Grenzen

schreitung oder einen Leistungsabbau
münden. Solche Massnahmen bergen indes
Gefahr: Die Planungsbehörden müssen
den effektiven Bedarf an medizinischen
Leistungen und ihre Kosten kennen, um
keinen Leistungsabbau zu provozieren.
Für die Berechnung von Fallpreisen und
ihre Abgeltung über Pauschalen fehlt aber
vorderhand noch die Datenbasis.
Das Dilemma der verordneten Staatsmedizin
liesse sich folgendermassen lösen:
Alle Spitäler, die aufgrund ihres angemessenen
Preis/Leistungs-Verhältnisses zur
Grundpflege zugelassen sind, erhalten Beträge
der Kantone gemäss den erbrachten
Leistungen. Der Wettbewerb unter den
Spitälern würde verstärkt, da alle zugelassenen
Spitäler für die Verhandlungen mit
den Krankenkassen mit gleich langen
Spiessen ausgestattet wären. Allerdings ist
auch mit der Korrektur der Wettbewerbsverzerrung
das Problem stark steigender
Preise aufgrund medizinischer Fortschritte
nicht gelöst. Trotzdem: Es bleibt zu hoffen,
dass die intensivierten Sparanstrengungen
genügend Freiraum schaffen, um einschneidendere
Massnahmen abzuwenden.
Im Gegensatz zum stationären Bereich
weist der ambulante Sektor eine moderate
Teuerung bei gleichzeitiger Mengenausweitung
auf. Das Problem des Anbietermarktes
und des Versichertenmarktes zeigt
sich bei den Arztpraxen am ausgeprägtesten.
Von einem Anbietermarkt kann deshalb
gesprochen werden, weil der Arzt den
Umfang seiner Leistung selber verordnet.
Da das ärztliche Einkommen direkt von
den erbrachten Leistungen abhängt, besteht
ein Anreiz zur Mengenausweitung.
Gleichzeitig ist im sogenannten Versichertenmarkt
der Patient nicht angehalten,
möglichst wenig Leistungen zu beanspruchen,
solange die Krankenkasse für deren
Kosten aufkommt.
Mehr Ärzte für weniger Patienten
Die Wirkungen des Anbietermarktes lassen
sich in der Praxis effektiv beobachten.
Während im gesamten Gesundheitswesen
von 1990 bis 1996 die Leistungen im
Durchschnitt jährlich real um 1,4 Prozent
zunahmen, war bei den Ärzten ein jährlicher
Mengenzuwachs um vier Prozent zu verzeichnen.
Diese Entwicklung ist insofern
paradox, als die Anzahl Konsultationen
seit 1993 rückläufig ist. Auch der Umsatz
pro freipraktizierenden Arzt ist in den
neunziger Jahren mit Ausnahme von 1993
stetig gestiegen, obwohl die Ärztedichte
gleichzeitig weiter zugenommen hat.
WENN DER STAAT SEINE FINGER IM SPIEL HAT
Die starken Regulierungen im Spitalbereich kommen einem Eingriff in den
Wettbewerb gleich und führen zu Marktverzerrungen. So stellen zum Beispiel
die Spitallisten für die Spitäler kantonale Barrieren dar. Des weiteren benachteiligen
die Beiträge der Kantone die nicht subventionierten Spitäler.
Denn der Standortkanton öffentlicher und öffentlich subventionierter Spitäler
übernimmt deren Betriebskosten in der allgemeinen Abteilung zu mindestens
50 Prozent. Diese Spitäler sind in der Regel zusätzlich mit einer Defizitgarantie
ausgestattet. Subvention und Defizitgarantie führen dazu, dass öffentlich
getragene Spitäler auch im Bereich der Zusatzversicherungen von den
Versicherern bevorzugt werden und den Versicherten zu günstigeren Bedingungen
zur Auswahl stehen. Die nicht subventionierten Privatspitäler erleiden
somit auch im privatrechtlich organisierten Versichertensegment einen
Wettbewerbsnachteil. Die Wettbewerbsbeschränkung ist mit volkswirtschaftlichen
Kosten, sprich höheren Ausgaben, verbunden. Denn die subventionierten
und mit Defizitgarantie ausgestatteten Spitäler haben keinen Anreiz,
ihre Kosten zu senken.
BULLETIN|ONLINE
WEITERE INFOS UND LINKS ZUM «GE-
SUNDHEITSWESEN» FINDEN SIE UNTER:
WWW.CREDIT-SUISSE.CH/BULLETIN
Es ist als das Verdienst des KVG zu werten,
dass die falsch gelegten Anreizstrukturen
bei Leistungserbringern und Patienten
nun berichtigt werden sollen. Die grössere
Kostenbeteiligung des Patienten in Form
wählbarer Franchisen, eingeschränkter
Arztwahl und Bonusversicherungen erhöht
die Schwelle für den Arztbesuch. 1997
war die Wirkung mit knapp sechs Prozent
weniger Konsultationen stark spürbar.
Gleichzeitig nahm der Umsatz pro Konsultation
gegenüber 1996 um zehn Prozent
zu – ein starkes Indiz dafür, dass der
Rückgang vor allem die kostengünstig
behandelbaren Bagatellfälle betraf. Es ist
aber zu vermuten, dass die höheren Umsätze
pro Konsultation nach wie vor auch
auf Mengenausweitung zurückzuführen
sind. Diese ist nicht unbedingt zu verurteilen;
sie hat dann ihre Berechtigung, wenn
der Heilungsprozess beschleunigt oder
Spitaleinweisungen vermieden werden
können. Allerdings fehlen die Eckwerte,
um Leistungen nach ihrer Notwendigkeit
zu beurteilen. Die per Anfang 2000 einzuführenden
gesamtschweizerischen Arzttarife
ebnen den Weg, dass die Tarife
transparenter werden sowie die Fallpauschalen
und Behandlungspfade zumindest
als Orientierungshilfe definiert werden
können.
Der Anreiz zur Mengenausdehnung wird
bei den Health Maintenance Organisations
(HMO) vollständig beseitigt. Denn der
HMO-Arzt erhält ein risikogerechtes Budget
und ist an dem davon abweichenden
Resultat beteiligt. Da das Prinzip der HMO
dasselbe ist wie bei den Globalbudgets für
die Spitäler, treten auch ähnliche Schwierigkeiten
beim Festlegen des Budgets auf.
SEMYA AYOUBI, TELEFON 01 333 77 35
E-MAIL: SEMYA.AYOUBI@CREDIT-SUISSE.CH
46 CREDIT SUISSE BULLETIN 2 |99