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Sabillón, I., Morales A. (2009) Preparación de conductos curvos y estrechos. II Parte: Manejo de errores y complicaciones cal. El pronóstico mejora cuando se fractura un instrumento de mayor diámetro en la fase final de la limpieza y preparación del sistema de conductos, cerca de la longitud de trabajo, y es desfavorable en conductos que no han sido preparados y el instrumento se fractura lejos del ápice o fuera del foramen apical. De igual manera, resulta de vital importancia la accesibilidad para la posible realización de un procedimiento quirúrgico (Torabinejad, 1999). CAUSAS La fractura de una lima es, generalmente, el resultado de la fatiga causada por el estrés excesivo sobre esta cuando es manipulada dentro del conducto (Ankrum, 2004). También suele ocurrir por el uso excesivo o inapropiado del instrumento, por una fuerza excesiva aplicada sobre las limas en conductos curvos o calcificados durante la instrumentación de estos (Lin, 2005). Las limas de Ni- Ti han demostrado ser más flexibles que las de acero inoxidable; sin embargo, existe un límite en la flexión que estos instrumentos pueden soportar y cuando este límite es alcanzado o sobrepasado, el instrumento sufrirá distorsión o fractura. El límite de elasticidad de las limas de Ni-Ti es de dos a tres veces mayor que el de las de acero inoxidable. (Ankrum, 2004) Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas de una lima o ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con las diferentes curvaturas a las que se ven sometidos, así como los continuos y bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos. (Lasala, 1993) Algunos autores sugieren que el pronóstico es más favorable, cuando la fractura de un instrumento de mayor tamaño ocurre en los últimos estadios de la preparación, cerca de la longitud de trabajo (Lin, 2005), y resulta desfavorable cuando un instrumento pequeño se fractura cerca del ápice o más allá del foramen en las etapas iniciales de la instrumentación, ya que el conducto carece de un debridamiento total y resulta imposible determinar si existía o no infección en el área apical a la fractura del instrumento cuando esta ocurrió. De acuerdo con esto, no es la fractura del instrumento en sí la responsable del fracaso del tratamiento endodóntico, sino la porción separada del instrumento que permanece dentro del conducto e impide la correcta instrumentación mecánica del conducto infectado (apical al sitio de fractura del instrumento (Lin, 2005). PREVENCIÓN Los diferentes sistemas rotatorios de Ni –Ti fueron introducidos, con el fin de disminuir la incidencia de errores en la preparación de conductos curvos. Algunas de las diferencias más significativas de estos instrumentos en comparación con los manuales, son sus secciones triangulares convexas, que reducen el área de contacto entre la lima y la dentina. Algunos poseen puntas cortantes poco fuertes áreas radiales amplias que hacen al instrumento más resistente a la torsión y al estrés generado durante su uso y otros poseen áreas de “escape”, lo que impide el atornillamiento del instrumento dentro del conducto, y reducen de esta manera la posibilidad de distorsión y de fractura. <strong>Sin</strong> embargo, pese a estas modificaciones, su uso en conductos curvos debe efectuarse con precaución, ya que se han informado fracturas de estos instrumentos al ser utilizados en este tipo de conductos. Cuando estos sistemas fueron introducidos al mercado, se informó sobre una alta incidencia de fracturas, las cuales fueron disminuyendo a medida que el clínico se familiarizaba con cada uno de los sistemas, y recuperaba la sensación táctil que lo advertía del estrés generado en la lima durante la preparación. (Ankrum, 2004). En el año 1969, Grossman estableció una guía para la prevención de la fractura de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares, y señaló que cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento; entre sus recomendaciones cita las siguientes (Grossman, 1969) • Las limas de acero inoxidable pueden doblarse; por lo tanto, no se debe ejercer torques excesivos sobre ellas. • Los instrumentos tienen que examinarse antes y después de su uso, para evaluar que las estrías estén regularmente alineadas. • Los instrumentos de pequeño diámetro como limas(#10 a la #25) no deben utilizarse en varias ocasiones. • Las limas desgastadas, en lugar de cortar, quedan atrapadas en las paredes de dentina, lo que ayuda a su fractura. • Las limas tienen que usarse siguiendo la secuencia por tamaño, sin saltar un calibre. • Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento operatorio, ya que su acumulación retrasa el proceso de corte y predispone a la fractura. • Todos los instrumentos tienen que usarse en conductos húmedos, para facilitar el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente químico. (Grossman, 1969) Se deben establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos deben desechar- SETIEMBRE 2009 ODONTOLOGÍA VITAL 13
