Medical Tribune 15/2018

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12 MEDIZIN Medical Tribune j Nr. 15 j 11. April 2018 Wo viel Licht ist, ist auch Schatten ENTTABUISIERUNG ■ Übergriffe in der Psychotherapie werden gerne totgeschwiegen. Bei einer Fachtagung von „intakt“ rief Prof. Silke Birgitta Gahleitner zu einem offenen Umgang mit der Thematik auf. KARIN MARTIN Warum werden Übergriffe in der Psychotherapie nach wie vor kaum thematisiert? Gahleitner: Missbrauch in der Psychotherapie war lange Zeit sehr tabuisiert. In den 1980er und 90er Jahren gab es dann eine erste Reihe von Studien zum Thema. Aktuell herrscht eher wieder ein Schweigen vor. Als positive Ausnahme ist ein Artikel von Kollegin Dr. Monika Becker-Fischer zu Übergriffen in der Psychotherapie zu nennen, der 2017 erschienen ist. Dass die Problematik gerne totgeschwiegen wird, liegt daran, dass es um dramatische Vorkommnisse geht, bei denen es schwerfällt, lange hinzusehen. Die amerikanische Wissenschaftlerin Judith Lewis Herman (PhD) hat viel im Trauma-Bereich geforscht und treffend formuliert: Es gibt immer wieder Wellen, die tabuisierte Themen in die Aufmerksamkeit bringen, sie dann aber auch wieder schnell in der Versenkung verschwinden lassen. Eine andere – bedauerlicherweise verstorbene – Kollegin, Prof. Dr. Birgit Rommelspacher, spricht von einem wiederholten „Highlighting“ und „Hiding“. Dabei kommen Verharmlosungs- und Verleumdungsstrategien zum Tragen, wie „Na ja, so schlimm wird’s ja nicht gewesen sein“ oder „Es kann ja auch zwischen Therapeuten und Klienten Liebe geben. Was ist dagegen einzuwenden?“. Oder: „Sie haben das ja selbst gewollt!“ Wie oft kommen Übergriffe in der Psychotherapie in etwa vor? Gahleitner: Es gibt sehr unterschiedliche Zahlen. Im deutschsprachigen Raum hat Kollegin Becker-Fischer dazu eine Umfrage gemacht. Zirka zehn Prozent der befragten Psychotherapeutinnen und -therapeuten gab an, in ihrer beruflichen Karriere auch sexuelle Kontakte aufgenommen zu haben. Davon waren 92 Prozent Männer und acht Prozent Frauen. Bezüglich der Geschlechteraufteilung muss man jedoch vorsichtig sein. Denn für Frauen ist es wesentlich tabuisierter, Buchtipp Silke Birgitta Gahleitner: Psychosoziale Arbeit mit traumatisierten Frauen aus Gewaltverhältnissen. Asanger Verlag 2018, ISBN 978-3-89334-626-4, 317 Seiten, 30,40 Euro Beschwerdestellen der Landesverbände für Psychotherapie: www.psychotherapie.at/oebvp/ berufsethik zur Täterin zu werden. Bei Onlinebefragungen sind die Zahlen bei den Therapeutinnen etwas höher und bei den männlichen Kollegen ein bisschen niedriger. Umgekehrt gaben ein Drittel aller befragten Therapeuten an, schon mal Patienten gehabt zu haben, die von Übergriffen betroffen waren. Sie haben quasi wegen der Vorfälle den Therapeuten gewechselt. In diesem Fall sind 95 Prozent der Betroffenen Frauen und fünf Prozent Männer. Auch hier gleichen sich bei Onlinebefragungen die Zahlen leicht an. Was wird alles als Übergriff definiert? Gahleitner: Man unterscheidet zwischen ökonomischen, narzisstischen und sexualisierten Gewalttaten. Bei ökonomischen Übergriffen werden mit dem Therapiebeitrag bestimmte Ansprüche gestellt, wie Vorabbezahlung und sonstiger Druck. Unter narzisstischen Übergriffen versteht man, wenn der Patient die Meinung und Ausrichtung des Therapeuten bestätigen muss und in dessen Gedankengebäude hineingezwungen wird. Sexualisierte Gewalttaten schließlich sind sexuelle Übergriffe oder Belästigungen jeglicher Art bis hin zum Geschlechtsverkehr. Was alle drei verbindet, und besonders viel Schaden