Guia para IPS - Centro de Gestión Hospitalaria

PremioCalidad en SaludColombiaFomentar la cultura de la Gestión Clínicabasada en el enfoque sistémico de loseventos investigados. Esta cultura estádirigida a los procesos de atención y no a laspersonas; es una cultura del aprendizaje y delmejoramiento continuo de calidad y no delcastigo. Incluye una definición, unosconceptos y unos procedimientos explícitossobre la Gestión Clínica y excluye los casosde eventos adversos o eventos adversospotenciales negligentes o producto de actosriesgosos intencionales, los cuales seránmotivo de investigación y resolución por loscomités éticos o disciplinarios creados paratal fin.Prevenir y manejar los factores humanos(fallas activas) y organizacionales (fallaslatentes) relacionados con eventos adversoso eventos adversos potenciales preveniblestales como: manejo del stress; consejería ysoporte al talento humano con problemas dealcoholismo y/o drogadicción; sistemas dereporte confidencial de eventos adversos;supervisión permanente del personal enentrenamiento; entrenamiento en prevencióny manejo de eventos adversos basados enequipos de atención y no en profesionales ytécnicos individualmente.Preparar los equipos de trabajo. Laorganización impulsa explícitamente elenfoque e implementación de la gestiónclínica basada en equipos multidisciplinariosde trabajo, en los cuales se promueven latoma efectiva de decisiones a través delconocimiento de los riesgos potenciales de unproceso de atención, el acceso a lainformación, el fomento de la participación detodos los miembros del equipo, el manejo delas discrepancias y la descripción rigurosa delcaso a tratar; la retroalimentación de doble víaentre los miembros del equipo y entre éste yotros equipos de trabajo; el monitoreo deldesempeño de manera grupal; la innovacióncon métodos efectivos para prevenir ysolucionar los riesgos potenciales de laatención y el uso de ayudas incorporadas enel diseño de los procesos para evitar lapsoso fallas de memoria. Estos mecanismos estánintegrados a un sistema de incentivos a losequipos.Describir y analizar los procesos clínicosprioritarios. Los equipos de atención sonentrenados en la descripción y análisis de losprocesos en los cuales se identifican lospuntos críticos de la atención donde existe elriesgo de incurrir en un evento adverso o unevento adverso potencial. También seidentifican y describen las fallas actuales ypotenciales, activas y latentes, en los pasoscríticos de los procesos y se genera unadescripción del estado actual de las barrerasde seguridad diseñadas y/o instauradas parala prevención, manejo o mitigación de loseventos adversos o de los eventos adversospotenciales.Desarrollar los sistemas de reporte deeventos adversos. La organización tienediseñados e incentiva el uso de sistemas dereporte de eventos adversos y de eventosadversos potenciales. El sistema de reporte,como elemento proveedor de información,debe estar ligado a las acciones demejoramiento continuo de la calidad de losprocesos de atención. Estos sistemas debenser confidenciales, sencillos y con accesorestringido sólo a los interesados; no incluireventos negligentes o criminales; serutilizados para tomar decisiones de25