APUNTES DE CIENCIA

A R T Í C U L O E S P E C I A LLlegados a este punto, la cuestión que seplantea es ¿este aumento del gasto estájustificado? ¿Las nuevas tecnologías aportan a lasalud y el bienestar de la población más de lo quecuestan? No toda innovación es un adelanto, nitoda innovación mejora la salud, ni todainnovación que puede mejorar la salud es costeefectiva.Por ello, es indispensable mejorar elcircuito de identificación, selección, implantacióny evaluación de la evidencia científica en la3práctica asistencial .Existen, sin embargo, barreras quedificultan este proceso. Podríamos analizar estaslimitaciones dentro de las siguientes categorías:problemas en la identificación de la evidenciacientífica; dificultades para aplicar lasrecomendaciones a nivel local; y debilidades enlos sistemas de información y análisis de costesatribuibles a la asistencia sanitaria.OBJETIVOS:- Definir las principales barreras que puedenlimitar la adecuación de la atención sanitaria a laevidencia científica.- Describir propuestas de mejora para potenciarla Práctica Basada en la Evidencia en los centrossanitarios.ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:La búsqueda de artículos se ha realizado através de tripdatabase, sumsearch, excelenciaclínicay google –búsqueda avanzada-.Utilizando estos motores de búsqueda se hanidentificado referencias sobre artículosoriginales, de revisión y opinión, utilizando comopalabras clave, en castellano y en inglés,medicina basada en la evidencia, adecuación detecnología sanitaria, información sanitaria,evaluación económica.La estrategia de búsqueda se ha adaptadoa las características de cada una de las bases dedatos, quedando restringida a artículos de revisiónen las bases de datos médicas y a documentosespecíficos avalados por instituciones ysociedades científicas españolas en googleavanzado. La búsqueda fue realizada en julio de2011.SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y DE DATOS:Los artículos se seleccionan en funcióntanto de su relación específica con los objetivosabordados en la presente revisión, como de suactualidad, priorizando aquellos trabajos quepresentan una antigüedad inferior a los 3 años.SÍNTESIS DE RESULTADOS:A continuación definimos los aspectosmás relevantes que, de acuerdo con la revisiónrealizada, pueden dificultar la implantación de laevidencia científica en la práctica clínica:1. Problemas para identificar la evidenciacientífica.En los últimos años, el aumento en el usode Internet ha facilitado el acceso de losprofesionales sanitarios (y de los usuarios) a lainformación sobre medicina.Sin embargo, en la práctica, este accesose encuentra muy dificultado por la excesivainformación existente en la red. Gisbert JP et al, se4,5refieren a este problema en 2008 .Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR8

A R T Í C U L O E S P E C I A LSi tratamos de informarnos sobre cualquierproblema de salud utilizando los motores debúsqueda generales (google, altavista…)posiblemente nos encontraremos con millones deresultados con páginas que proporcionaninformación de dudosa calidad.Incluso si nos limitamos a identificar lasfuentes de información específicamenteespecializadas, subsiste el mismo inconveniente.Así, en MEDLINE, se publican anualmente más de25.000 revistas y 10 millones de referencias.Gisbert JP et al plantean a modo de ejemplo laintroducción del término Crohn's disease en lacasilla de PubMed (motor de búsqueda másconocido de MEDLINE), identificando más de26.000 referencias bibliográficas relacionadas conesa enfermedad, cifra difícilmente manejable,pues un profesional que intente mantenerse al díasólo en su especialidad debería leer, teóricamente,más de 100 artículos completos cada semana, omás de 500 el día de vuelta de sus vacaciones de4,5verano .Artículos indexados en MEDLINE.Evolución anual 1950-2010.Fuente: www.jasonpriem.com (gráfica realizada a partir de los datospublicados por la US National Library of Medicine)Por todo ello, se hace patente la necesidadde utilizar herramientas que recopilen de forma ágily actualizada la evidencia científica publicadasobre un tema. Es el caso de la informaciónrecopilada a través de revisiones sistemáticas ymetaanálisis, y organizada a través de las Guías dePráctica Clínica.Las revisiones sistemáticas y metaanálisisson investigaciones científicas, realizadas con unmétodo estructurado y sistemático, derecopilación y síntesis de los resultados deartículos originales publicados sobre undeterminado tema. En los metaanálisis estaintegración de resultados se realiza mediante4análisis estadístico .Las Guías de Práctica Clínica (GPC) sedefinen como el conjunto de “recomendacionesdesarrolladas de forma sistemática para ayudar aprofesionales y pacientes a tomar decisiones sobrela atención sanitaria más apropiada, y a seleccionarlas opciones diagnósticas o terapéuticas másadecuadas a la hora de abordar un problema de5salud o una condición clínica específica” . Sinembargo, a la hora de interpretar los hallazgos derevisiones sistemáticas y metaanálisis debemosser cautelosos, puesto que están sujetas a posiblessesgos en las diversas etapas de su elaboración.Además, no olvidemos que su realización estálimitada por el volumen y calidad de los estudios6originales analizados . En esta línea podemosmencionar los llamados sesgos de publicación.Kirkham et al, recientemente, han demostrado laalta prevalencia de estos sesgos en relación a lasvariables resultado de los estudios y su impacto en7las revisiones realizadas por la Cochrane .9 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

A R T Í C U L O E S P E C I A LLa falta de publicación de resultados nosignificativos y la difusión de aquellos que puedanresultar de mayor interés para la industriafarmacéutica son motivos más que suficientespara extremar la precaución y el rigor en la8interpretación de las revisiones .Las Guías de Práctica Clínica (GPC), tienenigualmente limitaciones ya que existe variabilidaden la calidad de las mismas, esto es, en la validez y9viabilidad de sus recomendaciones . Existenherramientas para evaluar la calidad de una guíasiendo la más utilizada el instrumento AGREE,según el cual se rigen los principales organismosproductores y recopiladores de Guías de PrácticaClínica (tabla 1).Otra de las limitaciones de las GPC es lavariablilidad en los criterios de priorización de lostemas de salud y tecnologías a abordar por lasdistintas agencias. Además, como consecuenciade los continuos avances científicos, cada vezmás acelerados, existe el riesgo de que las guíaspublicadas queden obsoletas cada vez en menos3tiempo .En España, a la hora de difundir laevidencia científica a los profesionales, llegó aexistir un problema derivado de la excesivafragmentación de agencias de evaluación de3tecnología sanitaria . Actualmente, estasagencias, que nacieron originariamente aisladasentre sí, trabajan coordinadamente dentro delproyecto GuiaSalud, cuyo principal objetivo esdesarrollar y poner a disposición de lasComunidades Autónomas, instrumentos deinformación, registro, selección, adaptación,implantación y actualización de Guías de PrácticaClínica.Fuera de España, existen múltiplesagencias de evaluación de tecnología sanitaria,que recopilan y difunden estudios de evaluacióneconómica y Guías de Práctica Clínica. Entreellas, podríamos citar ejemplos como la NICE(National Institute for Health and ClinicalExcellence) en Reino Unido; o el ICSI (Institute forClinical Systems Improvement) en EstadosUnidos.2. Dificultades para aplicar lasrecomendaciones de la evidencia científica a nivellocal.Algunos estudios indican que entre un 30-40% de los pacientes no reciben una atenciónsanitaria basada en la evidencia científica, y que,incluso, un 20-25% de la atención sanitaria o no10es necesaria o puede ser perjudicial . Esta faltade aplicación en la práctica de la llamada MBE setraduce en desigualdades en el acceso y la11,12atención sanitaria . Así, la asistencia sanitariaque reciben los pacientes depende más delcentro sanitario al que acuden que de la evidenciacientífica que sustenta los cuidados que debenrecibir. Unas veces, esta inadecuación se producepor defecto, es decir, no se presta una atenciónque el paciente debiera recibir y otras, por exceso,cuando se indica una determinada prueba o untratamiento en pacientes que no lo necesitan. Eneste último caso, las repercusiones exceden lopuramente asistencial. En un contexto derecursos limitados, Peiró et al describen laobsesión existente en muchos profesionales porel “más es mejor”. Una obsesión que “lleva aaumentar la utilización de intervenciones debeneficio dudoso, mientras no se realizan otras deApuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR10

A R T Í C U L O E S P E C I A Lefectividad demostrada y que, se quiera o no,12compiten por los mismos recursos” .Pero ¿a qué puede deberse esta falta dec u m p l i m i e n t o e n l a p r á c t i c a d erecomendaciones que están sobradamenteavaladas por la evidencia científica? A principiosde 2011, Heiwe S et al. nos proporcionan algunaspistas para dar respuesta a esta cuestión. En suartículo, en el que evalúan conocimientos,actitudes y comportamientos de profesionalesrehabilitadores y nutricionistas en torno a laevidencia científica, destacan el elevadocompromiso de estos profesionales con laaplicación de la PBE, aunque identifican algunasbarreras que dificultan su adherencia: La causamás frecuentemente señalada por estosprofesionales es la falta de tiempo para consulta(84%). Le siguen otras como los problemas parai n t e r p r e t a r l a a p l i c a b i l i d a d d e l a srecomendaciones a la población de pacientesatendidos (37%), y la falta de habilidades tantode búsqueda bibliográfica (36%), como de13análisis estadísticos básicos (33%) .Más allá de los factores individuales delos profesionales, existen otros factores propiosde la organización a la que pertenecen, quepueden influir en que la brecha existente entre14conocimiento y acción sea mayor o menor .Djikstra et al, en un metaanálisis realizado en2006, llegan a conclusiones interesantes: laadherencia a las recomendaciones de laevidencia científica sobre un determinadoproceso asistencial es mayor en centrosacadémicos, mejora si se realiza una adecuadarevisión de los perfiles profesionales queintervienen en el proceso y parece aumentar elseguimiento a medida que disminuye el númerode servicios y perfiles profesionales implicados.Sin embargo, en contra de lo que en un principiopodría apuntarse, el apoyo financiero einstitucional ejerce un impacto modesto, aunqueexiste notable variabilidad entre los diferentes15estudios analizados .Gillies et al, en 2006, plantean algunasclaves para mejorar el seguimiento de losprogramas asistenciales como son la existenciade objetivos claros en la organización, conincentivos financieros alineados con la mejora decalidad, la condición de ser profesional de staff,asalariado y que trabaja en equipo, y ladisponibilidad de registros clínicos electrónicos ysoftware que facilitan el seguimiento de pacientesy proporcionan información a los profesionales16sobre el impacto de sus decisiones .Otras estrategias utilizadas para aumentarel grado de implantación de la evidencia científicaen las organizaciones sanitarias han demostradotener un impacto débil o moderado. De estemodo, Grimshaw et al, en una ambiciosa revisióndel Health Technology Assessment Programme,describen la notable variabilidad de resultadosque produce la implantación de medidas como ladistribución de materiales, la participación enactos formativos, los procesos locales deconsenso, la opinión de líderes locales, lasintervenciones mediadas por pacientes, el auditcon feedback, los recuerdos, el marketing, el usode medios de comunicación de masas, ycualquier combinación de las anteriores17(intervenciones multifacéticas) . Por último,merece mención aparte el llamado “fenómeno deconvergencia”.11 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

A R T Í C U L O E S P E C I A LDemostrado empíricamente porBikhchandani y Chandra en 2002, se basa en latendencia de los profesionales a aprender, másallá de sus propias experiencias, de las de otros18profesionales de su entorno en los que confían .Este fenómeno, puede ser de utilidad paralograr el éxito en la difusión de buenas prácticas,ya que las prácticas en entornos cercanostienden a converger. De esta manera, laimplantación de un plan de mejora en un servicioconcreto de un centro sanitario, no se limitaría adicho servicio, sino que tendría repercusionespositivas en toda la organización.3. Limitaciones de los sistemas deinformación y análisis de costes.En España, a los problemas citadosanteriormente, hay que añadir que la informaciónsobre los costes de producción de serviciossanitarios es aún precaria. La contabilidadanalítica está poco desarrollada, existiendo unafalta de normalización que dificulta lacomparación entre diferentes centros.Por otro lado, el sistema de informacióndel SNS se desarrolla con lentitud, tanto en ladefinición como en la selección de losindicadores clave que permitan medir laeficiencia de la atención sanitaria. La excesivafragmentación y descentralización de estesistema de información, es una barrera para laevaluación de esos indicadores clave y limita laposibilidad de realizar comparaciones no soloentre Comunidades Autónomas, sino, dentro deuna misma Comunidad, entre diferentes centrossanitarios.Además, uno de los aspectos claves quepromueven una mayor adherencia de losprofesionales sanitarios a la evidencia científica,es que estos cuenten con sistemas deinformación capaces de proporcionar datosfiables, válidos y en el menor tiempo posible,sobre el impacto que tienen sus cuidados en la3calidad de la asistencia sanitaria .En España, es necesario disponer de unsistema de información integrado, que supere lasactuales limitaciones del fraccionamientoexistente a nivel regional. Por otro lado, se debenampliar las bases de información de los actualescuadros de mando utilizados por los diferentesSRS para que los sistemas de indicadoresaporten información sobre resultados en salud,19calidad percibida o igualdad de acceso .CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:La revisión planteada, ha identificado trestipos de barreras que pueden limitar laimplantación de la evidencia científica a lapráctica asistencial:1. Limitaciones metodológicas en laidentificación de la evidencia científica. Losprofesionales se enfrentan a un excesocreciente de literatura científica que dificultaque se mantengan al día. El desarrollo derevisiones sistemáticas, y metaanálisis y laorganización de la evidencia en Guías dePráctica Clínica pueden facilitar este proceso.No obstante, la calidad metodológica de estasrevisiones y guías debe ser verificada concautela.Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR12

