Rechtsgutachten zur Reform der belegärztlichen ... - BDPK

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Bundesverband Deutscher Privatkrankenanstalten e.V. Auftrag und rechtliche Fragestellung: GUTACHTEN Es ist beabsichtigt, Vorschläge zur Änderung der belegärztlichen Vergütung, insbesondere deren Überführung in das DRG-Systems zu unterbreiten. Hierzu sollen die rechtlichen Grundlagen untersucht und Lösungswege aufgezeigt werden. Auftragsgemäß ist folgendes Modell zu beurteilen: Der Status des Belegarztes soll weiterhin aufrechterhalten werden. Insbesondere sollen nur Fachärzte mit vertragsärztlicher Zulassung Belegarzt werden können, um das hohe Niveau der fachärztlichen Leistung und der Nutzung der sektoralen Verzahnung zu erhalten. Die Vergütung für Leistungen der Belegärzte soll auf der Basis der Kalkulationsgrundlage des InEK bewertet werden und über zweiseitige Verträge zwischen den Kliniken und den Belegärzten vereinbart werden. Der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen soll belegärztliche Leistungen nicht mehr umfassen. Die Belegärzte werden weiterhin selbst Vertragspartner des Patienten über ihre ärztlichen Leistungen. Die Vergütung erfolgt allerdings zwischen Krankenkasse und Krankenhaus im Rahmen von Fallpauschalen. Das Krankenhaus schließt dann einen Vertrag mit dem Belegarzt, in dem geregelt ist, welchen Anteil an der Vergütung der Belegarzt erhält. Die derzeit bestehenden Belegarztverträge müßten angepaßt werden. Belegarzt und Patient schließen einen Vertrag über die Erbringung belegärztlicher Leistungen. Der Belegarzt hat aufgrund dieses Vertrages keinen Anspruch auf Vergütung unmittelbar gegenüber dem Patienten. Diesen Anspruch macht vielmehr das Krankenhaus als eigenen Anspruch im Rahmen einer einheitlichen Fallpauschale geltend. Das Krankenhaus schuldet allerdings als Gegenleistung (wie bisher) nur Verpflegung und Unterbringung des Patienten sowie pflegerische Leistungen und ggf. weiterer Leistungen (vgl. oben 1.2.6). Das Krankenhaus ist verpflichtet, dem Belegarzt eine Vergütung im zivilrechtlichen Innenverhältnis in zu vereinbarender Höhe von der Fallpauschale zukommen zu lassen. 1. Derzeitige Rechtslage Zur Einführung in die Problematik soll zunächst eine Darstellung der derzeitigen Rechtslage erfolgen. Unter Ziff. 1.1 werden dazu alle einschlägigen Rechtsnormen aufgeführt, die den Belegarzt, seine Anerkennung und die Vergütung seiner Leistungen betreffen. Unter Ziff. 1.2. erfolgt eine wertende Betrachtung der bisherigen Rechtslage. 1.1 Einschlägige Rechtsnormen Regelungen zum Belegarzt finden sich derzeit im SGB V, im KHEntgG, in der BPflV sowie im Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä). Des weiteren wird die belegärztliche Vergütung im EBM sowie in den Honorarverteilungsmaßstäben der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen geregelt. Im einzelnen: § 121 SGB V lautet wie folgt: § 121 Belegärztliche Leistungen 2
Bundesverband Deutscher Privatkrankenanstalten e.V. (1) Die Vertragsparteien nach § 115 Abs. 1 wirken gemeinsam mit Krankenkassen und zugelassenen Krankenhäusern auf eine leistungsfähige und wirtschaftliche belegärztliche Behandlung der Versicherten hin. Die Krankenhäuser sollen Belegärzten gleicher Fachrichtung die Möglichkeit geben, ihre Patienten gemeinsam zu behandeln (kooperatives Belegarztwesen). (2) Belegärzte im Sinne dieses Gesetzbuchs sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. (3) Die belegärztlichen Leistungen werden aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die Vergütung hat die Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit zu berücksichtigen. Hierzu gehören auch leistungsgerechte Entgelte für 1. den ärztlichen Bereitschaftsdienst für Belegpatienten und 2. die vom Belegarzt veranlaßten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig werden. § 115 SGB V lautet wie folgt: § 115 Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten (1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und die Kassenärztlichen Vereinigungen schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge mit dem Ziel, durch enge Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern eine nahtlose ambulante und stationäre Behandlung der Versicherten zu gewährleisten. (2) Die Verträge regeln insbesondere 1. die Förderung des Belegarztwesens und der Behandlung in Einrichtungen, in denen die Versicherten durch Zusammenarbeit mehrerer Vertragsärzte ambulant und stationär versorgt werden (Praxiskliniken) …. In § 73 SGB V, der die kassenärztliche Versorgung regelt, heißt es in Abs. 6: … (6) Zur kassenärztlichen Versorgung gehören Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten nicht, wenn sie im Rahmen der Krankenhausbehandlung oder der stationären Entbindung durchgeführt werden, es sei denn, die ärztlichen Leistungen werden von einem Belegarzt erbracht. § 103 Abs. 7 SGB V regelt die Möglichkeit der Zulassung von Belegärzten zur vertragsärztlichen Versorgung. Hier heißt es: 3
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