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1. Prevención en la infancia y la adolescencia J. Bras Marquillas 1.1. Salud de los niños. Morbimortalidad y necesidades de prevención En España las principales causas de mortalidad durante el primer año de vida son las siguientes: a) La patología perinatal (2,01‰). b) Las anomalías congénitas (1,60‰). c) El síndrome de muerte súbita del lactante (0,17‰). d) Las infecciones. Desde el año y hasta los 14 años de edad son las que detallan: a) Los accidentes. b) Las anomalías congénitas. c) Las neoplasias. La tasa de mortalidad infantil en España ha disminuido un 74% en 23 años (en los últimos trece años documentados, más de un 50%): en 1976 era de 17,11 por mil nacidos vivos; en 1981, de 12,47‰; en 1986, de 9,20‰; en 1991, de 7,19‰; en 1994, de 6,10‰, y en 1999, de 4,47‰, tanto en su componente neonatal (reducción del 70%) como posneonatal (-55%). En la tabla 1 se exponen algunos de los principales indicadores sanitarios de interés (enfocados especialmente a la salud infantil) disponibles en España y en varios países de América Latina, que pueden ser útiles como marco comparativo básico de referencia. TABLA 1. Algunos datos de morbimortalidad y socioeconómicos de España y Latinoamérica País Esperanza Mortalidad Mortalidad Población bajo Población Primera causa Primera causa Primera causa de vida 0-1 año 0-5 años la línea < 15 años de mortalidad de mortalidad de mortalidad al nacer internacional (%) 0-1 año 1-4 años 5-15 años de pobreza (%) España 78 4,7 4,2 14,78 Perinatales Accidentes Accidentes México 72,8 14,5 36,4 12,2 Perinatales Colombia 71,6 13,5 36,5 11 Perinatales Venezuela 73,1 19,2 23,7 36,2 Perinatales Accidentes Accidentes Cuba 76,3 7,2 11,2 22 Haití 54,6 80,3 101,1 40 Diarrea Perú 69,5 37 61,2 49,4 37 Transmisibles Transmisibles Transmisibles Bolivia 63,5 67 75 29,4 42 Brasil 67,7 33,1 45,9 23,6 35 Perinatales Uruguay 74,7 14,1 18,1 25,1 Congénitas Accidentes Accidentes Argentina 73,6 17,6 24,5 30 Perinatales Accidentes Accidentes Chile 75,5 10,1 14,5 Fuente: Organización Panamericana de la Salud (PAO/OMS), 2001. 355
MÓDULO 5 ACTIVIDADES PREVENTIVAS PROPIAS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA Algunas causas de mortalidad y muchas de morbilidad son susceptibles de prevención primaria o secundaria. Tanto en niños como en adultos las principales causas de mortalidad se asocian a hábitos de riesgo aprendidos en la infancia o la adolescencia. Ello justifica el máximo esfuerzo para promover o favorecer, ya desde la infancia, la adopción de un estilo de vida saludable, mediante el desarrollo de unas relaciones y hábitos favorables, así como para facilitar la modificación precoz de los hábitos nocivos ya instaurados. Desde la I Reunión de Promoción de la Salud de Ottawa en 1986 se insiste en que uno de los principales componentes de la salud es la capacidad de respuesta de la población a los elementos de riesgo. Esto se concreta en AP en la necesidad de educación básica para la salud, que abarca seis ámbitos fundamentales: a) Educación alimentaria y nutricional. b) Educación en higiene antiinfecciosa y bucodental. c) Educación para la prevención de hábitos tóxicos. d) Protección y prevención de las lesiones accidentales. e) Capacitación del entorno familiar en el autocuidado y en el uso correcto de los recursos sanitarios. f) Previsión (traducida a menudo como “guía anticipadora”) de las características y necesidades del desarrollo de los hijos. Como en otros ámbitos sanitarios, la priorización de recursos y actividades preventivas debe realizarse atendiendo a los clásicos criterios de Hanlon, es decir, actuando sobre aquellos problemas de salud que sean más graves, más prevalentes, más vulnerables a la actividad preventiva, y en los que la intervención pueda ser aceptada por la población y asumida por el sistema sanitario. Todas las actividades de cribado poblacional deberían reunir los diez criterios de Wilson-Jounger: 1. El problema que se quiere detectar debe ser potencialmente grave. 2. Su historia natural debe ser perfectamente conocida. 3. Debe disponerse de medios efectivos para su diagnóstico. 4. Debe existir un tratamiento eficaz para los casos detectados. 5. Debe resultar detectable en su fase inicial (preclínica o clínica). 6. Debe existir una prueba válida, es decir, cuyos índices de sensibilidad y especificidad sean superiores al 80%. 7. Dicha prueba debe ser aceptable para la población. 8. Debe definirse claramente a quién se considera enfermo. 9. El coste de la detección ha de ser proporcionado en relación con el gasto sanitario global. 10. Hay que asegurar la continuidad en el tiempo de la aplicación de la prueba. Resultaría interesante aplicar, aunque sólo fuera como ejercicio mental, estos criterios a nuestra práctica real. A buen seguro observaríamos que entre la deseable “práctica basada en la evidencia” y la práctica asistencial real media un amplio espacio de voluntarismo e intuición, porque intentamos prevenir todo aquello que no podemos curar. Aunque la intención sea loable, debemos trabajar para llegar a mejores evidencias. El principal problema suele residir en demostrar la vulnerabilidad a la intervención, ya que en prevención suele intervenirse, a pesar de los criterios teóricos antes citados, sobre procesos de mecanismos poco conocidos, probablemente multicausales, difíciles de etiquetar y de controlar (maltrato infantil, patología cardiovascular, accidentes de tráfico, obesidad, tabaquismo, alcoholismo). En la infancia y la adolescencia las intervenciones de educación sanitaria requieren para su evaluación estudios epidemiológicos muy largos, caros y con todas las dificultades metodológicas asociadas a cualquier intervención educativa. En estas páginas se pretende exponer de forma resumida el estado de la cuestión en aquellos aspectos de prevención en la infancia y la adolescencia en que hoy día se dispone de un aceptable grado de consenso. Con todo, queremos esbozar antes una breve pincelada sobre algunos aspectos fundamentales que caracterizan el momento actual de la prevención en atención primaria de salud en la etapa infantil y juvenil. a) En una situación de constantes cambios tecnológicos y sociales, las patologías prevalentes varían y aumenta la demanda por problemas de índole psicosocial. Ello refleja una evolución de la morbilidad (del predominio de la in- 356
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