A R T Í C U L O E S P E C I A L2. Dificultades para “pasar de la teoríaa la práctica”,es decir, para querecomendaciones suficientemente avaladaspor la evidencia científica se apliquen por losprofesionales a nivel local. Algunos factoresasociados a esta falta de adherencia a laevidencia son individuales (falta de tiempo yde formación para búsqueda en Internet) yotros son de organizacionales (alcance de losprocesos, falta de acreditación docente,carencia de sistemas de seguimiento,…).3. Limitaciones de los sistemas deinformación y análisis de costes. Aunque enlos últimos años se han experimentadonotables avances, en España la informaciónsobre costes asociados a la atención sanitariaes aún pobre. Por otro lado, el sistema deinformación del SNS se desarrolla conlentitud, tanto en la definición como en laselección de los indicadores clave.4. Propuestas de mejora.a. Simplificar la selección de fuentes deconocimiento de la evidencia científica tantoespañolas (proyecto GuíaSalud) comointernacionales (NICE, ICSI,…). Proponemos unarelación de fuentes para búsqueda de la prácticabasada en la evidencia científica (buscadores,organismos compiladores y productores de Guíasde Práctica Clínica, y centros de Evidencia (tabla1).b. Facilitar el acceso de losprofesionales a la evidencia científica.Promoviendo la conciliación de la actividadasistencial con la investigadora y potenciando laformación de los profesionales en búsqueda,selección e interpretación de la evidenciacientífica. Promoviendo, además, laparticipación en proyectos y en redesnacionales e internacionales y agilizando loscircuitos que seleccionan y ponen a disposiciónde los profesionales sanitarios la evidenciacientífica disponible. El boletín de Apuntes deCiencia y el proyecto de gestión delconocimiento del Hospital General de CiudadReal (HGUCR) son buenos ejemplos de ello.c. Reorientar las estrategias deimplantación de planes de mejora en loscentros sanitarios. Aumentando la implicaciónde los profesionales en su desarrollo y el trabajoen equipo, incorporando en la medida de loposible a especialistas en formación,priorizando aquellos proyectos que impliquen aun menor número de servicios, incentivando ellogro de objetivos, etc.d. Impulsar la evaluación del costeefectividadde la atención sanitaria.Desarrollando sistemas de informaciónsanitaria ágiles y sencillos y fomentando laevaluación del impacto que tiene laimplantación de nuevos planes y tecnologías enla atención sanitaria. La adherencia de losprofesionales a la evidencia científica y suconcienciación con el buen uso de la tecnologíasanitaria pasa porque éstos dispongan de datosfiables, y en el menor tiempo posible, acerca dela efectividad e impacto económico sobre elsistema que tiene su práctica asistencial.13 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

A R T Í C U L O E S P E C I A LBIBLIOGRAFÍA:1. Enthoven AC. Reforming Medicare by ReformingIncentives. NEJM, 2011: e44(1-3).2. Peiró S, Artells JJ, Meneu R. Identificación ypriorización de actuaciones de mejora de laeficiencia en el Sistema Nacional de Salud. GacSanit. 2011;25(2):95–105.3. González-López-Valcárcel B. La incorporación denuevas tecnologías en el Sistema Nacional deSalud. Coste-efectividad y presiones sobre el gastosanitario. Presupuesto y Gasto Público, 2007;49:87-105.4. Gisbert JP, Bonfill X. ¿Cómo realizar, evaluar yutilizar revisiones sistemáticas y metaanálisis?Gastroenterol Hepatol 2004;27(3):129-49.5. Gisbert JP, Alonso-Coello P, Piqué JM ¿Cómolocalizar, elaborar, evaluar y utilizar guías de prácticaclínica? Gastroenterol Hepatol. 2008;31(4):239-57.6. Letelier LM, Manríquez JJ, Rada G. Revisionessistemáticas y metaanálisis: ¿son la mejorevidencia? Rev Méd Chile 2005; 133: 246-249.7. Kirkham JJ, Dwan KM, Altman DG et al. The impactof outcome reporting bias in randomised controlledtrials on a cohort of systematic reviews. BMJ2010;340-365.8. Greenhalgh T. How to read a paper. Papers thatsummarise other papers (systematic reviews andmetaanalyses). BMJ 1997;315:672–5.9. Navarro-Puerto MA, Ruiz-Romero F, Reyes-Domínguez A et al. ¿Las guías que nos guían sonfiables? Evaluación de las guías de práctica clínicaespañolas. Rev Clin Esp. 2005;205(11):533-40.10. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to bestpractice: effective implementation of change inpatients' care. Lancet 2003;362:1225-30.11. Peiró S, Librero J, Ridao M. Variabilidad en lautilización de los servicios de urgenciashospitalarios del Sistema Nacional de Salud. GacSanit.2010;24(1):6–12.12. Peiró S, Meneu R, Bernal-Delgado E. Variabilidad,efectividad y desigualdad. Histerectomías yprostatectomías por enfermedad neoplásica enEspaña (2002-2004). Rev Esp Salud Pública 2009;83: 109-121.13. Heiwe S, Kajermo KN, Tyni-Lenné R et al.Evidence-based practice: attitudes, knowledgeand behaviour among allied health careprofessionals. Int J Qual Health Care, 2011; 1-12.14. Bernal-Delgado E. ¿Cómo mejorar la efectividad(calidad) reduciendo la brecha de la investigacióna la acción? Informe SESPAS 2008. Gac Sanit.2008;22 (1):20-6.15. Dijkstra R, Wensing M, Thomas R, et al. Ther e l a t i o n s h i p b e t w e e n o r g a n i s a t i o n a lcharacteristics and the effects of clinicalguidelines on medical performance in hospitals: ameta-analysis. BMC Health Services Research.2006; 6-53.16. Gillies RR, Chenok KE, Shortell SM, et al. Theimpact of Health Plan Delivery SystemOrganization on Clinical Quality and PatientSatisfaction. Health Serv Res. 2006;41:1181-99.17. Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, et al.effectiveness and efficiency of guidelinedissemination and implementation strategies.Health Technol Assess. 2004:8 (6).18. Bikhchandani S, Chandra A, Goldman DP, et al.The economics of iatroepidemics and quakeries:physician learning, informational cascades andgeographic variation in medical practice.Washington, DC: Department of EconomicsWorking Paper; 2002.19. Martín JJ, López del Amo MP. La medida de laeficiencia en las organizaciones sanitarias.Presupuesto y Gasto Público 2007;49:139-161.Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR14

A R T Í C U L O E S P E C I A LTABLA 1. DIRECCIONES ELECTRÓNICAS PARA BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICABuscadores de Práctica Basada en la EvidenciaTipdatabasehttp://www.tripdatabase.comSumsearchExcelencia ClínicaJoanna Briggs InstituteGooglehttp://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htmhttp://www.excelenciaclinica.net/http://www.joannabriggs.edu.au/http://www.google.esOrganismos compiladores de Guías de Práctica ClínicaNational Guideline Clearinghouse (NGC) http://guidelines.gov/Guidelines International Network (G-I-N)Nacional Library for Health (NLH)http://www.g-i-n.net/http://www.evidence.nhs.uk/Organismos productores de Guías de Práctica ClínicaBiblioteca de Guías de Práctica Clínica del http://portal.guiasalud.es/SNS (Guía Salud)National Institute for Healthcare andClinical Excellence (NICE)Institute for Clinical Systems Improvement(ICSI)Agency for Healthcare Research andQuality (AHRQ)Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)New Zealand Guidelines Group (NZGG)Singapore Ministry of Healthhttp://www.nice.org.uk/http://www.icsi.org/http://www.ahrq.gov/http://www.sign.ac.uk/http://www.nzgg.org.nz/Centros de Práctica Basada en la EvidenciaCenter for Evidence Based Medicine – http://www.cebm.net/Oxford- (CEBM)The Cochrane CollaborationBiblioteca Cochrane Plushttp://www.moh.gov.sg/mohcorp/publications.aspxhttp://www.cochrane.orghttp://www.updatesoftware.com/Clibplus/ClibPlus.aspFisterra MBEhttp://www.fisterra.com/mbe/1Infodoctor http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htmFuente: elaboración propia.15 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

A R T Í C U L O O R I G I N A LOSTEOSÍNTESIS CON PLACA PHILOS EN FRACTURASDE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL HÚMERO.MC Prado- Cabillas, A Espinosa-Ruiz, I Ortiz-Pérez, AS Martínez-Rodríguez.PALABRAS CLAVE:Fracturas Húmero; Fijación Interna de Fracturas; Osteosíntesis de FracturaQuirúrgica.Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología.Hospital General Universitario de Ciudad Real.C/Obispo Rafael Torija s/n.CP. 13005 Ciudad Real. España.e-mail: pradocabillas@gmail.comRESUMEN:Introducción: La osteosíntesis con placa THE PROXIMAL HUMERAL INTERNALLOCKING SYSTEM (PHILOS) en las fracturas proximales de húmero secaracteriza por la estabilidad angular, muy importante al tratarse de huesoosteoporótico y habitualmente con múltiples fragmentos. Su diseño anatómicoreduce el daño perióstico vascular y la incidencia de pinzamiento subacromial.Además, su versatilidad permite la utilización óptima en fracturas de unalocalización anatómica que puede adoptar distintos patrones.Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo sobre 43 pacientesque habían sufrido fractura proximal de húmero, en los que se implantó la placaPHILOS, con el objetivo de evaluar la consolidación, los resultados funcionales ylas complicaciones.Resultados: Se constató predominio de pacientes ancianos y del génerofemenino. La complicación más frecuente fue la protusión articular de lostornillos. Se consiguieron resultados aceptables en cuanto a alivio del dolor, conmuy alto grado de satisfacción por parte del paciente, pero con una valoraciónfuncional objetiva mediocre según el test de Constant.Conclusiones: Los resultados funcionales dependen de la complejidad de lafractura y de la estabilidad obtenida con la osteosíntesis, que permita unamovilización articular inmediata.Key words: Humeral fractures; Internal Fixation of Fractures; Fracture FixationSurgery.ABSTRACT:Introduction: PHILOS plate osteosynthesis for fractures of the proximalhumerus, is characterized by its angular stability, essential deal in osteoporoticand usually multiple fractured bones. The anatomical design of the plate reducesperioseal vascular damage and subacromial impingement. Moreover, differentanatomical location fractures can be solved due to its versatility.16 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

A R T Í C U L O O R I G I N A LMaterial and methods: We conducted a retrospective studyof 43 patients who suffered a proximal humerus fracture, inwhich PHILOS plate was inserted, with the aim of evaluatingthe merits in terms of fracture healing, functional outcomesand complications thereof.Results: The patients were predominantly female andelderly. Protrusion of the screws was the most commoncomplication. We managed to provide a good pain relief;survey records high level of satisfaction, in spite of mediocrefunction score according to Constant Test.Conclusions: Functional score depends on the complexityof the fracture and the stability obtained by internal fixationthat allows an immediate joint mobilization.INTRODUCCION:Las fracturas de tercio proximal dehúmero suponen el 10% de todas las fracturas.Su incidencia aumenta con la edad, con unincremento del 15% cada año. Ocupan el tercerlugar por orden de frecuencia, después de lasfracturas de cadera y las de tercio distal de radio,en personas mayores de 65 años.Cerca del 80% de estas fracturas pueden1ser tratadas de forma ortopédica , consiguiendoresultados satisfactorios. Sin embargo, se handescrito diferentes técnicas quirúrgicas para lafijación de fracturas conminutas y desplazadas,tales como la fijación percutánea con agujas deKirschners y tornillos, osteosíntesis con placasconvencionales, sutura de fragmentos concerclajes o bandas a tensión, elenclavado2-5endomedular y las artroplastias de hombro .Para evitar el alto porcentaje decomplicaciones asociadas a las técnicasquirúrgicas anteriores, se ha desarrollado unanueva placa de bloqueo específicamente paraesta localización, THE PROXIMAL HUMERALINTERNAL LOCKING SYSTEM (PHILOS),proporcionando mejor estabilidad angular ymayor adaptación del implante al hueso.Se presenta un estudio retrospectivo de 43pacientes a los que se les implantó la placaPHILOS, con el objetivo de evaluar laconsolidación de las fracturas, los resultadosfuncionales a medio-largo plazo, y lascomplicaciones.MATERIAL Y MÉTODOS:Para este estudio, se han incluido 60pacientes que fueron sometidos a la reducciónabierta y fijación interna con placa PHILOS, comotratamiento de fracturas desplazadas de tercioproximal de húmero.Se han eliminado de la muestra 17; 4 porpérdida de seguimiento, y 13 por habertranscurrido menos de 6 meses desde laintervención.Se elaboró el estudio retrospectivo sobre43 pacientes, con un seguimiento mínimo de 6meses y máximo de 6 años, en los que predominóel sexo femenino y el miembro no dominante.La edad media fue de 66 años (mínimo 20 ymáximo 86). Las fracturas fueron clasificadas6siguiendo los criterios de Neer , comodesplazadas (más de 1 centímetro dedesplazamiento o angulación superior a 45º) en2-, 3- ó 4- fragmentos, y la fractura-luxación,basándonos en criterios radiográficos y en latomografía axial computerizada.Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR17

A R T Í C U L O O R I G I N A LEl 30% (13 pacientes) correspondían afracturas en 3 fragmentos; 23% (10 pacientes)presentaban extensión diafisaria; 21% (9pacientes) eran fracturas en 4 fragmentos; el 19%(8 pacientes) tenían 2 fragmentos; y un 7% (3pacientes) asociaban luxación humeral (Gráfico1).21%7%23% Fract-lux19%30%2P3P4PExt diafGráfico 1.Distribución de las fracturas según la clasificación de Neer.A todos los pacientes se les administróuna dosis preoperatoria de antibiótico, y tres trasla cirugía. Fueron intervenidos mediante unabordaje deltopectoral, siendo colocadospreviamente en posición silla de playa, con unainclinación del aparato de escopia intraoperatoriade 30º (Figura 1), la cual nos permitió realizardiferentes proyecciones durante la operación.Se inmovilizó a los pacientes con uncabestrillo de abducción a la salida de quirófano,que se mantuvo durante una semana. Acontinuación, se iniciaban movimientospendulares de Codman, movimientos pasivos yasistidos al comenzar la Rehabilitación, y activosa las 6 semanas.RESULTADOS:Se evaluó la consolidación de lasfracturas, el estado funcional mediante el test de7C o n s t a n t - M u r l e y , y l a a p a r i c i ó n d ecomplicaciones.Los criterios utilizados para objetivar laconsolidación fueron la ausencia de dolor, la nopérdida de reducción de la fractura, el noaflojamiento o rotura del implante, y la presenciade callo óseo.El 41% (18 pacientes) presentabanconsolidación a los 2 meses tras la cirugía; el 40%(17 pacientes) a los 3 meses; el 12% (5 pacientes)a los 4 meses; el 2% (1 paciente) a los 6 meses; ye l 5 % ( 2 p a c i e n t e s ) n o l o g r a ro n l aconsolidación.Al finalizar el estudio, la media de lapuntuación en el test de Constant fue de 76 (rango16–98), con una moda de 80, no encontrándoserelación significativa entre el resultado obtenido yla edad del paciente.Durante el periodo de seguimiento, el 28%(12 pacientes) tuvieron complicaciones.Figura 1. Colocación preoperatoria del paciente en posición “sillade playa” con el aparato de escopia a 30º.18 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

