Rechtsgutachten zur Reform der belegärztlichen ... - BDPK

Bundesverband
Deutscher Privatkrankenanstalten e.V.
Gutachterliche Stellungnahme
zur Überführung der belegärztlichen Vergütung
in das DRG-System
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Bundesverband
Deutscher Privatkrankenanstalten e.V.
Auftrag und rechtliche Fragestellung:
GUTACHTEN
Es ist beabsichtigt, Vorschläge zur Änderung der belegärztlichen Vergütung, insbesondere deren
Überführung in das DRG-Systems zu unterbreiten. Hierzu sollen die rechtlichen Grundlagen
untersucht und Lösungswege aufgezeigt werden.
Auftragsgemäß ist folgendes Modell zu beurteilen:
Der Status des Belegarztes soll weiterhin aufrechterhalten werden. Insbesondere sollen nur
Fachärzte mit vertragsärztlicher Zulassung Belegarzt werden können, um das hohe Niveau der
fachärztlichen Leistung und der Nutzung der sektoralen Verzahnung zu erhalten. Die Vergütung für
Leistungen der Belegärzte soll auf der Basis der Kalkulationsgrundlage des InEK bewertet werden
und über zweiseitige Verträge zwischen den Kliniken und den Belegärzten vereinbart werden. Der
Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen soll belegärztliche Leistungen nicht
mehr umfassen.
Die Belegärzte werden weiterhin selbst Vertragspartner des Patienten über ihre ärztlichen
Leistungen. Die Vergütung erfolgt allerdings zwischen Krankenkasse und Krankenhaus im
Rahmen von Fallpauschalen. Das Krankenhaus schließt dann einen Vertrag mit dem Belegarzt, in
dem geregelt ist, welchen Anteil an der Vergütung der Belegarzt erhält. Die derzeit bestehenden
Belegarztverträge müßten angepaßt werden.
Belegarzt und Patient schließen einen Vertrag über die Erbringung belegärztlicher Leistungen. Der
Belegarzt hat aufgrund dieses Vertrages keinen Anspruch auf Vergütung unmittelbar gegenüber
dem Patienten. Diesen Anspruch macht vielmehr das Krankenhaus als eigenen Anspruch im
Rahmen einer einheitlichen Fallpauschale geltend. Das Krankenhaus schuldet allerdings als
Gegenleistung (wie bisher) nur Verpflegung und Unterbringung des Patienten sowie pflegerische
Leistungen und ggf. weiterer Leistungen (vgl. oben 1.2.6). Das Krankenhaus ist verpflichtet, dem
Belegarzt eine Vergütung im zivilrechtlichen Innenverhältnis in zu vereinbarender Höhe von der
Fallpauschale zukommen zu lassen.
1. Derzeitige Rechtslage
Zur Einführung in die Problematik soll zunächst eine Darstellung der derzeitigen Rechtslage
erfolgen. Unter Ziff. 1.1 werden dazu alle einschlägigen Rechtsnormen aufgeführt, die den
Belegarzt, seine Anerkennung und die Vergütung seiner Leistungen betreffen. Unter Ziff. 1.2.
erfolgt eine wertende Betrachtung der bisherigen Rechtslage.
1.1 Einschlägige Rechtsnormen
Regelungen zum Belegarzt finden sich derzeit im SGB V, im KHEntgG, in der BPflV sowie im
Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä). Des weiteren wird die belegärztliche Vergütung im EBM
sowie in den Honorarverteilungsmaßstäben der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen
geregelt. Im einzelnen:
§ 121 SGB V lautet wie folgt:
§ 121 Belegärztliche Leistungen
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(1) Die Vertragsparteien nach § 115 Abs. 1 wirken gemeinsam mit Krankenkassen und
zugelassenen Krankenhäusern auf eine leistungsfähige und wirtschaftliche belegärztliche
Behandlung der Versicherten hin. Die Krankenhäuser sollen Belegärzten gleicher Fachrichtung die
Möglichkeit geben, ihre Patienten gemeinsam zu behandeln (kooperatives Belegarztwesen).
(2) Belegärzte im Sinne dieses Gesetzbuchs sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte,
die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der
hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu
behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten.
(3) Die belegärztlichen Leistungen werden aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet.
Die Vergütung hat die Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit zu berücksichtigen. Hierzu
gehören auch leistungsgerechte Entgelte für
1. den ärztlichen Bereitschaftsdienst für Belegpatienten und
2. die vom Belegarzt veranlaßten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die
bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig
werden.
§ 115 SGB V lautet wie folgt:
§ 115 Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen,
Krankenhäusern und Vertragsärzten
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen
gemeinsam und die Kassenärztlichen Vereinigungen schließen mit der
Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger
im Land gemeinsam Verträge mit dem Ziel, durch enge Zusammenarbeit zwischen
Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern eine nahtlose ambulante und
stationäre Behandlung der Versicherten zu gewährleisten.
(2) Die Verträge regeln insbesondere
1. die Förderung des Belegarztwesens und der Behandlung in Einrichtungen, in denen
die Versicherten durch Zusammenarbeit mehrerer Vertragsärzte ambulant und
stationär versorgt werden (Praxiskliniken)
….
In § 73 SGB V, der die kassenärztliche Versorgung regelt, heißt es in Abs. 6:
…
(6) Zur kassenärztlichen Versorgung gehören Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten
nicht, wenn sie im Rahmen der Krankenhausbehandlung oder der stationären Entbindung
durchgeführt werden, es sei denn, die ärztlichen Leistungen werden von einem Belegarzt erbracht.
§ 103 Abs. 7 SGB V regelt die Möglichkeit der Zulassung von Belegärzten zur vertragsärztlichen
Versorgung. Hier heißt es:
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(7) In einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, haben
Krankenhausträger das Angebot zum Abschluß von Belegarztverträgen auszuschreiben. Kommt
ein Belegarztvertrag mit einem im Planungsbereich niedergelassenen Belegarztvertrag nicht
zustande, kann der Krankenhausträger mit einem bisher im Planungsbereich nicht
niedergelassenen geeigneten Arzt einen Belegarztvertrag schließen. Dieser enthält eine auf die
Dauer der belegärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung; die Beschränkung entfällt bei
Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen nach Abs. 3, spätestens nach Ablauf von zehn Jahren.
In § 2 Abs. 1 KHEntgG heißt es:
§ 2 Krankenhausleistungen
(1) Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung,
Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im
Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine
Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Krankenhausleistungen gehören nicht die
Leistungen der Belegärzte (§ 18) sowie der Beleghebammen und -entbindungspfleger. ….
Wortgleich ist die Regelung in § 2 Abs. 1 BPflV; hier erfolgt lediglich der Verweis auf § 23 BPflV.
Allerdings ist in § 22 Abs. 1 BPflV geregelt, daß ab dem 1.Januar 2005 für Belegärzte § 18
KHEntgG gilt.
§ 18 KHEntgG lautet wie folgt:
§ 18 Belegärzte
(1) Belegärzte im Sinne dieses Gesetzes sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die
berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der
hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln,
ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Leistungen des Belegarztes sind
1. seine persönlichen Leistungen,
2. der ärztliche Bereitschaftsdienst für Belegpatienten,
3 die von ihm veranlaßten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die bei der
Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig
werden,
4. die von ihm veranlaßten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen
außerhalb des Krankenhauses.
(2) Für Belegpatienten werden gesonderte Fallpauschalen und Zusatzentgelte nach § 17 b des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbart. Bei Krankenhäusern, für die die
Bundespflegesatzverordnung gilt und die tagesgleiche Pflegesätze berechnen, werden gesonderte
Belegpflegesätze vereinbart.
§ 19 Abs. 1 KHEntgG regelt die Kostenerstattung der Belegärzte. Es heißt:
§ 19 Kostenerstattung der Ärzte
(1) Soweit Belegärzte zur Erbringung ihrer Leistungen nach § 18 Ärzte des Krankenhauses in
Anspruch nehmen, sind sie verpflichtet, dem Krankenhaus die entstehenden Kosten zu erstatten.
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Die Kostenerstattung kann pauschaliert werden. Soweit vertragliche Regelungen der Vorschrift des
Satzes 1 entgegenstehen, sind sie anzupassen.
…..
§ 8 Abs. 2 KHEntgG enthält folgende Regelung:
§ 8 Berechnung der Entgelte
…
(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog
nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte
Fallpauschalen berechnet.
…
Im 10. Abschnitt des Bundesmantelvertrages-Ärzte findet sich folgende Regelung zur
belegärztlichen Versorgung:
§ 38 Stationäre vertragsärztliche (belegärztliche) Behandlung
Stationäre vertragsärztliche Behandlung (belegärztliche Behandlung) liegt vor,
1. wenn und soweit das Krankenhaus gemäß § 108 SGB V zur Krankenbehandlung
zugelassen ist,
2. wenn die Krankenkasse Krankenhausbehandlung oder stationäre Entbindung gewährt,
3. wenn die stationäre ärztliche Behandlung nach dem zwischen der Krankenkasse und dem
Krankenhaus bestehenden Rechtsverhältnis nicht aus dem Pflegesatz abzugelten ist und
4. wenn der Vertragsarzt gemäß § 40 als Belegarzt für dieses Krankenhaus anerkannt ist.
§ 39 Belegärzte
(1) Belegärzte sind nicht am Krankenhaus angestellte Ärzte, die berechtigt sind, Patienten
(Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste,
Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom
Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten.
(2) Die stationäre Tätigkeit des Vertragsarztes darf nicht das Schwergewicht der Gesamttätigkeit
des Vertragsarztes bilden. Er muss im erforderlichen Maße der ambulanten Versorgung zur
Verfügung stehen.
(3) Die Anerkennung als Belegarzt kann grundsätzlich für nur ein Krankenhaus ausgesprochen
werden.
