der T1-gewichteten Sequenz zeigen sich als
ödematöse Veränderungen in der STIR. Die Gelenkspalten sind verschmälert und die
subchondralen Veränderungen sind im Os ilium ausgeprägter als im Os sacrum.
An den Wirbelkörpern zeigen sich typische Veränderungen mit zunehmender Umformung im
Sinne eines „Kastenwirbels“. Zusätzlich finden sich Syndesmophyten in den
Zwischenwirbelräumen. Ferner besteht eine Osteoporose. Syndesmophyten sind
normalerweise nur bei seronegativen Spondylarthropathien vorhanden. Sie entstehen als
Folge der Inflammation und Ossifikation der äußeren Fasern des Annulus fibrosus, den
sogenannten Sharpey-Fasern. Diese Veränderungen werden in typischer Weise bei der
ankylosierenden Spondylitis beobachtet. In den anderen seronegativen Spondylarthropathien
finden sich eher paravertebrale Ossifikationen.
17.5.3. Psoriasisarthritis
Während viele Veränderungen bei der Psoriasisarthritis ähnlich der Rheumatoiden Arthritis
sind, sind die Veränderungen im Rahmen der Psoriasis nicht immer symmetrisch. Die
distalen Interphalangealgelenke sind häufiger betroffen und eine Ankylose wird ebenfalls
häufiger beobachtet. Ca. 30-50 % der Patienten mit Psoriasisarthritis entwickeln zudem eine
Mitbeteiligung des Iliosakralgelenkes. Die ISG-Beteiligung kann bilateral oder auch nur
unilateral sein. Die radiologisch sichtbaren Veränderungen sind Erosionen und
Sklerosierungsvermehrungen, überwiegend auf der iliakalen Seite sowie eine Aufweitung des
Gelenkspaltes. Obwohl auch Gelenkspaltverschmälerungen und Ankylosierungen beobachtet
werden, kommt dies weniger häufig vor als bei der klassischen ankylosierenden Spondylitis
oder bei der Spondylitis im Rahmen entzündlicher Darmerkrankungen.
280

17. Muskuloskelettale Radiologie
17.5.4. Reiter-Syndrom
Das Reiter-Syndrom bezeichnet eine asymmetrische Arthritis der unteren Extremität,
Sakroiliitis und etwas seltener Spondylitis. Wenngleich die knöchernen Veränderungen denen
der Spondylitis ankylosans und der Psoriasisarthritis ähneln, zeigt das Reiter-Syndrom eine
häufigere Beteiligung von Fuß und unterer Extremität und eine eher seltene Beteiligung der
oberen Extremität. Urethritis und die assoziierten Augenveränderungen helfen in der
Diagnosestellung.
17.6. Osteomyelitis
Eine Osteomyelitis kann überall entstehen, als unmittelbare Ausdehnung einer
Weichtteilinfektion oder infolge einer offenen Fraktur. Die hämatogene Osteomyelitis
manifestiert sich typischerweise in der Metaphyse der langen Röhrenknochen aufgrund der
hier besonders starken Blutversorgung. Der entzündliche Prozess kann sich subperiostal oder
im Markraum ausbreiten. Am häufigsten betrifft eine Osteomyelitits Kinder aufgrund der
stärkeren Vaskularisationen des Knochens und Erwachsene mit Einschränkungen der
Immunlage.
Im Frühstadium der Osteomyelitis kann das Röntgenbild normal sein oder allenfalls diskrete
Weichteilveränderungen wie eine Weichteilschwellung zeigen. Die Skelettszintigrafie oder
die MRT sind in der Lage eine Osteomyelitis wesentlich früher nachzuweisen. Nach 1-2
Wochen kommt es zu einer diskreten Demineralisation, die sich im weiteren Verlauf zu einer
ausgeprägten Entkalkung mit permeativem Muster entwickeln kann. Andere Zeichen einer
Osteomyelitis sind periostale Knochenneubildungen und ein Verlust der kortikalen
Zeichnung. Je aggressiver die Infektion verläuft, desto mehr Knochendestruktion und
entsprechende osteolytische Veränderungen werden beobachtet. Eine periostale
Knochenneubildung sowie Sklerosierungsvermehrung des betroffenen Knochens ist Folge
der Reparaturversuche des Knochens. Bei der chronischen Osteomyelitis bestehen
ausgeprägte Veränderungen der Spongiosaarchitektur mit osteolytischen und sklerosierenden
Arealen sowie häufig ausgesprochen irregulären kortikalen Verbreiterungen.
17.7. Metabolische Knochenerkrankungen
Knochenveränderungen im Rahmen von metabolischen Erkrankungen stellen ein sehr
komplexes Gebiet der Radiologie dar. Es kommt zu sehr vielen, teils disreten Interaktionen,
die letztendlich nicht vollständig aufgeklärt sind. Im Rahmen dieses Kapitels werden nur
einige wenige Entitäten erwähnt. Am häufigsten wird eine verminderte Röntgendichte
beobachtet, die mit dem Begriff Osteopenie bezeichnet wird. Osteopenie sollte hier eher
Verwendung finden als der Begriff der Demineralisation, da eine exakte Beurteilung der
Mineralisation aus dem Röntgenbild nicht gelingt. Die häufigste Ursache der Osteopenie ist
die Osteoporose. Es gibt aber zahlreiche andere Erkrankungen, die mit einer Osteopenie
einhergehen, sodass die reine Abnahme der Röntgendichte nicht automatisch mit einer
Osteoporose gleichzusetzen ist.
281

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
17.7.1. Osteoporose
Die Osteoporose ist Folge eines Verlustes an Knochensubstanz. In einer konventionellen
Röntgenaufnahme sind 30-50 % Verlust an Knochenmasse notwendig, bevor eine
Osteoporose sicher erkannt werden kann. Die Altersosteoporose bezieht sich auf den
kontinuierlichen Verlust der Skelettmasse im Rahmen des natürlichen Alterungsprozesses.
Die postmenopausale Osteoporose bezieht sich hierbei auf den vermehrten Verlust von
Knochensubstanz bei Frauen, der typischerweise nach der Menopause einsetzt. Beide
Prozesse sind sehr ähnlich. Die Pathogenese ist nicht vollständig geklärt, ist aber letztlich
Ausdruck einer Kombination einer vermehrten Knochenresorption bei verminderter
Knochenneubildung. Normalerweise beginnt der kontinuierliche Verlust der Skelettmasse bei
Frauen in der 4. Lebensdekade und in der 5.-6. Lebensdekade bei Männern. Bei Frauen ist
der Knochenabbau nach Einsetzen der Menopause beschleunigt.
Der Verlust an Knochenmasse, insbesondere des spongiösen Knochens im Rahmen der
Osteoporose stellt eine Prädisposition für Frakturen dar. Typischerweise handelt es sich
hierbei um Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper, Frakturen des distalen Radius und des
Schenkelhalses sowie der Trochanterregion. Zusätzlich zu der keilförmigen Deformierung
der Wirbelkörper zeigen sich Einsenkungen der Wirbelkörpergrund- und deckplatten.
Eine unzureichende Kalziumaufnahme kann zu einer Osteoporose führen. Auch Patienten,
die große Mengen an Heparin erhalten, können eine reversible Osteoporose entwickeln. Bei
Alkoholikern wird ebenfalls eine Osteoporose mit Reduktion der Knochenmasse und erhöhter
Frakturneigung beobachtet.
Die Osteoporose im Rahmen eines Morbus Cushing oder nach Kortikoidmedikation ist gut
bekannt. Histologische Untersuchungen in diesen Fällen zeigen eine Kombination aus
vermehrtem Knochenabbau und verlangsamter Knochenneubildung.
Andere Erkrankungen, die sich mit einer Osteoporose manifestieren können, sind z. B. der
Hyperthyreoidismus, die Akromegalie, die idiopathische juvenile Osteoporose und die
Osteogenesis imperfecta. Diese Erkrankungen sind selten, sollten aber in der
Differentialdiagnose berücksichtigt werden, wenn eine unklare Osteoporose insbesondere bei
jungen Patienten entdeckt wird.
17.7.2. Inaktivitätsosteoporose
Die Inaktivitätsosteoporose oder Inaktivitätsosteopenie zeigt sich als diffuse
Mineralsalzminderung des betroffenen Skelettelements. Aufhellungslinien können
insbesondere proximal zu den Epiphysenfugen beobachtet werden. Die Inaktivitätsosteopenie
ist Folge einer Extremitätenverletzung mit Bewegungseinschränkung, sodass die normale
Belastung entfällt mit entsprechender Minderung der Knochendichte distal der Verletzung.
17.7.2.1. Reflexdystrophie
De Reflexdystrophie (Sudeck-Syndrom) ist eine Erkrankung unklarer Ätiologie. Klinisch
wird ein Sudeck-Syndrom manifest durch Schmerzen, Veränderungen der Gefäßmotorik
(Vasospasmus oder Vasodilatation), trophische Hautveränderungen (Hautathropie,
Pigmentveränderungen, Hypertrichose, Hyperhidrose und Nagelveränderungen).
Radiologisch ist das Sudeck-Syndrom gekennzeichnet durch eine regionale Osteoporose der
282

17. Muskuloskelettale Radiologie
betroffenen Gliedmaße. Die Diagnosestellung beruht auf den typischen klinischen
Veränderungen. Die häufigsten radiologischen Veränderungen sind Weichteilschwellungen
und fleckige regionale Osteoporose.
17.7.3. Osteomalazie
Die Osteomalazie ist ein Begriff, der eine unzureichende Mineralisation des Osteoids
beschreibt, wobei in ausreichende Osteoid produziert wird. Bei Kindern handelt es sich
hierbei um die typische Rachitis. Zwei wichtige Differentialdiagnosen sind Störungen des
Vitamin D Stoffwechsels und der renale Phosphatverlust. Die klassischen Veränderungen der
Osteomalacie sind abnehmende Knochendichte, Vergröberung des Trabekelmusters und
kortikale Resorptionen, die insbesondere zu einer kortikalen Ausdünnung im weiteren
Krankheitsverlauf führen. Prinzipiell kann nicht verkalktes, angesammeltes Osteoid in
Röntgenaufnahmen als lineare Aufhellung mit senkrechter Orientierung zum Kortex
erkennbar werden. Diese Veränderungen werden auch als Looser-Umbauzonen beschrieben
und sind typisch für die Osteomalacie.
17.7.4. Hyperparathyreoidismus
Die primäre Form des Hyperparathyreoidismus ist eine Überfunktion der Nebenschilddrüsen,
normalerweise durch ein Adenom. Seit der Einführung der Hämodialyse ist allerdings eine
wesentlich häufigere Ursache des Hyperparathyreoidismus die sekundäre Form durch eine
chronische Nierenerkrankung insbesondere eine glomeruläre Funktionsstörung. Die
Manifestation am Skelett wird als renale Osteodystrophie bezeichnet.
Durch Resorption des Knochens durch erhöhtes Parathormon kommt es zu einer diffusen
Osteopenie. Diese Veränderungen sind allerdings ausgesprochen unspezifisch. Ein wesentlich
spezifischer Befund ist der Nachweis von subperiostalen Resorptionen, die praktisch
pathognomonisch für das Vorliegen eines Hyperparathyreoidismus sind.
17.8. Knochentumoren
Die wichtigste Aufgabe beim Nachweis eines primären Knochentumors ist die Entscheidung,
ob es sich um einen benignen oder malignen Befund handelt. Benigne Tumoren haben
normalerweise kein aggressives Aussehen. Es handelt sich um langsam wachsende Läsionen
mit einer umschriebenen geografischen Lokalisation, scharf begrenzten Skleroserändern oder
Herde ohne Randsklerose aber mit guter Abgrenzbarkeit von Läsion und normalem Knochen.
Benigne Läsionen respektieren normalerweise die knöcherne Architektur; sie können zwar
expansiv wachsen und die Kortikalis ausdünnen, bleiben aber normalerweise in ihrem
Entstehungsort.
Bei aggressiveren Läsionen sind die Ränder zunehmend unscharf begrenzt, die Herde können
einen mottenfraßartigen Aspekt oder ein permeatives Destruktionsmuster mit diffuser
Knochenzerstörung bieten. Die Läsionen werden zunehmend rund und respektieren
knöcherne Grenzen nicht mehr. Einige Tumoren durchbrechen Kortex und Periost und
besitzen einen großen Weichteilanteil.
Metastasen sind meist multipel und betreffen typischerweise Patienten mit einer bekannten
Tumorerkrankung. Nichtsdestotrotz muss an eine Knochenmetastase gedacht werden, sobald
283

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ein einzelner, aggressiv wirkender Herd mit unscharfen Grenzen und permeativem
Wachstumsmuster bei einem Individuum mittleren oder höheren Alters nachgewiesen wird.
Die Metastase ist in diesem Fall deutlich wahrscheinlicher als der primäer Knochentumor.
Die meisten Metastasen sind osteolytisch wachsend, wobei das Adenokarzinom der Prostata
sich meistens als osteoblastischer Tumor manifestiert. Mammkarzinome sowie einige
Lymphome, insbesondere das Hodgkin-Lymphom manifestieren sich als osteosklerotische
(blastische) Läsionen. Unter einer Chemotherapie oder Strahlentherapie kann ein initial
osteolytischer Herd sklerosieren.
Die Knochenszintigrafie ist die Methode der Wahl im Nachweis und im Staging von
Patienten mit einer bekannten Tumorerkrankung wie z. B. Bronchialkarzinom oder
Mammakarzinom. Die Knochenszintigrafie ist sensitiver als die Röntgendiagnostik und
szintigrafisch heiße Regionen können dann ergänzend durch Röntgenaufnahmen untersucht
werden.
Differentialdiagnose solitärer osteolytischer Knochenläsionen
Metastase/Myelom
Eosinophiles Granulom/Enchondrom
Solitäre Knochenzyste
Aneurysmatische Knochenzyste
Riesenzelltumor
Nicht-ossifizierendes Knochenfibrom
Fibröse Dysphasie
Osteoblastom
Chondroblastom/Chondromyxoid Fibrom
Hyperparathyreoidismus (brauner Tumor)/Hämangiom
Infektion
Das Patientenalter ist sehr wichtig, um die potentielle Differentialdiagnose eines
Knochentumors einzuengen. Die nachfolgende Tabelle enthält ein grobes Schema zur
Korrelation von Knochentumor und Patientenalter.
Typische Knochentumoren und betroffene Altersgruppe.
Jahr Tumor
1 – 10 Ewing Sarkom
10 – 30 Osteosarkom, Ewing Sarkom
30 – 40 Fibrosarkom, paraossales Osteosarkom, Riesenzelltumor, Lymphom
> 40 Knochenmetastasen, Multiples Myelom, Chondrosarkom
Handelt es sich um eine langsam wachsende Läsion, so wird der Knochen durch die Läsion
langsam verdrängt, wobei am Rand der Läsion neuer Knochen entstehen kann, wodurch der
typische Sklerosesaum erklärt ist. Handelt es sich um einen schnell wachsenden Prozess, so
kann der umliegende Knochen sich meist nur zurückziehen ohne einen Sklerosesaum
aufzubauen. Die solitären osteolytischen Läsionen mit einem umschriebenen Randsaum
werden normalerweise als geografische Läsionen bezeichnet unabhängig davon, ob sie einen
Sklerosesaum haben oder nicht. Bei schneller wachsenden Tumoren kommt es zu einem
Verlust der Grenzflächen mit einer schlechten Unterscheidbarkeit von normalem und
284

17. Muskuloskelettale Radiologie
tumorösem Knochen mit einem inhomogenen Erscheinungsbild, welches durch kleine,
irreguläre Löcher in der Knochensubstanz entsteht. Dieses Bild entspricht einem
ausgesprochen aggressives Wachstumsmuster, dem sogenannte permeativen Muster. Ein
permeatives Muster findet sich am häufigsten bei Metastasen, dem Multiplen Myelom, dem
Histiozytom, dem Ewing-Sarkom.
Abb. 17 Lodwick Klassifikation zur Beschreibung solitärer osteolytischer Knochenläsionen
IA – langsam wachsender Tumor, scharfe Läsion mit Sklerosesaum, normalerweise gutartig.
IB – langsam wachsender Tumor, geografische Läsion ohne Sklerosesaum,
Kortexausdünnung möglich
IC – schneller wachsender Tumor, unscharf begrenzt aber geografische Läsion.
Kortexdestruktion möglich.
II – schnell wachsende Läsion, kein geografisches Muster, sondern eher mottenfraßartiges
Erscheinungsbild mit infiltrativem Muster, maligner Tumor.
III – sehr schnell wachsender Tumor, Tumor respektiert Knochenstruktur und Grenzflächen
nicht. Die Infiltration hat ein aggressives permeatives Muster.
Abb. 18 Osteosarkom als unscharf begrenzte Läsion mit permeativem Wachstumsmuster und
entsprechender Knochendestruktion und Kortexdestruktion in der distalen Metaphyse des
Femurs.
285

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Die meisten expansiv wachsenden osteolytischen Herde finden sich im Marklager. Zusätzlich
sollte darauf geachtet werden, in welcher Beziehung die Läsion zur Epiphysenfuge steht. Die
meisten Läsionen haben Prädispositionen für bestimmte knöcherne Abschnitte, die sich aus
ihrem Herkunftsgewebe ableiten lässt. Z. B. wächst das Chondroblastom in der Epiphyse,
während das Osteosarkom normalerweise in der Metaphyse entsteht. Rundzellige Läsionen
wie das Ewing-Sarkom betreffen typischerweise die Diaphyse.
Eine andere Art einen Knochentumor weiter zu charakterisieren, ist die Analyse der
Tumormatrix. Die Matrix wird durch Osteoblasten und Chondroblasten erzeugt und ist das
Gerüst für die Bildung von neuem Knochen oder neuem Knorpel. Die Tumormatrix ist
verändert und zeigt keine typische Ossifikation. Die Matrix eines Tumors kann daher in der
Einordnung einer Läsion als knorpelproduzierender Tumor (Enchrondrom, Chondrosarkom,
Chondromyxoidfibrom, usw.) oder knochenproduzierender Tumor (Osteom, Osteoblastom,
Osteosarkom, usw.) helfen. Eine chondroide Matrix zeigt meistens kleine punktförmige oder
wirbelartige Verkalkungen. Die knöcherne Matrix ist dichter und konfluierend. Einige
Tumore wiederum zeigen nur eine sehr geringe oder gar keine Kalzifizierung ihrer Matrix
(fibröse Dysplasie, Fibrosarkom, malignes fibröses Histiozytom, solitäre Knochenzyste,
usw.)
Abb. 19 Chondroblastom: Expansiv wachsende Läsion der Humerusepiphyse und der
Epiphyse. Die Osteolyse zeigt eine Kortexdestruktion und punktförmige Matrixverkalkungen.
Neben osteolytischen Läsionen müssen osteosklerotische Herde unterschieden werden. Ein
Herd wird als sklerotisch bezeichnet, wenn er dichter ist als der umgebende Knochen. Hierbei
handelt es sich normalerweise um einen langsam wachsenden Prozess. Knochen reagiert
typischerweise auf einen Reiz auf der Umgebung durch eine Knochenresorption
(typischerweise bei schnell wachsenden Läsionen) oder durch Knochenneubildung (der
Knochen hat mehr Zeit zum Aufbau von Knochensubstanz).
286

17. Muskuloskelettale Radiologie
Differentialdiagnose sklerotischer Knochenläsionen
Hämangiom
Infarkt
Stressfraktur
Chronische Osteomyelitis
Osteom
Osteosarkom
Prostatakarzinom
Mammakarzinom
Vitamin D Intoxikation
Fluoridintoxikation
Hyperparathyreoidismus
Osteopoikilie
Osteopetrose
Morbus Paget
17.8.1. Plasmozytom
Das Plasmozytom ist ein bösartiger Plasmazelltumor, der sich aus den Zellen des roten
Knochenmarks entwickelt. Das Plasmozytom ist der häufigste maligne Knochentumor. Das
primär solitäre Plasmozytom ist deutlich weniger häufig als die multilokuläre Form, das
Multiple Myelom. Die häufigsten Manifestationsorte des Multiplen Myeloms entsprechen
dabei der Verteilung des roten Knochenmarks: Wirbelsäule, Becken, Schädel, Rippen,
proximale lange Röhrenknochen. Die Diagnose beruht auf typischen Veränderungen der
Immunelektrophorese und einer Knochenmarkbiopsie. Die Skelettbeteiligung wird im
Rahmen des Stagings durch Übersichtsaufnahmen vom Achsenskelett, dem Schädel und den
proximalen Röhrenknochen evaluiert. Üblicherweise erfolgt die Untersuchung mittels
Übersichtsaufnahmen, wobei in den letzten Jahren die Niedrigdosis-CT die konventionellen
Aufnahmen zunehmend ersetzt. Insbesondere bei der Detektion und Charakterisierung der
Veränderungen in Wirbelsäule und Becken ist die CT sensitiver und zuverlässiger.
Die Skelettszintigrafie zeigt normalerweise keine Mehrbelegung bei einem
Plasmozytombefall. Beim Nachweis einer Osteolyse in der Übersichtsaufnahme ohne
Mehrbelegung in der Skelettszintigrafie ist das Plasmozytom die wahrscheinlichste Diagnose.
Die MRT ist sehr sensitiv im Nachweis eines Knochenmarkbefalls in T1-gewichteten
Aufnahmen und ödemsensitiven Sequenzen (STIR).
17.8.2. Fibröse Dysplasie
Bei der fibrösen Dysplasie handelt es sich um eine überschießende Proliferation von
spindelzelligen, fibrösen Gewebe innerhalb eines Knochens. Am häufigsten ist hierbei der
Markraum betroffen, auch wenn in seltenen Fällen der kortikale Knochen mitbeteiligt sein
kann. Sehr häufig findet sich daher eine Vergrößerung eines Knochens mit einer im
Markraum gelegenen expansiven Läsion.
Die klinische Bedeutung der Krankheit resultiert aus der Lokalisation des betroffenen
Knochens. Es kommt zu Deformierungen, Vergrößerungen und Schmerzen. Gelegentlich
können auch pathologische Frakturen entstehen. Eine Malignisierung mit Transformation in
ein Osteosarkom ist sehr selten (< 0,5 %). Zwei Formen der fibrösen Dysplasie werden mit
287

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einer gewissen Häufigkeit nachgewiesen: die konventionelle Form (Jaffe-Lichtenstein-
Syndrom), die einen monostotischen oder polyostotischen Befall zeigt, und eine Sonderform
der polyostotischen fibrösen Dysplasie, die mit einer pubertas präcox und Café-au-lait
Flecken vergesellschaftet ist (McCune-Albright-Syndrom).
17.9. Gefäßerkrankungen
17.9.1. Osteonecrose
Bei einer Osteonekrose liegt nicht-vitaler Knochen vor. Synonyme sind aseptische Nekrose,
avaskuläre Nekrose, Knocheninfarkt und ischämische Nekrose. Die Bezeichnungen aseptisch
oder avaskulär werden am häufigsten gebraucht, wenn es sich um juxtaartikuläre
Knochensegmente handelt oder wenn ein kompletter Knochen nekrotisch ist. Die
Bezeichnung Knocheninfarkt wird normalerweise bei metaphysären oder diaphysären
Veränderungen benutzt. Die Osteonekrose ist multifaktoriell und kann unterschiedlichste
Regionen und Knochen betreffen. Es gibt allerdings gewisse Prädilektionsstellen.
Eine Osteonekrose benötigt eine gewisse Zeit der Entwicklung, bevor sie in
Übersichtsaufnahmen nachweisbar wird. Im Frühstadium findet sich gelegentlich eine
unscharf begrenzte Irregularität des Trabekelmusters des Knochens. Im Spätstadium hängen
die Veränderungen von der Lokalisation ab. Betrifft die Veränderung den Markraum in
Entfernung vom Gelenk kommt es zu dichten, schlangenartigen Kalzifikationen. Betrifft die
Nekrose eher den subchondralen Knochen kommt es im Laufe der Entwicklung über Monate
zu Mikrofrakturen innerhalb des avitalen Knochens, die bis zu erkennbaren subchondralen
Frakturen führen. Hierdurch kommt es zu einer Unterbrechung der subchondralen Linien,
dem typischen Crescent-Zeichen, welches einer Fraktur zwischen dem avitalen und
umliegenden Knochen entspricht. Der vitale Knochen reagiert in der Umgebung meist durch
eine Sklerosierungsvermehrung und grenzt so ein Niemandsland zwischen vitalem und
avitalem Knochen ab.
17.10. Entwicklungsstörungen
17.10.1. Achondroplasie
Die klassische Achondroplasie ist eine autosomal dominante Erkrankung, die die
Überlebenszeit des Patienten in der Regel nicht einschränkt. Die meisten Fälle der
Achondroplasie entstehen auf der Basis einer Neumutation und nicht durch Vererbung. Die
Achondroplasie ist gekennzeichnet durch einen dysproportionierten Zwergwuchs mit
verkürzten Extremitäten und kaum betroffener Wirbelsäule und Schädel. Das Hauptproblem
ist hierbei eine Störung in der enchondralen Knochenneubildung, die zu einer deutlichen
Einschränkung des Knochenlängenwachstums führt. Die charakteristische Schädel- und
Gesichtsform der Achandroplasie unterstreicht diese Entwicklung. Die Schädelkalotte wird in
Form und Größe durch das Hirn bestimmt. Da das Gehirn der betroffenen Person normal
groß ist, ist auch der Schädel von normaler Größe. Gesicht und Schädelbasis andererseits
entstehen aus enchondralem Knochen und zeigen ein deutlich reduziertes Wachstum im
Vergleich zur Schädelkalotte. Die Foramina der Schädelbasis und des Spinalkanals sind
daher oftmals klein und führen zu manigfaltigen neurologischen Problemen und einer
Spinalstenose. Die Metaphysen der langen Röhrenknochen sind verbreitert, die Diaphyse
entsprechend verkürzt und deformiert.
288

17. Muskuloskelettale Radiologie
17.10.2. Osteogenesis imperfecta
Diese vererbte und generalisierte Erkrankung des Bindegewebes ist charakterisiert durch eine
fehlerhafte Reifung des Kollagens. Hierbei werden das Skelett, die Ligamente, die Haut, die
Skleren und die Zähne betroffen. Klinische Veränderungen sind blaue Skleren und eine
Odontogenesis imperfecta. Des Weiteren kommt es zu Störungen der periostalen und
endostalen Knochenneubildungen mit generalisierter Osteoporose und Fragilität des Skeletts.
Wachstumsverzögerungen finden sich in den meisten Fällen. Die Patienten sind untersetzt,
was allerdings nicht nur das eingeschränkte Knochenwachstum reflektiert, sondern auch
durch zahlreiche Deformierungen in Folge von multiplen Frakturen der geschwächten
Knochen. Exzessive Kallusbildung und Pseudarthrosen kommen ebenfalls oft vor.
289

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18. Die Grundlagen der pädiatrischen Radiologie
Autor: Éva Kis
I. Klinik für Kinderheilkunde, Semmelweis Universität
18.1. Unterschiede zwischen Kinder- und Erwachsenen-
Radiologie
Ein Kind ist kein kleiner Erwachsener – das mag wie ein Klischee klingen, ist aber in der Tat
eine grundlegende Wahrheit. Kinder und Jugendliche haben andere Erkrankungen als
Erwachsene und benötigen sowohl andere Therapiekonzepte als auch andere Strategien für
die Bildgebung.
Die Strategien der diagnostischen Bildgebung sind anders, obwohl die Modalitäten gleich
oder vergleichbar mit denen der Radiologie des Erwachsenen sind. Die Reihenfolge der
Untersuchungsmodalitäten, einige der technischen Parameter und die follow-up-Protokolle
unterscheiden sich in der Kinderradiologie.
Der Hauptunterschied liegt im Strahlenschutz. Kinder sind besonders empfindlich für
ionisierende Strahlung. Kindliches Gewebe reagiert besonders sensibel auf Strahlung und es
gibt keinen minimalen Dosisgrenzwert, der als absolut harmlos angesehen werden kann.
Gewebe im Wachstum und rotes Knochenmark – das den größten Anteil des Knochenmarks
einnimmt – sind in dieser Altersgruppe besonders empfindlich für Strahlung.
Wegen der kleineren Körpergröße sind die Gonaden näher an dem Strahlenfeld. Außerdem
ist wegen der längeren Lebenserwartung von Kindern durch die kumulative Dosis aus
natürlicher und künstlicher Strahlung ein höheres Risiko für die Entwicklung maligner
Erkrankungen gegeben. Der beste Schutz ist das Minimieren oder vollständige Vermeiden
ionisierender Strahlung bei Kindern. Das bedeutet auf der einen Seite strikte Kontrolle und
Überwachung der Indikationen für Röntgen- und CT-Untersuchungen und auf der anderen
Seite, wenn möglich, die Nutzung nicht-ionisierender Untersuchungstechniken wie
Ultraschall oder MRT. Strahlenschutz verlangt auch, die Anzahl an Röntgenuntersuchungen
auf das absolute Minimum zu reduzieren. Das bedeutet, dass unnötige Wiederholungs- oder
Vergleichsuntersuchungen oder Aufnahmen in verschiedenen Ebenen vermieden werden
sollten. CT-Untersuchung sollten nur durchgeführt werden, wenn sie absolut notwendig sind
und dann unter Verwendung von speziellen low-dose-Protokollen.
Das englische Akronym ALARA bedeutet As Low As Reasonably Achievable – man sollte
demnach immer die geringstmögliche Strahlendosis verwenden. Dieser Gesichtspunkt sollte
in der Kinderradiologie niemals vernachlässigt werden.
Dieses Kapitel soll die wichtigsten radiologischen Modalitäten für die Untersuchung von
Kinder und Jugendlichen im Vergleich zur Radiologie des Erwachsenen vorstellen und
außerdem einen kurzen Überblick über die häufigsten Krankheiten geben.
290

18. Die Grundlagen der pädiatrischen Radiologie
18.2. Thorax
18.2.1. Der normale Thorax des Neugeborenen
Die normalen Lungen des Neugeborenen: Der Thorax eines Neugeborenen macht einige
fundamentale Veränderungen in den ersten Tagen des extrauterinen Lebens durch. Das Herz
ist durch die Dominanz der rechten Seite relative rund. Die Herz/Thorax-Quotient in mittlerer
Inspirationslage liegt bei 0.55-0.62. Eine Beurteilung in Expirationslage kann zu
diagnostischen Fehlern führen.
Thymus: Er besteht normalerweise aus zwei asymmetrischen Lappen, liegt im vorderenoberen
Mediastinum und zeigt große Schwankungen in Bezug auf Größe und Form. Er
verursacht keine Kompression benachbarter Organe. Im Ultraschall stellt er sich als
homogenes und solides Gewebe dar, echoärmer als die Schilddrüse. Das Zwerchfell liegt in
mittlerer Inspirationslage etwas höher als bei Erwachsenen, in Projektion auf die achte und
neunte dorsale Rippe beziehungsweise die sechste vordere Rippe.
Knöcherner Thorax: Die Rippen stehen horizontal und die saggitalen und horizontalen
Thoraxdurchmesser sind ähnlich groß.
1.a. Expirationsaufnahme: die
Transparenz der Lungen ist
diffuse vermindert.
b. Inspirationsaufnahme, die Lunge ist
transparent, das Herz ist normal groß.
Die Rippen verlaufen bei Kindern
horizontal
2. Der Thymus ist
konturgebend auf
beiden Seiten.
Gesunder
Neugeborener.
18.2.2. Einige typische Erkrankungen des Neugeborenen
Transitorische Tachypnoe. Fetale intrapulmonale Flüssigkeit wird nicht ausreichend durch
die Venen und Lymphgefäße abtransportiert; das Neugeborene fällt durch Dyspnoe und
Tachypnoe auf. Im Röntgen-Thorax ist die Lunge überbläht und transparenzgemindert und es
findet sich eine relative Kardiomegalie. Diese Zeichen verschwinden normalerweise
innerhalb von 72 Stunden.
Atemnotsyndrom des Neugeborenen (ANS): Frühgeborene vor der 34. Woche haben
unreife Lungen mit Surfactant-Mangel, der zur einer alveolären Insuffizienz führt. Wenn die
Atemstörung mit der Zeit zunimmt treten Tachypnoe, Dyspnoe, Zyanose und Stöhnen beim
Ausatmen auf. Im Röntgenbild treten die normal belüfteten Lungenanteile zurück und ein
diffuses retikulo-noduläres Muster ist zu erkennen. Außerdem zeigen sich
Bronchopneumogrammstrukturen, die bis in die Peripherie reichen.
291

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die Herzkontur wird unscharf. Sogar ein vollständiger Verlust der Lungentransparenz ist
möglich (Stadium I-IV). Die langfristige Behandlung mit Surfactant führt zu einer Besserung
des radiologischen Bilds.
Mekoniumaspirationssyndrom (MAS): Eine häufige Erkrankung reifer Neugeborener.
Wenn Mekonium vorzeitig in das Fruchtwasser abgeht und unter der Geburt vom
Neugeborenen aspiriert wird, kann eine chemische Pneumonie entstehen. Im Röntgenbild
zeigen sich grobfleckige und streifige alveoläre Verschattungen.
Bronchopulmonale Dysplasie (BPD): Die BPD ist die Schädigung der Lungen unreifer
Neugeborener durch lange künstliche Beatmung. Das radiologische Bild hängt vom
Krankheitsstadium ab, frühe Zeichen der BPD sind nicht vom ANS zu unterscheiden. In
späteren Stadien sind die Lungen überbläht und zeigen zentral betont ein retikuläres Muster.
Atelektasen sind eine häufige Komplikation, die die Entstehung von Infekten begünstigt.
3. “Weiße” Lunge.
ANS IV.
4. Schneesturmartige,
nodulär-fleckige Infiltrate
auf beiden Seiten der
Lunge. Mekonium-
Aspiration.
5. Die basalen Lappen
der Lunge sind belüftet,
auf beiden Seiten findet
sich ein irreguläres,
retikuläres Muster.
BPD.
6. Darmgas in der
linken
Thoraxhälfte, die
Mittellinie ist nach
rechts verlagert.
Linksseitige
Zwerchfellhernie.
CAngeborene Zwerchfellhernien: Sie sind das Ergebnis einer anormalen
Zwerchfellentwicklung. Das radiologische Bild wird beeinflusst durch die Schwere,
Lokalisation und Erkrankungsdauer. Linksseitige Hernien sind häufiger (auch Bochdalek-
Hernien genannt). Das Neugeborene ist respiratorisch insuffizient. Über dem Thorax können
Darmgeräusche und dislozierte Herztöne auskultiert werden. Das Abdomen ist kollabiert. Die
rechtsseitige Hernie wird auch Morgagni-Hernie genannt und verursacht ein weniger
schweres klinisches Bild. Sie ist häufig ein Zufallsbefund im Röntgenbild. Im Ultraschall
können die Lücke im Zwerchfell sowie hernierte Leberanteile gesehen werden.
18.2.3. Pneumonie.
Im Falle eindeutiger klinischer Untersuchungsergebnisse inklusive Auskultation und
Perkussion (Crepitation, Rasselgeräusche, dumpfer Klopfschall) ist eine radiologische
Untersuchung nicht zwingend notwendig.
292

18. Die Grundlagen der pädiatrischen Radiologie
Radiologischer Befund: Für die Mehrzahl der Pneumonien reicht ein einzelner Röntgen-
Thorax zur Diagnosestellung aus. Die initiale Untersuchung innerhalb der ersten 24 Stunden
fällt generell negativ aus, falls klinisch notwendig muss dann eine Kontrolluntersuchung
durchgeführt werden. Wenn jedoch die klinischen Symptome unter Behandlung sich bessern,
kann die Röntgenuntersuchung vernachlässigt werden. Die endgültige Bestätigung, dass die
Infiltrate sich aufgelöst haben, wird immer durch eine Röntgenuntersuchung dokumentiert.
Im Fall einer Pleuropneumonie kann der Ultraschall den Erguss kontrollieren und
analysieren. Viele Kontroll-Röntgenuntersuchungen können daher durch Ultraschall ersetzt
werden.
Die Röntgenuntersuchung ist grundsätzlich nicht geeignet, um die Ätiologie einer Pneumonie
zu bestimmen, kann in einigen Fällen jedoch Hinweise geben.
B-Streptokokken-Pneumonie: Eine postnatal erworbene Infektion reifer Neugeborener, die
ein ANS imitieren kann. Anders als beim ANS zeigen sich grobe retikulo-noduläre Infiltrate,
häufig mit begleitenden Pleuraergüssen. Manchmal finden sich auch fleckige oder
konfluierende perihiläre Infiltrate.
Staphylococcus aureus Pneumonie: Eine häufige bakterielle Pneumonie kleiner Babys. Das
radiologische Bild zeigt fleckig-noduläre oder konfluierende Infiltrate, häufig mit
Pleuraergüssen. Die pneumonischen Noduli konsolidieren schnell und formen
Pneumatocelen, die weiter wachsen können und für längere Zeit persistieren. Die Heilung
dauert gewöhnlich Monate.
„Round pneumonia“: Eine charakteristische pädiatrische Erkrankung. Die rundlich
geformten Infiltrate imitieren einen Tumor im Röntgen-Thorax (Neuroblastom, bronchogene
Zyste). Akute Entstehung, Fieber und Bronchopneumogrammstrukturen innerhalb der
Infiltrate helfen bei der Differenzierung, ebenso wie der Rückgang der Infiltrate am Ende der
Therapie. Der häufigste Erreger ist Streptococcus pneumoniae. Weiterführende Bildgebung
(CT) ist selten notwendig.
7. Pneumatocele im
rechten Oberlappen
8. Fast komplette
Auflösung nach einem
Monat.
9.a. In Expiration ist
die rechte Seite
überbläht.
9.b. In Inspiration ist
die Mittellinie nach
rechts verschoben.
Holzknecht-Zeichen:
Fremdkörper im
rechten Bronchus
293

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
18.2.4. Fremdkörperaspiration
Kinder nehmen alles in den Mund. Daher treten von Zeit zu Zeit akzidentelle Aspirationen
auf. Die Symptome der akuten Aspiration sind offensichtlich. Eine rezidivierende Pneumonie
an einer bestimmten Stelle ist höchst verdächtig auf eine Fremdkörperaspiration. Daher ist
die Radiologie vor allem in Fällen chronischer Aspirationen wichtig, bei denen die
Patientengeschichte nicht sicher auf eine Fremdkörperaspiration hinweist.
Radiologische Untersuchung: Aspirierte Fremdkörper sind selten röntgendicht und sind daher
nur selten auf Röntgenbildern zu sehen. Ein negativer Befund im Röntgenthorax schließt
daher die Möglichkeit einer Fremdkörperaspiration nicht aus. Die meisten Fremdköper
verursachen eine Okklusion auf Höhe der Bronchien. Dies bedeutet, dass in Inspiration Luft
am Fremdkörper vorbei kann, jedoch in Exspiration nicht entweichen kann. In der
Exspirationsaufnahme ist die betroffene Lunge daher überbläht. Das Diaphragma ist
ipsilateral niedrig, während in Inspiration die Mittellinie zur betroffenen Seite verlagert wird
(Holzknecht-Zeichen). Bei Verdacht auf eine Fremdkörperaspiration (auch bei negativem
Röntgen-Thorax-Befund) ist eine Bronchoskopie Pflicht.
18.3. Gastrointestinaltrakt
18.3.1. Untersuchungsmethoden
Vorbereitung: Vor der Durchführung einer Magen-Darm-Passage bei Neugeborenen und
kleinen Kindern wird die letzte Mahlzeit ausgelassen. Eine abdominale Leeraufnahme vor
jeder Magen-Darm-Passage ist Pflicht (zur Beurteilung der Verteilung von intestinaler Luft,
um freie abdominale Luft auszuschließen und um den Grad einer Obstruktion zu beurteilen).
Die Leeraufnahme ist in vielen Fällen bereits ausreichend, um zu entscheiden, ob
Kontrastmittel wirklich nötig ist oder ob ein sofortiger chirurgischer Eingriff unvermeidbar
ist (z.B. bei freier abdominaler Luft oder im Falle einer proximalen Atresie eines
Neugeborenen). Für Kontrastmitteluntersuchungen (Magen-Darm-Passage oder Kolon-
Kontrastmitteleinlauf) wird bevorzugt ein niedrig osmolares und absorbierbares Mittel
gewählt.
18.3.2. Einige wichtige Krankheiten
Ösophagusatresie: ie liegt normalerweise auf Höhe des oberen und mittleren Ösophagus und
ist manchmal assoziiert mit tracheobronchialen Fisteln. Betroffene Neugeborene können
ihren Speichel nicht schlucken und eine eingeführte Sonde bleibt im Ösophagus stecken. Die
häufigste Form ist die Atresie mit einer unteren Fistel. In 50% der Fälle können weitere
Anomalien gefunden werden und im Rahmen des so genannten VACTERL-Syndroms
können weitere Anomalien auftreten (vertebrale Anomalien, anale Anomalien, Herzfehler,
tracheo-ösophageale Fistel, renale Fehlbildungen und Fehlbildungen der Gliedmaßen).
Radiologische Bildgebung: Eine röntgendichter Tubus ist im obstruierten
Ösophagusdivertikel sichtbar. Bei unteren Fisteln ist das Intestinum luftgefüllt, begleitende
Fehlbildungen an Wirbelsäule und Rippen können beobachtet werden.
294

