Meningitis - Facultad de Medicina UFRO - Universidad de La Frontera
Meningitis - Facultad de Medicina UFRO - Universidad de La Frontera
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
Síndrome Meníngeo<br />
Clase realizada por: Dr. Gonzalo Ossa<br />
Ayudante alumna: Valentina Mansilla<br />
Debe plantearse la sospecha <strong>de</strong> meningitis en todo<br />
cuadro que incluya alguna combinación <strong>de</strong> los siguientes<br />
síntomas y signos:<br />
Cefalea: holocránea <strong>de</strong> reciente comienzo, <strong>de</strong> una<br />
severidad no experimentada antes por el enfermo y<br />
que no ce<strong>de</strong> a los analgésicos corrientes.<br />
Náuseas, Vómitos<br />
Compromiso progresivo <strong>de</strong> conciencia<br />
Alteraciones agudas o subagudas <strong>de</strong> la personalidad<br />
sin causa aparente<br />
Síntomas <strong>de</strong> infección: especialmente fiebre,<br />
toxemia.<br />
Rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> nuca u otros signos meníngeos positivos (signos <strong>de</strong> Brudzinsky y <strong>de</strong> Kernig)<br />
Casi todos tienen 2 o + <strong>de</strong> las manifestaciones.<br />
Recordar que los signos meníngeos pue<strong>de</strong>n estar<br />
ausentes o equívocos en una importante proporción<br />
<strong>de</strong> pacientes, especialmente en ancianos, en<br />
inmunosuprimidos, en algunos casos <strong>de</strong> meningitis<br />
fulminante, en enfermos comatosos, y en cierta<br />
proporción <strong>de</strong> meningitis “asépticas” (TBC, virus,<br />
Criptococo, etc.).<br />
<strong>La</strong> fiebre pue<strong>de</strong> faltar en enfermos <strong>de</strong>teriorados,<br />
<strong>de</strong>snutridos o ancianos.<br />
En este contexto <strong>de</strong>be hacerse Punción Lumbar inmediata.<br />
Debe hacerse siempre examen directo y cultivo <strong>de</strong> LCR (eventualmente prueba <strong>de</strong>l látex) y hemocultivos.<br />
“Contraindicación <strong>de</strong> Punción Lumbar”<br />
<strong>La</strong> posibilidad <strong>de</strong> hipertensión intracraneana por una masa que ocupe espacio (por ej. absceso cerebral<br />
o empiema subdural, que también pue<strong>de</strong>n dar fiebre e irritación meníngea) es una contraindicación a la<br />
Punción Lumbar (PL), pero esa circunstancia es menos probable si el comienzo ha sido agudo, y si no<br />
hay signos neurológicos focales ni e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> papila.<br />
Si bien estos últimos hallazgos no se encuentran siempre en las colecciones intracraneanas, en su<br />
ausencia, el riesgo <strong>de</strong> la punción lumbar parece ser muy pequeño. Tampoco parece ser una situación<br />
frecuente (En un estudio prospectivo conducido en una Unidad <strong>de</strong> Emergencia en EEUU se evaluaron 111<br />
pacientes en 18 meses en los cuales se hizo Scanner antes <strong>de</strong> la PL. Sólo en el 2.7% los resultados <strong>de</strong>l<br />
Scanner contraindicaban la PL)<br />
¿Cuándo sospechar una colección intracraneana, como empiema subdural o absceso cerebral?<br />
Se sospecha cuando el cuadro ha sido <strong>de</strong> comienzo gradual en días o semanas, cuando ha sido<br />
precedido por cefalea lateralizada, alteraciones <strong>de</strong> la visión (especialmente hacia cierta dirección),<br />
episodios <strong>de</strong> crisis epilépticas que nunca había tenido el paciente antes, o si hay hemiparesia o e<strong>de</strong>ma<br />
<strong>de</strong> papila.<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
<strong>La</strong> posibilidad <strong>de</strong> una lesión intracraneana que ocupa espacio, hace peligrosa la punción lumbar<br />
(enclavamiento), por lo que en éstas circunstancias (poco frecuente) se <strong>de</strong>be:<br />
Solicitar inmediatamente una resonancia magnética o un scanner cerebral para explorar esta<br />
posibilidad, y postergar la punción lumbar hasta disipar dudas.<br />
El tratamiento antibiótico empírico <strong>de</strong>be iniciarse inmediatamente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> obtener 2<br />
hemocultivos (y muestras <strong>de</strong> secreciones si es pertinente) en menos <strong>de</strong> 20 minutos, porque está<br />
<strong>de</strong>mostrado que el atraso en iniciar la terapia en una meningitis bacteriana aumenta<br />
notablemente la mortalidad.<br />
Aunque se pier<strong>de</strong> generalmente la posibilidad <strong>de</strong> obtener el germen <strong>de</strong>l LCR, se pue<strong>de</strong> obtener<br />
<strong>de</strong> la sangre, y si esto no ocurre, queda la posibilidad <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificarlo en el laboratorio por prueba<br />
<strong>de</strong> aglutinación <strong>de</strong>l latex que <strong>de</strong>tecta el polisacárido <strong>de</strong>l germen (aunque su sensibilidad es 50 a<br />
80%).<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
<strong>Meningitis</strong> Piógena<br />
Epi<strong>de</strong>miología:<br />
<strong>La</strong> meningitis bacteriana ha sido históricamente mucho más frecuente en niños. Predomina bajo los 5 años.<br />
Actualmente la balanza tien<strong>de</strong> a equilibrase con los adultos, dada el dramático <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong> las infecciones<br />
invasivas por H. influenzae capsulado <strong>de</strong>bido al uso <strong>de</strong> la vacuna. Dado que el antígeno capsular <strong>de</strong> H.<br />
influenzae es compartido por algunos gérmenes <strong>de</strong> la flora normal, se producen con el tiempo “anticuerpos<br />
naturales”, que aparentemente protegen a las personas mayores.<br />
<strong>La</strong> infección meningocócica es propia <strong>de</strong> los niños y adultos jóvenes. Solo unos pocos grupos antigénicos<br />
(ABC e Y) son protagonistas importantes.<br />
Aparentemente se produce con la edad una inmunización progresiva <strong>de</strong>bida a la colonización <strong>de</strong> la faringe<br />
por el meningococo y otras neisserias con antígenos común.<br />
Etiología <strong>de</strong> la meningitis bacteriana:<br />
En el período neonatal (en el primer mes <strong>de</strong> edad)<br />
Predominan el Estreptococo grupo B o Streptococcus agalactiae (20 - 40%) y los bacilos Gram (-) (50 - 60%)<br />
En menor proporción la Listeria monocitógenes (2 a 10% <strong>de</strong> los casos)<br />
Fuera <strong>de</strong>l período neonatal<br />
<strong>Meningitis</strong> Meningocócica<br />
Enfermedad <strong>de</strong> Notificación Inmediata<br />
El 80% <strong>de</strong> las meningitis son producidas por:<br />
Streptococcus pneumoniae o Neumococo (50% a 60%)<br />
Neisseria meningitidis o Meningococo (20 al 25 %): fundamentalmente en adultos jóvenes y niños.<br />
Haemophilus influenzae: antiguamente era el agente etiológico más importante, ahora sólo alcanza el<br />
10 % <strong>de</strong> los casos en los países que, como el nuestro, han instituido la vacuna anti-Haemophilus<br />
influenzae B.<br />
Listeria monocitógenes (5%)<br />
Bacilos gram (-): son agentes mucho menos frecuentes, generalmente asociados a una sepsis con<br />
bacteremia, o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una intervención neuroquirúrgica.<br />
Staphylococcus aureus: asociado a bacteremia durante una endocarditis.<br />
Mas raros el Estreptococo grupo B o el Staphylococcus epi<strong>de</strong>rmidis.<br />
Mecanismo Patogénico:<br />
El mecanismo patogénico más importante <strong>de</strong> infección <strong>de</strong> las meninges es la bacteriemia<br />
En algunos casos el germen llega a la meninge por infecciones <strong>de</strong> contigüidad (otitis, sinusitis),<br />
principalmente por drenaje venoso (venas emisarias).<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
El neumococo, el meningococo y el H. influenzae son los patógenos meníngeos predominantes, a pesar que<br />
la mayoría <strong>de</strong> las bacteremias y sepsis en medicina son producidas por estafilococo, estreptococos<br />
betahemolíticos o gram (-)s. Por ello se habla <strong>de</strong> gérmenes meningotropos.<br />
El espacio subaracnoí<strong>de</strong>o es un lugar con muy escasa resistencia a la infección, en gran medida por dos motivos:<br />
<strong>La</strong> barrera hematoencefálica impi<strong>de</strong> en condiciones normales la migración <strong>de</strong> los leucocitos, y el paso <strong>de</strong>l<br />
complemento y <strong>de</strong> anticuerpos. Normalmente no existen neutrófilos, y hay prácticamente ausencia <strong>de</strong><br />
complemento (incluida la posibilidad <strong>de</strong> su fracción C3b opsonizante) y <strong>de</strong> anticuerpos opsónicos en el LCR.<br />
<strong>La</strong> fagocitosis es ineficiente en medio líquido, en el que falta el soporte <strong>de</strong> superficies tisulares para que el<br />
neutrófilo atrape con más facilidad a la bacteria. Hay que hacer notar la prevalencia en la meningitis <strong>de</strong><br />
gérmenes capsulados (neumococo, H. influenzae, meningococo), que requieren opsonización previa a la<br />
fagocitosis, aunque probablemente no es la única razón para el “meningotropismo” <strong>de</strong> estos agentes.<br />
<strong>La</strong>s condiciones previamente señaladas hacen que la meningitis bacteriana, <strong>de</strong>jada a su suerte sea una infección<br />
velozmente progresiva y fatal. Los gérmenes duplican su número cada 20 a 30 minutos y rápidamente su<br />
cantidad en el espacio subaracnoi<strong>de</strong>o alcanza altos niveles.<br />
Cuando se visualizan gérmenes en la tinción <strong>de</strong> Gram (lo que ocurre en más <strong>de</strong>l 75% <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> meningitis),<br />
su concentración en el LCR sobrepasa los 100.000 x mm3, dado a los mecanismos <strong>de</strong>fensivos que son <strong>de</strong>ficientes<br />
o nulos en el espacio subaracnoi<strong>de</strong>o, y al mínimo rol <strong>de</strong>l huésped en la <strong>de</strong>fensa.<br />
Por ello, el tratamiento <strong>de</strong>be ser oportuno y la concentración <strong>de</strong>l antibiótico en el LCR <strong>de</strong>be superar largamente<br />