(4) Als Belegarzt ist nicht geeignet,
1. wer neben seiner ambulanten ärztlichen Tätigkeit eine anderweitige Nebentätigkeit ausübt,
die eine ordnungsgemäße stationäre Versorgung von Patienten nicht gewährleistet,
2. ein Arzt, bei dem wegen eines in seiner Person liegenden wichtigen Grundes die stationäre
Versorgung der Patienten nicht gewährleistet ist,
3. ein Arzt, dessen Wohnung und Praxis nicht so nahe am Krankenhaus liegen, dass die
unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der von ihm ambulant und stationär zu
betreuenden Versicherten gewährleistet ist.
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(5) Die Belegärzte sind verpflichtet, einen Bereitschaftsdienst für die Belegpatienten vorzuhalten,
für den von den Krankenkassen ein leistungsgerechtes Entgelt zu zahlen ist (§ 121 Abs. 3 SGB V).
Das Nähere regeln die Partner auf Landesebene.
(6) Ärztlicher Bereitschaftsdienst wird wahrgenommen, wenn sich der bereitschaftsdiensthabende
Arzt auf Anordnung des Krankenhauses oder des Belegarztes außerhalb der regelmäßigen
Arbeitszeit im Krankenhaus aufhält, um im Bedarfsfall auf der (den) Belegabteilung(en) rechtzeitig
tätig zu werden.
Die Krankenkassen entgelten die Wahrnehmung dieses Bereitschaftsdienstes, wenn dem
Belegarzt durch seine belegärztliche Tätigkeit Aufwendungen für diesen ärztlichen
Bereitschaftsdienst entstehen.
Der Belegarzt hat – ggf. durch eine Bestätigung des Krankenhausträgers – gegenüber der
Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen, dass ihm Kosten für den ärztlichen
Bereitschaftsdienst für Belegpatienten entstanden sind. Die Kassenärztliche Vereinigung
unterrichtet hierüber die Krankenkassen.
Der von Belegärzten selbst wahrgenommene Bereitschaftsdienst fällt nicht unter die vorstehende
Regelung. Für einen solchen Bereitschaftsdienst wird kein Entgelt gezahlt. Dies gilt auch für
jegliche Art von Rufbereitschaft des Belegarztes, seines Assistenten oder von Krankenhausärzten
für den Belegarzt.
§ 40 Verfahren zur Anerkennung als Belegarzt
(1) Die Anerkennung als Belegarzt setzt voraus, dass an dem betreffenden Krankenhaus eine
Belegabteilung der entsprechenden Fachrichtung nach Maßgabe der Gebietsbezeichnung
(Schwerpunkt) der Weiterbildungsordnung in Übereinstimmung mit dem Krankenhausplan oder mit
dem Versorgungsvertrag eingerichtet ist und der Praxissitz des Vertragsarztes im Einzugsbereich
dieser Belegabteilung liegt.
(2) Über die Anerkennung als Belegarzt entscheidet die für seinen Niederlassungsort zuständige
Kassenärztliche Vereinigung auf Antrag im Einvernehmen mit allen Landesverbänden der
Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen. Die Ziele der Krankenhausplanung sind zu
berücksichtigen.
(3) Dem Antrag ist eine Erklärung des Krankenhauses über die Gestattung belegärztlicher
Tätigkeit und die Zahl der zur Verfügung gestellten Betten beizufügen. Die Erklärung wird den
Landesverbänden der Krankenkassen zur Kenntnis gegeben.
(4) Die Anerkennung als Belegarzt endet mit der Beendigung seiner vertragsärztlichen Zulassung
oder mit der Beendigung der Tätigkeit als Belegarzt an dem Krankenhaus, für welches er
anerkannt war. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen sind
vom Ende der Anerkennung zu benachrichtigen. Ist ein Ruhen der vertragsärztlichen Zulassung
angeordnet, ruht auch die belegärztliche Tätigkeit.
(5) Die Anerkennung als Belegarzt ist durch die Kassenärztliche Vereinigung zurückzunehmen
oder zu widerrufen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen. Die
Kassenärztliche Vereinigung kann die Anerkennung außerdem widerrufen, wenn entweder in der
Person des Vertragsarztes ein wichtiger Grund vorliegt oder der Vertragsarzt seine Pflichten
gröblich verletzt hat, sodass er für die weitere belegärztliche Tätigkeit ungeeignet ist. Die
Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung ist dem Vertragsarzt und den Landesverbänden
der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen mitzuteilen.
(6) Der Widerruf der Anerkennung kann auch von den Landesverbänden der Krankenkassen bei
der Kassenärztlichen Vereinigung beantragt werden.
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§ 41 Abgrenzung, Vergütung und Abrechnung der stationären vertragsärztlichen Tätigkeit
(1) Ambulant ausgeführte vertragsärztliche Leistungen werden einem Vertragsarzt nach den
Grundsätzen der Vergütung für stationäre Behandlung honoriert, wenn der Kranke an demselben
Tag in die stationäre Behandlung dieses Vertragsarztes (Belegarztes) genommen wird. Werden
diese Leistungen bei Besuchen erbracht oder in dringenden Fällen, in denen nach ambulanter
vertragsärztlicher Behandlung außerhalb des Krankenhauses die Krankenhauseinweisung erfolgt,
so werden sie als ambulante vertragsärztliche Leistungen vergütet.
(2) Über die weitere Abgrenzung, Berechnung, Abrechnung und Vergütung treffen die Partner des
Gesamtvertrages nähere Bestimmungen.
(3) Liegt für die Abrechnung stationärer vertragsärztlicher Leistungen eine gültige
Krankenversichertenkarte nicht vor oder ist sie aus technischen Gründen nicht lesbar, finden die
Regelungen des Ersatzverfahrens (§ 20) Anwendung.
(4) Vereinbart der Versicherte mit dem Belegarzt Privatbehandlung gem. § 18, besteht für den
Vertragsarzt insoweit kein Vergütungsanspruch im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung.
(5) Nimmt ein Versicherter als Wahlleistungen Unterbringung und/oder Verpflegung in Anspruch,
ohne dass eine Vereinbarung nach Abs. 4 abgeschlossen wurde, verbleibt es beim
Vergütungsanspruch aus vertragsärztlicher Tätigkeit.
(6) Ein Belegarzt darf für eine Auftragsleistung, eine Konsiliaruntersuchung oder eine
Mitbehandlung einen Vertragsarzt hinzuziehen, wenn das betreffende Fach an dem Krankenhaus
nicht vertreten ist.
(7) Zugezogene Vertragsärzte rechnen ihre Leistungen auf einem vom behandelnden Belegarzt
mit der Krankenversichertenkarte oder im Rahmen des Ersatzverfahrens ausgestellten und im Feld
„bei belegärztlicher Behandlung“ angekreuzten Überweisungsschein (Muster 6 bzw. Muster 10) ab.
(8) Die Verordnung und Abrechnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie sonstiger
Materialien für die stationäre Behandlung ist nicht zulässig.“
Gleichlautende Regelungen finden sich in §§ 30, 31, 32 und 33 des Bundesmantelvertrages-
Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä). Des weiteren existiert eine Protokollnotiz zum Bundesmantelvertrag-
Ärzte (BMV-Ä) zu § 40 Abs. 3. Diese lautet:
„Die Vertragspartner gehen davon aus, daß bei der Herstellung des Einvernehmens über die
Anerkennung als Belegarzt die Feststellung im jeweiligen Krankenhausplan über das Bestehen
oder die Errichtung einer Belegabteilung bzw. die entsprechende pflegesatzrechtliche
Entscheidung zugrunde zu legen ist. Sie bekräftigen ihre gemeinsame Absicht zur Förderung eines
leistungsfähigen und wirtschaftlichen Belegarztwesens.“
Weitere Regelungen finden sich im § 21 Bundesmantelvertrag-Ärzte zum Behandlungsfall bei
belegärztlichen Leistungen. Hierzu existiert eine wortgleiche Regelung in § 25 des EKV-Ä.
In Abschnitt 31.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes EBM 2000plus finden sich
verschiedene Regelungen zur Vergütung der belegärztlichen Leistungen. Auszugsweise werden
die allgemeinen Regelungen in der Präambel (31.2.1) im Anhang des Gutachtens wiedergegeben.
Besonders beachtenswert ist hierbei die Regelung in Ziff. 10, die den Abschlag für belegärztliche
Leistungen regelt.
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Indirekt finden sich auch Regelungen in der GOÄ zum Belegarzt. § 6a GOÄ lautet:
§ 6a Gebühren bei stationärer Behandlung
(1) Bei stationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen
Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der
darauf entfallenden Zuschläge um 25 vom Hundert zu mindern. Ausgenommen von
der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des
Gebührenverzeichnisses. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und
Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom
Hundert.
…
Auch der Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V zum ambulanten Operieren und stationsersetzende
Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag) in der vom Bundesschiedsamt am 18.03.2005
festgesetzten Fassung enthält Regelungen zum Belegarzt in § 7 Abs. 4: Dort heißt es:
§ 7 Vergütung
….
(4) Krankenhäuser sind bei Vergütung ambulanter Leistungen wie niedergelassene Fachärzte der
entsprechenden Fachrichtung einzustufen. Dies gilt insbesondere auch für die separate
Abrechenbarkeit anästhesiologischer Leistungen/Narkosen, sofern im Krankenhaus bei Eingriffen
gemäß § 115 b SGB V sowohl ein Operateur als auch ein Anästhesist des Krankenhauses beteiligt
sind oder die Leistung nach § 115 b SGB V durch einen belegärztlich tätigen Vertragsarzt erfolgt
und das Krankenhaus nur die Anästhesieleistung erbringt.
Außerdem finden sich in den verschiedenen Honorarverteilungsmaßstäben der einzelnen
Kassenärztlichen Vereinigungen Regelungen zur Vergütung der Belegärzte, auf deren Darstellung
hier im Einzelnen verzichtet werden soll.
