Kompendium läkemedel Astma / Allergi / Lungmedicin

Läkemedel vid astma och allergi samt vid kroniskt obstruktiv lungsjukdomDetta kompendium är avsett för medicinstudenter på termin 6 vid Lasarettet i Helsingborg.Det är en översikt över läkemedel som används vid astma, allergi och vid kroniskt obstruktivlungsjukdom, KOL. FASS och läkemedelsboken är att betrakta som referenslitteratur. Varjeår ger dessutom läkemedelsrådet i Region Skåne ut rekommendationer gällande terapival,med värdefullt bakgrundsmaterial. För utförligare information avseende dosering hänvisas tillFASS. När det gäller såväl behandling vid astma som vid kroniskt obstruktiv lungsjukdomfinns värdefulla behandlingsrekommendationer från läkemedelsverket, med riktlinjerutgående från sjukdomens svårighetsgrad, inklusive behandlingstrappa ( sewww.lakemedelsverket.se).Vi har kursiverat texten för det som vi ansett vara viktigt att kunna. Vi hoppas kompendietskall vara till gagn för er studenter och understödja ert lärande. /Rolf Rosin och MatsLagerstedt1. Astma och allergiKortverkande Beta2-receptoragonisterSalbutamol (Ventoline, Airomir, Buventol)Terbutalin (Bricanyl)Förstahandspreparat i inhalationsform vid Astma. För anfallskupering och symtomlindringvid andnöd, respektive före situationer där astmabesvär kan uppstå, tex ansträngning.Ger snabb symtomlindring, inom några minuter, av dyspne, hosta, pip, tryck bröstet.Dilaterar bronkerna genom en direkt verkan på beta2-receptorer i den glatta muskulaturen.Ger dilatation oavsett vad konstriktionen beror på. Hämmar frisättning av mediatorer frånmastceller och monocyter. Kan öka mukociliär clearance vilket leder till ökad transport avsegt slem. Effekten kommer ofta inom ett par minuter och varar upp till 6 timmar. Beta2-receptoragonister aktiverar adenylylcyklas vilket leder till ökad mängd cAMP och vidarefosforylering av intracellulära kinaser vilket leder till minskat intracellulärt kalcium och därigenom relaxation av glatta muskelceller.Kortverkande beta-2-stimulerare ska endast användas för anfallskupering.Orala beredningsformer ska användas endast i undantagsfall t.ex. hos patient som har mycketsvårt att inhalera. Oral dos behöver dock vara väsentligt högre för att nå samma effekt.Injektionsberedning finns och kan användas vid akut astma om inh beh är svår att genomföra.BiverkningarTremor, hypokalemi.BeredningarKortverkande beta2-receptoragonister finns som inhalationsvätska, inhalationsspray,pulverinhalator, perorala beredningar och injektionslösning.DoseringInhalation Bricanyl turbuhaler 0,5 mg 1-2 doser vid behov ellerInhalation Ventoline diskus 0,2 mg 1-2 doser vid behov1

Långverkande beta2-receptoragonister (Long Acting Beta Agonists = LABA)Formeterol (oxis); Salmeterol (Serevent)Långverkande beta-2-stimulerare, LABA, används vid astma framför allt somtilläggsbehandling till inhalationssteroider i underhållsbehandling, för att nå bättreastmakontroll.Effekten kommer efter 15-20 minuter och varar ca 12 timmar (formeterol dock snabbtinsättande effekt, minuter).Dessa läkemedel ska inte användas som monoterapi vid astma då de ensamma sannolikt intehar någon effekt på den inflammatoriska processen i luftvägarna. De har bäst effekt ikombination med inhalationssteroider. Långverkande beta2- receptoragonister minskarastmasymtomen, nattliga besvär, förbättrar lungfunktionen och minskar behovet avkortverkande beta2-receptoragonister, reducerar exacerbationsfrekvensen och gerastmakontroll med lägre dos inhalationssteroider. Den bättre effekten i kombination