18. Die Grundlagen der pädiatrischen Radiologie
Hypertrophe Pylorusstenose (HPS). Als Folge einer Hypertrophie und Hyperplasie der
Pylorusmuskulatur kann eine sekundäre Stenose auftreten, die gewöhnlich bei drei bis sechs
Wochen alten Kindern symptomatisch wird. Sie tritt häufiger bei Jungen auf und führt zu
häufigem, nicht-galligem, schwallartigem Erbrechen. Im Ultraschall kann der vergrößerte (15
mm oder mehr), wandverdickte (3 mm oder mehr) Pylorus im Längs- und Querschnitt
dargestellt werden.
10 Der Tubus
schlägt auf Höhe
des vierten BWK
um, der Darm ist
luftgefüllt.
Ösophagusatresi
e mit unterer
Fistel.
11 Der Tubus
schlägt auf Höhe
des zweiten
BWK um. Das
Abdomen enthält
kein Gas.
Ösophagusatresi
e ohne Fistel.
12. a Abdominaler
Ultraschall: der Pylorus ist
erweitert, die Wand
verdickt. Pylorussstenose,
Längsschnitt.
12. b Ultraschall,
Querschnitt.
Duodenale Obstruktion. Der Grund für einen proximalen Verschluss ist eine primäre
duodenale Atresie oder Stenose. Für gewöhnlich kann im intrauterinen Ultraschall der
distendierte Magen und das distendierte Duodenum als eine zystische Masse erkannt werden,
während das restliche Intestinum komplett frei von Flüssigkeit ist. In den ersten Stunden nach
Geburt tritt Erbrechen auf. Eine konventionelle Abdomen-Übersichtsaufnahme zeigt bei
duodenaler Atresie das so genannte “double bubble”-Zeichen, bei dem Magen und
Duodenum erweitert sind, aber die distalen Segmente frei von Luft sind. In Falle einer
Stenose enthalten die distalen Schlingen jedoch etwas Luft. Andere Untersuchungen sind
unnötig. Die Luft reicht als negativer Kontrast aus.
Volvulus durch Malrotation. Während der normalen Entwicklung des Intestinaltrakts
vollziehen die Darmschlingen drei Rotationen im Uhrzeigersinn um 90 Grad um die Arteria
mesenterica superior. Wenn diese Entwicklung nur in Teilen stattfindet, verbleiben die
Darmschlingen in einer nicht- oder malrotatierten Position, die Mesenterialwurzel ist kürzer
und das Zökum nur schwach befestigt. Diese anatomische Position kann während des ganzen
Lebens symptomlos bleiben, aber sie prädisponiert für einen Volvulus. Ein Volvulus kann in
jedem Alter auftreten, aber er ist am häufigsten in den ersten fünf Lebensmonaten, wo es
dann plötzlich mit galligem Erbrechen beginnt. In diesem Stadium verdrehen sich die
Darmschlingen um die Mesenterialwurzel und führen so zu einem Verschluss, der zu einem
schnellen Absterben des Darms führen kann. Im Ultraschall kann die Vena mesenterica
superior dargestellt werden, die um die Arteria mesenterica superior gewickelt ist – das so
genannte Whirlpool-Zeichen.
295

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
In der Röntgenuntersuchung gelangt das Kontrastmittel nicht bis zum Jejunum oder
imponiert als Korkenzieher-Zeichen auf der rechten Seite der Wirbelsäule, wo es in den
verdrehten Darmschlingen liegt.
13. Distendierter
Magen und
duodenaler
Bulbus, “double
bubble”-Zeichen.
Duodenalatresie
14.“Whirlpool”-Zeichen. Die
Vena mesenterica superior
verdreht sich um die Arteria
mesenterica superior. Volvulus.
Ultraschall
15. Kontrastmittel
entleert sich langsam
aus dem Magen, der
Dünndarm ist auf der
rechten Seite des
Abdomen.
Malrotatiosvolvulus.
16. Nie
benutzetes, enges
Kolon.
Neugeborenes,
Mekoniumileus.
Mekoniumileus: Er tritt bei 10% der Kinder mit cystischer Fibrose (CF) auf und fast alle
Fälle eines Mekoniumileus sind Folge einer CF. Er ist charakterisiert durch Erbrechen und
Bauchblähung, weil das Mekonium nicht abgeführt werden kann. Auf der
Röntgenübersichtsaufnahme ist das Intestinum distendiert, jedoch ohne Luft/Flüssigkeits-
Spiegel wegen der adhäsiven Eigenschaften des Mekonium. Ein Kolonkontrasteinlauf mit
wasserlöslichem Kontrastmittel zeigt einen Mikro-Kolon, in dem durch das Mekonium
Kontrastmittel-Füllungsdefekte auftreten, die kleinen Perlen ähneln. Kontrastmittel, welches
das terminale Ileum erreicht, und die Wiederholung des Einlaufs kann manchmal den Ileus
auflösen.
Invagination. Wenn eine distale Darmschlinge in eine proximale Schlinge invaginiert, kann
ein mechanischer Ileus entstehen und eine Ischämie verursachen. Dies passiert am häufigsten
bei Kindern im Alter von drei bis 24 Monaten, die mit wiederkehrenden, kolikartigen
Beschwerden, Darmblähung, einer palpablen Masse und häufigem Erbrechen und blutigen
Stuhlgänge auffallen. Eine Invagination erfordert eine sofortige Diagnosestellung und
Desinvagination. Im Ultraschall hilft das target-Zeichen oder Schießscheibenphänomen, im
Querschnitt und im Längsschnitt das Pseudokidney-Zeichen. Die Therapie besteht aus einer
hydrostatischen oder pneumatischen Desinvagination. Eine Perforation und/oder ein
Peritonitis sind für diese Prozedur absolute Kontraindikationen. Die hydrostatische
Desinvagination kann unter Durchleuchtung oder unter Ultraschallkontrolle erfolgen und gilt
als erfolgreich, wenn Luft oder Kontrastmittel im terminalen Ileum erscheinen und die
invaginierten Darmschlingen verschwinden. Sollte dies nicht erfolgreich sein, muss eine
chirurgische Desinvagination erfolgen.
296

18. Die Grundlagen der pädiatrischen Radiologie
17. Schießscheibenphänomen.
Invagination
18.
Desinvagination
mit Luft.
18. b. Pfeil:
invaginiertes
Segment.
18. c. Erfolgreiche
Desinvagination.
Nekrotisierende Enterokolitis (NEC). Sie ist eine ernste, nekrotisierende Erkrankung des
Neugeborenen. Meistens tritt sie bereits in den ersten 10 Lebenstagen auf, kann aber auch in
den ersten fünf Monaten nach Geburt entstehen. Erbrechen, Darmblähung, blutiger
Stuhlgang, Azidose, Peritonitis und Perforation sind häufige Symptome.
Abdomenübersichtsaufnahmen sind in frühen Stadien der Erkrankung meist nicht
aussagekräftig; später sind eine Dilatation und Distanzierung der Darmschlingen als Hinweis
auf eine Wandverdickung zu erkennen. Häufig erscheinen Luftblasen in der intestinalen
Subserosa oder Submukosa als charakteristisches Zeichen einer intestinalen Pneumatosis. Die
intramurale Luft kann in die mesenterialen Venen diffundieren und erscheint dann in der
portalvenösen Gefäßen in Projektion auf die Leber. Freie abdominelle Luft weist auf eine
Perforation hin und erfordert chirurgisches Eingreifen. Im Ultraschall können diese
charakteristischen Befunde schon vor der Röntgenuntersuchung entdeckt werden. Der
Ultraschall zeigt die verdickte intestinale Wand, portalvenöse und intramurale Luft, freie
Flüssigkeit oder einen Abszess.
Morbus Hirschsprung. Bei dieser Erkrankung fehlen die Ganglien im distalen Kolon. Die
fehlende Innervation der glatten Muskulatur des Kolons führt zu einer spastischen,
funktionellen Obstruktion. Die Symptome können direkt nach Geburt mit fehlendem
Mekoniumabgang und Zeichen der Obstruktion auftreten. In der Röntgenübersichtsaufnahme
des Abdomens sind die proximalen Darmschlingen distendiert und zeigen Luft/Flüssigkeits-
Spiegel, die distalen Schlingen enthalten keine Luft. Mit einem Kolonkontrasteinlauf können
die distal irregulären, spastischen, nicht-innervierten Segmente und die proximal
prestenotische Dilatation des Kolons dargestellt werden.
297

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
19. Distendierte
20. NEC, Ultraschall. Freie
Darmschlingen. Luft in
abdominale Flüssigkeit, mit
der Darmwand, intestinale
echoreichen Anteilen.
Pneumatosis.
Luftbläschen in der Darmwand:
Nekrotisierende
“Zebra”-Zeichen (Pfeil).
Enterokolitis.
21. Das distale Kolonsegment
ist eng, unregelmäßig
(aganglionäres Segment).
Übergangszone (Pfeil) und
kompensatorisch
prästenotische Dilatation.
Morbus Hirschsprung
18.4.Urogenitalsystem
18.4.1. Diagnostische Methoden
Ultraschall ist die Methode der Wahl, er liefert detaillierte Informationen über die
Morphologie der Nieren und des Urogenitaltrakts. Mit pränatalem Ultraschall können die
meisten Läsionen bereits intrauterin diagnostiziert werden.
Die Miktionszystourethrographie (MCU) ist der Goldstandard für die Bildgebung der
Harnblase und den distalen Harntrakt wie auch für die Untersuchung eines vesiko-uretralen
Reflux. Über einen Blasenkatheter wird Kontrasmittel unter Durchleuchtung appliziert.
Sonozystographie. Ultraschallkontrastmittel wird über einen Blasenkatheter appliziert. Das
Kontrastmittel erhöht die Echogenität des Urins und im Falle eines Reflux kann es im Ureter
und im Pyelon nachgewiesen werden. Diese Methode kann in den meisten Fällen die MCU
ersetzen, jedoch bleibt der Blasenkatheter eine invasive Methode.
Nuclearmedizinische Untersuchungen (siehe dort) MR-Urographie (siehe dort)
18.4.2. Einige wichtige Erkrankungen
Kongenitale obstruktive Uropathien. Kongenitale Anomalien der Nierenentwicklung
können auf jeder Höhe im Harntrakt auftreten. Das häufigste bildgebende Zeichen ist eine
Dilatation des Harntrakts. Die Rolle der Bildgebung liegt dabei in der Diagnosestellung, der
Beurteilung der Höhe und der Schwere der Dilatation und im Unterscheiden von obstruktiven
und nicht-obstruktiven Fällen.
Ureterabgangsstenose. Eine Stenose am uretropelvinen Übergang kann angeboren oder
erworben sein und in unterschiedlichen Schweregraden vorliegen. Sie führt zu einer Störung
der Exkretion des Urins aus dem Nierenbecken in den proximalen Ureter. Sie ist die häufigste
Form einer obstruktiven Uropathie. Mit dem Ultraschall kann bereits prenatal die uni- oder
bilaterale Harnstauung diagnostiziert werden, die immer ohne Dilatation der Ureteren
vorkommt.
298

18. Die Grundlagen der pädiatrischen Radiologie
Nuklearmedizinische Untersuchung: Ein mit Diuretika zusammen injiziertes Isotop (Tc-99m-
MAG3) kann zur Analyse der Nierenfunktion genutzt werden.
Urethralklappen (Subvesikale Obstruktion). Sie ist die schwerste Form der obstruktiven
Uropathien. Die Klappendysfunktion betrifft hauptsächlich männliche Neugeborene und kann
zu einer bilateralen Obstruktion mit Hydronephrose und Hydroureter führen. Die Urination
kann nur mit Unterbrechungen erfolgen. Die Harnblasenwand ist verdickt und trabekulär.
Reflux ist häufig. Die proximale Urethra ist ebenfalls distendiert.
22. Nierenkelche und Pyelon sind
erweitert, das Parenchym
verschmälert. Schwere
Hydronephrose. Der Ureter ist nicht
sichtbar. Pyelouretrale Stenose.
23. Miktionszystourethrographie. Kleines Divertikel
rechts, die proximale Urethra ist dilatiert, distal
davon ein Füllungsdefekt. Subvesikale Obstruktion,
dorsale Urethralklappe.
Vesikouretraler Reflux (VUR). Reflux bedeutet Wiedereintritt von Urin von der Blase in
den Ureter und das Nierenbecken auf Grund einer Insuffizienz der uretrovesikalen Klappen.
Dies kann zu einer vorübergehenden oder dauerhaften Dilatation des Harntrakts führen. Mit
dem Ultraschall kann nur der Verdacht auf einen vesikouretralen Reflux geäußert werden.
Indirekte Zeichen im Ultraschall sind: verdickte Pyelonbegrenzung, kleine Niere, dünner und
unscharfer kortiko-medullärer Übergang, unregelmäßiges Parenchym, verdickte
Harnblasenwand. Ein Reflux mit kann mit einer MCU oder einer Sonozystographie
dargestellt werden. Ein Reflux wird international in fünf Stadien (I-V) eingeteilt. Eine
Sonderform ist der intrarenale Reflux, der im oberen oder unteren Pol der Niere erscheint.
24.a. b. c. d. e.
Miktionszystourethrographie. a. Reflux in den linken, normal weiten Ureter.VUR l.s. Gr.I. b.
Beide Ureteren haben einen normalen Durchmesser und füllen sich retrograd mit
Kontrastmittel aus der Blase. VUR l.u. Gr.II. c. Diskret erweiterter rechter Ureter und
Pyelon der rechten Niere, das Kelchsystem ist erweitert. VUR l.s. Gr.III. d. Dilatierter Ureter
und Pyelon links. VUR l.s. Gr. IV. e. Der rechte Ureter ist deutlich erweitert und elongiert,
das Nierenbecken ist ebenso erweitert, die Kelche ausgerundet, Kontrastmittel erscheint in
den Nierentubuli. VUR l.d. Gr.V. mit intrarenalem Reflux.
299

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
18.5. Abdominale Raumforderungen
Das Neuroblastom ist ein Tumor, der sich ausgehend von jedem Teil des sympathetischen
Nervensystems entwickeln kann. Daher sind in über 90% der Fälle die Katecholaminspiegel
im Urin erhöht. Es ist der häufigste extrakranielle Tumor bei Kindern und hat die höchsten
malignancy rate innerhalb des ersten Jahres. Er tritt am häufigsten bei Kindern zwischen ein
und fünf Jahren auf, fällt durch eine palpierbare abdominale Raumforderung auf und wird
begleitet von Fieber, Bluthochdruck und Anämie; im Falle von Knochenmetastasen sind
Knochenschmerzen und Hinken typisch. Im Ultraschall zeigt sich eine umschriebene,
echoreiche Raumforderung, die für gewöhnlich die Mittellinie überschreitet und die Niere
verdrängt; sie ist häufig verkalkt, stark vaskularisiert und umgibt und komprimiert die
viszeralen Gefäße. Bei fortgeschrittenen Fällen können Leber und Lymphknotenmetastasen
gefunden werden. Der Tumor kann auch solide, homogen und glatt begrenzt sein. Die
Nebennierenregion ist bei Neugeborenen mit Ultraschall gut darstellbar, bei älteren Patienten
können nur noch große Läsionen dargestellt werden. In der CT und MRT stellt sich das
Neuroblastom als große, unregelmäßig begrenzte, extrarenale Raumforderung dar, häufig mit
Nekrosen, Einblutungen und Verkalkungen. Die Kontrastmittelaufnahme ist homogen.
Nuklearmedizinische Untersuchungen: Der MIBG-Scan hat grundsätzlich eine 100%ige
Spezifität, die Sensitivität ist jedoch niedriger, weil es ebenso Tumoren gibt, die nicht MIBG
anreichern.
25. Ultraschall, Längsschnitt. Leicht
inhomogene Raumforderung über
der rechten Niere in der
Nebennierenregion. Neuroblastom.
26. MRT, axial, T2 gewichtet. Unregelmäßig
begrenzter, großer, solider, inhomogener
retroperitonealer Tumor. Neuroblastom. (mit
freundlicher Genehmigung von Dr. Gábor Rudas)
Wilms tumor. Er ist der häufigste Nierentumor bei Kindern und tritt im Alter zwischen zwei
und fünf Jahren auf. Er wird meist nur dann bemerkt, wenn der Tumor bereits als abdominale
Raumforderung palpabel ist. Hämaturie, Bluthochdruck, Erbrechen und Bauchschmerzen
sind Teil des klinischen Bilds. Ultraschall ist die Basisuntersuchung sowohl für die
Diagnostik als auch für das follow-up des Tumors. Der Tumor imponiert normalerweise als
eine homogene oder inhomogene Raumforderung, die das Pyelon und die umgebenden
retroperitonealen Gefäße verdrängt. Es ist wichtig, Veränderungen an der anderen Niere
auszuschließen. Die MRT liefert ein vollständiges Bild des gesamten Abdomens, inklusive
der Nieren. Lymphknotenmetastasen und Tumorthromben sind gut darstellbar. Die CT-
Untersuchung sollte gewählt werden, wenn ein MRT nicht verfügbar ist. Der Tumor zeigt
eine inhomogene Kontrastmittelaufnahme. Pulmonale Metastasen (im klassischen
Röntgenbild nicht identifizierbar) können ebenso dargestellt werden.
300

18. Die Grundlagen der pädiatrischen Radiologie
27. Solide, echoreiche
Raumforderung der
rechten Niere. Wilms-
Tumor. Abdominales
Ultraschall
28. MRT. Axiale, T2 gewichtete
Sequenz. Solide Raumforderung
der rechten Niere, die gesamte
rechte Seite des Abdomens
ausfüllend, mit peripher
follikulär-zystischen Anteilen.
Wilms Tumor. (mit freundlicher
Genehmigung von Dr. Gábor
Rudas)
29. CT nach i.v.
Kontrastmittelgabe. Großteils
hypodense Raumforderung der
linken Niere. Wilms-Tumor.
(mit freundlicher Genehmigung
von Dr. Z. Karádi)
18.6. Zentrales Nervensystem (ZNS)
Aufgrund des Umfangs dieses Gebiets können hier nur einige fundamental unterschiedliche
diagnostische Methoden und einige für Neugeborene und Kinder typische ZNS-
Erkrankungen erwähnt werden. Die wichtigste diagnostische Methode für das ZNS von
Neugeborenen und Kindern ist die MRT.
18.6.1. Spezielle diagnostische Methoden bei Neugeborenen und Kindern
Transkranieller Ultraschall: ist die Methode der Wahl bei Untersuchungen des
Hirnparenchyms. Er kann nur bis zum Schluss der Fontanellen (zwischen dem achten und 10.
Lebensmonat) durchgeführt werden Zugangswege sind die vordere und hintere Fontanelle
sowie mastoidal und transtemporal. Für die Untersuchung benötigt man einen Hochfrequenz-
Konvexschallkopf und einen Linearschallkopf. Vertebraler Ultraschall: kann nur in den
ersten zwei bis drei Lebensmonaten bis zum Verschluss des Wirbelbogens mit einem
Linearschallkopf durchgeführt werden.
30.a. b. c. d.
30. a-d) Transkranieller Ultraschall. Normales Gehirn eines Neugeborenen. a-b. Koronar, c-
d. Sagittal.
301

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Mit dem Ultraschall ist die Diagnose und das follow-up zerebraler Komplikationen frühreifer
Kinder möglich, so z.B. bei: subependymaler Blutung, periventrikulärer Leukomalazie,
Hydrocephalus und für das Screening bestimmter Entwicklungsstörungen (Agenesie des
Corpus callosums, Aneurysma der Vena cerebri magna Galeni, Dandy-Walker-Fehlbildung).
Man muss jedoch daran denken, dass Ultraschall nicht für alle Anomalien oder komplexere
Läsionen sensitiv genug ist. Metabolische Störungen und einige Blutungen sind nicht immer
mit Ultraschall erkennbar. Es ist eine sehr nützliche Untersuchungsmethode, jedoch müssen
ihre Limitierungen im Kopf behalten werden und wenn nötig muss das MRT verwendet
werden.
31. Normaler vetrebraler Ultraschall, Längsschnitt
(langer Pfeil: Conus medullaris, kleiner Pfeil:
Wirbelkörper.) Neugeborenes.
32. Ultraschall. Sagittal. Radiales
Muster der Gyri. Agenesie des
Corpus callosum.
33. a-b. Hirninfarkt, Neugeborenes. a. Ultraschall, koronar. Kleines, echoreiches Areal im
rechten Temporallappen. b. MRT, axial, diffusionsgewichtete Sequenz. 3,5 cm großes Areal
rechts mit eingeschränkter Diffusion. Akuter Infarkt in der parieto-temporalen Region. (mit
freundlicher Genehmigung von Dr. György Várallyai).
18.6.2. Einige Erkrankungen frühgeborener Kinder
Intrazerebrale Blutungen ausgehend vom Stratum germinativum. Diese Blutung tritt
typischerweise bei frühgeborenen Kindern auf. Es werden vier Stadien unterteilt
(Subependymale Blutung, leichte Ventrikeleinblutung, schwere Ventrikeleinblutung,
Hirnparenchymblutung).
Ein Hydrozephalus ist eine häufige Komplikation nach intrazerebralen Blutungen, der in
ungefähr der Hälfte der Fälle wieder von selber zurückgeht. Ultraschall ist die Methode der
Wahl für Diagnostik und follow-up.
Periventrikuläre Leukomalazie (PVL). Die PVL ist eine meist biventrikuläre,
porenzephale, zystische Erkankung der periventrikulären weißen Substanz, die als Folge
eines zerebralen Sauerstoffmangels bei Frühgeborenen entsteht.
302

18. Die Grundlagen der pädiatrischen Radiologie
34. Transkranieller
Ultraschall, koronar. Mäßige
Erweiterung der Ventrikel mit
inhomogener Einblutung ins
Vorder-horn des rechten
Seitenventrikels.
Intrazerebrale Blutung Grad
III.
35. Transkranieller
Ultraschall, koronar. Die
Hinterhörner sind erweitert,
Blut findet sich in allen
Ventrikeln. Links
periventrikuläre
Parenchymblutung.
Intrazerebrale Blutung Grad
IV.
36. Transkranieller
Ultraschall, sagittal.
Dilatierte Ventrikel,
periventrikuläre Zysten. PVL
18.6.3. Reife Neugeborene
Hypoxisch-ischämische Hirnschäden. Eine hypoxische Ischämie oder
Neugeborenenasphyxie ist die häufigste Ursache für schwere neurologische Anomalien des
Neugeborenen. Die Rolle der Bildgebung besteht im Ermitteln des Ausmaßes der Schädigung
und in der frühestmöglichen Überwachung des geschädigten Areals. Ultraschall: Im akuten
Stadium der Erkankung können mit dem Ultraschall in manchen Fällen fokale oder diffuse
echoreiche Läsionen periventrikulär oder in den Basalganglien dargestellt werden. Bei
chronischer Erkrankung können periventrikuläre Zysten, eine Enzephalopathie,
Hydrozephalus und ein erweiterter Subarachnoidalraum gesehen werden. Das MRT ist die
sensitivste Methode und kann Veränderungen darstellen, die im Ultraschall unsichtbar
bleiben. In akuten Stadien ist die Magnetresonanzspektroskopie sehr sensitiv. Hirnschäden
werden durch ein Peak beim Laktat und durch erniedrigte Werte anderer Metabolite sichtbar.
Die diffusionsgewichtete MRT-Sequenz ist die sensitivste Methode um ein zytotoxisches
Ödem direkt nach einem ischämischen Insult nachzuweisen.
18.6.4. Entwicklungsstörungen des ZNS
Sie gehören zu den häufigsten Entwicklungsstörungen (1:100 Geburten). Das Spektrum ist
breit und reicht von kleinen, fokalen kortikalen Dysplasien bis hin zu komplexen Syndromen.
Das frühe Erkennen dieser Entwicklungsstörungen hilft, die Schwere der Läsion
abzuschätzen und eventuell auch bei der Verbesserung von Therapie und Prognose. Die
Früherkennung spielt auch eine fundamentale Rolle bei der Planung zukünftiger
Schwangerschaften. Ultraschall ist nur zum Teil gut für die Diagnostik; Die MRT ist die
Methode der Wahl, um kortikale Malformationen, Migrationsstörungen der kortikalen
Neurone und Myelinisierungsstörungen nachzuweisen.
303

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
18.6.5. Supra- und infratentorielle Hirntumore bei Kindern
Hirntumore sind nach den Leukämien die zweihäufigste Krebserkrankung bei Kindern. Die
Symptome unterscheiden sich von denen des Erwachsenenalters, zum einen, weil bei Kindern
andere Tumorarten vorkommen und zum anderen, weil die knöchernen Strukturen noch nicht
geschlossen sind. Hirntumore bei Kindern unter zwei Jahren sind überwiegend
suptratentoriell lokalisiert, während zwischen zwei und 10 Jahren die meisten Tumoren
infratentoriell liegen. Bei Kindern älter als 10 Jahre ist das Verhältnis zwischen supra- und
infratentoriell ausgeglichen. Vor einem neurochirurgischen Eingriff wird eine MRT mit
mehreren Sequenzen und intravenöser Kontrastmittelgabe durchgeführt, außerdem kann die
funktionelle MRT als komplementäre Technik genutzt werden, um Diagnose und
Operationsplanung zu verbessern. Eine frühe postoperative MRT (innerhalb 24 Stunden)
ermöglicht das Erkennen von Tumorresten. Ultraschall ist von eingeschränktem Nutzen und
kann für das follow-up bei einem konsekutivem Hydrocephalus genutzt werden.
18.7. Muskuloskelettales System
18.7.1. Diagnostische Methoden (siehe dort)
18.7.2. Einige wichtige Erkrankungen
Osteomyelitis. Osteomyelitis bedeutet Entzündung des Knochens und des Knochenmarks.
Die wichtigsten Symptome sind Schmerzen, Fieber, Erythem, Schwellung und erhöhte
Entzündungszeichen.
Bei Neugeborenen und Frühchen ist sie häufig symptomfrei und multifokal. Frühzeitige
Diagnostik und Therapie sind äußerst wichtig, da der sich entwickelnde Knochen dauerhaften
Schaden erleiden kann. Unter einem Lebensjahr enthalten die Epi- und Metaphyse noch
reichlich Gefäßanastomosen, die einen Weg für die Entzündung in Richtung der Epiphyse
oder sogar den Gelenken benachbarter Knochen darstellen. Nach dem ersten Lebensjahr
verschwinden die Anastomosen und die Erkrankung ist charakteristischerweise auf die
Metaphyse beschränkt. Selten treten primär in der Diaphyse und Epiphyse lokalisierte
Osteomyelitiden auf.
Im Röntgenbild zeigen sich innerhalb der ersten sieben bis 14 Tage keine Veränderungen.
Das erste Zeichen ist eine fokale Osteoporose mit unscharfem Rand. Im weiteren Verlauf
können Weichteilschwellung, Knochendestruktionen, Osteolysen und Knochennekrosen
auftreten und im späteren Verlauf kommen Sequester und periostale Reaktionen dazu. Die
vollständige Abheilung im radiologischen Bild dauert Monate. Mit dem Ultraschall können
Frühzeichen vor der Diagnose im Röntgenbild erkannt werden. Ein Weichteilödem, eine
periostale Reaktion und subperiostale Flüssigkeit können schnell dargestellt werden.
Die Nuklearmedizin ist eine Methode mit einer Sensitivität und Spezifität von 90% und mehr
für die Diagnose einer Osteomyelitis, jedoch ist sie innerhalb der ersten sechs Lebensmonate
nur teilweise verlässlich. Sie zeigt einen charakteristischen Aktivitätsanstieg in allen drei
Phasen.
304

18. Die Grundlagen der pädiatrischen Radiologie
Die MRT kann eine Osteomyelitis in frühen Stadien und mit großer Zuverlässigkeit
darstellen. Identifikation der Erkrankung und Ermittlung ihres Ausmaßes gelingen in 88-
100%. Die MRT kann gute Bilder der Epi-, Dia- und Metaphyse liefern und die Relation der
Entzündung zum Gelenk ebenfalls abbilden (Ödem, Exsudate, Abszess).
37.a. b. c. d.
37.a-d) Röntgenbilder des rechten Humerus. a. Rarefizierung im proximal-medialen Anteil
der Metaphyse – frühe Osteomyelitis. b. Zwei Wochen später. c. Einen Monat später hat
eine sklerosierende Regeneration begonnen. d. Fast vollständige Heilung nach vier Monaten.
Osteomyelitis beim Kind.
38. Ultraschall,
längsschnitt. Auf der
rechten Seite des
proximalen Femurs
das periostealen
Weichteilen sind
echoarm.
39.a-b MRT, T2 und T1 gewichtet, axiale Bilder nach i.v.
Kontrastmittelgabe. Anhebung der Signalintensität und
Kontrastmittelenhancement im Knochenmark des linken
Schenkelhalses. Zwei Jahre altes Kind, Osteomyelitis (mit
freundlicher Genehmigung von Dr. Gábor Rudas).
Coxitis fugax. Sie ist eine transiente entzündliche Erkrankung des Hüftgelenks, die
Schmerzen und Hinken verursacht. Der Schmerz ist häufig anderswo lokalisiert, am Bein
oder am Knie, womit das Hinken das einzige verlässliche Symptom ist. Im Ultraschall
können kleine Mengen Gelenkerguss erkannt werden. Hinweisend auf eine Entzündung sind
entweder eine 4 mm breite Flüssigkeitsansammlung oder 2 mm Unterschied im Vergleich
zum anderen Bein. Die Gelenkkapsel ist häufig verdickt.
305

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Rachitis. Eine Rachitis kann durch unzureichende Vitamin D-Versorgung, eine verringerte
Aufnahme von Mineralien (z.B. bei Frühgeborenen) und einen Vitamin D-Mangel durch
Malabsorption (Zöliakie, Zystische Fibrose) oder andere Störungen im Vitamin D-
Produktionszyklus entstehen. Die klinischen Symptome sind sehr charakteristisch: Die
Handgelenke sind geschwollen, an den vorderen Rippenbögen finden sich palpable
Auftreibungen, der Schädel ist komprimierbar wie ein Tischtennisball. Im Röntgenbild finden
sich die typischen Zeichen der Rachitis entlang der Ossifikationszonen. Im Röntgenbild des
Handgelenks haben die distale Metaphyse von Ulna und Radius eine irreguläre Kontur, sind
ausgehöhlt und die Distanz zwischen Knochen und Epiphysenkern ist erweitert.
40. Röntgen des Handgelenks.
Erweiterte Distanz zwischen
Handwurzelknochen und
radialer/ulnarer Epiphyse,
unregelmäßige und ausgehöhlte
Gelenkflächen, teilweise
verringerte Knochendichte.
41. Rachitis. Ultraschall,
Hüft im Längsschnitt.
Erweiterter Gelenkspalt mit
echofreier Flüssigkeit.
Coxitis fugax.
42. Ultraschall. Normale
Neugeborenenhüfte (Pfeil:
Hüftknochen)
Hüftdysplasie. Die angeborene Hüftdysplasie ist eine multifaktorielle Erkrankung, die
häufiger bei Mädchen vorkommt (1:9) und die Disklokation des Femurkopfes verursacht.
Anomalien in der Entwicklung und Konfiguration des Aetabulums, ligamentäre Lockerung,
Muskelkontrakturen, positive Familienanamnese, oder die intrauterine Beckenendlage sind
alle als mögliche Faktoren in der Entwicklung der Hüftdysplasie genannt worden. Die
kindliche Hüftdysplasie kann mit dem Ultraschall diagnostiziert werden. Ultraschall ist
indiziert, wenn in der klinischen Untersuchung der Verdacht geäußert wird oder wenn
Risikofaktoren bestehen (Beckenendlage, Zwillingsschwangerschaft, Familienanamnese,
Oligohydramnion, deformierte Beine, neuromuskuläre Erkrankungen). Der Ultraschall kann
als Screening-Instrument genutzt werden. Wegen der physiologischen Lockerheit der Bänder
vor der vierten Lebenswoche und der damit verbundenen unreife der Hüften, sollten
Screening-Untersuchung nach der vierten Woche und bis zum vierten bis sechsten
Lebensmonat durchgeführt werden. Im konventionellen Röntgenbild können – bis zur
Ausbildung des Ossifikationszentrums des Femurkopfes – nur indirekte Zeichen der
Hüftdysplasie nachgewiesen werden.
Battered-Child-Syndrom, Kindesmisshandlung, Schütteltrauma, non-accidental injury.
Dies sind alles Synonyme, die den Begriff Kindesmisshandlung beschreiben. Häufig kann
nur der Radiologe diese Fälle identifizieren. Es gibt einige charakteristische
Verletzungsmuster, die nicht in Verbindung stehen mit der Geschichte, die die Eltern
erzählen. Multiple Frakturen, besonders in unterschiedlichen Heilungsstadien, weisen auf
eine Kindesmisshandlung hin. Komplexe Schädelfrakturen sind bei einfachen Stürzen eher
306

18. Die Grundlagen der pädiatrischen Radiologie
selten. Das charakteristischste Zeichen sind sogenannte „corner“-Frakturen an den
Metaphysen der Röhrenknochen.
Gewalttätiges Schütteln verursacht Rippenfrakturen und „hin und her“-Bewegungen des
Kopfes führen zu Subduralhämatomen und hypoxisch-ödematösen Kontusionen. Röntgen:
Notwendig sind Röntgenuntersuchungen vom Thorax, dem Schädel in zwei Ebenen, der
Wirbelsäule und der Extremitäten. Ultraschall: sowohl kranialer als auch abdominaler
Ultraschall sollten durchgeführt werden. Eine CT-Untersuchung kann notwendig werden,
wenn die abdominalen oder vertebralen Verletzungen schwer sind. Eine MRT ist
unvermeidbar, wenn neurologische Symptome anhalten.
43. Röntgen-Vergleichsaufnahme der Knie. „Corner“-Fraktur der distalen, lateralen
Femurepiphyse mit Osteolyse und periostaler Reaktion. Periostale Reaktion beider Tibiae.
Kindesmisshandlung.
Zusammenfassung
1. ALARA – As Low As Reasonably Achievable – es sollte demnach immer die
geringstmögliche Strahlendosis verwendet werden. Dies ist ein fundamentaler Grundsatz der
Kinderradiologie.
2. Thoraxerkrankungen können überwiegend mit klassischem Röntgen und komplementärem
Ultraschall diagnostiziert werden. CT und MRT sind selten notwendig.
3. Luft kann häufig als negatives Kontrastmittel für Röntgenübersichtsaufnahmen des
Abdomens bei gastrointestinalen Entwicklungsstörungen verwendet werden und ist für die
Diagnosestellung meist ausreichend.
4. Die Untersuchung des Gastrointestinaltrakts des Neugeborenen wird mit absorbierbaren
Kontrastmitteln niedriger Osmolarität durchgeführt. Ulatraschalluntersuchungen sind ein
wichtiger Teil der diagnostischen Möglichkeiten.
5. Für die urologische Diagnostik werden Ultraschall, Miktionszystourethrographie,
Nuklearmedizin und seltener die MRT benötigt.
6. Transkranieller und vertebraler Ultraschall haben einige Einschränkungen, sind jedoch
nützliche diagnostische Methode solange die Fontanellen und der Wirbelbogen offen sind.
Wenn die Ultraschalluntersuchung nicht ausreicht, sollte mit der MRT weiter untersucht
werden.
Übersetzt in English von Balázs Futácsi
Deutsche Übersetzung
307

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
19. Nicht-vaskuläre Interventionen
Autor: Attila Kollár
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
19.1. historische Einführung
Unter den epochemachenden, bis zum heutigen Zeiten wichtige Schritte der interventionellen
Radiologie ist die bedeutendste der 1953 publizierte perkutane Kathetereinführungstechnik
des schwedischen Radiologen, Seldinger. Dieser Technik kann in zahlreichen Fällen –
natürlicherweise im vaskulären und nicht-vaskulären Bereich– mit Erfolg verwendet werden,
weil dadurch Gallengänge, Harnwege, Flüssigkeitssammlungen, Abszesse mit Sicherheit
erreicht werden können.
Seit den 60-er Jahren wurden weltweit Gallenweg-Interventionen und verschiedenartige
Biopsien mithilfe von Röntgenbildverstärkern in immer größeren Zahlen durchgeführt.
In den 1970-er, 80-er Jahren bei den nicht-vaskulären Interventionen gab die Entwicklung der
bildgebenden Verfahren in einen großen Anstoß zur Ausführung der immer präziseren
Techniken (Interventionen durchgeführt mit Röntgen-, Ultraschall-, oder CT-Leitung).
Die immer mehr präzisere Steuerung von bildgebenden Verfahren, die immer dünnere
Biopsienadeln und die Verwendung von vollautomatischen Biopsiepistolen führten bei den
Biopsien zur Verbesserung der Genauigkeit von Gewebeproben und zu signifikanter
Abnahme von Komplikationen.
19.2. Unter bildgebenden Verfahren gesteuerte Biopsien und
Drainagen
Sie gehören zu den bedeutendsten nicht-vaskularen Interventionen, ihre Darstellung und
Aneignung ist von großer Wichtigkeit.
Der Außendurchmesser von Biopsienadeln wird in Gauge (G) eingegeben, 19,8G bedeutet
1mm (kleinere G-Werte bedeuten dickere Nadeln, zB: ist 14G 2,03mm). Zumeist werden
diese Biopsien nach Verwendung von Lokalanästhetika (Lidocain, 1%) durchgeführt, jedoch
kann bei der Feinnadel-Biopsie von ganz oberflächlichen Gebilden von der Lokalanästhesie
abgesehen werden.
Bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Lidocain sind andere zur örtlichen Betäubung
fähigen Mitteln zu verwenden (zB: Marcain, Bucain)
19.2.1. Von Nadeldichte abhängige Biopsiearten
19.2.1.1. Feinnadel-Aspirationsbiopsie (FNAB= Fine Needle Aspiration Biopsy)
Mit der Hilfe der 20–G– oder dünnere Biopsienadeln ist eine zytologische Probeentnahme
ermöglicht, können also kleinere Zellengruppen aus dem Punktionsbereich gewonnen
werden.
308

19. Nicht-vaskuläre Interventionen
A
B
Abbildung 1 - Dünnadel–, Dicknadel – Fotos (Schaubild A: 22-G- und 14- G- Biopsienadeln,
Schaubild B: 22-G-Fine-Nadel mit einem Ultraschallkopf)
Diese weniger als 1mm dünnen Nadeln können auch die Därme ohne Gefahr der Perforation
durchstechen, wodurch die retroperitoneal gelegenen Gebilden hinter dem Magen auch mit
einer Fine-Nadel erreicht werden können. Nach der Entnahme muss das Gewebe durch die
Aspirationsnadel auf mehrere Glasobjektträger aufgezogen, schnell ausgestrichen und gleich
danach fixiert werden.
19.2.1.2. Dicknadel-Biopsie (Core-Biopsie)
Bei diesen Probeentnahmen wird meistens mit der Hilfe von Biopsienadeln zwischen 14- und
18-G und vollautomatischen Biopsiepistolen ein (oder mehrere) bestimmter Gewebezylinder
aus dem Zielbereich gewonnen (Abbildung 2) und somit der feingeweblichen Untersuchung
gesichert.
A
B
Abbildung 2 - Vakuumbiopsienadeln –Fotos (Schaubild A: 14-G-Dicknadel in der
Biopsiepistole, Schaubild B: 14-G-Dicknadel mit einem Ultraschallkopf )
309

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Eine spezielle zur Probeentnahme geeignete Methode bedeutet das Mammotome (mit einem
Durchmesser von 8 G!), womit niedrigere Mammakarzinomen vollständig entfernt werden
können (obwohl auch diese Methode in gewissen Fällen mehrmalige Probeentnahmen
benötigen kann).
19.2.2. Arten von Bildgebern für Biopsiesteuerung
19.2.2.1 Ultraschall-Steuerung
Neulich ist sie schon die am häufigsten verwendete Biopsiemethode sowohl der
oberflächlicher (Abbildung 3), als auch tiefliegender (Abbildung 4) Gebilden.
Abbildung 3 – Fine-Nadel-Biopsie unter Ultraschall–Steuerung (Brustzystenpunktion)
Abbildung 4 – Core Biopsie unter Ultraschall–Steuerung (Niere)
Gemeinhin können zwei Techniken verwendet werden:
1. die eine kann mithilfe einem speziellen Nadelführung vorgenommen werden
2. die andere ist die Freihandtechnik („Free hand method“)
310