anrichtet, ist der emotionale Übergriff, der parallel immer stattfindet. Können Sie uns dafür ein Beispiel aus der Praxis nennen? Gahleitner: Eine Klientin merkte, dass etwas nicht in Ordnung ist und wollte die Therapie abbrechen. Der Therapeut tat alles, um sie zu überzeugen, dass es doch sinnvoll wäre weiterzumachen. Dass das Abbrechen der Therapie ein Versagen wäre. Er hat die Patientin letztendlich überzeugt – und dann aber plötzlich doch rausgeworfen. Der Therapeut missbraucht in so einer Situation seine Machtposition und das Vertrauen seines Gegenübers massiv. Die Täter haben meist ein gutes Gefühl dafür, bei wem sie derart manipulativ vorgehen können. Damit wären wir bei der Frage, wer besonders gefährdet ist? Gahleitner: Personen, die schon einmal von Missbrauch betroffen waren, sind sicher besonders gefährdet. Dabei geht es nicht nur um sexuelle Übergriffe, sondern um jede Form der Vernachlässigung oder der emotionalen oder körperlichen Gewalt. Gahleitner: „Es gibt zu Übergriffen sehr unterschiedliche Zahlen.“ „Man unterscheidet zwischen ökonomischen, narzisstischen und sexualisierten Gewalttaten. (...) Was alle drei verbindet, und besonders viel Schaden anrichtet, ist der emotionale Übergriff, der parallel immer stattfindet.“ Können Sie uns das am Thema Essstörungen näher erklären? Gahleitner: Essstörungen sind eine mögliche Folge von meist früher Gewalt. Es kann häusliche oder sexuelle Gewalt aber durchaus auch mal erst später aufgetreten sein. Daraus kann sich das typische Folgen-Spektrum ergeben: schwieriger Umgang mit dem Körper, Selbstdestruktion etc. Die Essstörung ist jedoch nur eine mögliche Folge von Gewalterfahrungen. Andere können sein: Sucht, affektive Problematiken, selbstzerstörerisches Verhalten, Suizidalität und noch viele mehr. Umgekehrt muss nicht bei jeder Essstörung eine Traumatisierung vorliegen. Es gibt viele verschiedene Ursachen. Deshalb ist eine eindeutige Zuordnung nie möglich. Es erhöht sich lediglich das Risiko im Fall von früher Gewalt oder frühen Bindungsproblematiken. Wenn sich Betroffene dann in einer Therapie ihrem Therapeuten ein Stück weit öffnen, geht es auch darum, neue, alternative Bindungsund Beziehungserfahrungen zu sammeln. Deshalb sind die Folgen von Übergriffen umso gravierender. Sie können mit jenen von Folter gleichgesetzt werden. Posttraumatische Symptome wie Ängste und Depressionen, Selbstzweifel, Misstrauen, Isolation oder psychosomatische Beschwerden sind möglich. Wann sollten niedergelassene Ärzte bei ihren Patienten hellhörig werden? Gahleitner: Wenn ihnen die genannten Folgeerscheinungen auffallen. Bei Patienten, denen es schon vor der Prof. Silke Birgitta Gahleitner Therapie schlecht geht, ist das natürlich schwierig. Zu Therapiebeginn kann es zudem eine Erstverschlimmerung geben, weil sich Betroffene erstmals mit ihren vielen schlechten Erfahrungen auseinandersetzen. Wenn man als Arzt dann aber merkt, dass sich längerfristig keine Besserung zeigt bzw. dass die Symptomatik immer ausgeprägter wird, ist es jedenfalls gut nachzufragen. Und was, wenn darüber gesprochen worden ist? Wie kann Betroffenen in weiterer Folge geholfen werden? Gahleitner: Das habe ich mich im Vorfeld der intakt-Tagung auch gefragt (lacht). In der Schweiz hat man in einem Kinderheim auf die Gefahr möglichen Missbrauchs reagiert, indem man den Betreuern verboten hat, die Kleinkinder anzufassen. In Rigidität zu verfallen ist allerdings sicher der falsche Weg. Dadurch kommt es zu einer noch stärkeren Tabuisierung. Das Problem dabei ist: Wir wissen, dass die Ausweitung