A R T Í C U L O O R I G I N A LEl desplazamiento secundario de lafractura se observó en 1 paciente; 3 pacientespresentaron protusión articular de los tornillos porcolapso; 2 pacientes desarrollaron clínica depinzamiento subacromial secundario a la posiciónsuperior de la placa; el desplazamiento detuberosidades se objetivó en 1 paciente; 2pacientes evolucionaron a necrosis avascular de lacabeza humeral (Figura 2); 1 paciente presentófractura entorno a la placa ; y 2 pacientes osteolisisdel troquíter (Figura 3).Figura 3. Radiografía antero-posterior de hombro, con signos deosteolisis a nivel del troquíter.DISCUSIÓN:Las fracturas proximales de húmeropresentan una elevada frecuencia, sobre todo enmujeres osteoporóticas, lo que condiciona la granconminución y desplazamiento.Se han descrito diferentes técnicasquirúrgicas para la fijación de las fracturasconminutas y desplazadas de húmero proximal,aunque todas ellas llevan asociadas una ampliavariedad de complicaciones, tales comodesplazamientos secundarios, necrosisavascular, aflojamiento del material y fracturas8,9,10distales a la síntesis de la placa .Figura 2: Radiografía antero-posterior de hombro,con imagen sugerente de necrosis avascular cabeza humeral.La placa PHILOS (Proximal HumeralInternal Locking System), presenta un diseñoanatómico y de bajo perfil que permite adaptarsea la anatomía humeral.Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR19

A R T Í C U L O O R I G I N A LEste sistema de osteosíntesis admite laintroducción de tornillos en diferentesdirecciones a nivel de la cabeza humeral que,combinándose con los que se destinan a la regiónmetafisaria, proporcionan mayor estabilidad enfracturas osteoporóticas.La finalidad de nuestro estudio fue evaluarlos resultados clínicos a medio-largo plazoutilizando el test de Constant-Murley, así comolas complicaciones, tras la fijación interna con laplaca PHILOS en las fracturas proximales dehúmero.La puntuación en el test de Constant hasido satisfactoria, con una media de 76,obteniéndose el peor resultado en las fracturasluxaciones,con un Constant medio de 52 (Gráfico2), que en nuestra serie conformaban únicamenteun 7% (Gráfico 1). Los mejores resultadosfuncionales se obtuvieron para las fracturas en 2-fragmentos (el 19%), con un Constant de 77.1009080706050403020100Fract-lux 2 partes 3 partes 4 partes ext diafisGráfico 2. Media de la puntuación en el test de Constant-Murleysegún el tipo de fractura.8Revisando la literatura, Frankhauser et alen el año 2005, estudiaron una muestra de 29fracturas proximales de húmero tratadas conplaca PHILOS. Obtuvieron un Constant de 74,6 alos 12 meses tras la intervención. Sugieren queestos resultados se deben auna mayoradaptación de la placa al eje humeral y a lautilización de tornillos de bloqueo.En un estudio retrospectivo, Koukakis et9al en el año 2006, en una serie de 20 pacientes,mostraron resultados favorables después de unseguimiento de 16 meses en el test de Constant-Murley, siendo la media de 76,1 y no encontrandodiferencias con respecto a la edad, al igual que en10el presente estudio. Björkenheim et al ,evaluaron a 72 pacientes que habían sidointervenidos mediante fijación con placa PHILOSpara tratar fracturas de 2 -, 3 -, y 4- fragmentos dela extremidad proximal del húmero. Hubo 2 casos(3%) de pseudoartrosis, 3 casos (4%) de necrosisavascular, y 2 fracasos de los implantes (3%) porpérdida de fijación. La puntuación en el test deConstant de media fue de 72 a los 6 meses deseguimiento. Los autores recomiendan el uso dela placa PHILOS, especialmente en pacientesancianos con osteoporosis.11Moonot et al describen un trabajo de 32pacientes intervenidos mediante placa PHILOSpara tratar fracturas de 3- y 4- partes de húmeroproximal. Se documentó un caso de necrosisavascular de la cabeza humeral, y un fracaso delos implantes con rotura del tornillo distal ypseudoartrosis. El Constant fue de 66,5 en elseguimiento final. Estos autores recomiendan eluso de la placa PHILOS para el tratamiento de lasfracturas desplazadas de 3- y 4- partes.20 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

A R T Í C U L O O R I G I N A LEn el hueso osteoporótico, aconsejan elrelleno de la cabeza del húmero y de la metáfisiscon injertos o sustitutivos óseos.En cuanto a las complicaciones, Owsley12et al , en un trabajo sobre 53 pacientes,presentaron un 36%, siendo la más frecuente laprotusión intraarticular de los tornillos , seguidadel desplazamiento de la fractura y de la necrosis13avascular. Navarro J et al , en el año 2010,documentaron un 26% de complicaciones enuna serie de 61 pacientes, con 3 casos deprotusión de tornillos que asociaron a ladisminución de densidad ósea y a la longitud delos tornillos, por lo que recomendaron utilizartornillos cefálicos de no más de 45 milímetros.14Brunner et al , presentaron un estudiomulticéntrico de enfermos tratados con placasPHILOS, observando que en pacientes de edadavanzada y con fracturas complejas, la incidenciade complicaciones, como son el desplazamientosecundario, la necrosis avascular y lapseudoartrosis, es relativamente baja si secompara con estudios previos en los que serealizaba otro tipo de fijación.En nuestro trabajo se han desarrollado un28% de complicaciones, siendo la más frecuentela protusión de tornillos (3 pacientes), nod o c u m e n t á n d o s e n i n g ú n c a s o d epseudoartrosis.Se produjeron 2 casos de necrosisavascular de la cabeza humeral, con el posteriorcolapso de la misma y penetración de los tornillosen la articulación glenohumeral, complicaciónfrecuente en el tratamiento de este tipo defracturas, sobre todo en las de 4- fragmentos y enla fractura-luxación. Nuestro bajo porcentaje denecrosis avascular puede relacionarse con lospocos casos que presentamos de estos dos tiposde fracturas, que han conformado solo el 21% deltotal, ya que frecuentemente las fracturas en 4-fragmentos se tratan mediante artroplastia.En global, hemos obtenido buenosresultados en cuanto a la satisfacción delpaciente y el alivio del dolor. Sin embargo, estosparámetros no se correlacionan con la puntuaciónen el test de Constant-Murley, que muestra unavaloración similar a la de estudios previos. Estedato lo atribuimos a que la mayoría de lospacientes presentan una edad avanzada ydemandan menor capacidad funcional.Como limitación de nuestro estudio, cabedestacar que la utilización del test de Costant parala evaluación funcional del hombro, no permitedeterminar la movilidad pasiva en los pacientes.Además, se trata de un examen muy exigente encuanto a fuerza y movilidad para losrequerimientos de la población a estudio. Porúltimo, para valorar el resultado del test, lo idóneosería compararlo con el que presenta el hombrocontralateral, lo que se denomina Constantcorregido, así como con el del hombro enfermoantes de producirse la fractura.CONCLUSIÓN:La osteosíntesis con placa PHILOS comotratamiento de las fracturas proximales dehúmero, ha permitido la movilización precozpostoperatoria de los pacientes, mejorando lafunción, optimizando la consolidación de lafractura, y dando lugar a un escaso índice decomplicaciones.Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR21

A R T Í C U L O O R I G I N A LAGRADECIMIENTOS:Dr. Pedro Zorrilla Ribot, por sucolaboración y revisión del presente artículo.NOTA:Este trabajo ha recibido el 2º Premio encomunicaciones en el XVIII Congreso SCMCOTREFERENCIAS:1. Kannus P, Palvanen M, Niemi S, Parkkari J, Jarvinen M,Vuori I. Osteoporotic fractues of the proximal humerus inelderly Finnish persons: sharp increase in 1970-1998 andalarming projections for the new millennium. Acta OrthopScand 2000;71:465-70.2. Park MC, Murthi AM, Roth NS, Blaine TA, Levine WN,Bigliani LU. Two-part and three–part fractures of theproximal humerus treated with suture fixation. J OrthopTrauma 2003;17:319-25.3. Ogiwara N, Aoki M, Okamura K, Fukushima S. Endernailing for unstable surgical neck fractures of the humerusin elderly patients. Clin Orthop Relat Res 1993;(330):173-80.4. Resch H, Povacz P, Fröhlich R, Wambacher M.Percutaneous fixation of three- and four-part fractures ofthe proximal humerus. J Bone Joint Surg (Br)1997;79:295-300.5. Robinson CM, Page RS, Hill RM, Sanders DL, Court-Brown CM, Wakefield AE. Primary hemiarthroplasty fortreatment of proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg(Am) 2003;85:1215-23.8. Fankhauser F, Boldin C, Schippinger G, Haunschmid C,Szyszkowitz R. A new locking plate for unstable fractures ofthe proximal humerus. Clin Orthop Relat Res2005;(430):176-81.9. Koukakis A, Apostolou CD, Taneja T, Korres DS, Amini A.Fixation of proximal humerus fractures using the PHILOSplate: early experience. Clin Orthop Relat Res2006;(442):115-20.10. Björkenheim JM, Pajarinen J, Savolainen V. Internalfixation of proximal humeral fractures with a lockingcompression plate: a retrospective evaluation of 72patients followed for a minimum of 1 year. Acta OrthopScand. 2004; 75(6):741-745.11. Moonot P, Ashwood N, Hamlet M. Early results fortreatment of three- and four-part fractures of the proximalhumerus using the PHILOS plate system. J Bone Joint SurgBr. 2007; 89(9):1206-1209.12. Owsley KC, Gorczyca JT.Fracture displacement andscrew cutout after open reduction and locked plate fixationof proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2008Feb;90(2):233-40.13. Navarro J, López-Vázquez A, Recalde E. Treatment ofproximal humeral fractures using plate osteosynthesis. Revesp cir ortop traumatol. 2010;54(6):372-377.14. Brunner F, Sommer Ch, Bahrs Ch, Heuwinkel R, HafneCh, Rillmann P, et al. Open reduction and internal fixation ofproximal humerus fractures using a Proximal HumeralLocked Plate: a prospective multicenter analysis. J OrhopTrauma 2009; 23:163-72.6. Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures. I.Classification and evaluation. J Bone Joint Surg (Am)1970;52:1077-89.7. Constant CR, Murley AH. A clinical method of functionalassessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res1987;(214):160-4.22 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

A R T Í C U L O O R I G I N A LLA ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA COMO CAUSADE IMPACTACIÓN POR CUERPO EXTRAÑO:ANÁLISIS DE NUESTRA EXPERIENCIA.J Rodríguez Sánchez-M *, C Verdejo Gil *, B López Viedma*, F Martín Dávila **R Lorente Poyatos *, AJ Hernández Albujar *, E Rodríguez Sánchez *PALABRAS CLAVE:Esofagitis eosinofílica, bolo alimentario, cuerpo extraño, disfagia.* Unidad de Endoscopia.(Sección de Aparato Digestivo).Hospital General Universitario.Ciudad Real (España).** Servicio de Anatomía Patológica.Hospital General Universitario.Ciudad Real (España).Autor para correspondencia:Joaquín Rodríguez Sánchez-Migallón.Hospital General Universitario.C/Obispo Rafael Torija s/n. 13005.Ciudad Real (España).Tlf:(34) 926278000. Ext: 79235.e-mail: joakinrodriguez@gmail.com.RESUMEN:Introducción: La impactación del bolo alimentario en el esófago, supone unsíntoma de debut frecuente en los pacientes con esofagitis eosinofílica (EEo).Este hecho, puede suponer un cambio en la epidemiología y en el manejoclínico de esta urgencia endoscópica.Material y métodos: Análisis retrospectivo sobre131 urgenciasendoscópicas por impactación de cuerpo extraño (CE). Se estudiaron lascaracterísticas epidemiológicas, hallazgos endoscópicos, el tipo de CE, latasa de desimpactación y antecedentes de impactación los 3 años previos al2estudio. El análisis estadístico se realizó mediante los test de χ y t-student.Resultados: 131 pacientes, 65% varones; edad media 56 años. Hallazgosendoscópicos:34,4% esófago normal (45/131) y el 20% esófago decaracterísticas endocópicas de EEo (26/131). El bolo de carne fue el CE másfrecuente (60,3%; 79/131). En los pacientes impactados por alimento lasospecha de EEo fue el hallazgo endoscópico más frecuente. El subgrupo depacientes impactados con bolo alimentario y con diagnóstico final de EEopresentó una edad media menor, que aquellos con otras causas deimpactación (36,47 vs. 64,45; p=0,00), así como un mayor porcentaje deantecedentes de impactación previos (38% vs. 6%; RR= 15,70 IC95%(3,60-62,50; p=0,00).Conclusión: La urgencia por impactación de CE es un hecho frecuente ennuestra práctica clínica. La EEo es una causa a tener en cuenta en este tipo depacientes, por lo que debemos sospecharla ante enfermos impactados porbolos alimentarios, jóvenes y con antecedentes de impactación previa.Title: EOSINOPHILIC ESOPHAGITIS AS A CAUSE OF FOREIGN BODIESIMPACTION. ANALYSIS OF OUR EXPERIENCE.Keywords: Eosinophilic esophagitis, food bolus, foreign body, dysphagia.Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR23