19. Nicht-vaskuläre Interventionen
Die Freihandtechnik erfordert viel Erfahrung und bei ihrer Verwendung ist darauf zu achten,
daß die Nadel nicht aus dem Einfallsebene des Ultraschallkopfes abweicht, ansonsten kann
die Spitze des Biopsie-Instrumentes aus den Augen verloren werden. Zur sicheren
Gewebeentnahme aus 10-12 cm tief liegenden Gebilden, oder aus Gebilden mit einem
maximalen Durchmesser von 10mm ist die Verwendung einer Nadelleitung durchaus
empfehlenswert.
Die Vorteile der US-gesteuerten Probeentnahme:
1. Zeitnahe Kontrolle während dem ganzen Entnahmeprozess.
2. die Vermeidung ionisierender Strahlung.
3. Ein leicht erreichbarer und relativ billiger Eingriff.
4. einfache Handhabbarkeit.
5. Sie kann auch bei unbeweglichen Patienten am Krankenbett, oder auf
Intensivstationen durchgeführt werden.
Ihre Nachteile:
1. Die Methode ist stark untersucherabhängig und erfordert viel Erfahrung.
2. Schwere Obesität, Knochen, Darmgase, postoperative Drainagen können die
Untersuchung wegen der Verschlechterung der Bildqualität verunmöglichen.
19.2.2.2. CT-Steuerung
Sie ist die als ideal betrachtete Steuerungsmethode zur Biopsie von Gebilden im Brustkorb
(Abbildung 5), im Mediastinumbereich (Abbildung 6) und im kleinen Becken (Abbildung 7).
Abbildung 5 - CT-gestützte Thoraxbiopsie
311

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abbildung 6 - CT-gestützte Pankreasbiopsie
Abbildung 7 - CT-gestützte Sacrumbiopsie
Ihre Vorteile:
1. Eine hervorragende räumliche Auflösung.
2. Knochen und Darmgase verhindern nicht die Probeentnahme.
3. Im Vergleich mit der Ultraschall-Steuerung ist sie weniger untersucherabhängig.
Ihre Nachteile:
1. Die Verwendung ionisierender Strahlung.
2. Der Mangel an realtime Kontrolle während dem Prozess.
3. Sie ist eine weniger erreichbare und relativ teurere Methode.
4. Der Eingriff ist ortsgebunden (CT-Untersuchungszimmer).
5. Diese Methode ist zeitaufwendiger.
312

19. Nicht-vaskuläre Interventionen
19.2.2.3. Röntgensteuerung
Vor Jahrzenten wurden die Dicknadel-Nierenbiopsien unter Röntgenbildverstärker, nach
durchgeführten intravenösen Urographien vollgezogen. Neulich geschehen diese Maßnahmen
mit US-Steuerung. Bei den Brustkrebsen, die mit Ultraschall schlecht, oder überhaupt nicht
diagnostizierbar sind kann eine spezielle stereotaktische Probeentnahme mit der Hilfe der
Röntgen-Mammograhie durchgeführt werden. Diese Eingriffe erfordern aber viel Praxis und
sind nur in ziemlich wenigen Zentren verfügbar.
19.2.2.4. MRT-Steuerung
In speziellen Fällen kann dieses bildgebende Verfahren beansprucht werden. Sein Nachteil
sind die ziemlich hohe Kosten, die noch begrenzte Verfügbarkeit und die nötigen, speziellen
unmagnetisierbaren Instrumente. Dank dieser Methode können neulich Gewebeentnahmen
aus intrakraniellen Tumoren auch stattfinden.
19.2.2.5. Hybride bildgebende Verfahren
Mit der Verwendung der Forschungsergebnisse der letzeren Jahren ergibt sich neulich die
Möglichkeit zur Fusion der MRT/CT-Bilder und der zeitnahen Ultraschall-Bilder des
Patienten, durch das Zusammenbringen der bestimmten, identischen Untersuchungs-Bereiche
und Ebenen. Diese Methode ermöglicht die Probeentnahme jener Gebilden, die ansonsten mit
Ultraschall schwer oder schlecht untersuchbar sind.
19.2.3. Drainagetechniken
Die sind Methoden geeignet zur perkutanen Therapie und Ablassen von
Flüssigkeitssammlungen und Eiterbeulen. (Abbildung 8)
Abbildung 8 –Drainage unter US-Steuerung, Serom in der Bauchwand (400 ml nach der
Aspiration)
Der Durchmesser des Drainagekatheters ist in French (F) angegeben, 1F= 1/3 mm.
313

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Diese Eingriffe können auf zweierlei Weise verrichtet werden:
19.2.3.1. Drainage mit Seldinger Technik
Während des Eingriffes erfolgt zuerst die CT- oder US-geschtützte Punktion der Läsion
mithilfe einer Nadel mit entsprechendem Durchmesser (Abbildung 9).
Abbildung 9 – CT-geschtützte Punkzion einer Leberzyste (der Führungsdraht befindet sich in
der Zyste)
Danach wird ein 0,035” Führungsdraht durch den Nadel eingeführt und nach der Entfernung
der Nadel ein vorherig ausgewählter Drainagekatheter mit entsprechendem Durchmesser (6-
14 F) über den Führungsdraht vorgeschoben.
19.2.3.2. Drainage mit Trokar Technik
Bei der Verwendung dieser Technik wird der –auf eine Punktionasnadel („Spieß“)
aufgezogene– Drainkatheter mit Hilfe von einem entsprechenden bildgebenden Verfahren
zugleich in die Läsion eingeführt. Nach dem Erreichen der gewünschten Position kann die
Nadel entfernt und weiterhin die Aspiration der Flüssigkeitssammlung, oder des
Abszessinhalts durch den Katheter ermöglicht werden (Abbildung 10). Der eingeführte
Katheter kann mit Sicherheit an der Hautoberfläche mit einer Naht fixiert werden.
Mehrmalige Absauge und Durchspülung mit physiologischer Kochsalzlösung kann das
Abfließenlassen des Eiters aus dem Abszess beschleunigen. (Abbildung 11)
314

19. Nicht-vaskuläre Interventionen
Abbildung 10 – Eine Leberzyste vor Alkoholsklerosierung, Zystenauffüllung mit verdünntem
Kontrastmittel
Abbildung 11 – Kontrolle nach US-gesteuerte Drainage einem Leberabszess (nach 13. Tage,
mehrmals durchgespült und abgesaugt)
Die Zeitdauer der perkutanen Drainage ist abhängig von der Ausleerungs- und
Verminderungszeit der bestimmten Läsion.
19.2.4. Kontraindikationen für Biopsien und Drainagen
Biopsien und Drainagen sind kontraindiziert, falls
-abnormaler Blutungs- und Gerinnungsstatus. (Die Laborparameter können aber für die
Dauer der Punktion mithilfe von speziellen Blutprodukten, oder gefrorenes Frischplasma
vorübergehend korrigiert werden),
-im Wege der geplanten Biopsie unumkehrbare Blutgefäße (wie die Aorta, oder die Vena
cava inferior) stehen,
-der Patient/ die Patientin ungenügend kooperiert (eine Narkose kann benötigt werden).
315

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19.2.5. Komplikationen von Biopsien und Drainagen
Bei Probeentnahmen können die folgenden Komplikationen vorkommen:
-Blutung (subkapsuläre (Abbildung 12), parenchymatöse, intraabdominelle (Abbildung 13),
intrathorakale, Pseudoaneurysma),
-Pneumothorax (im Brustraum (Abbildung 14), mediastinale, infraklavikuläre, falls die
Probeentnahme unter dem Zwerchfell passiert),
-Perforation von Hohlorgane (Die Dicknadelbiopsie von Gebilden hinter den Därmen ist
VERBOTEN!)
-Eventuelle Streuung der Tumorzellen im Biopsieweg (ist ein wahrscheinlich identischer
Risikofaktor bei jeglichen Steuerungsmethoden).
Abbildung 12 – Nierenbiopsie mit US-Steuerung, subcapsuläre Blutung (Kontrolle nach 5
Minuten)
Abbildung 13 – Nierenbiopsie mit US-Steuerung, heftige, akute Blutung im retroperitonealen
und intraabdominellen Raum (Kontrolle nach 20 Stunden)
316

19. Nicht-vaskuläre Interventionen
A
Abbildung 14 – nach einer Lungenbiopsie erzeugtes Pneumothorax (Schaubild A: Gleich
nach der Verletzung entwickelt sich nur ein kleiner Pneumothorax, Schaubild B: Kontrolle
nach 5 Minuten).
19.3. Komplexe Interventionstherapie von Lebertumoren
Die als Goldstandard akzeptierte Therapie der malignen Lebertumoren ist bis zum heutigen
Tag die operative Entfernung. In jenem Fall aber, wenn der Tumor sich aus irgendwelchem
Grund als inoperabel erweist, oder die chirurgische Maßnahme ein zu hohes Risiko bedeutet,
treten die interventionell radiologische Verfahren in den Vordergrund. Falls die Einwilligung
des Patienten in den Eingriff fehlt können diese Methoden gebraucht werden.
In der interventionell radiologischen Behandlung von Primär- und Sekundär-Tumoren sind
mehrere Methoden existent, die sowohl selbständig, als auch miteinander kombiniert
verwendet werden können.
19.3.1. Methoden zur perkutanen Tumorzerstörung
Der historischen Authentizität halber ist es festzustellen, daß in den 80-er Jahren zahlreiche
Materien (heiße physiologische Kochsalzlösung, Essigsäure) zur perkutanen
Lebertumorzerstörung angewendet wurden, von denen aber ausschließlich der absolute
Alkohol im interventionell radiologischen Inventar aufgeblieben ist.
Bei allen zu besprechenden Methoden kann die lokale Tumortherapie nur in jenem Fall als
ideal betrachtet werden, wenn die Behandlung die -um Tumor liegende- ein paar mm breite,
tumorlose „Sicherheitszone“ auch erreicht.
19.3.1.1. PEIT (perkutane Ethanol-Injektionstherapie)
Bei der Behandlung von primären Lebertumoren (hepatozelluläres Karzinom) ist sie die am
weitesten verbreitete und günstigste perkutane, therapeutische Methode. Es wird dabei
95%iges, steriles Ethanol mit einer Hohlnadel in den Tumor unter Ultraschall-Steuerung
injiziert. Dadurch kommt es zur Dehydratation und späterhin von einer fibrotischen
Umbildung begleiteter Koagulationsnekrose vom Gewebe. Nach dem Ethanolinjektion ist mit
Ultraschall im Zielbereich ein typisches „Schneesturm-Bild“ zu sehen. (Abbildung 15)
B
317

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abbildung 15 – PEIT (perkutane Ethanol-Injektionstherapie), bei einem hepatozelluläres
Karzinom, durch Biopsie bestätigt
Die spezielle Biopsienadel (mit Enden-, oder Seiten-Löcher), das Ethanol, die Spritze und der
Nadelverbinder sind insgesamt 40-50 Dollar wert.
19.3.1.2. Radiofrequenzablation (RFA)
Bei der RF-Behandlung wird in den Geweben beim Ende der in den Lebertumor geführte
Elektrode, -auf einer Frequenz von 460 kHz- mithilfe der ionisierenden Wirkung des
Wechselstrohms Wärme erzeugt. Es kann eine kontrollierte Temperatur von 50 bis 90 Grad
im entsprechenden Energiebereich (zwischen 50-200 Watt) veränderbar eingestellt werden.
(Abbildung 16)
318
Abbildung 16 – RF-Ablation in einem Lebertumor
Mit der Hilfe einer speziellen RF-Einrichtung und einer Elektrode (Berthold-, oder das
Radionics-Gerät) wurde die innere Kühlung der Nadel (mit physiologischer Kochsalzlösung)
erzeugt, wodurch das Karbonisationseffekt zu vermeiden wurde.

19. Nicht-vaskuläre Interventionen
Es ist kompliziert die Tumoren in der Nähe der größeren venösen Blutgefäßen (V. hepatica,
V. portae, VCI) mit RF-Ablation völlig zu entfernen, weil das in den Gefäßen zirkulierende
Blut die Tumorteile abkühlt.
Wegen den eventuellen, massiven Gallenwegverletzungen können Schwierigkeiten bei der
RF-Behandlung von Tumoren in der Nähe des Ductus choledochus, oder Ductus hepaticus
erscheinen.
Während und nach der Behandlung von Tumoren in der Nähe der Leberoberfläche kann der
Patient/ die Patientin heftige Schmerzen fühlen, bekommen darum in diesem Fall die
kombinierten Behandlungsmethoden eine größere Bedeutung (RF-Ablation +
Chemoembolisation, RF-Ablation + PEIT).
Infolgedessen sind die folgenden Bedingungen zur RF-Behandlung ideal:
1. Es gibt nicht mehr als 4 Tumorherde,
2. die Herde sind kleiner als 3 cm,
3. sie befinden sich mindestens 1cm tief unter der Leberoberfläche und
4. sie sind mindestens 2 cm von allen größeren venösen Blutgefäßen entfernt.
Die RF-Ablation kann die Behandlung von Tumoren nur mit einem Maximaldurchmesser
von 5 cm zum Erfolg führen, wenn eben möglich sind immerhin mehrmalige Behandlungen
nötig. Die Therapie von größeren Tumorherden kann mit der Hilfe von hybrider
Bildgebungsleitung meistens in einer Sitzung durchgeführt werden. Die ganz an der
Oberfläche liegende Tumoren sind für die RF-Behandlung -wegen dem hohen
Verletzungsrisiko der umliegenden Organe (Zwerchfell, Gallenblase, Dickdarm, Dünndarm)-
perkutan nicht zugänglich, die Intervention kann aber möglicherweise intraoperativ
durchgeführt werden. Die perkutanen RF-Behandlungen benötigen die Verwendung starker
Schmerzmitteln oder Hilfe der Allgemeinanästhesie. Nach der Behandlung wird eine strenge,
24 Stunden lange klinische Kontrolle vorgeschlagen.
Die Ablation eines 3 cm großen Tumors dauert 8-10 Minuten, bei der Behandlung von 3-4
Tumorherden kann der ganze Eingriff 40-50 Minuten beanspruchen. Die Wirksamkeit einer
RF-Behandlung kann mit Hilfe vom PET-CT, nach entsprechenden Protokollen
durchgeführte MRT-Untersuchungen, oder mit kontrastmittelverstärkten Ultraschall
(Abbildung 17) verfolgt werden.
Abbildung 17 - CT Kontrolle nach der RF-Ablation eines Lebertumors
319

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Der Preis eines RF-Apparates liegt zwischen 12 000 und 30 000 Dollar, der Preis von
Elektroden zum Einmalgebrauch liegt bei 500 und 1000 Dollar.
19.3.1.4. Mikrowellenablation
Die Mikrowellenstrahlung –mit einer Frequenz von 2450 MHz– führt zur äußerst schnellen
Rotation der Wassermoleküle des Zielgewebes, wodurch infolge der Gewebeerwärmung eine
Koagulationsnekrose –in einem Volumen mit annähernd elliptischem Durchschnitt– entsteht.
Die Eingriffe werden mit 25 cm langen, 18-Gauge-Elektroden ausgeführt.
Das Mikrowellengerät kostet 45 000 Dollar und jede einzelne Elektrode kostet 500 Dollar.
19.3.1.5. Laserablation der Tumoren
Nach der Verbesserung der Laserablationstechnik ist es gelungen reproduzierbare
Gewebeschädigung mit dem Nd YAG-Laser (kurz für Neodym-dotierter Yttrium -
Aluminium -Granat-Laser) zu verursachen. Nach der Publikation der ersten, anfänglichen
Ergebnisse teilten im Jahre 1993 Lees und seine Mitarbeiter ihre Vergleichergebnisse über
die Anwendung der LIP-s (interstitielle Laser Fotokoagulation) und der PEIT (perkutane
Ethanol-Injektionstherapie) bei der perkutanen Behandlung von kolorektale Lebermetastasen
mit. Die neulich entwickelten portablen Laser-Geräte haben schon eine maximale
Leistungsenergie von 30W und können über ein etwa 10 m langes optisches Kabel (wegen
der eventuellen MRT-Steuerung) den gewebeschädlichen Nd YAG-Laser zum speziell
gekühlten Zielbereich überliefern.
Der Preis eines portablen Laser-Gerätes liegt zwischen 20 000 und 50 000 Dollar und der
Preis der Laser-Kabelzugehör, genügend zur Behandlung von 50 Personen ist 2000 Dollar.
19.3.1.6. Kryoablation
Erst in den 90-er Jahren wurde die Gefrierungstechnik (Kryoablation) bei den onkologischen
Interventionen breiter verwendet. Bei Temperaturen unter -20, -30 Grad entsteht irreversible
Gewebeschädigung. Die Behandlungskriterien (Anzahlen und Größen) weichen nicht von
denen, bei der RF-Ablation besprochenen wesentlich ab. In überwiegender Maße findet eine
Kryoablation im Rahmen eines offenen chirurgischen Eingriffes statt, wobei weniger als 10
% der Behandlungen passiert mithilfe einer Laparoskopie.
Der Preis eines Kryo-Ablators liegt zwischen130 000 und 160 000 Dollar und der Preis der –
bei verschiedenen Firmen hergestellte– Nadeln zum Einmalgebrauch liegt bei 1200 Dollar.
19.3.2. Chemoembolisation
Bei der TAE (Transarterielle Embolisation) und der TACE (Transarterielle
Chemoembolisation) wird(werden) die versorgende(n) Arterie(n) eines Hepatoms im
Ästesystem der A. hepatica propria möglichst selektiv aufgesucht und ein spezielles öliges
Kontrastmittel, Lipiodol (TAE) zum Zweck der Embolisation dorthin injiziert (Abbildung
18). Dieser Eingriff wird mit Anwendung von Chemotherapeutika (5-Fluoruracil, Epirubicin,
Cisplatin, Mtomycin-C) ergänzt (TACE) (Abbildung 19).
320

19. Nicht-vaskuläre Interventionen
Abbildung 18 –Lipiodol-Aufnahme eines hepatozellulären Karzinoms nach der selektiven
Kathetereinführung und nach 10 ml Lipiodol-Injektion. (digitale
subtraktionsangiographiesche Aufnahme)
Abbildung 19 – TACE, CT-Kontrolle (2 Wochen nach der Behandlung)
Im Vergleich zur systematischen Chemotherapie kann dadurch im Zieltumor eine 10-, oder
100-mal mal höhere Wirkstoffkonzentration erreicht werden. Dank dem Embolisationseffekt
vom Lipiodol wird die Wirkung innerhalb des Tumors dauerhafter sein, wobei aus den
gesunden Leberteilen das Embolisationsmittel sich relativ schnell entleert, ohne Schäden zu
verursachen.
Mit den früher erwähnten perkutanen, therapeutischen Techniken ist diese Methode auf
verschiedene Weise erfolgreich zu kombinieren, besonders bei der Therapie von primär
multifokalen und sekundären Tumoren. Bei den Behandlungen wird gewöhnlich der wichtige
„cost-benefit“ Faktor überlegt. Die an den Absatzenden der perkutanen
Behandlungstechniken genannten Kosten sind als Literaturdaten mitgeteilt, sie weisen aber
darauf hin, daß ein Kryoablationsapparat im Vergleich zum RF-Ablationsapparat 4-5-mal so
teuer ist. Im Vergleich dazu sind die Kosten der perkutanen Ethanol-Injektionstherapie von
Lebertumoren wesentlich niedriger, oder sogar relativ günstig.
Unter den erwähnten Therapiesorten ist die RF-Ablationstechnik eine Methode mit wohl
kontrollierbarer Tumorzerstöhrungs-Fähigkeit und mit sehr konkurrenzfähigen Preisen.
321

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
19.4. RF-Ablation von Tumoren in anderen Organen (Lungen-,
Nieren-, Knochentumoren)
19.4.1. Die Lunge
Bei der RF-Behandlung von inoperablen Lungentumoren wurden schon bemerkenswerte
Ergebnisse von vielen wissenschaftlichen Arbeitsgruppen mitgeteilt. Sie ist eine zuverlässige
Methode bei Fällen in relativ peripherer Lokalisation und beim erhöhten Operationsrisiko.
Die Nähe der größeren Blutgefäße (Ast der A. pulmonalis, die Aorta, die Vena cava superior)
kann –durch den Abkühlungseffekt des zirkulierenden Blutes– die Wirksamkeit, oder
Effektivität der RF-Behandlung verschlechtern.
19.4.2. Die Niere
Bei bösartigen Nierentumoren kann unter folgenden Umständen eine RF-Ablation gebraucht
werden:
1. Bei älteren Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko.
2. Bei Nierenzellkarzinom (RCC) in Solitärniere.
3. Bei Tumoren in zentraler Position, als Palliation.
4. Falls die Einwilligung des Patienten in der Operation fehlt.
5. Nach bekannten medizinischen Leitlinien kann die RF-Behandlung nur an Gebilden
mit einem Durchmesser von nicht mehr als 5 cm erfolgreich sein.
19.4.3. Der Knochen
Mehrere Institute haben schon Studien mit großen Patientenzahlen über RF-Therapie von
primären und metastatischen Knochentumoren publiziert. Die RF-Technik gilt als zur
speziellen Behandlung der Osteoid-Osteomen weitaus geeignete, gute Ergebnisse
aufweisende Ablations-Methode. (Abbildung 20). Sie ist weit weniger invasiv, als die
orthopäd.-chirurgischen Tumorentfernungen.
322

19. Nicht-vaskuläre Interventionen
A
B
Abbildung 20 – Hochfrequenzbehandlung eines Osteoid-Osteoms im rechten Tibia
(Schaubild A: CT-Aufnahme vor der Behandlung, Schaubild B: RF-Behandlung)
Im Gegensatz zur 7-10 tätige Krankenhausaufenthalt nach einer offenen Operation, sind bei
einem solcherweise behandelten Patienten nur 1-2 postoperative Pflegetage nötig.
19.5. Perkutane transhepatische Intervention an Gallenblase und
Gallenwegen
(PTC, PTD, Stent-Behandlung, Steinextraktion aus Gallenwegen, Cholecystostomie)
Den überwiegenden Teil der Indikationen für perkutane transhepatische Cholangio-
Interventionen bilden verschiedene bösartige Läsionen: inoperable Pankreaskopftumoren,
Verschluss des Ductus choledochus, verursacht von vergrößerten Lymphknoten im
Leberhilus und verschiedenen Arten von cholangiozellulären Karzinomen (Klatskintumor).
Eine Indikation kann noch bei gutartigen Ausartungen bestehen, sowie Stenose in
Gallenwege, entzündliche Einengungen und die primäre sklerosierende Cholangitis (PSC).
Bei Erfolgslosigkeit einer endoskopischen Intervention an den Gallenwegen, oder bei
Vorliegen einer Billroth-II-Resektion des Magens kann die perkutane Intervention an
Gallenwegen eine Lösung bedeuten.
Es ist wichtig zu erwähnen, daß vor der Intervention der Gallenwege Antibiotika-Prophylaxe
durchaus vorgeschlagen ist, weil die Stockung des Galleninhalts eine Bakterien-Wucherung
verursachen kann.
19.5.1. Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC)
Bei dieser Intervention wird von rechts, im 9. oder 10. Zwischenrippenraum, mit einer 22-G-
„Chiba“-Nadel ein breiterer Gallenweg unter Röntgen- oder Ultraschall-Leitung punktiert,
wodurch die intra- und extrahepatischen Gallenwege mit Kontrastmittel gefüllt werden.
(Abbildung 21)
323

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Im Sonderfall –wenn in erster Linie das linke Ästesystem der Gallenwege betroffen ist– kann
die PTC von der Richtung des linken Leberlappen, epigastral durchgeführt werden.
(Abbildung 22)
Abbildung 21 – PTC (Perkutane transhepatische Cholangiographie)
Abbildung 22 – PTC durch eine Punktionsstelle der Gallenwege des linken Lappen
19.5.2. Perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD, oder PTD)
Falls während dem diagnostischen PTC-Verfahren der Führunsdraht über die verengte, oder
eben verschlossene Strecke des D. choledochus eindeutig durchgebracht wird, kann sodann
eine innere oder äußere PTD eingesetzt werden (Abbildung 23). Verengungen können aber
primär mit der Verwendung von selbstexpandierenden metallenen Stents überbrückt werden
(Abbildung 24).
324

19. Nicht-vaskuläre Interventionen
Abbildung 23 – PTD (äußere und innere perkutane transhepatische Cholangiodrainage)
Abbildung 24 – Stentimplantation in Gallenwege, palliative Behandlung wegen einem
Pankreaskopftumor
Falls es nicht möglich ist, über die Gallenweg-Verengung primär durchzukommen, so muß
eine äußere Drainage eingelegt werden, wodurch die Gallenstockung und die entstandene
Cholangitis verringert wird. Danach kann schon in zweiter Sitzung die kombinierte innere
und äußere Drainage erfolgreich eingebracht werden. Im Sonderfall können die Ductus
hepaticus Systeme der beiden Seiten je eine Katheter- oder eine Stent-Implantation
benötigen, abhängig von der Erstreckung des pathologischen Prozesses (Tumor, oder
Entzündung).
Bei einer bösartigen Verengung können die sog. gecoverten (mit einer Plastikmembran
bedeckten) Stents die –von einer Tumormasse verengte Strecke des D. hepaticus–
langfristiger offenhalten.
19.5.3. Perkutane Gallensteinextraktion
Diese perkutane Technik ist bei erfolgloser endoskopischer Gallensteinentfernung nötig, bei
Extraktion der Gallensteine aus einer höheren Strecke, unter dem Zusammenfluß des rechten
und linken Ductus hepaticus und selten bei Entfernung eines eingeklemmten Steines, aus
einem von den beiden D. hepaticus.
325

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abhängig von der Steingröße gibt es eine Methode zur tatsächlichen perkutanen Extraktion,
die mithilfe eines speziellen Entfernung-Sets (der Dormia-Korb) durchgeführt werden kann.
Wenn es für die perkutane Extraktion keine Chance gibt, kann jedoch der Stein mithilfe einer
sog. „Rendezvous- Technik“ in distalere Position bewegt werden.
19.5.4. Perkutane Cholecystostomie
Bei betagten Patienten und bei bestimmten Fällen von acalculöser Cholezystitis ist die
Ultraschall-geführte, perkutane Gallenblasen Drainage eine besonders effektive Intervention.
(Abbildung 25)
Abbildung 25 – Perkutane Cholecystostomie (perkutane Behandlung einer 85 jährigen
Patientin mit akuter Cholecystitis, in schlechtem Gesundheitszustand)
Beim Ausführen der Intervention ist darauf zu achten, daß die Punktion, bzw. die Drainage
vom Leberbett bedeckte Seite der Gallenblase stattfindet, weil die Punktion an der freien
Gallenblasenseite zu schweren Komplikationen führen kann (intraabdomineller
Gallenaustritt, Gallenperitonitis).
19.6. Gastrointestinale Interventionen, endoluminale
Stentbehandlungen
19.6.1. Ballondilatation von benignen enteralen Stenosen
Bei gutartigen Verengungen der Speiseröhre kann eine Ballondilatation unter fluoroskopische
Führung, oder mit endoskopischer Platzierung durchgeführt werden. Eine Indikation zur
Ballondilatation bestehet bei der Achalasie, bei postoperativen und Bestrahlung folgenden
Vernarbungen und Stenosen. Die aktuellen Dilatationsergebnisse können mit einer
Ösophagusbreischluck-, oder mit einer endoskopischen Untersuchung zu kontrollieren
werden.
326

19. Nicht-vaskuläre Interventionen
19.6.2.Interventionelle Therapiesorten der bösartigen gastrointestinalen
Stenosen
Bei den inoperablen, von Speiseröhre-, Magen- und Zwölffingerdarm-Tumoren verursachten
Verengungen und den Darmverschluss auslösende Tumoren im Bereich des absteigendes
Kolons und des Sigmadarmes ergibt sich die Möglichkeit für die Implantation von
endoluminalen Stents mit großem Durchmesser (12-20 mm). Bei der Stentauswahl soll die
Länge beachtet werden, sodass er nach proximal und nach distal 2-3 cm über die
Tumorverengung jeweils hinausreichen soll.
Nach den modernen Leitlinien besteht eine Indikation bei fünf Fällen für Stentbehandlung
distaler Kolontumoren:
A/ Bei akutem, von Kolonkrebs ausgelösten Ileus, wobei bis zur Zeitpunkt einer elektiven
Operation die Läsion vom Stent überbrückt und der Ileus gelöst werden kann.
B/ Zur langfristigen, palliativen Behandlung eines inoperablen Kolontumors.
C/ Zur längeren Dekompressiontherapie des Kolons, wegen der postoperativen und
Bestrahlung folgenden gutartigen Vernarbungen.
D/ Zur kurzzeitige Lösung einer –durch Divertikulitis, oder Entzündung bedingten–
Obstruktion, womit eine entsprechende Reinigung des Kolons bis zur chirurgischen
Maßnahme zugänglich gemacht wird.
E/ Zur Palliation bei einer koloenterischen-, oder kolovesikalen Fistel.
Die Stentimplantationen können unter Röntgenführung, oder teilweise mit endoskopischer
Unterstützung erfolgen.
19.6.3. Perkutane Gastrostomie (PEG)
Bei „Aglutition“, oder Unfähigkeit zu Schlucken (vorwiegend infolge neurologischer
Erkrankungen: schwere Schlaganfälle, Gehirntraumas, Amyotrophe Lateralsklerose) wird der
PEG zur kurzzeitigen Entlastung der Speiseröhre angelegt. Bei verzögerter Magenentleerung,
oder beim Ileus kann sie zur Dekompression verwendet werden. Gewöhnlich wird das
Anlegen der PEG durch die Anwendung eines speziellen Katheter-Sets, unter milder
Sedierung, Lokalanästhesie und endoskopischer Unterstützung durchgeführt,
19.7. Perkutane Alkoholablation von Zysten
19.7.1. perkutane Alkoholsklerosierung von Zysten (Leber, Milz, Nieren)
Bei Ultraschall- und CT-Untersuchungen werden oft einfache Zysten akzidentell entdeckt,
die keine Beschwerden verursachen. Jene Leber-, Milz- und Nierenzysten aber, die
Beschwerden auslösen sind gewöhnlich zu behandeln.
Im Gegensatz zu den vor Jahrzehnten üblichen Operationsmethoden können sie heute mittels
von perkutanen Alkoholsklerosierung erfolgreich behandelt werden. (Abbildungen 26, 27)
327

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abbildung 26 – Perkutane Alkoholsklerosierung einer Leberzyste (Zystenauffüllung vor der
Alkoholsklerosierung)
A
B
Abbildung 27 – Ultraschall- und CT-Untersuchungen vor der perkutanen
Alkoholsklerosierung einer Leberzyste (Schaubild A: Ultraschall-Untersuchung, Schaubild
B: CT-Untersuchung)
Die Zystenpunktion wird unter US- (seltener CT-) Führung von der Seite des Parenchyms
durchgeführt. Nach dem Absaugen des Zysteninhalts wird verdünntes Kontrastmittel
eingefüllt, um eine eventuell vorhandene Leckage erkennen zu können. Nach dem Absaugen
des Kontrastmittels soll der 96-prozentiger Alkohol in die Zyste injiziert werden (gewöhnlich
ist seine Menge 50-60 Prozent des Zystenvolumens, aber darf nicht mehr als 100 ml sein) und
danach 20 Minuten in der Zyste gelassen werden. Als nächstes wird auch der Alkohol
entfernt. Durch periodische US- und CT-Untersuchungen kann die Regression der Zyste
verfolgt werden (Abbildungen 28, 29). Meistens verschwinden die Beschwerden der
Patienten in 4-6 Wochen nach dem Eingriff.
328

19. Nicht-vaskuläre Interventionen
Abbildung 28 – 9 monatige CT-Kontrolle nach perkutaner Alkoholsklerosierung einer
Leberzyste – eine bemerkenswerte Regression
A
Abbildung 29 – CT-Aufnahmen über perkutane Alkoholsklerosierung einer Leberzyste
(Schaubild A: vor dem Beginn der Therapie, Schaubild B: 6 monatige CT-Kontrolle) – eine
erhebliche Regression
19.7.2. Perkutane Intervention von zystischer Echinokokkose
Zur Behandlung der größeren Echinokokkenzysten im Lebergewebe kann die geläufige
perkutane Interventionsmethode „PAIR“ (Punktion, Aspiration, Injektion, Respiration)
verwendet werden. Die Behandlung der Echinokokkose kann durch Einsatz von hypertoner
(15%) Kochsalzlösung und/ oder von absolutem Alkohol an der Zyste einen Erfolg bringen.
Hier kann die therapeutische Effektivität ebenso mit Ultraschall und CT kontrolliert werden.
19.8. Interventionen der Harnwege
In überwiegender Maße bedeutet dieser nicht-vaskuläre Eingriff das Anlegen einer
perkutanen Nephrostomie unter US-Steuerung. Im Sonderfall (bei übergewichtigen Patienten,
oder mit Ultraschall schwer diagnostizierbaren Nieren) kann die perkutane Nephrostom auch
unter CT-Steuerung angelegt werden (Abbildung 30).
B
329

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abbildung 30 – Röntgen-Kontrastdarstellung einer perkutanen Nephrostomie (CT-gestützte
Kathetereinführung)
Falls die Intervention retrograd, von der Richtung der Harnblase undurchführbar ist, kann die
Anwendung von hydrophilen Führungsdrahten und von einem perkutanen, sog. „double J“-
Katheter nötig werden, um gut- und bösartige Stenosen überbrücken zu können. Bei der
Therapie bestimmter Uretherstenosen (vor allem bei gutartigen Strikturen und Verengungen)
kann die Anwendung von bioabsorbablen Stents in Frage kommen.
19.9. Perkutane Interventionsmethoden der Knochen und
Gelenke
19.9.1. Vertebroplastie
Vor Allem bei weiblichen Patienten in höherem Lebensalter kommt ein osteoporotischer
Zusammenbruch der Wirbelkörper öfter mal vor. Auch bei tumorerkrankten Patienten kommt
es zu osteolythischen Metastasen mit bedrohende, oder definitive Wirbelzusammenbruch, in
verschiedenen Lokalisationen. In beiden Fällen von osteoporotischen
Wirbelsäulenkompressionen ist die artifizielle Wirbelkörperstabilisation das Ziel, um die
weiteren Destruktionen zu vermeiden. Die vertebroplastische Interventionen werden unter
CT-Steuerung (sog. CT-fluoroskopische Methode), mithilfe von speziellen 10-G-Hohlnadeln
durchgeführt. Bei den lumbalen Wirbeln wird ein transpedikulärer, bei den thorakalen ein
intercostotransversaler Zugang gewählt. Während des vertebroplastieschen Eingriffes wird
der Zement unter kontinuierlicher CT-Durchleuchtungskontrolle in den Wirbelkörper
eingespritzt, schließlich der erhaltene Status von einer Abschluß-CT festgestellt.
330

19. Nicht-vaskuläre Interventionen
19.9.2. Interventionelle Behandlungsmethoden von osteolytischen
Knochenmetastasen (außer der Wirbelsäule)
Als Ergänzung der nichtoperativen Behandlung (medikamentöse Analgesie,
Bestrahlungstherapie, Hormon- und Chemotherapie) sind die Hauptziele dieser palliativen
Maßnahmen:
1. Die Schmerzkontrolle bei Knochenmetastasen.
2. Prävention pathologischer Frakturen im Zuge von osteolytischen Metastasen.
3. Die möglichst optimale Korrektion der betroffenen Glieder und Gelenke, zur
Verbesserung der Lebensqualität.
Übersetzt von György Oszlánszky
331

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20. Katheterangiografie und vaskuläre interventionelle
Radiologie
Autor: Viktor Bérczi
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
20.1. Einleitung
Vaskuläre interventionelle Radiologie bedeutet, dass sich der Patient einer bildgestützten,
minimal-invasiven Therapie unterzieht. Medizinstudenten sollten diese Verfahren und die
zugrunde liegenden Erkrankungen kennen; zudem sollten die Studenten auch die
grundlegenden Techniken derartiger Prozeduren kennen.
Die Vorteile dieser minimal-invasiven Techniken im Vergleich zu den chirurgischen
Verfahren sind: lokale Anästhesie – eine allgemeine Narkose und ihre Komplikationen
werden vermieden; Verzicht auf den offenen chirurgischen Zugang und die entsprechenden
Komplikationen (z. B. Entzündung, Nervenverletzung, Nahtinsuffizienz); vernachlässigbarer
Blutverlust; die Prozeduren können bei älteren Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand
und Kontraindikation für eine Anästhesie durchgeführt werden; häufige Wiederholbarkeit;
bei technischem Versagen ist ein chirurgischer Eingriff weiterhin möglich. Von Nachteil ist,
dass nicht alle chirurgische Prozeduren durch eine interventionelle Maßnahme ersetzt werden
können; in der wissenschaftlichen Literatur finden sich weniger Daten zu den interventionell
radiologischen Verfahren als für die chirurgischen; interventionell radiologische Prozeduren
können trotz ihres minimal-invasiven Charakters schwerwiegende Komplikationen auslösen,
grundsätzlich ist das Ausmaß aber geringer als das eines vergleichbaren chirurgischen
Eingriffs.
Aufgaben vor der Intervention
Anamnese und klinische Untersuchung – besonderer Wert muss auf die Abtastung der
peripheren Pulse gelegt werden. Notwendige Laborwerte: Nierenfunktion (GRF) zur
Vermeidung einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie; Blutgerinnungswerte
(Thrombozytenzahl und INR) zur Vermeidung von Komplikationen im arteriellen
Zugangsweg. Patienteneinwilligung – inklusive Risiken, Vorteilen und alternativen
Behandlungsmöglichkeiten sollte durch den interventionellen Radiologen eingeholt werden.
Die Einwilligungserklärung muss vom Patienten datiert und unterschrieben sein.
20.2. Katheterangiografie
Für viele Dekaden war die Katheterangiografie der diagnostische Goldstandard. In den
letzten Jahren haben CT-Angiografie (CTA) und MR-Angiografie (MRA) nach und nach
einen Großteil der diagnostischen Angiografien ersetzt. Der Ultraschall wird häufig
eingesetzt um spezifische klinische Fragestellungen zu beantworten, z. B. Nachweis
signifikanter Stenosen in einem umschriebenen Gefäßgebiet, Nachweis von
Pseudoaneurysmen nach stattgehabter Gefäßpunktion, Bypassoffenheit. Die
Katheterangiografie ist meist eingesetzt für eine präzise Planung und Durchführung einer
interventionellen Behandlung. Die Beurteilung der Unterschenkelarterien (A. tibialis anterior,
A. tibialis posterior, A. fibularis) gelingt durch die Katheterangiografie meistens mit höherer
Genauigkeit als durch CTA oder MRA.
332

20. Katheterangiografie und vaskuläre interventionelle Radiologie
Für den Gefäßzugang kommt normalerweise die Seldinger-Technik zum Einsatz. Die
arterielle Punktion mittels Seldinger-Nadel (Abb. 1, Bild 1) ist normalerweise pulsgeführt
(durch Ertasten), kann aber auch unter Ultraschallführung vorgenommen werden. Der
häufigste Zugang ist hierbei die A. femoralis communis und die A. brachialis. Die A. radialis
wird häufiger von Kardiologen im Rahmen der Herzkatheteruntersuchung genutzt. Die A.
poplitea wird in Spezialindikationen (retrograde Rekanalisation der A. femoralis superficialis
bei Verschluss) genutzt. Nach Gefäßpunktion wird ein Führungsdraht durch die Hohlnadel
eingeführt (Bild 2), die Nadel wird dann entfernt (Bild 3-4) (während dieser Maßnahme sollte
die Punktionsstelle komprimiert werden, um eine Blutung zu verhindern), ein kleiner
Einschnitt von wenigen Millimetern erfolgt und anschließend wird der Katheter über den
liegenden Führungsdraht in das Gefäß vorgeführt (Bild 5); dann wird der Führungsdraht
entfernt (Bild 6) und Kontrastmittel wird über den Katheter injiziert. Informationen zu den
verwendeten Röntgenkontrastmitteln finden sich in Kapitel 7.
Abb. 1 Seldinger-Technik
333