medinhalationssteroider har gjort att man utvecklat fasta kombinationer med långverkande beta2-receptoragonister och inhalationssteroider. Studier har visat att dessakombinationsberedningar sannolikt är mer effektiva än att tillföra läkemedlen separat. Dettakan möjligen vara beroende av att följsamheten med behandlingen ökas (patienten ”vill ha”bronkvidgare och får då dessutom i sig steroider, min kommentar). Det blir ett enkelt ochpraktiskt sätt för patienterna att hantera sina exacerbationer. Betänkas ska dock att dessa tvåläkemedel i separata inhalatorer ger en betydligt bättre möjlighet till individualisering avbehandlingen. Följsamheten är mycket beroende av vilka instruktioner man som läkare gerpatient. Långverkande beta2-receptoragonisterkan användas som ensamt preparat vid striktansträngningsrelaterad astma och då bör man välja formeterol som har snabbt anslag.Formeterol kan därmed även användas som akut anfallskupering istället för kortverkandebeta2-receptoragonister.Vanliga biverkningarHjärtklappning, tremor, hypokalemi,BeredningarInhalationspulver, inhalationsspray. Finns även i fasta kombinationsberedningar medinhalationssteroider.DoseringInhalationspreparat. Doseras 2 ggr per dygn. I regel 1 dos Oxis á 9µg eller 1 dos Serevent á 50µg 2 ggr per dygn.2

Inhalationsteroider (ICS = inhaled corticosteroids)Budesonid (Pulmicort, Giona easyhaler); Flutikason (Flutide); Beclometason(Becotide,Beclomet)Förstahandmedel vid astma. För inhalation. Behandling riktad mot inflammationen i nedreluftvägarna, vilken är grundproblemet vid astma. Är centrala i astmabehandlingen.Kraftig lokal antiinflammatorisk effekt genom att nedreglera uttryck av mångaproinflammatoriska och immunstimulerande gener.Verkar på intracellulära glukokortikoidreceptorer (GC-R). Minskad frisättning avinflammatoriska mediatorer och hämning av cytokinmedierat immunsvar. Hämmarluftvägsobstruktion under tidig och sen allergisk fas. Minskar histamin- ochmetakolinreaktivitet hos patienter med bronkiell hyperreaktivitet. Första passage metabolismär i lever ca 90% vilket ger låg systemeffekt.De flesta celler uttrycker några tusen GC-R, i luftvägarna inkluderar detta luftvägsepitelet,endotelet, glatta muskelceller, fibroblaster och rekryterade inflammatoriska celler.Börja med högre dos som sedan trappas ner. Effekt efter några timmar, full effekt efter fleraveckor. Administrering 2ggr/dag.Inhalationssteroider (ICS =Inhaled corticosteroids) reducerar astmasymtom, förbättrarlivskvaliteten, förbättrar lungfunktionen, minskar inflammationen i luftvägarna, minskarbronkiell hypereaktivitet, minskar mortaliteten, reducerar exacerbationsfrevensen ochminskar remodulering av luftvägarna (irreversibla strukturella förändringar till följd avkronisk inflammation). Ges vid astma i låg dos, medelhög dos eller hög dos beroende påastmans svårighetsgraden. Flack dos-responskurva.Behandlingstrappa finns i läkemedelsboken. Kan kombineras med långverkande beta2-receptoragonister. Ytterst angeläget med god inhalationsteknik (gäller alla inhalationpreparat).I samband med exacerbationer (fösämringsepisoder) höjs dosen övergående för att sedan återsänkas till underhållsdosering när exacerbationen ger vika.Vanliga biverkningarCandidainfektioner i munhåla och svalg, lätt halsirritation, hosta, heshet (munsköljning efterdos). Låg risk för systemiska steroideffekter vid behandling hos vuxna, men viss risk finnsvid höga doser (skör hud, katarkt, osteoporos).BeredningarPulverinhalatorer, inhalationsaerosol och inhalationsvätska.Dosering:se behandlingstrappan- Lågdos budesonid 200 – 400µg/dygn; flutikason 100 – 250µg/dygn- medelhög dos budesonid > 400 – 800 µg/dygn; flutikason >250 – 500µg/dygn- Hög dos budesonid >800 – 1600 µg/dygn; flutikason >500 - 1000µg/dygn3

