„Spezielle Schmerzthe- rapie“ mit Fachgesellschaften diskutiert

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1. PROBLEMSTELLUNG: NSAR i.v. IN DER AKUT- SCHMERZTHERAPIE. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) haben heute aufgrund ihrer analgetischen und antiphlogistischen Wirksamkeit in der Behandlung von zahlreichen akuten und chronischen Schmerzformen einen zentralen Stellenwert. In der Akutschmerztherapie, zum Beispiel periund postoperativ, ist der i.v.-Einsatz von NSAR bedeutsam. Hier spielen insbesondere NSAR mit kurzer Halbwertszeit, die aufgrund einer leichteren Steuerbarkeit entsprechend dem jeweiligen Krankheitszustand eingesetzt werden können, eine Rolle, ggf. als Kombinationspräparat mit einem zentral wirksamen Muskelrelaxans oder Orphenadrincitrat. Der rasche Wirkeintritt mittels Infusion sowie das infolge der Wirkstoffkombination ausgeweitete Wirkspektrum ermöglichen eine kurzfristige Schmerzkontrolle. Es kann davon ausgegangen werden, dass eine rasch einsetzende Schmerzlinderung in einer Reihe von Fällen einer Schmerz-Chronifizierung vorbeugen kann. Im Folgenden werden auf der Grundlage wissenschaftlicher Evidenz und ärztlicher Erfahrung zentrale Fragen im Zusammenhang mit NSAR i.v. in Kombination mit krampflösenden Substanzen diskutiert und der Einsatz solcher Kombinationen evaluiert. 2. NSAR i.v.: RASCHER WIRKUNGSEINTRITT BEI AKUTEM SCHMERZ. Ein zentrales Argument für den Einsatz von NSAR i.v. ist der rasche Wirkungseintritt nach etwa zehn Minuten. NSAR i.v. haben sich in einer Reihe von Indikationen hervorragend bewährt. Generell gilt dies für praktisch alle Formen des Akutschmerzes, also zum Beispiel sämtliche Schmerzen im muskuloskelettalen Bereich, Schmerzen im unfallchirurgischen Bereich, Schmerzen im gynäkologischen Bereich, Schmerzen im zahnärztlicher Bereich, Nieren- und Gallenkoliken, Migräneanfälle, etc. Besonders hervorzuheben ist der Stellenwert von NSAR i.v. bei kleineren Eingriffen bis hin zu mittelschweren Operationen, bezogen auf den Zeitraum der therapiebedürftigen Schmerzen nach der Operation, also ein bis fünf Tage. 24 SCHMERZ nachrichten Experten-Statement DER STELLENWERT VON NSAR i.v. IN KOMBINATION MIT KRAMPFLÖSENDEN SUBSTANZEN IN DER MODERNEN SCHMERZMEDIZIN NSAR i.v. sollten nur bei Patienten eingesetzt werden, die keine Kontraindikationen in Bezug auf vorbestehende Organdysfunktionen (Niere, Leber, Gastrointestinaltrakt, eventuell Herz-Kreislauf-Erkrankungen), erhöhte Blutungsrisiken oder Wundheilungsstörungen aufweisen. Vorsicht ist weiters geboten beim frühzeitigen postoperativen Einsatz nach Eingriffen mit erhöhtem Blutungsrisiko, wie z.B. urologische und neurochirurgische Operationen oder nach Tonsillektomien. Die Auswirkung eines NSAR auf das Blutungsrisiko ist auch abhängig von der Halbwertszeit des jeweiligen Medikaments, Medikamenten mit kurzer Halbwertszeit ist der Vorzug zu geben. 3. BREITE PALETTE VON NSAR i.v. ERLEICHTERT WECHSEL DER DARREICHUNGSFORM OHNE WIRKSTOFFWECHSEL. Im anglosächsischen Raum etwa stehen derzeit für die Verabreichung von NSAR i.v. nur Ketorolac und Valdecoxib zur Verfügung, und es sprechen eine Reihe stichhaltiger Argumente dafür, dass heute in Festland-Europa eine breitere Produktpalette verfügbar ist. NSAR sind – bei gleichem Wirkmechanismus – chemisch unterschiedliche Substanzen, Patienten sprechen individuell unterschiedlich auf die einzelnen Wirkstoffe an. Da Patienten grundsätzlich immer nur ein NSAR gegeben werden sollte, ist aus schmerzmedizinischer Sicht eine Vielzahl von verfügbaren NSAR zur i.v.-Applikation wünschenswert, damit bei einem Wechsel der Darreichungsform nicht auch ein Wechsel des Wirkstoffes erforderlich wird. Wünschenswert ist also zumindest ein Vertreter aus jeder NSAR-Substanzgruppe, wodurch i.v.