la Concentración Bactericida Mínima (CBM), se consi<strong>de</strong>ra que <strong>de</strong>be ser más <strong>de</strong> 10 veces mayor para tener<br />
garantía <strong>de</strong> su eficacia.<br />
Cuadro Clínico:<br />
Es necesario recordar que los signos meníngeos pue<strong>de</strong>n estar ausentes o equívocos en una importante<br />
proporción <strong>de</strong> pacientes:<br />
<strong>La</strong> ausencia <strong>de</strong> signos meníngeos no <strong>de</strong>scarta la<br />
Especialmente en ancianos<br />
infección meníngea.<br />
En inmunosuprimidos<br />
A su vez la fiebre pue<strong>de</strong> faltar en enfermos<br />
En algunos casos <strong>de</strong> meningitis fulminante<br />
<strong>de</strong>teriorados, <strong>de</strong>snutridos o ancianos.<br />
En enfermos comatosos<br />
En cierta proporción <strong>de</strong> meningitis “asépticas” (tbc, virus, criptococo, etc.).<br />
Signos característicos:<br />
Cefalea: <strong>de</strong> reciente comienzo, <strong>de</strong> una severidad no experimentada antes por el enfermo y que no ce<strong>de</strong> a los<br />
analgésicos corrientes (frecuentemente acompañada <strong>de</strong> vómitos)<br />
Compromiso progresivo <strong>de</strong> conciencia<br />
Alteraciones agudas o subagudas <strong>de</strong> la personalidad sin causa aparente<br />
Síntomas <strong>de</strong> infección: especialmente fiebre, toxemia.<br />
Rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> nuca u otros signos meníngeos positivos.<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
Cuadro Clínico general según etiología:<br />
Neumococo<br />
El neumococo tiene muy numerosos serotipos lo cual explica la falta <strong>de</strong> inmunización en el tiempo.<br />
Es el agente etiológico más importante en el adulto.<br />
Si bien pue<strong>de</strong> alcanzar la meninge por contigüidad, incluso en casos <strong>de</strong> foco parameníngeo la bacteremia<br />
parece ser el factor más importante en la patogenia.<br />
<strong>La</strong> asociación más frecuente es con un foco respiratorio (otosinusal o neumonia) en alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 30%.<br />
Ocasionalmente la meningitis por este germen se produce <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un trauma encefalocraneano cerrado,<br />
no necesariamente asociado a fractura <strong>de</strong>tectable <strong>de</strong> la base <strong>de</strong>l cráneo (probablemente el germen ascien<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el nasofarinx por pequeñas soluciones <strong>de</strong> continuidad <strong>de</strong> las estructuras <strong>de</strong> la base).<br />
En más <strong>de</strong>l 60% <strong>de</strong> los casos no hay un foco primario evi<strong>de</strong>nte en el momento <strong>de</strong>l diagnóstico, lo cual pue<strong>de</strong><br />
estar relacionado con la observación que infecciones neumocócicas menores pue<strong>de</strong>n dar lugar a<br />
bacteriemia.<br />
Meningococo<br />
El meningococo se establece habitualmente primero en la faringe en forma asintomática o produciendo una<br />
faringitis <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rada intensidad, y en una muy pequeña proporción <strong>de</strong> casos inva<strong>de</strong> y alcanza la meninge,<br />
aparentemente por vía hematógena.<br />
50 a 70% <strong>de</strong> los casos la infección por N. meningitidis presenta un exantema purpúrico petequial,<br />
predominante en extremida<strong>de</strong>s, rápidamente coalescente y con necrosis <strong>de</strong> color gris metálico central. Se<br />
pue<strong>de</strong> observar neoformaciones purpúricas durante el examen general <strong>de</strong>l paciente.<br />
Listeria monocitógenes<br />
Este germen, aunque sólo causa un 5% <strong>de</strong> las meningitis agudas en cifras globales, es la etiología <strong>de</strong> las<br />
meningitis que en un 25% o más por ciento afecta a personas con un déficit <strong>de</strong> la inmunidad celular (como<br />
las embarazadas, los recién nacidos, los alcohólicos, los portadores <strong>de</strong> cirrosis <strong>de</strong> cualquier etiología, los<br />
portadores <strong>de</strong> linfomas, los sometidos a quimioterapia por enfermeda<strong>de</strong>s neoplásicas, los transplantados,<br />
los diabéticos <strong>de</strong>teriorados, los insuficientes renales y los pacientes bajo tratamiento esteroidal; también los<br />
adultos mayores o ancianos)<br />
Un 25% <strong>de</strong> los pacientes tienen enfermeda<strong>de</strong>s malignas, otro 25% son transplantados renales, y un 20%<br />
tiene alguna otra <strong>de</strong> las condiciones subyacentes mencionadas más arriba. Sin embargo, en un 30% aparece<br />
en personas aparentemente normales.<br />
<strong>La</strong> meningitis es la forma <strong>de</strong> infección más conocida por Listeria monocitógenes.<br />
En contraste con otras meningitis bacterianas, el comienzo pue<strong>de</strong> ser arrastrado. O pue<strong>de</strong> tener el perfil <strong>de</strong><br />
una meningoencefalitis, con ten<strong>de</strong>ncia a dar signos focales y convulsiones precozmente en la evolución.<br />
Pue<strong>de</strong> acompañarse <strong>de</strong> focos cerebrales o medulares (cerebritis), lo cual es infrecuente en otras meningitis<br />
piógenas.<br />
Ocasionalmente la listeriosis <strong>de</strong>l SNC se inicia como una infección <strong>de</strong>l parénquima cerebral, especialmente en<br />
la forma <strong>de</strong> una rombo encefalitis, con compromiso <strong>de</strong> los pares craneanos bajos y/o cerebelo, asociada o no<br />
a meningitis.<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
<strong>La</strong>boratorio<br />
Análisis <strong>de</strong> LCR<br />
Hay que tener en cuenta que si el líquido se obtiene muy precozmente, los cambios en el aspecto y<br />
composición <strong>de</strong>l LCR pue<strong>de</strong>n ser mínimos o incluso pue<strong>de</strong> ser normal.<br />
Por estas circunstancias, en el contexto clínico apropiado, siempre <strong>de</strong>be hacerse examen directo y cultivo aún<br />
con un LCR claro y en ausencia <strong>de</strong> pleocitosis, y repetir la punción algunas horas más tar<strong>de</strong> para observar la<br />
evolución.<br />
<strong>Meningitis</strong> piógena:<br />
LCR es habitualmente opalescente o turbio. Ocasionalmente la turbi<strong>de</strong>z está dada por la presencia <strong>de</strong> gran<br />
número <strong>de</strong> gérmenes y muy pocos polinucleares, lo cual constituye un signo <strong>de</strong> mal pronóstico.<br />
Pleocitosis <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 100 a más 10.000 leucocitos x mm3 (habitualmente 1000 a 5000), con un<br />
predominio <strong>de</strong> 80% o más <strong>de</strong> polinucleares.<br />
<strong>Meningitis</strong> por Listeria monocitógenes:<br />
El aspecto <strong>de</strong>l LCR pue<strong>de</strong> variar <strong>de</strong> claro a purulento.<br />
Aunque lo más frecuente es una celularidad mixta con predominio polinuclear, pue<strong>de</strong> haber franco<br />
predominio mononuclear (en 25% <strong>de</strong> los casos).<br />
(En la mayoría <strong>de</strong> los casos hay leucocitosis en la sangre periférica)<br />
<strong>La</strong> glucosa <strong>de</strong>l LCR es < 40 mgr/dl en más <strong>de</strong> 60% <strong>de</strong> los pacientes<br />
<strong>La</strong> relación glucosa <strong>de</strong>l líquido/glucosa plasmática es menor <strong>de</strong> 0.31 en el 70% (siempre estas<br />
<strong>de</strong>terminaciones <strong>de</strong>ben hacerse en muestras simultanea).<br />
<strong>La</strong>s proteínas se elevan generalmente a más <strong>de</strong> 150 o 200 mg/dl.<br />
Siempre consi<strong>de</strong>rar que es <strong>de</strong> difícil diagnóstico, ya que: en un 50% la glucosa <strong>de</strong>l LCR es normal, y en menos<br />
<strong>de</strong>l 25% el examen directo <strong>de</strong>l LCR es positivo, o el germen pue<strong>de</strong> confundirse con neumococo o artefactos<br />
<strong>de</strong> tinción. Por estas razones pue<strong>de</strong> ser difícil un diagnóstico precoz, y es fácil la confusión con otras<br />
etiologías <strong>de</strong> meningitis, incluyendo la meningoencefalitis viral o tuberculosa.<br />
Sin embargo el cultivo <strong>de</strong>l LCR es generalmente positivo, y la positividad <strong>de</strong>l hemocultivo es alta, llegando a<br />
un 60 a 70%. Con mayor frecuencia el germen pue<strong>de</strong> aparecer sólo en éste y no en el LCR.<br />
El diagnóstico etiológico es muy importante porque la listeria es resistente a las cefalosporinas, incluyendo la<br />
ceftriazona y cefotaxima.<br />
Observadores inexpertos puedan interpretar equivocadamente el examen directo o los cultivos como<br />
crecimiento <strong>de</strong> difteroi<strong>de</strong>s.<br />
Hemocultivo<br />
<strong>La</strong> positividad <strong>de</strong> los hemocultivos es significativa en la meningitis bacteriana:<br />
80% en Haemophilus influenzae<br />
50% en Streptococcus pneumoniae (neumococo)<br />
30 a 40% en Neisseria meningitidis (meningococo)<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
El examen directo <strong>de</strong>l LCR muestra el germen en alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 70% <strong>de</strong> los casos<br />
El cultivo tiene un rendimiento <strong>de</strong> más <strong>de</strong>l 80%.<br />
Pruebas inmunológicas en el LCR<br />
Especialmente las pruebas <strong>de</strong> látex, son efectivas para i<strong>de</strong>ntificar los antígenos <strong>de</strong> los agentes más<br />
frecuentes, y son especialmente útiles cuando la administración previa <strong>de</strong> antibióticos hace difícil recuperar<br />
el germen causal.<br />
Tratamiento <strong>de</strong> la meningitis bacteriana:<br />
El tratamiento consta <strong>de</strong> 2 etapas, la primera está <strong>de</strong>stinada al manejo general <strong>de</strong>l paciente, la segunda a la<br />
terapia específica antibiótica y coadyuvante <strong>de</strong> la infección.<br />
Tratamiento general (Terapia <strong>de</strong> Apoyo)<br />
