5 Jahre Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Herzlichen ...

tektomie eine Reihe von anderen therapeutischen
Optionen (watchful waiting, nervschonende Prostatektomie,
externe Bestrahlung, Brachytherapie, Hormonblockade)
zur Verfügung, wobei der Gleason Grad
als Selektionskriterium immer mehr in den Vordergrund
rückt. Der Gleason Grad korreliert u. a. mit
• dem präoperativen PSA
• dem pT-Stadium und Tumorvolumen
• dem Lymphknotenstatus
• anderen Prognosefaktoren, z.B. Ploidiestatus,
Angiogenese, ect.
• der Rezidiv- und Überlebensrate
Gleason unterscheidet fünf verschiedene Grade von 1
bis 5. Der Gleason-Score (Gleason Summe) ergibt sich
aus der Addition der zwei häufigsten Gleason Grade, die
in einem Tumor vertreten sind, und reicht von 2 (1+1) bis
10 (5+5). Die Aggressivität eines Prostatakarzinom ist bei
einem Gleason Grad 1 und 2 sehr gering, bei Gleason
Grad 3 intermediär und bei Gleason Grad 4 und 5
hoch.
In Prostatastanzbiopsien sind neben dem erfassten
Tumorvolumen (Tumormasse) der prozentuelle Anteil an
den primären Gleason Grade 4 und 5 die wichtigsten
Prognosefaktoren überhaupt. Dies gilt natürlich nur unter
der Vorraussetzung, dass der angegebene Gleason
Grad auch stimmt.
Ein großes Problem beim Gleason Grading ist die
Reproduzierbarkeit, d.h., dass ein und derselbe Tumor
von verschiedenen Pathologen unterschiedlich bewertet
wird. Die exakte Reproduzierbarkeit des Gleason-Score
ist im internationalen Vergleich unbefriedigend und liegt
je nach Studie zwischen 36% und 78%. Eine Verbesserung
dieser Situation lässt sich nur durch eine
gezielte Fortbildung erwarten. Entsprechende Schulungsprogramme
sind im Internet frei zugänglich
(www.prostapath.de; www.pathology.jhu.edu/prostate)
und können für die ärztliche Fortbildung genutzt werden.
Die Verlässlichkeit und prognostische Aussagekraft des
Gleason Grading ist wesentlich abhängig von der persönlichen
Erfahrung des untersuchenden Pathologen.
Der häufigste und schwerwiegendste Gradingfehler ist
die Untergraduierung in Stanzbiopsien. Herdförmig erfasste
Tumorausläufer werden häufig als Gleason Grad 1
oder 2 fehl interpretiert. Der Gleason Grad 3 bzw. der
12
Gleason-Score 3+3=6 ist der niedrigste Grad oder
Score, den man verlässlich in Stanzbiopsien diagnostizieren
kann. Ein weiteres Problem ist, dass die prognostische
Bedeutung der Drüsenfusion (Gleason Grad 4)
nicht erkannt wird. Die daraus resultierende Untergraduierung
kann zu einer nicht stadiengerechten
Therapieentscheidung führen. Gerade von den
Betroffenen und Selbsthilfegruppen wird die Einholung
einer Zweitmeinung gefordert, wenn der Gleason Grad
maßgeblich die Wahl der Therapie entscheidet. Bei
einem Gleason-Score ≤ 6 in Stanzbiopsien besteht, in
Abhängigkeit vom Alter des Patienten, seiner Lebenserwartung,
der Tumorausdehnung und der PSA-
Diagnostik (PSA-Verdopplungszeit, PSA-Dichte), eine
watchful waiting Option. Eine Brachytherapie ist in der
Regel nur bei einem Gleason-Score ≤ 6 indiziert. Bei
einem Gleason-Score 7 entscheidet der prozentuelle
Anteil des primären Gleason Grades 4, ob eine Potenzerhaltende
Prostatektomie aus onkologischer Sicht vertretbar
ist oder nicht. Bei einem Gleason-Score > 7 wird
heute zunehmend der externen Bestrahlung der Vorzug
gegeben.
Individuelle Risikoabschätzung
vor der Therapie
Die Partin Tabellen sind Nomogramme, die im Internet
frei zur Verfügung stehen (http://prostate.urol.jhu.
edu/Partin_tables/). Sie ermitteln das Risiko einer extraprostatische
Tumorerkrankung und Metastasierung
(pT3a, pT3b, pN1). Die Variablen sind der Gleason Grad
in der Biopsie, der PSA-Wert und das klinische Stadium
(T-Kategorie). Die Daten der Partin Tabellen beruhen auf
Gleason Grade, die von namhaften Prostatapathologen
ermittelt wurden und somit als verlässlich eingestuft werden
können. Wenn der Gleason Grad nicht stimmt, verlieren
die Partin Tabellen ihren Wert und liefern falsche
Prognosen.
Wann ist ein Prostatakarzinom
klinisch unbedeutend
Diese Frage lässt sich prinzipiell erst dann beantworten,
wenn die gesamte Prostata zur histologischen Untersuchung
zur Verfügung steht. Unter einem klinisch insignifikanten
Prostatakarzinom versteht man einen strikt