A R T Í C U L O O R I G I N A LABSTRACT:Introduction: food bolus impaction in the esophagus, is afrequent symptom debut in patients with eosinophilicesophagitis (EEO). This may mean a change in theepidemiology and clinical management of this emergencyendoscopy.Methods: Retrospective analysis of 131 emergencyendoscopic foreign body impaction (FB). We studied theepidemiological characteristics, endoscopic findings, typeof FB, the rate of impaction and history of the 3 yearspreceding the survey. Statistical analysis was performedusing t-student and tests Χ2.Results: 131 patients, 65% male, mean age 56 years.Endoscopic findings: normal esophagus 34.4% (45/131) and20% endoscopic findings of EEO (26/131). Meat bolus wasthe most common FB (60.3%, 79/131). Patients hit bysuspected food EEO was the most frequent endoscopicfinding. The subgroup of patients with impacted food boluswith a final diagnosis of EEO presented a lower mean agethan those with causes of impaction (36.47 vs. 64.45, P =0.00) and a higher percentage of background previousimpaction (38% vs. 6%, RR = 15.70 95% (from 3.60 to62.50), p = 0.00).Conclusion: Emergency FB impaction is a common event inour clinical practice. EEO is a case to be considered in suchpatients, so we suspected in patients impacted food bolus,young and with a history of previous impaction.INTRODUCCIÓN:La impactación por cuerpos extraños(CEs) esofágicos es un hecho frecuente en lapráctica clínica diaria, que supone en nuestromedio, siendo la segunda causa de urgenciaendoscópica tras la hemorragia digestiva alta .Clásicamente, la impactación tras su ingestavoluntaria ocurre en población pediátrica con unpico de incidencia entre los 6 meses y los 6 añosde edad, en presos y en pacientes con retrasomental. Otra población de riesgo cuyaimpactación es accidental, es aquella constituidapor pacientes con edad avanzada, con deteriorocognitivo y que no poseen dentadura.Clasicamente se ha descrito, que la mayoría deCEs que alcanzan el tracto digestivo superior nose impactan, requiriendo atención médica en un10%-20% de casos y en un 1% tratamientoquirúrgico. Sin embargo recientemente se hanpublicado que en población con ingestaintencionada, la tasa de intervención endoscópicaoscila entre un 63% a un 76%, con una tasa deintervención quirúrgica cercana del 10% .Afortunadamente las tasas de mortalidadregistradas son extremadamente bajas . Aunqueel número de complicaciones aumenta en elsubgrupo de pacientes que ingieren CEs de formaintencionada . En los últimos años, se ha visto unincremento importante de los episodios deimpactación en pacientes jóvenes,principalmentemotivado por la existencia de esofagitiseosinofílica (EEo). De hecho, La impactación delbolo alimenticio en el esófago, supone un síntomade debut frecuente (25%-100%) en estospacientes. En los últimos años se estáproduciendo un incremento en el diagnóstico yprevalencia de este trastorno inmunoalérgicoesofágico. Lo cual puede condicionar un cambioen las características epidemiológicas y en elmanejo clínico de la urgencia endoscópica porimpactación de CE.El objetivo de este estudio es conocer lascaracterísticas clínicas y demográficas de lospacientes atendidos de forma urgente porimpactación esofágica de CE, en la Unidad deendoscopia digestiva de nuestro Hospital.24 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

A R T Í C U L O O R I G I N A LMATERIAL Y MÉTODOS:Selección de pacientes:Se analizaron retrospectivamente 131urgencias endoscópicas por impactación deCEs, atendidas en el Servicio de AparatoDigestivo, en un periodo de dos años (desde el 1de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre de2010). Los pacientes acudieron al Servicio deUrgencias remitidos por el Centro de Salud o porotro hospital que carecía de métodos parasolventar la impactación por Ces .A estos pacientes, se les realizó una radiografíade cuello en dos proyecciones y una radiografíatórax y abdomen.Procedimiento endoscópico:Una vez descartada la contraindicaciónde la endoscopia (principalmente la perforaciónde víscera hueca), a los pacientes se les realizóuna gastroscopia bajo sedación consciente, enlas 6 horas posteriores a su llegada al hospital. Serealizó la desimpactación del cuerpo extraño,mediante los distintos instrumentos habilitados alrespecto (Asa de polipectomía, Red de Roth,fórceps, cesta de Dormia), introduciéndolos porel canal de trabajo del endoscopio. El objetivoprimordial era la extracción del CE aunque, enocasiones, esto resultó dificultoso dada la pocaconsistencia sólida del mismo, por lo que se optópor fragmentar el bolo y hacerlo progresar haciael estómago mediante insuflación y leve presióncon la punta del endoscopio como recoge laAmerican Society of Gastrointestinal Endoscopy(ASGE), en su última guía de consenso publicadaen 2011 . Los datos endoscópicos se obtuvieronde la base de datos de la unidad (Endobase.OlympusR).Los pacientes que presentaroncaracterísticas endoscópicas sugestivas de EEo(exudados blanquecinos, pseudoanillos, estriaslongitudinales, fragilidad mucosa), se remitieron ala consulta ambulatoria para continuar estudio, yfueron analizados de forma independiente. Seestudiaron las características epidemiológicas dela muestra, los hallazgos endoscópicos, el tipo decuerpo extraño, la tasa de desimpactación yantecedentes de impactación los 3 años previosal estudio.Se revisaron las historias clínicas de lospacientes, comprobando aquellos pacientesdiagnosticados de EEo en base a criterios clínicose histológicos (6). En aquellos pacientes de losque no se disponía de información suficiente en lahistoria clínica, se les realizó una entrevistatelefónica.Análisis histológico:Se remitieron las muestras de biopsia alServicio de Anatomía Patológica, donde fueronfijadas en formol e incluidas en parafina. Serealizaron cortes seriados de 3 a 5 μmconmicrótomo y se tiñeron con hematoxilina y eosina.Se examinaron con microscopio óptico NikonEclipse 80i . También fueron teñidas con PAS paradescartar la presencia de hongos. Se diagnósticócomo “histología compatible con EEo” cuando seobservaban, al menos, 15 eosinófilos por campode gran aumento (40x) (GCA x 40) y, sobre todo, siéstos predominaban en las capas altas delepitelio esofágico (a diferencia de la esofagitis porreflujo donde lo suelen hacer en estratos másbajos) y se agrupaban en pequeñas colecciones(microabscesos).Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR25

A R T Í C U L O O R I G I N A LAnálisis estadístico:Se construyó un formulario de recogidade datos en formato ACCESS 2007, con lo que segenero una base de datos. Dicha base de datosse exportó al paquete estadístico PASW18,donde se hallaron los resultados tras la aplicaciónde las herramientas de estadística descriptiva. Encuanto a la estadística inferencial, se usaron los2Test de χ para variables cualitativas y T-Studentpara las cuantitativas. La significación estadísticafue determinada por un Error α(p

A R T Í C U L O O R I G I N A LSe obtuvo éxito terapéutico en el 98,4%(129/131), sin complicaciones posteriores. En losdos casos en que no se pudo desimpactar alpaciente mediante endoscopia, se necesitó lacolaboración del otorrinolaringólogo para extraerel CE.No se halló CE en el 11,4% (15/131) y,cuando existía, se consiguió recuperar en el59,4 % de los casos (69/116). El resto sed e s i m p a c t ó m e d i a n t e l a t é c n i c a d efragmentación-pulsión. La urgencia endoscópicapor impactación de CEs fue más frecuente en elaño 2009 que en 2010 (36% vs.21%; p=0,02).Si analizamos tan sólo aquellos que seimpactaron por bolo alimen- ticio (cárnico o no)89/131, y excluimos todos los demás CE (1 casoen los pacientes con hallazgos suges- tivos deEEo, apreciamos que el diagnos- ticoendoscópico de EEo fue el hallazgo másfrecuente (28,4%) 25/89), siendo la presenciaaislada de esófago anillado la manifestaciónendoscópica más frecuente (56%; 14/25),aunque en combinación con otras lesionessupuso el 76% (19/25) de los hallazgos en estospacientes (tabla 3).Tabla 3. Población con sospecha de EEo en la endoscopia.* EA:esófago anillado;SL: surcos longitudinales; FM: fragilidadmucosa; E: estenosisEEo (%) Otras (%) RR (IC95%) PN=18 N=64Sexo (V/M) 70/30 60/40 1,53 (0,48-5) 0,46Edad55/45 9/91 13,81 (3,84-49,68) 0,00(

A R T Í C U L O O R I G I N A LEn el 72% (18/25) de los pacientes condiagnóstico endoscópico de EEo, este seconfirmó histológicamente . El resto de pacientes(7/25) no continuaron el seguimiento en nuestroServicio, por lo que se les realizó una entrevistatelefónica, en la que el 42% (3/7) manifestópersistencia de los síntomas de disfagia.Cuando se comparó al grupo de pacientesdiagnosticados de EEo (18/89), con aquellospacientes con otra patología de base (64/89) quemotivó la impactación del bolo alimentario (tabla4), se encontró que el subgrupo diagnosticado deEEo presentó un porcentaje mayor de varones queel subgrupo compuesto por impactaciones porotras causas, sin ser esta diferenciasignificativamente estadística (70% vs. 60%;p=0,45; RR 1,53 IC95%(0,48-5)). La edad mediaen el grupo EEo (36,47 años; 15-85), fuesignificativamente menor que en el resto depacientes (64,45 años; 2-99); (p= 0,00). El 55% delos individuos diagnosticados de EEo presentabanuna edad inferior a 40 años, mientras que en el otrogrupo, tan sólo el 9% de los individuos seencontraba bajo esta franja de edad.(p=0,00;RR=13,81 IC95% (3,84-49,68)). En cuanto a losantecedentes de impactación los tres años previosal análisis, se apreció como el 38% de lospacientes con EEo referían dichos antecedentes, adiferencia de tan sólo el 6% del resto de pacientes(P=0,00; RR = 15,70 IC95% (3,60-62,50)). No seencontraron diferencias significativas ni en la tasade extracción del CE (66% EEo vs. 53% otros;p=0,17), ni en la tasa de éxito terapéutico, la cualfue 100% en todos los pacientes. Hallamos unatendencia estacional a la aparición de rasgossugestivo de EEo en la endoscopia porimpactación de bolo alimenticio, ya que el 68%(17/25), aparecieron de abril a septiembre.Cuando se comparó esta tendencia estacional(episodios en primavera-verano) con lasimpactaciones de otro origen, no encontramosdiferencias significativas (73% (EEo) vs. 62%(Otras); p=0,49; OR 1,50 IC95% (0,47-4,76))(Gráfico 2).Gráfico 2. Se aprecia como la EEo tiende a aparecer durante losmeses de Marzo a Septiembre. Por lo que existe una tendenciaestacional en la aparición de esta entidad como causa deimpactación por CE, sin embargo este hallazgo no esestadísticamente significativo.DISCUSIÓN:La impactación esofágica por CE, suponela segunda causa más frecuente de urgenciaendoscópica (1) en nuestro medio, hecho queconcuerda con lo hallado en nuestra serie. Laincidencia hallada es de 22 casos/100.000habitantes y año. Este dato, es ligeramentesuperior a otros recogidos en la literatura, en losque se estima una incidencia en torno a 13casos/100.000 habitantes y año , aunque existenestudios recientes, que estiman una incidenciasimilar a la hallada por nosotros .28 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

A R T Í C U L O O R I G I N A LNo obstante, se ha demostrado, que elárea geográfica y los hábitos dietéticos, influye enla impactación por CE, y más concretamente en laimpactación por bolo alimenticio. La edad mediade los pacientes fue 56 años, dato similar a lopublicado en la literatura .El CE más frecuente es el bolo cárnico,como se demuestra en series recientes, donde lafrecuencia oscila entre 42,7% y 65% . En nuestroestudio, lo encontramos en el 60,3% (79/131). loshallazgos endoscópico más frecuentes fueron elanillo de Schantzki y la EEo (19,8%; 26/131,ambos), aunque en el 34,4% (45/131), laendoscopia fue normal. Llama la atención, que sidescartamos a aquellos sujetos que sufren unaimpactación traumática, y en ocasiones voluntaria(espinas, huesos, monedas, cuchillas), loshallazgos endoscópicos más frecuentes son lossugestivos de EEo (28%; 25/89).Según la guía de consenso publicadarecientemente , definimos EEo, como unaenfermedad esofágica crónica inmuno/antígenomediada, caracterizada por síntomas mediadospor la disfunción esofágica y un infiltradoinflamatorio con predominio de eosinófilos.El síntoma predominante en pacientesadultos es la disfagia, aunque la impactación delbolo alimenticio se produce del 33% al 54% de lospacientes adultos . No obstante, existen variosestudios publicados recientemente donde en unporcentaje importante pacientes impactados porbolo alimenticio, se demuestran hallazgoshistológicos compatibles con EEo (20-54%) . Ennuestro estudio, de los 25 pacientes con hallazgossugestivos de EEo en la endoscopia, en 18 (72%),se demostró la presencia de la enfermedad enbase a criterios clínicos e histológicos . En los 7pacientes restantes, no se pudo confirmar laenfermedad al no disponer de anatomíapatológica. En una entrevista clínica realizada víatelefónica, 3 de ellos (42%) manifestabanpersitencia de la sintomatología de disfagia, por loque cabe la posibilidad que padezcan laenfermedad. Los hallazgos endoscópicosencontrados en la EEo (esófago anillado, surcoslongitudinales, exudados blanquecinos, fragilidadmucosa etc.) según la última guía de consenso , nodeben ser considerados patognomónicos. Noobstante, Prasad et al. publicó un estudio, dondeen 8 de 21 pacientes con evidencia endoscópicade EEo, encontró más de 20 eosinófilos/ CGA x40en las biopsias de esófago. Por el contrario,Straumann et al. encontró correlación positivaentre los hallazgos endoscópicos (exudadosblanquecinos), el número de eosinófilosencontrados en la biopsia y la frecuencia deepisodios de disfagia. De este modo, hay estudiosque sugieren la existencia de trastornos motores,relacionados con la infiltración de eosinófilos en lapared del esófago , lo cual puede explicardiferentes manifestaciones de la enfermedad(disfagia, impactación del bolo alimenticio).Llama la atención, que en 14 de 89pacientes impactados por bolo alimenticio(15,6%), no encontremos causa macroscópica enla endoscopia que justifique la impactación, hechoque ocurre en otras series . Si tenemos en cuentaque la EEo puede aparecer sin manifestacionesendoscópicas , podríamos infradiagnosticar aestos pacientes si no los estudiamos enprofundidad.Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR29

A R T Í C U L O O R I G I N A LEs probable que este hecho, suponga unalimitación en el estudio, ya que de los pacientesimpactados con endoscopia normal, nodisponemos de anatomía patológica. En el estudioanteriormente expuesto, publicado por Katsineloset al. , en 3 de 8 pacientes con endoscopia normal,se halló histología compatible con EEo. En base aeste concepto, recientemente Kirchner et al.,realizaron un estudio tomando biopsias a 48pacientes impactados, de los cuales, en 10demostraron la presencia de EEo. Resultadossimilares, habían sido anteriormente obtenidospor Desai et al. , y posteriormente por Kerlin et al..El punto de corte >15 eosinófilos/ CGA x 40, parael diagnóstico de EEo, es algo que aun suscitacontroversia, Ravi et al., publicaron recientementeun estudio, donde no hallaron diferencias encuanto a los hallazgos endoscópicos y la clínica(disfagia e impactaciones alimenticias), enpacientes con