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Subtraktionsangiografie (rechtes Bild)
Abb 2 Konventionelle (linkes Bild) und digitale
Die digitale Subtraktionsangiografie (DSA) (Abb. 2) ist eine angiografische Methode, bei der
ein Maskenbild vor Kontrastmittelinjektion von den Füllungsbildern nach
Kontrastmittelinjektion abgezogen wird. Hierdurch resultiert ein Bild, in dem Knochen und
andere Hintergrundstrukturen nicht mehr sichtbar sind und somit mit relativ wenig
Kontrastmittel ein sehr hoher Bildkontrast erzeugt werden kann.
20.3. Arterielle interventionelle radiologische Verfahren
20.3.1. Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) und Stent-Implantation
Theorie der Angioplastie: Ballon-Angioplastie und/oder Stent-Implantation dienen der
Behandlung von hämodynamisch relevanten Stenosen und können auch zur Rekanalisation
von verschlossenen Gefäßen eingesetzt werden. Die PTA führt über die Aufdehnung eines
Ballons innerhalb eines eingeengten Gefäßsegments zu einer lokalen Gefäßverletzung. Dies
resultiert in einer Reendothelisierung des dilatierten Segments des Gefäßes. Die lokale
Verheilung beansprucht ca. 30-40 Tage. In einigen Fällen kommt es zu einer Überreaktion
der Reendothelisierung mit einer resultierenden Re-Stenose. Dies betrifft insbesondere die
Arterien mit geringem Durchmesser (z. B. Unterschenkelarterien) im Vergleich zu den
Arterien mit einem größeren Gefäßdurchmesser (Iliakalarterien). Die 5 Jahres Offenheitsrate
nach PTA beträgt für die großen Arterien 60-70 %, für die kleinen Arterien 30-50 %.
Eine PTA kann nur dann erfolgen, wenn die zu behandelnde Stenose oder der Verschluss mit
einem Führungsdraht passiert werden kann. Deshalb ist die Drahtsteuerung meistens der
wichtigste und schwierigste Teil der radiologischen Intervention. Der Ballonkatheter hat zwei
Kanäle, der innere und größere Kanal für den Führungsdraht, der äußere und kleinere Kanal
für die Ballonfüllung (durch verdünntes Kontrastmittel mit Drucken von 6-20 bar).
334

20. Katheterangiografie und vaskuläre interventionelle Radiologie
Abb. 3 Ballonkatheter (linkes Bild, inflatierter unten / deflatiert oben) ballonexpandierbarer
Stent vor Implantation vormontiert auf den Ballon (mittleres Bild oben) und in entfalteter
Position (mitleres Bild unten).
Stents sind Metallgitterprothesen (Abb. 3, mittleres und rechtes Bild), die dauerhaft im Gefäß
verbleiben. In Abhängigkeit vom Applikationsbesteck werden zwei verschiedene Stenttypen
unterschieden: ballonexpandierbare und selbst expandierende Stents. Studien zeigen, dass die
Stentbehandlung die Rate an Re-Stenosen nach PTA und das Risiko einer distalen Embolie
reduzieren. Beschichtete Stents (oder Stentgrafts) sind Metallstents mit einem Überzug aus
gefäßchirurgischem Prothesenmaterial, sodass es sich hier eher um einen Schlauch als ein
Metallgitter handelt. Beschichtete Stents werden für die minimal-invasive Behandlung von
Aneurysmen (thorakale oder abdominelle Aorta, Popliteaaneurysmen) benutzt, aber auch
arterielle Verletzungen, Rupturen oder Pseudoaneurysmen können durch Stentgrafts
behandelt werden.
Die potentiellen Komplikationen der PTA und Stentimplantation umfassen: Thrombose,
Dissektion, periphere Embolisation in Höhe oder distal der PTA; Hämato- und
Pseudoaneurysmen an der Punktionsstelle. Schwerwiegende Komplikationen – wie z. B. eine
Gefäßruptur – sind selten. Komplikationen können meistens durch interventionell
radiologische Techniken beherrscht werden, in seltenen Fällen ist allerdings eine
notfallmäßige Operation erforderlich.
20.3.1.1. Perkutane transluminale Angioplastie und Stentimplantation bei
Durchblutungsstörungen der unteren Extremität (periphere arterielle
Verschlusserkrankung – pAVK)
Die Arteriosklerose ist eine sehr häufige Erkrankung, daher ist die Angioplastie der Arterien
der unteren Extremität in vielen interventionellen Katheterlaboren die häufigste
durchgeführte Intervention. Liegen Beschwerden der unteren Extremität vor, sollte eine
gefäßbedingte Ursache nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. Die Differentialdiagnose
schließt muskuloskeletale Erkrankungen und Neuropathie bei Diabetes mellitus ein.
335

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die körperliche Untersuchung (Erhebung des Pulsstatus) und das Messen des
Dopplerverschlussdrucks (Knöchel-Arm-Index; ein Quotient von systolischem Blutdruck der
unteren und oberen Extremität) sind der erste Schritt. Die Kenntnis der Anatomie der
Arterien der unteren Extremität wird bei Medizinstudenten im 4. Jahr vorausgesetzt. Sind die
Symptome gefäßbedingt, so ist der nächste Schritt die Entscheidung, ob diese Symptome eine
invasive Maßnahme (entweder interventionell radiologisch oder chirurgisch) rechtfertigen.
Eine invasive Behandlung und somit auch eine diagnostische Angiografie (CTA, MRA,
DSA) ist nur erforderlich im Stadium IIb nach Fontaine (Claudicatio intermittens mit einer
Gehstrecke von unter 200 m), Stadium III (Ruheschmerz) und Stadium IV (Gangrän oder
Ulcus).
Abb. 4 Primäre Stentimplantation bei 80-90 %iger Stenose des distalen Abschnitts der A.
iliaca communis links. Im linken und mittleren Bild: Die Stenose ist durch einen Pfeil
markiert. Kontrastmittel wird über die Aorta proximal der Stenose (Bild links) oder retrograd
über die A. iliaca distal der Stenose appliziert.
Die Indikation zur invasiven Behandlung bei geringer Claudicatio (Gehstrecke über 200 m)
sollte nur dann gestellt werden, wenn die Gehstreckeneinschränkung den täglichen Alltag des
Patienten relevant behindert. Der Patient und nicht die Stenosemorphologie sollte behandelt
werden! Selbst hochgradige Stenosen sollten bei fehlenden klinischen Symptomen (Stadium I
nach Fontaine) nicht behandelt werden. Ausnahmen sind allenfalls eine hochgradige Stenose
eines femoropoplitealen Bypass, (da ein möglicher Bypassverschluss ein höheres Risiko
beinhaltet als die endovaskuläre Therapie) und das Popliteaaneurysma (zur Prävention einer
Embolie in den Unterschenkelarterien).
Aus technischen Gründen, (antegrade oder retrograde Punktion, kontralaterale oder
ipsilaterale Punktion, femorale oder brachiale Punktion) und aufgrund unterschiedlicher
Prognose und Risiko werden drei anatomische Etagen bei der endovaskulären Therapie
unterschieden: iliakal (Abb. 4), femoropopliteal (Abb. 5) und crural (infragenoidal) (Abb. 6).
Die beiden letzt genannten Etagen werden auch als infrainguinal zusammengefasst. PTA und
Stentimplantation in der iliakalen Etage sind normalerweise (mit Ausnahme von langen
Verschlüssen) technisch einfacher und haben eine längere Offenheit und sind mit einem
geringeren Risiko verbunden als in den anderen beiden Etagen. Bei
Unterschenkelinterventionen ist die Offenheit am Schlechtesten und sie beinhalten das
höchste Risiko. Daher sind Interventionen hier nur im Stadium III und IV indiziert. Die
Amputationsrate in Ungarn ist deutlich höher als in den übrigen europäischen Ländern. Bei
Patienten mit Gangrän und Diabetes kann die Unterschenkel-PTA eine große Anzahl
Amputationen vermeiden. Im Falle einer erfolgreichen PTA ist der Extremitätenerhalt
deutlich größer als die Offenheitsrate des behandelten Gefäßes, da die für die Wundheilung
nötige Perfusion deutlich höher sein muss als zum Erhalt basaler Funktionen
(Kollateralgefäße sind hier meist ausreichend).
336

20. Katheterangiografie und vaskuläre interventionelle Radiologie
Mit zunehmender Häufigkeit wird die subintimale PTA durchgeführt: Wenn eine
transluminale Rekanalisation technisch nicht gelingt, kann mittels hydrophil beschichtetem
Führungsdraht eine geplante Dissektion entlang des verschlossenen Segmentes vorgenommen
werden, wobei dann distal der Okklusion der Führungsdraht wieder in das normale
Gefäßlumen zurückgeführt wird. Hierdurch wird ein neuer Kanal parallel zum
verschlossenen Lumen eröffnet (Abb. 5).
Abb. 5 Subintimale perkutane transluminale Angioplastie (PTA). Bild A: Die A. femoralis
superficialis ist proximal verschlossen und nur noch im Abgang erkennbar (Pfeil). Die
Wiederauffüllung erfolgt in der distalen A. femoralis superficialis (Pfeil). Die
Verschlusslänge beträgt ca. 18 cm. Bild B: Die in Roadmap-Technik weiß gezeichnete A.
profunda femoris ist erkennbar. Der Führungsdraht (schwarz auf dem weißen Gefäß
erkennbar) liegt am Anfang des verschlossenen Gefäßsegmentes. Bild C: Der Führungsdraht
formt eine Schlaufe (Pfeil) und wird in den subintimalen Raum vorgebracht. Bild D: Die
Spitze des Führungsdrahtes erreicht das normale Lumen der A. poplitea, die
Schlaufenbildung ist nicht länger notwendig. Bild E: Nach Ballondilatation des gesamten
Segmentes zeigt die A. femoralis superficialis einen zügigen Kontrastabstrom.
Die Effektivität der interventionellen Radiologie kann im Rahmen einer multidisziplinären
Konferenz (Gefäßchirurgie, Angiologe, interventioneller Radiologe) zur Abstimmung der
besten Indikation, medizinischen und invasiven Behandlung erhöht werden.
337

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 6 Unterschenkel-PTA. Linkes Bild: Das einzige kontrastierte Gefäß ist die A. fibularis;
die A. tibialis posterior ist nur im proximalen Segment kontrastiert, der Arcus plantaris ist
ebenfalls kontrastiert. Mittleres Bild: Erfolgreiche Rekanalisation der A. tibialis posterior
mittels Führungsdraht (gestrichelter Pfeil). Rechtes Bild: Nach Ballondilatation ist die A.
tibialis posterior gut aufgeweitet und kontrastiert (Pfeile).
20.3.1.2. Perkutane transluminale Angioplastie und Stentimplantation in der oberen
Extremität
Im supraaortalen Gefäßsystem ist die proximale A. subclavia (proximal des Abgang der A.
vertebralis) die mit Abstand häufigste Lokalisation atherosklerotischer Stenosen oder
Verschlüsse. Linksseitig werden Verschlüsse ca. viermal häufiger beobachtet als auf der
rechten Seite. Die Diagnosestellung erfolgt meist durch die Duplexsonografie: Die Stenose
kann manchmal direkt visualisiert werden, doch meistens sind indirekte Zeichen (retrograder
Fluss in der ipsilateralen A. vertebralis, poststenotisches, monophasisches Flussspektrum
distal der Stenose in der A. subclavia oder in der A. brachialis) nachweisbar. Die klinische
Untersuchung zeigt einen abgeschwächten ipsilateralen Radialispuls. Der Blutdruck ist
normalerweise 20-30 mmHg niedriger als in der normalen Gegenseite. Eine Stenose oder
einen Verschluss der A. subclavia kann asymptomatisch bleiben. Bei diesen Patienten ist es
von besonderer Bedeutung, dass für die Routineblutdruckmessung der nicht betreffende
kontralaterale Arm verwendet wird.
Die asymptomatische Stenose oder Verschluss der A. subclavia wird konservativ
(medikamentös) behandelt. Im Falle von klinischen Beschwerden (Durchblutungsstörung der
Extremität oder Schwindel) ist die endovaskuläre Therapie mittels PTA oder Stent die
primäre Behandlungsoption. Ein gefäßchirurgischer Eingriff kann notwendig werden, wenn
die endovaskuläre Therapie nicht gelingt.
338

20. Katheterangiografie und vaskuläre interventionelle Radiologie
20.3.1.3. Karotisstent
Die häufigste Stenoselokalisation im extrakraniellen Abschnitt der A. carotis ist die
Karotisbifurkation. Die Duplexsonografie der A. carotis ist die häufigste vaskuläre
Ultraschalluntersuchung. Ihre klinische Bedeutung und die therapeutischen Konsequenzen
sollten dem Untersucher geläufig sein. Bei Nachweis atherosklerotischer Plaques wird
überlicherweise Acetylsalicylsäure (ASS) zur Schlaganfallprävention eingesetzt. Bei einer
Stenose von 50-69 % sollte eine engmaschige Verlaufskontrolle (3-6 Monate) erfolgen.
Zusätzlich kann eine CTA oder MRA indiziert sein, um den exakten Stenosegrad zu
verifizieren. Bei Stenosen über 70 %, in Abhängigkeit der klinischen Symptomatik, ist die
invasive Therapie (chirurgisch mit Endatherektomie oder endovaskulär primäre Stentung).
Abb. 7 DSA-Bild vor und nach Stentimplantation (Prof. K. Hüttl, Semmelweis-Universität).
Das Hauptziel der primären Karotisstentimplantation ist die Vermeidung eines Schlaganfalls
und nicht die Behandlung von spezifischen Symptomen. Über den Circulus arteriosus willisii
wird normalerweise eine ausreichende Perfusion im Stromgebiet der A. carotis interna selbst
bei einer vorgeschalteten 80-90 %igen Stenose erhalten. Oftmals ist sogar eine vollständige
Karotisokklusion symptomlos. Embolien aus einer atheromatösen Plaque der A. carotis sind
die häufigste Ursache für einen ischämischen Schlaganfall. In dem gestenteten Segment
erfolgt nach der kontrollierten Gefäßverletzung eine neue Endotilialisierung in 30-40 Tagen,
durch die das Risiko einer distalen Embolie deutlich verringert wird. Daher führen Studien,
die das Risiko und die Effektivität der Karotisstentimplantation angeben, nicht nur die
perioperative sondern auch die 30-Tage-Mortalität und Schlaganfallrate auf.
Selbst die Embolisation durch kleinste Partikel während einer Stentimplantation oder
Karotisoperation kann einen Schlaganfall auslösen. Das Risiko hierfür beträgt 1-3 %. Zur
Vermeidung eines derartigen Schlaganfalls erfolgen eine doppelte Plättchenhemmung und
oftmals auch der Einsatz von Emboliefiltern während der Stentimplantation. Der Patient
sollte über die potenziellen Vorteile (Reduktion des Schlaganfallsrisikos) und das Risiko
(Schlaganfallrate 1-3 % innerhalb von 30 Tagen) der invasiven Behandlung im Rahmen der
Indikationsstellung und Aufklärung informiert werden.
339

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
20.3.1.4. Renale Angioplastie
Stenosen der Nierenarterien sind meistens Folge einer Atherosklerose, aber auch eine
fibromuskuläre Dysplasie kann ursächlich sein. Ein einheitlicher Konsens zur Indikation der
endovaskulären Therapie besteht nicht. Die häufigsten Indikationen sind schwere arterielle
Hypertonie trotz medikamentöser Therapie, renaler Funktionsverlust, akutes Lungenödem,
akute Niereninsuffizienz bei normaler Nierengröße, hochgradige Stenose der Nierenarterie
nach kontralateraler Nephrektomie.
20.3.1.5. Mesenteriale Stentimplantation
Auch die Mesenterialarterien können von atherosklerotischen Stenosen betroffen sein. Bei
Stenose der proximalen A. mesenterica superior kann eine PTA und Stentimplantation bei
symptomatischen Patienten indiziert sein (Angina abdominalis oder postprandialer
Bauchschmerz). Eine mesenteriale PTA ist eher selten.
20.3.1.6. Shunt-PTA
Stenosen bei Dialyseshunt (entweder im Bereich des Shunts oder im Verlauf der abführenden
Vene) können einfach und effektiv mittels PTA behandelt werden. Die Häufigkeit
chirurgischer Shunt-Revisionen nimmt hierdurch ab, sodass für den individuellen Shunt eine
längere Gesamtlaufzeit erreicht wird.
20.3.1.7. Stentgrafts, beschichtete Stents
Beschichtete Stents entsprechen einem Schlauch und weniger einem Drahtgitter, da die
Metallgitterstents durch Prothesenmaterial überzogen sind. Stentgrafts werden zur
Ausschaltung thorakaler und abdominaler Aneurysmen eingesetzt, um das jeweilige
Rupturrisiko zu vermindern. Für die abdominelle Aorta liegt die Indikation zur invasiven
Therapie (offener Gefäßersatz oder Stentgraft) bei 5-5,5 cm Durchmesser.
Popliteaaneurysmen stellen eine der wenigen Ausnahmen dar, wo Gefäßerkrankungen der
unteren Extremität invasiv bereits im asymptomatischen Stadium behandelt werden, um eine
periphere Embolie in die Unterschenkelarterien zu vermeiden.
Beschichtete Stents werden auch bei arteriellen Gefäßverletzungen (Trauma, Ruptur nach
PTA) oder bei Patienten mit einem Pseudoaneurysma, z. B. der Milzarterie bei chronischer
Pankreatitis, eingesetzt.
20.3.2. Thrombolyse, Thrombusaspiration
Die gefäßchirurgische Behandlung ist bei akuten thrombembolischen Erkrankungen in der
Regel die Methode der Wahl. Bei relativen oder absoluten Kontraindikationen für ein
chirurgisches Vorgehen ist die selektive arterielle Fibrolyse eine weitere Behandlungsoption.
In der Regel wird hier rTPA als Bolus und anschließend als arterielle Infusion über 4-24
Stunden lokal appliziert. Zu Verhinderung von appositionellen Thromben wird zusätzlich
intraarteriell Heparin gegeben. Der Lysefortschritt wird mittels Kontrollangiografie
dokumentiert, wobei sich häufig eine der Thrombose zugrunde liegende Stenose demarkiert,
die dann mittels PTA oder Stentimplantation zu Ende der Behandlung therapiert wird.
340

20. Katheterangiografie und vaskuläre interventionelle Radiologie
Die Thrombolyse ist mit schweren, teils lebensbedrohlichen Komplikationen behaftet, zum
Beispiel gastrointestinale oder intrazerebrale Blutung. Eine Thrombolyse ist kontraindiziert,
wenn bei dem Patienten anamnestisch eine intrakranielle oder gastrointestinale Blutung
bestand oder in den vergangenen 6 Wochen eine Operation durchgeführt wurde. Relative
Kontraindikationen umfassen Gerinnungsstörungen, Magen- oder Duodenalulzera,
Lebererkrankungen, portale Hypertonie, schwere arterielle Hypertonie, Schwangerschaft und
fehlende Kooperationsbereitschaft des Patienten.
Aufgrund der oben genannten schwerwiegenden Komplikationen sollte, wenn immer
möglich, eine Aspiration des Thrombus oder eine mechanische Thrombektomie eingesetzt
werden. Die Thrombusaspiration kann im Falle distaler Embolien von thrombembolischem
Material, zum Beispiel als PTA-Komplikation oder nach Stenting in der A. femoralis
superficialis oder der A. poplitea, eingesetzt werden. Geräte zur mechanischen
Thrombektomie sind sehr teuer und von daher in Ungarn selten im Einsatz.
20.3.3. Embolisation
Die Embolisationsbehandlung gewährleistet eine geplante temporäre oder dauerhafte
Verschlussbehandlung arterieller Gefäßterritorien durch okkludierende Materialien. Diese
schließen Gelfoam (temporärer Effekt); oder Metallspiralen, Partikel aus synthetischen
Materialien (z. B. PVA; Polyvinyl-Alkohol) (permanenter Effekt), Lipiodol oder reinen
Alkohol (skleroembolisierendes Material) ein. Die Embolisation kann bei jedweder arterieller
Blutung (z. B. Trauma, gastrointestinal, maligner Tumor), vaskulären Malformationen,
Aneurysmen und malignen und benignen Tumoren aus kurativer, palliativer oder
präoperativer Indikation eingesetzt werden. Potenzielle Komplikationen von Embolisationen
sind die Embolisation außerhalb des Zielgebietes (embolisches Material erreicht ein
arterielles Gefäßbett außerhalb des geplanten Verschlussbereiches), wodurch je nach
klinischer Situation vernachlässigbare klinische Konsequenzen aber auch eine relevante
Ischämie, Infarzierung, Nekroseschmerzen, Lähmung oder weitere schwerwiegende
Komplikationen ausgelöst werden. Eine detaillierte und vollständige Planung der
Embolisationsprozedur ist daher von äußerster Bedeutung. Schwerwiegende Komplikationen
sind glücklicherweise sehr selten.
Die transarterielle Chemoembolisation (TACE) kombiniert die intraarterielle Chemotherapie
und Embolisation zur Behandlung maligner Tumoren. Diese Techniken können auch getrennt
(TAC - transarterielle Chemotherapie, TAE – transarterielle Embolisation) eingesetzt werden.
Das typische postembolische Embolisationssyndrom besteht aus Schmerzen, subfebrilen
Temperaturen, Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Leukozytose. Antiinflammatorische
Medikamente, Antiemetika und eine prophylaktische Antibiotika-Gabe sind normalerweise in
der Lage, dieses Problem zu beherrschen.
Die TACE wird in der Regel bei malignen Lebererkrankungen eingesetzt. Die Leber hat eine
duale Blutversorgung, nämlich über die A. hepatica und über das Pfortadersystem. Das
normale Lebergewebe erhält die nutritive Versorgung überwiegend aus dem Pfortadersystem,
während die Blutversorgung für hepatozelluläre Karzinome (HCC) und auch andere
Malignome überwiegend aus dem Stromgebiet der A. hepatica stammt. Die Pfortader sollte
offen und antegrad perfundiert sein, wenn eine TACE durchgeführt werden soll, um einem
Leberversagen vorzubeugen. Die häufigste Indikation zur TACE ist der nicht-resektable
Lebertumor (HCC, kolorektales Karzinom oder andere Lebermetastasen).
341

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die interventionell radiologische Behandlung ist meist palliativ, wobei eine Verlängerung der
Überlebenszeit für das HCC nachgewiesen werden konnte. Die Embolisation kann bei allen
hypervaskularisierten Metastasen (z. B. neuroendokrine Tumoren, Renalzellkarzinom)
durchgeführt werden.
A panel B panel C panel
Abb. 8.: 55 jähriger, männlicher Patient nach Resektion eines 2,5cm großen Tumors der
linken Niere. 2 Tage zuvor entwickelt sich eine rezidivierende Makrohämaturie. Im unteren
Drittel der linken Niere in Position der stattgehabten Operation ist ein
Kontrastmittelenhancement als Ausdruck einer intraparenchymalen Blutung erkennbar (Bild
A: Katheter in proximaler Position, Bild B: Katheter in distaler Position). Eine kleine in die
Blutung einspeisende Arterie wurde durch zwei Metallspiralen (Vortex-35, 3 x 7 x 6 mm,
Boston Scientific) (Bild C) verschlossen. Innerhalb weniger Tage Aufklaren des Urins. Eine
anderweitige Behandlung war nicht notwendig. Die einzig andere Alternative wäre die
Nephrektomie gewesen.
Eine Embolisationsbehandlung kann auch bei benignen Lebertumoren erforderlich sein
(rupturiertes Adenom, Riesenhämangiom) zur Volumenreduktion und zur Beherrschung
eines Blutungsrisikos. Eine renale Tumorembolisation wird ebenfalls bei gutartigen
(Angiomyolipom) und malignen Tumoren (präoperative und palliative Behandlung)
durchgeführt. Die Embolisation von benignen Knochentumoren (aneurysmatische
Knochenzyste) kann ebenfalls zur symptomatischen Behandlung eingesetzt werden. Eine
operative Revision kann dadurch für einige Jahre hinausgezögert werden. Maligne
Knochentumoren und Knochenmetastasen werden ebenfalls gelegentlich durch eine
Embolisation zur Palliation oder zur präoperativen Vorbereitung behandelt. Eine
Embolisation 1-2 Tage vor einer ausgedehnten Skelettoperation kann den intraoperativen
Blutverlust signifikant reduzieren. Schwere Hämorrhagien können bei malignen Tumoren an
jeder Stelle des Körpers auftreten. Eine schnelle intraarterielle Angiografie und Embolisation
kann in diesen Fällen eine lebensrettende Maßnahme sein.
342

20. Katheterangiografie und vaskuläre interventionelle Radiologie
A panel
Abb. 9.: Embolisation der A. uterina bei symptomatischem Uterusmyom. Bild A und B:
Angiografie vor (A) und nach (B) Embolisation; Pfeile markieren den Katheter. Abbildung C
und D: T1 gewichtete, kontrastverstärkte, axiale MRT vor (C, Myometrium und Myom
reichern Kontrastmittel an) und 5 Monate nach Embolisation (D, das Myometrium reichert
Kontrastmittel an, das Myom ist nicht mehr durchblutet und deutlich geschrumpft).
Myome stellen eine der häufigsten benignen Tumoren dar. Sie treten bei ca. 30 % der 35-55-
jährigen Frauenauf. Allerdings ist nur ca. jede 5. Patientin symptomatisch. Eine Embolisation
ist bei symptomatischen Myomen oder einer symptomatischen Adenomyose indiziert. Die
bilaterale Embolisation der A. uterina erreicht eine Symptomreduktion in 80-90 % der
Patienten, wobei die Myome um 20-25 % im Durchmesser und um 50-60 % im Volumen
nach 6 Monaten schrumpfen. Durch Einführung der Myomembolisation ist die
Hysterektomie bei den meisten betroffenen Patientinnen nicht mehr notwendig.
20.4. Interventionell radiologische Verfahren im venösen System
Für Interventionen im venösen Stromgebiet wird typischerweise die V. femoralis, die V.
jugularis interna oder die V. subclavia als Zugangsweg genutzt. Die ultraschallgeführte
Punktion ist zur Reduktion von punktionsassoziierten Komplikationen empfohlen. PTA und
Stentimplantation werden in den meisten Fällen in der V. brachiocephalica oder der V. cava
superior zur Behandlung von Stenosen bei externer Kompression und durch einen
Lungentumor oder bei zentraler Stenosierung der Venen eines Patienten mit Dialyseshunt
durchgeführt.
Bei Patienten mit portaler Hypertension und Ösophagusvarizen kann eine künstliche
Kurzschlussverbindung zwischen der Pfortader und Lebervenen angelegt werden
(transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt – TIPS). Der Zugang erfolgt über
die V. jugularis interna. Der Katheter wird in die Lebervene vorgeführt und die Pfortader
dann über eine transhepatische Punktion erreicht. Der Punktionstrakt wird mittels
Stentimplantation und Dilatation aufgeweitet.
Eine selektive kathetergestützte Thrombolyse kann bei einer Venenthrombose in der unteren
oder oberen Extremität erfolgen, wobei der therapeutische Effekt schneller als bei einer
systemischen Thrombolyse erreicht wird. Das postthrombotische Syndrom führt zu einer
venösen Klappendysfunktion, die selektive kathetergestützte Thrombolyse kann helfen eine
derartige Klappendysfunktion zu vermeiden.
343

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die Varikozelenembolisation ist ein Verfahren, bei der die V. spermatica mittels
Metallspiralen oder eines sklerosierenden Agents (Alternative zur chirurgischen Ligatur)
verschlossen wird. In Ungarn wird dieses Verfahren nur in wenigen Zentren angeboten.
Die Anlage zentralvenöse Katheter und Portsysteme wird in Ungarn in der Regel durch die
Anästhesisten vorgenommen, wobei in vielen anderen europäischen Ländern und in einigen
Zentren in Ungarn auch der interventionelle Radiologe diese Maßnahmen durchführt. Die
Bildsteuerung derartiger Interventionen (ultraschallgestützte Punktion,
durchleuchtungsgestützte Platzierung des Katheters) reduziert das Risiko für
Komplikationen. Ein dauerhafter venöser Zugang ist notwendig, wenn eine Chemotherapie,
Langzeitantibiose oder eine parenterale Ernährung für mehrere Wochen oder Monate
erforderlich ist. Der Vorteil eines Port-Systems ist, dass dieser in eine subkutane Tasche
implantiert wird und somit die Lebensqualität des Patienten deutlich besser ist (im Gegensatz
zum Hickman-Katheter, der eine längere Katheterstrecke außerhalb der Haut hat). Das Port-
System ist (fast) nicht sichtbar, ein normales Leben, duschen und Schwimmbadbesuch, sind
möglich. Der Katheter ist von der pektoralen Tasche zur V. jugularis interna oder zur V.
subclavia getunnelt. Die Katheterspitze liegt in der distalen V. cava superior (Bild 10). Die
relevanten Komplikationen dieser Methode sind Pneumothorax, arterielle Punktion, venöse
Perforation, Luftembolie, Fehllage des Katheters. Spätkomplikationen beinhalten
Infektionen, venöse Stenose, Thrombus- oder Fibrinapposition.
Abb. 10 Portimplantation. Die Portkammer ist durch den Pfeil gekennzeichnet. Der Katether
von der Portkammer wird durch einen subkutanen Tunnel in die V. jugularis interna und die
V. cava superior geführt (gestrichelte Pfeile). Die V. jugularis interna wurde unter
Ultraschallführung punktiert.
344

20. Katheterangiografie und vaskuläre interventionelle Radiologie
Bei einer Thrombose der Beckenvenen oder der Venen der unteren Extremität können
Thromben abgelöst werden und eine Lungenarterienembolie, teils lebensbedrohlich,
auslösen. Die primäre Behandlung ist die Antikoagulation. Sofern eine Antikoagulation
kontraindiziert ist oder trotz Antikoagulation rezidivierend thromboembolische
Komplikationen auftreten, die Antikoagulation schwerwiegende Komplikationen hat oder der
Patient eine Antikoagulationsbehandlung nicht toleriert, kann ein Filtersystem in die V. cava
inferior implantiert werden. Der Filter wird normalerweise über die V. femoralis eingebracht
und kaudal der Nierenvenen freigesetzt. Ein V. cava Filter kann Spätkomplikationen (nach 1-
2 Jahren) verursachen (z. B. erhöhtes Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose, Thrombose
der V. cava inferior, Perforation der V. cava durch die Filterstreben). Daher sind temporäre
Filtersysteme (rückholbar nach Wochen oder wenigen Monaten nach der Platzierung)
zunehmend häufig indiziert (Vor einigen Jahren waren allerdings nur permanente
Filtersysteme verfügbar).
Die Entfernung von Fremdkörpern aus dem Gefäßsystem (abgerissener zentralvenöser
Katheter, Schrittmacherdraht) ist durch den Einsatz von lassoartigen Drahtschlingen möglich.
20.5. Zusammenfassung
Vaskuläre interventionelle Verfahren sind bildgestützte, minimal-invasive therapeutische
Prozeduren. Die Verfahren umfassen die Dilatation stenosierter arterieller Gefäßsegmente,
die Rekanalisation vollständig verschlossener Gefäßsegmente, die lokal arterielle Fibrinolyse,
der selektive Gefäßverschluss bei einer Blutung, benignen oder malignen Tumoren. Im
venösen Gefäßsystem können Stenosen behandelt werden. Shuntanlagen zwischen dem
Pfortadersystem und der V. cava sind möglich ebenso wie selektive Fibrinolyse, die
Implantation von Filtersystemen in die V. cava sowie die Bergung von intravaskulären
Fremdkörpern.
Übersetzt englischen Version
345

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
21.1 Einladung
21. Nuklearmedizin
Autor: Tamás Györke
Lehrstuhl für Nuklearmedizin, Semmelweis Universität
Die Nuklearmedizin ist ein eigenständiges medizinisches Feld; sie nutzt offene radioaktive
Isotope (Radionuklide) für diagnostische und therapeutische Zwecke. Die grundlegenden
Konzepte der Nuklearmedizin wurden von dem ungarisch-stämmigen Wissenschaftler
György Hevesy (1885-1966) niedergelegt, der den Nobelpreis für die Entdeckung der Tracerund
Radioisotopen-Markierungsmethode erhielt, mit der geringste Mengen und
Konzentrationen eines Stoffes detektiert werden können.
21.1.1. Die diagnostische Methode der Nuklearmedizin
Bei der diagnostische Nutzung (Isotopenuntersuchung) unterscheiden wir in vitro und in
vivo Untersuchungen. Bei der in vitro Diagnostik werden die Proben eines Patienten (Blut,
Körperflüssigkeiten, Gewebe) mit Labormethoden, basierend auf Radioisotopen, wie z. B.
dem Radioimmunoassay (RIA) auf verschiedene Materialien geprüft (z. B.: Tumormarker,
Hormone und Medikamentenkonzentrationen). (In vitro Methoden haben mit dem
Aufkommen der nicht-isotopen Labormethoden stark an Bedeutung verloren.)
Bei den in vivo Untersuchungen werden Radiopharmaka (Radiotracer) auf verschiedene Art
und Weise in den Körper des Patienten gebracht. Normalerweise wird die Gabe intravenös
durchgeführt, selten oral, per inhalationem oder durch direkte Injektion in die Gewebe. Die
Radiotracer bestehen aus einem organ-, gewebe- oder funktionsspezifischem Material,
welches mit dem Radioisotop verbunden ist. Das Letztere wird als Marker angesehen, dessen
radioaktive Strahlung von außen detektiert wird und dabei verschiedene Verteilungsmuster
im Körper zeigt.
Für die Therapie von einigen pathologischen Prozessen besteht die Möglichkeit Marker zu
nutzen, die für eine längere Zeit in Geweben akkumulieren. So können die anhaftenden
Radionuklide zu der Zielregion gebracht werden, an der sie ihre therapeutische Wirkung
entfalten können ohne oder mit nur einer minimalen Belastung für das umgebende Gewebe
(Isotopentherapie).
Der Großteil der in vivo Untersuchungen entfällt auf die Bildgebung (Szintigrafie). Da die
Dynamik der Anreicherung und Ausscheidung der Radiopharmaka immer mit einem
biochemischen Prozess oder einer Funktion gekoppelt ist, geben Isotopenuntersuchungen im
Gegensatz zu anderen, sogenannten morphologischen, strukturellen Bildgebungen
(konventionelles Röntgen, US, CT und in gewisser Weise MRT) – von Haus aus funktionelle
Informationen.
Die Szintigrafie gibt, als eine dieser Methoden, ergänzende Daten zu radiologischen
Untersuchungen. Auf der anderen Seite können nuklearmedizinische Techniken auch als
Emissionsmethoden betrachtet werden, da sie auf der Detektion von Strahlung des Patienten
basieren.
346

21. Nuklearmedizin
Gamma-Strahlung, einschließlich bei Positronen-Anihilationsstrahlung entstehenden
Gamma-Photonen, und die charakteristische Röntgenstrahlung gehören zu der
elektromagnetischen Strahlung. Diese kann zur diagnostischen Bildgebung genutzt werden,
denn als eine Form der radioaktiven Strahlung zeigt sie ein hohes Durchdringungsvermögen
durch den menschlichen Körper. Im Gegensatz dazu hat die korpuskulare Strahlung von
Beta- und Alpha-Partikeln ein sehr geringes Durchdringungsvermögen und wird nach kurzer
Strecke vom Gewebe absorbiert. Daher sind Isotope, welche Beta- und Alpha-Zerfall zeigen,
für therapeutische Zwecke nützlich.
21.1.2 Isotopen-Untersuchungsmethoden
Die bildgebende Ausrüstung der Nuklearmedizin ist die Gamma-Kamera (auch Anger-, bzw.
Szintillationskamera genannt) und der Positronen-Emissions-Tomografie (PET) Scanner. Die
Szintigrafie detektiert einzelne Photonenradionuklide, während die PET in der Lage ist die
Positronenemission von bestimmten Isotopen zu detektieren.
Die Gamma-Kamera kann zweidimensionale, planare Bilder produzieren, während die
SPECT (Single Photon Emissionscomputertomographie) in der Lage ist, Schnittbilder
mitzuerfassen. Mit der SPECT kann die Verteilung des Radiotracers dreidimensional
visualisiert werden. Die PET ist eine Modalität, mit der nur Schnittbilder (und deren 3D-
Rekonstruktionen) produziert werden können, planare Bilder können dagegen nicht
produziert werden. Für nicht-bildgebende Untersuchungen kann mit Hilfe von richtig
eingestellten, gebündelten szintigraphischen Detektoren Radioaktivität über einzelnen
Organen gemessen werden (z. B.: Iodtransport der Schilddrüse, intraoperative Messung von
Radionukliden mit der Gammasonde während spezieller chirurgischer Verfahren).
Die Gamma-Kamera kann ein limitiertes Gebiet (Field of view - FOV) des Patienten
aufnehmen und zweidimensionale Bilder produzieren. Wird der Patient in Längsrichtung des
Detektors bewegt, kann eine sogenannte Ganzkörperaufnahme in einer Bildgebung erstellt
werden. Im SPECT Modus wird der Detektor um den Patienten rotiert und es entstehen
Schnittbilder einer bestimmten Körperregion (die Größe entspricht dem FOV der Kamera).
Neben den vielfältig einsetzbaren normalen Gamma-Kameras, gibt es auch speziell für
einzelne Organe optimierte Kameras (Schilddrüsenkamera, Hirn- oder Herz-SPECT-
Kamera). Nadelloch-Kollimatoren unterscheiden sich von den normalerweise genutzten
Parallelloch-Kollimatoren, da sie in der Lage sind, vergrößerte, hoch aufgelöste und
detailreiche Bilder von kleineren Organen oder Läsionen zu erstellen (z. B. Schilddrüse,
Kinderhüfte). Die Kamera im PET-Gerät kann auf einmal ein 20cm langes Segment des
Körpers darstellen. Wenn der Körper in Längsrichtung bewegt wird, kann auch eine
Ganzkörperuntersuchung erfolgen. In der Nuklearmedizin wird auch zwischen statischen und
dynamischen Untersuchungen unterschieden.
In statischen Untersuchungen kann der injizierte Radiotracer in normalen Geweben,
pathologischen Geweben oder in Hohlräumen des Patienten angereichert werden. Wenn eine
adäquate Einwirkzeit eingehalten wird, entsteht ein Gleichgewichtszustand in der Verteilung
des Radiotracers. Wenn zu diesem Zeitpunkt eine Bildgebung stattfindet, können
Rückschlüsse auf die regionale Verteilung des Radiotracers, und somit der Gewebe-
/Organaktivität gezogen werden.
Auf der anderen Seite können bei dynamischen Untersuchungen nicht nur Informationen
über räumliche Aktivitäten gewonnen werden, sondern auch über den Verlauf bestimmter
347

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Vorgänge über die Zeit. Z. B. kann die Urinausscheidung in der Niere dynamisch verfolgt
werden, wenn passende Zeitpunkte für die Bildgebung ausgewählt werden. Sogar wenn
einige funktionelle Prozesse schneller ablaufen, als die zeitliche Auflösung der
Bildakquisition erlaubt, kann mit getriggerten Methoden versucht werden, diese Prozesse
abzupassen (EKG-getriggerte, Atem-getriggerte Bildgebung), um eine Chance zu haben diese
darzustellen. Allerdings muss festgehalten werden, dass die Bildakquisition bei statischen
Isotopenuntersuchungen, zum Zweck der Dosisreduzierung und der Optimierung des Signal-
Rausch-Verhältnisses, mehrere Minuten dauert.
Gamma-Kameras mit multiplen Detektoren sind zu bevorzugen, da sie Bilder von besserer
Qualität produzieren und/oder eine schnellere Bildgebung ermöglichen, ohne den dafür
notwendigen Anstieg der Strahlendosis.
Eine spezielle Eigenschaft der Isotopenuntersuchungen und dieser Bildgebung ist, dass
Gamma-Kameras und PET Regionen, die näher an den Detektoren liegen, besser abbilden.
Dies liegt an der stärkeren Absorption derjenigen Gamma-Photonen, welche weiter entfernt
vom Detektor emittiert werden, im Vergleich zu denen, die näher emittiert werden.
Daher müssen Knochenuntersuchungen von anterior und posterior durchgeführt werden,
während Untersuchungen der Nieren typischerweise von posterior aufgezeichnet werden.
Falls Abnormitäten festgestellt werden, sind Aufnahmen von der Seite oder von schräg
notwendig um eine räumliche Darstellung zu erreichen, oder in besonderen Fällen (z. B. eine
komplexe anatomische Struktur) eine SPECT-Untersuchung.
21.1.3 Radionuklide und Radiotracer
Für diagnostische Zwecke benötigte Radioisotope haben vorzugsweise eine kurze
Halbwertszeit, eine pure Gamma- oder Röntgenstrahlung und einen chemisch einfachen Weg
der Bindung von Pharmaka. Sie sollten nicht zu teuer in der Herstellung und gut erhältlich
sein. Für einzelne Photonen-Untersuchungen ist das 99mTc Isotop die erste Wahl gemäß den
oben genannten Anforderungen; es kann lokal im Institut für Nuklearmedizin mit einem
Isotopengenerator produziert werden, hat eine Halbwertszeit von 6 Stunden und emittiert nur
Gamma-Strahlung. Somit kann es in den meisten Untersuchungen mit der Gamma-Kamera
als Radiotracer eingesetzt werden.
Die Charakteristika des Pharmakons bestimmen, welche Funktion es hat und welche
klinische Fragestellung untersucht werden kann. Die Pharmaka sind in deren ungebundener
Form erhältlich, bevor sie mit dem Isotop gemischt werden. Nach einer bestimmten
Inkubationszeit ist das Produkt der Radiotracer. Neben
99m Tc werden auch andere
Markerisotope wie 123 I, 131 I, 111 In, 67 Ga und 201 Tl genutzt.
Für die teureren PET-Untersuchungen werden Positronen-emittierende Isotope genutzt.
Wenn diese zerfallen, produzieren sie ein Paar hochenergetische Gamma-Photonen, welche
bei der Bildgebung detektiert werden.
Die Entwicklung der PET-Untersuchung beruht auf der Tatsache, das die Bausteine der
organischen Materialien – Kohlenstoff, Stickstoff und Sauerstoff – nur Positronen
emittierende radioaktive Isotope haben ( 11 C, 13 N, 15 O). Mit Hilfe dieser Isotope können
markierte Tracermoleküle hergestellt werden, welche chemisch identisch zu den natürlich
vorkommenden Molekülen sind. Somit können mittels PET, in einer nicht-invasiven Weise,
348