von Tabus eher die Risiken von Missbrauch erhöht. Nachgewiesenermaßen kann die Anzahl von Übergriffen nur eingedämmt werden, wenn überall offen über die Thematik gesprochen wird. Die Grenzen sind ja unterschiedlich. Wenn man Patienten den Arm auf die Schulter legt, ist das für einen schön und beruhigend, für den anderen nicht. Sowas kann man als Therapeut sowohl vorab mit den Patienten besprechen, als auch in Supervisionen. Der effektivste Schutz für Klienten ist, wenn sie wissen: Kleine Verfehlungen können passieren. Aber es kann immer darüber offen gesprochen werden. Ich kann sowohl auf meinen Therapeuten zugehen und ihm sagen, wenn mir etwas nicht gutgetan hat, als auch mich nach außen, z.B. an eine Beschwerdestelle, wenden. Bei der intakt-Tagung gab es auch einen Vortrag zum Thema Suizidalität als Selbstrettungsversuch: „Muss ich denn sterben, um zu leben?“ Inwieweit passt das ebenso zur Thematik der Übergriffe? Gahleitner: Selbstverletzendes Verhalten und Suizidversuche sind immer der letzte Weg, um eine Problematik vom Tisch zu kriegen, wenn man es anders nicht schafft. Wenn also z.B. die Folgeerscheinungen von Übergriffen, die Spannungszustände, total unerträglich geworden sind. Und tatsächlich gibt es vereinzelt Personen, die nach einem Suizidversuch neuen Lebensmut gewinnen. Ich würde das aber keinesfalls pauschalieren wollen! Viele Therapeuten haben inzwischen Angst davor, etwas falsch zu machen … Gahleitner: Das stimmt. Weil es oft auch zu Überreaktionen kommt. Wichtig ist mir zu betonen: Es ist ja nicht verboten, Gefühle für jemanden zu entwickeln. Es ist nur verboten, Patienten zu schädigen, indem man das Abhängigkeitsverhältnis ausnutzt. Hilfreich kann sein, wenn sich Therapeuten regelmäßig ein paar Fragen stellen. Etwa: Wie fühle ich mich, wenn bestimmte Patienten meine Sprechstunde verlassen? Vermeide ich die Beendigung einer Behandlung bei jemandem? Bevorzuge ich Patienten, die stark meine Anweisungen befolgen? Wie gehe ich mit Beschwerden um? … Supervisionen sollten für Psychotherapeuten verpflichtend sein. Zur Person Univ.-Prof. Dr. Silke Birgitta Gahleitner lehrt und forscht an der Alice Salomon Hochschule Berlin, Arbeitsbereich Psychosoziale Diagnostik und Intervention. Sie leitet einen Masterlehrgang Klinische Sozialarbeit und ist Autorin mehrerer Fachbücher. Bei der Fachtagung des intakt-Therapiezentrums für Menschen mit Essstörungen am 26.1. in Wien sprach sie über Übergriffe in der Psychotherapie. Internet: www.gahleitner.net, www.intakt.at FOTO: ZVG MT_15_18_s12.indd 12 05.04.2018 14:16:34
Medical Tribune j Nr. 15 j 11. April 2018 MEDIZIN 13 HPV überleben im Biofilm ALIGENEC ■ Die Besiedlung des Rachenraums mit dem humanen Papillomavirus (HPV) gilt als wichtiger Risikofaktor für Kopf-Hals-Karzinome. Forscher entdeckten nun den „Rückzugsort“ der Viren nach einer Akutinfektion: Sie sitzen im Biofilm der Tonsillen und entkommen dadurch über längere Zeit der Immunabwehr. Versteck in den Krypten Gefährliche Wühlmausfallen GARTENUNFÄLLE ■ Das LKH- Univ.- Klinikum Graz warnt vor dem Aufstellen sogenannter Schussfallen, die Wühlmäusen den Garaus machen sollen. Demnach haben sich in den vergangenen zehn Jahren 27 Personen beim Hantieren mit diesen Fallen massive Handverletzungen zugezogen. „Die Explosion ist stark genug, um Sehnen, Gefäße, Nerven und Knochen zu zerstören“, erklärt der Brinskelle (Mitte) und Lumenta (rechts) mit einer Patientin, der Finger amputiert werden musste. Nachdem die Rolle von Hochrisiko- HPV wie Typ 16 und 18 bei der Entwicklung von Zervixkarzinomen bereits gut erforscht ist, fokussiert man nun auf oropharyngeale Plattenepithelkarzinome. So suchten Forscher nach dem Aufenthaltsort der Viren und wurden im bakteriellen Biofilm der Cryptae tonsillae fündig. Dort überdauern HPV gut geschützt vor den Angriffen der Immunabwehr. Untersucht hatten die Wissenschaftler entnommene Tonsillen von 102 ansonsten gesunden Probanden im Alter von 20 bis 39 Jahren. 