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INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍAComité de Infecciones Nosocomiales17. AnexosAnexo 1. Formato e Instructivo de llenado “Vigilancia Epidemiológica”SISTEMA NACIOANL DE LA SALUDINSTITUTO NACINAL DE PEDIATRIA"VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES"I DATOS DE LA UNIDAD TRATANTE EXPEDIENTE :___________________ 1 FOLIO:___________ 2Nombre de la Unidad________________________ 3 Municipio_____________________ 4Domicilio__________________________________ 5 Estado_______________________ 6Jurisdicción Sanitaria _______________________ 7 Institucion ____________________ 8Responsable del llenado ____________________ 9II DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTENombre _______________________________________________________Apellido Paterno Apellido Materno Nombre10 Sexo_________________11Edad__________________ 12 Meses_13_____ Días_____14__Servicio________________ 15 Cama________________16Fecha de Ingreso___________________17 Fecha egreso____________ 18 Fecha detección__________________ 19dia/mes/año día/mes/año día/mes/añoFecha Resolucion___________________ 20 Desenlace______________ 21 Causa de muerte__________________22dia/mes/año_________________________________ Sitio de Infección________________________________________ 23Motivo de Ingreso ___________________________________________________________________________24Motivo de Egreso ___________________________________________________________________________25III ANTECEDENTES QUIRURGICOSCIRUGIA PRIMERA SEGUNDA TERCERAN,E o U 26GRADO DE 27CONTAMINACIÓNCLAVE 28IV FACTORES DE RIESGONOMBRE CLAVE DIAS NOMBRE CLAVE DIAS29 30 31M-1-2-01-aManual de Integración, Funcionamiento y Operación 52
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍAComité de Infecciones NosocomialesV. IDENTIFICACIÓN MICROBIOLÓGICAA B C D EGERMENES 32RESISTENCIA(1)(2)(3)(4)(5)VI. SENSIBILIDAD MICROBIOLOGICAA B C D EGERMENES 33(1)(2)(3)(4)(5)VII. EPISODIOS1º EVENTO 2º EVENTO 3º EVENTO34 35 36VIII. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO:37___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________38___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Manual de Integración, Funcionamiento y Operación 53M-1-2-01-b
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