21. Nuklearmedizin
verschiedenste physiologische/pathologische, biochemische und metabolische Prozesse in
vivo analysiert werden. Ein großer Nachteil dieser Isotope ist deren kurze Halbwertszeit (2-
20 Minuten) und die Notwendigkeit eines Zyklotrons zur Herstellung dieser. Trotzdem haben
diese Isotope einen unschätzbaren Wert in der Wissenschaft.
Für die routinemäßigen klinischen PET-Untersuchungen ist ein Isotop mit längerer
Halbwertszeit notwendig und welches in einem Umkreis von einigen hunderten Kilometern
transportiert werden kann. Das 18F Isotop und speziell das mit Fluor markierte
Glukoseanalog 18F-Fluor-Desoxy-Glukose (FDG), mit einer relativ langen Halbwertszeit
von 110 Minuten, sind zu weit verbreiteten Radiotracern für die PET-Untersuchungen
geworden. Ein weiterer Grund, FDG zu bevorzugen, ist das Phänomen der „metabolische
Falle“. Damit ist gemeint, dass Prozesse die einen intensiven Glukosestoffwechsel besitzen,
eine stärkere Anreicherung zeigen und somit auf einzelnen statischen Aufnahmen lokale
Stoffwechsellevel dargestellt werden können. Dies entsteht durch den Wettbewerb von FDG
mit Glukose um die Glukosekanäle, um in die Zellen zu gelangen. Intrazellulär transformiert
Hexokinase FDG zu FDG-6-Phosphat, welches anders als einfache Glukose, nicht als
Substrat für das nächste Enzym der Kette (Glukose-6-Phosphatase) dient und somit nicht an
weiteren metabolischen Schritten teilnimmt. Daher akkumuliert FDG mit der Zeit in der
Zelle. Schließlich tritt ein Gleichgewicht ein, und bei darauf justierter PET-Bildgebung
(normalerweise 60 Minuten nach i.v.-Injektion) repräsentieren die lokal detektierten FDG
Spiegel die Intensität des Glukosemetabolismus.
Da die meisten PET-Untersuchungen mit dem Glukosestoffwechsel des Organismus
verbunden sind, werden sie am besten für Organe mit einer hohen Glukoseaktivität genutzt
(Hirn, Herz) und die Änderungen im Glukosestoffwechsel weisen somit eine hohe
diagnostische Relevanz auf. In den meisten malignen Geweben kann eine stark erhöhte
Glukoseaktivität beobachtet werden; dies ist der Grund für die große Bedeutung der PET-
Untersuchungen in der Onkologie. Die oben genannten Charakteristika sind der Grund dafür,
dass weltweit FDG Radiotracer in 85 % der Fälle mit einer onkologischen Indikation genutzt
werden. Neuropsychiatrische und kardiale Indikationen begründen nur einen kleinen Anteil
des FDG Gebrauchs (respektive 10 % und 5 %). FDG ist auch bei entzündlichen
Erkrankungen nützlich, da es in aktivierten Makrophagen akkumuliert.
Bei Verwendung geeigneter Radiopharmaka können bei PET-Untersuchungen neben dem
Glukosestoffwechsel auch verschiedenste andere spezifische, biologische Funktionen
untersucht werden.
21.1.4 Hybridbildgebung
Funktionelle Bildgebungen sind den morphologischen bildgebenden Methoden in der
strukturellen und anatomischen Darstellung unterlegen. Trotzdem gibt es eine offensichtliche
Notwendigkeit für die präzise Lokalisation von funktionellen Abnormitäten sowohl für
diagnostische als auch therapeutische Zwecke.
Daher ist es wichtig, dass die Ergebnisse der funktionellen und morphologischen Bildgebung
für einen Vergleich verfügbar sind. Der Vergleich ist entweder direkt (Bilder der einen
Aufnahmemodalität werden mit der anderen direkt daneben verglichen) oder mit einer
Software gestützten Registrierung (die Fusion von Bilderserien zwei verschiedener und
unabhängig voneinander durchgeführten Untersuchungen) möglich. Mit räumlicher
Registrierung meint man den Prozess, mit dem die Bildgebungen zweier
349

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Untersuchungsmodalitäten oder zweier separater Bildgebungen einer
Untersuchungsmodalität, nach entsprechender Transformation, in einem 3-dimensionalen
Koordinatensystem registriert werden. So können zwei Untersuchungen miteinander
fusioniert werden. Das entstehende Bild ist eine Echtzeit-Überlagerung der im Voraus
aufgenommenen Datensätze dieser Modalitäten.
Die größte Präzision bei der Registrierung kann durch eine möglichst kleine
Bewegungsdifferenz des Patienten (der Patient liegt in der gleichen Position und die
Aufnahme wird zum möglichst gleichen Zeitpunkt aufgenommen) zwischen den beiden
Untersuchungen erreicht werden. Diese Anforderungen werden bei den Hybrid-Bildgebungen
erfüllt, mit der Implementierung der sogenannten Hardwareregistrierung. PET-CT, SPECT-
CT oder die neu aufkommenden PET-MR Untersuchungen können alle die
Hardwareregistrierung anwenden. Die integrierte PET/SPECT-CT Methode repräsentiert den
aktuellsten technischen Entwicklungsstand von PET- und CT-Scannern, kombiniert in einem
Gerät. Es können strukturelle und metabolische Informationen gleichzeitig und identisch
dargestellt werden. Die PET/SPECT und CT Komponenten im Gerät sind in axialer Richtung
angebracht und bei Bewegung des Patiententischs, werden die beiden Untersuchungen nur
wenige Minuten voneinander getrennt durchgeführt, was zu einer Abnahme der Bewegung
oder Lageänderung des Patienten führt. Während der Auswertung können die identischen
Schnitte der CT und der PET einander zugeordnet werden und die Bilder entweder einzeln
oder als Fusionsbild analysiert werden. (Abb. 1)
1. Abb.: Fusionsbilder, FDG PET-CT, transversale und frontale Schnitte. Die Dominanz
(Transparenz) der einzelnen Komponenten kann man in der Fusionsbilde stetig ändern.
Ein weiterer Vorteil der Hybridbildgebung ist, dass die CT für die Absorptionskorrektur
(Attenuationskorrektur (AC)) der PET-Bilder genutzt werden kann. Photonen aus tiefer
liegenden Geweben haben durch Streuung und Absorption eine geringere Chance, den
Detektor zu erreichen. Die Verminderung der Signalintensität ist direkt proportional zu den
lokalen Gewebedichten. Folglich entsprechen die Aktivitätskarten der PET und SPECT
Kameras nicht den tatsächlichen gewebeabhängigen Verteilungen der Radiopharmaka. Reale
Aktivitätsverteilungskarten können nur mit dem Wissen der Gewebedichten, mit Hilfe der
aus der CT berechneten AC-Karten, berechnet werden. Für anatomische Lokalisation und
Attenuationskorrektur ist eine nicht zur Diagnostik geeignete low-Dose CT-Untersuchung
ausreichend.
350

21. Nuklearmedizin
21.1.5 Die allgemeinen Charakteristika der Isotopenuntersuchungen
Die funktionelle Information ist eine charakteristische Eigenschaft der
Isotopenuntersuchungen; eine Andere basiert auf dem Marker-Prinzip, was zu einer hohen
Sensitivität führt. Das bedeutet, dass pathologische Prozesse im Frühstadium entdeckt werden
können. SPECT kann nanomolare Konzentrationen von Radiotracern detektieren, die PET
kann pikomolare Konzentrationen von Radiopharmaka aufspüren. Die höhere Sensitivität ist
dadurch bedingt, dass metabolische Veränderungen in den Geweben normalerweise einer
messbaren morphologischen Veränderung vorausgehen. Somit erlauben funktionelle
Untersuchungen eine frühere und präzisere Diagnostik. Ein weiterer Aspekt ist, dass in einem
optimalen Fall der biologische Kontrast zwischen normaler und pathologischer Funktion sehr
hoch ist. Die Signalintensität eines normalen Gewebes ist daher weit schwächer als die eines
pathologischen Gewebes und führen somit zu einer leichteren Unterscheidung im Bild. Wenn
ein Radiopharmakon im pathologischen Gewebe von alleine akkumuliert (Tumor,
Entzündungsgewebe, Rezeptor), macht es eine spezifische, nicht-invasive
Gewebecharakterisierung möglich. Falls Radiotracer genutzt werden, die eine normale
Funktion zeigen, stellen sich die pathologischen Prozesse im Gegensatz zu den normalen
Geweben anders dar (entweder als Verstärkung oder Abschwächung), unabhängig vom Typ
der Pathologie. Folglich sind diese Untersuchungen von nicht-spezifischer Natur (z. B.:
Schilddrüsen-, Knochenmarks-, Leber- oder Nierenszintigrafie). (Abb. 2)
2. Abb.: FDG-PET Maximumintensitätsprojektion - MIP Bild. Großer biologischer
Unterschied zwischen pathologischen und normalen Gewebe. Tumor in der rechten Brust,
Metastasen in Lymphknoten an der gleichen Seite und multiplex Metastasen in der Lunge.
Physiologisch erwachsene FDG Aktivitäten im Gehirn, in der Schleimdrüsen, Tonsilla, im
Leber und Milz, gleichermaßen in Knochenmark und stellenweise im Darm, sowie wegen der
Harnausscheidung in der Nieren und Harnblase.
Ein weiterer Vorteil der Isotopenuntersuchungen ist deren nicht-invasive Natur. Die
Konzentrationen der genutzten chemischen Verbindungen sind so gering, dass normalerweise
keine Nebenwirkungen oder Komplikationen auftreten. Allergische Reaktionen sind selten,
trotzdem ist der Gebrauch von bestimmten Proteinen (z. B.: monoklonale Antikörper) bei
bekannter Hypersensitivität kontraindiziert.
351

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Viele der Isotopenuntersuchungen liefern quantitative, numerische Daten. Regionale
funktionelle Beteiligungen der Organe können in Prozent angegeben werden. Dynamische
Prozesse können mit Zeit-Aktivitäts-Kurven wiedergegeben werden. Die PET kann
Ergebnisse mit absoluter Quantifizierung liefern, welche in wissenschaftlichen Studien sehr
hilfreich sein können. In der klinischen Routine kann die Verteilung der Radiotracer im PET
auch mit dem sogenannten standardisierten Aufnahmewert (Standardized Uptake Value
(SUV)) bestimmt werden. Um den SUV einer Region zu bestimmen, wird die lokale
Aktivitätskonzentration des Radiopharmakon durch die totale Aktivität des injizierten
Radiopharmakons und das Patientengewicht geteilt. Die so errechneten SUV Werte zeigen
um welchen Faktor die Konzentration eines Markers regional größer ist, als der Wert,
welcher bei einer gleichmäßigen Verteilung der gesamten injizierten Menge des Markers im
Patienten erreicht würde.
Az izotópvizsgálatok hátránya a morphológiai képalkotókhoz képest a rosszabb térbeli
felbontóképesség, jellemzően planáris vizsgálattal 1-több cm, SPECT esetén 7-8 mm, PETtel
5-6 mm. Azonban a detektálhatóság függ az aktivitásfelvételi kontraszt viszonyoktól,
amennyiben a kérdéses laesio igen intenzív radiopharmacon felvételt mutat csekély aktivitású
környezetben, kis elváltozások is felismerhetők.
Der Nachteil der Isotopenuntersuchung im Vergleich mit den morphologischen
Untersuchungsmethoden ist die niedrigere räumliche Auflösung. Charakteristischerweise
hat eine planare Methode eine Auflösung um einen Zentimeter, eine SPECT eine Auflösung
von 7-8 mm und eine PET kann Läsionen der Größe 5-6 mm unterscheiden. Jedoch muss
man beachten, dass die Erfassungsgrenze auch von den Werten der lokalen
Aktivitätsanreicherungen beeinflusst wird; wenn die untersuchte Läsion sehr intensiv
Radiotracer anreichert und die umgebenden Gewebe sehr wenig, können auch kleinere
Läsionen als die oben genannten detektiert werden.
Nuklearmedizinische Untersuchungen gehen alle mit einer mäßigen Strahlenexposition des
Patienten einher.
Sogar im Falle von Technetium bei einer PET-Untersuchung ist die effektive Dosis nicht
größer als 10mSv. Wegen der Strahlenbelastung sind die meisten Isotopenuntersuchungen in
der Schwangerschaft kontraindiziert und müssen bei stillenden Frauen und Kindern mit
Vorsicht eingesetzt werden. Eine Methode um die Patientendosis zu senken, wird durch eine
gute Hydrierung erreicht. Die meisten Radiopharmaka werden durch die Nieren
ausgeschieden, somit kann nicht-wirksame, unbrauchbare Aktivität schneller ausgeschieden
werden, wenn der Patient gut hydriert ist und häufig miktioniert.
21.2 Muskuloskeletales System und Knochenszintigrafie
21.2.1 Untersuchungs-Methoden
Die wichtigste und am häufigsten am muskuloskelettalen System angewendete
Isotopenuntersuchung ist die Knochenszintigrafie. Während der Untersuchung werden
Bestandteile des normalen Knochens, Technetium markierte Phosphat-Analoga, verwendet.
Nach i.v.-Injektion bindet der Radiotracer an die Hydroxylappatitkristalle des Knochens.
Seine Aufnahme in den Knochen wird von der Knochendurchblutung und von der
Osteoblastenaktivität beeinflusst. Der unnötige, nicht-gebundene Anteil des Radiotracers
wird nach 2-3 Stunden über die Nieren ausgeschieden.
352

21. Nuklearmedizin
Die Szintigrafie wird erst während dieser späten metabolischen Phase durchgeführt. Diese
Methode stellt die Knochenstruktur und Areale im Knochen, in denen erhöhte oder
verminderte metabolischer Aktivität besteht, dar. Üblicherweise werden planare
Ganzkörperaufnahmen von anterior und posterior angefertigt, zusätzlich können auch
optionale laterale und schräge Messungen von den Zielläsionen angefertigt werden. (Abb. 3)
3. Abb.: Ganzkörper Knochenszintigraphie, anterior (a) und posterior (b) Aufnahme.
Normale Bedingungen.
Komplexere anatomische Strukturen (Wirbelsäule, Schädelbasis, Gesichts- und
Beckenknochen) können mit der SPECT zufriedenstellend dargestellt werden. Zum Einen
ermöglicht sie eine akkurate räumliche Lokalisation der Läsionen, zum Anderen kann sie mit
ihrem hohen Auflösungsvermögen Läsionen, bei denen die planaren Untersuchungen negativ
oder unsicher sind, differenzieren. Die SPECT-CT kann die CT-Morphologie der Läsionen
anhand der pathologischen Anreicherung charakterisieren. (Abb. 4)
b) c)
a)
d) e)
4. Abb.: Knochenszintigraphie, Prostata-Krebs, zum Charakterisierung der multiplex
Aktivität Verstärkungen. Posterioren Ganzkörper-Aufnahme (a). SPECT-CT Fusionsbilde im
frontalen Schnitt (b, d), CT-Aufnahmen (c, e). Sclerosis im Beckenknochen kann auf
Osteoplastische Metastasen hinweisen (b, c), Artrosis in der Kleingelenke überwiegt an der
linken Seite zwischen L.III-IV (b, c), Spondylosis an der rechten Seite zwischen L.IV-V (d,
e). (An der Ganzkörper-Aufnahmen ist eine Anreicherung im linken Ellbogen-Bereich, als
die Folge von Paravasation bei der Ingabe.)
353

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
So ist sie in der Lage, definitive Diagnosen besser zu stellen. Durch die Anwendung von
Nadelloch-Kollimatoren können detailliertere und vergrößerte Bilder von noch kleineren
Strukturen (Hüftknochen von Kleinkindern und Kindern, Hand- und Fußknochen) gewonnen
werden. Im Falle von lokalen Beschwerden oder schon bekannten knöchernen Läsionen ist es
nötig, eine Dreiphasenszintigrafie zu erstellen. Die Dreiphasenszintigrafie beginnt
üblicherweise mit einem einminütigem Scan zum Zeitpunkt der Injektion des Isotops
(Perfusionphase). Der Scan wird im dynamischen Modus aufgenommen und erlaubt die
Durchblutung der Läsion zu analysieren. Die zweite Phase (frühe Blutpoolphase) zeigt die
Gewebedurchblutung. Hier wird der Scan direkt im Anschluss an die erste Phase und nach 5-
10 Minuten nach Injektion durchgeführt. Bilder werden entweder von der
abklärungsbedürftigen Region oder vom ganzen Körper angefertigt. Die dritte Phase
(Spätphasenscan) wird auch bei gezielten regionalen Untersuchungen als Teil des
Ganzkörperscans durchgeführt um ein multifokales Geschehen auszuschließen. Die
Untersuchung bedarf keiner speziellen Vorbereitung. Innerhalb von 2-3 Stunden nach
Injektion werden 50 % der injizierten Aktivität über die Nieren ausgeschieden. Die
Ausscheidung von unnötiger Strahlung kann durch verstärkte Flüssigkeitsaufnahme und
häufige Miktion unterstützt werden, dementsprechend wird auch die unnötige Belastung der
Blase und der Gonaden reduziert.
Die Knochenszintigrafie stellt Veränderungen in der metabolischen Aktivität dar, somit ist sie
sehr sensitiv. Verglichen zu Röntgen-Aufnahmen kann die Szintigrafie pathologische
Prozesse in einem früheren Stadium nachweisen und stellt Informationen über das gesamte
Skelettsystem bereit. Die meisten der pathologischen Knochenläsionen sind unabhängig von
ihrer Ätiologie mit einer erhöhten Osteoblastenaktivität assoziiert, demzufolge ist die
Szintigrafie unspezifisch. Normalerweise wird auch in Läsionen die röntgenologisch lytisch
erscheinen eine erhöhte Aktivität in der Szintigrafie beobachtet. Dies ist auf die Tatsache
zurückzuführen, dass die lytische Zone gleichzeitig umgeben ist von benachbarten
reparativen Vorgängen (erhöhte Osteoblastenaktivität). Eine Dreiphasenuntersuchung ist
relevant für die endgültige Diagnose, weil maligne und entzündliche Prozesse auch in der
ersten Phase der Untersuchung positiv sind. Darüber hinaus, können in der ersten Phase noch
relevante Informationen über begleitenden Läsionen der Weichteile und über Abnormitäten
dieser, unabhängig von ossären Läsionen gesammelt werden. In einer normalen
Skelettszintigrafie ist die Knochenstruktur gut sichtbar und die Stärke der Aktivitätsaufnahme
ist prinzipiell proportional zum Knochenvolumen. Symmetrische Knochen zeigen eine
identische Aktivitätsaufnahme. Weichteilgewebe zeigen eine nur geringe
Aktivitätsaufnahme, die Nieren und die Harnblase sind von anderen Organen zu
unterscheiden. Bei Kindern zeigen aktivierte Wachstumszonen in den langen Röhrenknochen
und in den apophysären Regionen der flachen oder irregulären Knochen eine erhöhte
Aktivität. Im Falle von entzündlichen Geschehen, können spezifische, entzündungs-sensitive
Radiotracer genutzt werden (z. B.: Gallium-Szintigrafie, markierte-Leukozyten-Szintigrafie).
Bei neoplastischen Erkrankungen ist die direkte Identifikation von Läsionen durch die
Anwendung von tumorspezifischen Radiopharmaka und Methoden möglich (z. B.: FDG-
PET, oder PET-CT, MIBG-Szintigrafie.)
21.2.2 Knochenmetastasen
Die häufigste Indikation für die Knochenszintigrafie, ist die Beurteilung von
Knochenmetastasen. (Abb. 5)
354

21. Nuklearmedizin
5. Abb.: Multiplex Knochen-Metastasen. Knochenszintigraphie, anterior (a) und posterior (b)
Ganzkörper-Aufnahmen. SPECT-CT sagittaler Schnitt, Fusionsbild (c) und CT-Aufnahme
(d). An der CT-Aufnahme kann man keinen eindeutigen Unterschied in der Knochenstruktur
sehen.
Die Untersuchung ist für das Staging eines malignen Prozesses und für die
Verlaufsbeurteilung von Knochenmetastasen geeignet. Sie ist klinisch geeignet für Läsionen,
die sich häufig als Knochenmetasten darstellen, vorwiegend im Falle des Prostata-, Mammaund
Lungenkarzinoms und des Neuroblastoms. Sie ist dennoch nur indiziert in Fällen, bei
denen die Beteiligung des Weichteilgewebes durch den Tumor so groß ist, dass man eine
erhöhte Inzidenz von Knochenmetastasen annimmt; vor radikaler Operation und für die
Selektion von Patienten, die von einer palliativen Radionuklidtherapie profitieren würden.
Ansonsten, ist die Szintigrafie bei jeglichen Primärtumoren, bei Verdacht auf Metastasen,
zum Beispiel bei Knochenschmerzen, pathologischen radiologischen Befunden oder
Laborergebnissen
(erhöhte Serum-AP (alkalische Phosphatase) und anderen Tumormarkern) zu empfehlen.
Knochenmetasten sind in den meisten Fällen in Knochen mit rotem Knochenmark lokalisiert
(Schädel, Wirbelkörper, Rippen, Sternum, Beckenknochen und die proximalen Anteile der
Extremitäten) und haben häufig ein vielfältiges Erscheinungsbild. Üblicherweise kann eine
Aktivitätsmehrbelegung gesehen werden. Metastasen, die zu einer Abnahme der Aktivität
führen, sind selten; sie können bei Tumoren der Schilddrüse, bei Renalzellkarzinomen, bei
Lymphomen und beim Multiplen Myelom vorkommen. Solitäre Läsionen, führen vor dem
Hintergrund der unspezifischen Natur dieser Untersuchung in vielen Fällen zu
differentialdiagnostischen Problemen. Zum Beispiel können degenerative Veränderungen der
Wirbelsäule metastatische Aktivität nachahmen. Mehrdeutige Läsionen benötigen
üblicherweise noch weitere, gezielte radiologische Untersuchungen. Eine negative Röntgen-
Untersuchung schließt die Möglichkeit einer Metastase nicht aus, da der Isotopenscan
sensitiver ist. Demnach besteht die Möglichkeit, dass die Szintigrafie eine Metastase
detektiert während die Röntgenuntersuchung noch nicht in der Lage ist, diese Läsion zu
detektieren. (Abb. 5)
Die SPECT Untersuchung der Wirbelsäule kann bei der präzisen Lokalisation von Läsionen
in einzelnen Wirbelkörpern helfen. Sie ist besonders hilfreich, da die verschiedenen
pathologischen Knochenprozesse mit unterschiedlicher Häufigkeit im Wirbelkörper
vorkommen. Knochenmetastasen sind häufig im dorsalen Anteil des Wirbelkörpers
lokalisiert. Degenerative Veränderungen umfassen häufig den Wirbelkörperrand, so im Falle
der Spondylophyten bei der Spondylosis. Die Spondylarthrose ist üblicherweise in den
Facettengelenken lokalisiert.
355

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Im Falle von diffusen Metastasen des Knochenmarks (häufig beim Prostatakarzinom) kann
der sogenannte Superscan entstehen. Das heißt, dass die Knochenstruktur so stark anreichern
kann, dass die Hintergrundaktivität, die Aufnahme der Nieren vollständig unterdrückt wird.
21.2.3 Primäre Knochentumore
Im Falle von primären Knochentumoren kann die DreiphasenSzintigrafie helfen, die
Ätiologie mehrdeutiger Knochenläsionen zu bestimmen. Gutartige Läsionen zeigen nicht die
typisch erhöhte Aktivität in der frühen Phase und auch wenn es eine feststellbare Aktivität in
der Spätphase geben sollte, ist diese moderat (außer bei Osteoidosteomen, Osteoblastomen,
Fibröser Dysplasie, aggressiv wachsenden Knochenzysten oder Läsionen, die mit
pathologischen Frakturen assoziiert sind). Maligne Tumore (Osteosarkome und Ewing-
Sarkome) zeigen im Gegensatz zu den benignen Knochentumoren, eine erhöhte
Blutversorgung und eine verstärkte Osteoblastenaktivität. (6. ábra)
6. Abb.: Osteosarkom in der rechten Schenkel. Dreiphasen Knochenszintigraphie, Planare
anteriore Aufnahme. Serie-aufnahmen (a), Summationsbild (b) der Perfusionsphase, frühe
bluthaltige Phase (c), Spätphase (d), Ganzkörper-Aufnahme (e).
Die Szintigrafie ist auch hilfreich um kleinste Läsionen und Knochenmetastasen, die
normalweise mit malignen Tumoren assoziiert sind, zu bestimmen. Sie ist zudem hilfreich,
um eine präoperative Chemotherapie und Tumorrezidive zu kontrollieren. Bei
Osteosarkomen ist es aufgrund der Osteoidproduktion möglich Weichteilmetastasen (zum
Beispiel Lungenmetastasen) zu detektieren. Tumorspezifische, nuklearmedizinische
Untersuchungen, wie die FDG-PET sind hilfreich für das Staging und Re-Staging von
Tumoren und zur Verlaufskontrolle unter Chemotherapie. Zweifelhafte Prozesse können
durch die FDG-PET differenziert werden. Niedrigmaligne Sarkome zeigen keine oder eine
minimale Glukoseaktivität. Hochmaligne Sarkome zeigen einen hohen Glukosestoffwechsel.
Die Szintigrafie ist zu 100 % sensitiv für das Osteoidosteom. Sein Nidus zeigt einen
intensiven, punktförmigen Aktivitätsanstieg in allen drei Phasen der Untersuchung. Da die
Aktivitätsanreicherung in Osteoidosteomen so intensiv ist, können Isotopen-
Untersuchungmethoden (intraoperative Szintigrafie oder Gammasonde) als
Detektionswerkzeug während der OP genutzt werden.
356

21. Nuklearmedizin
21.2.4 Degenerative und entzündliche Knochen- und Gelenkerkrankungen
Die Szintigrafie ist für die frühe Diagnose der Osteomyelitis hilfreich. Die Sensitivität und
Spezifität liegen bei über 90%. Die Scans sind innerhalb von 24-72 Stunden nach Auftreten
der initialen Symptomen positiv. Eine charakteristische, gut umschriebene, erhöhte
Anreicherung ist in allen drei Phasen der Untersuchung erkennbar, dennoch kann manchmal,
besonders bei Kindern, eine erniedrigte Aktivität beobachtet werden (kalte Osteomyelitis).
Dieses Phänomen ist auf regionale, ischämische Änderungen zurückzuführen. Wenn es einen
eindeutigen klinischen Verdacht gibt, die Szintigrafie jedoch negativ ist oder wenn es andere,
vorbestehende, knöcherne Läsionen gibt (und der Scan kann zwischen einer Osteomyelitis
und der vorbestehenden knöchernen Läsionen nicht differenzieren), können wir als
Alternative Isotope nutzen, die in der Lage sind, einen entzündlichen Prozess direkt zu
identifizieren. Es gibt kombinierte Gallium- und Knochen-Szintigrafie-Untersuchungen oder
die kombinierten Untersuchungen mit markierten weißen Blutkörperchen und die
Knochenmarksszintigrafie. Im Falle einer subakuten oder chronischen Osteomyelitis sollte
das radiologische Bild auf der einen Seite wegweisend sein, auf der anderen Seite ist ein
Aktivitätsanstieg in den meisten Fällen in der späten Phase der Szintigrafie feststellbar. Bei
infektiösen Erkrankungen der Wirbelsäule ist die Szintigrafie sensitiver für die
Spondylodiszitis und Wirbelkörperosteomyelitis als die röntgenologischen Untersuchungen.
Dennoch wird die Szintigrafie bei einer Osteomyelitis der langen Röhren- oder der platten
Knochen erst später wegweisend, normalerweise wenn die Symptome für mehr als eine
Woche persistieren. Eine ergänzende SPECT Untersuchung ist in der Lage Läsionen bei
negativer Szintigrafie oder bei mehrdeutiger, planarer Bildgebung zu detektieren. Obwohl die
Szintigrafie üblicherweise für die Diagnostik von entzündlichen Gelenkerkrankungen nicht
benötigt wird, könnte sie für die nicht-diagnostizierten Fälle genutzt werden. Wenn die
klinischen Symptome auf eine Gelenkentzündung hinweisen, kann die Szintigrafie genutzt
werden, um eine begleitende Knochenbeteiligung auszuschließen. Im Dreiphasen-
Knochenscan zeigt artikuläres und periartikuläres Weichteilgewebe eine frühe Aktivität,
während in Knochen eine diffuse, späte Aktivitätsteigerung beobachtet wird. Trotzdem kann
die Untersuchung mit einem negativen Ergebnis enden, insbesondere bei transienter
Synovitis. Eine gut definierte Stelle mit erhöhter Anreicherung im Knochen könnte
wegweisend für einen anderen knöchernen Prozess, insbesondere für eine Osteomyelitis sein.
(Abb. 7)
7. Abb.: Subacute Coxitis an der rechten Seite. Dreiphasen Knochenszintigraphie. Anteriore
(a) und posteriore (b) Ganzkörper-Aufnahme. Summationsbild der Perfusionsphase (c), frühe
bluthaltige Phase (d), Spätphase (e), anteriore Projektion. Erhöhte Bluthaltung und
Osteoblasten-Aktivität bei der rechten Hüfte-Bereich.
357

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Wenn degenerative Gelenkerkrankungen in einer aktiven Phase sind, können diese auch eine
erhöhte Aktivität zeigen, aber normalerweise nur in der späten metabolischen Phase und –in
größeren Gelenken- nur in bestimmten Anteilen der Gelenke. Die Lockerungen von
Gelenkersatz kann mit der Szintigrafie sensitiv diagnostiziert werden. Wenn es den Verdacht
auf eine septische Lockerung geben sollte, kann der Aspekt der Entzündung auch untersucht
werden. Der Drei-Phasensscan zeigt eine intensive Tracer-Anreicherung bei der Myositis
ossificans. Die Untersuchung kann bereits wegweisend sein, wenn andere Untersuchungen
noch nicht einmal Verkalkungen zeigen können. Die Szintigrafie ist dabei hilfreich, um den
optimalen Zeitpunkt für die Operation zu bestimmen. Chirurgische Resektionen sollten nur
durchgeführt werden, wenn die Aktivität der Läsionen nachlässt, das heißt in der frühen
Phase zeigt sie keine erhöhten Aktivität, während die späte Phase bereits begonnen hat eine
weniger intensive Radiotracer-Anreicherung zu zeigen. Die Zeitplanung ist essentiell, weil zu
frühe Resektionen mit einer erhöhten Rezidivrate assoziiert sind.
21.2.5 Trauma
Traumatische knöcherne Läsionen können bereits einige Stunden nach der Verletzung mit der
Szintigrafie detektiert werden. Sie ist sehr hilfreich für die Diagnose von röntgenologisch
okkulten Frakturen, z.B. Stressfrakturen, Skapulatraumata, Hand- und Fußfrakturen und auch
Verletzungen des Kreuzbeins. Sie ist insbesondere hilfreich zur Detektion von Frakturen in
Zusammenhang mit Kindesmisshandlung (battered child).
21.2.6 Aseptische Nekrose
Die Knochenszintigrafie wird üblicherweise durchgeführt, wenn radiologische
Untersuchungen negativ sind und in Fällen mit unsicherer Symptomlokalisation. Die
Szintigrafie ist in der Lage Läsionen bereits 6 Wochen bevor sie in der konventionell
radiologischen Bildgebung sichtbar werden zu detektieren. Die Szintigrafie hat wie die MRT
eine Sensitivität von über 90%. Die avaskuläre Nekrose zeigt sich in den meisten Fällen in
Prädilektionsstellen, z. B. bei Morbus Perthes in den proximalen Femurepiphysen. Die
Szintigrafie kann einen Mangel an Radiotracer-Anreicherung detektieren. Jedoch ist es
notwendig, vergrößerte Bilder mit der Anwendung eines Nadellochkollimators anzufertigen,
um die Bildergebnisse zu bewerten. Auf diesen Bildern kann im Vergleich zur Gegenseite in
der umgebenden Wachstumszone ein Aktivitätsanstieg festgestellt werden. In der
Verlaufskontrolle der Erkrankung ist als Zeichen der Revaskularisation ein allmählicher
Aktivitätsanstieg zu bemerken. Er beginnt entweder von der lateralen Seite oder von der
Basis der Epipyhse, von denen die erst genannte die bessere Prognose aufweist.
21.3. Neuropsychiatrie
21.3.1 Einleitung
Die funktionelle Bildgebung des Gehirns stellt Informationen bereit, basierend auf
biochemischen, metabolische Zeichen und Änderungen in Prozessen, sowohl bei der
normalen, als auch bei der pathologischen Aktivität des menschlichen Gehirns. Funktionelle
Bildgebungsmethoden - neben der MR- Spektroskopie und der funktionellen MRT- sind
SPECT und PET- Untersuchungen, unter Verwendung von Radiotracern. Die PET hat
verglichen mit der SPECT eine größere funktionelle Sensitivität und hat zurzeit die bessere
räumliche Auflösung.
358

21. Nuklearmedizin
21.3.2 Funktionellen "brain mappings"
Während dieser Methode zeigt der regionale zerebrale Blutfluss (rCBF) oder der
Glukosemetabolismus neuronale Aktivität an. In der rCBF-SPECT Messung werden so
genannte diffusionsfähige Radiotracer verwendet. Diese passieren die Bluthirnschranke
(99mTc markiert, HMPAO–Hexamethyl-Propylen-Amin-Oxin, ECD - Etyhlcystein Dimer).
Die Radiotracer Anreicherung im Gehirngewebe ist proportional zum Blutfluss, bedingt
durch Entrapment. Die einzige Energiequelle des Gehirns ist Glukose. Ihre Metabolisierung
kann mittels FDG-PET aufgezeigt werden. Aufgrund des entrapment Mechanismus, ist die
FDG- Akkumulation proportional zum lokalen Glukosemetabolismus und zeigt die lokale
Gehirnaktivität an. Da sich funktionale neuronale Aktivität, regionaler zerebraler Blutfluss
und der Glukosemetabolismus parallel ändernde Faktoren sind, können diese Untersuchungen
vaskuläre Läsionen visualisieren oder die Hirnfunktion darstellen. (Abb. 8)
8. Abb.: Regionale Gehirn-Blutfluss SPECT Untersuchung, normale Bedingungen.
Transversal, sagittal und frontal Schnitt.
Ein Vorteil der rCBF-SPECT Untersuchung ist, dass die Verteilung des Radiotracers
unmittelbar nach der intravenösen Injektion erscheint und nicht von einer signifikanten
Umverteilung gefolgt wird. Darüberhinaus kann zum Zeitpunkt der Injektion das funktionelle
Muster der Gehirnaktivität als Schnappschuss visualisiert werden, obwohl die Bildgebung
erst später stattfindet. Dies ist besonders nützlich, wenn eine Sedierung vor der Bildgebung
benötigt wird; das „eingefrorene“ Bild kann auch nach einigen Stunden, in späteren Phasen
aufgerufen werden. Dadurch können neben der normalen Untersuchung in Ruhe, auch
psychomotorische und pharmakologische Stresstests durchgeführt werden. Epilepsie-
Untersuchungen erlauben präoperativ den fokalen epileptischen Herd zu detektieren. Für die
Bildgebung der regionalen Beteiligung und für die Organisation von spezifischen
Hirnfunktionen, sind die sogenannten Aktivitätsmethoden vorhanden. Auf diese Weise kann
ein signalinduziertes Aktivitätsmuster aufgedeckt werden. Die SPECT Bildgebung kann für
das präoperative Gehirnmapping bei Patienten genutzt werden, die nicht für die funktionelle
MRI geeignet sind. Dadurch ist die Lokalisation von wichtigen Gehirnarealen (z.B. das
Sprachzentrum) möglich. Untersuchungsmethoden zur Induktion der Vasodilatation mit
Acetazolamid oder CO2 zeigen die Reservekapazität der zerebralen Arterien an. Diese
werden genutzt um präoperativ Erkrankungen des Blutsystems festzustellen (Moyamoya
Erkrankung).
359

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Multimodale Bildgebung, Bilderfassung und Bildfusionstechniken kombinieren
morphologische (CT,MRT) und funktionelle (SPECT, PET) Methoden. Wenn diese
Techniken kombiniert werden, ergeben sie normalerweise komplementäre und komplexere
Informationen über die Gehirnfunktion. Nichtdestotrotz, hat die Verfügbarkeit der
Kombinationsmethode, PET-CT, einen bedeutenderen Effekt auf die Ganzkörperbildgebung
als auf die Bildgebung des Zentralen Nervensystems. Nuklearmedizinische
Untersuchungsmethoden können mit der CT und mit der MRT kombiniert oder untereinander
kombiniert werden. (z. B. SPECT-MRT, SPECT-CT, PET-MRT, SPECT-SPECT). Die
Datenerhebung wird für die Fusion durchgeführt oder in bestimmten Fällen für die
Subtraktion von Bilddaten.
Im klinischen Alltag sind diese Methoden für die Untersuchung von zerebrovaskulären
Erkrankungen nützlich. Eine der Hauptindikationen ist die Differentialdiagnose von Demenz,
oder die frühe Diagnose von Alzheimer (möglicherweise mit FDG-PET). (Abb. 9)
9. Abb.: Regionale Gehirn-Blutfluss SPECT Untersuchung. An den beiden Seiten kann man
Abnahme der Durchblutung sehen. Alzheimersche Demenz.
Bei Alzheimer zeigen die posterioren parietotemporalen Areale typischerweise eine
verringerte Anreicherung. Bei der frontotemporalen Demenz, sind die frontalen und
temporalen Areale involviert. Bei der Multi-Infarkt-Demenz (vaskuläre Demenz) ist eine
verminderte Perfusion/Metabolismus in den entsprechenden Arealen der versorgten
Hirnregionen zu sehen. Pseudodemenz bei Depression zeigt eine normale Aktivität oder eine
präfrontale Hypoperfusion.
Die präoperative Lokalisation einer Läsion mit einem Isotopen-Scan kann bei der
therapieresistenten, fokalen Epilepsie nützlich sein. Zu Beginn des Krampfanfalls kann eine
erhöhte Aktivität bei der epileptischen Quelle entdeckt werden. In der interiktalen Phase zeigt
die epileptische Quelle eine verminderte Aktivität. Diese funktionellen Veränderungen
werden am Besten mit der kombinierten Anwendung von iktalen und interiktalen rCBF-
SPECT Untersuchungen aufgenommen. Wenn nur eine einzelne interiktale Untersuchung
beabsichtigt ist, ist die FDG-PET sensitiver als die rCBF-SPECT.
Die oben genannten Techniken sind ebenfalls für die Diagnostik des Hirntods nützlich.
Jedoch ist es normalerweise ausreichend, eine planare Hirnszintigrafie mit 99m Tc-DTPA
(Diethylen-Triamin-Pentaessigsäure), bei der keine Darstellung der intrakraniellen Arterien
und Sinus gelingt, durchzuführen.
360

