HEMOPATIAS MALIGNAS - Instituto de Oncología Ángel H. Roffo

384 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
2. Plasmocitosis medular 10 a 20 %.
3. Ausencia de lesiones óseas.
4. Sin anemia, insuficiencia renal o
hipercalcemia.
MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO Y
TRATAMIENTO DE SOPORTE
• Administración mensual de difosfonatos IV
(pamidronato 45 a 90 mg o zoledronato 4 a
8 mg) (105) .
• Evitar el reposo y la deshidratación.
• Inmunización (vacuna antigripal,
antineumocócica y antimeningocócica).
• En pacientes con descenso de las
inmunogobulinas policlonales e infecciones
recurrentes, se considerará el uso de
inmunoglobulina en infusión intravenosa en
dosis de 200 a 250 mg/kg cada 21 días.
• Se considerará profilaxis de enfermedad
tromboembólica (con aspirina y/o
acenocumarol o warfarina), en pacientes bajo
tratamiento con talidomida, especialmente
en etapas iniciales del mismo y/o cuando ésta
se combina con corticoides y/u otros
quimioterápicos.
• En pacientes con anemia sintomática y requerimiento
transfusional, a pesar del tratamiento
de la enfermedad de base, se contemplará
el uso de eritropoyetina subcutánea.
QUIMIOTERAPIA CONVENCIONAL
Existen varias alternativas terapéuticas. La
elección de la misma se basará en considerar
varios factores, tales como la edad del paciente,
su estado funcional, la función renal, así como la
estrategia futura de tratamiento (ejemplo: consolidación
con altas dosis de quimioterapia y
rescate con células progenitoras de sangre
periférica), etc (106, 107) .
En los pacientes menores de 60-65 años la
elección del tratamiento se basa en alcanzar una
rápida remisión, seguida de una consolidación
con altas dosis de quimioterapia y rescate con
células progenitoras.
Para ello puede utilizarse el protocolo de
quimioterapia VAD (vincristina, doxorrubicina,
dexametasona), de utilidad cuando se proyecta
un autotrasplante de MO, dado que es menos
tóxico para las células progenitoras medulares
que los agentes alquilantes. Además puede ser
usado en forma segura en los pacientes con
insuficiencia renal (108) .
Otros protocolos quimioterápicos más intensivos
que el VAD (VMCP, C-VAMP) no han
demostrado mejores resultados en cuanto a
sobrevida, si bien pueden inducir respuestas más
rápidas y mejores en lo inmediato.
Otra opción muy utilizada en primera línea es
la talidomida. La misma muestra respuestas
globales del 35% como agente único y del 64% en
forma combinada. Asociada a corticoides la respuesta
global es del 50% y con alquilantes (melfalán,
ciclofosfamida) alcanza al 70% (109, 110, 111) .
El clásico esquema de Alexanian que combina
melfalán con prednisolona por vía oral
proporciona un 60 % de respuestas globales,
con una sobrevida media de 36 a 38 meses. Los
criterios de respuesta habituales se basan en la
disminución de la concentración del componente
M sérico en 50% o más, o bien en la obtención
de una fase estable (meseta) clínico-biológica de
por lo menos 3 meses de duración, independientemente
de la modificación cuantitativa del componente
M sérico o urinario. Constituye un tratamiento
clásico, ideal para pacientes añosos,
con función renal normal, que no sean candidatos
a consolidación con TAMO, y especialmente
si son intolerantes o han mostrado toxicidad con
la talidomida.
El bortezomib, un inhibidor de proteosomas,
ha sido utilizado en pacientes refractarios o
recaídos, con respuestas parciales del 27% y
completas del 4%, con una duración de respuesta
de aproximadamente 12 meses (112) .
La lenalidomida, una droga inmunomoduladora,
también ha mostrado resultados
promisorios. Los trabajos presentados indican
que, asociada a dexametasona en pacientes refractarios
o recaídos permitiría alcanzar respuestas
globales del 61% (completa 14%) con una
duración de respuesta de 11 meses.
RADIOTERAPIA EN MIELOMA
La radioterapia está indicada como tratamiento
primario en la enfermedad localizada,
como el plasmocitoma solitario óseo y el
plasmocitoma extramedular.
En la enfermedad diseminada, la radioterapia
está indicada en el dolor óseo no controlado
por la quimioterapia, en la prevención de las
fracturas patológicas y para aliviar la compresión
de la médula espinal.
La dosis utilizada es de 4000 cgy en cuatro
semanas en caso de tratamiento radical, y de
3000 cgy en dos semanas en caso de tratamiento
paliativo.