1.2 Rechtsstellung des Belegarztes nach derzeitigem Recht
1.2.1 Definition
Ein Belegarzt ist ein niedergelassener Vertragsarzt, dem die zusätzliche Möglichkeit der
Krankenhausbehandlung eingeräumt wird. Das Gesetz definiert den Belegarzt in § 121 Abs. 2
SGB V, § 18 Abs. 1 S. KHEntgG als einen nicht am Krankenhaus angestellten Vertragsarzt, der
berechtigt ist, seine Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der
hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu
behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten.
1.2.2 Vertragsarztrechtliche Voraussetzungen – Anerkennung als Belegarzt
Der Belegarzt muß zur vertragsärztlichen Versorgung im Sinne des SGB V zugelassen sein. Um
als Vertragsarzt Belegarzt zu werden, bedarf es darüber hinaus einer Anerkennung als Belegarzt
durch die für den Niederlassungsort zuständige Kassenärztliche Vereinigung auf Antrag des Arztes
und im Einvernehmen mit allen Landesverbänden der Krankenkassen und der Verbände der
Ersatzkassen (§ 40 Abs. 2 BMV-Ä, § 32 Abs. 2 EKV-Ä).
Die Anerkennung als Belegarzt setzt voraus, daß an dem betreffenden Krankenhaus eine
Belegabteilung der entsprechenden Fachrichtung nach Maßgabe der Gebietsbezeichnung
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(Schwerpunkt) der Weiterbildungsordnung in Übereinstimmung mit dem Krankenhausplan oder mit
dem Versorgungsvertrag eingerichtet ist und der Praxis- und Wohnsitz des Vertragsarztes im
Einzugsbereich des Krankenhauses liegt.
Als Belegarzt ist nur geeignet, wessen Wohnung und Praxis so nahe am Krankenhaus liegt, daß
die unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der von ihm ambulant und stationär betreuten
Versicherten gewährleistet ist (sog. Residenzpflicht gem. §§ 39 Abs. 4 Nr. 3 BMV-Ä, 31 Abs. 4 Nr.
3 EKV-Ä). Nach der Rechtsprechung der Landessozialgerichte kommt es dabei auf die benötigte
Fahrzeit an (Das LSG Schleswig-Holstein hält eine Fahrzeit von 30 Minuten von der Wohnung
oder der Praxis in die Klinik für ausreichend, LSG Schleswig-Holstein, MedR 2000, S. 383ff. Das
LSG Baden-Württemberg hält hingegen eine Fahrzeit von 40 Minuten für die Hin- und Rückfahrt
für zu lang, LSG Baden –Württemberg, MedR 2000, S. 385 ff.).
Nebentätigkeiten, die die ordnungsgemäße stationäre Versorgung von Patienten nicht
gewährleisten, stehen der Eignung als Belegarzt entgegen (§§ 39 Abs. 4 Nr. 1 BMV-Ä, 31 Abs. 4
Nr. 1 EKV-Ä). Erforderlich ist ferner der Abschluß eines Belegarztvertrages zwischen
Krankenhausträger und Belegarzt.
1.2.3 Sonderzulassung im Rahmen der belegärztlichen Versorgung
§ 103 Abs. 7 SGB V sieht eine Sonderzulassung über die Bedarfsplanung hinaus für den Fall vor,
daß ein Krankenhaus mit einem im Planungsbereich niedergelassenen Arzt keinen
Belegarztvertrag abschließen kann. Es handelt sich jedoch nur um eine beschränkte Zulassung,
die an das Bestehen des Belegarztvertrages gebunden ist.
1.2.4 Belegärztliche Vergütung
Die belegärztlichen Leistungen werden bislang gem. § 121 Abs. 3 SGB V aus der
vertragsärztlichen Gesamtvergütung unter Berücksichtigung der Besonderheiten der
belegärztlichen Tätigkeit vergütet.
Zu den Leistungen des Belegarztes gehören dabei gem. § 18 Abs. 1 S. 2 KHEntgG
- seine persönlichen Leistungen,
- die ärztlichen Bereitschaftsdienste für Belegpatienten,
- die von Belegärzten veranlaßten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die
bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig
werden
- die von ihm veranlaßten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen
außerhalb des Krankenhauses.
Über die Vergütung der Belegärzte sind als Anlage zu den Gesamtverträgen
Vergütungsvereinbarungen getroffen worden, die den Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit
Rechnung tragen sollen. Solche Besonderheiten bestehen beispielsweise darin, daß der Belegarzt
zur Erbringung seiner stationären Leistungen Krankenhauseinrichtungen und -personal in
Anspruch nimmt, deren Kosten im Pflegesatz des Krankenhauses enthalten sind. Die
Vergütungsregelungen für Belegärzte berücksichtigen dies in der Vergangenheit dadurch, daß
dem Belegarzt in der Regel nicht alle im EBM enthaltenen Leistungen, sondern nur diejenigen
Leistungen vergütet werden, die über einen bestimmten Mindestgebührenwert hinausgehen und
daß bei der Inanspruchnahme von technischen Geräten des Krankenhauses durch prozentuale
Abschläge nur der ärztliche Leistungsanteil vergütet wurde (siehe Hess, Kasseler Kommentar, §
121, Rdnr. 5).
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Die Vergütung belegärztlicher Operationen ist mit Wirkung vom 01.04.2005 durch den EBM in
Abschnitt 31 bundeseinheitlich geregelt worden. Gegenüber der ambulanten Vergütungspunktzahl
erfolgt nunmehr ein Abschlag von bis zu 50 % (siehe Abschnitt 31.2.1 Nr. 10 EBM).
Der Vergütungsanspruch des Belegarztes gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung für
belegärztliche Leistungen soll so um die im Pflegesatz enthaltenen Kostenanteile fiktiv gekürzt
werden. Dies gilt nicht für die Kosten des ärztlichen Dienstes, die im Belegarzthonorar enthalten
sind und die daher dem Krankenhausträger erstattet werden müssen (§ 19 Abs. 1 KHEntgG).
Die nicht der belegärztlichen Behandlung zuzurechnenden stationären Leistungen sind Leistungen
des Krankenhauses. Für diese Leistungen werden gem. § 18 Abs. 2 KHEntgG gesonderte
Fallpauschalen und Zusatzentgelte vereinbart.
1.2.5 Rechtsbeziehung zwischen Belegarzt und Krankenhaus
Die Rechtsbeziehung zwischen Belegarzt und Krankenhausträger werden durch den
Belegarztvertrag begründet. Durch den Belegarztvertrag, der im einzelnen unterschiedlich
ausgestaltet sein kann, werden dem Belegarzt Betten im Krankenhaus zur Nutzung für die
Behandlung seiner eigenen Patienten zur Verfügung gestellt. Nach Auffassung der
Rechtsprechung handelt es sich beim Belegarztvertrag um einen Dauervertrag atypischen Inhalts
mit Elementen der Leihe, des Dienstverschaffungs- und Gesellschaftsvertrages (BGH, NJW 1972,
1128 ff.). Der Belegarzt ist gegenüber dem Krankenhausträger hinsichtlich der ärztlichen Tätigkeit
weisungsungebunden und frei. Der Belegarzt steht zum Krankenhaus weder in einem
Arbeitsverhältnis noch in einem arbeitnehmerähnlichen Verhältnis (Peikert, in Lexikon des
Arztrechts, Rieger [Hrsg.], Nr. 805, Rdnr. 20). Für Rechtsstreitigkeiten zwischen
Krankenhausträger und Belegarzt sind die ordentlichen Zivilgerichte nach § 13 GVG zuständig.
1.2.6 Rechtsbeziehung zwischen Belegarzt und Patient
Bei der Aufnahme von Patienten in eine Belegabteilung oder ein Belegkrankenhaus kommt –
unabhängig davon, ob es sich um einen Privatpatienten oder um einen Kassenpatienten handelt –
ein sog. aufgespaltener Krankenhausaufnahmevertrag zustande (siehe zu allem Geiß/Greiner,
Arzthaftpflichtrecht, Rdnr. 78). Dabei geht der Patient zwei vertragliche Beziehungen ein, nämlich
zum einen hinsichtlich der ärztlichen Behandlung mit dem liquidationsberechtigten Belegarzt und
zum anderen hinsichtlich der Krankenhausversorgung mit dem Krankenhausträger.
Beim aufgespaltenen Krankenhausaufnahmevertrag verpflichtet sich der Krankenhausträger
gegenüber dem Patienten lediglich zur Unterbringung, Verpflegung, der Bereitstellung der
erforderlichen technisch-apparativen Ausstattung, der Organisation und dem Einsatz des
nichtärztlichen Hilfspersonals, der organisatorischen Sicherstellung ausreichender Anweisungen
an den Pflegedienst und dem Einsatz nachgeordneter Ärzte im Krankenhaus sowie zur
Weiterbehandlung des Patienten durch Ärzte außerhalb des Fachbereichs des
selbstliquidierenden Belegarztes (Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht aktuell, S. 411 f).
Der Belegarzt schuldet neben seiner eigenen ärztlichen Leistung auch den ärztlichen
Bereitschaftsdienst. Im Grundsatz haftet der Belegarzt vertraglich für seine eigenen ärztlichen
Leistungen, gem. § 278 BGB für den ärztlichen Bereitschaftsdienst unter Einschluß der
Notfallversorgung, für eingeschaltete nachgeordnete Krankenhausärzte seines Fachgebietes und
für gegebenenfalls von ihm veranlaßte ärztliche Leistungen außerhalb des Krankenhauses.
Bestellt der Belegarzt einen Urlaubsvertreter, so haftet er auch für dessen Fehlleistungen (BGH,
NJW 2000, 2741). Der Belegarzt muß sich also auf das Fehlverhalten der vom Krankenhausträger
angestellten Ärzte im fachlich von ihm zu verantwortenden Bereich über § 278 BGB zurechnen
lassen (BGH, MedR 1985, S. 366).