<strong>La</strong> meningitis bacteriana es una enfermedad aguda grave, que necesita una prolija y <strong>de</strong>dicada terapia <strong>de</strong><br />
apoyo.<br />
Los pacientes con elevación <strong>de</strong> la presión intracraneana pue<strong>de</strong>n tratarse con:<br />
sustancias hiperosmolares como el manitol<br />
elevación <strong>de</strong> la cabecera <strong>de</strong> la cama a 30 grados,<br />
hiperventilación con nivel <strong>de</strong> PaCO2 <strong>de</strong> 27 a 30 mm Hg,<br />
y como se ha dicho, glucocorticoi<strong>de</strong>s.<br />
Si aparecen convulsiones <strong>de</strong>ben tratarse vigorosamente para evitar un status epilecticus, que agrava<br />
consi<strong>de</strong>rablemente el cuadro, y para ello pue<strong>de</strong> recurrirse <strong>de</strong> urgencia al diazepan endovenoso, y como<br />
tratamiento más <strong>de</strong> fondo a fenitoina en dosis <strong>de</strong> carga. Ocasionalmente pue<strong>de</strong> ser necesario administrar<br />
barbituratos.<br />
Pue<strong>de</strong> presentarse hiponatremia por secreción inapropiada <strong>de</strong> hormona antidiurética, por lo que <strong>de</strong>ben<br />
vigilarse los electrolitos plasmáticos. En todo caso es aconsejable cierto grado <strong>de</strong> restricción <strong>de</strong> líquidos (por<br />
ej. no administrar más <strong>de</strong> 2000 cc <strong>de</strong> líquido diario en un adultos si no hay hipotensión o <strong>de</strong>shidratación), en<br />
los primeros días <strong>de</strong> tratamiento.<br />
Pue<strong>de</strong> ser necesario enfrentar complicaciones como el shock séptico y la coagulación intravascular,<br />
especialmente en la meningococcemia.<br />
<strong>La</strong>s medidas a<strong>de</strong>cuadas <strong>de</strong> enfermería son esenciales en estos pacientes gravemente postrados y con<br />
compromiso <strong>de</strong> conciencia.<br />
Tratamiento específico<br />
Los antibióticos (ATB) <strong>de</strong>ben ser administrados por vía intravenosa e iniciarse precozmente, inmediatamente<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> tomar los exámenes, sin esperar sus resultados.<br />
Se comienza con una terapia ATB empírica <strong>de</strong> amplio espectro. Uno <strong>de</strong> los factores más trascen<strong>de</strong>ntes en el<br />
pronóstico <strong>de</strong> la MB es la precocidad <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong> la terapia ATB eficaz<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
Generalida<strong>de</strong>s:<br />
Dado que el neumococo y el meningococo causan la gran mayoría <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> meningitis piógena en el<br />
adulto (más <strong>de</strong>l 80%), hasta hace poco tiempo el tratamiento empírico inicial era <strong>de</strong> Penicilina G EV en dosis<br />
meníngeas (24 millones <strong>de</strong> UI diarias en el adulto, distribuidas cada 2 o 4 hr).<br />
Desgraciadamente, en los últimos años se ha verificado una resistencia creciente <strong>de</strong>l neumococo a la<br />
penicilina en muchas partes <strong>de</strong>l mundo, con notables diferencias entre países, e incluso en distintas zonas <strong>de</strong><br />
un mismo país. Se <strong>de</strong>be a una disminución <strong>de</strong> la afinidad a la Penicilina <strong>de</strong> las enzimas formadoras <strong>de</strong> pared<br />
<strong>de</strong>l bacterio (Penicillin Binding Proteins o PBPs), y no a elaboración <strong>de</strong> betalactamasas. Esta resistencia pue<strong>de</strong><br />
ser:<br />
Intermedia: concentración inhibitoria mínima (CIM) <strong>de</strong> 0.1 a 1µg/ml. Que es lo más frecuente.<br />
De alto grado: CIM >2µg/ml, y es más común en niños (probablemente porque son sometidos a<br />
tratamientos antibióticos con más frecuencia), y en pacientes que han recibido antimicrobianos en un<br />
pasado reciente.<br />
En infecciones extrameníngeas por neumococo <strong>de</strong> resistencia intermedia y aún <strong>de</strong> alto grado pue<strong>de</strong><br />
obtenerse una respuesta a la penicilina análoga a las <strong>de</strong> cepas sensibles, lo que se explicaría por la alta<br />
concentración plasmática <strong>de</strong>l antibiótico, que superaría con creces la CIM.<br />
Sin embargo, la situación en el espacio subaracnoí<strong>de</strong>o es completamente diferente, ya que aún con dosis<br />
elevadas sólo pue<strong>de</strong>n conseguirse concentraciones marginales en el LCR (alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 5% <strong>de</strong> la<br />
concentración plasmática). Por este motivo, la Penicilina (o Ampicilina) no es ya el antibiótico <strong>de</strong> elección en<br />
el tratamiento empírico inicial <strong>de</strong> la meningitis piógena.<br />
<strong>La</strong> Penicilina ha sido reemplazadas por las cefalosporinas <strong>de</strong> 3a generación, fundamentalmente Ceftriazona<br />
y Cefotaxima. Aunque estas últimas actualmente son muy eficaces, su utilidad en el futuro no está<br />
completamente garantizada. En varias partes <strong>de</strong>l mundo el germen ha empezado también a mostrar<br />
resistencia a estos antibióticos.<br />
El tratamiento con cefalosporinas se hace habitualmente con Ceftriazona o Cefotaxima EV, en dosis doble a<br />
las dosis máximas usuales.<br />
Antibioterapia empírica en MB<br />
Antibiótico<br />
Ceftriaxona<br />
MB comunitaria: Adulto menor <strong>de</strong> 60 años<br />
Cefotaxima<br />
Mayor <strong>de</strong> 60 años,<br />
Igual<br />
malnutrición, alcoholismo,<br />
+<br />
diabetes, otra enfermedad <strong>de</strong>bilitante.<br />
Ampicilina<br />
Vancomicina<br />
MB nosocomial, post neurocirugía<br />
+<br />
Ceftazidima<br />
Ceftriaxona<br />
MB comunitaria: Niños<br />
Cefotaxima<br />
Dosis<br />
2 grs cada 12 hrs.<br />
2 grs cada 4 hrs.<br />
2 grs cada 4 hrs.<br />
1 gr cada 12 horas.<br />
2 grs cada 8 horas.<br />
100 mgr/kg/día c/12 hrs<br />
200 mgr/kg/día c/8 hrs<br />
Duración <strong>de</strong> tratamiento según evolución clínica, mínimo 7 a 10 dias.<br />
“<strong>La</strong> posibilidad <strong>de</strong> resistencia a estos antibióticos es mayor si hay un alto grado <strong>de</strong> resistencia a la Penicilina”<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
En zonas en que se ha comprobado una proporción <strong>de</strong> más <strong>de</strong>l 5% <strong>de</strong> resistencia a Cefalosporinas se<br />
recomienda iniciar tratamiento asociado <strong>de</strong> éstas con Vancomicina (1 gr. EV c/12 hr), con o sin Rifampicina<br />
(600 a 900 mgr diarios), hasta tener la sensibilidad <strong>de</strong>l germen.<br />
El neumococo es prácticamente siempre sensible a la Vancomicina, pero este antibiótico no tiene buena<br />
penetración al LCR; sin embargo, ésta aumenta con la inflamación.<br />
<strong>La</strong> administración <strong>de</strong> rifampicina ha <strong>de</strong>mostrado una notable efectividad en meningitis por neumococo<br />
resistente a la Penicilina en mo<strong>de</strong>los animales, pero <strong>de</strong>be administrarse con otro antimicrobiano efectivo,<br />
pues la monoterapia produce rápida resistencia.<br />
El tratamiento con Cefalosporinas <strong>de</strong> 3a generación es también altamente efectivo en meningitis por<br />
Hemophilus influenzae (rara en el adulto) y por el meningococo. Afortunadamente este último germen ha<br />
mantenido en general su sensibilidad a la Penicilina y al Cloramfenicol.<br />
Antibioterapia específica en MB.<br />
Germen Antibiótico Dosis Duración<br />
Neisseria meningitidis<br />
penicilina<br />
o<br />
ampicilina<br />
G 4-6 MU c/4 hrs.<br />
2-3 gr c/4 horas.<br />
7 días.<br />
7 días.<br />
Streptococcus pneumoniae<br />
Sensible a penicilina: CIM menor 0.06 ug/ml. penicilina G 4-6 MU c/4 hrs. 14 días.<br />
Sensibilidad intermedia: CIM = 0.1-1.0 ug/ml. ceftriaxona<br />
o<br />
cefotaxima<br />
2 grs cada 12 hrs.<br />
3 grs cada 4 hrs.<br />
14 días.<br />
14 días.<br />
CIM mayor 2.0 ug/ml. vancomicina 1 gr cada 12 hrs. 14 días.<br />
Listeria monocytogenes ampicilina 3 grs cada 4 hrs. 21 días.<br />
P. aeruginosa ceftazidime 2 grs cada 8 hrs. 21 días.<br />
H. influenzae ceftriaxona 2 grs cada 12 hrs. 7 días.<br />
Enterobacteriaceae ceftriaxona 2 grs cada 12 hrs. 21 días.<br />
S.aureus y coagulasa negativo vancomicina 1 gr cada 12 hrs. 21 días.<br />
Concentración Inhibitoria Mínima = CIM<br />
Alergia a la Penicilina<br />
Si el paciente tiene antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> severa alergia a la Penicilina (anafilaxia) es peligroso usar<br />
Cefalosporinas. Una alternativa la constituiría el:<br />
Cloramfenicol: habitualmente bactericida para los agentes clásicos <strong>de</strong> meningitis piógena, en dosis<br />
altas (6 grs. diarios para un adulto).<br />
También podría usarse este antibiótico en el caso <strong>de</strong> no disponer <strong>de</strong> Cefalosporinas<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
Resistencia al Cloramfenicol<br />
Aunque en la experiencia chilena la resistencia <strong>de</strong>l neumococo al Cloramfenicol ha sido notablememte baja,<br />
en otros países es relativamente frecuente en cepas resistentes a betalactámicos (25 a 50% también<br />
multirresistentes a eritromicina, TMP/SMX y Cloramfenicol) y por otra parte, aún en cepas que <strong>de</strong>muestran<br />
sensibilidad in vitro, el Cloramfenicol suele comportarse como bacteriostático en gérmenes resistentes a la<br />
penicilina, con fracaso clínico. Tal vez la mejor elección en estos casos es la combinación <strong>de</strong> Vancomicina con<br />
Rifampicina.<br />
Sospecha Listeriosis<br />
En el tratamiento empírico inicial <strong>de</strong> ciertos grupos <strong>de</strong> pacientes (los con déficit <strong>de</strong> la inmunidad celular)<br />
<strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse la posibilidad <strong>de</strong> Listeria, que no es sensible a las cefalosporinas. En caso <strong>de</strong> posibilidad <strong>de</strong><br />
listeriosis al iniciar el tratamiento <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong>be adjuntarse al tratamiento con Cefalosporinas:<br />