A R T Í C U L O O R I G I N A L6. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, Faigel DO, GoldsteinJL, Johanson JF, et al. Guideline for the management ofingested foreign bodies. Gastrointest Endosc. 2002Jun;55(7):802-6.7. Kerlin P, Jones D, Remedios M, Campbell C. Prevalence ofeosinophilic esophagitis in adults with food bolusobstruction of the esophagus. J Clin Gastroenterol. 2007Apr;41(4):356-61.8. Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupta SK, JustinichC, Putnam PE, et al. Eosinophilic esophagitis in children anda d u l t s : a s y s t e m a t i c re v i e w a n d c o n s e n s u srecommendations for diagnosis and treatment.Gastroenterology. 2007 Oct;133(4):1342-63.9. Longstreth GF, Longstreth KJ, Yao JF. Esophageal foodimpaction: epidemiology and therapy. A retrospective,observational study. Gastrointest Endosc. 2001Feb;53(2):193-8.10. Larsson H, Bergquist H, Bove M. The incidence ofesophageal bolus impaction: is there a seasonal variation?Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Feb;144(2):186-90.11. Stack LB, Munter DW. Foreign bodies in thegastrointestinal tract. Emerg Med Clin North Am. 1996Aug;14(3):493-521.12. Kirchner GI, Zuber-Jerger I, Endlicher E, Gelbmann C, OttC, Ruemmele P, et al. Causes of bolus impaction in theesophagus. Surg Endosc. 2011 Apr 13.13. Wu WT, Chiu CT, Kuo CJ, Lin CJ, Chu YY, Tsou YK, et al.Endoscopic management of suspected esophageal foreignbody in adults. Dis Esophagus. 2011 Apr;24(3):131-7.14. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE,Bonis PA, et al. Eosinophilic esophagitis: Updatedconsensus recommendations for children and adults. JAllergy Clin Immunol. 2011 Apr 6.15. Desai TK, Stecevic V, Chang CH, Goldstein NS,Badizadegan K, Furuta GT. Association of eosinophilicinflammation with esophageal food impaction in adults.Gastrointest Endosc. 2005 Jun;61(7):795-801.16. Prasad GA, Talley NJ, Romero Y, Arora AS, Kryzer LA,Smyrk TC, et al. Prevalence and predictive factors ofeosinophilic esophagitis in patients presenting withdysphagia: a prospective study. Am J Gastroenterol. 2007Dec;102(12):2627-32.17. Straumann A, Spichtin HP, Bucher KA, Heer P, Simon HU.Eosinophilic esophagitis: red on microscopy, white onendoscopy. Digestion. 2004;70(2):109-16.18. Lucendo AJ, Castillo P, Martin-Chavarri S, Carrion G,Pajares R, Pascual JM, et al. Manometric findings in adulteosinophilic oesophagitis: a study of 12 cases. Eur JGastroenterol Hepatol. 2007 May;19(5):417-24.19. Moawad FJ, Maydonovitch CL, Veerappan GR, BassettJT, Lake JM, Wong RK. Esophageal motor disorders in adultswith eosinophilic esophagitis. Dig Dis Sci. 2011May;56(5):1427-31.20. Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, Zavos C,Mimidis K, Chatzimavroudis G. Endoscopic techniques andmanagement of foreign body ingestion and food bolusimpaction in the upper gastrointestinal tract: a retrospectiveanalysis of 139 cases. J Clin Gastroenterol. 2006Oct;40(9):784-9.21. Ricker J, McNear S, Cassidy T, Plott E, Arnold H, KendallB, et al. Routine screening for eosinophilic esophagitis inpatients presenting with dysphagia. Therap AdvGastroenterol. 2011 Jan;4(1):27-35.22. Ravi K, Talley NJ, Smyrk TC, Katzka DA, Kryzer L, RomeroY, et al. Low Grade Esophageal Eosinophilia in Adults: AnUnrecognized Part of the Spectrum of EosinophilicEsophagitis? Dig Dis Sci. 2011 Feb 6.23. Doyle LA, Odze RD. Eosinophilic Esophagitis WithoutAbundant Eosinophils? The Expanding Spectrum of aDisease That Is Difficult to Define. Dig Dis Sci. 2011 Apr 30.24. Nantes O, Jimenez FJ, Zozaya JM, Vila JJ. Increased riskof esophageal perforation in eosinophilic esophagitis.Endoscopy. 2009;41 Suppl 2:E177-8.25. Straumann A, Bussmann C, Zuber M, Vannini S, SimonHU, Schoepfer A. Eosinophilic esophagitis: analysis of foodimpaction and perforation in 251 adolescent and adultpatients. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 May;6(5):598-600.26. Lucendo AJ, Friginal-Ruiz AB, Rodriguez B. Boerhaave'ssyndrome as the primary manifestation of adult eosinophilicesophagitis. Two case reports and a review of the literature.Dis Esophagus. 2011 Feb;24(2):E11-5.Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR31

C A S O C L Í N I C OHIMEN IMPERFORADO: COMPLICACIONESPREPUBERALES Y TRATAMIENTO.Ana Alpuente Torres; Ana González López;María Trinidad Alumbreros Andujar; Salvador Sedeño Rueda .PALABRAS CLAVE:Himen imperforado, piocolpos, tratamiento quirúrgico.Servicio de Ginecología y Obstetricia.Hospital General Universitario de Ciudad Real.C/Obispo Rafael Torija s/n.CP. 13005 Ciudad Real. España.Autor para correspondencia:Ana Alpuente Torres.C/Alvar Gómez 4, P2, 4ºA.13005 (Ciudad Real).e-mail: alpuentetorres@gmail.comRESUMEN:El himen imperforado es la malformación congénita que másfrecuentemente origina obstrucción a la salida de flujo en mujeres. Suincidencia se estima entre un 0.1% y un 0.05% según las series. A pesar de noser una malformación infrecuente es típicamente ignorada en el examen delrecién nacido, originando así problemas en la pubertad. Su importanciaradica en la posibilidad de originar un piocolpos y los problemas derivados deéste. Revisaremos un caso remitido a nuestro servicio y la literatura existenteal respecto.KEY WORDS: Imperforated hymen, pyocolpos, surgical treatment.ABSTRACT:The imperforate hymen is the most common obstructive lesions ofthe female genital tract. Its incidence is estimated between 0.1% and 0.05%depending on the series. Despite not being a rare malformation is typicallyignored in the examination of the neonate thus causing problems in puberty.In the possibility of causing a piocolpos and problems arising from it. Review acase referred to our department and the existing literature on the subject.INTRODUCCIÓN:El himen imperforado es la causa más común deobstrucción a la salida de flujo en mujeres, originandohematocolpos y masa abdominal. Su incidencia se estimaentre un 0.1% y un 0.05%. Generalmente debuta con lamenarquia originando un cuadro de dolor abdominal. Eldiagnóstico requiere una evaluación cuidadosa del aparatogenital y su tratamiento debe ser llevado a cabo porespecialistas en la materia.Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR32

C A S O C L Í N I C OPRESENTACIÓN DEL CASO:Paciente de 6 años de edad que acude aUrgencias por historia de leucorrea de repeticiónasociada en los últimos meses con dolorabdominal y febrícula.Como antecedentes de interés cabedestacar que la paciente sufrió una pielonefritisaguda a los 3 años de edad por E. Coli. y unepisodio de vulvovaginitis hacía unos meses porHaemophilus influenza y PseudomonaAureaginosa . A la exploración ginecológica seaprecia un himen con un pequeño orificio del quedrena espontánea y continuamente materialpurulento que se recoge para cultivo. Cabedestacar también la presencia de distensiónabdominal con dolor a la palpación aunque sindefensa ni signos de irritación peritoneal.En la ecografía se aprecia una imagenquística pélvica en línea media de 9 por 3 cm ded i á m e t r o s m á x i m o s y c o n m a t e r i a lhiperecogénico en su interior, sin conseguirseuna correcta visualización de útero y anejos(figura 1).Se procede a la apertura himeneal enquirófano mediante incisión en cruz y dilatacióncon tallos de Hegar hasta el nº 7, saliendoabundante material de aspecto purulento (figura2).Figura 2.- Ecografía abdominal en quirófano: tras drenaje dematerial.Se realiza vaginoscopia visualizandomucosa vaginal eritematosa con cérvix deaspecto normal. En el postoperatorio seadministra antibioticoterapia intravenosa conCefotaxima, Gentamicina y Metronidazolobservándose mejoría clínica y obteniéndose elalta al quinto día postoperatorio.A los 15 días del proceso la paciente seencuentra asintomática y con un orificio himenealpermeable así como una ecografía sin hallazgos.El cultivo del material recogido demostró lapresencia de Staphylococo Aureus y Streptococodel grupo F resistente a Penicilina.Figura 1.- Ecografía abdominal: vagina dilatada por materialhiperecogénico. Útero de características normales.La RMN informa de que dicha lesiónquística se corresponde con vagina, con resto deaparato genital interno normal y descarta otrasmalformaciones Müllerianas asociadas.DISCUSIÓN:La existencia de un piocolpos debido a lainfección del flujo vaginal es un cuadro pocofrecuente, su incidencia se estima entre un 0.1-10.05% . Sin embargo no debe olvidarse que lacausa más común de masa abdominal yhematocolpos es el himen imperforado.33 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

C A S O C L Í N I C OGeneralmente éste debuta en la pubertad con lamenarquia, originando un cuadro de dolorabdominal agudo. Sin embargo, como en el casoque nos ocupa, puede debutar precozmenteincluso en etapa neonatal como piocolpos ymasa abdominal asociado a fiebre. La vía másfrecuente de infección del flujo es la hematógena2,3de ahí la importancia de su drenaje sin demora .No es rara su asociación a infecciones urinariasde repetición por gérmenes poco frecuentes, porla compresión que el piocolpos origina en losuréteres. Incluso puede llegar a originarhidronefrosis y abcesos renales en casos2-5severos .El diagnóstico se basa en la exploraciónfísica y las pruebas de imagen. La asociación dedolor abdominal y fiebre es característica y obligaa realizar una exploración minuciosa del aparatogenital por parte del especialista. La ecografíaabdominal nos revela una masa abdominal quepuede llegar a ocupar todo hipogastrio ehipocondrio con contenido ecodenso en suinterior. En ocasiones el piocolpos puede ser detal cuantía que origine piometra e inclusopiosálpinx. En ocasiones es necesaria larealización de una resonancia magnética paradiagnóstico diferencial de otras lesiones2,4ocupantes de espacio .En la actualidad y debido al avance deldiagnóstico ecográfico prenatalse cita esteperíodo en las posibilidades diagnósticassiempre y cuando se asocie intraútero a cierto1grado de mucocolpos .El tratamiento estándar consiste en unahimentectomía en T, X o cruciforme (figura 3), enquirófano bajo anestesia general, excisión deltejido sobrante y drenaje del material purulento1,6,7acumulado . Algunos expertos utilizanincisiones circulares o elípticas. Se debe dejar unacompliance himeneal de aproximadamente 1dedo para impedir que el orificio se cierre denuevo. Se deben hacer una sutura continua dereabsorción tardía de 4-0 impidiendo lacicatrización precoz del orificio creado. No serecomienda el lavado vaginal con sueros nisoluciones antisépticas por la posibilidad de7ascensión de gérmenes a través de cérvix .El tratamiento antibiótico debe cubrir8anaerobios por la alta prevalencia encontrada .Otros patógenos generalmente aislados en loscultivos son propios de las vías respiratorias y dela flora intestinal (los niños pueden transportar laflora respiratoria de la nariz y la faringe oral a lazona vulvar).Figura 3.- Himentectomía cruciforme.P a t ó g e n o s r e s p i r a t o r i o s s o n :Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupoA), S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae, N.meningitidis y B. catarrhalis. Del mismo modo, losagentes patógenos entéricos como Shigella y8Yersinia pueden causar vaginitis .Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR34

C A S O C L Í N I C OPatógenos respiratorios son: Streptococcuspyogenes (estreptococo del grupo A), S. aureus, H.influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis y B.catarrhalis. Del mismo modo, los agentes patógenosentéricos como Shigella y Yersinia pueden causar8vaginitis . La terapia antimicrobiana de lavulvovaginitis causada por bacterias respiratorias oentéricas depende del organismo. Losestreptococos del grupo A se tratan con penicilina oun antibiótico similar. S. aureus y H. influenzaepueden resolverse con medidas de higiene aunque2,8se deben tratar si son persistentes ó purulentas .El momento adecuado para la cirugía es, si laclínica lo permite, una vez alcanzada la pubertad, loideal 1 año después del desarrollo mamario, ya quela cicatrización será más fisiológica gracias a los(7)estrógenos locales .La evolución con cirugía y antibioterapiasuele ser satisfactoria con desaparición de la fiebreen las 48 horas siguientes a la intervención. Sinembargo y debido a la proximidad de los bordesquirúrgicos no es infrecuente la recidiva del cuadroque obliga a una nueva cirugía. Se recomienda uncontrol en 2 semanas para cerciorarse de que elorificio dejado permite la entrada de al menos 16,7dedo . No parece que exista predisposicióngenética aunque se han descrito casos deasociación familiar, aunque este hecho parece másrelacionado con el dato expuesto anteriormente deque se trata de la malformación congénita3,5obstructiva más frecuente . Recientemente, ydebido a la inmigración, ha tomado mayor relevancialas consecuencias socioculturales y psicológicasque la himentectomía puede tener en diferentesgrupos religiosos y culturales, por lo que algunosautores promueven un tratamiento menos agresivocon preservación de la mayor parte de tejido1himeneal, con una incisión simple vertical .CONCLUSIONES:El himen imperforado es la malformacióngenital más frecuente con una incidencia del0.1%-0.05% y sin embargo es típicamenteignorada en el examen del recién nacido. Generaproblemas con la aparición de la menarquia, sinembargo en ocasiones debuta precozmente. Sedebe tener en cuenta en el diagnóstico diferencialde masas abdominales de aparición en lamenarquia o incluso más precozmente como en elcaso que nos ocupa, así como en las infeccionesurinarias por gérmenes poco frecuentes. Eltratamiento quirúrgico debe ser llevado a cabo porespecialistas y siempre en quirófano bajoanestesia.BIBLIOGRAFÍA:1- Basaran M, Usal D, Aydemir C. Sparing surgery forimperforate hymen: case reports and review of literature. JPediatr Adolesc Gynecol; 2009 Aug;22(4):e61-4.2- Mao-Chang Shen, Ling-Yu Yang. Imperforated hymencomplicated with pyocolpos and lobar nephronia. J ChinMed Assoc. 2006 May:69(5):224-7.3- Brevetti LS, Kimura K, Brevetti GR, Lawrence JP, SoperRT .Pyocolpos: Diagnosis and treatment. J Pediatr Surg;1997 Jan 32(1):110-1.4- P. Srivastava, A. Gangopadhyay, S. Sharna, V.Upadhyaya, V. Kumar & R. Jaiman. Pyocolpos with distalvagina atresia during infancy presented with acuteintestinal obstruction and acute urinary retention: Report ofa rare case. The Internet Journal of Surgery. 2008 Volume17 Number 2.5- Ingrid Hung Lok and Shing-Kai Yip .Case report.Iatrogenic pyocolpos in a young girl with imperforatedhymen. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001 Feb;41:(1):104-5.6.- Naomi F. Sugar, MD, Elinor A. Graham, MD .Commongynecologic problems in prepubertal girls . Pediatr Rev2006 Jun;27(6):213-23.7- Quint EH, MD, Mc Carthy JD, MD, and Smith YR, MD.Vaginal surgery for congenital anomalies. Clin ObstetGynecol 2010 Mar;53(1):115-24.8- Marc R Laufer, S Jean Emans. Vulvovaginal complaintsin the prepubertal child. Uptodate 2010.35 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