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Zusammengefaßt haftet das Krankenhaus nach derzeitiger Rechtslage weder vertraglich noch
deliktisch für die belegärztlichen Leistungen.
1.2.7 Kooperatives Belegarztwesen
In § 121 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist ausdrücklich das kooperative Belegarztwesen genannt. Danach
sollen Krankenhäuser Belegärzten gleicher Fachrichtung die Möglichkeit geben ihre Patienten
gemeinsam zu behandeln. In diesen Fällen wird eine Belegabteilung des Krankenhauses von
mehreren Belegärzten gemeinsam betreut. Bei kooperativ tätigen Belegärzten ist insbesondere die
Aufgabenteilung innerhalb der gemeinsam zu betreuenden Belegabteilung zu regeln.
2. Begutachtung
2.1 Statusfragen
2.1.1 Grundrechte der Belegärzte Art. 12 Abs. 1 GG – Berufsfreiheit
Art. 12 Abs. 1 Satz 1 GG bestimmt, daß alle Deutschen das Recht haben, Beruf, Arbeitsplatz und
Ausbildungsstätte frei zu wählen. Nach Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG kann die Berufsausübung durch
Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes geregelt werden.
Dem Wortlaut nach differenziert Art. 12 Abs. 1 GG zwischen Berufswahl- und
Berufsausübungsfreiheit. Es ist zu prüfen, ob durch die geplanten Änderungen in die Berufswahl-
bzw. Berufsausübungsfreiheit der Belegärzte eingegriffen wird und ob die gegebenenfalls
vorliegenden Rechtseingriffe rechtmäßig sind.
2.1.1.1 Einordnung der Tätigkeit des Vertragsarztes als Beruf?
Da die Rechtsprechung an Eingriffe in die Berufswahlfreiheit einerseits und Eingriffe in die
Berufsausübungsfreiheit andererseits unterschiedliche Anforderungen stellte, ist zunächst zu
klären, ob hier ein Eingriff in die Berufswahlfreiheit vorliegen könnte. Dies wäre dann der Fall,
wenn es sich bei dem Belegarzt um einen eigenständigen Beruf im Sinne des Art. 12 GG handeln
würde und die Möglichkeit zur Ausübung dieses Berufes durch die Änderungen der Rechtslage
begrenzt werden würden.
Umstritten ist bereits, ob die Tätigkeit des Vertragsarztes in Abgrenzung zur privatärztlichen
Tätigkeit als eigenständiger Beruf im Sinne von Art. 12 Abs. 1 GG zu qualifizieren ist. Unter Beruf
wird jede auf Dauer angelegte, der Schaffung und Erhaltung einer Lebensgrundlage dienende
Tätigkeit verstanden (BVerfGE 7, 377, 397). Das Bundesverfassungsgericht hat in seinem sog.
Kassenarzturteil (BVerfGE 11, 30 ff.) ausgeführt, daß die vertragsärztliche (bzw. damals
kassenärztliche) Tätigkeit nicht als eigenständiger Beruf, sondern als Ausübungsform des Berufes
des frei praktizierenden Arztes zu verstehen sei. Gegen diese Auffassung wird eingewandt, daß
Vertragsärzte insbesondere wegen der starken Einbindung in das öffentlich-rechtliche
Versorgungssystem mittlerweile einen „eigenständigen Beruf“ ausüben (Schnapp in
Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, § 4, Rdnr. 53 mit weiteren Nachweisen).
Die Frage, ob es sich bei der vertragsärztlichen Tätigkeit um ein eigenständiges Berufsbild
handelt, kann hier vorerst offen bleiben, da vielmehr der Frage nachzugehen ist, ob die
Ausgestaltung des Belegarztes als besonderer Berufszweig innerhalb des allgemeinen Beruf des
Arztes angesehen werden kann. Wäre dies der Fall, käme Eingriffen in die belegärztliche Tätigkeit
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eine höhere Intensität zu, ggf. würde es sich bei den geplanten Änderungen um Eingriffe in die
Berufswahlfreiheit handeln.
In der Rechtsprechung wurde die Frage der Einordnung ärztlicher Tätigkeit als eigenständiges
Berufsfeld bisher zwar immer offen gelassen, doch macht das Bundesverfassungsgericht in der
sog. Facharztentscheidung aus dem Jahr 1972 interessante Ausführungen zur Frage, ob der
Facharzt als besonderer Berufszweig anzusehen ist (BVerfGE 33, 125, 161). Das
Bundesverfassungsgericht stellt darin fest, daß sich nicht verkennen ließe, daß der Entscheidung
sich einer bestimmten fachärztlichen Tätigkeit zu widmen, Elemente innewohnten, die einer
Berufswahl nahe kämen. Begründet wird dies folgendermaßen:
„Der Entschluß, sich zum Facharzt ausbilden und die ärztliche Tätigkeit künftig auf das gewählte
Fachgebiet zu beschränken, ist in aller Regel auf Dauer angelegt, es ist eine Lebensentscheidung.
Auf der Grundlage der einheitlichen ärztlichen Berufsausbildung stellt sie dem Arzt besondere
Aufgaben, führt ihm einen besonderen Patientenkreis zu und eröffnet ihm die besonderen
wirtschaftlichen Chancen, die mit der fachärztlichen Tätigkeit verbunden sind. Die Niederlassung
als Facharzt, äußerlich gekennzeichnet durch eine der allgemein bekannten
Facharztbezeichnungen und durch eine entsprechend ausgestattete Praxis, gibt dem Berufsbild
des Arztes auch in den Augen der Öffentlichkeit ein eigenes Gepräge. Das Publikum erwartet von
ihm eine qualifizierte ärztliche Leistung; dem entsprechend erwirbt er einen bedeutsamen eigenen
fachlichen und sozialen Status.“
Zwar haben Belegärzte eine neben der vertragsärztlichen Tätigkeit gesonderte Aufgabe, die sie
auch nach außen kennzeichnen dürfen. Jedoch handelt es sich bei dem Entschluß, Belegarzt zu
werden, um keine Lebensentscheidung, die zwingend auf Dauer angelegt ist. Nach der
Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichtes ist entscheidend, ob eine unabhängige
Wahrnehmung des Berufes möglich ist oder ob die berufliche Betätigung lediglich nur
funktionsmäßiger Bestandteil der anderen Betätigung ist (BVerfGE 57, 121 ff, mit dieser
Entscheidung lehnte das Bundesverfassungsgericht ab, den Fachanwalt als eigenständigen Beruf
neben dem Rechtsanwalt anzuerkennen).
Nach unserer Einschätzung ist die belegärztliche Tätigkeit lediglich eine Ausgestaltung der
vertragsärztlichen bzw. ärztlichen Tätigkeit und damit nicht als eigenständiges Berufsbild
einzuschätzen. Diese Einschätzung ist unabhängig davon zu treffen, ob der vertragsärztlichen
Tätigkeit eigenständige Berufsqualität zugesprochen wird oder nur der ärztlichen Tätigkeit, da die
belegärztliche Tätigkeit weder unabhängig von der ärztlichen bzw. vertragsärztlichen Tätigkeit
ausgeübt werden kann. Der Belegarzt handelt damit im Rahmen des Berufsbildes des
Vertragsarztes/Arztes. Regelungen, die die Tätigkeit des Belegarztes betreffen, regeln daher nur
die Ausübung des Berufes, sie betreffen nicht die Berufswahl.
2.1.1.2 Rechtfertigung des Grundrechtseingriffes
Das Bundesverfassungsgericht hat zur Abgrenzung der verschiedenen Stufen von Eingriffen in
das Grundrecht des Art. 12 GG die sog. „Stufentheorie“ im Apotheken-Urteil von 1958 (BVerfGE 7,
377 ff.) entwickelt.
Danach muß sich die Rechtfertigung von Eingriffen an um so höherwertigen Gemeinwohlbelangen
ausrichten, je stärker die Freiheit der Berufswahl betroffen ist. Während reine
Berufsausübungsbeschränkungen allein durch vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls
legitimiert werden können, müssen für objektive Zulassungsbeschränkungen die Abwehr
nachweisbarer und höchstwahrscheinlich schwerwiegender Gefahren für ein überragend wichtiges
Gemeinschaftsgut erforderlich sein (BVerfGE 7, 377, 408).
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Für besonders schwere Einschränkungen der Freiheit der Berufsausübung hat das
Bundesverfassungsgericht die Kategorie der berufswahlnahen Ausübungsregelung entwickelt
(BVerfGE 11, 30, 41 f). Die verfassungsrechtliche Rechtfertigung ist bei dieser Kategorie an
dieselben Voraussetzungen geknüpft wie die verfassungsrechtliche Rechtfertigung bei
Regelungen der Berufswahl. Es ist daher danach zu unterscheiden, ob durch die geplante
Neuregelung allein in die Berufsausübung eingegriffen wird oder ob berufswahlnahe
Ausübungsregelungen für die Belegsärzte statuiert werden.
2.1.1.3 Konkrete Bewertung des beschriebenen Modells „Überführung der Vergütung“
Die konkret vorgeschlagene Regelung sieht vor, daß der Belegarzt folgende Rechtspositionen
behält:
- Vertragspartner des stationären Patienten für die gleichen Leistungen wie bisher
- Vertragspartner des Krankenhauses wie bisher
Damit dürfte sich die Frage der berufswahlnahen Regelung nicht stellen.
Der Belegarzt verliert
- den direkten Vergütungsanspruch gegen die KV.
Diese Regelung konstituiert aber sicher weder das Berufsbild des Arztes noch des Belegarztes. Es
werden lediglich Modalitäten und Höhe der Vergütung neu bestimmt. Die Regelung ist also sicher
nicht entscheidend für die Frage, ob der Beruf des Arztes ergriffen und ausgeübt werden kann.