Dosis meníngeas <strong>de</strong> Ampicilina 2 grs/dia c/4 hrs para adulto, o 50 mgr/kg c/4 hrs para niños<br />
En severa alergia a la Penicilina usar TM/SMX (5 mg./kg <strong>de</strong> TM c/6 hrs EV).<br />
En caso <strong>de</strong> comprobarse posteriormente otra etiología, pue<strong>de</strong> suspen<strong>de</strong>rse la Ampicilina.<br />
A la inversa, si se obtiene Listeria, es ventajoso asociarla a Gentamicina, ya que la combinación tendría<br />
acción sinérgica, y suspen<strong>de</strong>r la ceftriazona.<br />
Dadas todas estas interrogantes en el tratamiento <strong>de</strong> la meningitis probada o presumiblemente neumocócica<br />
Se recomienda realizar PL <strong>de</strong> control precoz (24 o 48 hr según gravedad o evolución) si el paciente no ha<br />
mostrado algún grado <strong>de</strong> mejoría bajo el tratamiento antibiótico, con examen directo y cultivo <strong>de</strong>l LCR para<br />
averiguar si persisten bacterias viables en el espacio subaracnoí<strong>de</strong>o.<br />
El tratamiento <strong>de</strong>be hacerse por un mínimo <strong>de</strong> 10 días a 2 semanas <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l progreso clínico<br />
(en bacilos gram negativos y Listeria se recomiendan 3 semanas)<br />
(en la meningitis meningocócica un plazo <strong>de</strong> 7 días, 5 días afebril, es habitualmente suficiente)<br />
En general, en la meningitis bacteriana, si el curso clínico ha sido exitoso, no es necesario hacer una PL <strong>de</strong><br />
control antes <strong>de</strong>l alta.<br />
En el tratamiento <strong>de</strong> la meningitis bacteriana no <strong>de</strong>ben bajarse las dosis <strong>de</strong> antibiótico en la medida que hay<br />
mejoría clínica; al disminuir la inflamación <strong>de</strong> la meninge con el tratamiento, ésta se hace menos permeable,<br />
y las concentraciones en el LCR podrían llegar a ser subóptimas.<br />
<strong>La</strong> iniciación <strong>de</strong>l tratamiento antibiótico <strong>de</strong> una meningitis bacteriana no <strong>de</strong>be <strong>de</strong>morar más <strong>de</strong> 30<br />
minutos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el ingreso, tiempo necesario para realizar un examen completo <strong>de</strong>l paciente,<br />
obtener hemocultivos c/10 minutos y muestra <strong>de</strong> LCR.<br />
Para comenzar el tratamiento antibiótico ¡No <strong>de</strong>be esperarse el resultado <strong>de</strong>l examen <strong>de</strong>l LCR! si<br />
el contexto clínico sugiere una meningitis bacteriana, o si el aspecto <strong>de</strong>l líquido es turbio.<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
Tratamiento coadyudante:<br />
El tratamiento coadyuvante consiste en la utilización concomitante <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s. Como se <strong>de</strong>scribió, el<br />
proceso inflamatorio es el principal responsable <strong>de</strong>l daño encefálico, los esteroi<strong>de</strong>s han <strong>de</strong>mostrado una<br />
disminución <strong>de</strong> la respuesta <strong>de</strong>l huésped, disminuyendo la inflamación y mejorando el pronóstico.<br />
Se han usado corticoesteroi<strong>de</strong>s (fundamentalmente <strong>de</strong>xametasona, 0.6mgrs/kg por día en 4 dosis, durante 4<br />
días), en forma simultánea con los antibióticos, principalmente en niños. En varios trabajos prospectivos en<br />
pacientes pediátricos, aunque no hubo diferencias en la mortalidad, en los grupos tratados, hubo una<br />
mejoría más rápida <strong>de</strong> la fiebre y <strong>de</strong> las alteraciones <strong>de</strong>l LCR, y reducción <strong>de</strong>l daño auditivo y las secuelas<br />
neurológicas en general. <strong>La</strong> mayoría <strong>de</strong> estos niños tenían meningitis por Hemophilus influenzae.<br />
En relación a los adultos, apareció hace poco un trabajo europeo <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 300 casos en que se <strong>de</strong>mostró<br />
un efecto favorable <strong>de</strong> la <strong>de</strong>xametasona (10 mg. cuatro veces al día), administrada en los primeros 4 días <strong>de</strong><br />
la meningitis neumocócica, empezando antes <strong>de</strong> la primera dosis <strong>de</strong> antibióticos. Esto para prevenir la acción<br />
tóxica secundaria a la lisis bacteriana (toxina y productos estructurales) que estimularían la secreción <strong>de</strong> TNF<br />
por parte <strong>de</strong> los macrófagos <strong>de</strong>l huésped.<br />
El razonamiento que ha llevado a usar corticoesteroi<strong>de</strong>s empezando inmediatamente antes o<br />
contemporáneamente al tratamiento antibiótico, es a evitar la reacción inflamatoria que causarían los<br />
productos bacterianos que se liberan con la <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> los gérmenes. Se cree que este fenómeno<br />
explicaría que la mortalidad por meningitis piógena se haya mantenida estática por décadas.<br />
Aunque persisten dudas, la ten<strong>de</strong>ncia es a recomendar terapia corticoidal adjunta a un tratamiento<br />
antibiótico a<strong>de</strong>cuado en niños mayores <strong>de</strong> 2 meses <strong>de</strong> edad, especialmente en aquellos en que es probable<br />
la infección por H. influenzae (en no vacunados y/o en los que se observen cocobacilos gram negativos en el<br />
LCR), y en los adultos con meningitis neumocócica.<br />
En cualquier caso, parece recomendable usar esteroi<strong>de</strong>s en casos <strong>de</strong> severa hipertensión intracraneana. Son<br />
sugerentes <strong>de</strong> Hipertensión intracraneana la aparición <strong>de</strong> parálisis <strong>de</strong>l tercer par, compromiso <strong>de</strong> conciencia<br />
progresivo, alteraciones <strong>de</strong>l ritmo respiratorio, posturas <strong>de</strong> <strong>de</strong>scerebración, hipertensión arterial y<br />
bradicardia.<br />
Sin embargo, es necesario tener en cuenta que el uso <strong>de</strong> corticoesteroi<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong> enmascarar errores<br />
diagnósticos con otras infecciones <strong>de</strong>l SNC, que se corre un riesgo al usarlos <strong>de</strong> partida en infecciones por<br />
neumococo cuya resistencia a los antibióticos que se administran no se conoce, y que su acción<br />
antiinflamatoria dificultaría aún más la escasa penetración <strong>de</strong> la Vancomicina al espacio subaracnoí<strong>de</strong>o si<br />
llega a usarse.<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
Complicaciones:<br />
Como en toda enfermedad grave, el paciente con meningitis está sujeto complicaciones frecuentes en el<br />
paciente hospitalizado:<br />
Tromboembolismo pulmonar<br />
Infecciones intrahospitalarias (catéter vesical, aspiración, piel). En el hombre pue<strong>de</strong> evitarse en lo<br />
posible el uso <strong>de</strong> catéter vesical y reemplazarlo por un recolector cuando sea necesario.<br />
Efectos adversos <strong>de</strong> medicamentos.<br />
Pue<strong>de</strong> haber complicaciones sistémicas <strong>de</strong> la infección inicial:<br />
Shock séptico<br />
Coagulación intravascular<br />
Distress respiratorio.<br />
<strong>La</strong>s complicaciones neurológicas más frecuentes son:<br />
<strong>La</strong>s convulsiones<br />
El e<strong>de</strong>ma cerebral<br />
<strong>La</strong>s alteraciones cerebrovasculares: En la meningitis bacteriana los vasos cerebrales yacen en un<br />
ambiente purulento en el espacio subaracnoí<strong>de</strong>o, lo que produce inflamación vascular y constricción y<br />
aún trombosis. Pue<strong>de</strong>n aparecer signos focales, especialmente hemiparesias o signos oculares.<br />
Pronóstico:<br />
<strong>La</strong> mortalidad por meningitis meningocócica es <strong>de</strong> aproximadamente 10% (la mayoría <strong>de</strong> las muertes en la<br />
meningococcemia fulminante se produce por shock séptico y no por meningitis), y <strong>de</strong> 20 a 30% en otras<br />
etiologías.<br />
Factores <strong>de</strong> mal pronóstico son:<br />
Edad <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 60 años<br />
Convulsiones repetidas<br />
Hipotensión<br />
Compromiso profundo <strong>de</strong> conciencia.<br />
<strong>La</strong> mayoría <strong>de</strong> los sobrevivientes se recupera completamente, pero una proporción <strong>de</strong> los pacientes,<br />
especialmente en la meningitis neumocócica, pue<strong>de</strong>n quedar con secuelas mo<strong>de</strong>radas a severas.<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
Infección Meningocócica<br />
Agente Etiológico:<br />
Neisseria meningitidis (meningococo)<br />
Características<br />
Gram: (-)<br />
Forma: Cocos Agrupación: pares Tamaño: 0,6 – 1,0 um <br />
Flagelo: No tiene Cápsula: Tiene Esporas: No forma<br />
Características fisiológicas<br />
Tipo respiración: Aerobia Tº crecimiento: 36º-37ºC pH: 7,4-7,6<br />
Exigencias<br />
nutricionales<br />
Es exigente, no crece en medios ordinarios, a menos que se añadan proteínas naturales<br />
como: líquido ascítico, suero sanguíneo o sangre entera.<br />
Se diferencia <strong>de</strong> la N. gonorrhoeae por utilizar glucosa y maltosa para su crecimiento<br />
(no sólo glucosa)<br />
Resistencia a<br />
condiciones<br />
adversas<br />
Es muy sensible a la acción <strong>de</strong> agentes físicos y químicos. Sobrevive poco tiempo fuera<br />
<strong>de</strong>l organismo.<br />
Es necesario resembrarla cada día en cultivo, porque muere con facilidad por acción <strong>de</strong><br />
una enzima segregada por el propio organismo (autolisis)<br />
Epi<strong>de</strong>miología<br />
Hábitat:<br />
nasofarinx<br />
Reservorio: Humanos: enfermos y portadores<br />
Mecanismo <strong>de</strong> Transmisión por gotitas <strong>de</strong> secreción (nasal u oral).<br />
transmisión: <strong>La</strong> infección por objetos recién contaminados no es improbable, aunque si rara.<br />
Portación frecuente:<br />
Normal 10%. Pue<strong>de</strong> subir a 40-50% en población general, y pue<strong>de</strong> aumentar a 90% en poblaciones cerradas<br />