21. Nuklearmedizin
21.3.3 Neurotransmitter Bildgebung oder Rezeptorszintigrafie
Die werden für die Untersuchung der Akkumulation und Bindung von spezifischen
Radiotracern genutzt. Für Letzteres gilt, Neuropharmaka zeigen verschiedene Bereiche der
Neurotransmission: präsynaptische, synaptische oder postsynaptische Funktionen.
Neuropharmaka treten entweder in die Synthese von Neurotransmittern ein oder sie zeigen
spezifische Bindungen zu Enzymen, Rezeptoren, Transportern und Wiederaufnahme-Orten.
SPECT und PET Untersuchungen können dopaminerge, serotonerge, cholinerge und GABAerge
Systeme des Gehirns visualisieren. Jedoch werden diese meist in einem experimentellen
Aufbau untersucht. Für die klinische Bildgebung ist die Untersuchung vom dopaminergen
System verfügbar und liefert hier relevante Informationen. Das präsynaptische Dopamin-
Transporter-Molekül (DAT) kann sich mit bestimmten Radiotracern (wie 123I-FP-CIT)
verbinden. Die Verringerung der striatalen Akkumulation ist ein Indikator für einen
nigrostriatalen degenerativen Prozess. Daher ist diese Methode in der Lage, Parkinson in
einem frühen Stadium zu diagnostizieren. Sie kann ebenso genutzt werden, Parkinson
auszuschließen oder von einem essentiellen Tremor abzugrenzen. Die Differenzierung von
idiopathischem Parkinson und atypischem Parkinson ist mit einem postsynaptischen D2
dopaminergen Rezeptor-bindenden Radiotracer (123I-Iod-Bezamin, IBZM) möglich. Beim
atypischen Parkinson zeigen die postsynaptischen Areale eine pathologische Veränderung,
während dies beim idiopathischen Parkinson nicht der Fall ist.
21.3.4 Neuroonkologie
In der Neuroonkologie geben PET Radiotracer, welche eine erhöhte Aufnahme in Tumoren
(metabolische Tracer und Tracer von Metaboliten der Aminosäuren) aufweisen, ergänzende
Informationen, welche mit anderen Methoden nicht zu ersetzen sind. FDG Radiopharmaka
spüren einen erhöhten Glukose Metabolismus auf und deren Aufnahmelevel sind proportional
zum Malignitätsgrad. Im Fall von heterogenen Tumoren kann FDG sogar zeigen, welche
Regionen des Tumors größere Aktivität zeigen und somit auf die Regionen größerer
Malignität zielen. Jedoch kann eine physiologisch hohe Aufnahme von Tracern der graue
Substanz ein differentialdiagnotisches Problem darstellen. Falsch positive Ergebnisse können
ebenso durch inflammatorische Prozesse nach Therapie auftreten.
Mit FDG erscheinen niedriggrade Tumoren hypometabolisch (deren Aktivitäts-Aufnahme
übertrifft nicht das Level der weißen Substanz). Hochgradige Tumoren sind
hypermetabolisch, deren FDG-Aufnahme kann die Akkumulation in der grauen Substanz
übertreffen. Radiotracer, die einen erhöhten Aminosäuretransport in maligne Neoplasmen
zeigen können (11C-Methionin, 18F-Ethyl-Tyrosin: FET), zeigen nur einen minimalen
Anstieg in normalem zerebralen Gewebe. Dies sind nützliche Indikatoren für niedriggradige
Tumoren. Sie reichern sich auch weniger in inflammatorischen Prozessen an, daher können
sie sensitiv eingesetzt werden und präzise die Ausdehnung des überlebensfähigen Gewebes
lokalisieren.
PET-Untersuchungen spielen unterschiedliche Rollen in der Diagnostik von Hirnttumoren
(Festlegen des Grades, Führen der stereotaktischen Biopsie), bei der Abschätzung der
Prognose (je intensiver die FDG-Aufnahme, desto schlechter das Outcome), bei der Planung
der Therapie (Bestimmung der Tumorausdehnung), bei der Nachsorge der Erkrankung (die
Effektivität der Therapie kann anhand der funktionellen Änderungen beurteilt werden,
niedriggradige Gliome können sich anaplastisch transformieren, was nicht-invasiv
diagnostiziert werden kann).
361

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die PET hat eine herausragende Rolle in der Detektion von Residualtumoren oder der
Bildgebung von Rezidiven nach Resektion und/oder Bestrahlung. In der PET kann zwischen
Nekrose nach Bestrahlung und Tumorrezidiv unterschieden werden, worin die meisten
anderen Untersuchungsmethoden weniger verlässlich sind.
21.3.5 Liquorszintigrafie
Bei der Liquorszintigrafie werden Radiopharmaka in den Subarachnoidalraum injiziert
(99mTc-DTPA). Diese wird für die Untersuchung von verschiedenen Liquorzirkulations- und
–absorbtionsstörungen genutzt. Sie kann ebenso den Verdacht auf eine traumatische
Liquorfistel bestätigen.
21.4 Nuklearmedizin in der onkologischen Diagnostik
21.4.1 Direkt Methoden
Nuklearmedizinische Methoden, welche Tumoren direkt visualisieren, haben eine
herausragende Rolle in der Karzinom-Bildgebung. Die applizierten Radiotracer werden von
malignen Prozessen aufgenommen. Die wichtigste Rolle und eine einzigartige Fähigkeit der
FDG-PET und der PET-CT ist der Informationsgewinn über vitales Tumorgewebe. Diese
Eigenschaft kann von anderen nicht-invasiven Methoden nicht erreicht werden.
21.4.1.1 PET
Der häufigste klinische Einsatz der FDG-PET ist der Ganzkörperscan bei onkologischer
Indikation. Die Mehrheit der malignen Tumoren haben einen höheren Energieumsatz und
zeigen einen erhöhten Glukosestoffwechsel, folglich eine erhöhte Aufnahme von FDG. Der
Malignitätsgrad ist normalerweise proportional zur Aufnahmerate. Diese Methode ist in der
onkologischen Diagnostik nützlich, da sie zwischen benignen und malignen Läsionen
differenzieren kann. Die Ganzkörper-PET- Bildgebung kann mit einer Untersuchung sowohl
den Primärtumor mit lokalen Lymphknotenmetastasen als auch entfernte Metastasen erfassen
(Staging). (Abb. 10)
362

21. Nuklearmedizin
10. Abb.: Ewing-Sarcom im rechten Oberarmknochen. Stadieneinteilung FDG PET-CT. PET
Maximumintensitätsprojektion - MIP (a), PET-CT Fusionsbilde in transversale (b, c) und
frontale (d) Schnitte. Multiplex Metastasenbildung in den Lymphknoten, Lunge und
Knochen.
Beim Staging von malignen Erkrankungen ist die FDG-PET bedeutsam, da sie eine größere
Sensitivität und Spezifität als die morphologischen Bildgebungsmethoden hat. Dies ist von
größter Wichtigkeit bei der Bildgebung von Lymphknotenmetastasen. Die morphologischen
Methoden benutzen die Größe als das einzig belastbare Kriterium für die Differenzierung
einer Lymphknotenmetastase. Die FDG-PET detektiert die metabolischen Änderungen in der
metastatischen Läsion, unabhängig von der aktuellen Größe. So können auch Metastasen in
normal großen Lymphknoten nachgewiesen werden. Größere Lymphknoten, die nichtmetastatischer
Natur sind, sondern aus anderen Gründen abnormale Größe zeigen, können
ebenso differenziert werden. (Abb. 11)
363

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
11. Abb.: FDG PET-CT. Fusionsbilde in transversale Schnitte (a) und CT-Bild (b). Eine
kleine Anreicherung von Radiopharmakon in der Retrocrural Space an der rechten Seite kann
man in dem metastatischen Lymphknoten (mit normaler Größe) sehen.
Das ist eine große Hilfe bei der Bestimmung von Läsionen zur Biopsie, bei der Planung der
Chirurgie oder der Bestrahlungsvolumina. Basierend auf einer breiten Datenlage der
wissenschaftlichen Literatur, führen onkologische PET Untersuchungen zu einer relevanten
Modifikation des Stagings in etwa 30% der untersuchten onkologischen Erkrankungen.
Daher können die Ergebnisse einer PET die Therapie eines Patienten signifikant verändern.
Diese Veränderung führt in 2/3 der Fälle zu einem Restaging der Erkrankung auf ein höheres
Level (Upstaging), in 1/3 der Fälle zu einer niedrigeren Einstufung (Downstaging).
Entsprechend verlässlicher internationaler Studien, hat sich der Einsatz der PET in vielen
Fällen als kosteneffektiv herausgestellt. Ein Upstaging kann bedeuten, dass weitere, unnötige
und teure Behandlungsoptionen vermeidbar werden. Ein Downstaging hilft bei der
Therapieentscheidung, speziell indem verschiedene andere und möglicherweise teurere
Therapieoptionen herausgefiltert werden.
In den meisten Fällen kann die reale Kosteneffektivität einer einzelnen Untersuchung nicht
abgeschätzt werden. Jedoch ist es wichtig in Betracht zu ziehen, dass eine falsche Diagnose
zu unnötigen und gefährlichen Interventionen führen kann. Aber mit einer verlässlichen
diagnostischen Methode kann eine effektive Therapie ausgesucht werden, welche einen
Einfluss auf die Genesung des Patienten und dessen Lebensqualität haben kann.
Die PET ist für die Nachuntersuchung von Patienten und für die Beurteilung der
Therapieeffektivität geeignet. Im Vergleich mit den morphologischen Bildgebungsmethoden
kann die Therapieeffizienz besser beurteilt werden und die Therapieantwort nach der
Initialtherapie kann früher überprüft werden. Dies basiert auf der Tatsache, dass die
Untersuchung die funktionellen Änderungen des Tumors misst, welche den
morphologischen/strukturellen Änderungen (Größe) des Tumors vorauseilen.
Mit den funktionellen Methoden können Residualtumore oder Tumorrezidive (Restaging)
früher diagnostiziert oder ausgeschlossen werden, gerade wenn andere Methoden unsicher
sind. Zum Beispiel kann bestimmt werden, ob posttherapeutische residuale Gewebsmasse
vitales Tumorgewebe enthält, oder ob es sich um Narbengewebe handelt.
In den frühen Phasen der onkologischen Therapie (die sogenannte Interimsphase) scheint die
PET in der Lage zu sein, Patienten, die gut auf die Therapie ansprechen, von denen, die
weniger gut ansprechen, zu unterscheiden. (Abb. 12)
364

21. Nuklearmedizin
12. Abb.: Diffuses großzellige B-Zell-Lymphom. FDG PET-CT Stadieneinteilung vor der
Behandlung (a-c) und nach 3 Zyklen Immuno-Kemoterapie, Interimsphase (d-f)
Maximumintensitätsprojektion (MIP) PET Bild (a, d), Fusionsbilde in transversale Schnitte
(b, e) und CT-Bild (c, f). Bei der Stadieneinteilung war eine ausgedehnte Lymphknoten-
Beteiligung entdeckbar in der supra und infradiaphragmatischen Regionen. Bei der
Interimsphase konnte man komplette metabolische Remission sehen, das zeigt eine gute
therapeutische Antwort. An der linken Seite parailiacal kann man noch residuale Weichteil-
Gewebe mit einer beträchtlichen Ausdehnung entdecken (e-f).
Bei therapieresistenten Fällen würde sie wertvolle Informationen liefern, und nichtansprechende
Patienten würden uneffektiven, aber teuren und toxischen Behandlungen nicht
weiter ausgesetzt. Deren Option wäre entweder der frühe Therapieabbruch oder der Wechsel
zu einer anderen Behandlung. Zusätzlich kann die Intensität der FDG-Aufnahme und der
Grad der frühen Therapieantwort für eine Abschätzung der Tumorprognose herangezogen
werden. Abschließend, kann die PET wegen ihrer hohen Sensitivität auch in der Lage sein,
okkulte Tumoren zu erkennen (Carcinoma of unknown primary – CUP).
Unter Berücksichtigung der Prinzipien der evidenzbasierten Medizin kann die PET, die sich
als kosteneffektiv bewiesen hat und in der Lage ist, Informationen bereitzustellen, welche
relevante therapeutische Konsequenzen haben - auch wenn es geringe nationale Unterschiede
zwischen den Ländern gibt - routinemäßig für eine Liste von malignen Erkrankungen
indiziert sein.
365

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die PET Bildgebung hat eine erwiesene Effektivität bei folgenden Karzinomtypen:
in der Differentialdiagnose des solitären pulmonalen Rundherds,
Staging und Restaging des Bronchialkarzinoms,
bei Lymphomen,
Kolorektale Karzinomen,
Ösophaguskarzinomen,
Kopf-und Halstumoren,
Malignen Melanomen,
Mammakarzinomen und für das Zervixkarzinom.
Für das Restaging von Schilddrüsenkarzinomen ist es nützlich, wenn der Tumor
entdifferenziert ist, z.B. wenn er keine Iodid-Isotope anreichert. Dennoch kann die FDG-PET
zu falsch negativen Ergebnissen führen, wenn der Tumor zu klein ist und/oder wenn sein
Glukosemetabolismus gar nicht oder nur geringgradig erhöht ist (z. B.: bei gut differenzierten
neuroendokrinen Tumoren, bronchoalveolären Karzinome, vielen Formen von Nieren- und
Prostatakarzinomen und hepatozellulären Karzinomen). Da FDG kein tumorspezifischer
Marker ist, müssen bei der Verwendung einige falsch positive Ergebnisse berücksichtigt
werden. Diese treten üblicherweise bei Prozessen mit erhöhtem Metabolismus oder
Ausscheidung von Glukose auf. Bestimmte inflammatorische Prozesse - frühe postoperative
und postradiogene Phänomene, aktiviertes braunes Fettgewebe, Urinausscheidung über die
Nieren und im Harntrakt, unspezifische Darmaktivität, Knochenmarkshyperplasie nach
Chemotherapie und besonders bei jungen Patienten, die Thymushyperplasie - können zu
falsch positiven Ergebnissen führen.
21.4.1.1.1 PET-CT
Die schnelle Verbreitung der klinisch verfügbaren PET-CT Systeme dauert seit Beginn des
dritten Jahrtausends an. Alleinige PET Geräte werden heutzutage nicht mehr zum Verkauf
angeboten. Die integrierten PET-CT sind sensitiver und spezifischer als die Anwendung der
einzelnen Modalität. Der wichtigste Effekt der PET-CT verglichen zur PET alleine ist, dass
verschiedene Läsionen in der PET präziser lokalisiert werden können. Mit der Darstellung
von morphologischen Daten macht die Differenzierung von verschiedenen benignen und
physiologischen Prozessen von malignen Läsionen diese Methode zuverlässiger. All dies
führt zu einer Reduktion der Anzahl an unsicheren und falsch negativen Ergebnissen bei
Zunahme der Spezifität. Darüberhinaus hilft die funktionelle Information in der PET
Bildgebung bei der Charakterisierung von mehrdeutigen Läsionen in der CT (im Falle von
Lymphknoten). Der zunehmende Effekt der PET hinsichtlich der Bedeutung der CT
Untersuchung erscheint offensichtlich, weil der PET Radiotracer als ein neuer Typ von
„Kontrastmittel“ mit einer hohen funktionellen Sensitivität und Spezifität betrachtet werden
kann. In einigen Fällen, wie in dissiminierten pulmonal metastastischen Läsionen, kann die
CT die Sensitivität der PET-CT erhöhen wenn die Größe der Läsion zu klein ist um in der
PET allein detektiert werden zu können. Daher ist weitgehend akzeptiert, dass für das Tumor-
Staging die PET-CT weitaus sensitiver als die CT oder PET allein ist (oder sogar, wenn die
beiden Methoden nebeneinander analysiert werden).
Es ist ebenso ein aufstrebender Trend, dass die PET-CT Untersuchung, mit der Möglichkeit
der Ganzkörper-Bildgebung und der funktionellen sowie strukturellen Information, am
Anfang des diagnostischen Algorithmus stehen sollte. Eine adäquate Diagnose könnte
schneller erreicht werden, der Gebrauch anderer Methoden würde unnötig und
366

21. Nuklearmedizin
Untersuchungskosten könnten reduziert werden. Es ist weiterhin diagnostisch wertvoll, wenn
das intravenöse dynamische Kontrastmittel CT als Teil der PET-CT Untersuchung
durchgeführt wird. Trotzdem würde dieses Vorgehen die Strahlendosis des Patienten für jede
dieser Untersuchungen senken.
Bei onkologischen PET Untersuchungen können neben FDG auch andere Radiopharmaka
genutzt werden:
Perfusionstracer;
Markierte Aminosäuren, welche den Aminosäurentransport abbilden;
Nukleotide, welche die Tumorproliferation darstellen;
Markiertes Cholin, welches Informationen über die Zellmembransynthese liefert;
DOPA oder Somatostatin Analoga für die Untersuchung von neuroendokrinen Tumoren;
und spezielle Tracer, welche die Versorgung des Tumors mit Sauerstoff
oder die Hypoxie darstellen.
21.4.1.2 Iod-szintigrafie
Die Iod-Ganzkörperszintigrafie wird normalerweise im Falle eines Iod aufnehmenden, gut
differenzierten Schilddrüsentumors genutzt. Sie kann Tumorrezidive oder Metastasen
aufdecken.
21.4.1.3 Receptor Szintigraphie
Die Rezeptorszintigrafie ist ebenso eine direkte und sehr spezifische Technik.
21.4.1.3.1 Adrenerg-Receptor Szintigraphie
Neuroektodermale Tumoren, welche reich an adrenergen Rezeptoren sind (Neuroblastome
bei Kindern, Phäochromozytome bei Erwachsenen), können mit Radiotracern, die Analoga
von Noradrenalin und in den sekretorischen Granula von Katecholamin produzierenden
Zellen konzentriert sind, erreicht werden (Metaiodobenzylguanidin, MIBG). Die radioaktive
Markierung wird mit dem 123I Isotop durchgeführt, seltener mit dem 131I Isotop. Bei einem
Phäochromozytom ist diese Methode für die präoperative Lokalisation hilfreich, was
normalerweise bei ektopischen oder multiplen (verschiedene MEN Syndrome) nötig ist, oder
wenn es maligne ist und Metastasen besitzt. Für die Neuroblastome hat die MIBG
Szintigrafie im Prinzip eine 100%ige Spezifität, während die Sensitivität geringer ist, da es
Tumore gibt, die kein MIBG aufnehmen. Die Untersuchung ist für die Detektion von lokalen
Rezidiven und entfernten Metastasen nützlich, dementsprechend ist sie wichtig für das
Tumorstaging und die Früherkennung. Darüberhinaus zeigt sie die Therapieeffektivität.
21.4.1.3.2. Somatostatin-Rezeptor Szintigraphie
Viele Tumoren exprimieren Somatostatin-Rezeptoren, speziell die verschiedenen Typen der
neuroendokrinen Tumoren (z.B. Karzinoide, Meningeome, Medulloblastome und
Neuroblastome). Diese können mit Somatostatin-Analoga-Peptiden, meistens mit
Pentetreotid, einem mit 111In Isotop markierten Peptid (OctreoScan), untersucht werden.
Diese Untersuchung ist hauptsächlich bei Karzinoiden und GEP (gastroenteropankreatischen)
Tumoren (Gastrinom, Insulinom, Glukagonom, VIPom) signifikant. Obwohl GEP Tumoren
eine massive Klinik aufweisen, sind sie häufig sehr klein und die Erkennung ist mit anderen
Methoden schwierig. Deswegen ist die Somatostatin-Rezeptor-Szintigrafie die Methode der
367

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Wahl. Wenn das Karzinoid gut differenziert ist, kann sie die Läsion und mögliche Metastasen
erkennen. Weiterhin ist sie nützlich bei der Therapieüberwachung und im Falle einer
Lebertransplantation zum Ausschluss extrahepatischer Metastasen. (Abb. 13)
13. Abb.: Somatostatin-Receptor Szintigraphie (Octreoscan). Anterior Projektions Bild (a),
SPECT-CT Fusionsbilde in transversale (b) und frontale (c) Schnitte. Multiplex Leber-
Metastasen vom neuroendocrinen Tumor, der primer Tumor ist in der Pankreas-Kopf.
Pharmaka, die an diese Rezeptoren binden, oder deren Analoga können auch mit Betaemittierenden
Radionukliden markiert werden. Daher kann sogar eine Radioisotopentherapie
erfolgen. Im Falle einer Radiotherapie sollte immer eine diagnostische Untersuchung voraus
gehen, um zu untersuchen, ob eine Läsion Pharmakonaufnahme zeigt und somit der
Radioisotopentherapie zugänglich ist.
21.4.2 Indirekten Methoden
Unter den indirekten Methoden (welche sowohl die normale Funktion als auch deren
Abnormitäten zeigen) kann die Szintigrafie mit Pharmaka durchgeführt werden, die zum
Beispiel mit der Bilirubin Extraktion (HIDA, BrIDA) konkurrieren (hepatobiliäre
Szintigrafie), oder mit Kolloiden, welche in die Kuppfer’schen Zellen aufgenommen werden
(für die statische LeberSzintigrafie). Diese Techniken können beide den benignen Ursprung
von fokalen Leberläsionen beweisen. Die Knochenszintigrafie ist bei der Bildgebung von
Knochenmetastasen maligner Tumoren hilfreich. Die Knochenmarksszintigrafie ist eine
weniger signifikante Methode; trotzdem kann sie auch für die Diagnose von
Knochenmetastasen genutzt werden. Eine Drei-Phasen-Szintigrafie (Blut-Pool Phase) kann in
der Diagnostik der Leberhämangiome eingesetzt werden.
21.4.3 Radiologisch-geführte Chirurgie
Okkulte, nicht tastbare Läsionen, welche chirurgisch entfernt werden sollen, können mit
Radioisotopen markiert und während der OP mit einer tragbaren Gammakamera lokalisiert
werden. Radiotracer sind entweder in der Läsion angereichert (z.B. Chirurgie der
Nebenschilddrüse, Wächterlymphknoten-Lokalisierung) oder werden direkt in eine Läsion
injiziert, z.B. kann nicht-palpabler Brustkrebs mit der Radiologisch-geführten Lokalisierung
okkulter Läsionen (ROLL) als eine Alternative zur Technik der radiologischen
Drahtmarkierung lokalisiert werden.
368

21. Nuklearmedizin
21.5 Urogenitalsystem
21.5.1 Einladung
Die Nierenszintigrafie und die Bildgebung des Harntrakts haben eine hohe Signifikanz, denn
z.B. kann die Szintigrafie die seitengetrennten Nierenfunktion numerisch (Prozent)
ausdrücken, was mit anderen Methoden nicht messbar ist.
21.5.2 Dynamische Renale Szintigrafie (Renografie)
Während dieser Untersuchung werden Technetium markierte Radiopharmaka genutzt, welche
von den Nieren schnell ausgeschieden werden, entweder durch glomeruläre Filtration
(DTPA= Diethyl-Triamin-Essigsäure), oder durch tubuläre Sekretion (MAG-3=
Mercaptoacetyltriglycin, EC= Ethyldicystein). Normalerweise werden wegen der dorsalen
Lage der Nieren, Messungen von posterior durchgeführt. Im Falle einer transplantierten oder
nach ventral verlagerten Niere, wird die Bildgebung von einer anterioren Richtung
durchgeführt. Eine Serie von Aufnahmen wird nach intravenöser Injektion der
Radiopharmaka durchgeführt. Die Bildgebung wird mindestens 20 Minuten durchgeführt, so
dass auch die Exkretion dargestellt werden kann. In dieser Serie kann die intensive
Ausscheidung des Nierenparenchyms gut beobachtet werden, dann, in einer transitorischen
Periode, kann das Sammelsystem dargestellt werden und danach, parallel zur Entleerung der
Nieren, die Füllung der Blase. Auf diesen Bildern kann die sogenannte ROI (Region of
interest) Technik angewandt werden, um die Projektionen der Niere zu beschreiben und dann
die Zeit-Aktivitäts-Kurven (Renogramme) zu berechnen. Das Renogram besteht
normalerweise aus drei Phasen:
in der Ersten liegt ein steiler Anstieg aufgrund des Blutflusses vor
in der zweiten Phase verlangsamt sich der Anstieg, die parenchymale Funktion
dominiert
dann, in der dritten Phase, verkleinert sich die Kurve, während des Auswaschens vom
Pyelon, exponentiell.
Mit der Hilfe spezieller Auswertesoftware kann die relative renale Beteiligung jeder Niere in
Prozent der Gesamtfunktion bestimmt werden. (Abb. 14)
14. Abb.: Dynamische Renale Szintigrafie, normale Bedingungen. Planaren Serie-
Aufnahmen von posterioren Ansicht (1 Min/Bild) (a). Ergebnis-Seite der semiquantitativen
Auswertung (b).
369

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die dynamische renale Szintigrafie ist bei der Bestimmung von akuten anurischen Zuständen
nützlich (prärenal, renal oder postrenal). Im Falle von einseitigen Nierenerkrankungen, ist es
wichtig zu bestimmen, wie groß der relative funktionelle Beitrag der geschädigten Niere ist.
Wenn eine chirurgische Intervention geplant ist, ist es ebenso wertvoll den funktionellen
Status der kontralateralen Niere zu kennen.
Obstruktive Uropathien sind eine wichtige Indikationsgruppe für eine renale Szintigrafie. Die
Untersuchung kann beantworten ob die Uropathie eine Nephropathie hervorgerufen hat, z.B.
ob es sekundäre Parenchymläsionen gibt. Weiterhin ist es möglich zu sehen, ob es eine echte
Obstruktion gibt oder eine Stenose hinter der Dilatation des Sammelsystems steckt, welche
eine Intervention benötigen um einer Progression vorzubeugen. In diesen Fällen ist, bei
intakter Funktion des Parenchyms, die Exkretion der Niere behindert oder stark verzögert.
Obstruktive und nicht-obstruktive Dilatationen werden durch Gabe von Diuretika
differenziert (diuretische Renographie). Wenn keine Obstruktion vorliegt, wird durch die
Diuretika eine schnelle Auswaschung des zurückgehaltenen Urins aus dem Sammelsystem
ausgelöst, was bei einer echten Obstruktion nicht der Fall ist. (Abb. 15)
15. Abb.: Diuretische Renographie. In der 15. Minute der Untersuchung war intravenös
Diuretic gegeben. 1. Fall: Planaren Serie-Aufnahmen von posterioren Richtung (1 Min/Bild)
(a). 2. Fall: Repräsentative Bilde, Zeit-Aktivitäten Kurven, ROI (b). Funktionelle Störungen
des Harntrakts an der linken Seite in beiden Fällen bei der pyelo-ureterale Grenze.
370

21. Nuklearmedizin
Der erste Fall wird als funktionelles Problem aufgefasst, letzteres als organische Abnormität.
Um eine renovaskuläre Ursache für die arterielle Hypertonie (die Existenz eines Reningesteuerten
Prozesses), nachzuweisen wird der Captopril-Test durchgeführt. Im Falle einer
persistierenden Nierenarterienstenose ist die Produktion von Renin erhöht, was mit Hilfe vom
Angiotensin Converting Enzyme (ACE) konsequent zu einer Erhöhung des Vasokonstriktors,
Angiotensin II, führt. In den Glomeruli verengt Angiotensin II die efferenten Gefäße mehr als
die afferenten. Folglich erhöht dieser Effekt den glomerulären Druck und kompensiert die
verminderte GFR, welche durch die Nierenarterienstenose hervorgerufen wird. Captopril
(ACE-Hemmer) stoppt diese Kette. Daher zeigt die Niere mit einer Arterienstenose nicht den
Angiotensineffekt und ihre Funktion nimmt ab. Bei einer transplantierten Niere kann die
dynamische Nierenszintigrafie ein wertvolles Werkzeug sein, verschiedende Komplikationen
(gestörte Blutversorgung, Abstoßung, Beeinträchtigung der Urinausscheidung, Urinleckage)
in einem frühen Stadium zu erkennen. Die Szintigrafie ist ebenso bei der Differenzierung von
tubulärer Nekrose bei einer Abstoßungsreaktion und der Nachsorge der Nierenfunktion
nützlich.
21.5.3 Statische Nierenszintigrafie
Mit dem Gebrauch von 99m Tc-DMSA (Technetium-99m-Dimercaptosuccinatsäure), einem
Radiopharmakon welches von der Niere ausgeschieden wird (proximale Tubuli) und das in
den Tubuli für eine längere Zeit verbleibt, kann eine statische Bildgebung durchgeführt
werden. Die Bildgebung wird nach einer bestimmten Einwirkzeit (3-4 Stunden nach i.v.
Injektion) durchgeführt, um die regionale Nierenfunktion in sehr detaillierter Darstellung
aufzuzeichnen. Dies ist vorwiegend in der Diagnostik der Pyelonephritis nützlich. In unklaren
Fällen kann sie eine akute Entzündungsreaktion nachweisen. Bei chronischen Prozessen,
kann die statische Nierenszintigrafie sehr sensitiv Narbengewebe identifizieren (chronische
Pyelonephritis, Reflux-Nephropathie). Die oben genannten Läsionen zeigen sich als weniger
aktiv. Da die Untersuchung nicht spezifisch ist, ist die detaillierte Morphologie der Läsion
ebenso notwendig, welche normalerweise mit einer Ultraschall (US)- Untersuchung
dargestellt wird. Die US- Untersuchung hilft bei der Differenzierung einer Pyelonephritis von
Läsionen mit einem Masseneffekt, welcher sich ebenso als ein Aktivitätsdefekt in der
Szintigrafie zeigt. (Abb. 16)
16. Abb.: Statische Nierenszintigrafie. Planer Aufnahmen, posterior und rechts hinten
Schräge Sicht. Definierter Schaden an der rechten Niere-Parenchym und Narbenbildung.
371

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Mit multiangulären statischen Bildgebungen können die Abnormitäten der Nierenform, –
größe und –position dargestellt werden. Speziell in Fällen von Nierenfehllagen (z.B.
Dystopie) kann die relative Beteiligung der Niere an der Gesamtfunktion besser berechnet
werden als bei dynamischen Untersuchungen. Das liegt daran, dass bei statischen
Untersuchungen die mittlere Zählrate der anterioren und posterioren Bildgebungen zur
Berechnung hinzugezogen wird.
21.5.4 Radionuklid-Zystografie
Die Radionuklid-Zystografie kann bei Kindern für die Diagnose eines vesikoureteralen
Refluxes (VUR) und auch für die Messung des Harnverhalts genutzt werden. Im Falle einer
direkten Zystografie wird, genau wie bei der Miktionszystografie, das Isotop durch einen
Katheter in die Blase gebracht. Die indirekte Methode ist weiter verbreitet und hat den
Vorteil, dass kein Katheter gelegt werden muss. Der VUR kann bei physiologischen
Bedingungen überwacht werden; am Ende einer Nierenszintigrafie, wenn die Nieren
komplett entleert sind, wird der Patient gebeten zu urinieren, während eine dynamische
Aufnahme von der Gamma- Kamera aufgezeichnet wird. Der Prozess wird mit hoher
Frequenzrate als Bilderserie aufgezeichnet. Wenn ein VUR vorliegt, kann während der
Miktion Aktivität im Ureter und dem Nierenkelchsystem festgestellt werden. (Abb. 17) Diese
Methode ist für die eine Verlaufskontrolle im Falle eines früher festgestelltem VUR nützlich.
17. Abb.: Indirekte Radionuklid-Zystografie. Dynamische Untersuchung (5 sec/Bild),
posterioren Ansicht. Zu der linken Ureter und Pyelon breitende Reflux bei der vollen Blase
und nach Miktion.
21.6 Gastroenterologie
21.6.1 Der bildgebende Verfahren für die Leber und cholesystem
Es gibt drei Bildgebungen für die Leber.
21.6.1.1 Kolloid Leber-Milz- Szintigrafie (statische Leberszintigraphie)
Während der Kolloid Leber-Milz- Szintigrafie wird ein Technetium markiertes Kolloid
genutzt, welches von den Elementen des RES und den Kuppfer’schen Zellen aufgenommen
wird. Bei der Bildgebung zeigen sich die meisten soliden Läsionen der Leber, ausgenommen
der fokalen nodulären Hyperplasie und der regenerativen Knoten bei der Zirrhose, als gut
umschriebene Aktivitätsdefekte.
372

21. Nuklearmedizin
21.6.1.2 Choleszintigrafie
Die Choleszintigrafie ist eine Methode die hepatozelluläre Funktion, die Gallesekretion und
die biliäre Ausscheidung zu beurteilen. Der Radiotracer ist das 99mTc markierte
Iminodiacetat (IDA), welches dem Bilirubin ähnelt und von den Hepatozyten sezerniert wird.
Während der Cholezystografie werden für eine Stunde dynamische Bilderserien der Leber
und der Abdominalregion angefertigt. Dies zeigt die Ausscheidung des Radiopharmakons aus
der Leber, in das Gallengangssytem, in die Gallenblase und schließlich seine duodenale
Sekretion. Diese Untersuchung ist exzellent zur Darstellung der Gallenblasenentleerung.
(Abb. 18)
Abb. 18.: Choleszintigrafie. Planare Serie-Aufnahmen von anterioren Ansicht. Normale
Bedingungen.
Die Kontraktion der Gallenblase wird entweder pharmakologisch provoziert (i.v. Injektion
von Cholezystokinin) oder durch eine fettige Mahlzeit. Für die Identifikation einer biliären
Obstruktion, ist dies die sensitivste Methode. Im Falle einer Obstruktion, erscheint eine
Retention des Radiopharmakons proximal der Verengung. Der duodenogastrale Reflux der
Galle kann mit dieser Methode nur unter physiologischen Bedingungen nachgewiesen
werden. Die Methode ist ebenso sensitiv für die Diagnose von postoperativen biliären Fisteln.
Falls eine parenchymale Lebererkrankung vorbesteht, sinkt die Exkretion des Radiotracers
und der intrahepatische Transport ist verzögert. Die biliäre Atresie bei Kindern kann ebenso
ausgeschlossen oder nachgewiesen werden durch die Anwesenheit oder völlige Abwesenheit
intestinaler Aktivität.
21.6.1.3 Die fokale noduläre Hyperplasie (FNH)
Isotopen- Untersuchungen sind ebenso für die Detektion von fokalen Leberläsionen
vorhanden, zum Beispiel für die fokale noduläre Hyperplasie (FNH). In der Mehrzahl der
FNH sind die Kuppfer’schen Zellen aktiv, somit ist in der statischen Leberszintigrafie
(SPECT) die Aktivität des markierten Kolloids in der Läsion erhöht, welches charakteristisch
für die Läsion ist. Während der Cholezystografie ist ein charakteristisches Bild zu sehen; eine
drei-Phasen-Untersuchung mit einem Perfusionsscan der Leber wird benötigt. Während der
Perfusionsphase ist eine Masse mit arterieller Versorgung sichtbar, dann wird der Radiotracer
in der FNH sezerniert, doch aufgrund des Fehlens von normalen Gallengängen in der Läsion,
scheint die Aktivität in der Läsion gefangen zu sein. (Abb. 19) Dennoch können gut
differenzierte HCC und Hepatoblastome ein sehr ähnliches Auftreten haben.
373

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
19. Abb.: Die fokale noduläre Hyperplasie (FNH). Choleszintigrafie mit drei Phasen von
anterioren Ansicht (a-d), Serie-aufnahmen der Perfusionsphase (a), Summationsbild der
arteriellen Phase (b), frühe parenchymatöse Phase (c), Spätphase (d) sind statische Bilde.
Statische Leberszintigrafie vom anterioren Ansicht (e). In den rechten Lappen des Lebers
kann man bei Choleszintigrafie zirkumskript erhöhte Arterielle Zuflüsse entdecken (a,b),
hepatocelluläre Exkretion (c), und spät Aktivitäten-Retention (d). Mit statischer
Leberszintigrafie ist abgehaltener Kuppfer-Zell Aktivität entdeckbar im Bereich der Läsion
(e).
21.6.1.4 Die drei-Phasen Blutpool-Szintigrafie
Die drei-Phasen-Blutpool-Szintigrafie ist eine spezifische Untersuchung für kavernöse
Hämangiome. Die Blut-Pool-Szintigrafie kann in zwei Techniken durchgeführt werden. Bei
der ersten werden rote Blutkörperchen (RBC) in vivo markiert (in den Blutgefäßen) und bei
der zweiten wird eine in vitro Markierung in zwei Schritten durchgeführt. Der erste Schritt
der in vitro Technik ist die Sensitivierung von RBC mit einer inaktiven Komponente, dann
werden sie mit 99m TC-Pertechnetat markiert. In der Perfusionsphase kann beim kavernösen
Hämangiom eine verringerte Aktivität festgestellt werden, verursacht durch seine reduzierte
Blutversorgung. Darauffolgend, in der frühen Durchblutungsphase, persistiert weiterhin diese
Reduktion der Aktivität, denn das markierte Blut kann nur schrittweise die kavernösen
Räume des Hämangioms auffüllen und dessen Verdünnung mit nicht- markiertem Blut
nimmt einige Zeit in Anspruch. In der späten Phase (nach etwa 2 Stunden nach Beginn der
Untersuchung) zeigt sich die Läsion mit einer höheren Blutmenge als das umgebende
Parenchym. (Abb. 20)
374

21. Nuklearmedizin
20. Abb.: Kavernös Hämangiom im Leber. Drei-Phasen Blutpool-Szintigrafie von posteriorer
Ansicht. Summationsbild der Perfusionsphase (a), frühe (nach 5 Minuten) Phase (b) und spät
(nach 2 Stunden) Phase (c) statische Bilde. In den rechten Lappen des Lebers dorsal ist eine
Struktur, die allmählich verstärkende Aktivitäten hat, das kennzeichnet große Bluthaltung.
21.6.2 Die gastrointestinalen Blutungen
Die Blut-Pool-Szintigrafie wird ebenso für die Lokalisation von gastrointestinalen Blutungen
genutzt. Im Falle einer aktiven Blutung, treten die RBCs im intestinalen Lumen aus. Bei
typischen Fällen zeigt sich die Hämorraghie als ein gut abgegrenzter Aktivitätspool, welcher
sich der Peristaltik folgend, über die Zeit in verschiedenen Lokalisationen, bei gleichzeitiger
Größenzunahme, zeigt. Die Untersuchung ist nur dann sensitiv, wenn die Blutungsrate gleich
oder größer als 0,1-0,4 ml/Minute ist.
21.6.2.1 Meckel-Divertikel
Bei Kindern können GI-Blutungen auch von ektopischer Magenmukosa im Meckel-
Divertikel ausgehen. Die Mukosa des Divertikels kann mit einer 99m Tc-Pertechnetat
Szintigrafie identifiziert werden. Das Isotop akkumuliert in normaler und ektopischer
Mukosa und die ektopische Mukosa zeigt sich als umschriebene Aktivitätssteigerung
außerhalb des Magens. (Abb. 21)
21. Abb.: Ektopische Magen-Schleimhaut inhaltende Meckelsches Divertikel. 60 Minuten
nach dem intravenös gegebenen 99m Tc-Pertechnetat wurde statische Aufnahme von anteriorer
Ansicht über den Bauch gemacht. Im Unterbauch-Bereich an der rechten Seite ist eine
zirkumscripte pathologische und bei der Magen-Projektion normale Aktivität Aufnahme
entdeckbar. (In der Harnblase Urin-Aktivität zu sehen.)
375