Sabillón, I., Morales A. (2009) Preparación de conductos curvos y estrechos. II Parte: Manejo de errores y complicacione se y cambiarse por otros nuevos, como lo son (Grossman, 1969) (Gutmann, 1997): • Defectos como áreas brillantes o sin hélice, pueden detectarse en las estrías del instrumento. • El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento (muy común en los de pequeños diámetros). Debe tenerse más cuidado con las limas de níquel-titanio, ya que se fracturan sin avisar; por lo tanto, deben evaluarse constantemente. • Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o enroscados. (Lasala, 1993) • Flexiones accidentales durante el uso del instrumento. • Cuando se observa corrosión del instrumento (Lasala, 1993). Principios relacionados con su prevención -Instrumentación del tercio cervical: debido a que permite una inserción pasiva del instrumento hacia el tercio apical al disminuir las interferencias, y reduce a su vez la tensión del este dentro del conducto (Estrela, 2005) (Shoji, 1970). TRATAMIENTO Clínicamente la posibilidad de remover una lima fracturada de un conducto es muy baja y en algunos casos imposible, sin comprometer el diente (Ankrum, 2004). La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un riesgo potencial, que puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando es usado incorrectamente. Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las limas-K y las Hedström. Actualmente, también se está presentando este accidente con el instrumental rotatorio. La fractura de un instrumento en el interior del conducto puede ocurrir durante la preparación biomecánica por el propio operador, o en casos de repetición del tratamiento de un diente que ya presenta un instrumento fracturado. (Lasala, 1993) (Gutmann, 1997) El problema real con la fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es que bloquean la posibilidad de su adecuada limpieza, preparación y obturación. Aunque algunos instrumentos puedan ser removidos, con otros no se podrá debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, lo que evita sobrepasar el segmento fracturado. (Gutmann, 1997) Las posibilidades terapéuticas en cuanto al nivel del conducto donde se fracturó el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo, englobarlo en el material de obturación y tratamientos alternativos como la cirugía periapical (Lasala, 1993). Hülsmann refiere que el éxito en la remoción de instrumentos fracturados depende de factores como la longitud y localización del fragmento, el diámetro y la forma del conducto radicular y la fricción del fragmento y su impactación en la dentina. (Hülsmann, 1999) En todos los casos es necesario crear un abordaje en línea recta hasta el fragmento, y se comienza por mejorar el acceso coronal hasta obtener una visión sin interferencias de la entrada del conducto. Luego, se realiza un meticuloso acceso radicular con fresas Gates- Glidden modificadas; se corta su parte activa perpendicularmente a su eje mayor y a la altura de su diámetro mayor. De esta manera, se crea una plataforma sobre la porción más coronal del instrumento fracturado, para aumentar la visibilidad y el acceso hasta la obstrucción. (Leonardo, 2005) Figura 1. -Fresas Gates- Glidden modificadas con un corte transversal en su parte activa. Tomado de http://www.endoweb.com/dentist/rem_s i3.htm Un instrumento fracturado como una lima se puede extraer si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera; se debe tener especial cuidado al momento de sobrepasarla, ya que un movimiento brusco puede desplazarla en sentido apical, complicando la situación. Igualmente, se puede extraer el fragmento utilizando dos limas Hedström en distintos lados del instrumento fracturado, para arrastrar el fragmento hacia afuera, después de haberlo sobrepasado con limas tipo K finas. (Walvekar, 1995) Se ha recomendado el equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France), principalmente para la remoción de puntas de plata y pernos, aunque puede ser utilizado en determinados casos de limas fracturadas (Gutmann, 1997). Contrariamente, Hülsmann refiere que con este equipo se remueve mucha cantidad de dentina y no puede usarse en conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio apical radicular (Hülsmann, 1999). 14 ODONTOLOGÍA VITAL SETIEMBRE 2009
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