(regimientos por ejemplo).<br />
Pero enferman menos <strong>de</strong>l 1 %.<br />
Portación <strong>de</strong> N. meningitidis y neisserias no patógenas produce inmunidad. Contribuyen antígenos cruzados<br />
<strong>de</strong> otros Gram (-)s (importante proporción <strong>de</strong> inmunes <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los 20). En los casos <strong>de</strong> enfermedad ésta<br />
parece producirse rápidamente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> adquisición <strong>de</strong> una nueva cepa <strong>de</strong> meningococo.<br />
El riesgo es mayor en la primera semana <strong>de</strong>l contagio.<br />
En países <strong>de</strong>sarrollados inci<strong>de</strong>ncia anual 1 a 2 x 100.000 habitantes.<br />
Infección meningocócica es más frecuente a los 6 meses a 3 años <strong>de</strong> edad y en adolescentes <strong>de</strong> 14 a 20 años.<br />
Datos Chile<br />
En Chile epi<strong>de</strong>mia más importante en 1942, causada por grupo A. Enfermaron 5700 con 107 casos por<br />
100.000 habitantes.<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
Dos epi<strong>de</strong>mias menores en 1980 por grupos A y C, controlada por vacuna bivalente A-C. Des<strong>de</strong> 1980<br />
prevalencia grupo B y en menor grado C (86% y 7% respectivamente en década 90)<br />
Inci<strong>de</strong>ncia anual 2.3 (1990) a 3.6 (1998) x 100.000 .<br />
Elementos patogénicos<br />
Cápsula<br />
Sólo los capsulados son patógenos<br />
Posee un polisacárido capsular que <strong>de</strong>termina los serogrupos y, una proteína que i<strong>de</strong>ntifica los serotipos.<br />
Permite distinguir 13 serogrupos<br />
99% infecciones producidas por serogrupos A, B, C, 29E, W-135 e Y.<br />
<strong>La</strong>s gran<strong>de</strong>s epi<strong>de</strong>mias sonproduci por A. Otros serogrupos provocan epi<strong>de</strong>mias pequeñas y en<strong>de</strong>mias.<br />
Condiciones que <strong>de</strong>terminan invasión y enfermedad en colonizados son en gran parte <strong>de</strong>sconocidos.<br />
Algunos factores i<strong>de</strong>ntificados son:<br />
Susceptibilidad <strong>de</strong>l huésped (ausencia inmunidad)<br />
Virulencia <strong>de</strong> una cepa en particular<br />
Infección viral respiratoria prece<strong>de</strong>nte<br />
Probablemente condiciones ambientales (mayor inci<strong>de</strong>ncia en invierno y en comienzo primavera).<br />
Pobreza y promiscuidad.<br />
Inmunidad: anticuerpos opsónicos y bactericidas, complemento.<br />
Presencia <strong>de</strong>l bazo (cápsula).<br />
Pacientes con fallas en fracciones bactericidas <strong>de</strong>l complemento (c5-c9) tienen generalmente infecciones<br />
repetidas. Pue<strong>de</strong> ser congénita o adquirida (lupus eritematoso, s. Nefrótico). Raras.<br />
Patogenia<br />
<strong>La</strong> enfermedad meningocócica es una consecuencia <strong>de</strong> la diseminación hematógena <strong>de</strong>l meningococo <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
la faringe, con o sin síntomas <strong>de</strong> faringitis.<br />
Periodo <strong>de</strong> incubación: 3 a 7 días<br />
Cuadro clínico.<br />
Pue<strong>de</strong> presentarse <strong>de</strong> las siguientes formas:<br />
Una enfermedad febril indiferenciada (meningococcemia <strong>de</strong> evolución variable).<br />
<strong>Meningitis</strong> aguda, precedida generalmente <strong>de</strong> algunos síntomas <strong>de</strong> meningococcemia.<br />
Meningococcemia fulminate, que pue<strong>de</strong> matar en horas.<br />
Menos común: infecciones localizadas (artritis, neumonia, pericarditis, conjuntivitis, endoftalmitis,<br />
endocarditis).<br />
Meningococcemia:<br />
Alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 20% <strong>de</strong> los pacientes con meningococcemia no tienen meningitis, aunque lo más frecuente es<br />
la combinación <strong>de</strong> ambas.<br />
Presentación clínica:<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
Rápida instalación <strong>de</strong> malestar, fiebre, escalofríos y dolores osteomusculares, frecuentemente<br />
precedidos <strong>de</strong> faringitis.<br />
Evolución:<br />
Evolución (1): Síntomas mejoran en 2 o 3 días espontáneamente. Hemocultivos (+).<br />
Evolución (2): Síntomas persisten, aparecen rash, petequias y/o equímosis y/o necrosis cutánea.<br />
Posibles complicaciones: meningitis y/o shock séptico.<br />
Meningococcemia fulminante:<br />
Ocurre en 10% <strong>de</strong> infecciones meningocócicas.<br />
Comienzo brusco con muy rápida progresión (pue<strong>de</strong> matar en menos <strong>de</strong> 10 hrs.). Escalofríos intensos, fiebre<br />
alta, púrpura, equimosis, hipotensión, alteración variable <strong>de</strong> conciencia y agitación (pue<strong>de</strong> persistir vigil a<br />
pesar <strong>de</strong> la hipotensión)), y ten<strong>de</strong>ncia al shock con vasoconstricción. Lesión y <strong>de</strong>presión miocárdica ( índice<br />
cardíaco Presión capilar pulmonar), CPK elevada. Aunque pue<strong>de</strong>n haber meningococos en LCR,<br />
generalmente no meningitis.<br />
Acidosis metabólica, leucopenia, coagulopatía (trombocitopenia, Protrombina baja, PTT prolongado o<br />
incoagulable).<br />
50 a 60% muere a pesar <strong>de</strong> cuidado intensivo. Shock, insuficiencia respiratoria e insuficiencia cardíaca son<br />
factores importantes.<br />
Los pacientes que se recuperan pue<strong>de</strong>n tener graves lesiones <strong>de</strong> la piel con necesidad <strong>de</strong> cirugía plástica, o<br />
pue<strong>de</strong>n necesitar amputación por gangrena.<br />
Factores patogénicos:<br />
Lipopolisacárido <strong>de</strong> la pared tiene un rol central. Nivel plasmático <strong>de</strong>l LPS en relación a gravedad.<br />
Activa a gran escala cascadas <strong>de</strong> sustancias biológicamente activas, primariamente <strong>de</strong>fensivas a nivel<br />
local:<br />
o Complemento<br />
o Sistema kallicreina-bradiquinina<br />
o Factores <strong>de</strong> la coagulación<br />
o Producción <strong>de</strong> citoquinas : FNT , IL-1, IL-6, IL-8, IL-10<br />
o Óxido nítrico<br />
Consecuencias:<br />
o vasodilatación, permeabilidad capilar<br />
o agregación plaquetaria<br />
o compromiso cardíaco, débito = shock séptico, coagulación intravascular, distress respiratorio<br />
<strong>Meningitis</strong> meningocócica:<br />
En 20 a 40% <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> infección meningocócica, la presentación clínica es solamente <strong>de</strong> meningitis.<br />
Más frecuentemente coexiste con meningococcemia.<br />
<strong>La</strong> mayoría <strong>de</strong> los casos ocurren entre los 6 meses y 20 años <strong>de</strong> edad.<br />
El 50% <strong>de</strong> los casos presenta rash, púrpura o focos <strong>de</strong> necrosis <strong>de</strong> la piel propios <strong>de</strong> meningococcemia. <strong>La</strong><br />
meningococcemia o la meningitis pue<strong>de</strong>n dominar.<br />
El comienzo pue<strong>de</strong> ser rápido (menos <strong>de</strong> 24 horas) sin síntomas premonitorios.<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
Comienzo subagudo <strong>de</strong> varios días <strong>de</strong> fiebre y malestar sin elementos <strong>de</strong> localización o síntomas<br />
respiratorios altos (faringitis meningocócica, viral?).<br />
El cuadro meníngeo no es distintivo en ausencia <strong>de</strong> signos <strong>de</strong> meningococcemia (rash, púrpura). <strong>La</strong> presencia<br />
<strong>de</strong> un foco otosinusal o neumonia sugieren más bien neumococo, o en los niños H. influenzae.<br />
Los signos meníngeos pue<strong>de</strong>n faltar.<br />
Otras infecciones meningocócicas: Pericarditis, endocarditis, artritis, neumonia conjuntivitis, endoftalmitis.<br />
Pericarditis purulenta: pue<strong>de</strong> aparecer como infección primaria, o pue<strong>de</strong> complicar 2% <strong>de</strong> menigococcemia.<br />
Pue<strong>de</strong> producir tamponamiento y constricción. Pue<strong>de</strong> acompañarse <strong>de</strong> pleuritis.<br />
Endocarditis: es rara y pue<strong>de</strong> ser aguda o subaguda.<br />
Artritis piógena primaria o mono o poliartritis: en asociación con meningococcemia. Pue<strong>de</strong> presentarse<br />
durante el tratamiento (inmune)<br />
Neumonia: se adquiere por inhalación. Los síntomas no son distintivos. Generalmente produce múltiples<br />
infiltrados y más raramente es lobar. Pue<strong>de</strong> haber compromiso pleural. <strong>La</strong> bacteriemia es rara y la<br />
meningococcemia es excepcional.<br />
Conjuntivitis: la N. meningitidis es una causa rara <strong>de</strong> conjuntivitis y <strong>de</strong>be tratarse con antibióticos por vía<br />
sistémica y local por peligro <strong>de</strong> invasión<br />
Reacciones inflamatorias parainfecciosas:<br />
Pue<strong>de</strong> producirse poliserositis, vasculitis cutánea y epiescleritis en la fase <strong>de</strong> convalescencia <strong>de</strong> infección<br />
meningocócica.<br />
Típicamente aparecen <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 5 a 6 días <strong>de</strong> terapia antibiótica, cuando la infección está controlada.<br />
Aparentemente reacción inmune.<br />
Incluyen pericarditis, pleuresía y artritis, solas o en combinación. Líquido serosanguíneo, a veces purulento.<br />
Tratamiento: punciones, antiinflamatorios o corticoi<strong>de</strong>s.<br />
Tratamiento infecciones meningocócicas:<br />
Medidas <strong>de</strong> soporte muy importantes.<br />
Tratamiento tradicional ha sido:<br />
Penicilina EV 300.000 UI/kg día en niños,<br />
Penicilina EV 24 millones UI en adultos distribuidos c/4 hrs.<br />
Por emergencia <strong>de</strong> cepas relativamente resistentes, se recomienda actualmente:<br />
Ceftriazona 2grs. c/12 hrs o Cefotaxima 2grs. c/4 hrs.<br />
En alérgicos o historia <strong>de</strong> anafilaxia a Penicilina se pue<strong>de</strong> usar:<br />
Cloranfenicol EV 100 mgrs/kg/día.<br />
Prevención <strong>de</strong> contactos:<br />