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
21.6.3 Die entzündlichen Darmerkrankungen
Diese Erkrankungen können ebenso mit Hilfe der Szintigrafie in ihrer Ausdehnung und in
ihrer Aktivität dargestellt werden. Bei diesen Erkrankungen werden zur Bildgebung mit
Isotopen markierte weiße Blutkörperchen genutzt. Der Vorteil dieser Technik ist, dass sie im
Gegensatz zu anderen Techniken komplett nicht-invasiv ist.
21.6.4 Die Motilitäts-Untersuchungen des GI-Trakts
Diese Methoden (des Ösophagus, des Magens, des Dünn- und Dickdarms) werden mit
funktionellen Isotopenuntersuchungen durchgeführt. Die mit radioaktiven Isotopen
markierten Flüssigkeiten, semi-feste und feste Nahrung wird oral aufgenommen. Der größte
Vorteil ist die hohe Sensitivität und die physiologischen Bedingungen, was bedeutet, dass die
Ergebnisse quantifiziert werden können. Der gastroösophageale Reflux kann gut mit dieser
oral aufgenommenen Nahrung dargestellt werden. Die Szintigrafie ist wegen ihrer nichtinvasiven
Weise und der niedrigen Strahlenbelastung besonders nützlich bei Kindern.
21.7 Endokrinologie
21.7.1 Schilddrüsenszintigrafie
Die Schilddrüsenszintigrafie wird mit 99mTc-Pertechnetat durchgeführt. Die Untersuchung
kann die regionale Schilddrüsenaktivität darstellen und das Pharmakon wird von den
Iodpumpen der Drüse aufgenommen. Pertechnetat nimmt im Gegensatz zu Iod nicht an den
Schritten der Hormonproduktion teil und entleert die Schilddrüse rapide. (Abb. 22)
376
22. Abb.: Schilddrüsenszintigrafie (Planar anteriore Aufnahme). Normalen
Schilddrüsenszintigram.
Die Untersuchung kann die Form, die Größe, die Lokalisation und die Aktivität der Lappen
darstellen, außerdem kann sie ektopes Schilddrüsengewebe zeigen. Knoten der Schilddrüse
werden gewöhnlich durch Palpation oder US identifiziert, wohingegen deren Aktivität mit
der Szintigrafie dargestellt wird. Bei geringer oder gar keiner Aktivität eines Knoten wird
dieser als „kalter“ Knoten angesehen. Bei ähnlicher Aktivität im Vergleich zu normalem
Schilddrüsengewebe wird von einem „warmen“ Knoten gesprochen, bei einer gesteigerten
Aktivität von „heißen“ Knoten. Karzinome der Schilddrüse treten als kalte Knoten auf,
jedoch ist die Untersuchung unspezifisch. Andere Läsionen verursachen ebenso kalte Knoten,
wie die Kolloidknoten, die fokale Thyreoiditis oder eine Blutung. (Abb. 23)

21. Nuklearmedizin
23. Abb.: Schilddrüsenszintigrafie (Planar anteriore Aufnahme). Kalter Knoten ist unten in
den linken Lappen der Schilddrüse entdecktbar.
(Es muss hier festgehalten werden, dass durch die geringe räumliche Auflösung, Knoten mit
einer Größe unter 1 cm regelmäßig nicht dargestellt werden.) Die Szintigrafie ist bei der
Differentialdiagnose einer Hyperthyreose sehr wertvoll. Autonome Adenome können, wenn
sie sich als heiße Knoten darstellen, leicht identifiziert werden. Dabei ist das normale
Schilddrüsengewebe supprimiert und zeigt eine verringerte Aufnahme von Radiopharmaka.
(Abb. 24)
24. Abb.: Schilddrüsenszintigrafie (Planar anteriore Aufnahme) bei Hyperthyreose. Warmer
Knoten ist unten in den rechten Lappen der Schilddrüse entdecktbar, die Aktivität in dem
Rest der Schilddrüse ist supprimiert, autonom Adenom (a). Gleichmäßig erweiterte Aktivität
Aufnahme in der Schilddrüse, diffus Struma, Morbus Basedow (b).
Differenzierte – Iod-aufnehmende - Tumorrezidive und Metastasen des
Schilddrüsenkarzinoms (papilläre und follikuläre Karzinome) können mit einer Ganzkörper-
Iod-Szintigrafie unter Nutzung von 131I-NaI aufgedeckt werden.
21.7.2 Nebenschilddrüsenszintigrafie
Das Nebenschilddrüsenadenom ist die typische Ursache des primären
Hyperparathyreoidismus. Die stoffwechselaktive Läsion kann präoperativ lokalisiert werden,
was mit Verbreitung der minimal invasiven (endoskopischen) chirurgischen Methoden an
Bedeutung gewinnt. Die stärkere und überproduzierende Drüse zeigt keine Affinität zu einem
spezifischen Radiopharmakon.
377

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Wegen der erhöhten zellulären Dichte und dem gesteigertem Metabolismus, können
Adenome mit sogenannten Perfusions-Radiotracern wie 201Tl-Chlorid oder 99mTc-
Sestamibi (normalerweise in der kardialen Szintigrafie genutzt) identifiziert werden.
Nebenschilddrüsenadenome sind entweder am Hals oder in 6-10% der Fälle im oberen
Mediastinum als ektope Adenome lokalisiert. Es ist etwas problematisch, dass die
hyperzelluläre Schilddrüse ebenso Radiotracer akkumuliert. Jedoch wird Sestamibi eher
schnell ausgewaschen. Die Differenzierung zu Adenomen der Schilddrüse wird mit einem
Zwei-Phasen (Auswasch) Sestamibi Scan durchgeführt. Auf den frühen Bildern zeigen
sowohl das Adenom als auch die Schilddrüse erhöhte Aktivität, während in der späten Phase
die Aktivität der Schilddrüse im Vergleich zum Adenom verringert ist. (Abb. 25)
25. Abb.: Zweiphasische Nebenschilddrüsenszintigrafie mit 99mTc-sestamibi. Früh (a) und
spät (b) planar anterior Aufnahmen, SPECT Untersuchung in der frühen Phase (c). In den
rechten Lappen unten und hintern der Schilddrüse ist eine Radiopharmakon-Anreicherung
mit langsamer Ausspülung. Nebenschilddrüsen Adenom.
Eine andere genutzte Methode ist die Subtraktionsmethode, bei der die Schilddrüse mit
99m Tc-Pertechnetat dargestellt wird (so wie bei den Schilddrüsenscans) und im nächsten
Schritt wird dieses Bild vom Scan, welcher mit dem Perfusions-Radiotracer durchgeführt
wurde, subtrahiert. Die präzise Lokalisierung ist mittels SPECT oder sogar SPECT-CT
möglich.
21.7.3 Nebennierenrinden-Szintigrafie
Mit Radioisotopen markierte Cholesterolderivate werden für die Bildgebung der
Nebennierenrinde genutzt. Die Methode wird bei der Differentialdiagnose von
hormonüberproduzierenden Syndromen und bei der Charakterisierung von Inzidentalomen
genutzt.
21.7.4 Tumor-suchung in dem Nebennierenmark
Phäochromozytome, aus dem Nebennierenmark stammend, und hormonproduzierende
Neuroendokrine Tumore (Karzinoid, GEP Tumore) werden mit Adreno- und Somatostatin-
Rezeptor-Szintigrafiemethoden, welche schon im onkologischen Abschnitt behandelt wurden
(s. o.), untersucht.
378

21. Nuklearmedizin
21.8 Diagnostik von Entzündungsprozessen mit Isotopen
Die Gallium-Szintigrafie, die Leukozyten-Szintigrafie und die FDG-PET Untersuchungen
sind die am häufigsten genutzten Techniken zur Charakterisierung von entzündlichen
Erkrankungen. Die Gallium (67Ga-Citrat) Anreicherung ist das Ergebnis eines komplexen
Prozesses in dem entzündeten Gewebe. (Erhöhte Aktivität kann ebenso in bestimmten
Tumoren entdeckt werden, wie z.B. bei Lymphomen, bei denen die Untersuchung vor der
Ära der FDG-PET einen hohen diagnostischen Wert hatte.) Die Markierung von weißen
Blutkörperchen kann in vitro ablaufen. Aus den weißen Blutkörperchen des Patienten wird
im Labor eine Leukozytensuspension hergestellt, welche für den Markierungsprozess
entweder mit 99mTc-HMPAO (Hexamethyl-Propylen-Amin-Oxin) , oder seltener mit 111In-
Oxin gemischt wird. Am Ende werden die hergestellten Blutzellen dem Patienten reinjiziert.
Während der in vivo Markierung werden Technetium markierte monoklonale,
antigranulozytäre Antikörper, oder deren Fragmente reinjiziert (Immunszintigrafie). Die
Markierung der Granulozyten geschieht in den Blutgefäßen. (Abb. 26)
26. Abb.: Leberabszess in polyzystischen Leber. In vivo Leukozyt-Anzeichnung mit
markierten antigranulozyt Antikörpern, SPECT Untersuchung:
Maximumintensitätsprojektion - MIP Bild in anterial Ansicht (a), transversal und frontal
Schnitte (b). Eine erhöhte Aktivität-Anreicherung in der vergrößerte Leber, in der Wand einer
subdiaphragmatischen großen cystischen Struktur. (Normaler Abbildung des Milz und
Knochenmark.)
(Das genutzte Antigen für den Markierungsprozess wird in allen Elementen der
Granulozytenkette exprimiert, einschließlich der Promyelozyten. Daher kann die in vivo
Methode auch zur Visualisierung des Knochenmarks genutzt werden.) Angesichts der
Tatsache, dass aktivierte Leukozyten und Makrophagen FDG akkumulieren, kann die FDG-
PET ebenso sensitiv entzündliche Prozesse darstellen. Die Leukozytenszintigrafie wird auch
gerne für akute und subakute Stadien von entzündlichen Prozessen, welche normalerweise
von bakteriellen Infektionen hervorgerufen werden, genutzt. Bei chronischen und nichtbakteriellen
Entzündungen – speziell Prozesse der Brust, der Lunge -, ist die bevorzugte
Untersuchungsmethode die Galliumszintigrafie. Die FDG-PET ist eine Technik, welche in
Fällen von Fieber unklarer Genese (FUO – feaver of unknown origin) bevorzugt wird. Sie ist
ebenso wichtig für die Detektion einer Wirbelkörperosteomyelitis und ist sowohl für die
Identifikation von inflammatorischen Prozessen an vaskulären Prothesen, als auch für die
Untersuchung der Großgefäßvaskulitis nützlich. (Abb. 27)
379

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
27. Abb.: Vaskulitis. FDG PET-CT. PET Maximumintensitätsprojektion - MIP Bildserie (a),
Fusionsbilde sagittal (b) und transversal (c, d)Schnitte. Erhöhte FDG-Anreicherung in der
Wand der Aorta und supraaortischer großen Arterie.
Die FDG-PET ist auch in der Lage Hodgkin und aggressive non-Hodgkin Lymphome,
kolorektale Karzinome und Sarkome als die Ursache für tumorbedingtes Fieber zu erkennen.
Die FDG-PET kann potentiell andere Bildgebungsmethoden bei Fällen von FUO-Syndromen
ersetzen, weil sie im Vergleich zur Leukozytenszintigrafie eine breitere Auswahl von
Patienten untersuchen kann.
21.9 Isotopentherapie
Die Nuklearmedizin beinhaltet therapeutische Prozeduren, welche mit offenen Isotopen
durchgeführt werden. Das Hauptprinzip ist, dass nach lokaler Injektion oder systemischer
Zuführung (i.v. oder per os) die beta-emittierenden, mit Isotopen markierten Pharmaka einen
selektiven radiotherapeutischen Effekt hervorrufen. Sie werden in den Zielläsionen
angereichert und durch die lokal wirkende Strahlung ist der Schaden auf die umgebenden
Gewebe minimiert. Ihr Vorteil ist, dass sie fast keine Nebenwirkungen haben und der Effekt
langlebig ist. Die am meisten genutzten Isotope sind 131 I, 90 Y, 153 Sm, 89 Sr und 186 Re.
Klinisch sind die am weitesten verbreiteten Methoden:
Radioiodtherapie von benignen und malignen Schilddrüsenerkrankungen;
Palliative Schmerzlinderung bei Knochenmetastasen mit Knochen-affinen Pharmaka;
Strahlen-Synovektomie durch Injektion von metallischen Kolloiden in den
Gelenkspalt bei chronischen entzündlichen Gelenkerkrankungen;
Palliative Therapie von neuroektodermalen und neuroendokrinen Tumoren mit 131 I-
MIBG oder anderen mit Isotopen markierten Somatostatinanaloga;
Radioimmuntherapie (markierte monoklonale Antikörper) vorwiegend von B-Zell-
Lymphomen.
Übersetzt in English von Balázs Futácsi
Deutsche Übersetzung
380

22. Nuklearkardiologie
22. Nuklearkardiologie
Kardiovaskuläre nuklearmedizinische Untersuchungen
Autor: Pártos Oszkár
Lehrstuhl für Nuklearmedizin, Semmelweis Universität
Die bildgebende Darstellung von kardialen und zentralen zirkulatorischen Funktionen ist
durch die Methoden der nuklearen Bildgebung möglich. Myokardperfusion und
Pumpfunktion, der Herzmetabolismus, die myokardiale Rezeptorverteilung und molekulare
Prozesse sind Bestandteil des Spektrums kardialer Nuklearmedizin. In der Diagnostik der
ischämischen Herzerkrankung sind es Standardverfahren der modernen kardiologischen
Praxis. Kardiale Untersuchungen können die Schweregrade einer Herzerkrankung, eine
Risikoabschätzung und therapeutische Optionen bestimmen sowie Verlaufskontrollen
ermöglichen.
1. Basisuntersuchung (klinische Routineuntersuchung)
1. Myokardiale Perfusionsuntersuchung
2. Mykoardiale Vitalitätsbeurteilung
3. Untersuchung der zentralen Zirkulation
2. Weitergehende Untersuchungen
1. Metabolische Tests: Glucose, Fett, Aminosäuren, oxidativer Metabolismus
2. Rezeptoruntersuchungen: Adrenerge, Cholinerge, Muskarinerge, Angiotensin,
Endothelin und Opiate.
3. Apoptose und molekulare Bildgebung
22.1.1 Myokardiale Perfusionsuntersuchung (SPECT/Gated
SPECT, PET)
Hierbei handelt es sich um die häufigste Routineuntersuchung in der klinischen
Nuklearmedizin bei vermuteter oder manifester ischämischer Herzerkrankung (KHK). Die
Methode basiert auf der Darstellung von Perfusionsradiotracern und deren Aufnahme in
normales Myokard. Die Akkumulationsrate ist durch die regionale Perfusion und die
Gewebeextraktion bestimmt. Daher ergibt sich unter Normalbedingungen eine homogene
Tracerverteilung. Bei einem Belastungstest steigen Arbeitsleistung und Sauerstoffverbrauch
des Myokards. Die koronare Reservekapazität ist verantwortlich für die Dilatation des
koronaren Gefäßsystems, um dem gesteigerten Perfusionsbedarf nachzukommen. Eine
Ischämie oder Perfusionsstörung entsteht dann, wenn der Perfusionsbedarf des Gewebes
nicht dem Perfusionsanstieg entspricht. Dies ist der erste Schritt der Ischämiekaskade. Der
häufigste ätiologische Faktor der ischämischen Herzerkrankung ist eine Stenosierung im
epikardialen Verlauf der Koronararterien. Zur Beurteilung von Perfusionsstörungen wird der
Radiotracer bei der maximalen Belastung im Rahmen der Stressuntersuchung injiziert. Das
Ergebnis der Tracerverteilung wird dann mit einer Untersuchung in Ruhe verglichen. Die
Untersuchung ergibt wertvolle Informationen über Perfusionsdefekte des linken Ventrikels,
ihre Ausdehnung, Verhältnis, Verteilung und Typ, woraus sich relevante Informationen für
Prognose und Therapieplanung ableiten lassen. Wenn eine Belastung nicht durch körperliche
Anstrengung (Fahrradergometrie) erreicht werden kann, ist eine Medikamentenbelastung
mittels Vasodilatation möglich, um eine Stressperfusionsuntersuchung durchzuführen
(direkter Vasodilatator: Dipyridamol, Adenosin, Beta-Rezeptor Agonisten: Dobutaminstress).
381

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Perfusionstracer:
Gammastrahler (SPECT Bildgebung – klinische Routine)
99mTc-markierte sesta MIBI (Methoxyisobutyl Isonitril) und Tetrofosmin
Bei intaktem Metabolismus kommt es zu einer Anreicherung in den Mitochondrien. Die
Verteilung entspricht den aktuellen Perfusionsverhältnissen zum Zeitpunkt der Injektion. Es
kommt nicht zu einer Umverteilung des Tracers. Belastungs- und Ruheuntersuchung erfolgen
mit getrennter Gabe des Radiopharmazeutikums. Es kann auch für eine EKG-gegatete
SPECT-Untersuchung verwendet werden. Es handelt sich um ein diagnostisches Protokoll
und der prognostische Wert ist vergleichbar zu einer Untersuchung unter Einsatz von
201 Thalliummal-mal.
201Thallium : 201Tl ( K analoges Ion )
Thallium wird aktiv nach intrazellulär über die Na/K ATPase transportiert. Bei Injektion
unter maximalem Stress markiert die Tracerverteilung die Perfusionsverhältnisse für ca. 30
Minuten. Anschließend erfolgt eine Umverteilung zwischen Myokard und dem Blutpool und
Thallium wird aus dem Gewebe ausgewaschen. Akkumulation und Auswascheffekt sind in
Regionen mit verminderter Perfusion oder Ischämie reduziert. Daher kann im Vergleich zu
normalen Myokardregionen ein ausgeprägteres Equilibrium nachgewiesen werden. Sofern
eine Umverteilung innerhalb von 3-4 Stunden nach Injektion erfolgt, wird sie als vollständig
für eine ischämische Läsion angenommen (reversibler Defekt). Bei Nekrosen wird kein
Equilibrium gesehen (fixierter Defekt). Die unterschiedlichen Eigenschaften der
verschiedenen Perfusionsradiotracer kann für unterschiedliche diagnostische Zwecke
verwendet werden.
Positronenstrahler ( PET )
13 N Ammonium, 15 O Wasser, 82 Rb (Rubidium: K analoges Ion)
Die Positronenmitter haben große Bedeutung in der quantitativen Charakterisierung der
Myokardperfusion: ml/g des Gewebes/min. Ihr Haupteinsatz ist die experimentelle
Forschung. PET-Radiotracer werden eingesetzt, um frühe Perfusionsveränderungen,
endotheliale Dysfunktion oder Medikamenteneffekte nachzuweisen. SPECT und PET
ergeben klinisch ähnlich relevante Informationen. Aufgrund der eingeschränkten
Verfügbarkeit und der höheren Kosten der PET ist normalerweise die SPECT die bevorzugte
Modalität in der Routinediagnostik.
Bildgebende Verfahren: SPECT, PET, Hybridsysteme: SPECT/CT, PET/CT.
Entwicklungsgrundlagen: spezialisierte und optimierte SPECT-Systeme für kardiologische
Untersuchungen. SPECT-Scanner sind in typischer Weise mit traditionellen Detektoren
ausgestattet, kürzlich sind auch Halbleiterdetektoren eingeführt worden. Die letzte
Entwicklung sind Hybridsysteme, wo eine SPECT-Kamera mit einem CT kombiniert ist. Die
Rolle und Bedeutung der Hybridbildgebung
382

22. Nuklearkardiologie
Bildgebung und Analysemethoden
SPECT und PET messen die räumliche (3D) Verteilung von Isotopen. Wenn der linke
Ventrikel untersucht wird, kann das Herz in seiner „eigenen Geometrie“ in der kurzen Achse,
der vertikalen und horizontalen langen Achse dargestellt werden. Die standardisierten
Bildgebungsebenen sind untereinander vergleichbar. Die Kurzachsenmessung eines Patienten
kann in einem polaren Koordinatensystem als Summenbild dargestellt werden und es ist
möglich, dies mit einer normalen Referenzdatenbank (Expertensystem) zu vergleichen. Ein
prozentuales Verhältnis, entweder in Bezug auf ein Scoringsystem oder in Bezug auf die
Myokardmasse des ischämischen linken Ventrikels kann berechnet werden, um den
Schwergrad und die Prognose der Erkrankung zu bestimmen. Anschließend können weitere
therapeutische Optionen basierend auf den gewonnenen Ergebnissen überlegt werden.
Kombinierte Myokardperfusion und Funktionsanalyse: EKG gegatete SPECT und PET
99m Tc markierte Radiotracer werden bei der EKG gegateten SPECT eingesetzt. Die EKG
gegatete Datenakquisition lässt eine Beurteilung des Herzzyklus zu. Auf diese Weise können
globale und regionale linksventrikuläre Ejektionsfraktion, endsystolische und enddiastolische
Volumina, Ventrikelwandbewegung und Wanddickenzunahme beurteilt werden.
Perfusionsparameter des linken Ventrikels beinhalten unabhängige prognostische
Informationen. Die Kombination aus Perfusions- und Funktionsparametern erlaubt die
Beurteilung von zahlreichen Facetten der ischämischen Herzerkrankung. (Tabelle)
Perfusion
Funktion
Glukose (18-
FDG) Uptake
Ionotropische
Reserve
Transiente
Ischämie
normalisiert
sich nach
Ischämie
reduziert
während
Ischämie
geschocktes
Myokard
normalisiert sich
nach Ischämie
verbleibt
reduziert nach
der Ischämie
(Stunden - Tage)
hibernierendes Myokard Nekrose
reduziert
vermindert (Verbesserung
entwickelt sich Wochen
bis Monate nach
Revaskularisation)
reduziert
reduziert, keine
Verbesserung
normal erhalten erhalten (Mismatch) reduziert
vorhanden vorhanden vorhanden nein
22.1.2 Myokardvitalistätsbeurteilung
Die hohen Risiken der ischämischen Herzerkrankung können im Falle einer verminderten
linksventrikulären Funktion (normalerweise nach Herzinfarkt, wenn die ventrikuläre EF < 35
%) verringert werden. Diese Risikominimierung setzt allerdings voraus, dass die
Revaskularisation eines signifikanten Volumens von hivernierendem Myokard möglich ist
mit entsprechender Beseitigung einer residuellen Ischämie. Hibernierendes Myokard kann
durch die Darstellung von Perfusion und Glukosemetabolismus mittels PET nachgewiesen
werden. In der SPECT Untersuchung können beide Arten Radiotracer eingesetzt werden. Die
Basis der Bildgebung ist, dass die Perfusionsradiotracer nur in vitalen Myozyten
(Glukosemetabolismus ist erhalten) erfolgt. Für die Routinebildgebung in der Klinik ist die
383

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
SPECT die empfohlene Untersuchung. Falls Unsicherheiten bestehen, ist die PET als
Goldstandard im Vergleich zu allen anderen kardiologischen Modalitäten (Echokardiografie,
MRT) einsetzbar.
22.1.3 Zentrale Zirkulationsuntersuchung –
Radionuklidangiografie (RNA)
First-pass Untersuchung: FP-RNA
wird mit planarer Bildgebung durchgeführt. Der Fluss eines intravenös injizierten Bolus eines
Gammastrahlen immitierenden
99m Tc wird während der Passage durch die zentrale
Zirkulation gemessen (zentrale Venen, rechter Vorhof, rechter Ventrikel, Lungenstrombahn,
linker Vorhof, linker Ventrikel, Aorta). Zeitaktivitätskurven können erzeugt werden, um die
Herzauswurfleistung und das Schlagvolumen und die Transitzeit zu bestimmen. Die globale
und regionale, rechts- und linksventrikuläre Funktion und Volumenbestimmung können in
Ruhe und unter Belastung (körperliche Belastung oder pharmakologische Belastung)
vorgenommen werden.
EKG-gegatete Blut-Pool-Szintigrafie
PLANAR: EKG gegatete RNA – ERNA
SPECT: EKG gegatete Blut-Pool SPECT oder G-SPECT – (3D ERNA)
Nach entsprechender Vorbereitung verbleibt das iv. injizierte, Gammastrahlen emittierende
99m Tc in der Blutbahn (z. B. Markierung der roten Blutkörperchen), wodurch Herzkammern
und die großen Gefäße (Aorta, Pulmonalarterien) identifiziert werden. Die planare
Bildgebung wird für die Ventrikel eingesetzt. Der linke Ventrikel wird mit multiplanarer
EKG-gegateter Akquisition aufgenommen. Während der Akquisition können mehrere
hundert Herzzyklen gemessen werden und der gemessene Durchschnitt ergibt eine gute
Darstellung des Herzzyklus. Zusätzlich zur linksventrikulären EF können eine visuelle
Analyse der Wandbewegungen und weitere globale und regionale, links- und
rechtsventrikuläre Funktionsdaten berechnet werden (planare Bilder der Ventrikelaktivität
stellen das Volumen dar).
Parametrische Bildgebung (die berechneten Parameter bestimmter funktioneller Prozesse, z.
B.: Phasenamplitudenbildgebung) ist ebenfalls in der Lage regionale Dysfunktionen
darzustellen und sie numerisch zu charakterisieren. Die EKG-gegatete SPECT Technik
erlaubt die räumliche Darstellung all dieser Parameter in Echtzeit mit besserer Bildqualität
für den rechten Ventrikel. Kombiniert mit einer Belastungsuntersuchung kann diese
Untersuchung eingesetzt werden, um eine regionale Dysfunktion infolge einer Ischämie
(Ischämiekaskade) nachzuweisen. Mittels parametrischer Bildgebung kann das Ausmaß einer
Asynchronie des Ventrikels berechnet werden.
Myokardialer Infarktnachweis
Die Detektion eines myokardialen Infarktes in der späten, chronischen Phase erfolgt mittels
Perfusionsradiotracer (fixierter Defekt) oder mit der funktionellen Untersuchung durch den
Nachweis von Wandbewegungsstörungen. EKG gegatete SPECT Techniken mit
Perfusionsradiotracern können beide Veränderungen simultan in derselben Untersuchung
nachweisen.
384

22. Nuklearkardiologie
Akuter Myokardinfarkt: Eine nuklearmedizinische Untersuchung erfolgt hier nur in seltenen
Fällen unter Verwendung von Perfusionsradiopharmaka, die in Nekrosen anreichern.
Indikationsstellung nuklearkardiologischer Untersuchungen bei der ischämischen
Herzerkrankung
I
Bestimmung von Ausmaß und Schweregrad der Ischämie bei stabiler *Angina oder
bei Ischämiesymptomen/stiller Ischämie bei mittlerem Risiko für KHK.
Prognostische Beurteilung nach Myokardinfarkt.
Ischämiebeurteilung bei instabiler Angina, beim stabilen akuten Koronarsyndrom.
Perkutane koronare Interventionsplanung – Identifizierung der Ischämieursache.
Perioperative Risikobeurteilung vor Hochrisiko (nicht-kardialer) Chirurgie.
Ischämie-Restenose-Identifikation bei symptomatischen Personen nach PCI/ACVB.
Untersuchung bestimmter symptomfreier Patienten nach PCI/ACVB, falls der
Verdacht auf eine Myokardischämie (z.B. aus dem EKG) besteht.
Ventrikuläre Funktionsanalyse (nicht nur bei KHK).
II/A
Medikamentös behandelte (stabile) Patienten zur Beurteilung der Ischämie.
Nachweis koronarer Zirkulationsanomalien bei Erwachsenen mit kongenitalen
Herzfehlern.
Beurteilung einer koronaren Herzerkrankung bei Patienten mit
Herzklappenerkrankungen.
II/B
Messung der Effizienz einer medikamentösen Therapie zur Verbesserung der
Myokardperfusion.
Posttransplantationsvaskulopathie.
III
Niedrigrisiko, nicht symptomatische KHK-Patienten – nicht empfohlen.
22.2.1 Myokardiale metabolische Tests (Einsatz in der klinischen
Praxis)
Glukose: 18-FDG (PET)
Fettstoffwechsel: 123 Jod gelabelte Fettsäuren. Die Fettsäureketten bestimmen die möglichen
funktionellen Untersuchungen (teilweise Möglichkeit zur Bestimmung von
Perfusionsparametern mit SPECT).
385

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
22.2.2 Myokardiale Rezeptorbildgebung (Einsatz in der
klinischen Praxis)
Adrenerge Rezeptoren:
123 Jod MIBG (Metoxi-Iodobenzyl-Guanidin). Beurteilung der
präsynaptischen Rezeptorendichte mittels SPECT. Bei reduzierter, linksventrikulärer
Funktion korrelieren die Rate mit dem Anreicherungsverhalten (Herz-Mediastinum
Verhältnis), die Anreicherungskinetik und das Auswaschverhalten. Die Ergebnisse enthalten
Informationen über die regionale, linksventrikuläre Verteilung mit Prognose der Erkrankung
und dem Auftreten von malignen arrhythmischen Veränderungen.
Die oben beschriebenen Methoden und Radiotracer werden in der klinischen, kardiologischen
Praxis eingesetzt. Die am häufigsten angewendete Untersuchung ist die EKG gegatete
Myokardperfusionsstress-Untersuchung mit SPECT. Einsatzgebiete sind die primäre
Diagnosestellung, Festlegung der Krankheitsprognose sowie der therapeutischen
Interventionen und in der Verlaufskontrolle. Es gibt unterschiedliche Radiotracer in der
experimentellen Phase, die Prozesse auf molekularer Ebene darstellen können. Weitere
myokardiale Rezeptoren, Stoffwechsel auf zellulärer Ebene und genetische Marker befinden
sich ebenfalls in der Entwicklung. Die Entwicklung von Bildgebungstechniken und
Methoden (Halbleiterdetektorkamaras, Hybridsysteme) und die Ergebnisse der
radiopharmakologischen Forschung sind auf eine frühere Krankheitsdetektion ausgerichtet
bzw. dienen der Klärung eines genetischen Hintergrunds und der molekularen Ursache
kardiologischer Erkrankungen.
Appendix, Figures:
Beschreibung:
Abb. 1: Bild von der Mehrgefäßerkrankung
Mittelmäßig-Bedeutende Grad des Perfusionsdefekts in der posterolateralen und apikalen
Region. Mittelmäßige Grad des Perfusionsdefekts im apikalen zwei Drittel der anterioren,
anterio-lateralen Region und einen geringen Grad des Perfusionsdefekts in der basalen drittel
der lateralen Region. Man kann Reversibilität in der anterioren, anteriolateralen, lateralen
Defekt-Zone und teilweise in der apikalen Region entdecken. Die linke Herz-Kavität und
Wanddicke sind normal. An der Belastungsaufnahme ist keine durchgangliche Ausdehnung
des linken Ventrikels zu sehen.
386

22. Nuklearkardiologie
Diagnostische Zusammenfassung:
Posterolaterale Nekrose mit Mittelmäßig-Bedeutende Grad des Perfusionsdefekts.
Ausgebreitete mittelmäßige Grad der durchganglichen Ischämie in der apikalen zwei Drittel
der apikalen, anterioren, anteriolateralen Region und niedrige Grad in basalen Dritteln der
lateralen Region. In der apikalen Region eine Nekrose mit geringem Grad des Defekts kann
nicht ausgeschlossen werden.
Meinung:
Mehrgefäßerkrankung ist verifizierbar. Von prognostischen Aspekten erhöhte IHK Risiko ist
voraussichtlich. Koronarangiographie so weit wie mögliche Revaskularisation ist begründet.
Beschreibung:
Abb. 2: Normale Perfusionsbild
Patologische Grad des Perfusionsdefekts war nicht dargestellt. Kein stabil oder kein
reversible.
Stabil Defekt: Niedrige und gleichmäßige Aktivitäten in denselben Lokalisation an der
belastete und auch an der ruhige Aufnahmen. Bei Nekrose beziehungsweise bei einer
Strahlenabsorption in einer bestimmten Region - bei Frauen das Mammaabsorption in der
anterioren Region und bei Männer die Diaphragma-Absorption am unten Wand ist häufig.
Bei Nekrose die Schädigung ist mit dem Funktionalendefekt verknüpft, die ist mit EKGgegatete
Abbildung schätzbar
Reversible Defekt:An der Belastungsaufnahme gefundene pathologisch niedrige Aktivität
wird sich an der ruhige Aufnahme ausgleichen beziehungsweise seinen Maß wird bedeutend
verkleinert. Es prüft durchgangliche Ischämie.
Diagnostische Zusammenfassung:myokardiale Nekrose oder durchgangliche Ischämie kann
nicht geprüft werden.
Meinung: Das beschätzte IHK Risiko ist niedrig. Weitere invasive Untersuchung ist nicht
begründet
387

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 3: Myokardperfusionsstress-Untersuchung mit SPECT und EKG gegatete ruhige
SPECT, apikale und inferiore Nekrose. Lebensfähige Myocardium.
Beschreibung:
a.: Perfusion: eine beträchtliche Menge von stabiler apikaler, apikal-inferiorer, apikalinferolateraler
Defekt. Bedeutens-mittelmäßige stabile inferior-posteroinferiore Defekt.
Laterale Defekt mit minimaler Reversibilität.
b.: Funktion. Mittelmäßig reduzierte globale systolische linksventrikuläre Funktion. EF: 0
Apikale, inferior-apikale, inferiolaterale-apikale Akinesie, wegbleibende Wandverdickung.
Moderate Wandbewegung, Wandverdickung kann geprüft werden in der basal-inferioren,
posteroinferioren, posterolateralen Region bei der mittelmäßigen Nekroseregion.
Diagnostische Zusammenfassung:
Ausgebreitete apikale, inferiore, posteroinferiore Nekrose. Minimaler durchgangliche
Ischämie in der lateralen Region. Mittelmäßig reduzierte globale systolische linksventrikuläre
Funktion. Lebensfähige Myocardium ist wahrscheinlich in der basal-inferioren,
posteroinferioren, posterolateralen Region.
(nach den funktionellen Daten und von dem Maß der Perfusionstörung)
Meinung:
Hohe IHK Risiko kann beschätzt werden, Revaskularisation ist begründet.
388
Abb. 4: Eingefäßerkrankung, anteriore + apikale Ischämie + kleine apikale Nekrose
Beschreibung:
Perfusion: In der apikalen und anterioren Region mittelmäßige reversible Perfusionsstörung
bildete. Die Reversibilität ist nicht vollmäßig, zirkumskripter residualer Defekt ist sehbar an

22. Nuklearkardiologie
den Schnitten der Ruhenphase. (In der posteroseptalen Region ist ein stabiler Defekt, der ist
wahrscheinlich wegen der Strahlabsorption des Diaphragmas, so der ist keine Nekrose) Die
Weite des linken Ventrikels an der nach Belastung gemachten Aufnahme ist etwas großer
Transiente Ischämische Dilatation (TID).
Funktion: gute globale systolische Funktion des linken Ventrikels: Ejektionsfraktion (EF): 0.
In der apikalen Region gemäßigte Hypokinese und zirkumskripte Wandverdickung ist sehbar,
die wies zu Nekrose. (In der posteroseptale Region ist keine Funktionsstörung, die verstärkt
die mögliche Strahlabsorption)
Diagnostische Zusammenfassung:
Mittelmäßige tranziente Ischämie ist prüfbar in der anterioren und apikalen Region. In der
apikalen Region eine zirkumskripte Nekrose mit moderatem Defekt. Gute globale systolische
Funktion des linken Ventrikels.
Meinung: IHK prüfbar. Im prognostischen Aspekt die beschätzte Risiko mittelmäßig ist.
Abb. 5: Radionuklidangiografie (RNA)
Bewegtbilde der planaren Projektionen und die quantitative Auswertung
Apikal-inferiore + inferiore Nekrose, ausgedehnte linken Ventrikel, verminderte Funktion des
linken Ventrikels.
a. LAO 70 Projektionsbilde
b. LAO OPT Projektionsbilde (winkelrecht zur septaler Plane, die macht möglich zu separat
den linken Ventrikel von den Projektionen des anderes Ventrikels, so ist es verwendbar für
quantitative Auswertung zu machen)
c. Quantitative Auswertung: neben der kalkulierten funktionalen Parameters in der apicalinferioren
Region zeigt die parametrische Auswertung Verminderung im Amplitude und
Verspätung in der Phase
389

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Abb. 6: EKG-gegatete "bloob-pool" SPECT, ausgebreitete apicale Nekrose + Aneurysma
Schnittbilder: parametrische Präsentation, Bewegtbild, quantitative Daten
(Es ist möglich zu separieren den linken und rechten Ventrikel, quantitative Daten können bei
beiden Ventrikeln berechnet werden)
Abb. 7: EKG-gegatete "bloob-pool" SPECT, Dysfunktion des rechten Ventrikel
Arrhythmogene rechtventrikuläre Dysplasie (ARVD)
Segmentale Bewegung, parametrische Auswertung 3D kino, funktionelle Parameter
(Dilatation des rechten Ventrikels, verminderte globale rechtventrikuläre Funktion,
Dysfunktion - Phäse Verzögerung in der anteroseptalen Region des rechten Ventrikels)
22.3 Referenzen
Nuklearmedizin Medicina Publishers ltd. Budapest, 2010
Guidelines on myocardial revascularisation. The task force on myocardial
revascularisation of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur. Journal of Cardio-Thoracic
Surgery 38,51 (201)S1-S52
EANM/ ESC guidelines for radionuclide imaging of cardiac function Eur.J.Nucl.
Mol.Imaging 208, 35 851-885 *ACCF/ASCN/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM
2009 Appropriate use Criteria Radionuclide imaging: A Report of the American
College of Cardiology Foundation Appropriate Use Driteria Task Force, the
Echocardiography, the Sociaty of Cardiovascular Computed Tomography, the Society
390

22. Nuklearkardiologie
for Cardiovascular Magnetic Resonance And the Society of Nuclear Medicine
Circulation 2009 119, e561-e587
Übersetzt in English von Balázs Futácsi
Deutsche Übersetzung
391

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
23. Über die biologische Strahlenwirkung
Ein Kompendium
Autor: Szabolcs Mózsa
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Die Strahlenbiologie ist eine interdisziplinäre Wissenschaft, die sich mit der Wirkung von
Strahlung auf die lebende Materie befasst. Sie analysiert die Wechselwirkung de
Wissenschaft kann sie als reine Grundlagenforschung oder als angewandte Forschung
ausgeübt werden. Die Strahlenbiologie schafft einerseits Grundlagen für die Strahlenttherapie
und die Nuklearmedizin und liefert anderseits wesentliche Daten zur Erfassung, Behandlung
und zur Vermeidung von Srahlenschäden. Sie legt somit auch die Basis für die Ableitung von
Strahlenschutzgrenzwerten sowie für praktisch-organisatorische Massnahmen des
Strahlenschutzes. Des weiteren liebensprozesse und zur Erforschung der Vererbung und
Evolution der Lebenwesen.
Wir leben in einem „Strahlenraum”. In Industrieländern beträgt die mittlere jährliche
Strahlenbelastung der Bevölkerung nach Tschernobyl etwa 3.0 mSv. Etwa 2/3 stammen aus
natürlichen und 1/3 aus künstlichen Strahlenquellen /IAEA, UNSCEAR, ICRP/.
Die wichtigeren fachteilen der Radiobiologie aind:
Allgemeine, experimentelle, klinische, militärische /kosmische/ und umweltmedizinische
Richtungen.
Die Energieübertragung der Strahlung auf das biologische Objekt ist von grosser Bedeutung.
Dafür gilt das Grotthus-Drapersche Gesetz. Von einer auf ein biologisches Objekt treffended
ionisierenden Strahlen wir nur der absorbierte Anteil wirksam. Ohne Strahlungsabsorption
haben wir keine biologische Wirkung.
Die „elementare Wirkung von Strahlen” hat, als Prozess, die nächsten 4 Phasen:
1. physikalische
2. physikochemische
3. chemisch-biochemische
4. biologische Phase
Die biologische Strahlenwirkung kann : a./ bionegative, b./ biopositive und c./ kumulative
sein. Eine Energieübertragung kann entweder direkt auf das biologische Molekül erfolgen,
oder es können Zwischenstufen eingeschaltet sein. In diesem Falle kommt es erst zur
Energieübergabe an diffusible Radikale. Es liegt hier alsó ein indirekter Weg vor. Die direkte
Wirkung einer ionisierenden Strahlung ist dadurch, gekennzeichnet, dass die
Energieabsorption im empfindichen biologischen Molekül selbst erfolgt. Bei der indirekter
Wirkung enstehen durch die ionisierende Strahlung diffusible Radikale. Erst sekunderwird
die Strahlen energie an die Makromileküle weitergegeben. Energieabsorption und biologische
Wirkung erfolgen also in verschiedenen Molekülen /Th.Hermann, 1978., J.Kiefer, 1981.,
G.G.Steel, 1993./. Die indirekte Wirkung wird durch die Erzeugung diffusibler Radikale
ausgelöst.
392

