Gewaltprävention - ein Thema für öffentliche ... - Unfallkasse NRW
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Telefonische Erreichbarkeit (dienstl. ggf. E-Mail)<br />
Verletzungen<br />
110<br />
Beschädigungen<br />
erlangtes Gut<br />
Schadenssumme erlangtes Gut € Sachschaden €<br />
Gesamtschaden €<br />
� Antrag nach § 406 d Abs. 1 StPO (Mitteilung über den Ausgang des Verfahrens) gestellt.<br />
� Ich stelle Strafantrag � Ich stelle k<strong>ein</strong>en Strafantrag<br />
Zeuge/Zeugin ist<br />
Name Akademische Grade/Titel<br />
Geburtsname Vorname(n)<br />
Geschlecht Geburtsdatum Geburtsort/-kreis/-staat<br />
Familienstand Ausgeübter Beruf Staatsangehörigkeit(en)<br />
,<br />
Anschrift<br />
Telefonische Erreichbarkeit (dienstl. ggf. E-Mail)<br />
Sachverhalt:<br />
Ort Datum (Unterschrift des Anzeigenerstatters)
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