Aunque los contactos tienen mucho más frecuencia <strong>de</strong> enfermedad que la tasa, el riesgo es aún bajo.<br />
Sin embargo, los contactos <strong>de</strong>ben recibir quimoprofilaxis<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
Quimioprofilaxis:<br />
Se <strong>de</strong>fine como contactos aquellos que han pernoctado por lo menos una noche bajo el mismo techo con el<br />
enfermo en los 7 días previos a la aparición <strong>de</strong> los síntomas (Salas cunas, Hogares, Cárcel, Regimiento,etc).<br />
También contacto oral, o con secreciones respiratorias al aten<strong>de</strong>rlo.<br />
Existen 3 esquemas:<br />
Rifampicina 10 mgrs. x kg. (hasta 600mgrs) c/12 hrs. cuatro veces.<br />
Ciprofloxacina 500 o 750 mgrs. 1 vez. Se consi<strong>de</strong>ra no recomendable en niños o embarazada, pero hay<br />
consenso <strong>de</strong> permitirlo si no hay otra alternativa.<br />
Ceftriazona 250 mgrs una dosis parenteral.<br />
<strong>La</strong> Penicilina, aunque efectiva en tratamiento, no elimina el germen por baja concentración en saliva.<br />
Inmunoprofilaxis:<br />
Hay vacunas a<strong>de</strong>cuadas para prevención <strong>de</strong> enfermedad meningocócica por grupos A, Y, C y W-135.<br />
No son a<strong>de</strong>cuadamente inmunogénicas para niños menores <strong>de</strong> 2 años.<br />
En los mayores duración limitada 2 a 3 años.<br />
Se <strong>de</strong>be vacunar en casos <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>mias por estos grupos, o contactos.<br />
Esperanza que vacuna conjugada sea superior.<br />
El grupo B no es inmunogénico por similaridad compuestos estructurales ácido siálico. Esperanza en empleo<br />
<strong>de</strong> antígenos pared celular (serotipos).<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
<strong>Meningitis</strong> Asépticas<br />
El término <strong>de</strong> meningitis aséptica se aplica a pacientes que tienen evi<strong>de</strong>ncia clínica y <strong>de</strong> laboratorio <strong>de</strong><br />
inflamación meníngea con cultivos <strong>de</strong> rutina negativos. Habitualmente LCR claro, o más raramente opalescente.<br />
Los signos meníngeos clásicos no siempre están presentes. Generalmente hay fiebre y cefalea.<br />
<strong>La</strong> mayoría <strong>de</strong> estos casos correspon<strong>de</strong>n a meningitis o meningoencefalitis virales. Pero pue<strong>de</strong>n correspon<strong>de</strong>r<br />
también a:<br />
Infecciones bacterianas parameníngeas (meningitis simpáticas), como absceso epidural, subdural o cerebral.<br />
<strong>Meningitis</strong> micóticas: Habitualmente por criptococo. En SIDA el LCR pue<strong>de</strong> ser normal. Es una causa<br />
excepcional <strong>de</strong> meningitis en inmunocompetentes.<br />
<strong>Meningitis</strong> TBC<br />
<strong>Meningitis</strong> bacteriana parcialmente tratada.<br />
Infecciones<br />
bacterianas<br />
parameníngeas<br />
<strong>Meningitis</strong> bacteriana<br />
parcialmente tratada<br />
Aspecto Celularidad Glucosa Proteínas<br />
Habitualmente pleocitosis mixta Normal Aumento variable<br />
claro<br />
mo<strong>de</strong>rada<br />
<strong>de</strong> las proteínas<br />
Pleocitosis mixta.<br />
<strong>Meningitis</strong> micóticas Líquido claro Pleocitosis<br />
mo<strong>de</strong>rada<br />
mononuclear<br />
<strong>Meningitis</strong> TBC:<br />
Líquido claro<br />
(agua <strong>de</strong> roca)<br />
Excepcionalmente<br />
opalescente o<br />
xantocrómico.<br />
Pleocitosis<br />
mo<strong>de</strong>rada,<br />
generalmente con<br />
predominio<br />
mononuclear.<br />
Pue<strong>de</strong> haber<br />
predominio<br />
polinuclear,<br />
especialmente al<br />
comienzo, pero<br />
también durante la<br />
evolución.<br />
Normal o<br />
disminuida<br />
Disminuida<br />
mo<strong>de</strong>radamente<br />
Disminuida<br />
Aumento variable<br />
<strong>de</strong> las proteínas<br />
Aumento mo<strong>de</strong>rado<br />
<strong>de</strong> las proteínas<br />
Altas<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
<strong>Meningitis</strong> Virales:<br />
Un número <strong>de</strong> virus produce meningitis. Los más comunes son los enterovirus.<br />
Se transmiten por vía fecal – oral, pero también por secreciones respiratorias.<br />
Se cree que dan cuenta <strong>de</strong> más <strong>de</strong>l 50 % <strong>de</strong> las meningitis virales.<br />
Sin embargo, otros virus pue<strong>de</strong>n causar meningitis viral como:<br />
El virus herpes simple (habitualmente el tipo 2)<br />
El <strong>de</strong> la parotiditis<br />
El VIH<br />
Excepcionalmente el varicela-zoster, el Epstein –Barr, citomegaloviris y a<strong>de</strong>novirus.<br />
Los enterovirus tienen una mayor inci<strong>de</strong>ncia en verano, aunque pue<strong>de</strong>n haber casos durante todo el año.<br />
Cuadro Clínico<br />
En las meningitis virales los signos meníngeos pue<strong>de</strong>n o no estar presentes, o apenas insinuados.<br />
<strong>La</strong> sintomatología generalmente regresa a la semana o 10 días, aunque ocasionalmente pue<strong>de</strong> exten<strong>de</strong>rse<br />
por más tiempo.<br />
Análisis <strong>de</strong> LCR:<br />
El LCR es claro<br />
Presenta aumento muy mo<strong>de</strong>rado <strong>de</strong> las proteínas, que generalmente < 150 mg/dl<br />
<strong>La</strong> glucosa es habitualmente normal<br />
<strong>La</strong> pleocitosis (aumento <strong>de</strong>l contenido en células) es discreta, casi siempre < 500 células x mm3 y a base <strong>de</strong><br />
mononucleares. Sin embargo, al comienzo pue<strong>de</strong> haber transitoriamente predominio <strong>de</strong> polinucleares.<br />
Diagnóstico etiológico:<br />
No es fácil en la mayoría <strong>de</strong> los casos.<br />
El cultivo viral a partir <strong>de</strong>l LCR es una posibilidad, pero es lento y caro.<br />
El test <strong>de</strong> PCR (o RPC, reacción <strong>de</strong> la polimerasa en ca<strong>de</strong>na) es posible en muchos casos, y es actualmente el<br />
examen más efectivo. Sin embargo, por la naturaleza generalmente benigna <strong>de</strong> estas infecciones, no es<br />
generalmente indispensable, y por otra parte no está ampliamente disponible.<br />
<strong>Meningitis</strong> viral por HIV:<br />
Se produce generalmente en la primoinfección, es <strong>de</strong>cir poco <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> adquirido el virus<br />
Se acompaña generalmente <strong>de</strong> un cortejo <strong>de</strong> síntomas y signos que incluyen:<br />
Faringitis<br />
Polia<strong>de</strong>nopatías<br />
Rash cutáneo<br />
Hepatitis<br />
Dolores musculoesqueléticos.<br />
Tiene una evolución autolimitada, y posteriormente el paciente generalmente entra en un período <strong>de</strong><br />
remisión asintomático.<br />
Sin embargo, el diagnóstico es muy importante, por razones epi<strong>de</strong>miológicas.<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
Diagnóstico Diferencial <strong>Meningitis</strong> Virales:<br />
Debe hacerse fundamentalmente con la meningitis TBC, <strong>de</strong> la que generalmente se pue<strong>de</strong> distinguir por:<br />
El comienzo brusco<br />
<strong>La</strong>s alteraciones sólo discretas <strong>de</strong>l LCR<br />
El escaso compromiso sensorial.<br />
También <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse la posibilidad <strong>de</strong> una meningitis <strong>de</strong> vecindad a un foco yuxtameníngeo.<br />
En estos casos hay generalmente historia previa <strong>de</strong> compromiso otosinusal<br />
Hay leucocitosis<br />
Pue<strong>de</strong>n haber signos <strong>de</strong> localización neurológica.<br />
<strong>Meningitis</strong> piógena:<br />
Cuando al comienzo hay predominio <strong>de</strong> polinucleares pue<strong>de</strong> ser difícil el diagnóstico diferencial con<br />
una meningitis piógena <strong>de</strong> comienzo, si la tinción <strong>de</strong> gram <strong>de</strong>l LCR es negativa.<br />
Generalmente el paciente no se advierte grave como en una meningitis piógena.<br />
<strong>La</strong> repetición <strong>de</strong> la punción lumbar 4 hr <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>muestra generalmente el viraje hacia<br />
mononucleares.<br />
Meningoencefalitis Viral:<br />
O<br />
Es un cuadro mucho más serio. Pero el comienzo también es rápido.<br />
Se caracteriza por compromiso cerebral con grados variables <strong>de</strong> compromiso <strong>de</strong> conciencia, que pue<strong>de</strong> ir<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el <strong>de</strong>lirio agitado al estado <strong>de</strong> coma.<br />
Frecuentemente hay también cierto grado <strong>de</strong> meningismo, pero los signos meníngeos son variables.<br />
Pue<strong>de</strong>n presentarse signos <strong>de</strong> déficit neurológico, caracterizados por hemiparesia, afasia, compromiso <strong>de</strong><br />
pares craneanos, etc.<br />
Los agentes causales principales en nuestro país son los enterovirus y el virus herpes simple tipo I (VHS-1),<br />
aunque ocasionalmente pue<strong>de</strong> ser producida por los otros virus que producen meningitis, como los <strong>de</strong><br />
parotiditis o varicela.<br />
<strong>La</strong> encefalitis más grave es la producida por el VHS-1.<br />
Casi siempre es fatal si no se trata, y <strong>de</strong>ja graves secuelas si se trata tardíamente.<br />
En su primer contacto, el virus produce frecuentemente una lesión mucocutánea autolimitada,<br />
generalmente en la cavidad oral y región perioral (aunque también pue<strong>de</strong> haber transmisión genital),<br />
<strong>de</strong> mayor o menor severidad.<br />
Tiene la capacidad <strong>de</strong> permanecer latente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las neuronas regionales, y producir reactivaciones<br />
mucocutáneas, frecuentes, especialmente en la zona perioral.<br />
Raras veces compromete el SNC, adon<strong>de</strong> llega presumiblemente por vía neuronal, produciendo una<br />
encefalitis severa que produce una extensa necrosis hemorrágica <strong>de</strong> la corteza cerebral y <strong>de</strong> la<br />