C A S O C L Í N I C OPACIENTE CON ENFISEMA BULLOSO Y COMPROMISOOBSTRUCTIVO MUY SEVERO. PRESENTACIÓN DE UN CASO.Marco Aurelio Ramírez Huaranga*, Maryam Sidahi Serrano**David Bellido Pastrana**.PALABRAS CLAVES:Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bullas enfisematosa.*Servicio de Reumatología.Hospital General de Ciudad Real.Ciudad Real, España.**Servicio de Medicina Interna.Hospital General de Ciudad Real.Ciudad Real, España.Autor para Correspondencia:Marco Aurelio Ramírez Huaranga.Hospital General Universitario de C.Real.C/ Obispo Rafael Torija s/n.Ciudad Real. C.P. 13005. Españae.mail: hurauma@hotmail.comRESUMEN:La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se definecomo una obstrucción crónica irreversible al flujo aéreo,fundamentalmente frente al humo del tabaco. Como consecuencia de lareacción inflamatoria, se produce una destrucción del parénquimapulmonar que se traduce en la formación de enfisema y bullasenfisematosas, así como una alteración funcional que se objetiva con laespirometría. Presentamos un caso de un paciente con alteraciónestructural severa que se correlaciona con un grado IV de la GOLDcandidato para manejo quirúrgico.ABSTRACT:Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is defined as achronic irreversible obstruction of airflow, mainly against the smoke snuff.As a result of the inflammatory reaction, there is destruction of lungparenchyma resulting in the formation of emphysema andemphysematous bullae, as well as a functional impairment that could beobserved with spirometry technique. We report a case of a patient withsevere structural alteration that correlates with a GOLD grade IV and thatis candidate for surgical management.KEY WORDS: Chronic obstructive pulmonary disease, emphysematousbullae.36 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

C A S O C L Í N I C OINTRODUCCIÓN:La enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC) es una enfermedad donde seproduce un obstrucción irreversible de la víaaérea, secundaria a una respuesta inflamatoriaanómala, fundamentalmente por el humo deltabaco. La prevalencia media en España es del9.1%, constituyendo la quinta causa de muerte.Se espera que en el 2020 ocupe el tercer lugar en1,2,3el mundo desarrollado . La obstrucción al flujoaéreo se define por la espirometría, que es laprueba de función pulmonar más ampliamentedisponible y reproducible, cuando el cocienteFEV1/FVC post broncodilatador es menor de70%. Actualmente la clasificación de la EPOC serealiza en función de la gravedad de laobstrucción, medida por el volumen espiratorioforzado en el primer segundo (FEV1),independientemente de si la localización afecta al4,5componente bronquiolar o parenquimatoso . Enla EPOC establecida la respuesta inflamatoria seacompaña de cambios estructurales deremodelación a nivel epitelial, alveolar y vascular.En el parénquima pulmonar, la lesiónpredominante es el enfisema pulmonar que seproduce por rotura de las paredes alveolares.Existen de dos tipos, los centroacinares quepredominan en los lóbulos superiores y lospanacinar que afectan preferentemente loslóbulos inferiores y que se asocian al déficit de6alfa 1-antitripsina .A continuación presentamos un caso deun paciente bronquítico crónico con compromisopulmonar obstructivo severo ymúltiplesenfisemas bullosos, con estudio para déficit dealfa 1-antitripsina negativo, candidato paramanejo quirúrgico de la enfermedad pulmonar.PRESENTACION DEL CASO:Paciente varón de 58 años, carpintero,fumador desde los 16 años (40 paquetes/año) ycon antecedente de HTA y EPOC sin O2domiciliario ni hospitalizaciones previas, entratamiento con amlodipino/valsartan einhaladores de budesonida y formoterol.Consulta por aumento progresivo de sudisnea en el último mes, asociada a tos conexpectoración amarillenta mucosa y que nomejora con su medicación habitual. Tras 15 díasde evolución, ante la persistencia de los síntomasy la aparición de fiebre de 38ºC, acude a su Centrode salud donde le indican antibioticoterapia conazitromicina por 8 días, sin presentar mejoría,motivo por el que consulta en nuestro hospital. Asu llegada a urgencia presenta hipoventilación enbase derecha y crépitos en 2/3 inferiores enambos hemitorax con predominio derecho, ruidoscardiacos arrítmicos, sin otros hallazgos. Laspruebas complementarias mostraron unaleucocitosis con desviación izquierda,gasometría arterial con una pO2 55mmHg, unapCO2 47mmHg y una saturación de oxigeno del91%, radiografía de tórax con infiltrado retículonodularbilateral en 1/3 medio de ambos campospulmonares y bullas en las bases (Figura No1),finalmente en el EKG mostró una fibrilaciónauricular con respuesta ventricular controlada noconocida por el paciente. En urgencia se inicioantibioticoterapia con levofloxacino, ceftriaxona yoseltamivir (permaneciendo en hospitalizaciónsolo con levofloxacino), broncodilatadores ennebulización, O2 suplementario por gafasnasales, digoxina y anticoagulación profilácticacon enoxaparina.Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR37

C A S O C L Í N I C OEl paciente evolucionó con mejoríaclínica, permaneciendo eupneico a moderadosesfuerzos a pesar de mantener saturaciones deO2 92%. Los estudios microbiológicos resultaronnegativos, el ecocardiograma mostró una FEVI45%, disfunción biventricular leve con ausenciade trombos o derrame pericárdico.Figura Nº 2: Tomografia computarizada donde se evidencian lasbronquiectasias y las bullas enfisematosas.Figura Nº1: Radiografía de tórax del paciente a su ingreso, donde seevidencian las bullas enfisematosas basales y el infiltrado en 1/3medio de ambos campos pulmonares.Se le realizó una espirometría donde seevidenció un FEV1 de 23%. La TAC torácicamostró un patrón mixto de atrapamiento conpredominio centro-lobulillar en campossuperiores medio, enfisema bulloso en campossubinferiores y bronquiectasias (Figura No2).Ante la buena evolución se decidió el altahospitalaria para posterior control ambulatoriopor cardiología y neumología para valoraciónmanejo quirúrgico.DISCUSIÓN:En la EPOC se produce una destrucciónde las paredes alveolares (enfisema), en supatogenia intervienen elementos tanto genéticoscomo ambientales, especialmente la exposición7al humo del tabaco . Es una enfermedadgeneralmente progresiva, donde la exposicióncontinuada a noxas lleva a una más rápidadeclinación de la función pulmonar e incremento8del riesgo para repetidas exacerbaciones . Ennuestro caso estamos ante un paciente con unalto índice de consumo acumulado de tabaco (40paquetes/año), con exposición laboral asociada(trabaja como carpintero), a pesar de todo ellomantenía una aparente estabilidad clínica conpequeñas exacerbaciones que se controlaron consu medicación habitual, sin haber necesitado dela atención en urgencias o su ingreso hospitalariohasta este momento, por lo que no contaba conestudios anatomo-funcionales de la enfermedadpulmonar.38 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

A L E R T A B I B L I O G R A F I C ADIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN PACIENTESPEDIÁTRICOS CON DIABETES MELLITUS TIPO 1EN FUNCIÓN DE SU GRUPO GENÉTICO HLA-DQ.Miguel Ángel García Cabezas, Maria Dolores Martínez JiménezBárbara Fernández Valle, Leticia Ruiz FrailePALABRAS CLAVE:Diabetes mellitus tipo 1. Haplotipos DQ. Infancia.Servicio de Pediatría.Hospital General Universitario de Ciudad Real.C/Obispo Rafael Torija s/n.CP. 13005 Ciudad Real. España.Autor para Correspondencia:Miguel Ángel García Cabezas.Hospital General Universitario de Ciudad Real.C/ Obispo Rafael Torija s/n.Ciudad Real. CP. 13005. España.Tlf: 926278000. (Ext: 77112).e-mail: magcabezas@gmail.comREFERENTE AL ARTÍCULO:1 2Miguel Ángel García Cabezas , Patricio Giralt Muiña ,1 3Bárbara Fernández Valle , Pedro Benito López . Diferenciasevolutivas en pacientes pediátricos con diabetes mellitas tipo 1en función de su grupo genético HLA-DQ. Med Clín (Barc).2010;134(9):381-385COMENTARIO:La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) constituye el trastornoendocrinometabólico más frecuente en la infancia y en la1adolescencia . En el desarrollo de la DM1 están implicados tantofactores genéticos como ambientales. El HLA-DQ es el “locus”que confiere la principal susceptibilidad genética paradesarrollar la DM1 en humanos.El estudio plantea la hipótesis de si existe relación entreel debut y la evolución a corto plazo de los pacientes pediátricoscon DM1 y el grupo genético HLA-DQ. Se trata de un estudioepidemiológico descriptivo sobre 129 niños y adolescentesmenores de 16 años con DM1. Como objetivo principal analizanel grupo genético HLA-DQ por biología molecular. Según estoshaplotipos HLA-DQ han organizado los grupos I, II y III,considerados por la bibliografía habitual como de riesgo2diabetógeno .Grupo I: HLA-DQA1*0501/DQB1*0201Grupo II: HLA-DQA1*0301/DQB1*0302Grupo III: HLA-DQA1*0501,*0301/HLA-DQB1*0201,*0302Grupo IV: No tienen grupo genético asociado a Dm1Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR41

A L E R T A B I B L I O G R A F I C AComo objetivos secundarios analizan aldebut de la enfermedad unos parámetrosgenerales: el sexo, la edad, estación del año dedebut y el tipo de lactancia durante los primerosmeses de vida; unos parámetros clínicos: el peso,talla, índice de masa corporal y la tensión arterial;unos parámetros analíticos: forma debut, péptidoC y lipidograma. Estos parámetros los estudiandurante un periodo de seguimiento de 3 años conrevisiones cada 6 meses, además estudian laexistencia de complicaciones crónicas asociadas.Todos estos objetivos secundarios los relacionancon el grupo de riesgo diabetógeno asignado acada uno de los pacientes. El período de mayorincidencia se sitúa entre los 5 y 9 años. En elestudio se encuentran diferencias significativas enla edad del debut por grupos de riesgodiabetógeno, siendo la edad al debutsignificativamente menor en el grupo III, respectoal grupo I. Estos resultados indican que lacombinación de diferentes moléculas desusceptibilidad, heterocigoto en el grupo III,acelera la destrucción de células betafavoreciendo una aparición temprana de la Dm1.Durante el seguimiento de los pacientes durantelos 3 años de estudio, los pacientes del grupo deriesgo III presentan diferencias en las medidas detensión arterial sistólica y diastólica, también lospacientes del grupo de riesgo I en las medidas detensión arterial diastólica. Aunque siempre hanestado en valores de normotensión, consideranque puede ser un dato a valorar en seguimientos alargo plazo. Los valores de péptido C presentadossugieren que los pacientes heterocigóticos delgrupo de riesgo III están asociados con una mayordestrucción de células productoras de insulina yque confirman los resultados de estudios previos3realizados en este sentido . También hanencontrado diferencias significativas por gruposde edad al debut de la enfermedad.Los resultados obtenidos muestran que lareserva pancreática es menor en los pacientes quedebutan por debajo de los 5 años, lo cual indica que enéstos, el debut de la enfermedad parece ser másagresivo. La aparición de complicaciones crónicasasociadas durante el periodo de seguimiento de 3 añosen los pacientes han sido las siguientes: 1 paciente seencuentra bajo tratamiento farmacológico coninhibidores enzima convertidora de angiostensinadebido a la existencia de una microalbuminuria elevaday persistente en tres determinaciones mensuales con elfin de intentar evitar su progresión hacia una nefropatíadiabética manifiesta. El tiempo medio de evolucióndesde el debut de la DM1 hasta el inicio del tratamientoes de 2,7 años. En el estudio ningún paciente hapresentado ningún grado de retinopatía diabéticadurante el periodo de seguimiento. Hasta hacerelativamente pocos años se consideraba que la DM1en la infancia y adolescencia no se asociaba concomplicaciones crónicas ni otras enfermedades. Lautilización de protocolos de seguimientoestandarizados se hace cada vez más necesaria paragarantizar una mejor atención sanitaria a los niños y4-5adolescentes con DM1 .BIBLIOGRAFÍA:1.National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis ofdiabetes mellitus and other categories of glucose intolerance.Diabetes 1979; 28: 1039-57.2. Dorman JS, Bunker CH. HLA-DQ Locus of the HumanLeukocyte Antigen Complex and Type 1 Diabetes Mellituss: AHuGE Review. Epidemiol Rev 2000; 22: 218-225.3.Eba H, Hartwick N, Omar R, Colacino AR, Sharkey J, Racine M,et al. Clinical, Autoimmune, and HLA Characteristics of ChildrenDiagnosed Whith Type 1 Diabetes Before 5 Years of Age.Pediatrics 2003; 4: 860-863.4.Cabezas O, Argente J. Diabetes mellitus en niños yadolescentes: complicaciones crónicas y enfermedadesasociadas. An Pediatr 2007; 66(3): 282-9.5.Silverstein J, Klingensmith G, Copeland KC, Plotnick L, KaufmanF, Laffel L, Deeb LC, Grey M, Anderson BJ, Holzmeister LA, ClarkNG: Care of children and adolescents with type 1 diabetesmellitus: a statement of the American Diabetes Association.Diabetes Care 2005; 28: 186–212.42 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

