Analyse der GKV-Statistik (I)

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das Krankenhaus Krankenhaus 12/99 GKV-Statistik KV 45 bei der Wahl relativ niedriger „ortsüblicher“ Pflegesätze als Verrechnungspreise. Da sich die Umbuchungsbeträge in den vorliegenden Statistiken nicht ermittlen lassen, kann kein Erklärungsbeitrag durch die Behandlung von Versicherten in Eigenbetrieben ermittelt werden. ■ „Sonderbeitrag Krankenhaus“ Die Einnahmen der GKV durch den „Sonderbeitrag Krankenhaus“ sind auf einem gesonderten Konto zu erfassen. Der „Sonderbeitrag Krankenhaus“ wurde, anders als von der damaligen Bundesregierung ursprünglich vorgesehen, nur im Pflegesatzzeitraum 1997 erhoben. Nach der Ausfüllanleitung für die KV 45 sind die GKV-Einnahmen durch den „Sonderbeitrag Krankenhaus“ unter der Schlüsselnummer 2600 auszuweisen; sie werden allerdings nicht als eigenständige Position in der KV 45 veröffentlicht. Die Einnahmen durch den „Sonderbeitrag Krankenhaus“ werden, anders als zum Beispiel die Zuzahlungen, nicht mit den GKV-Krankenhausausgaben verrechnet (Bruttobuchung). Beim „Sonderbeitrag Krankenhaus“ ist zu beachten, daß in der KV 45 unter der Schlüsselnummer 2600 nicht die tatsächlich geflossenen Einnahmen, sondern das für die jeweilige Krankenkasse rechnerische Beitragssoll auszuweisen ist. Haben Krankenversicherte den Sonderbeitrag nicht bezahlt, wird unter der Schlüsselnummer 2600 ein Betrag ausgewiesen, der höher als die Summe der tatsächlich geflossenen Zahlungen ist. Der „Sonderbeitrag Krankenhaus“ soll die GKV-Kosten für die Instandhaltung nach § 4 Absatz 2 der Abgrenzungsverordnung, die pauschaliert in die Krankenhausbudgets eingestellt werden, refinanzieren. Die GKV-Krankenhausausgaben nach der KV 45 enthalten die 1,1 Prozentzuschläge für die Finanzierung der pauschalierten Instandhaltungskosten. Diese sollten in den vereinbarten Budgets der einzelnen Krankenhäuser ebenfalls enthalten sein (K5 laufende Nummer 13 LKA). Der „Sonderbeitrag Krankenhaus“ stellt für die GKV lediglich einen durchlaufenden Posten dar, so daß sich kein Erklärungsbeitrag für die Differenz zwischen den GKV-Krankenhausausgaben je Mitglied nach der KV 45 und der Budgetentwicklung ergibt. Nicht in der Position „Krankenhausbehandlung insgesamt“ enthalten ■ Ambulante und stationäre Kuren sowie Anschlußheilbehandlung Die anwachsenden Kosten für Anschlußheilbehandlungen werden teilweise in Diskussionen ebenfalls herangezogen, um das Anwachsen der GKV-Krankenhausausgaben zu verdeutlichen. Bei richtiger Buchung werden die GKV- Ausgaben für die Anschlußheilbehandlung in der KV 45 unter der Schlüsselnummer 4640 und die GKV-Krankenhausausgaben unter der Schlüsselnummer 4600 ausgewiesen. Da Fehlbuchungen zu verzerrten Ergebnissen auch in der KV 45 führen, soll dieser Abschnitt analysieren, ob die der DKG aggregiert vorliegenden Daten Verzerrungen aufdecken können. Die These von Fehl- 880 buchungen durch die Krankenkassen wird durch eine Veröffentlichung der Ärzte Zeitung vom 19. Oktober 1999 verstärkt: „Die Krankenkassen haben entgegen staatlichen Auflagen ihre Buchhaltung zu Lasten der Vertragsärzte manipuliert.“ 3) Die Kosten für ambulante Kuren sind unter den Konten 500 (ambulante Vorsorgekuren nach § 23 Absatz 2 SGB V, Sachleistungen), 501 (ambulante Vorsorgekuren nach § 23 Absatz 2 SGB V, Zuschüsse zu den sonstigen Kosten), 503 (ambulante Rehabilitationskuren nach § 40 Absatz 1 SGB V, Sachleistungen) und 504 (ambulante Rehabilitationskuren nach § 40 Absatz 1 SGB V, Zuschüsse zu den sonstigen Kosten) zu buchen. Die Kosten für stationäre Kuren sind unter den Kontenarten 502 (stationäre Vorsorgemaßnahmen nach § 23 Absatz 4 SGB V) und 505 (stationäre Rehabilitationsmaßnahmen nach § 40 Absatz 2 SGB V ohne Aufwendungen für die Anschlußrehabilitation) zu buchen. Die absoluten GKV-Ausgaben für stationäre Kuren haben nach einem