Fast kombination av inhalationssterioder och långverkande beta2-receptoragonisterFormeterol/budesonid (Symbicort)Salmeterol/flutikason (Seretide)Beklometason/formeterol (innovair)Dessa är indicerade för regelbunden behandling av astma, när kombinationsbehandling(inhalationssteroid och långverkande beta2-receptoragonist) är lämplig (steg 3 ibehandlingstrappan).Dessa läkemedel kan öka följsamheten med behandlingen vid astma. Symbicort kan vid astmages som singelbehandling vilket principiellt innebär att patienten inte tar kortverkande beta2-receptoragonist som anfallskupering utan istället tar en extrados Symbicort. 8-12 doser är maxper dag. Patienten har behov av kortverkande beta2-receptoragonist (momentansymtomlindrare) och får på köpet i sig inhalationssteroider (inflammationshämmare).Konceptet kan ge ökad risk för biverkningar då dosen beta2-receptoragonist kan bli påtagligthög. Alternativet är att ge preparatet i ökad grunddos morgon och kväll vid exacerbation (somvid behandling med Seretide).Seretide har samma indikation som Symbicort, dvs steg 3 i behandlingstrappan. Videxacerbationer höjs grunddosen för att åter minskas när exacerbationen ger vika. Seretide kansåledes inte tas ”vid behov” som Symbicort. Detta beror på att salmeterol inte har så snabbtanslag som formeterol och dosresponsegenskaperna skiljer sig åt mellan preparatenSammantaget är dessa två preparat sannolikt likvärdiga.Innovair är en kombinationsspray som ger små partiklar och skulle kunna ha en fördel dåläkemedlet kommer längre ut i bronkträdet och detta kan möjligen var gynnsamt vid ”smallairway disease”.Vanliga biverkningarVar god se ovan inhalationssteroider resp långverkande beta2 stimulerare.BeredningarPulverinhalatorer och Seretide finns även som inhalationsspray och sistnämnda kan därmedges i spacer vilket kan var en fördel vid dålig inhalationsteknik.DoseringEx Th Symbicort 200µg/4,5µg 1x2 , dvs lågdos ICS och låg dos LABS, upp till Th Symbicortforte 400µg/9µg 2x2, dvs högdos ICS och hög dos LABA.4

LeukotrienreceptorantoginistMontelukast (Singulair)Andrahandsalternativ vid steg 3 i astmatrappan. Viss effekt ses även vid allergisk rinit,speciellt vid samtidig astma och näspolypos samt NSAID intolerans. Kan ha god effekt vidansträngningsutlöst astma. Mild antiinflammatorisk och milt bronkdilaterande effekt.Ej indicerat vid KOL.Cysteinyl 1-receptorantagonist. Cysteinylleukotrienerna (LTC 4 , LTD 4 , LTE 4 ) är potentainflammatoriska eikosanoider som frigörs från olika celler inklusive mastceller ocheosinofiler. Dessa viktiga proastmatiska mediatorer binds till cysteinylleukotrienreceptorersom återfinns i luftvägarna och orsakar inflammatoriska reaktioner i luftvägarna inklusivebronkkonstriktion, sekretbildning, vaskulär permeabilitetsökning och rekrytering aveosinofiler. Läkemedlet har liten bronkdilaterande effekt, reducerar hosta vid astma, förbättrarlungfunktionen, minskar luftvägsinflammationen, minskar antalet eosinofila celler ibronkepitelet och minskar excerbationsfrekvensen vid astma. Om preparatet används ensamtär effekten sannolikt sämre än behandling med inhalationssteroider. Används därför vid astmaoftast som tilläggsbehandling till inhalationssteroider. Läkemedlet har hos vissa individermycket god effekt för att behandla ansträngningsutlöst astma. Var