Eine Beeinflussung der Berufswahlfreiheit scheidet aus. Somit liegt mit dem vorgeschlagenen
Modell mit hoher Wahrscheinlichkeit nur eine Regelung der Berufsausübung vor.
Der Belegarzt erhält einen Anspruch auf Vereinbarung von Vergütungsanteilen gegen das
Krankenhaus. Im Gegensatz zur bisherigen Vergütung handelt es sich nicht mehr um einen
Vergütungsanspruch gegen eine Körperschaft des öffentlichen Rechts. Der Belegarzt hat damit
keinen öffentlich-rechtlichen Vergütungsanspruch mehr, den er vor Sozialgerichten einklagen
kann. Das Vergütungsverhältnis wird in das zivilrechtliche Vertragsverhältnis zwischen Belegarzt
und Krankenhaus verlagert. Mit der Festlegung eines angemessenen Vergütungsanteils ist
jedenfalls eine unverhältnismäßige oder sonst unangemessene Schlechterstellung vermieden.
Der Vergütungsanspruch wird dadurch mit dem Insolvenzrisiko der Klinik belastet. Dieses
Insolvenzrisiko hatte der Belegarzt zumindest bei der Behandlung gesetzlich versicherter Patienten
nicht zu tragen. Allerdings hat ihn das Punktwertrisiko getroffen, was eine Entwertung seiner
Leistungen nach sich ziehen konnte.
Ziel der Umstrukturierung ist es, den Belegärzten letztlich eine kalkulierbare, von der
Punktwertdegression der Regelleistungsvolumina unabhängige Vergütung zukommen zu lassen.
Durch diese Umstrukturierung wird die Honorarungerechtigkeit zwischen den Ländern aufgehoben
und gleiche Voraussetzungen für den Wettbewerb geschaffen. Stabile Rahmenbedingungen
werden somit die sektoral übergreifende belegärztliche Versorgung sichern.
Bei einer Prüfung der Verfassungsmäßigkeit kommt es auf eine Interessenabwägung zwischen
Eingriff und Rechtfertigungsgrund an. Das Bundesverfassungsgericht hat bei Eingriffe in die
Berufswahlfreiheit vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls zur Rechtfertigung der Eingriffe
ausreichen lassen. In ständiger verfassungsgerichtlicher Rechtsprechung wird der
Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung, dem Interesse der
Versichertengemeinschaft, die Finanzierbarkeit zu erhalten, den Kostenanstieg zu begrenzen und
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den wirtschaftlich-medizinischen Nutzen zu sichern, ein hoher Rang eingeräumt (BVerfGE 68, 193,
218; BVerfGE 70, 1, 30). Die Bewahrung vorhandener Strukturen des
Krankenversicherungssystems hingegen hat keinen Verfassungsrang (siehe Hufen, MedR 1996,
394, 399).
Es ist daher davon auszugehen, daß die Umstrukturierung der belegärztlichen Versorgung zum
Zwecke der Erhaltung des belegärztlichen Systems und zur Sicherung und Stabilisierung der
Finanzierbarkeit als vernünftige Erwägung des Gemeinwohls einzuschätzen ist, die Eingriffe in die
Berufsausübung rechtfertigt.
Die Eingriffe müssen weiterhin den Anforderungen des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit
genügen, d. h. sie müssen geeignet, erforderlich und angemessen sein (BVerfG, NJW 1998, 1776,
1777). Das Bundesverfassungsgericht hat in ständiger Rechtsprechung anerkannt, daß
Maßnahmen schon dann als geeignet einzustufen sind, wenn sie das angestrebte Ziel befördern
können (BVerfGE 77, 84, 108). Dies ist bei den angestrebten Maßnahmen wohl der Fall. Eine
Maßnahme ist dann erforderlich, wenn der verfolgte Zweck nicht durch ein anderes Mittel erreicht
werden kann, das den Berufsangehörigen weniger belastet (BVerfGE 30, 292, 316). Allerdings
gewährt das Bundesverfassungsgericht dem Gesetzgeber in der Regel einen großen
gesetzgeberischen Gestaltungsspielraum. Schließlich darf der konkrete Eingriff nicht außer
Verhältnis zum angestrebten Zweck stehen (BVerfGE 30, 292, 316).
Zusammenfassend kann gesagt werden, daß durch die geplanten Eingriffe wohl nur ein Eingriff in
die Berufsausübungsfreiheit vorliegt. Allerdings kann eine verfassungsrechtliche Bewertung nicht
abschließend vorgenommen werden, da noch nicht alle gesetzgeberischen Zielsetzungen
einerseits und die Auswirkungen andererseits bekannt sind.
2.1.2 Anerkennungsverfahren
Die Notwendigkeit eines Anerkennungsverfahrens entfällt.
Die Bestimmungen des BMV-Ä sowie des EKV über die belegärztliche Versorgung werden mit der
Herauslösung der belegärztlichen Tätigkeit aus der vertragsärztlichen Versorgung gegenstandlos.
Rechtsgrundlage sind §§ 82, 83 SGB V. Danach sind Gegenstand der Gesamtverträge
Regelungen über die vertragsärztliche Versorgung. Gehört die belegärztliche Tätigkeit nicht mehr
zur vertragsärztlichen Versorgung, so entfällt sowohl die Rechtsgrundlage als auch der
Anwendungsbereich. So regelt § 1 Abs. 1 BMV-Ä explizit, daß er sich auf die vertragsärztliche
Versorgung bezieht.
Allerdings postuliert § 2 Abs. 2 Nr. 1 BMV-Ä, daß die belegärztliche Versorgung zur
vertragsärztlichen Versorgung gehört. Auch deshalb sollte im SGB V festgehalten werden, daß
dies künftig nicht mehr der Fall ist (s. auch Abschnitt „Sicherstellungsauftrag“). .
Wenngleich nach hier vertretener Rechtsauffassung die Regelungen der Gesamtverträge ipso iure
gegenstandslos werden, sollte auch diesbezüglich eine Übergangsregelung eingefügt werden, die
dies ausdrücklich festhält.
Mit der Änderung des Sicherstellungsauftrages und der Herausnahme der belegärztlichen
Vergütung aus der Zuständigkeit der KV entfällt die Notwendigkeit, die KV in den Kreis der
Vertragsparteien gem. § 121 Abs. 1 SGB V einzubeziehen. Die belegärztliche Versorgung ist auch
auf Landesebene nur noch Sache der Krankenkassenverbände und der Vereinigungen der
Krankenhäuser. Es bietet sich daher an, in § 121 Abs. 1 S. 1 SGB V nicht mehr auf die
Vertragsparteien nach § 115 Abs. 1 SGB V, sondern auf die Vertragsparteien nach § 112 Abs. 1
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SGB V zu verweisen. Ein Formulierungsvorschlag für § 121 SGB V findet sich unter Ziff. 2.2 des
Gutachtens.
Hinsichtlich der materiellen Anforderungen, die ggf. in einem Vertrag nach § 121 SGB V
aufzuführen sind, ist zu klären, ob an den bisherigen Kriterien festgehalten werden soll.
Aus der Rechtspraxis zum bisherigen Anerkennungsverfahren ist anzumerken, daß sich
insbesondere das Kriterium der Residenzpflicht in jüngster Vergangenheit als problematisch und
nicht mehr zeitgemäß dargestellt hat. Die Anforderungen der Rechtsprechung sind hier sehr eng.
So urteilte das LSG Baden-Württemberg, daß bereits eine Hin- und Rückfahrtzeit von 40 Minuten
zu lang sei, da auch die ambulanten Patienten des Belegarztes unverzüglich und ordnungsgemäß
versorgt werden müßten (LSG Baden-Württemberg, MedR 2000, S. 385ff). Berücksichtigt man,
daß auch die Notfallversorgung selbst noch Zeit in Anspruch nimmt, so dürfte nur noch der Arzt zur
belegärztlichen Tätigkeit geeignet sein, der seine Praxis und seine Wohnung in unmittelbarer Nähe
zur Klinik hat. Diese Auffassung ist in Zeiten, in denen viele Belegkliniken schon aus
haftungsrechtlichen Erwägungen eine eigene Notfallversorgung vorhalten oder ein belegärztlicher
Bereitschaftsdienst eingerichtet ist, nicht mehr zeitgemäß und engt die Möglichkeiten des
Belegarztwesens unnötig ein. Insofern ist zu überlegen, wie das Anerkennungsverfahren konkret
ausgestaltet werden soll.
2.1.3 Berufsrechtliche Grenzen, § 20 Abs. 1 und Abs. 2 Ärzte-Zulassungsverordnung
Gem. § 20 Abs. 1 Ärzte-Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV) ist ein Arzt nicht zur vertragsärztlichen
Tätigkeit geeignet, wenn er wegen eines Beschäftigungsverhältnisses für die Versorgung der
Versicherten nicht persönlich im erforderlichem Maße zur Verfügung steht. Dies hätte zur Folge,
daß die sog. 13-Stunden-Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eingreifen könnte, wonach die
Arbeitszeit im Beschäftigungsverhältnis nicht mehr als 13 Stunden betragen darf (BSGE 89,
134ff).
Gem. § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV ist ein Arzt zur vertragsärztlichen Tätigkeit dann ungeeignet, wenn er
eine andere Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Vertragsarztes nicht
vereinbar ist. Dies ist nach der Rechtsprechung des BSG dann anzunehmen, wenn sich die
anderweitige Tätigkeit und die vertragsärztliche Tätigkeit mischen könnten und sich dies zum
Nachteil der Versicherten wegen faktischer Beschränkung des Rechts auf freie Arztwahl und zum
Nachteil der Kostenträger auswirken könnte. Diese Voraussetzung ist regelmäßig nach Auffassung
der Rechtsprechung erfüllt, wenn ein Krankenhausarzt in die stationäre Behandlung von
Patienten eingebunden ist und die Zulassung im Einzugsbereich des Krankenhauses begehrt,
soweit er unmittelbar in die Patientenversorgung eingebunden ist (BSG, Urt. v. 05.02.2003, B 6 Ka
22/02 R; Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Rdnr. 477).