A L E R T A B I B L I O G R A F Í C A18PROTOCOLO DE GATING RESPIRATORIO CON PET-TC CON F-FDGEN LA CARACTERIZACIÓN DE LESIONES PULMONARES:APROXIMACIÓN HACIA LAS INDICACIONES DIAGNÓSTICAS.Ana María García Vicente*, Angel Soriano Castrejón***María del Prado Talavera Rubio*, Antonio Alberto León MartínAzahara Palomar Muñoz*, Patrick Pilkington Woll*, Victor Manuel Poblete García*.PALABRAS CLAVE:Gating respiratorio, PET-TC, lesiones pulmonares.* Servicio de Medicina Nuclear.** Unidad de apoyo a la investigación.Hospital General Universitario de Ciudad Real.C/Obispo Rafael Torija s/n.CP. 13005 Ciudad Real. EspañaAutor para Correspondencia:Ana María García Vicente.Servicio de Medicina Nuclear.Hospital General Universitario de Ciudad Real.C/ Obispo Rafael Torija s/n.Ciudad Real. CP. 13005. España.Tlf: 926 27 80 00. (Ext: 78653).e-mail: angarvice@yahoo.esREFERENTE AL ARTÍCULO:Ana María García Vicente, Angel Soriano Castrejón, María1del Prado Talavera Rubio, Antonio Alberto León Martín ,Azahara Palomar Muñoz, Patrick Pilkington Woll, Victor18Manuel Poblete García. F-FDG PET-CT respiratorygating in characterization of pulmonary lesions:approximation towards clinical indications. Ann Nucl Med.2010; 24. 207-14.COMENTARIO:Introducción al estudio:El movimiento respiratorio no solo causa una distorsión enla morfología de una lesión detectada en la tomografía poremisión de positrones (PET) sino que también produce una18reducción en la actividad de F-Fluorodeoxiglucosa (FDG)detectada mediante parámetros semicuantitativos, comoel standard uptake value en su valor máximo (SUVmax).Esto sucede porque en la PET, la adquisición de la imagense prolonga durante varios minutos, obteniéndose unaimagen “promedio” de la posición de la lesión durante sudesplazamiento respiratorio en los diferentes ciclos.Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR43

A L E R T A B I B L I O G R A F Í C AEl movimiento respiratorio produce portanto un detrimento en la detectabilidad lesionalreduciendo la sensibilidad de la técnica,especialmente cuando se valoran lesionesinferiores a 1-1,5 cm de diámetro, en las que elefecto de este movimiento es superior.Para paliar este efecto se han ideadodiferentes técnicas de adquisición en la PET-TC,como el gating respiratorio o método 4D.Figura 1. Camara InfrarrojosIntroducción a la metodología:La técnica 4D se basa en una herramientaRPM (real time position management) quemonitoriza el movimiento respiratorio (figura 1)mediante un pequeño bloque de plástico, con dosmarcas reflectoras de infrarrojos, que esposicionado en el abdomen del paciente. Estemovimiento es seguido por una cámara deinfrarrojos (margen superior izquierdo de figura 1)Figura 1localizada en los pies de la camilla delequipo PET-TC. Tras unos minutos segenera una gráfica o curva delmovimiento respiratorio (figura 2).Posteriormente el sistema realizaadquisiciones simultáneas de imágenesPET y TC en distintas fases del ciclorespiratorio. En nuestro caso el ciclorespiratorio se divide en 6 periodos de talmanera que obtenemos una imagen porcada periodo que es representativa de lasituación de la lesión en ese periodo detiempo, que al ser más reducido, se veafectado en menor medida por elmovimiento respiratorio.Ciclo respiratorio: adquisición de imágenesTrigger1trigger6 1625253 434timeImage 1Image 6Figura 2Figura 2. Grafica o curva de movimiento respiratorio44 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

A L E R T A B I B L I O G R A F Í C AOBJETIVO: Determinar el efecto de la técnica 4Den la valoración de lesiones pulmonares con bajacaptación de FDG.MATERIAL Y MÉTODO: Se incluyeron 42 lesionespulmonares con baja captación por FDG (SUVmax

A L E R T A B I B L I O G R A F Í C ANo se encontraron diferencias en relacióna la localización lesional. En el 40% de laslesiones hubo un cambio en la catalogación (debenignas a malignas) inducido por la técnica 4D.La técnica 4D detectó el 52% de las lesionesmalignas, sin embargo en cuanto a los valoresdiagnósticos globales (análisis ROC) no seobservaron diferencias entre ambas técnicas.Fortalezas del estudio:Es el primer estudio publicado quedocumenta el efecto de la técnica 4D, en cuantoal cambio de catalogación de lesionespulmonares clasificadas como benignas porparámetros semicuantitativos (SUVmax),respecto a la técnica PET-TC estándar (3D). Hastala fecha, todos los trabajos publicados tan solo sehan centrado en analizar el incremento decaptación ofrecido por la técnica 4D en lesionespulmonares malignas y generalmente conelevada tasa metabólica (1,2).Esta técnica ofrece indicios de su mayorvalor, y por tanto indicación, en la valoración delesiones de pequeño tamaño, ya que puedecambiar su catalogación diagnóstica final y poneral clínico en sospecha de que trata de una lesiónprobablemente maligna, lo que puede tenerconnotaciones muy importantes tantodiagnósticas como terapéuticas.Limitaciones del estudio:Aunque la técnica 4D mostró valoresoptimizados de sensibilidad y precisióndiagnóstica con respecto a la exploraciónconvencional o de 3D en la valoración delesiones pulmonares (52% y 62% vs 0% y 45%respectivamente), en términos globales no seencontraron diferencias significativas debido a ladisminución de la especificidad que ocasionó(74% vs 100%).La reducida muestra y el bajo número deconfirmaciones histológicas (11/42) fueron otroscondicionantes que pueden haber afectado elresultado final.CONCLUSIONES:La técnica PET-TC en protocolo de gatingrespiratorio aumenta la detectabilidad metabólicade las lesiones pulmonares, especialmente las demenor tamaño.Los resultados encontrados sonprometedores pero es necesario ampliar lamuestra para su verificación y definir la verdaderautilidad de la técnica, dada la escasa experienciadocumentada hasta el momento.BIBLIOGRAFIA:1. Larson SM, Nehmeh SA, Erdi Y, Humm JL. PET-CT innonsmall-cell lung cancer: value of respiratory-gated PET.Chang Gung Med J. 2005;28:306-14.2. Lupi A, Zaroccolo M, Salgarello M, Malfatti V, Zanco P.The effect of 18F-FDG-PET/CT respiratory gating ondetected metabolic activity in lung lesions. Ann Nucl Med.2009;23:191-6.46 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

I M A G E N D E L M E SPSEUDOMIXOMA PERITONEALMaryam Sidahi*, M.Dolores Mañas*, Concepción Lázaro*Constanza Muñoz*, Ricardo Pardo**.PALABRAS CLAVE:Ascitis, neoplasia, pseudomixoma.* Servicio de Medicina Interna.Hospital General Universitario de Ciudad Real.C/Obispo Rafael Torija s/n.CP. 13005 Ciudad Real. España.** Servicio de Cirugía General.Hospital General Universitario de Ciudad Real.C/Obispo Rafael Torija s/n.CP. 13005 Ciudad Real. España.Autor para correspondencia:Maryam Sidahi Serrano.Calle Francia 31. Pilas (SEVILLA).Teléfono: 619 362 498.e-mail: sidahi@hotmail.comCOMENTARIO:Varón de 67 años sin antecedentes de interés que consultapor dolor y distensión abdominal de 4 meses de evolución,acompañado de náuseas sin vómitos, anorexia y pérdida de peso.En la exploración física destacaba semiología de ascitis. De laspruebas complementarias reseñar una velocidad desedimentación de 90 mm. Se realizó paracentesis diagnóstica enla que se encontraron hematíes 350/mm3, leucocitos de 15/mm3,glucosa de 38 mg/dl, LDH de 703 UI/L, con citologías y cultivosnegativos. En las pruebas de imagen se encontró una ascitismasiva multitabicada, mucinosa con implantes metastásicos, sinlesión visceral asociada. Se decidió realizar laparoscopiadiagnóstica donde se objetivaron múltiples adherencias y mocoespeso. El resultado de la biopsia fue compatible conpseudomixoma peritoneal.Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR47

L A I M A G E N D E L M E SLA IMPORTANCIA DE LA RADIOLOGÍASIMPLE EN LA MEDICINA ACTUAL.Antonio Sáenz Gutiérrez*. Cristina Lozano Cejudo**.Manuel Cabanillas Casafranca***Patricia Mata Calderón****.Carlos Martínez Conde****. Alicia Cortés Caballero****PALABRAS CLAVE:Radiología simple, mediastino, hemitorax.*Servicio de Medicina Interna.Hospital General Universitario de Ciudad Real (Ciudad Real).**Servicio de Radiodiagnóstico.Hospital “Santa Bárbara”. Puertollano (Ciudad Real).***Servicio de Aparato Digestivo.Hospital “Juan Ramón Jiménez” (Huelva).****Unidad de Neumología.Hospital General Universitario de Ciudad Real (Ciudad Real).Autor para correspondencia:Dr. Antonio Sáenz Gutiérrez.Servicio de Medicina Interna.Hospital General Universitario de Ciudad Real.C/ Obispo Rafael Torija s/n. 13005. Ciudad Real (España).asaenz1982@hotmail.comCOMENTARIO:Se trata de una paciente mujer de 66 años conantecedentes de linfoma de Hodgkin resuelto y dadade alta por parte de Hematología 3 meses antes delingreso que ingresa por cuadro de disfagiaintermitente a sólidos.Situación basal deteriorada con dificultad parala movilización y con atragantamientos frecuentes. Enel primer día del ingreso, avisan por cuadro brusco dedisnea sin otra sintomatología acompañante conbuena respuesta a broncodilatadores en aerosol yoxigenoterapia.La radiología simple de tórax (imagen 1) facilitóel diagnóstico de atelectasia por tapón de moco.Al díasiguiente, la paciente fue sometida a unafibrobroncoscopia terapéutica (imagen 2).Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR48

L A I M A G E N D E L M E SImagen 1. La primera radiografía de tórax, realizada el día delingreso: radiografía rotada. Opacidad apical derecha y en lóbuloinferior derecho con broncograma aéreo en su interior y pequeñoderrame pleural subpulmonar, que en el contexto de la disfagiade la paciente es compatible con bronconeumonía por aspiración.Mediastino poco valorable. La segunda radiografía de tórax fuerealizada tras el cuadro de disnea: Colapso masivo del pulmónderecho. Hemitórax derecho blanco, con pérdida de volumenvisualizando una retracción mediastínica con desplazamiento a laderecha del corazón y vía aérea central. Amputación abrupta delluminograma del bronquio principal derechoR a d i o l ó g i c a m e n t e , c u a n d o n o sencontramos con un hemitórax blanco, se debeintentar establecer el diagnóstico diferencialentre un colapso pulmonar completo y underrame pleural masivo. Para ello se debeobservar el mediastino y ver hacia qué lado sehalla desplazado:A.- El desplazamiento del mediastinohacia el hemitórax sano indica aumento devolumen y presión en el patológico, lo que ocurreen el derrame pleural masivo. Por el contrario, eldesplazamiento del mediastino hacia elhemitórax opacificado indica disminución depresión por pérdida de volumen, es decir, porcolapso pulmonar.B.- Puede no existir desplazamientomediastínico cuando el colapso se asocia aderrame pleural, al estar compensadas laspresiones negativas y positivas generadas. Enestos casos se debe sospechar la existencia deun carcinoma broncopulmonar central.En conclusión, la radiología simplecontinúa siendo una herramienta muy importantepara el diagnóstico de algunas enfermedades;por tanto, es importante para el clínico laadquisición de conocimientos que le permitanrealizar una lectura sistemática y saberinterpretar los signos patológicos que puedanaparecer.Imagen 2. Tapón de moco impactado en bronquio principalderecho.49 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

T E S I S D O C T O R A LINFLUENCIA DEL SOBREPESO SOBRELA SENSIBILIDAD A LA INSULINA EN LADIABETES MELLITUS EN LA EDAD PEDIÁTRICA.Enrique Palomo Atance.PALABRAS CLAVE:Resistencia a la insulina, diabetes mellitus, sobrepeso, síndromemetabólico.Servicio de Pediatría.Consulta de EndocrinologíaPediátrica del HGUCR.Directores de la Tesis:Dr. Patricio Giralt Muiña.Servicio de Pediatría del HGUCR.Fundación Sociosanitaria de Castilla-La Mancha.Dr. Rafael Ruiz Cano.Servicio de Pediatría.Consulta de Endocrinología Pediátrica.Hospital General Universitario de Albacete.Autor para correspondencia:Servicio de Pediatría.HCUCR. C/ Obispo Torija s/n 13004. Ciudad Real.Teléfono: 680713105.Extensiones en el hospital: 79502 y 77215.e-mail: palomo.enrique@gmail.comANTECEDENTES:Se ha objetivado que el sobrepeso se relaciona con lapresencia de resistencia a la insulina (RI) en pacientes condiabetes mellitus tipo 1 (DM1), lo que constituye la basefisiopatológica del síndrome metabólico y de esa forma1incrementa el riesgo cardiovascular en estos enfermos .Sin embargo, en la práctica clínica existen dificultades paraestablecer la presencia de RI en pacientes con DM1. La tasaestimada de disposición de glucosa (TEDG) es un indicador de2RI obtenido a partir del clamp euglucémico hiperinsulinémico(el considerado como patrón oro para la determinación de la RI)que se calcula a partir de datos clínicos, de forma que sus1-5valores se correlacionan inversamente con el grado de RI , yhan demostrado una buena capacidad para predecir el riesgo4,6,7,8de complicaciones cardiovasculares . La principalaportación de este trabajo reside en que dicho parámetro no seha estudiado hasta el momento de forma exclusiva enpacientes pediátricos.OBJETIVOS:1. Comparar la RI mediante la TEDG y las necesidades2diarias de insulina (en UI/kg/día y UI/m /día) en niños diabeticoscon sobrepeso-obesidad frente a niños diabéticos con el pesodentro de la normalidad.2. Valorar la correlación entre la adiposidadintraabdominal y los marcadores de RI anteriores, así como conla presencia de un perfil lipoproteico de riesgo cardiovascular.Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR50