-Präparate je nach individueller Wirksamkeit und Verträglichkeit eingesetzt werden könnten, wobei eine kurze Halbwertszeit als Vorteil erachtet wird. 4. VORTEILE DER INTRAVENÖSEN GABE GEGEN- ÜBER ANDEREN APPLIKATIONSFORMEN. Die Gabe von NSAR i.v. hat gegenüber einer enteralen Applikation in der Akutschmerztherapie einige Vorteile: So ist die Anschlagszeit deutlich kürzer, dazu kommen die bessere Steuerbarkeit und eventuell ein höherer Placeboeffekt. Im Bereich der unerwünschten Wirkungen besteht generell der Eindruck einer besseren gastrointestinalen Verträglichkeit. NSAR i.v. weisen gruppenspezifische Nebenwirkungen auf, allerdings sind diese insgesamt relativ selten. Am häufigsten wurden allergische Reaktionen beobachtet. 5. DIE KOMBINATION VON NSAR MIT KRAMPF- LÖSENDEN SUBSTANZEN.Für die Kombination von NSAR mit Muskelrelaxantien bzw. mit Orphenadrincitrat sprechen eine Reihe von Argumenten: Zum Beispiel kann damit bei Schmerzverspannungen der Kreislauf von Schmerz und Verspannung unterbrochen werden. Bei reflektorischen muskulären Spannungszuständen bei Gelenk- und Wirbelsäulenproblemen kann diese Wirkstoffkombination zu einer Muskelrelaxierung und somit auch zu einer effektiveren Schmerzlinderung führen. Im Fall der Kombination von Diclofenac-Natrium und Orphenadrincitrat kommt noch eine antihistaminische Wirkung dazu, der damit verbundene abschwellende Effekt kann bei Schmerzformen mit autoimmunologischer Komponente relevant sein. Dieser Synergismus erfolgt bei einer Kombination mit einem reinen Muskelrelaxanz nicht. Patienten mit NSAR sollten zusätzlich Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) verabreicht werden, diese verlangsamen allerdings die Metabolisierung der Muskelrelaxanzien. Orphenadrincitrat unterliegt jedoch einer anderen Metabolisierung, und weist daher in Kombination mit Diclofenac einen weiteren Vorteil auf. Unverändert gelten auch bei solchen Wirkstoffkombinationen die in Punkt 2. genannten Hinweise auf Kontraindikationen. Ein Teilnehmer an diesem Positionspapier berichtet, dass seine persönlichen Erfahrungen im neurologischen Bereich den Einsatz der Kombination Diclofenac-Natrium mit Orphenadrincitrat insofern als limitiert erscheinen lassen, als es dadurch besonders bei älteren Patienten zu Beinödemen gekommen ist.
Pressefotos.at Die Autoren: Prim. Univ.-Prof. Dr. Hans Bröll Rheuma-Zentrum Wien-Oberlaa Prim. Univ.-Doz. Dr. Martin Friedrich Abteilung für Orthopädische Schmerztherapie, Orthopädisches Spital, Speising Prim. Univ.-Prof. Dr. Wilfried Ilias Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Wien OA Dr. Wolfgang Jaksch Abteilung für Anästhesiologie und allg. Intensivmedizin, Wilhelminenspital, Wien Prim. Univ.-Prof. Dr. Walter Klimscha Abt. f. Anästhesiologie und allg. Intensivmedizin, Donauspital SMZ Ost, Wien Beim Einsatz von NSAR kommt es zu gruppenimmanenten Hemmung der Natriumausscheidung durch Interferenz mit der Nierendurchblutung (Folge der Prostaglandin I Synthesehemmung), aber auch einer direkten Einwirkung auf das Nierenepithel. Die Ausbildung von Knöchelödemen ist somit eine Nebenwirkung, welche nicht Orphenadrin-, sondern Diclofenac- bzw. NSAR-spezifisch ist. 6. ERFAHRUNGEN MIT MONOSUBSTANZEN UND KOMBINATIONSPRÄPARATEN. Die persönlichen Erfahrungen der Mehrzahl der an diesem Expertenstatement mitwirkenden Mediziner sprechen dafür, dass die Kombination von NSAR und Muskelrelaxantien wie z. B. Diclofenac und Orphenadrincitrat bei Indikationen wie Ischialgien oder akuten Periarthropatien besser wirksam ist als ein NSAR i.v. alleine. Auch bei anderen akuten Univ.-Prof. DDr. Hans-Georg Kress Abteilung für Spezielle Anästhesie und Schmerztherapie, Medizinische Universität / AKH Wien Prim. Univ.