drastischen Rückgang in 1997 trotz eines Wachstums von 14 Prozent in den alten Bundesländern in 1998 und von zwei Prozent in den neuen Bundesländern in 1998 das Niveau von 1996 nicht wieder erreichen können. Die Aufwendungen für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen (Anschlußheilbehandlung, GKV-Kontenart 464) nach § 40 Absatz 2 SGB V stiegen seit 1996 kontinuierlich an. Sie wuchsen zwischen 1996 und 1998 in den alten Bundesländern um rund 30 Prozent und in den neuen Bundesländern um rund 23 Prozent. Diese Entwicklung läßt sich teilweise durch die zunehmend rasche Verlegung von Fallpauschalenpatienten der Gruppen 9 (Operationen am Herzen) und 17 (Operationen an den Bewegungsorganen) vom Akut- in den Rehabereich erklären. Die vorliegenden Daten können die These von Fehlbuchungen nicht erhärten, daß zunehmend Aufwendungen für stationäre Kuren oder stationäre Rehabilitationsmaßnahmen in Einrichtungen, mit denen ein Vertrag nach § 111 SGB V besteht, als Kosten für die Krankenhausbehandlung in zugelassenen Krankenhäusern gemäß §§ 108, 109 SGB V verbucht werden. Potentielle Fehlbuchungen lassen sich mit Hilfe der aggregierten Daten aus der KV 45 allerdings nicht aufdecken. Dazu müßten einzelne Buchungsvorgänge bei den verschiedenen Krankenkassen analysiert werden. Dies ist der DKG allerdings nicht möglich. ■ Modellvorhaben und Früherkennung Die absoluten Aufwendungen für Modellvorhaben nach § 63 SGB V und für die Früherkennung gingen in den alten Bundesländern von 1996 bis 1998 um 16 Prozent und in den neuen Bundesländern von 1996 bis 1998 um 17 Prozent zurück. Der Anteil der Aufwendungen für Modellvorhaben an den Gesamtausgaben für Modellvorhaben und Früherkennung ist mit fünf Prozent jedoch zu gering, um einen meßbaren Erklärungsbeitrag für die Differenz zwischen der Entwicklung der GKV-Krankenhausausgaben je Mitglied nach der KV 45 und der Budgetentwicklung der Krankenhäuser leisten zu können.
■ Leistungen im Ausland Während die Aufwendungen für Leistungen im Ausland in den alten Bundesländern von 1996 bis 1998 kontinuierlich zurückgingen, erreichten sie in den neuen Bundesländern nach einem Anstieg in 1997 im Jahr 1998 wieder das Niveau von 1996. In den neuen Bundesländern ist der Anteil der Aufwendungen für Leistungen im Ausland an den Leistungsausgaben so gering, daß er keinen Erklärungsbeitrag für die Differenz zwischen der Entwicklung der GKV- Krankenhausausgaben je Mitglied nach der KV 45 und der Budgetentwicklung der Krankenhäuser leisten kann. Weitere Einflußgrößen ■ Fallzahlentwicklung In den alten Bundesländern übersteigt die Entwicklung der Fallzahlen die Entwicklung der Mitgliederzahlen deutlich. Im Jahr 1998 steht der Fallzahlausweitung sogar ein Mitgliederrückgang gegenüber. In den neuen Bundesländern steht den, im Vergleich zu den alten Bundesländern höheren, Fallzahlsteigerungen bereits seit 1996 eine rückläufige Mitgliederentwicklung entgegen. Tabelle 10: Anzahl der Fälle in Mio. 1995 1996 1997 1998 alte Bundesländer 12,50 12,66 12,86 13,21 Veränderung in Prozent — +1,20 +1,60 +2,70 neue Bundesländer 2,50 2,57 2,65 2,74 Veränderung in Prozent — +2,80 +3,10 +3,40 Veränderung gegenüber dem Vorjahr. Quelle: Statistisches Bundesamt. Daten für 1998 vorläufig. Damit wird ein wesentlicher Anteil des Anstiegs der GKV- Krankenhausausgaben je Mitglied nach der KV 45, der über der Entwicklung der Krankenhausbudgets liegt, durch das Auseinanderlaufen von Mitgliederentwicklung und Fallzahlentwicklung erklärt. Fallzahlsteigerungen konnten in den Pflegesatzzeiträumen 1997 und 1998 gemäß § 6 Absatz 3 BPflV als Ausnahmetatbestand geltend gemacht werden. Eine Überschreitung der Veränderungsraten nach § 6 Absatz 1 BPflV war dadurch möglich. Die Geltendmachung von Ausnahmetatbeständen wurde durch das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz vom 19. Dezember 1998 (BGBl. I. Seite 3853) für