Im Hinblick auf die belegärztliche Tätigkeit in ihrer bisherigen Ausgestaltung war bislang
unumstritten, daß die Voraussetzungen des § 20 Abs. 1 und 2 Ärzte-ZV vorliegen, der Belegarzt
also trotz Inanspruchnahme für die belegärztliche Tätigkeit zur vertragsärztlichen Tätigkeit
geeignet ist. Dies liegt vermutlich auch daran, daß gesetzlich diese Form der Betätigung eines
Vertragsarztes neben der Behandlung ambulanter Patienten vorgesehen ist. Nicht abzuschätzen
ist allerdings, wie sich die Rechtsprechung bei einer Änderung der Rechtslage, insbesondere einer
unmittelbaren Vergütung des Belegarztes durch das Krankenhaus, verhalten wird.
Zur Klarstellung und zur Vermeidung von Fehlinterpretationen sollte § 20 Ärzte-ZV ergänzt
werden. In einem Absatz 3 wäre zu regeln, daß eine Tätigkeit als Belegarzt der Eignung zur
vertragsärztlichen Tätigkeit nicht entgegensteht und daß insbesondere eine Tätigkeit auch über 13
Stunden hinaus zulässig ist.
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2.1.4 Frage des Sicherstellungsauftrages der Kassenärztlichen Vereinigung
Gem. § 75 SGB V i.V.m. § 72 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die
Kassenärztliche Bundesvereinigung die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 SGB V
bezeichneten Umfang sicherzustellen. Die vertragsärztliche Versorgung umfaßt gem. § 73 Abs. 2
Nr. 1 SGB V die ärztliche Behandlung. Gem. § 73 Abs. 6 SGB V gehören Maßnahmen zur
Früherkennung von Krankheiten nicht zur Kassenärztlichen Versorgung, wenn sie im Rahmen der
Krankenhausbehandlung erbracht werden, es sei denn, die ärztlichen Leistungen werden von
einem Belegarzt erbracht. Belegärztliche Leistungen werden in § 73 Abs. 2 SGB V zwar nicht
ausdrücklich benannt. Jedoch ergibt sich aus § 121 Abs. 3 Satz 1 SGB V, wonach belegärztliche
Leistungen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet werden, sowie § 73 Abs. 6 SGB
V, daß auch belegärztliche Leistungen grundsätzlich zur vertragsärztlichen Versorgung zählen und
damit derzeit dem Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen gem. § 75 Abs. 1
SGB V unterfallen.
Durch die geplante Neuregelung würde der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen
Vereinigungen hinsichtlich belegärztlicher Leistungen eingeschränkt.
Die Frage der „rechtlichen Zulässigkeit“ kann sich auf Ebene des Gesetzes nicht stellen, da der
Gesetzgeber selbstverständlich jederzeit gesetzlich geschaffene Zuständigkeiten ändern kann.
Es kann allenfalls gefragt werden, ob dem Gesetzgeber durch höherrangiges, also
Verfassungsrecht insoweit Grenzen gesetzt sind.
2.1.4.1 Kassenärztliche Vereinigungen ohne Grundrechtsfähigkeit
Gem. § 77 Abs. 5 SGB V sind Kassenärztliche Vereinigungen Körperschaften des öffentlichen
Rechts. Sie sind Zwangsmitgliedschaften der Vertragsärzte, d. h. Vertragsärzte können aus der
Kassenärztlichen Vereinigung nicht austreten, ohne gleichzeitig ihren Status als Vertragsarzt zu
verlieren (Schiller, in: Schnapp/Wigge [Hrsg.] Handbuch des Vertragsarztrechts, Rdnr. 12 ff. zu §
5). Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben das Recht der Selbstverwaltung. Die Aufsicht über
die Kassenärztlichen Vereinigungen ist in § 78 Abs. 3 SGB V auf eine Rechtsaufsicht beschränkt.
Durch die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ist geklärt, daß eine juristische Person
des öffentlichen Rechts zumindest insoweit nicht grundrechtsfähig ist, als sie in ihrer Funktion der
Wahrnehmung gesetzlich zugewiesener und geregelter öffentlicher Aufgaben durch den von ihr
beanstandenden Akt der öffentlichen Gewalt betroffen ist (BVerfGE 68, 193, 208). Daraus ergibt
sich, daß eine Kassenärztliche Vereinigung, wenn sie in ihrer Eigenschaft als Träger öffentlicher
Aufgaben und somit als Teil der Staatsverwaltung durch einen Hoheitsakt betroffen ist, nicht
Inhaberin von Grundrecht gegen den Staat sein kann (BVerfGE 62, 354, 369; BVerfGE 70, 1, 16
ff.).
2.1.4.2 Veränderungen des Sicherstellungsauftrags der Kassenärztlichen Vereinigungen
möglich
Es bestehen keine verfassungsrechtlichen Normen, die den Gesetzgeber hindern würden, den
Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung zu verändern.
Es wird weder das gegenwärtige System der Gesetzlichen Krankenversicherung noch der Bestand
der Kassenärztlichen Vereinigungen überhaupt durch das Grundgesetz geschützt (so schon
BVerfGE 39, 302, 314 f; Quaas/Zuck, Medizinrecht, S. 362 mit weiteren Nachweisen).
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Dies hat zur Folge: Zwar wird den Kassenärztlichen Vereinigungen in §§ 75, 73, 72 SGB V bislang
eine umfassende Sicherstellungsverantwortung gesetzlich übertragen. Dies ändert jedoch nichts
daran, daß der Sicherstellungsauftrag durch Gesetz auch wieder geändert werden kann.
Durchbrechungen des umfassenden Sicherstellungsauftrages der Kassenärztlichen Vereinigungen
stellen beispielsweise die Bestimmungen über die integrierte Versorgung gem. §§ 140 a ff. SGB V
in der Fassung des GMG dar. Diese Regelungen sehen keinerlei Beteiligung der Kassenärztlichen
Vereinigung bzw. der Kassenärztlichen Bundesvereinigung am Abschluß von Verträgen zur
integrierten Versorgung mehr vor (dies war noch in § 140 d SGB V in der bis zum 31.12.2003
geltenden Fassung der Fall; diese Regelung verlangte zur Rechtswirksamkeit von Verträgen zur
integrierten Versorgung zuvor den Abschluß einer mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
geschlossenen Rahmenvereinbarung; § 140 d SGB V wurde durch das GMG vom 14.11.2003
[BGBl. I, 2190] insofern aufgehoben).
Weitere Durchbrechungen des umfassenden Sicherstellungsauftrages finden sich bereits jetzt in
§§ 118 Abs. 1, 120 Abs. 2 SGB V für psychiatrische Krankenhäuser, in §§ 119, 120 Abs. 2 SGB V
für sozialpädiatrische Zentren, in § 112 Abs. 2 Nr. 1 b i.V.m. §§ 115 a, 115 b SGB V für vor- und
nachstationäre Behandlungen im Krankenhaus sowie für das ambulante Operieren im
Krankenhaus sowie in §117 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 120 Abs. 2 SGB V für Hochschulambulanzen.
Auch in diesen Fällen wird ein Direktabrechnungsverhältnis zwischen Leistungserbringern und
Krankenkassen ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung für ambulante Leistungen
begründet, die grundsätzlich in den Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen
fallen würde.
Rein rechtspolitisch ist auch darauf hinzuweisen, daß die belegärztliche Versorgung
definitionsgemäß die stationäre Versorgung und damit ohnehin nicht den eigentlichen Kernbereich
der vertragsärztlichen Versorgung betrifft.
Eine Umgestaltung des Sicherstellungsauftrages der Kassenärztlichen Vereinigungen ist daher
durch gesetzliche Regelung ohne weiteres möglich (so im Ergebnis auch Muschallik, MedR 2003,
S. 139ff).
Da der Begriff des Sicherstellungsauftrages eine rein kassenärztliche Terminologie ist, muß eine
„Übertragung des Sicherstellungsauftrages auf die Krankenhäuser“ nicht erfolgen. Eine solche ist
daher auch nicht in die geplante Gesetzesänderung aufzunehmen.
2.1.4.3 Handlungsempfehlung
Es wurde vorstehend dargelegt, daß die belegärztliche Versorgung auf einfachgesetzlicher Ebene
derzeit eher andeutungsweise der vertragsärztlichen Versorgung zugeordnet wird.
Für die Zukunft sollte eine unmißverständliche Regelung angestrebt werden, um Grauzonen und
Interpretationsschwierigkeiten zu vermeiden.
Es wird deshalb empfohlen, im SGB V eine Regelung einzufügen, wonach die belegärztliche
Versorgung nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung ist.
2.2 Vergütungsrechtliche Fragen - Vorschläge zur Einbeziehung der belegärztlichen
Vergütung in die DRG-Fallpauschalen
§ 121 Belegärztliche Leistungen
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(1) Die Vertragsparteien nach § 112 Abs. 1 wirken gemeinsam mit Krankenkassen und
zugelassenen Krankenhäusern auf eine leistungsfähige und wirtschaftliche belegärztliche
Behandlung der Versicherten hin. Die Krankenhäuser sollen Belegärzten gleicher Fachrichtung die
Möglichkeit geben, ihre Patienten gemeinsam zu behandeln (kooperatives Belegarztwesen). Die
belegärztliche Versorgung ist nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung.
Anmerkung: Mit der Änderung des Sicherstellungsauftrages und der Herausnahme
der belegärztlichen Vergütung aus der Zuständigkeit der KV entfällt die
Notwendigkeit, die KV in den Kreis der Vertragsparteien einzubeziehen. Die
belegärztliche Versorgung ist auch auf Landesebene nur noch Sache der
Krankenkassenverbände und der Vereinigungen der Krankenhäuser.