23. Über die biologische Strahlenwirkung
Eine weitere, heute vielfach verwendete Einteilung der ionisierenden Strahkungseffekten ist
die deterministische /d.h. nicht-stochastische/ und stochastische. Die deterministischen
Strahlenschäden sind solche Schäden, deren Schweregrad mit der Dosisbelastung zunimmt
und die erst oberhalb bestimmter Werte der Strahlenbelastung klinisch nacheisbar werden.
Die stochastischen Strahlenwirkungen sind solche Schäden, für die die Wahrscheinlichkeit
ihres Auftretens mit der Strahlenbelastung zunimmt und deren Schweregrad nicht
dosisabhängig ist. Derartige Schäden sind z.B. Tumoren, u.s.w.. Die Strahleneffekte werden
im weiteren zwei Kategorien eingeteilt: 1./ in somatische und 2./ genetische Effekte.
Somatische Schäden manifestieren sich direkt im bestrahlten Organismus während genetische
Schäden erst bei den Nachkommen sichtbar werden.
Es gibt keine Srahlensensibilität und Resistenz, die absolute sind. Bergonié und Tribondeau
/1906/ stellten fest, dass die Strahlenempfindlichkeit einer Zelle /eines Gewebes/ ist direkt
proportional deren Vermehrungsbereitschaft /reproduktiver Aktivität/ und indirekt
proportional dem morphologischen Differenzierungsgrad der Zellen /des Gewebes/. Die
Regel von Bergionié und Tribondeau ist aus historischen Gründen allein auf morphologische
Veränderungen orientiert /Zelltod, als Kriterium! /, /Th.Herrmann, 1978./.Dennoch, einige
Zahl von Ausnahmen sind bekannt,/J.Keifer, 1981./.
Wegen ihrer Funktion als Träger der genetischen Information nehmen die DNS in der
Radiobiologie eine bevorzugte Stellung ein. In der Strahlenwirkung ist die DNS das primäre
Zielobjekt /primary target/. Die wichtigsten Schädigungen von Molekül sind: 1./ Verlust und
Veränderung von Basen, 2./ Bruch der Wasserstroffbindungen zwischen den
Polynukleotidketten, 3./ Polynukleotidkettenbrüche /Einsel- und Dopplerstragbrüche, 4./
Vernetzunger der verschiedenen Moleküle, 5./ partielle Denaturierungen und 6./ multiplex
laesio /bulky laesio/. Die Zellen sind in der Lage durch spezielle enzymatische Systeme
Strahlenschädigungen an diesen Molekülen zu reparieren, Die strahlenbiologischen
Konsequenzen besser verstehen zu können, hilft uns der folgende Algorytmus:
DNS RNS Polypeptidkette Struktur Funktion
Genotypus Phenotypus
/Prozess der biochemischen, d.h. molekularbiologischen Differenzierung/.
Als charakteristische Angabe wird die Ionisationsdichte- d.h. die Zahl der
Ionisationsereignisse entlang der bahn des Teilchens /Photons/ verwendet.
Ein Mass für die Energieabgabe der Teilchen pro Wegstrecke dient der lineare
Energietransfer /LET/, deren Einheit in einet bestimmten Stoff keV/ um ist.”… Für die
Charakterisierung der biologischen mit höheren LET weisen grössere biosept, haben wir
zweerleie Strahlungsart: 1./ als locker ionisierende und 2./ dicht ionisierende Strahlen. Die
Untersuchungen über die biologische Wirkung zeigen, dass sich trotz gleicher Dosis
deutliche quandtitative Unterschiede bei den verschiedenen Strahlenarten erkennen lassen.
Die Relative Biologische Wirkensamkeit /RBW, RBE/ lässt sich die unterschiedliche
biologische Wirkung nach Exposotion mit verschiedenen Strahlenarten quantitativ
beschreiben. Für diesen Zweck haben wir die sogenannten Qualitätsfaktoren /QF/. Die QF-
Werte sind: Röntgen-, Gamma- und Beta-Strahlen l, schnelle Neutronen 10, Alpha-Strahlung
20.
393

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Der Sauerstoffeffekt ist in der Strahlen biologie ein ausserst wichtiges phenomän. Durch
Sauerstoff kann eine Strahlen sensibilisierung auftreten. Eine Hypoxie führt zu einer
Verminderung dder Reaktionen. Dieser Effekt hängt wahrscheinlich mit seiner
reaktionsbegünstigenden Wirkung auf strahlenchemische Prozesse zusammen. Die
Sauerstoff-Sensibilisierung wird durch den oxygen-enhancement-radio /OER/ ausgedrückt.
Die bekannten Verlaufsformen der akuten /frühen/ Strahlensyndromen sind: 1./
hämatologische, 2./ gastrointestinale, 3./ kutane und 4./ neurologische /ZNS/
Stahlenkrankheit. Die prognostische Kategorien zeigen vier Variationen: 1./ Heilung sicher,
2./ wahrscheinliche, 3./ unwahrscheinliche, vielleicht mögliche und 4./ Rekonvaleszenz, oder
Terminal-Phase. Die Intensität und das Ausmass des Verlaufes sind dosisabhängig
/V.P.Bond, Th.M.Fliedner und J.O.Archambeau, 1965./.
Die hämatologische Form der Strahlenkrankheit ist von grosser Beeutung, weil sie ein
solches Desisbereich determiniert, in dem der Strahlenbiologe-Arzt mit Hoffnung von Erfolg
sich eingreifen kann. Strahlenschäden, die erst nach einer Latenzzeit von Monaten oder
Jahren nach der Bestrahlung klinisch manifest werden oder die die natürlichen
Lebenserwartungen des Lebenwesens verkürzen, bezeichnet man als späte oder verzögerte
somatische Effekte / unspezifische Lebenverkürzung, Leukämien, maligne Tumoren,
hautveränderungen, Katarakta, Dermatitis, Atrophie, Teleangiektasie, Ulzerationen,
Keratosen, u.s.w./.
Teratogene Effekte sind in höherem Masse vom Bestrahlungszeitpunkt abhangig. Sie werden
vor allem während der Organogenese induziert. Sämtliche heranwaschsenden Lebenwesen
zeigen eine Strahlensensibilität, die grösser als bei den erwaschsenen Individuum ist. Die in
utero Entwicklung hat drei Phasen, in denen die Strahlung meist kopmlexe Schaden lösen
kann. 1./ Die Blastogenese bis 15.Tag./Alles- oder Nichts Gesetz!/, 2./ die Organogenese in
16.-42.Tag /Missbildungen, Tod von Embryos ist seltener/ und 3./ die Fetogenese von 43.
Tag bis Geburt /Missbildungen in Zentralnervensystem und Augen/.
Die laboratorische Diagnostik der akuten Strahlenkrankheit hat innenmedizinischen
Charakter. Neuere Ergebnisse der markerdiagnoszik bedeuten weitere Erleichterungen
/Zytogenetik, Mikronukleus, Komet-assay, in situ hybridisation, Denaturation-
Gelelektrophorese, DNS Sequentia-Analyse, u.s.w./. Die Sammlung ind die Lagerung der
Untersuchungsmaterialien sind von grösster Bedeutung /Blut, Urin, Faeces, Erbrechen, Haar,
Nagel, Schweiss, Speichel, u.s.w./.
Die therapeutischen Grundprinzipien sind: 1./ sorgfaltige, Indikation, 2./ individuelle
Planung, 3./ Beseitigung der Zytopenien und der Ursachen. Die klinische Einteilung und
Therapie hängt erster Stelle von führenden Symptomen ab.
L i t e r a t u r v e r z e i c h n i s
1./ V..P.Bond, Th.M.Fliedner and J.O:Archameau: Mammalian radiation
lethality.Acad.Press, new York, 1965.
2./ Várterész, V.: Strahlenbiologie.Akad.Verlag, Budapest, 1966.
3./ IAEA: Manual on Radiation Hematology. Technical Report Series No.123., A Joint
undertaking by IAEA and WHO, IAEA, Vienna, 1971.
394

23. Über die biologische Strahlenwirkung
4./ B.Choné: Hämatologische Funkcionsdiagnostik in der Radiologie. Urban et
Schwarzenberg, München-Berlin-Wien, 1974.
5./ Th.Herrmann: Klinische Strahlenbiologie – kurz und bündig. VEB G.Thieme Verlag, Jena
1978.
6./ J.Kiefer: Biologische Strahlenwirkung, Springer Verlag, Berlin-Heiddelberg-New York,
1981.
7./ NRC: Biologic marker sin immunozoxicology. National Research Council, Washington,
D.C. /USA/, 1992.
8./ G.G.Steel: Basio Clinical Radiology for Radiation Oncologist. E.Arnold Publ., London-
Boston-Melbourne-Aokland, 1993.
9./ M.Wetzke und Ch.Happle: Basics Bildgebende Verfahren. Urban et Fischer Verlag,
München, 2009.
395

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
24. Bestrahlungstherapie
Autor:
Zoltán Vígváry
Klinik für Diagnostische Radiologie und Onkoterapie, Semmelweis Universität
Pál Zaránd
Institute für Nukleartechnik, Technische und Wirtschaft - Universität Budapest,
Teilzeitlehrer
Csilla Pesznyák
Institute für Nukleartechnik, Technische und Wirtschaft - Universität Budapest
Nationaler Onkologische Istitute
24.1 Einführung
Das Ziel der Radiotherapie ist die Zerstörung von pathologischen Geweben, so daß die
inaktiven / wohlbehaltenen Teile (zB. Haut) nur zu minimalen Schaden kommen. Dies(es)
kann mit der Ausnutzung von physikalischen oder geometrischen Eigenschaften von
Strahlungen erreicht werden. Die wichtigsten dieser Eigenschaften sind die Verwendung der
Kreuzfeuer- Einstrahlung, die Erwählung der angemessenen Energie, die Ausnutzung der
Erholungszone, die wohldefinierte Reichweite der Ionen (und der sogenannte Bragg-Gray-
Peak), und die Verwendung des Gesetzes über die quadratische Strahlungsabnahme. Diese
Möglichkeiten, zumindest teilweise sind mit der Hilfe der folgenden Strahlungsquellen
gesichert. Die in der Therapie benutzten Strahlungsquellen können nach verscheiden
Gesichtspunkten gruppiert werden. Der Grundlage der Einteilung kann der Charakter der
Quelle (radioaktives Isotop, Bremsstrahlung, gefühlte Partikeln, usw.), Dosenleistung, Typ
des Gerätes, (Kobaltkanone, Beschleuniger, Afterloading-System, usw.) oder die Entfernung
von den einstrahlenden Objekten (Tele- oder Brachytherapie) bedeuten. In diesem Abschnitt
wird die letztere Einteilung verwendet. Wegen Platzmangels werden die heutzutage kaum,
oder gar nicht benutzte Apparate höchstens erwähnt, aber nicht diskutiert. Die wichtigsten
Geräte sind: Apparate mit teletherapischer Funktion, mit brachytherapischer Funktion,
spezielle Bildgebungsapparate, und Programme für Bestrahlungsplanung.
24.2 Apparate mit teletherapischer Funktion
Röntgenapparate. In der Reihenfolge ihrer Entwicklung waren die ersten Röntgenmaschienen
in der Therapie benutzt. Gewöhnlich befindet sich die Hochspannung zwischen 10 und 300
kV, die Stromstärke ist zwischen 6 und 25 Milliampere zu verändern, oder sie kann konstant
sein. Diese sind vom Modelltyp und vom Anwendungsbereich abhängig. Das Bereich
zwischen 10 -50 kV wird in der sogenannten Weichstrahltherapie benutzt mit der Hilfe von
Beryllium-Fenster Röhren, gewöhnlich mit der Kombination von konstanten
Hochspannungsfilterung und stationärer Stromstärke. Der andere spezielle, in Europa
benutzte Röntgenapparat ist der „Chaoul“. Er funktioniert mit spezieller Anode, konstanter
Hochspannung und Röhrenstrohm, mit ständiger Filterung und von 1,5 bis 5 cm breite Fokus-
Haut (FH) Abstand. Die mit 50-300 kV Wirkungsbereich, und verschiedenen Filterungen
versehenen Geräte werden Orthovolt- tiefentherapischen Apparate genannt. (Ihr FH Abstand
ist 30-50 cm.) Ihre Signifikanz nimmt heutzutage deutlich ab.
396

24. Bestrahlungstherapie
1. Abbildung: Röntgenapparat für
Oberflächen- und Tiefenbehandlung
2. Abbildung: der Längsschnitt des
Bestrahlungskopfes der Kobaltkanone
Die Kobaltkanone Fast 4 Jahre war sie der wichtigste teleterapische Apparat der
Tumorbehandlung. Zwar wurden für eine Weile große Hoffnungen die 137Cs
Strahlungsquelle gesetzt, letztlich erwies sie danach als Sackgasse. Von den künstlichen,
radioaktiven Strahlungsquellen sind die relativ geringe Größe, der über 1 MeV hoche γ-
Energiewert (als hautschützender Effekt), und eine ausreichend lange Halbwertszeit zu
erwarten. Die Durchschnittsenergie der zwei γ-Linien von der 60Co Strahlungsquelle ist 1,25
MeV, die Halbwertszeit ist 5,28 Jahre, und aus dem Isotop kann eine Strahlungsquelle mit 1-
2 cm Durchmesser und 3-400TBq Aktivität hergestellt werden, die aus 80 cm Entfernung
etwa 3 Gy/ min. Dosenleistung erzeugt.
Je nach Anwendungshäufigkeit reicht es, die Quelle alle 5 bis 8 Jahre zu ersetzen. Im
Hinblick auf ihre Struktur besteht sie aus einem Stator, einem beweglichen C-Arm, an dem
sich ein Bestrahlungskopf befindet, und aus einem Tisch (der mindestens drehbar, und
entlang drei Koordinatenachseln bewegbar ist). Wegen des großen Gewichts des Kopfes muß
das andere Ende des C-Armes mit einem Ausgleichgewicht ausgestattet sein. Der
Bestrahlungskopf beinhaltet die Strahlungsquelle, das Blendesystem für die Feldbegrenzung
und das Feldprojektions-System. Das Gerät kann von einem separaten Operationsraum
kontrolliert werden. Außerdem ist es möglich bei modernen Kobaltkanonen den Kopf um die
Längsachse zu drehen.
Von seltenen Ausnahmen abgesehen bleibt die Ladung auch bei Speicherposition im Kopf.
Die Bewegung zwischen Bestrahlungs- und Speicherposition kann mechanisch (beispielweise
mit einer Schiebestange oder einer Rutschkuplung usw.), oder pneumatisch erfolgen. Eine
andere Alternative ist, daß die Strahlungsquelle möglicherweise unbewegbar ist, und das
Strahlbündel von einem Metalblock unterbrochen ist. Zur Erhöhung der Sicherheit des
Personals und der Patienten wird das Gerät mit zahlreichen Riegeln ergänzt.
Die Elektronenbeschleuniger Im Prinzip ist die Beschleunigung von Elektronen zwar ganz
einfach, ihre praktische Durchführung wurde aber erst mit dem Erscheinen der
Hochsleistungs- (mehr als 2 MW Kapazität) und Hochfrequenzgeräte möglich. Während des
zweiten Weltkriegs wurde in Europa ein Hochleistungs- und Hochfrequenzoszillator, der
sogenannte Magnetron entwickelt, wobei in den USA das für Hochfrequenzverstärkung
fähige Gerät, das Klystron erschien. Beide waren militärische Geheimnisse, also bis Ende des
Weltkriegs kam eine medizinische Verwendung nicht in Frage. Die in der Medizin benutzten
Beschleuniger arbeiten bei 2,97 Frequenzen.
397

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Im Magnetron wird der kupferne Anodenblock von der zylindrischen Katode umhüllt, so daß
zwischen den Beiden eine zylindförmige Kavität bleibt. Im Anodenblock werden die
Resonatorkavitäten ringförmig angeordnet. Der Magnetron wird in ein homogenes,
magnetisches Feld gesetzt, das auf der Horizontalebene der Abbildung Lot ist. Die aus der
zentralen heißen Katode gesprühten Elektronen, folgen -beeinflußt von DC-
Spannungsimpulse und dem magnetischen Feld- eine komplizierte Bahn in Richtung der
Anode. Bei Resonanz kommt eine Hochleistungs-, Hochfrequenzschwingung zustande, die
mit Hilfe einer entsprechenden Antenne durch den Wellenleiter in die Beschleunigungsröhre
transportiert werden kann. Gewöhnlich entstehen ein paar Hundert, je 2-5 breite
Bündeln pro Sekunde.
3. Abbildung: Durchschnitte des
Magnetrons (oben), und des
Klistrons
4. Abbildung: Blockskitze eines Linearbeschleunigers
Das Klystron ist an sich kein Hochfrequenzgenerator, es verstärkt nur die
Hochfrequenzschwingungen. Im Hinblick auf dem Aufbau besteht es aus zwei Kammern
(sog. Kavitätsresonatoren) die mit einer Verbindungsröhre miteinander Verbunden sind und
einer Verbindungsröhre. An der Seite der Katode wird die zu verstärkende Hochfrequenz
eingeführt, die die Geschwindigkeit der Elektronen moduliert, wodurch sie an der Seite der
Anode schon in kompakten Bündeln ankommen. In der Resonatorkavität der Anodenseite
wird das bei den Elektronen generierte, mit der Katodenseite frequenzidentische
Hochleistungsfeld entkuppelt, wobei die Anode die Elektronen absorbiert. Dieses System
kann eine Leistung von etwa 5-30 MW erreichen. In der Bestrahlungstherapie wird bei
kleineren Linearbeschleunigern mit einer Spannungsaufnahme von maximal 6 MV
ausschließlich Magnetron, bei großen Beschleunigern (Spannungsaufnahme von 15 MV und
höher) fast immer Klystron benutzt. Auf dem Blockschema sind die wichtigsten Teile der
Linearbeschleuniger zu sehen. (1. Impulsbetriebenes Netzgerät, 2. Operationskonsole, 3. das
Klystron, 4. der Wellenleiter, 5. der Zirkulator, 6. das Elektronenstrahlsystem, 7. die
Beschleunigungsröhre, 8. der Bestrahlungskopf, 9. das Vakuumsystem, 10. ACF
(automatische Frequenzkontrolle), 11. das Gassystem, 12. das Kühlwassersystem.)
398

24. Bestrahlungstherapie
Zum rechten Zeitpunkt geraten die Elektronenbündeln aus dem Elektronenstrahlsystem in die
Beschleunigungsröhre, wo sie unter der Einwirkung des elektromagnetischen Feldes
beschleuniget werden. Die Größe der Beschleunigungsröhre hängt erheblich davon ab, mit
welcher Methode die Elektronenbeschleunigung durchgeführt wird. In den sogenannten
„Bewegungswellen-Geräten“ wird die Wirkung des mit der Achse der Beschleunigungsröhre
parallelen elektrischen Feldes benutzt. Die langsameren Elektronenbündel können in
bestimmter Zeiteinheit nur eine kürzere Strecke zurücklegen, so werden die in zum
Elektronenstrahlungssystem näheren Kavitäten kürzer sein. Nachdem aber die Elektronen
sich praktisch auf Lichtgeschwindigkeit beschleunigen, werden größere, miteinander
identisch lange Kavitäten benötigt. Am Ende der Beschleunigungsröhre muß die Energie
absorbiert, oder zum Anfang der Röhre zurückgeleitet werden. Den Vorteil des Systems
bedeutet die wohldefinierte Elektronenenergie. Ein Nachteil aber ist die lange
Beschleunigungsröhre, die das Zusammenhalten des Elektronenbündels erschwert, und ein
weiterer Nachteil ist die Notwendigkeit der Drehtrommel-Aufhängung. Moderne
Linearbeschleuniger sind -abgesehen von Geräten eines Herstellers- alle Stehwellen-Geräte.
Ihre Beschleunigungsröhren sind 1,7-mal kürzer als die der Bewegungswellen-Apparate.
Eine weitere bedeutende Größenreduzierung wurde dadurch erreicht, dass die sog.
Anschlußkavitäten, in denen keine Beschleunigung stadtfindet, vom Weg des
Elektronenbündels “angeordnet” wurde. Eine weitre, jedoch nur geringe Größenreduzierung
bedeutet aber, daß die Energie im Wellenleiter von der Seite eingeleitet wird. Als
Gesamtergebnis ergibt sich eine kurze Beschleunigungsröhre (zusammen mit dem
Elektronenstrahlungssystem). Die Röhre kann bei 6 MV Energie, ohne Ableitungsmagnet
gegen das Isozentrum gelenkt werden, bei einem Energiebereich von 10 bis 25 MV benutzt
passt sie in dem C-Arm. Den Nachteil bedeutet das breitere Elektronenspektrum. Falls nötig
gibt es praktisch für die Lenkung des Elektronenbündels (nach dem Verlassen des
Austrittfensters) in die Richtung des Isozentrums zwei Methoden. In den Bewegungsgeräten
wird mit den vielen nötigen Magneten der sog. „Slalomtechnik“ benutzt. Das
Elektronenbündel „fährt“ in den ersten zwei Magnetfeldern in solcherweise „Slalom“, daß
das dritte Feld, das etwas mehr als 90 o ist, es wohl fokussiert in Richtung des Patienten lenkt.
(Das 90 o breitet das breite Spektrum aus, statt es zu fokussieren!) In den Stehwellen-Geräten
werden achromatische, 270 o Grad Magnete benutzt, die mit der entsprechenden Gestaltung
des magnetischen Feldes das breite Spektrum fokussiert und gegen das Isozentrum lenkt. Das
Bündel kann weiterhin mehrere Anwendungen haben. Im Falle einer Elektronen-Bestrahlung
wird das enge Bündel mit der Hilfe von zwei Strahlungsfolien „ausgebreitet“, wenn aber eine
Bremsstrahlung benötigt wird verwendet man ein Zielobjekt aus geeigneter Materie (zB.
Wolfram). Das Zielobjekt ist so gestaltet, daß die homogene Bestrahlung nicht an der
Körperoberfläche, sondern in einem großen Feld (40x40 cm 2 , 10 cm tief zustande kommt.
Dementsprechend muß an der Oberfläche ein sog. „over flattening“ erzeugt werden. Zu den
Beschleunigern gehört ein kompliziertes Riegel-System. Zum einen dient es als direkter
Sicherheitsriegel, zum anderen dient es zur Kontrolle der Konstantivität von
strahlenphysischen Parametern. Das wahrscheinlich wichtigste ist das Ionisations-
Kammersystem. Es kontrolliert nicht nur die Symmetrie, Homogenität und Dosenleistung,
aber auch die Überlieferung der Dose. Zur Gestaltung der entsprechenden Felder dient das
Blendesystem. Die Gestalt der Felder kann mit Absorbenten (bzw. Blocken), die
Dosenverteilung zwar mit Keilen modifiziert werden. Letztere werden neuerdings entweder
Softwaregesteuert, durch Bewegung des Kollimators (dynamischer Keil), oder mit der
Kombination eines, in einem Winkel von 60 Grad verkeilten und eines offenen Feldes
erreicht. Auf dem folgenden Bild ist ein Linearbeschleuniger zusammengebildet mit einem
Röntgenapparat zu sehen.
399

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
6. Abbildung: MLC
Linac + on board imager („OBI“)
5. Abb.:
Ein wichtiger Vorschritt war die (H/)Erstellung des Lamellenkollimators (MLC, multileaf
collimator). Damit sind Felder von beliebiger Gestalt zu formieren. Der MLC kann als
selbständige Einheit funktionieren, oder kann eines der Blendenpaars ersetzen. Heutzutage
gibt es zwei Sorten vom MLC, der eine ist in der traditionellen Bestrahlungstherapie
verwendet (er besteht aus 52-120 Lamellen, und ist geeignet für Bestrahlung von großen
Feldern, bis 40 cm), der andere ist der μMLC, geeignet für Bestrahlung von Feldern nicht
größer als 10 cm, aber in sorgfältigen Schritten (stereotaktische Bestrahlung). Der MLC ist
ein unentbehrliches Instrument für die konformale- und die intensitätsmodulierten
Bestrahlungstherapie.
Weitere Partikelbeschleuniger.
Im Folgenden wir über einigen weiteren Geräten diskutiert. Insgesamt sind sie nur bei
wenigen Prozent der Patienten gebraucht. In diesem Abschnitt werden jene Apparate
ignoriert die neuerdings keine pragmatische Bedeutung haben (zB: der Betatron), oder
werden voraussichtlich keine bekommen.
7. Abbildung: das Cyberkinfe (das
kybernetische Messer)
8. Abbildung: Das Funktionsschema des
Mikrotrons
400

24. Bestrahlungstherapie
(Ausgangsbahn der Bündeln, Hochenergiebündel, Elektronbahnen,
Elektronstrahlungssystem/ Elektronenkanone, der Resonator, die Vakuumkammer,
Elektronenbündeln, Mikrowellen-Trafo als Netzteil)
Das Cyberknife (kybernetisches Messer)
Praktisch ist es die Kombination einer Linearbeschleuniger und eines Robot-Armes, ergänzt
mit entsprechenden Bildgebungsmethoden. Im Vergleich zu anderen Linearbeschleunigern
die doppelte Frequenz ergibt die Größenminderung der Resonatorkavitäten und der
Beschleunigungsöhre.
Das Mikrotron
Das Mikrotron ist eine zirkuläre Teilchenbeschleuniger, die nur eine Resonatorkavität enthält.
Die durchlaufenden Elektronen werden mit der Hilfe des homogenen magnetischen Feldes
zur Umlaufbahn gezwungen und wieder in die Resonatorkavität geleitet. Mit der
Geschwindigkeitszunahme der Elektronen stiegt der Radius der Umlaufbahn immer mehr,
und bei dem erzielten Energieniveau können die Elektronenbündel zum therapischen Apparat
zugeführt werden, wo auf bestimmten Energieniveaus sowohl als Elektronenbündeln, als
auch –nach dem Einschlag- für Bremsstrahlung angewendet werden können. Eine
weiterentwickelte Version beinhaltet mehrere Resonatorkavitäten miteinander verkoppelt
(„race track Mikrotron“), ansonsten mit unverändertem Funktionsprinzip. Weiterhin läßt sich
seine Wichtigkeit am besten dadurch zu charakterisieren, daß solange jährlich 500
Linearbeschleuniger im Betrieb gesetzt werden, werden solange nur etliche (1-2)
Mikrotronen hergestellt.
Abbildung 10. Tomotherapie-Gerät
und binär MLC
Abbildung 9. Gamma-Kneif in Chine
401

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Die Tomotherapie
Das Funktionsprinzip ist mit dem des Spiral-CT-s identisch, beide haben als Strahlungsquelle
bei niedriger Energie laufende Linearbeschleuniger, und ist mit einem binaren MLC ergänzt.
Das Gamm-Kknife (Gamma Messer)
Es beinhaltet verschiedene Anzahl von der 60Co –Strahlungsquellen, deren kollimierten
Bündeln auf einem Punkt gerichtet sind („Leksell Gamma-Knife“). Laut der chinesischen
Methode werden etliche Bleistift-Strahlen erzeugt, die sich auf einem Bogen befinden, der
aber einer Achse entlang bewegt wird. Beide Techniken sind für die präzise Bestrahlung in
kleinem Volumen geeignet.
Das Zyklotron
Unter den in der ärztlichen Praxis verwandten Zirkularbeschleunigern verfügt über die größte
Bedeutung das Zyklotron. Es dient einem doppelten Zweck: zum einen wird es zur
Herstellung von Isotopen mit kurzen Halbwertszeiten benutzt (die im Bereich der
Nuklearmedizin, ins besonders in der Positronen-Emissions-Tomographie, PET eine
bedeutende Rolle haben), zum anderen kann es in der Bestrahlungstherapie anwendet
werden: in der Proton- und Neutronentherapie. Die letzteren werden mit der Hilfe von einer
Kernreaktion hergestellt, erzeugt von der Beschleunigung schwererer Ionen (zB: Proton,
Deuterium, Alphateilchen).
Das Gerät besteht aus zwei, voneinander unabhängigen, halbkreisförmigen Magneten,
zwischen denen das Hochfrequenzfeld (hin/)eingeschaltet wird. Das Hochfrequenzfeld
beschleunigt die aus der in zentraler Position gesetzten Ionenquelle stammenden Partikeln
ausschließlich zwischen den zwei Magnetbacken, und das magnetische Feld zwingt sie auf
Umlaufbahn. In den Beschleunigugsspalt zurückkehrend werden die Teilchen wiederum
beschleunigt. Hinsichtlich der steigenden Geschwindigkeitszunahme der Teilchen vergrößert
sich das Umlaufsbahnradius schrittweise, und bei entsprechender Geschwindigkeit (Energie)
werden die Teilchen herausgeführt. Wenn die Herstellung von Neutronen gewünscht ist,
müssen die auf 15-50 MeV Energie beschleunigten gegen einem Zielobjekt mit niedrigerer
Ordnungszahl (zB: mit Beryllium) stoßen. Der Höchstwert des Energiespektrums von
Neutronen, aufgetreten in der Kernreaktion wird –abhängig von der Energie der
Kolisionspartner Deuteron- zwischen 6 und 20 MeV sein. Die Tiefendosis-Kurve des
Bündels ähnelt sich stark der von der Kobaltkanone. Aus strahlenbiologischer Sicht ist der
einzige Vorteil der Neutronen, daß bei ihnen praktisch kein Sauerstoffeffekt ergibt (s. im
Kapitel über die Strahlenbiologie).
Die Tiefendosis-Kurve der monoenergetischen Ionen sieht besonders attraktiv aus. : in der
Nähe der Oberfläche ist kaum ein Viertel des Maximalwertes zu sehen, und erst (von der
Energie abhängig) bei größerer Tiefe beginnt sie scharf zu steigen (der Bragg-Peak), dann
fällt sie plötzlich auf null. Das Problem liegt darin, daß die Halbwertsbreite des Bragg-Peaks
2-3 cm ist, also wesentlich weniger als die gewöhnliche lineare Größe der zu bestrahlendes
Bereiches, benutzt in der klinischen Praxis. In dem Sinne muß der menschliche Gewebe mit
einem Filter ersetzt, damit der Bragg-Peak „erhöht“, und mehrere Wellen superponiert
werden. Dadurch können die aus der Kleindose stammenden Vorteile an der Oberfläche
völlig verschwinden.
402

24. Bestrahlungstherapie
24.3 Strahlungsquellen und Apparate in der Brachytherapie
Die Klassifikation der Strahlungsquellen in der Brachytherapie kann nach den benutzten
Isotopen, der Halbwertszeit, dem Ziel des Verwendens, der Wiederholbarkeit, oder nach den
Isotopengerätetypen durchgeführt werden. Dieser Abschnitt erörtert nicht das heutzutage
nicht mehr verwendete 226Ra Isotop, oder die früheren, wiederverwendbaren, für manuelle
Behandlung fähigen Strahlungsquellen, sondern werden jetzt ausschließlich die
geschlossenen Strahlungsquellen erörtert. Die nachfolgende Tabelle gibt Auskunft über
etlichem Angaben von Strahlungsquellen benutzt in der Brachytherapie. Die Daten sind
informell, da vom Material des Gehäuse des Gerätes abhängig entsteht auch fluoreszente
Röntgenstrahlung, gleichzeitig dient das Gehäuse für die Absorption von Elektronen
überflüssig für die Bestrahlungstherapie, und von Photonen mit niedriger Energie.
Tabelle. Die Strahlungsquellen gebraucht in der Brachy- und Kontaktbestrahlungstherapie
Isotop T 1/2 E av Verwendung Anmerkung
60 Co 5,28 Jahre 1,25 MeV afterloading
192 Ir 74,2 Tage 0,38 MeV afterloading, interstitiell
125 I 60,2 Tage 35,5 keV interstitiell permanente
103 Pd 17 Tage 20,8 keV interstitiell permanente
106 Ru 374 Tage 354 keV
-, Ophtalmologie
Permanente Brachytherapie, „Seed-Implantation“
Die inneren Strahlungsquellen, die sogenannten „Seeds“ sind in der Wirklichkeit kleine
Stäbchen mit ungefähr 0,8-1 mm Durchmesser, und 4-5 mm Länge, deren Struktur, von der
Isotopensorte und der Verwendung abhängig sehr abwechslungsreich ist. Zum Beispiel wird
123I wegen seiner niedriger Energie mit einem, in sehr dünnem Ti-Kapsel montierten Träger
verbindet, und da die 103Pd-Quelle auf einer Röntgenaufnahme unbemerkbar sein würde,
muß daher in der Mitte des Seeds ein Bleisignal installiert werden, usw. Die Seeds werden
durch den Stechkanal mit speziellen Instrumenten in die richtige Position gebracht.
Kontaktbestrahlung
Die Bestrahlung der Körperoberfläche kann mit speziellen Instrumenten, der sog.
Applikatoren ausgeführt werden. Mesistens werden die verschiedenartigen, aber gewöhnlich
kugelschalenförmigen, in der Ophthalmologie benutzten, mit 186Ru Strahlungsquelle
ausgestatteten Applikatoren verwendet. Größenornungsmäßig kommt jährlich ein Fall auf
100000 Personen in der Bevölkerung. Theoretisch ist die Herstellung von individuellen
Oberflächenapplikatoren aus lodenen Seeds möglich. In Ungarn sind die kostbaren Seeds
nicht vielfältig verbreitet.
Afterloading (manuelles Nachladesystem)
Die Benennung der Methode deutet schon auf ihr Wesen hin. Für die Verminderung der
Strahlenbelastung unter dem Personal werden inaktive Instrumente, wie der Führungsdraht,
lehre Nadeln, und Fixierungsinstrumente (Template) dem Therapieplan entsprechend in den
Patienteneingeführt.
403

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
Erst nachdem alle inaktive Instrumente entsprechend angeschlossen sind (in der, schon
während der inaktiven Phase für entsprechend erwiesen) werden die Strahlungsquellen
manuell hineingesetzt. Gewöhnlich wird ein 192Ir-Draht benutzt, hergestellt aus Ir-Pt
Legierung, und mit Strahlenschutz versehenen Instrumenten auf gewünschter Größe
zugeschnitten. Die andere übliche Methode ist, daß in 1 cm lange Weiten in eine
Kunststoffröhre 3mm große 192Ir Strahlungsquellen platziert werden, und die gewünschte
Röhrenlänge mit einem Schnitt an einer inaktiven Strecke erreicht wird.
Nachladeverfahren (Afterloading)
Es ist ein Prozess, während späterhin die entsprechende Dosenverteilung versichernden
Applikatoren (meistens in separaten Untersuchungszimmern) in die Patienten eingeführt
werden, und nachdem die entsprechende Position mit der Hilfe von bildgebenden Verfahren
überprüft wird, wird die gewünschte Dosenverteilung mit der Bewegung einer Punktquelle
erreicht.
11. Abbildung: Das Aftreloading-Gerät und
das Behandlungsbett
12. Abbildung: Der therapische Simulator
Die Haupteinheiten der Nachladegeräten sind die Folgende: die Quellenbewegungsapparat,
der Kanalwähler, der Container, die Quellenleitungsröhren und Applikatoren, sowie der
computerisierte Hauptprozessor. Außer dem installierten System und den Riegeln ist sie mit
sicherheitstechnischen Geräten ausgerüstet. Ein sicherheitstechnisch wichtiger Teil des
modernen Afterloading-Gerätes ist die inaktive Quelle („dummy“), die vor dem Anfang der
tatsächlichen Bestrahlung alle Strahlungsquellenbewegungen kontrolliert. Mit der Bewegung
der Punktquellen können beliebige Strahlungsquellen imitiert werden, wozu nur die
Bestimmung der schrittweislichen Aufenthaltszeiten nötig ist. Die ordinären Quellen sind das
192Ir und umso weniger das 60Co. Gewöhnlich ist die Anfangsaktivität der Iridium-Quelle
370 GBq, im Falle der Kobalt-60-Quelle 37 GBq. Die Iridium-Quelle kann eine höhere
spezifische Aktivität erreichen, so kann sie in vielerleier Applikatoren, einschließlich Nadeln
angewendet werden.
404

24. Bestrahlungstherapie
Ihr Nachteil ist aber, daß in Instituten mit größerem Umlauf die Ladungswechsel alle drei
Monate nötig ist. Wegen der niedrigeren spezifischen Aktivität der Kobalt-Quellen ist die
Ladung größer, und daher zum Spickeln solider Gewebe nicht geeignet, aber zur
Kavitätenbestrahlung (wie die Speiseröhre, der Afterdarm, oder gynäkologische Organe) viel
eher. Die nötige Häufigkeit des Ladungswechsels ist ausschließlich von der Qualität der
Befestigung der Strahlungsquelle am Bewegungskabel determiniert.
24.4. Spezielle bildgebenden Apparate
Der Simulator
Er ist ein spezieller bildgebender Apparat, dessen Quelle-Detektor-Abstand variabel ist. Er ist
für sämtliche Bewegungstypen der klassischen Beschleunigern fähig, und ermöglicht die
Überprüfung der Bestrahlungsplanen.
Der CT-Simulator
Er ist ein klassischer CT-Apparat, der die anatomischen Verhältnisse zur
Bestrahlungsplanung versichert, und spezielle Lasereinrichtungen für Bezeichnung im
Koordinatensystem und für die den Eintritt ins magnetische Feld beinhaltet.
24.5. Der Prozess der Bestrahlungsplanung
Wenn der Patient nach der entsprechenden Untersuchung bei der Bestrahlungtherapie
erscheint wird er (sie) erst auf dem Bett fixiert, dann wird eine „therapische“ CT-Bildserie für
die Bestrahlungsplanung erstellt. Die Konturierung-Arbeitsstation empfängt diese Bilder über
ein informatischer Netzwerk oder auf einem Datenträger. Mit der Hilfe eines Programmes
wird der Zielbereich und die zu schützende Organe eingezeichnet, und danach werden die
Daten die Planungsstation geschickt. Im Lichte des Zielbereiches müssen die gerechte
Strahlungsqualität, die Strahlungsenergie, die Felderverteilung, und die
Feldenmodifizierungs-Instrumente (Riegeln, Blockwerke, MLC) ausgewählt werden. Darauf
folgend gelangt der Plan, nach seiner Analyse und Genehmigung mit Hilfe des „record &
veryfy-Systems“ zum Leitcomputer des Simulator- und Einstrahlungsgeräten. Im Simulator
werden die Felder am Patienten eingestellt, und wird danach kontrolliert, ob die im Simulator
erstellte die im System zu Prüfungszwecken erstellte Aufnahme vom mit der vom
Planungssystem hergestellte, digital rekonstruierte Röntgenaufnahme (DRR) identisch ist.
Vom Beginn der Therapie soll der Plan nochmals an dem Bestrahlungsapparat auch
kontrolliert werden. Von dem zur Verfügung stehenden Instrumentenparks wird ein Film zur
Feldkontrolle, oder irgendein elektrisches Gerät fähig für Feldkontrolle benutzt. Das
erhaltene Bild soll abermals mit der Aufnahme des Simulators und der DRR verglichen
werden, erst danach kann die Behandlung beginnen.
Der Prozess der Bestrahlungsplanung in der Teletherapie:
a. Fixation des Patienten
b. Planungsserie aus CT-Bilder
c. Bestimmung der zu verteidigenden Organe (Konturierung)
d. Festlegen des Zielvolumens
e. Erstellung des Bestrahlungsplanes
405

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
f. Dosimetrische Kontrolle des Plans
g. Analyse des Plans im Hinblick auf die Dosenbelastung der Organe und der
Zielregion
h. Simulation des Plans auf dem Patienten (gewöhnlicher- oder CT-Simulator)
i. Felderkontrolle mit dem Bestrahlungsgerät
13., 14., 15. Abbildungen: Patientenfixierung
16., 17. Abbildungen: Konturierung
18., 19. Abbildungen: Planung
Unsere Planungssysteme sind imstande mit drei Algorithmen-Typen zu rechnen:
1. Auf Messung basierende Rechnungsalgorithmen
2. Auf Modellen basierende Algorithmen, die das „Bleistift-Strahl“ Konvolutionsmodell
verwenden, und -um Inhomogenitäten zu beachten- in erster Linie die äquivalente
freie Bahnlänge berücksichtigen.
3. Der Wandel der lateralen Elektronen- und Photontransfers wird nicht modelliert (es
gibt keine laterale Bestreuung).
406

24. Bestrahlungstherapie
4. Auf Modellen basierende Algorithmen, die primär das Punkt-Kernel Konvolutions- /
Superpositionsmodell benutzen, und die Densitätswandeln in 3D berücksichtigen. Sie
modellieren die Veränderung der lateralen Elektronen- und Photontransport in guter
Näherung (laterale Bestreuung).
Empfohlene Literatur zum Thema Bestrahlungstherapie:
Emerald Consortium: Image Database Vol. 1: Physics of X-ray Diagnostic Radiology ISBN 1
870722 03 5, Vol. 3: Physics of Radiotherapy ISBN 1 870722 09 4. Emerald Consortium,
1999.
Johns, H. E. Cunningham, J. R.: The Physics of Radiology (Fourth Edition) Charles C.
Thomas Publisher, Springfield, Illinois, USA 1983. pp. 796
Kahn, F. M.: The Physics of Radiation Therapy. 2nd ed. Williams & Wilkins, Baltimore,
1994. pp. 542
Perez, C. A., Brady, L. W.: Principles and Practice of Radiation Oncology. 3rd ed. on CD-
407

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
25. Prüfungsbilde
408

24. Bestrahlungstherapie
409

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410

24. Bestrahlungstherapie
411

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412

24. Bestrahlungstherapie
413

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414

24. Bestrahlungstherapie
415

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416

24. Bestrahlungstherapie
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418

24. Bestrahlungstherapie
419

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420

24. Bestrahlungstherapie
421

Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
422

24. Bestrahlungstherapie
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Bildgebende Diagnostik für medizinische Aufbaustudium Deutsch
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24. Bestrahlungstherapie
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