4,9 % der Proben waren in der Polymerase kettenreaktion HPV-positiv, 3,9 % enthielten die Hochrisiko-Typen 16 und 18. Die Immunhistochemie ließ die Viren dann sichtbar werden: Sie befanden sich in der von Bakterien gebildeten Glycocalyxmatrix vor allem in den Krypten der Tonsillen, aber auch außerhalb der Epithelschicht. Die in der retrospektiven Studie gefundenen HPV-Infektionsraten sind vergleichbar mit denen anderer Studien, resümieren die Autoren. Unter welchen Umständen die Viren sich aus der schützenden, aber auch inaktivierenden Matrix befreien, ist nicht klar. Diese Reaktivierung und anschließende Infektion der Basalepithelzellen des Rachenraums spielt wahrscheinlich eine entscheidende Rolle für die Entwicklung von Oropharynxkarzinomen. BK Rieth KKS et al., JAMA Otolaryngol Head Neck Surg; 144(3): 231–237. 2018 Mar 01 plastische Chirurg Priv.-Doz. Dr. David Lumenta. Er vergleicht die Fallen mit Handgranaten und seine Kollegin Ass.-Arzt Dr. Petra Brinskelle konkretisiert: „Sie sind mit Platz- und Gaspatronen bestückt, die beim Auslösen derart viel Energie erzeugen, dass Nagetiere getötet werden können.“ Es gebe zwar Sicherheitsmechanismen wie einen Bügel, „allerdings ver rutscht dieser leicht und die Falle kann gerade bei unvorsichtiger Handhabung versehentlich ausgelöst werden.“ Bleibende Schäden Die betroffenen Patienten waren im Durchschnitt 60 Jahre alt, und rund drei Viertel davon sind Männer. Über zwei Drittel der Patienten trugen letztlich bleibende Schäden davon. Ihnen mussten Fingeranteile amputiert werden oder sie leiden nach wie vor unter Sensibilitätsstörungen oder kämpfen generell mit Bewegungseinschränkungen. RED So leben FH-Patienten länger KARDIOLOGIE ■ Eine Behandlung mit Alirocumab reduzierte die Gesamtmortalität von Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie (FH) laut Studie um 15 Prozent. MICHAEL KRASSNITZER Die familiäre Hypercholesterinämie (FH) ist eine angeborene Störung des Lipidstoffwechsels, die durch eine starke Erhöhung des LDL („low density“-Lipoprotein)-Cholesterins im Blut charakterisiert ist. Selbst bei optimaler diabetischer sowie maximaler lipidsenkender Therapie können die erforderlichen LDL-Cholesterin- Zielwerte nicht erreicht werden. Lange Zeit war die Lipoproteinapherese, also ein extrakorporales Blutreinigungsverfahren zur Entfernung von LDL-Cholesterin und weiteren Faktoren aus dem Blut, die einzige Behandlungsmöglichkeit. Dann allerdings wurde belegt, dass PCSK9-Inhibitoren (Evolocumab, Alirocumab) eine gute Wirkung bei Patienten mit heterozygoter FH haben. „Nun konnte erstmals gezeigt werden, dass FH-Patienten, die mit Alirocumab behandelt werden, länger leben“, bekräftigt Assoc. Prof. Priv.