(2) Belegärzte im Sinne dieses Gesetzbuchs sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte,
die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der
hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu
behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Die Aufteilung von
Vergütungen, insbesondere von Fallpauschalen im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes,
stellt keine Vergütung vom Krankenhaus an den Belegarzt im Sinne des vorstehenden
Satzes dar. Der Belegarzt erbringt die Hauptleistung für seine eigenen Patienten im Rahmen
der stationären Versorgung.
(3) Die belegärztlichen Leistungen werden nach den für die Krankenhausleistungen geltenden
Regelungen vergütet.
(4) Werden stationäre Leistungen der Krankenhäuser und der Belegärzte durch einheitliche
Entgelte vergütet, so vereinbaren diese untereinander eine Aufteilung der Entgelte. Die
Vereinbarung soll folgende Sachverhalte angemessen berücksichtigen:
1. die vom InEK kalkulierten ärztlichen Kosten im G-DRG-System
2. den ärztlichen Bereitschaftsdienst für Belegpatienten und
3. die vom Belegarzt veranlaßten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die
bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig
werden.
Die Regelungen in §§ 2, 4 KHEntgG müssen grundsätzlich überdacht werden. Sie gehen bisher
davon aus, daß die Vergütung nur für allgemeine Krankenhausleistungen erfolgt, zu denen die
belegärztliche Leistung gerade nicht gehört und auch nach dem Änderungsvorschlag nicht
gehören soll.
In § 4 Abs. 4 KHEntgG ist eine Regelung aufzunehmen, daß bei Inkrafttreten dieser Regelungen in
den Jahren 2006 bis 2009 der Ausgangswert der betroffenen Kliniken entsprechend zu erhöhen
ist.
Es ist zu klären, ob die – nunmehr auch einen nicht ausgewiesenen belegärztlichen Anteil
enthaltende Vergütung – auch Bestandteil des Erlösbudgets und damit des Erlösausgleichs
werden soll. Konsequent wäre dies.
§ 18 KHEntgG sollte wie folgt gefaßt werden:
§ 18 Belegärzte
(1) Belegärzte im Sinne dieses Gesetzes sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die
berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der
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hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln,
ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Die Aufteilung von Vergütungen,
insbesondere von Fallpauschalen im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes, stellt keine
Vergütung vom Krankenhaus an den Belegarzt im Sinne des vorstehenden Satzes dar.
Leistungen des Belegarztes sind
1. seine persönlichen Leistungen,
2. der ärztliche Bereitschaftsdienst für Belegpatienten,
3 die von ihm veranlaßten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die bei der
Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig
werden,
4. die von ihm veranlaßten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen
außerhalb des Krankenhauses.
(2) Werden stationäre Leistungen der Krankenhäuser und der Belegärzte durch einheitliche
Entgelte vergütet, so vereinbaren sie untereinander eine Aufteilung der Entgelte. Die
Vereinbarung soll folgende Sachverhalte angemessen berücksichtigen:
1. die vom InEK kalkulierten ärztlichen Kosten im G-DRG-System
2. den ärztlichen Bereitschaftsdienst für Belegpatienten und
3. die vom Belegarzt veranlaßten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die
bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig
werden.
§ 19 Abs. 1 KHEntgG regelt die Kostenerstattung der Belegärzte: Es heißt:
§ 19 Kostenerstattung der Ärzte
(1) Soweit Belegärzte zur Erbringung ihrer Leistungen nach § 18 Ärzte des Krankenhauses in
Anspruch nehmen, sind sie verpflichtet, dem Krankenhaus die entstehenden Kosten zu erstatten.
Die Kostenerstattung kann pauschaliert und im Rahmen der Aufteilung von Entgelten nach
diesem Gesetz angemessen berücksichtigt werden. werden. Soweit vertragliche Regelungen
der Vorschrift des Satzes 1 entgegenstehen, sind sie anzupassen.
…..
Anmerkung: Die Regelung über die Kostenerstattung soll grundsätzlich bestehen bleiben.
Mit der vorgeschlagenen Ergänzung wird eine unbürokratische Umsetzung im Rahmen der
notwendigen Aufteilungsvereinbarung ermöglicht.
§ 8 Abs. 2 KHEntgG enthält folgende Regelung:
§ 8 Berechnung der Entgelte
…
(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog
nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte
Fallpauschalen vom Krankenhaus berechnet; das Krankenhaus leitet an den Belegarzt den
zwischen dem Krankenhaus und dem Belegarzt vereinbarten Vergütungsanteil weiter.
Grundlage hierfür sind die vom InEK kalkulierten ärztlichen Kosten.
…
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§ 115 Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen,
Krankenhäusern und Vertragsärzten
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen
gemeinsam und die Kassenärztlichen Vereinigungen schließen mit der
Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger
im Land gemeinsam Verträge mit dem Ziel, durch enge Zusammenarbeit zwischen
Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern eine nahtlose ambulante und
stationäre Behandlung der Versicherten zu gewährleisten.
(2) Die Verträge regeln insbesondere
1. die Förderung des Belegarztwesens und der Behandlung in Einrichtungen, in denen
die Versicherten in Zusammenarbeit mehrerer Vertragsärzte ambulant und stationär
versorgt werden (Praxisklinik)
….
Anmerkung: Mit der Herausnahme des Belegarztwesens aus dem
Sicherstellungsauftrag der KV entfällt auch die Notwendigkeit, die KV bei
Verträgen auf Landesebene einzubeziehen. Die Förderung von Praxiskliniken
kann stehen bleiben.
In § 73 SGB V, der die kassenärztliche Versorgung regelt, heißt es in Abs. 6:
„Zur kassenärztlichen Versorgung gehören Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten nicht,
wenn sie im Rahmen der Krankenhausbehandlung oder der stationären Entbindung durchgeführt
werden es sei denn, die ärztlichen Leistungen werden von einem Belegarzt erbracht.“
§ 103 Abs. 7 SGB V regelt die Möglichkeit der Zulassung von Belegärzten zur vertragsärztlichen
Versorgung.
(7) In einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, haben
Krankenhausträger das Angebot zum Abschluß von Belegarztverträgen auszuschreiben. Kommt
ein Belegarztvertrag mit einem im Planungsbereich niedergelassenen Belegarztvertrag nicht
zustande, kann der Krankenhausträger mit einem bisher im Planungsbereich nicht
niedergelassenen geeigneten Arzt einen Belegarztvertrag schließen. Dieser enthält eine auf die
Dauer der belegärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung; die Beschränkung entfällt bei
Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen nach Abs. 3, spätestens nach Ablauf von zehn Jahren.
Anmerkung: Die Regelung bleibt bestehen. Sie betrifft nicht die (dem
Sicherstellungsauftrag künftig entzogene) Belegarztanerkennung, sondern die Zulassung
zur vertragsärztlichen Tätigkeit. Diese ist weiterhin originäre Aufgabe des paritätisch
besetzten Zulassungsausschusses. Der Regelungsbedarf entfällt nicht mit der Überführung
der Vergütung in die Fallpauschalenregelung. Vielmehr bleibt der Bedarf nach
Sonderbedarfszulassungen erhalten.
§ 115b SGB V sollte zur Klarstellung in Abs. 2 folgende Ergänzung erhalten:
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§ 115 b Ambulantes Operieren im Krankenhaus
…
(2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog genannten
Operationen und stationsersetzenden Eingriffe zugelassen. Dies gilt auch für Belegkliniken, sofern
diese Leistungen als Institutsleistungen erbracht werden.
…
2.3 Vertragsrechtliche Fragen
Frage ist, was bei Erlaß der beabsichtigten Regelung aus den alten Belegarztverträgen wird.
Diese werden nicht per se gegenstandlos, da wesentliche Teile weiter vollzogen werden können.
Andererseits macht es keinen Sinn, diese Verträge ohne gesetzliche Regelung zu lassen, da die
Umstellung für die Beteiligten sonst mit zu großer Rechtsunsicherheit behaftet wäre.
Es wird vorgeschlagen, beiden Parteien per Gesetz ein Kündigungsrecht zum Zeitpunkt des
Inkrafttretens oder einen Anspruch auf Anpassung nach den Regeln über den Wegfall der
Geschäftsgrundlage einzuräumen.
Vor Ausformulierung dieses Teils wäre zunächst genau festzulegen, welche Regelungen das
Gesetz ansonsten enthalten soll. Deshalb werden konkrete Textvorschläge hier zurückgestellt.
Ergänzend ist auf folgendes hinzuweisen: Die vorgeschlagene Änderung überführt den
Vergütungsanspruch auf das Krankenhaus.
Ergänzende Regelungen wären zu treffen
- für den Fall der Leistungsstörung im Verhältnis Arzt – Patient (wer haftet ggf. für Rückzahlung)
- für den Fall der Rückforderung durch Patient oder Krankenkasse
- Ausgleichsregelungen für Mehr- und Mindererlöse.
2.4 Haftungsrechtliche Fragen
Die derzeitige haftungsrechtliche Rechtslage wurde unter Ziff. 1.2.6 dargestellt. Grundsätzlich
haftet der Belegarzt für seine ärztlichen Leistungen selbst. Das Krankenhaus haftet weder
vertraglich noch deliktisch für die belegärztlichen Leistungen.
