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50 Evaluación económica de... de considerar las contraindicaciones que tienen implícitos estos fármacos.
Evaluación económica de... 51 Discusión Según reporta la literatura, el tratamiento de la ICCC tiene como premisa fundamental aumentar el gasto cardíaco y reducir el edema pulmonar y periférico [6- 7]. Tradicionalmente, el tratamiento de la insuficiencia crónica leve, ha incluido la limitación de la actividad física, restricción de la ingesta de sal y el uso de un diurético natriurélico. Si estas medidas no son suficientes, clásicamente se agrega un digital (digoxina). Posteriormente si es necesario, se evalúa la utilización de los vasodilatadores o una enzima de la conversión de la angiotesina, para el tratamiento coronario de la ICCC junto con un diurético, digital o ambos [8, 29- 30]. La digoxina se usa con dos fines, para restablecer una circulación adecuada en pacientes con ICCC, o para disminuir la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilación o aleteo auricular. Su uso terapéutico más importante está indicado para la insuficiencia cardiaca no isquémica. Se plantea que del 5 al 20 % de los pacientes expuestos al tratamiento con digoxina tiene que abandonarlo por los efectos adversos; y de ellos del 1 al 4 % con una mayor intensidad [31-32]. Los diuréticos actúan disminuyendo el volumen sanguíneo, así como en la retención de líquido que ocurre en la IC [29-32]. A excepción de los medicamentos diuréticos que ahorran potasio como la espironolactona, los demás fármacos diuréticos aumentan la excreción de potasio; y por ende, este mecanismo provoca la intoxicación con digoxina. Las tiazidas son los diuréticos de elección en el tratamiento de edema, cuando ésta se debe a ICCC de leve a moderada (hidroclorotiazida, clortalidona). Generalmente, las contraindicaciones fundamentales para los diuréticos en los pacientes son en casos de insuficiencias renales y / o hepáticas, así como en la diabetes mellitus. Los IECA actúan vasodilatando y disminuyendo la resistencia vascular periférica, permitiendo al corazón, vaciar su contenido sanguíneo, o bombear con mayor facilidad. Son los únicos medicamentos que han logrado demostrar hasta el momento, un aumento significativo de la sobrevida de los pacientes con ICCC. Generalmente son los más tolerados y potencializan las acciones de los demás fármacos empleados en el tratamiento [23-25]. Aunque inicialmente indicados en pacientes inadecuadamente controlados con digoxina y diuréticos; ahora los inhibidores de la enzima de conversión se están usando en estadios más tempranos de descompensación cardiaca. Los IECA están indicados para la insuficiencia cardiaca isquémica y no isquémica; y han demostrado que son útiles para la ICCC. Con relación a los efectos adversos de los IECA, se plantea que el 6 % de los pacientes están obligados a abandonar el tratamiento, por tener la función renal alterada. Estos efectos adversos tienen una mayor frecuencia de aparición en el caso del captopril con relación al enalapril [19, 20, 23]. Los inhibidores de la angiotensina II como el losartán fueron ensayados en IC en el estudio ELITE II, comparándose el efecto del losartán versus captopril sobre la mortalidad en pacientes, confirmando que el losartán es superior y mejor tolerado que el captopril. Se plantea que del 2 al 3 % de los casos tienen que suspender el tratamiento por los efectos adversos [27- 28]. Como se ha expresado, la propuesta de selección deberá recaer en los medicamentos menos costosos, más
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