god se behandlingstrappa iläkemedelsboken.ArakidonsyraarachidonsyrekaskadenCyklooxygenas ↙ ↘ 5-lipoxygenasProtaglandinerLeukotrienerVanliga biverkningarHuvudvärk, mindre vanligt är psykiska biverkningar och sömnstörningar.BeredningarTabletterDoseringTabl Singulair 10 mg 1 tnNasala steroiderBudesonid (Rhinocort, Desonix)Mometason (Nasonex)Den mest effektiva behandlingen av allergisk rinit är sannolikt nasala steroider. Lindrarnästäppa och nedsatt luktförmåga. Effekten varar 6-12 timmar, men maximal effekt kommerefter ett par dagar. Börja med hög dos för att sedan reducera dosen när effekt uppnås.Glucocortikoider minskar inflammationen i nässlemhinnan genom att binda till intracellulärglucokorticoidreceptor som resulterar i en konformationsförändring av receptorn så att den5

kan passera in i cellkärnan. Här aktiveras transkriptionen av antiinflammatoriska proteineroch dessutom hämmas transkriptionen av de flesta kemokiner och cytokiner. Nasal steroiderhar liten systemisk effekt. Om det uppstår krustor i näsan kan man alternera med NaCl(0,9%)-sköljningar. God sprayteknik är viktigt för att undvika biverkningar och framföralltslemhinneskador.BiverkningarNäsblödning, septumperforation (slemhinneatrofi), irritation och torra slemhinnor i näsan.BeredningarNässprayer och pulverinhalatorer.DoseringEx spray Desonix 64µg 2x1 i vardera näsborrenSystemiska steroiderPrednisolon (Prednisolon)Betametason (Betapred)Kraftig antiinflammatorisk effekt. Används vid behandling av akut astma och vidastmaexacerbation, vid akut allergisk reaktion och anafylaxi, akut urtikaria, samt vidkorttidsbehandlig vid svår allergisk rinokonjunktivit.Glukokortikoider påverkar gentranskription genom att binda till intracellulläraglucokortikoidreceptorer vilket leder till minskad syntes av inflammatoriska cytokiner.Läkemedlet påverkar cellulära funktioner hos leukocyter och endotelceller vilket leder tillminskad möjlighet för leukocyter att vidhäfta till endotelet och passera ut i interstitiet mellanendotelcellerna (migration). Cirkulerande antal eosinofila minskar och cirkulerande antaletneutrofila ökar. Sistnämnda som resultat av att migrationen genom endotelcellerna minskar,ökad frisättning från benmärgen av neutrofiler och minskad apoptos. Ackumulering avmonocyter och makrofager i vävnaden minskar samt cirkulerande T-lymfocyter och B-lymfocyter minskar, T-cellsfunktionen påverkas betydligt mer än B-cellsfunktionen.Fagocytosfunktionen minskas och degranulering av mastceller och basofiler hämmas.Det finns långverkande steroidberedningar för intramuskulärt bruk (metylprednisolon, Depomedrol).Dessa bör undvikas som förbyggande behandling vid allergisk rinokonjunktivit. Detär bättre och behäftat med mindre risk för steroidbiverkningar att ge kortare peroral steroidkurvid symtomgenombrott.BeredningarTabletter och betametason finns även som injektionslösning.BiverkningarHämning av den egna ACTH- och kortisolutsöndringen samt en Cushing-liknandesymptombild. Försämring av diabetes mellitus eller manifestering av latent diabetes mellitus.Tillväxthämning hos barn. Hudatrofi. Osteoporos. Aktivering av infektioner, t ex tuberkulos.Hypokalemi, natriumretention. Psykiska biverkningar ss sömnsvårigheter.6