Werden nunmehr Verträge geschlossen, wonach der Arzt weiterhin allein zur Behandlung
verpflichtet bleibt, die Liquidation gegenüber dem Patienten jedoch über das Krankenhaus erfolgt,
so muß dies vertraglich klar geregelt werden, um nicht von der bisherigen Rechtslage
abweichende Haftungsfolgen zu erhalten. Nach bisherigem Recht kommt ein sog. gespaltener
Krankenhausaufnahmevertrag zustande: der selbstliquidierende Arzt ist hier im eigenen ärztlichen
Leistungsbereich alleiniger Vertragsschuldner. Der Haftungsbereich des Belegarztes wurde an den
Leistungsbeschreibungen der BPflV bzw. des KHEntgG festgemacht (Geiß/Greiner,
Arzthaftpflichtrecht, S. 16, Rdnr. 33).
Darüber hinaus macht die Rechtsprechung die Frage der vertraglichen Haftung üblicherweise
daran fest, wer die Leistung liquidiert (z. B. keine eigene vertragliche Haftung des Konsiliararztes,
der mit dem Krankenhaus abrechnet; rechnet der Konsiliararzt hingegen mit dem Patienten
unmittelbar ab, haftet er auch unmittelbar vertraglich, siehe Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, S.
93, Rdnr. 124). Bei Verträgen, bei denen das Krankenhaus für die ärztlichen Leistungen liquidiert,
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diese aber nicht schuldet, handelt es um eine bislang nicht bekannte und danach auch nicht von
der Rechtsprechung bewertete Vertragskonstruktion.
Der Belegarzt verpflichtet sich zwar einseitig zur ärztlichen Behandlung, ihm selbst steht jedoch
kein Zahlungsanspruch unmittelbar gegenüber dem Patienten zu. Die vereinbarte Zahlung erfolgt
daher nicht im Gegenseitigkeitsverhältnis als Austausch zur Leistung, sondern in einem anderen
Vertragsverhältnis. Diese Rechtskonstruktion mutet zunächst ungewöhnlich an.
Nicht nur, daß man so die vertraglichen Rechte des Patienten auf z. B. Zurückbehaltung und
Aufrechnung in das Vertragsverhältnis mit dem Krankenhaus verschiebt, welches gar keine
ärztliche Leistung schuldet, auch muß mit jedem Patienten eine klare vertragliche Vereinbarung
erfolgen, die die Mithaftung des Krankenhauses für ärztliche Leistungen des Belegarztes möglichst
ausschließen. Bei diesen mit dem Patienten zu treffenden Regelungen ist fraglich, ob diese der
Rechtsprechung standhalten werden. Nicht vorhersehbar ist bei dieser Konstruktion, ob die
Rechtsprechung nicht von einem Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag (Regelfall bei den
liquidationsberechtigten Krankenhausärzten) ausgeht, bei dem der Krankenhausträger neben dem
liquidationsberechtigten Arzt vertraglich haftet. Zwar sind andere vertragliche Regelungen denkbar,
doch sind diese auch unter dem Aspekt der Allgemeinen Geschäftsbedingungen zu betrachten, da
von einer formularmäßigen Verwendung in einer Vielzahl von Fällen auszugehen ist. Im Hinblick
auf den selbstliquidierenden Krankenhausarzt wurde es von der Rechtsprechung beispielsweise
als überraschend im Sinne des § 3 AGBG a. F. angesehen, als die Haftung des
Krankenhausträgers formularmäßig und nicht hinreichend deutlich ausgeschlossen wurde (BGH
NJW 1993, 776).
Als Fazit läßt sich daher festhalten, daß nach derzeitiger Einschätzung der Rechtslage eine
begründete Gefahr besteht, daß auch mit entsprechenden vertraglichen Vereinbarungen eine (Mit-
)haftung des Krankenhausträgers für die ärztlichen Leistungen des Belegarztes nicht sicher
ausgeschlossen werden kann.
2.5 Sonstiges, insbesondere BPflV-Bereich
Gegenstand der Untersuchungen sind explizit die Regelungen zu den Fallpauschalen nach dem
KHEntgG. Es wäre zu überprüfen, ob im BPflV-Bereich (Psychiatrie) belegärztliche Versorgung
relevant ist. Ggf. wären die Regelungen der BPflV entsprechend anzupassen.
München, den 31.01.2006 __________________________________
Dr. Christoph Seiler
Rechtsanwalt
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Anhang
Einheitlicher Bewertungsmaßstab EBM 2000plus
31.2.1. Präambel
1. Als ambulante oder belegärztliche Operation gelten ärztliche Leistungen mit chirurgischinstrumenteller
Eröffnung der Haut und/oder Schleimhaut oder der Wundverschluss von eröffneten
Strukturen der Haut und/oder Schleimhaut mindestens in Oberflächenanästhesie sowie Leistungen
entsprechend den OPS-301-Prozeduren des Anhangs 2 ggf. einschl. eingriffsbezogener
2.
Verbandleistungen. Punktionen mit Nadeln, Kanülen und Biopsienadeln, sowie Kürettagen der Haut und
Shave-Biopsien der Haut fallen nicht unter die Definition eines operativen Eingriffs.
Voraussetzung für die Berechnung der Leistungen des Abschnittes 31.2 ist, dass die notwendigen
sachlichen und personellen Bedingungen erfüllt sind und sich der Vertragsarzt gegenüber der
Kassenärztlichen Vereinigung zur Teilnahme am Vertrag gemäß § 115b SGB V erklärt hat oder einen
Vertrag zur Abrechnung belegärztlicher Leistungen mit der Kassenärztlichen Vereinigung im
Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen nachweist.
3. Der Leistungsumfang der Krankenhäuser, die sich zur Teilnahme am Vertrag gemäß § 115b SGB V
erklärt haben, definiert sich nicht durch den Inhalt dieses Abschnittes, sondern durch den Vertrag nach §
115b SGB V.
4. Der Operateur und der ggf. beteiligte Anästhesist sind verpflichtet, in jedem Einzelfall zu prüfen, ob
Art und Schwere des beabsichtigten Eingriffs unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes des
Patienten die ambulante Durchführung der Operation bzw. der Anästhesie nach den Regeln der
ärztlichen Kunst mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erlauben und die erforderliche
Aufklärung, Einverständniserklärung und Dokumentation erfolgt sind.
5. Die Leistungen des Abschnittes 31.2 umfassen sämtliche durch den Operateur erbrachten ärztlichen
Leistungen, Untersuchungen am Operationstag, Verbände, ärztliche Abschlussuntersuchung(en), einen
post-operativen Arzt-Patienten-Kontakt, Dokumentation(en) und Beratungen einschließlich des
Abschlussberichtes an den weiterbehandelnden Vertragsarzt und Hausarzt. Gibt der Versicherte keinen
Hausarzt an, bzw. ist eine Genehmigung zur Information des Hausarztes gemäß § 73 Abs. 1b SGB V
nicht erteilt, sind die Leistungen des Abschnitts 31.2 auch ohne schriftliche Mitteilung an den Hausarzt
berechnungsfähig.
6. Der Operateur und/oder der ggf. beteiligte Anästhesist haben durch eine zu dokumentierende
Abschlussuntersuchung sicherzustellen, dass der Patient ohne erkennbare Gefahr in die ambulante
Weiterbehandlung und Betreuung entlassen werden kann. Die Weiterbehandlung erfolgt in Absprache
zwischen dem Operateur, dem ggf. beteiligten Anästhesisten und dem weiterbetreuenden Arzt.
7. Die Zuordnung der Eingriffe entsprechend des Operationenschlüssels nach § 301 SGB V (OPS-301)
zu den Leistungskomplexen ist im Anhang 2 aufgelistet. Es gelten zusätzlich die in der Präambel zu
Anhang 2 sowie zu den einzelnen Unterabschnitten aufgelisteten Rahmenbedingungen. Die Zuordnung
der definierten Leistungskomplexe zu Unterabschnitten des Abschnitts 31.2 ist nicht gebietsspezifisch.
Nur die im Anhang 2 aufgeführten ambulanten und belegärztlichen Operationen sind berechnungsfähig.
Eingriffe der Kleinchirurgie (Leistungen nach den Nrn. 02300 bis 02302, 06350 bis 06352, 09360 bis
09362, 15321 bis 15324, 26350 bis 26352) in Narkose bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und
Kindern werden gebietsspezifisch in der Kategorie 1 berechnet.
8. In einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, können vom Operateur neben
der ambulanten oder belegärztlichen Operation nur die Leistungen nach den Nrn. 01220 bis 01222,
01310 bis 01312, 01410 bis 01414, 01602, 01610 bis 01775, 01780 bis 01787, 01790 bis 01793, 01800
bis 01813 und 01815, 01820 bis 01822, 01825 bis 01832, 01835 bis 01839, 01850 und 01950 bis 01952,
die arztgruppenspezifischen Ordinations- und Konsultationskomplexe, Leistungen der Kapitel bzw.
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Abschnitte 31.3, 31.4, 31.5.2, 32, 34 und 35 sowie die Leistungen nach den Nrn. 01100 oder 01101
jeweils in Verbindung mit der Leistung nach der Nr. 01414 berechnet werden.
9. Die Leistungserbringung ist gemäß 2.1 der Allgemeinen Bestimmungen nur dann vollständig
gegeben, wenn bei der Berechnung die Angabe der OPS-301-Prozedur(en) in der gültigen Fassung
erfolgt. Die Diagnosen sind nach dem ICD-10-Diagnoseschlüssel (ICD-10-GM) in der gültigen Fassung
anzugeben.
10. Bei der Berechnung der Leistungen dieses Abschnittes im kurativ-stationären (belegärztlichen)
Behandlungsfall erfolgt ein Abschlag von der Punktsumme der Leistungen in folgender Höhe:
o 50 % bei Eingriffen der Kategorie 1 bis 3 sowie für die Zuschläge bei Simultaneingriffen zu
dieser Kategorie,
o 40 % bei Eingriffen der Kategorie 4 bis 6 sowie für die Zuschläge bei Simultaneingriffen zu
dieser Kategorie,
o 30 % bei Eingriffen der Kategorie 7 sowie für die Zuschläge bei Eingriffen dieser
Kategorie.“
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