den Pflegesatzzeitraum 1999 stark eingeschränkt. Die KV 45 muß für 1997, 1998 und 1999 (Nachwirkungen aus 1998!) also bei Fallzahlsteigerungen, die über den im Budget vereinbarten Fallzahlsteigerungen liegen, einen höheren relativen Anstieg der GKV-Krankenhausausgaben je Mitglied im Vergleich zur Entwicklung der vereinbarten Krankenhausbudgets ausweisen. Die Auswirkungen der Fallzahlsteigerungen auf die Differenz zwischen der Budgetentwicklung der Krankenhäuser und der Entwicklung der GKV-Krankenhausausgaben je Mitglied nach der KV 45 lassen sich gegenwärtig nicht explizit ermitteln. Keine Periodenabgrenzung von Ausgleichsbeträgen Ein entscheidendes buchungstechnisches Problem stellen Ausgleichsbeträge für Mehr- und Mindererlöse dar. Entsprechend den Budgetvereinbarungen erfolgt die Ertrags- das GKV-Statistik KV 45 12/99 Krankenhaus verbuchung der Krankenhäuser periodengerecht nach den Grundsätzen der kaufmännischen Buchführung. Die Krankenhäuser nehmen deshalb eine periodische Abgrenzung der Ausgleiche vor, indem sie die Verrechnungsbeträge dem Geschäftsjahr zurechnen, in dem die Mehr- oder Mindererlöse angefallen sind. Die fehlende Periodenabgrenzung von Ausgleichsbeträgen könnte daher einen Beitrag zur Erklärung der Differenz zwischen der Budgetentwicklung der Krankenhäuser und der Entwicklung der GKV- Krankenhausausgaben je Mitglied nach der KV 45 leisten. Die Ausgleichsbeträge werden in die Pflegesätze für das Folgejahr einkalkuliert. Deshalb weichen die von den Kassen gezahlten Pflegesätze (Zahlpflegesätze) von den periodengerechten Pflegesätzen ohne Ausgleiche in der Regel ab (einzige Ausnahme: „Punktlandung“ bei der Vorausschätzung der Fallzahl- und Berechnungstageentwicklung). Die Krankenhäuser stellen den Krankenkassen die Zahlpflegesätze für die Inanspruchnahme einer einzelnen Krankenhausleistung fall- oder tagesbezogen in Rechnung. Im Rahmen der gegenwärtig geltenden Bundespflegesatzverordnung ist der getrennte Ausweis des Pflegesatzanteils, der auf Ausgleichsbeträge entfällt, bei der Rechnungserstellung nicht vorgesehen. Die Kassen können daher aus den Rechnungsbeträgen die darin einkalkulierten Ausgleichsbeträge aus Vorjahren nicht ersehen. Selbst wenn die Krankenkassen ein kaufmännisches Buchführungssystem mit vollständig periodengerechter Verbuchung verwenden würden, könnten sie im gegenwärtigen Abrechnungssystem keine periodengerechte Verbuchung der Ausgleiche vornehmen. Das Auseinanderlaufen der Entwicklung der GKV-Krankenhausausgaben je Mitglied nach der KV 45 und der Budgetentwicklung der Krankenhäuser läßt sich somit nicht auf die Anwendung der Betriebskameralistik durch die GKV zurückführen. In einigen Bundesländern wurden die Krankenhausbudgets teilweise nicht prospektiv, sondern erst im Laufe des folgenden Pflegesatzzeitraums rechtswirksam vereinbart. Darüber hinaus werden hohe Ausgleichszahlungen teilweise auf mehrere nachfolgende Pflegesatzzeiträume verteilt. Bei anhaltend steigenden Fallzahlen verschärft sich dadurch das Problem der periodischen Verschiebung innerhalb der KV 45 zusätzlich. Ein Vergleich der Krankenhausbudgets mit Ausgleichsbeträgen einerseits und der Entwicklung der GKV-Krankenhausausgaben je Mitglied nach der KV 45 andererseits würde das Problem der Periodenzuordnung von Ausgleichsbeträgen bei korrekter Buchung verringern. Nicht berücksichtigt werden kann dadurch jedoch die Fallzahlentwicklung des laufenden Jahres, die zwar in den GKV- Leistungsausgaben der KV 45, nicht jedoch im vereinbarten Budget mit Ausgleichsbeträgen enthalten ist, sofern die Fallzahlveränderung zuvor nicht im Budget vereinbart wurde. Einflußgrößen mit indirekter Wirkung Die beiden nachstehenden Einflußgrößen GKV-Mitgliederentwicklung und Anzahl der Familienversicherten haben nur einen indirekten und damit schwer quantifizierba- 881
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