-Doz. Dr. Christian Lampl Abteilung für Allgemeine Neurologie mit Schmerzmedizin, KH der Barmherzigen Brüder, Linz Prim. Dr. Burkhart Leeb Leiter der HUMANIS Klinik in Stockerau Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar Zentrum für Interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, LKH Klagenfurt Univ.-Prof. Dr. Bela Teleky Klinische Abteilung für Allgemeinchirurgie, Univ.-Klink für Chirurgie, Medizinische Universität / AKH Wien Schmerzsituationen wird die Kombination als potenter beschrieben, Patienten empfinden auf Befragung die Kombinationstherapie oft als entspannend bzw. wärmend. 7. FERTIGE INFUSION VS. NSAR IN AMPULLEN- FORM. Ein praktischer Vorteil der Verfügbarkeit eines NSAR-Kombinationspräparats als fertige Infusion gegenüber einem NSAR in Ampullenform ist die Einfachheit der Zubereitung. Eine fertige Infusion schließt Kompatibilitätsprobleme beim Vermischen aus, ist für Pflegepersonen vorteilhaft und bringt zudem einen Zeitgewinn. Die Erfahrung zeigt, dass einfach anwendbare Verabreichungen angesichts der Überlastung des Pflegepersonals dem Patienten eher gegeben werden, insbesondere im postoperativen Bereich. Aus wirtschaftlicher Sicht sind die höheren Kosten von NSAR-Kombinationspräparaten als fertige Infusion anzufüh- ren. 8. ZENTRAL WIRKSAME MUSKELRELAXANTIEN UND ORPHENADRINCITRAT. Der sedierende Effekt der Benzodiazepine kann bei akuten Schmerzen von Vorteil sein und zu einer besseren Schlafqualität beitragen. Ihre sedierende Wirkung kann Benzodiazepine als weiteren Kombinationspartner bei Wirbelsäulenpatienten geeignet erscheinen lassen und einen zusätzlichen Ansatzpunkt für eine schmerzlindernde Wirkung bieten. Allerdings ist Sedierung nicht immer erwünscht. Für den Einsatz von Kombinationspräparaten mit Orphenadrincitrat sprechen gegenüber dem Einsatz von zentral wirksamen Relaxantien wie Benzodiazepinen folgende Argumente: Bei Orphenadrincitrat kommt es nicht zu hang-over, außerdem wird der Abbau von Benzodiazepinen durch die Kombination mit PPI verändert. NSAR-Benzodiazepin-Kombinationen sind in Kombination mit Opioiden in Bezug auf unerwünschte Interaktionen schwerer einschätzbar als NSAR- Kombinationen mit Orphenadrincitrat: Zum einen aufgrund der längeren Halbwertszeit von Benzodiazepinen. Zum anderen können Benzodiazepine in Kombination mit Opioiden i.v. zu einer verstärkten Beeinträchtigung der Atmung führen. Orphenadrincitrat kann deshalb für Kombinationen mit Opioiden als besser geeignet erachtet werden. 9. SCHLUSSFOLGERUNG UND ZUSAMMENFAS- SUNG. NSAR i.v. haben sich u.a. wegen des raschen Wirkungseintritts in der Behandlung von akutem Schmerz in einer Reihe von Indikationen sehr gut bewährt. Eine möglichst breite Palette von NSAR i.v. ist wünschenswert, weil dadurch individuell der Wechsel der Darreichungsform ohne einen Wechsel des Wirkstoffes ermöglicht wird. Substanzen mit kurzer Halbwertszeit sind von Vorteil. Für die Kombination von NSAR mit Muskelrelaxanzien bzw. Orphenadrincitrat sprechen folgende Argumente: Die Kombination von NSAR und Orphenadrincitrat i.v. hat aufgrund ihrer krampflösenden, schmerzstillenden und entzündungshemmenden Wirkung, sowie einer darüber hinaus bestehenden synergistischen Wirksamkeit ihren Stellenwert in der Behandlung einer Reihe von akuten Schmerzen: Argumente dafür sind z. B. rascher Wirkeintritt, gute Steuerbarkeit infolge kurzer Halbwertszeit, keine sedierende Wirkung, gute Kombinierbarkeit mit Opioiden. Der Einsatz von Kombinationspräparaten mit Orphenadrincitrat bringt deshalb auch Vorteile gegenüber dem Einsatz von Kombinationen mit zentral wirksamen Relaxantien wie Benzodiazepinen. Als Vorteile eines fertigen NSAR-Kombinationspräparates können die Einfachheit der Zubereitung, das Vermeiden von Kompatibilitätsproblemen beim Vermischen, andere organisatorische Gesichtspunkte und Zeitgewinn angeführt werden. SCHMERZ nachrichten 25
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