AdrenalinAdrenalinAdrenalin injektionsvätska 1 mg/ml för intramuskulär och subcutan injektion resp 0,1 mg/mlför intravenös injektion.Jext autoinjektor. Även Epipen och AnapenDet viktigaste och mest potenta läkemedlet som finns, för behandling av akuta, svåraallergiska reaktioner.Ges som intramuskulär injektion vid anafylaxi. 1 mg/ml 0,3 – 0,5 ml im.Kan med försiktighet och under arytmiövervakning ges intravenöst vid omedelbartlivshotande reaktioner.Kan också ges som subcutan injektion vid mildare allergiska reaktioner.Sammanfattning av adrenalinets farmakologiska och fysiologiska effekter:Alfa1-receptorer. Vasokonstriktion, ökad perifer vascular resistans, Minskar slemhinneödem.Alfa2-receptorer. Ökar insulinfrisättning, minskar noradrenalinfrisättning.Beta1-receptorer. Ökad inotropi och kronotropi i hjärtmuskeln.Beta2-receptorer. Bronkdilatation, vasokontriktion, glukogenolys, minskadmediatorfrisättning (histamin och leukotriener) från mastceller och basofiler.TeofyllinTeofyllin (Teofyllamin)Teofyllin (Theodur)Används i undantagsfall vid behandling av astma. Bronkdilaterande.I gruppen metylxantiner ingår t.ex. koffein som är svagt luftrörsvidgande. Dessa relaxerarglatt muskulatur, troligtvis genom hämning av PDE (fosfodiesteras) vilket leder till ökatcAMP. Sannolikt har preparatet en mild antiinflammatorisk effekt. Kan ge viss tilläggseffekthos patienter som inte har fullgod effekt av inhalationssterioder. Det är dock vanligt medinteraktioner och läkemedlet har en smal terapeutisk bredd. Det är viktigt att kontrollaserumkoncentrationen. Teofyllin har en positiv kronotrop och inotrop effekt på hjärtat samtsvag diuretisk och centralstimulerande effekt. Det finns en tydlig arytmirisk, speciellt vidhöga serumkoncentrationer. Teofyllamin finns även som intravenös beredning och dennaberedning kan användas vid svårt astmaanfall där inhalationsterapi inte är tillräckligt eller ärsvårgenomförbar. Plasmakoncentrationen bör kontrolleras. Vid förlångsammad elimination(feber, viros, hög ålder, hjärtsjukdom) finns risk för ackumulation. Läkemedlet användsnumera mycket sällan vid astmabehandling.BiverkningarCentralstimulerande, tremor, ångest, arytmi, anorexi, illamående, och kräkningar.BeredningarInjektionslösning och tabletter.7

AntikolinergikaIpratropriumbromid (Atrovent)Brondilaterande. Andrahandsmedel vid astma som vid behovsmedicinering föranfallskupering och vid andnöd, resp före ansträngning.Acetylkolin är transmittor i parasympatiska nerver. Luftvägarna och lungorna inerveras avnervus vagus. Muskarina receptorer finns på autonoma effektorceller som är inerverade avpostganglionär parasympatiska nerver. Tre av receptorerna är representerade i lungorna.M1-peribronkiella ganglieceller, M2-postganglionära nervceller och M3- glatta muskelceller.M1 och M3 medierar bronkkonstriktion och sekretion. Ipratropium har viss tillägseffekttillsammans med kortverkande beta2-receptoragonister vid behandling av akut astma.Ipratropium binder till M2 och M3 receptorer. Är bronkvidgande och minskarslemsekretionen. Ger viss takykardi men inte så mycket som beta2-receptoragonister. Relativtgod effekt vid astma som utlöses av ospecifika irritanter. Bör ges tillsammans medkortverkande beta2-receptoragonister vid akut astma. Effekten kommer långsammare än vidbehandling med beta2-receptoragonister. Finns som inhalationsaerosol men ges oftast somnebulisering i Pariboy vid akut astma. Kan användas vid underhållsbehandlings vid astma ombeta2-receptoragonister ger oacceptabla biverkningar. Ipratropium finns även som nasal sprayoch kan prövas vid icke allergisk rinit. Observera att tiotropium (Spiriva) inte har någondokumenterad effekt vid astma.BiverkningarTakykardi, muntorrhet, urinretention.BeredningsformInhalationsvätska, inhalationsspray.DoseringEx spray Atrovent 20 µg 1-2 doser vid behovNatriumkromoglikatNatriumkromoglikat (Lomudal)Lomudal är ett preparat för behandling av allergiorsakade besvär ss astma ochrinokonjunktivit. Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd, men i vissa djurförsök och invitro-studier har det visats att den aktiva substansen natriumkromoglikat, förhindrardegranulation av mastcellen och därigenom frigörandet av histamin och andrainflammationsframkallande substanser. Sannolikt verkar läkemedlet även genom inhiberandeeffekt på kloridkanaler i mastceller, eosinofila blodceller samt epitel/endotelceller ochsensoriska neuron. Både den tidiga och den sena astmatiska reaktionen i lungan förhindrasdärigenom. Natriumkromoglikat har också visat sig kunna förhindra utvecklingen av bronkiellhyperreaktivitet. Bronkkonstriktion orsakat av ansträngning, kall luft, allergener och kemiskairritanter kan förebyggas av en dos taget strax före exponering. Läkemedlet har ingenbronkdilaterande effekt och kan inte användas som anfallskupering.8

Används i dag sällan vid astma. Möjligen kan man ge läkemedlet vid mild astma och därgängse behandling ger oacceptabla biverkningar. Viss effekt vid ansträngningsutlöst astma.Läkemedlet har svag antiinflammatorisk effekt.Används framförallt vid allergisk konjunktivit.BiverkningarLäkemedlet är i stort sätt helt biverkningsfritt.BeredningarInhalationskapslar, nasal spray, ögondroppar. Lomudal GI för oralt bruk används sällan ochhar indikationen födoämnesallergi där det är svårt att undvika allergenexponering.AntihistaminAntihistamin i tablettform är ett av de viktigaste läkemedlen för behandling av allergisktorsakade besvär från övre luftvägarna. Även ögondroppar och nässpsray för lokalbehandlinganvänds mycket.Histamin utsöndras från mastcellerna. Histaminreceptorer uppdelas i H1, H2 och H3-receptorer. Antalet av cellreceptorerna och dess fördelning varierar i olika vävnader ochceller. Viktigast är effekten på kärl (dilatation och permiabilitetsökning-H1), sensoriskanerver (smärta, klåda, nysningar, sekretion erytem-H1), parietalceller (syrasekretion via H2-receptorer), glatt muskelcellskontraktion i bronker(via H1) samt hjärtat (H1 och H2).H3-receptorernas effekt oklar. H1 påverkar även hjärnans sockersyntes samt blockerar en dellymfocytfunktioner. Histaminet stimulerar immunsystemet genom att öka och underlättainflammatorisk aktivitet, t.ex. migration av immunaktiva celler samt stimulering avantigenpresentation. Permiabilitetsökning och ökad blodgenomströmning ger svullnad av hudoch slemhinnor och detta ses inte bara vid allergiska reaktioner utan även vid infektioner. Denför ögat tydligaste manifestationen är urtikariautslaget.Tabletter. Först generationens antihistamin passerar blod/hjärnbarriären och är sederande.T.ex. Klemastin (Tavegyl). Klemastin är möjligen mer potent än icke sederande antihistaminoch har sin plats vid behandling av akut allergisk reaktion samt vid uttalade nattliga besvärmed t.ex. klåda. Hydroxizin (Atarax) är än mer sederande än klemastin.Andra generationen är icke sederande och passerar blod/hjärnbarriären i mycket mindreutsträckning. Dessa är förstahandsval vid urtikaria, allergisk rinokonjunktivit.Läkemedelexempel är loratadin (Clarityn) och cetirizin (Zyrlex). Det finns även tredjegenerationens antihistamin vilka är metaboliter till andra generationens anthistamin t.ex.desloratadin (Aerius). Dessa har inte på något övertygande sätt bättre effekt än andragenerationens antihistamin.H2-receptorblockeraren ranitidin kan i utvalda fall användas som komplement till H1-receptorblockerare. H2 receptorer finns framförallt i parietalcellerna i magsäcken ochstimulering ger ökad magsyrasekretion man kan även ha en tilläggseffekt då de har enhämmande effekt på inflammatoriska celler. Möjligen finns frånsett receptorantagonistiskaeffekten även påverkan med nedreglering av receptorerna.9