sustancia blanca subcortical, con localización predominante en los lóbulos frontales, especialmente en<br />
la superficie orbital, y también en los lóbulos temporales.<br />
20
[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
Después <strong>de</strong> un período prodrómico corto, generalmente 2 o 3 días <strong>de</strong> cefalea, febrículas y malestar, se<br />
inicia el cuadro que como en otras formas <strong>de</strong> encefalitis, presenta fiebre y compromiso <strong>de</strong> conciencia,<br />
y frecuentemente convulsiones.<br />
Es inusual que el paciente presente un cuadro activo <strong>de</strong> compromiso mucocutáneo previo o<br />
concomitante con la encefalitis.<br />
El compromiso <strong>de</strong> conciencia se profundiza en la medida que la enfermedad avanza, con<br />
manifestaciones que pue<strong>de</strong>n incluir agitación, confusión y cambios <strong>de</strong> la personalidad.<br />
Por la localización preferente en las áreas <strong>de</strong>scritas, frecuentemente hay manifestaciones clínicas que<br />
permiten sospechar el diagnóstico. Así pue<strong>de</strong>n aparecer alucinaciones olfativas, gestatorias y auditivas<br />
por compromiso <strong>de</strong>l lóbulo temporal, como asimismo afasia y otros signos <strong>de</strong> localización.<br />
No es raro que se presenten manifestaciones <strong>de</strong> tipo neuropsiquiátrico, con alteraciones <strong>de</strong> conducta ,<br />
<strong>de</strong>lirio y temblor<br />
Exámenes:<br />
El LCR es semejante al <strong>de</strong> las meningitis asépticas, con pleocitosis mononuclear, proteína normal o<br />
discretamente elevada, y glucosa normal. A veces es discretamente hemorrágico por la necrosis que se<br />
produce en el cerebro.<br />
El EEG y el Scanner pue<strong>de</strong>n dar signos <strong>de</strong> localización, pero no <strong>de</strong>ben esperarse para hacer el diagnóstico<br />
porque pue<strong>de</strong>n ser expresión <strong>de</strong> daño irreversible.<br />
<strong>La</strong> RM pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>nunciar más precozmente el daño focal.<br />
Diagnóstico:<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> certeza incluía hasta hace poco biopsia cerebral, actualmente se emplea la RPC (en<br />
español) o PCR (en inglés) en el LCR, que es mucho más rápida y menos riesgosa.<br />
Tratamiento:<br />
Aunque es la encefalitis más grave, es también la única que tiene tratamiento, que consiste en Aciclovir EV<br />
10 mg x kilo <strong>de</strong> peso c/8 hr.<br />
Aunque la sobrevida con el tratamiento alcanza al 80%, es frecuente que el paciente que<strong>de</strong> con secuelas, por<br />
lo que el tratamiento <strong>de</strong>be iniciarse lo más precozmente posible en presencia <strong>de</strong> manifestaciones clínicas<br />
compatibles.<br />
En general se inicia el tratamiento en toda encefalitis grave, hasta obtener más información.<br />
O<br />
21
[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
<strong>Meningitis</strong> Tuberculosa<br />
Patogenia:<br />
<strong>La</strong> frecuente asociación <strong>de</strong> la meningitis TBC con la tuberculosis miliar hizo pensar que el mecanismo habitual<br />
<strong>de</strong> contaminación <strong>de</strong>l espacio subaracnoi<strong>de</strong>o era la vía hematógena directa.<br />
Posteriormente, observaciones experimentales permitieron comprobar que la inyección endovenosa y aún<br />
intracarotí<strong>de</strong>a <strong>de</strong> bacilo tuberculoso no produce habitualmente meningitis, la que en cambio se pue<strong>de</strong><br />
obtener fácilmente con la inoculación directa al espacio subaracnoi<strong>de</strong>o. Por otra parte también era evi<strong>de</strong>nte<br />
que en muchos casos la meningitis TBC no formaba parte <strong>de</strong> una diseminación hematógena generalizada.<br />
En 1933 Rich y Mc Curdock, <strong>de</strong>l hospital John Hopkins pudieron establecer que en la autopsia <strong>de</strong> la mayoría<br />
<strong>de</strong> los pacientes fallecidos <strong>de</strong> la enfermedad podía <strong>de</strong>mostrase la presencia <strong>de</strong> uno o más tuberculomas<br />
subpiales, cuya ruptura al espacio subaracnoi<strong>de</strong>o provocaría la meningitis. Estos focos pue<strong>de</strong>n constituirse<br />
largo tiempo antes <strong>de</strong> la aparición <strong>de</strong> esta complicación, especialmente durante la evolución,<br />
frecuentemente silente, <strong>de</strong>l Complejo Primario Tuberculoso, o ser parte <strong>de</strong> una diseminación actual, como<br />
sería el caso <strong>de</strong> coexistir con una TBC miliar. En la primera situación pue<strong>de</strong>n reactivarse años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
primoinfección, o alternativamente ir a la curación y <strong>de</strong>saparecer.<br />
<strong>La</strong> misma interpretación patogénica se ha dado para otras localizaciones <strong>de</strong> tuberculosis (renal, hepática,<br />
esplénico, articular, genital), que pue<strong>de</strong>n aparecer como focos aislados <strong>de</strong> tuberculosis en el adulto, incluso a<br />
eda<strong>de</strong>s mayores.<br />
Con menos frecuencia el espacio subaracnoí<strong>de</strong>o se contamina <strong>de</strong> otro foco tuberculoso contiguo, como una<br />
carie ósea en un mal <strong>de</strong> Pott o una otitis media TBC. A veces la infección se origina a nivel <strong>de</strong> la médula, y<br />
sólo secundariamente se compromete el compartimiento craneano. Es la meningitis TBC <strong>de</strong> comienzo<br />
espinal.<br />
Anatomía Patológica:<br />
<strong>La</strong> inflamación compromete en mayor medida las meninges y el espacio subaracnoi<strong>de</strong>o basal, con la<br />
formación <strong>de</strong> un exudado gelatinoso que tien<strong>de</strong> a englobar los nervios craneanos, el quiasma y el nacimiento<br />
<strong>de</strong> los nervios ópticos, así como la porción distal <strong>de</strong> la carótida y sus ramas, la cerebral media y la cerebral<br />
anterior.<br />
Des<strong>de</strong> la base el exudado discurre por la cisura <strong>de</strong> Silvio y compromete en menor medida las meninges <strong>de</strong> la<br />
convexidad. El líquido inflamatorio, espeso y proteináceo, pue<strong>de</strong> dificultar la circulación <strong>de</strong>l LCR, y<br />
constituirse en un factor <strong>de</strong> hipertensión intracraneana.<br />
<strong>La</strong> meningitis TBC es prácticamente siempre una meningoencefalitis, es <strong>de</strong>cir, cursa generalmente con gran<br />
compromiso encefálico. Se produce gran inflamación <strong>de</strong> la corteza, e incluso con penetración <strong>de</strong> granulomas.<br />
Por otra parte, por quedar sumergidos en el exudado meníngeo no es rara la disfunción <strong>de</strong> pares craneanos,<br />
las alteraciones vasculares focales por invasión <strong>de</strong>l proceso inflamatorio que ro<strong>de</strong>a el vaso, y aun el<br />
compromiso óptico o endocrino (Tuber Cinereum).<br />
Contribuyen a la disfunción cerebral la inflamación <strong>de</strong> la corteza subpial (con intensa infiltración celular y aún<br />
tubérculos), la hipertensión intracraneana por e<strong>de</strong>ma y obstrucción al flujo <strong>de</strong>l LCR, y la alteración por<br />
vecindad que sufren las estructuras <strong>de</strong> la base en presencia <strong>de</strong>l exudado inflamatorio. En los casos más<br />
crónicos el exudado pue<strong>de</strong> organizarse en un tejido granulomatoso que eventualmente pue<strong>de</strong> evolucionar a<br />
la fibrosis con compresión <strong>de</strong> vasos o tejido nervioso.<br />
22
[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
Cuadro clínico:<br />
El comienzo es insidioso o arrastrado. Ocasionalmente el comienzo <strong>de</strong> la enfermedad es agudo, 30% en una<br />
serie nacional. Esta forma <strong>de</strong> presentación parece ser más frecuente en países sub<strong>de</strong>sarrollados (como la<br />
India) y probablemente está relacionado con el estado nutritivo <strong>de</strong>l huésped.<br />
Típicamente la enfermedad evoluciona en una o dos semanas antes <strong>de</strong> llegar al hospital, lo cual es inusual en<br />
la meningitis piógena.<br />
Síntomas<br />
Anorexia, baja <strong>de</strong> peso<br />
Irritabilidad<br />
Mo<strong>de</strong>rada cefalea<br />
Febrículas: Aunque habitualmente hay fiebre, esta pue<strong>de</strong> ser intermitente, y especialmente en pacientes<br />
muy graves o en muy mal estado nutritivo, la temperatura pue<strong>de</strong> ser normal o aún haber hipotermia al<br />
ingreso.<br />
Los signos focales son más frecuentes que en las meningitis piógenas<br />
Náuseas<br />
Ocasionalmente dolor abdominal.<br />
A veces en este período hay algias difusas, especialmente dolor dorsal.<br />
En el período <strong>de</strong> estado hay intensa cefalea, frecuentemente vómitos y un mayor o menor grado <strong>de</strong><br />
compromiso <strong>de</strong> conciencia.<br />
Los signos meníngeos son en la mayor parte <strong>de</strong> los casos positivos (los más fieles son la rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> nuca y el<br />
Brudzinsky), pero con más frecuencia que en la meningitis piógena pue<strong>de</strong>n ser mínimos o estar ausentes.<br />
En más <strong>de</strong>l 30% se encuentra precozmente déficit <strong>de</strong> oculomotores, incluyendo el 6º, 3º y 4º par en or<strong>de</strong>n <strong>de</strong><br />
frecuencia.<br />
Más raro es el déficit periférico <strong>de</strong>l 7° par.<br />
También pue<strong>de</strong> ocurrir compromiso <strong>de</strong> vías largas, que generalmente es más tardío. Sin embargo, pue<strong>de</strong><br />
estar presente al llegar el paciente al hospital, en forma <strong>de</strong> hemiparesia, hemiplejia y otros signos <strong>de</strong><br />
localización.<br />
Los signos neurológicos focales pue<strong>de</strong>n incluso aparecer durante el tratamiento exitoso <strong>de</strong> la meningitis,<br />