-Doz. Dr. Walter Speidl von der Abteilung für Kardiologie der Universitätsklinik für Innere Medizin II der MedUni Wien. Deutliche Risikoreduktion In der kürzlich bei der Jahrestagung 2018 des American College of Cardiology (ACC) präsentierten placebokontrollierten Odyssey-Outcomes-Studie mit fast 19.000 Patienten reduzierte die Behandlung mit Alirocumab über 36 Monate das Risiko für Herztod, Herzinfarkt, Schlaganfall und instabile Angina um 15 Prozent. „Nach einer dreijährigen Therapie wurde auch die Gesamtmortalität um 15 Prozent reduziert“, ergänzte Speidl bei einem Vortrag im Rahmen einer Veranstaltung, auf der ausgewählte Themen des 2. Europäischen Apheresekongresses präsentiert wurden. Der Kongress fand von 22. bis 24. März in Wien statt. FH ist auf eine genetische Mutation zurückzuführen, wodurch die Aufnahme des LDL-Cholesterin in den Hepatozyten deutlich verringert wird. Verantwortlich dafür ist das Enzym PCSK9, das an den LDL-Rezeptor bindet, wodurch die Leberzellen kein LDL-Cholesterin mehr aufnehmen können. PCSK9-Hemmer binden nun an das im Blut zirkulierende PCSK9 und verhindern deren Bindung an die LDL-Rezeptoren. Dadurch wird auch die Zahl der LDL-Rezeptoren an der Zellmembran erhöht. Wie die Odyssey-Escape-Studie vor zwei Jahren zeigte, können unter zweiwöchentlicher Gabe von 150 mg Alirocumab 63 Prozent der Patienten die LDL-Apherese komplett beenden, bei 92 Prozent ließ sich die Apherese-Frequenz um mindestens die Hälfte reduzieren. Unbehandelt stirbt die Hälfte der männlichen und 15 Prozent der weiblichen Betroffenen vor dem 60. Lebensjahr an einer atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. In Österreich sind von der heterozygoten Form der FH schätzungsweise 25.000 Menschen betroffen. „Tatsächlich werden nur rund fünf Prozent dieser ,genetischen Risikobomben‘ diagnostiziert“, erklärt Prim. Prof. Dr. Herbert Laimer, emeritierter Leiter des PVA-Rehabilitationszentrums Bad Tatzmannsdorf. Die Diagnose erfolgt meist zufällig, etwa bei einer Gelegenheitsuntersuchung, oder nach einem kardiovaskulären Ereignis. „Rettet die Enkel“ Die Österreichische Apheresegesellschaft fordert daher unter dem Motto „Rettet die Enkel“ ein Familienscreening aller Blutsverwandten von jungen Atherosklerose-Patienten. „Mit der Erkennung eines solchen Indexpatienten lassen sich etwa 50 Prozent der Familienangehörigen als Betroffene identifizieren und der notwendigen Behandlung zuführen“, sagte Laimer auf der Vortragsveranstaltung „Highlights des 2. Europäischen Apheresekongresses – Was die Apherese alles kann“ im Billrothaus der Gesellschaft der Ärzte in Wien. FOTO: S. MÖSTL / LKH-UNIV. KLINIKUM GRAZ ■ ERRATUM ■ SERVICE Die Lange Nacht der Forschung geht am 13. April an zahlreichen Standorten in ganz Österreich über die Bühne. Ausstellerorganisationen an über 260 Standorten erlauben einen einmaligen Im Artikel „Standardimpfung bei MenB?“ (MT 13/2018) berichteten wir lediglich über erwachsene Risiko gruppen. Wir ergänzen, dass laut Impfplan die Impfung gegen invasive Meningokokken-B-Infektionen für Kinder möglichst früh ab dem vollendeten 2. Lebensmonat und Jugendliche empfohlen wird. Die Impfung kann weiters allen Erwachsenen empfohlen werden, die sich schützen wollen, insbesondere Personen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko (Immundefekt, v.a. Komplement-/Properdindefekte, Hypogammaglobulinämie, Asplenie, Splenektomie), Personen mit engem Kontakt zu Meningokokken-B-Erkrankten und Laborpersonal mit Kontakt zu Meningokokkenisolaten. Die Impfung kann für Personal im Gesundheitswesen erwogen werden. Quelle: Impfplan 2018, www.bmgf.gv.at/home/Impfplan Blick hinter die Kulissen. Rund 6.000 Forscherinnen und Forscher sind seit Monaten im Einsatz, um Forschung eine Nacht lang erlebbar zu machen. www.langenachtderforschung.at MEDICAL TRIBUNE *Artikel „Schmerz an der Wurzel gepackt“, über die Zervikale Radikulopathie MT 14/2018, Seite 10 www.medonline.at MT_15_18_s13.indd 13 06.04.2018 10:11:45
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