Vid lindrig allergisk rinit och framför allt vid kortvariga besvär är peroralt icke sederandeantihistamin förstahandval men vid mer långvariga besvär och dålig symtomkontroll medantihistamin är det klart indicerat med nasal steroidbehandling.Nässpray. Levokabastin (Livostin). Minskar nästäppa. Snabbt insättande effekt. Kan tas vidbehov. Ärinte lika effektiv som nasala steroider men kan användas som komplement. Fåbiverkningar.Ögondroppar. Emadastin (Emadine) och Levokabastin(Livostin) används vid allergiskrinokonjuntivit. Olopatanin (Opatanol) är ett antihistamin med mastcellsstabiliserandeegenskaper och kan prövas som andrahandsmedel.Injektionslösning. Klemastin (Tavegyl) finns som injektionslösning för intravenöst bruk.Används ibland vid akuta allergisk reaktioner såsom kraftig urtikaria.Avsvällande medelLokala alfareceptorblockerare t.ex. oximetazolin (Nezeril) har ingen plats förlångtidsbehandling vid allergisk rinit. Lokalbehandling mer än en vecka ger nedreglering avalfareceptorer med uttalat reboundfenomen med förvärrad nästäppa och risk för kroniskaslemhinneskador.Anti IgEAntikroppar mot IgE (omalizumab, Xolair) förhindra att IgE binder in tillhögaffinitetsreceptorn på effektorcellerna. Steg 5 på astmatrappan när patienten harastmasymtom (FEV1< 80% av förväntat) trots högdos inhalationssteroider tillsammans medlångverkande beta2-stimulerare och patientens astma är betingande av verifierad (specifiktIgE) perenn allergi. Specialistpreparat. Ges om injektion varannan vecka eller en gång imånaden i dos anpassad efter total-IgE.Allergenspecifik immunterapi (ASIT)Björkallergen, gräsallergen, pälsdjursallergen (hund, katt), gråbo, kvalster, bi/geting. ASIT ärindicerat vid allergisk rinokonjunktivit med symtomgenombrott trots optimal medicinering,när medicinbiverkningarna är oacceptabla, vid lång symtomgivande pollensäsong, när det ärsvårt att undvika allergenexponering (t.ex. pälsdjur), vid begynnande astma och vidinsektsallergi med anafylaxi.10

Behandlingstrappan vid astma. Läkemedelsverket 2007 - 2009:Behandlingstrappan vid astma. Läkemedelsverket 2007 – 2009.11

2. Läkemedel vid kroniskt obstruktiv lungsjukdomLångverkande antikolinergikumTiotropiumbromid (Spiriva)Förstahandmedel vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Långverkande antikolinergikum medluftrörsvidgande effekt. Avsett för underhållsbehandling. Gynsamma effekter på symtom,lungfunktion, livskvalitet och överlevnad.I luftvägarna hämmar tiotropiumbromid kompetitivt och reversibelt M 3 -receptorn hosbronkernas glatta muskulatur, vilket leder till relaxering. Effekten är dosberoende och vararmer än 24 timmar. Den långa effektdurationen beror troligen på den mycket långsammafrisättningen från M 3 -receptorn, som leder till en signifikant längre dissociationshalveringstidän den man sett med ipratropium. Se också Ipratropium under astmaavsnittet.Biverkningar: Antikolinerga biverkningar fra muntorrhet, men också yrsel, dimsyn, risk förurinretention, förhöjt intraokulärt tryck. Iakttag försiktighet vid glaukom ochprostatahyperplasi.Dosering: En gång per dygn. Inhalationspulver Spiriva 18µg 1 dos dagligen eller inh Spirivarespimat 2,5µg 2x1Kortverkande Beta2-receptoragonisterSalbutamol (Ventoline, Airomir, Buventol)Terbutalin (Bricanyl)Vid behovs medicinering för symtomlindring av andnöd, vid KOL med symtom, oavsettstadium.För verkningsmekanism, biverkningar och beredningsformer – se avsnittet om astma.DoseringInhalation Bricanyl turbuhaler 0,5 mg 1-2 doser vid behov ellerInhalation Ventoline diskus 0,2 mg 1-2 doser vid behovLångverkande beta2-receptoragonisterFormeterol (oxis); Salmeterol (Serevent)Andrahandsalternativ för underhållsbehandling vid KOL. Gynnsam effekt på lungfunktionoch symtom. Vid KOL med symtom, oavsett stadium. Antingen ensamt eller i kombination medlångverkande antikolinergikumFör verkningsmekanism, biverkningar och beredningsformer – se avsnittet om astma.12

Extremt långverkande Beta-2-receptorstimulerareIndakaterol ( Onbrez )Specialistpreparat. Andrahandspreparat vid KOLTämligen nytt preparat. Avsett för symtomlindring vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom.Långverkande luftrörsvidgande för inhalation.Doseras en gång per dygn. 150 µg eller 300 µg 1 dos per dygnFör verkningsmekanism och biverkningar, se övriga beta-2-receptorstimulerare.Kombinationspreparat inhalationssteroider och långverkande beta 2 stimulerareFormeterol/budesonid (Symbicort)Salmeterol/flutikason (Seretide)Indicerat som underhållsbehandling vid KOL stadium 3 – 4 med upprepade exacerbationer.Inhalationssteroider har viss förebyggande effekt på exacerbationer jämfört med placebo.Effekten är dock sämre än kombinationen inhalationssteroid/långverkande beta-2-agonist.Därför bör inhalationssteroid alltid ges i kombination med långverkande bronkdilaterare närmålsättningen med behandlingen är att förebygga exacerbationer.Kombinationsbehandling har bättre effekt än varje enskild komponent var för sig påexacerbationsfrekvens, livskvalitet, symtom och lungfunktion.Dosering: Ex Turbuhaler Symbicort forte 1x2 el Seretide diskus 250 mg 1x2För biverkningar och verkningsmekanism se avsnittet om astmabehandling.FosfodiesterashämmareRoflumilast ( Daxas )Specialistpreparat. KOL. Andrahandspreparat.Nytt läkemedel för underhållsbehandling vid svår KOL med FEV1 < 50% av förväntat,associerad med kronisk bronkit hos vuxna patienter med upprepade exacerbationer isjukdomshistorien. Som tillägg till bronkdilaterande behandling.Tablett, som doseras en gång dagligen. Tabl Daxas 500 mg 1x1.Roflumilast är en PDE4-hämmare, ett icke-steroid antiinflammatoriskt medel som utvecklatsför att angripa både systemisk inflammation och inflammation i lungorna som förekommervid KOL. Det verkar genom att hämma PDE4, ett av de huvudsakliga cAMP-metaboliserandeenzymerna i strukturella och inflammatoriska celler av betydelse för KOL-patogenesen(cAMP; cykliskt adenosinmonofosfat).Biverkningspanoramat kan ses såsom besvärande. Bland annat diarré och andragastrointestinala besvär, viktminskning, depression och sällsynta fall med suicidtankar.13

SyrgasMedicinsk oxygen, syrgas, är ett läkemedel och skall ordineras som sådant. Används förbehandling av syrebrist, hypoxi, såväl vid akut sjukdom med respiratorisk insufficiens ochhypoxi, som vid kronisk lungsjukdom med kronisk respiratorisk insufficiens och behov avsyrgasbehandling i hemmet.Doseringen styrs med hjälp av syremättnadsmätning och framför allt med blodgaser.Man siktar på att nå ett pO2 på > 9,0 kPa, utan samtidig koldioxidretention av betydelse.Biverkningsrisk är framför allt koldioxidretention vid svår KOL. Blodgaser skall kontrollerasvid behandling.Farmakologisk behandling av KOLStadium 1–2utan symtomFEV 1 50 %Stadium 1–2med symtomFEV 1 50 %Stadium 330FEV 1