especialmente en las primeras 2 semanas. <strong>La</strong> posibilidad <strong>de</strong> recuperación completa es menor mientras más<br />
tar<strong>de</strong> se presenten, probablemente porque en esa circunstancia son más bien la expresión <strong>de</strong> una secuela<br />
que <strong>de</strong> un proceso inflamatorio activo.<br />
En esta enfermedad pue<strong>de</strong>n presentarse convulsiones, que son infrecuentes en el adulto y más comunes en<br />
los niños.<br />
Síntomas psiquiátricos, incluyendo agitación, agresividad y mutismo, no son raros.<br />
El comienzo pue<strong>de</strong> ser muy gradual, simulando un tumor, con predominio <strong>de</strong> síntomas <strong>de</strong> hipertensión<br />
intracraneana, incluyendo cefalea, bradipsiquia y aún trastornos visuales por e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> papila. Se ha llamado<br />
la forma pseudotumoral <strong>de</strong> la meningitis TBC.<br />
En una pequeña, pero interesante proporción <strong>de</strong> casos el cuadro se inicia con síntomas espinales:<br />
En forma <strong>de</strong> una paraparesia febril, <strong>de</strong> comienzo rápido: A veces la paraparesia aparece durante la<br />
evolución <strong>de</strong> la meningitis TBC, por vasculitis o aracnoiditis espinal compresiva.<br />
Retención <strong>de</strong> orina<br />
23
[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
Dolores radiculares<br />
Posteriormente se revela el compromiso encefálico.<br />
En estos casos el foco <strong>de</strong> origen está a nivel medular (granuloma, foco óseo).<br />
Exámenes:<br />
Análisis LCR<br />
El examen <strong>de</strong> mayor importancia es el LCR:<br />
Habitualmente es transparente como agua <strong>de</strong> roca, aunque pue<strong>de</strong> ser xantocrómico (por el alto nivel <strong>de</strong><br />
proteínas) o discretamente opalescente.<br />
<strong>La</strong>s proteínas están frecuentemente consi<strong>de</strong>rablemente elevadas, pudiendo alcanzar 1 a 8 gr /lt (100 a 800<br />
mg/dl). Habitualmente el LCR tiene más <strong>de</strong> 150 mg/dl, y generalmente supera bastante esa cifra.<br />
<strong>La</strong> glucosa en la mayoría <strong>de</strong> los casos es menor <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> la glicemia, y menor <strong>de</strong> 30 mg x dl.<br />
Existe habitualmente pleocitosis mo<strong>de</strong>rada, generalmente menos <strong>de</strong> 500 x mm3 y casi siempre menos <strong>de</strong><br />
1000 células x mm3. Aunque habitualmente <strong>de</strong> predominio mononuclear, pue<strong>de</strong> haber franco predominio<br />
<strong>de</strong> polinucleares.<br />
Sin embargo, en algunos casos el LCR está mínimamente alterado, y algunos <strong>de</strong> sus parámetros pue<strong>de</strong>n ser<br />
normales (por ej. <strong>La</strong> glucosa). Pero pue<strong>de</strong>n cambiar rápidamente, y por ello en caso <strong>de</strong> duda el examen<br />
seriado pue<strong>de</strong> ser muy importante.<br />
El LCR tien<strong>de</strong> a hacerse más característico al paso <strong>de</strong> los días, pero las variaciones son frecuentes, y no sirve<br />
como criterio <strong>de</strong> evolución en el primer mes <strong>de</strong> tratamiento; pue<strong>de</strong> aún empeorar bajo un tratamiento<br />
exitoso en las primeras semanas.<br />
<strong>La</strong>s alteraciones <strong>de</strong>l LCR duran generalmente un mes o más, incluso en pacientes que van mejorando.<br />
Siempre <strong>de</strong>be pedirse directo y cultivo <strong>de</strong> Koch <strong>de</strong>l LCR.<br />
Si bien el examen directo no es muy productivo, (< <strong>de</strong>l 10%), confirma inmediatamente el diagnóstico.<br />
El cultivo nunca <strong>de</strong>be omitirse, y el i<strong>de</strong>al es enviar 3 muestras seriadas (aunque las últimas 2 se<br />
obtengan una vez que haya comenzado el tratamiento; porque este <strong>de</strong>be iniciarse inmediatamente si<br />
hay sospecha clínica). Con 3 muestras la positividad <strong>de</strong>l cultivo se eleva a más <strong>de</strong>l 75%.<br />
Test <strong>de</strong> la a<strong>de</strong>nosin <strong>de</strong>aminasa: En los últimos años se ha incorporado el test <strong>de</strong> la a<strong>de</strong>nosin <strong>de</strong>aminasa, que<br />
en la meningitis TBC estaría aumentada en el LCR en alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong> los casos a más <strong>de</strong> 10 UI/lt, lo que<br />
no ocurre en otras meningitis. Sin embargo, no hay todavía un completo consenso en el valor <strong>de</strong>l test en esta<br />
localización <strong>de</strong> la tuberculosis.<br />
Rx <strong>de</strong> tórax.<br />
En todo paciente en que se plantee la meningitis TBC <strong>de</strong>be hacerse una Rx <strong>de</strong> tórax.<br />
Los pulmones son normales en más <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong> los casos, y en otros pue<strong>de</strong>n apreciarse cicatrices <strong>de</strong> lesiones<br />
antiguas <strong>de</strong> los ápices. Pero en una importante minoría pue<strong>de</strong> haber un cuadro compatible con TBC miliar, lo<br />
cual respalda gran<strong>de</strong>mente el diagnóstico En cambio, es infrecuente encontrar una TBC crónica evolutiva<br />
concomitante.<br />
24
[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
Otros exámenes<br />
Otros exámenes son menos valiosos para respaldar el diagnóstico.<br />
En el hemograma el número <strong>de</strong> blancos es generalmente normal o discretamente aumentado.<br />
<strong>La</strong> VHS está habitualmente elevada, aunque son raros aumentos <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 100 mms/hora.<br />
El examen <strong>de</strong> orina pue<strong>de</strong> ser significativo si <strong>de</strong>muestra hematuria (sugiriendo la posibilidad <strong>de</strong> un<br />
compromiso renal tuberculoso), y asimismo el aumento <strong>de</strong> la fosfatasa alcalina pue<strong>de</strong> señalar lesiones que<br />
ocupan espacio en el hígado, (entre las cuales están los granulomas). En el contexto <strong>de</strong> una meningitis<br />
aséptica con un LCR compatible, este resultado sugiere fuertemente la posibilidad <strong>de</strong> una TBC miliar, aunque<br />
los pulmones sean claros.<br />
Diagnóstico Diferencial:<br />
Infecciones parameníngeas y meningitis bacterianas parcialmente tratadas. Es muy importante la historia <strong>de</strong><br />
la enfermedad actual. En caso necesario, las imágenes (Scanner, RM), pue<strong>de</strong>n ayudar.<br />
<strong>Meningitis</strong> y meningoencefalitis virales. En este último caso el comienzo es generalmente rápido y sin<br />
pródromos, o estos son cortos. El LCR está sólo discretamente alterado.<br />
<strong>Meningitis</strong> neoplásicas.<br />
Raros casos <strong>de</strong> meningitis secundarias a enfermeda<strong>de</strong>s inflamatorias no infecciosas, como Behcet,<br />
sarcoidosis, enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l colágeno, etc).<br />
Ocasionalmente pue<strong>de</strong> haber confusión con una meningitis piógena, aunque en esta circunstancia el<br />
comienzo es generalmente brusco, la leucocitosis es frecuente, la pleocitosis y la proporción <strong>de</strong> polinucleares<br />
<strong>de</strong>l LCR es mayor, y la confirmación bacteriológica se obtiene en alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 75%<br />
Pronóstico:<br />
Depen<strong>de</strong> fundamentalmente <strong>de</strong>l momento en que se instala el diagnóstico, ya que el tratamiento es<br />
actualmente muy efectivo en los estadios precoces.<br />
El compromiso profundo <strong>de</strong> conciencia, la presencia <strong>de</strong> hemiplejia y otros signos focales cerebrales, o<br />
medulares, y un estado nutritivo muy comprometido condicionan una mortalidad más alta y mayor<br />
probabilidad <strong>de</strong> secuelas.<br />
Tratamiento:<br />
Se hace con 4 drogas (Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol) y se recomienda prolongar la fase<br />
diaria a 2 meses y alargar el tratamiento total a 9 meses (normalmente es <strong>de</strong> 7 meses, con fase diaria <strong>de</strong> 25<br />
dosis).<br />
Hay un amplio consenso en el uso simultáneo <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s (habitualmente prednisona), que mejora los<br />
síntomas y aumenta la sobrevida. Se administra en dosis mo<strong>de</strong>radas, durante el primer mes, comenzando<br />
con 40 miligramos diarios, y bajando 10 mg por semana.<br />
No es necesario el control repetido <strong>de</strong>l LCR en el paciente que está mejorando sostenidamente.<br />
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]<br />
<strong>Universidad</strong> <strong>de</strong> <strong>La</strong> <strong>Frontera</strong><br />
Caso clínico:<br />
Hombre <strong>de</strong> 32 años.<br />
Ingresa Hospital <strong>de</strong> Loncoche el 12/11/99 con historia <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 24 hrs. <strong>de</strong> sensación febril, escalofríos,<br />
artralgias y mialgias, vómitos y discreta diarrea. Sin elementos <strong>de</strong> localización en examen físico.<br />
Temperatura 40ºC.<br />
Luego aparecen lesiones purpúricas y equimóticas <strong>de</strong> la piel.<br />
Hemograma con Hto. 40% y leucocitos 2700, con fórmula normal.<br />
A pesar <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong> volumen, aparece hipotensión, por lo que es enviado a Temuco en la tar<strong>de</strong> <strong>de</strong>l<br />
día <strong>de</strong> ingreso.<br />
Ingresa grave, polipneico, temperatura 36.8ºC. Pº Art. 90/60. Vigil, pero agitado.<br />
Numerosas manchas equimóticas en la piel y petequias conjuntivales.<br />
Signos meníngeos (-)s.<br />
Se realizó punción lumbar, con LCR claro, 0 células, glucosa 0.50 grs/lt, prot. 0.20 grs/lt.<br />
Hemograma Hto40%, leucocitos 1400, plaquetas 41.000;<br />
2 hrs. <strong>de</strong>spués 18.000. PT 22%. PTT 130” y <strong>de</strong>spués incoagulable.<br />
Falleció en shock a las 20 hrs.<br />
Gram LCR diplocococos gram (-)s+++.<br />
Hemocultivos (+)s para meningococo.<br />
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