T E S I S D O C T O R A LMETODOLOGÍA:Se recogen 115 pacientes de entre 5 y 17años diagnosticados de DM1 seguidos en laConsulta de Endocrinología Pediátrica delHGUCR. Todos ellos siguen una pauta detratamiento con insulinoterapia intensiva (3 ó másdosis de insulina diarias). Se recogen: peso, talla,índice de masa corporal (IMC) (según valores de9referencia de Hernández ), perímetro abdominal10(PA) (según valores de referencia de McCarthy ),perímetro de cadera, dosis de insulina (en2UI/kg/día y UI/m /día), hemoglobina glicosilada(HbA1c) (según el DCCT), tensión arterial y perfillipoproteico. Se define sobrepeso cuando el IMCsegún los valores de referencia de Hernández etal para edad y sexo es ≥ P90 y < P97, y se define9obesidad cuando el IMC es ≥ P97 . Seestratifican los resultados por sexos y grupos deedad: menores de 11 años (en edad prepuberalmayoritariamente) y con 11 o más años (consignos de desarrollo puberal en su mayoría). Serealiza el análisis estadístico descriptivo einferencial utilizando el programa SPSS.RESULTADOS:Se observa una prevalencia de sobrepesodel 28,69% y de obesidad del 18,26%, con unpredominio entre las mujeres. Se observandiferencias estadísticamente significativas en laTEDG entre el grupo de pacientes con obesidadmayores de 11 años y el resto. Asimismo, seobserva que aquellos pacientes con sobrepesoobesidadprecisan una dosis mayor de insulinarespecto al resto, siendo la diferencia significativa2cuando se mide en UI/m /día.En los obesos se encuentran valoressignificativamente más elevados de LDLcolesteroly más bajos de HDL-colesterol. No seaprecia correlación entre el PA y los marcadoresde RI citados.CONCLUSIONES:1. El sobrepeso y la obesidad sonfrecuentes en la DM1 en la edad pediátrica.2. La TEDG en mayores de 11 años (edadpuberal mayoritariamente) con obesidad y DM1parece ser un marcador de RI.3. La cuantificación de las necesidades de2insulina en UI/m /día podría ser un marcador deRI más sensible que cuando se hace enUI/kg/día.4. En pacientes con obesidad y DM1 seidentifica un perfil lipoproteico de mayor riesgocardiovascular.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:1. Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL. Insulinresistance, the metabolic syndrome, andcomplication risk in type 1 diabetes. DiabetesCare. 2007;30:707-12.2. Williams KV, Erbey JR, Becker D, Arslanian S,Orchard TJ. Can clinical factors estimate insulinresistance in type 1 diabetes? Diabetes.2000;49:626-32.3. Chillarón JJ, Goday A, Botet JP. Síndromemetabólico, diabetes mellitus tipo 1 y resistenciaa la insulina. Med Clin (Barc). 2008;130(12):466-71.51 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

T E S I S D O C T O R A L4. Chillaron JJ, Goday A, Flores-Le-Roux JA,Benaiges D, Carrera MJ, Puig J, et al. Estimatedglucose disposal rate in assessment of themetabolic syndrome and microvascularcomplications in patients with type 1 diabetes. JClin Endocrinol Metab. 2009;94(9):3530-4.5. Pambianco G, Costacou T, Orchard TJ. Theprediction of major outcomes of type 1 diabetes:a 12-year prospective evaluation of threeseparate definitions of the metabolic syndromeand their components and estimated glucosedisposal rate. Diabetes Care. 2007;30:1248-54.6. Orchard TJ, Olson JC, Erbey JR, Williams K,Forrest KYZ, Smithline Kinder L, et al. Insulinresistance related-factors, but noy glycemia,predict coronary artery disease in type 1diabetes: 10 year follow-up data from thePittsburgh Epidemiology of DiabetesComplications study. Diabetes Care.2003;26:1374-9.7. Thorn LM, Forsblom C, Fagerudd G, ThomasMC, Petterson-Fernholm K, Saraheimo M, et al.Metabolic syndrome in type 1 diabetes:association with diabetic nephropathy andglycemic control (the FinnDiane study). DiabetesCare. 2005;28:2019-24.8. Olson JC, Erbey JR, Williams KV, Becker DJ,E d m u n d o w i c z D , e t a l . S u b c l i n i c a latherosclerosis and estimated glucose disposalrate as predictors of mortality in type 1 diabetes.Ann Epidemiol. 2002;12(5):331-7.10. McCarthy KD, Jarrett KV, Crawley HF. Thedevelopment of waist circumference percentilesin British children aged 5,0-16,9 y. Eur J Clin Nutr.2001;55:902-7.AGRADECIMIENTOS:A los doctores Patricio Giralt y Rafael Ruizpor sus aportaciones. A la Dra. Mª José Ballestery a la enfermera Mª José Sánchez, por sucolaboración en la recogida de datos. A losdoctores Juan Giralt y Alberto León, por su ayudaen el análisis estadístico.OTROS DATOS: Concedida financiación en la IVConvocatoria de Ayudas FISCAM para lacreación de grupos noveles de investigación enCiencias de la Salud de la Comunidad Autónomade Castilla - La Mancha (referencia AN-2010/49).Los resultados de este estudio han sidopresentados como comunicaciones orales en elXXXIII Congreso de la Sociedad Española deEndocrinología Pediátrica (SEEP). Granada,mayo de 2011, en el 60 Congreso de laAsociación Española de Pediatría (AEP).Valladolid, junio de 2011 y en el 50 CongresoAnual de la European Society for PediatricEndocrinology (ESPE). Glasgow, septiembre de2011.9. Hernández M, Castellet J, Narvaiza JL, RincónJM, Ruiz I, Sánchez E, et al. Curvas y tablas decrecimiento. Instituto de Investigación sobreCrecimiento y Desarrollo, Fundación FaustinoOrbegozo. Madrid: editorial Garsi;1988.Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR52

H I S T O R I A D E L A M E D I C I N AASCLEPIO. EL DIOS GRIEGO DE LA MEDICINAJose Manuel Morales Puebla*, Miguel Angel Alañon Fernandez*Antonio Doblas Delgado**.PALABRAS CLAVE:Asclepio, Esculapio, dios de la medicina, asclepion, caduceo y serpiente.* Servicio de O.R.L.Hospital General Universitario de Ciudad Real.C/Obispo Rafael Torija s/n.CP. 13005 Ciudad Real. España.**Servicio de Medicina Interna.Hospital de Alta Resolución Valle del Guadiato.Peñarroya - Pueblonuevo (Córdoba)¿Quién era Asclepio?Asclepio o Asclepios, dios griego de laMedicina (Esculapio para los romanos), erahijo de Apolo y Coronis. Coronis era unahermosa mortal de Tesalia que se entrego aldios Sol Apolo y quedó embarazada. En dichoestado se casó con Ischis. Apolo sintiéndoseagraviado por la infidelidad mató a Ischis, yArtemisa, hermana de Apolo, mató a Coronis.Antes de que Coronis ardiera en la pilafuneraria, Apolo saco de su vientre a Asclepioy se lo entregó al centauro Quirón, quieneducó al niño y le enseñó todo lo referente a las artes curativas,especialmente lo relativo a plantas medicinales.Asclepio alcanzó tal habilidad que podía devolver la vida alos muertos. Zeus, temeroso de que el más allá quedasedespoblado, lo mató con un rayo. Asclepio fue llevado a loscielos, convertido en deidad.Los miembros de la familia de Asclepio también ejercíanfunciones médicas, así, su mujer, Epíone, calmaba el DOLOR, suhija Higea era el símbolo de la PREVENCIÓN, su hija Panacea erael símbolo del TRATAMIENTO, su hijo Telesforo era el símbolo dela CONVALECENCIA y sus hijos Macaón y Podalirio eran diosesPROTECTORES de los cirujanos y los médicos.Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR53

H I S T O R I A D E L A M E D I C I N ALA MEDICINA DE ASCLEPIO:Orígenes.En la Grecia clásica convivían la medicinareligiosa y la secular. La medicina en los templosde Asclepio venía de una larga tradición mítica.Como ejemplo de deidades sanadoras podemoscitar a Melampo, que curó a las mujeres locas deArgos. Para ello utilizó eléboro negro (conpropiedades de narcosis, diuresis y catarsis).Anfiarao, sucesor de Melampo fue veneradocomo un héroe sanador y poseía un oráculo en elque se practicaba la incubatio. Trofonio ejercíasus poderes sanadores en cuevas medianteserpientes y Orfeo utilizaba la música y la poesíapara influir en el alma.Casi todos los dioses, semidioses yhéroes tenían algún poder o influencia sobre lasalud, de este modo, Hera, diosa del hogar, era lapatrona de las parturientas. Atenea, diosa de lasabiduría, era la patrona de la vista. Quirón era elpatrón de la salud y fue maestro de Apuleyo,Melampo, Aquiles y ASCLEPIO. De todas ellas laprincipal deidad sanadora fue Apolo.Los templos de la salud.Aparecen alrededor del s.VI a. C. El culto aAsclepio tuvo una rápida extensión llegandoincluso hasta Egipto, donde fue identificado conImhotep y Serapis (dioses de la medicinaegipcia). Los santuarios más importantes fueronel de Epidauro, el de Tricca (para algunos autoresel Asclepion más antiguo conocido), Lebén yCos. En el año 295 a. C. aparece en Roma elprimer templo dedicado a Esculapio (nombreromano de Asclepio).La fama de estos templos fue tal que durante elcristianismo, al principio, fue compartido el cultoa Cristo con el culto a Asclepio.Cada templo era un conglomerado deedificios e instalaciones cuyo tamaño y opulenciadependía de la su riqueza e importancia. Laestructura predominante era:- Un templo principal, donde seencontraba la estatua del dios,- un tholos, donde se encontraba unestanque o manantial,- el abaton, sala en la que dormían losenfermos para que se produjese lacuración.Además podían tener teatro, estadio,gimnasio y posadas.A los templos podían acudir tanto ricoscomo pobres. Fueron como una especie desantuarios o balnearios medicinales.En la península Ibérica se han encontradorestos de antiguos templos de Asclepio enAmpurias (siglo IV a.C.), en la Almoina (siglo IIa.C.).Ruinas del Asclepion de Ampurias (Gerona)54 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

H I S T O R I A D E L A M E D I C I N AEl que el dios se aparezca en sueños ponede manifiesto la importancia de la vida onírica enla religiosidad antigua.En la dirección web:http://www.kos3d.com/index.php?id=asklepieion-virtual-tour se puede hacer una visita virtual delAsclepion de Cos.La ceremonia: la incubatio.El ritual en los santuarios era sencillo, noexigía ni ayuno ni atuendos especiales. Los ritospurificatorios se limitaban a un baño previo, y elsacrificio a una sencilla ofrenda al alcance detodos. Los enfermos dormían juntos en una saladel templo y, una vez apagada la iluminación, seles exigía mantenerse en silencio. El dios enpersona o una epifanía suya (por ejemplo, suserpiente) ejercía sobre ellos la pertinente acciónterapéutica o les indicaba el tratamiento a seguirpara recuperar la salud. El dios aparecía a cadauno de los enfermos individualmente y jamás demanera colectiva.Se pueden encontrar antecedentes de laincubatio en el Imperio Hitita y en Babilonia desdeel segundo milenio a. d. C. y posiblemente enEgipto.Recreación del Asclepion de l'Almoina (Valencia)¿Por qué se producían las curaciones?.No cabe duda de que en los templos deAsclepio se producían curaciones, prueba de elloson la gran popularidad que estos santuariostuvieron durante mucho tiempo y cantidad deexvotos (obsequios de los sanados en recuerdode un beneficio obtenido) encontrados en susruinas.Bien escierto que entodo el procesohabía un granparte psicógena.Además lossantuarios eran,como he dichoanteriormente,una especie debalnearios en losque se llevabaun estilo de vidasaludable lo quetambién podíaayudar a lacuración.La autosugestión puede explicar unnúmero bastante reducido de casos, como elrecuperar una función (la voz, el movimiento deun miembro...) inhibida por una perturbaciónnerviosa.Relieve votivo para la curación de unapierna con la inscripción: dedicoesto a Asclepio e Higea en señal deagradecimiento.Mármol hallado en el santuario de la islade Milos.Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR55

H I S T O R I A D E L A M E D I C I N ALa acción espontánea de la naturalezapuede explicar otros, como el de un absceso depus que se abra de repente o el organismo expulseun cuerpo extraño (una punta de flecha o de lanza)que se ha tenido dentro durante años. Pero ni aunasí el número de casos explicables racionalmenteaumenta de manera considerable. ¿Habría quepensar entonces en los verdaderos milagros?Rasgos de Asclepio.Se describe a Asclepio como campechanocon ribetes de cazurro, a veces da muestras decierto sentido del humor, democrático siempre yconsiderado con los pobres, en ocasiones semuestra codicioso con los ricos o castigaejemplarmente a quien pretende eludir el pago desus servicios.Culebra de Esculapio (Zamenislongissimus)Nombre común de una especie deserpiente que vive en Europa, en Turquía y en elnorte de Irán. Constituye el símbolo de Asclepio.EL SIMBOLISMO DEASCLEPIO ENNUESTROS DÍASEl símbolo de la Medicina.El símbolo de la medicina consta deuna vara larga o caduceo de la quesalen pequeñas ramas y unaserpiente enrollada alrededor. Ambosatributos de Asclepio, la serpientesimboliza la fuerza subterráneasanadora, la vara (heredada de Apolo)representa la sabiduría y cada una delas ramas, ramas del saber.Planta de Asclepio (Asclepias tuberosa).Nombre común de una planta que crece enlas Montañas Rocosas, en Estados Unidos. Losindios norteamericanos la utilizaron para tratarafecciones de pulmón y garganta, y en algunoslugares se conoce como raíz de la pleuresía.BIBLIOGRAFÍA:1.LYONS, ALBERTS. ; PETRUCELLI, R. JOSEPH.Mitología médica griega y los templos de la salud deAsclepio. En: Historia de la Medicina. Barcelona. 1984.Ediciones Doyma S. A. 164-183.2. GIL, L. La medicina en el periodo pretécnico de la culturagriega. En: Laín Entralgo, P. Historia Universal de laMedicina. Barcelona. 1976. Salvat. 269-295.3.WATTEL, Odile. Atlas histórico de la Roma clásica.Acento Editorial 2002.4.GRIMAL, Pierre, Diccionario de mitología griega yromana. Ediciones Paidós Ibérica, S.A. 19.5.SCOTT LITTLETON, C. Mitología. Antología ilustrada demitos y leyendas del mundo. Editorial Blume, Barcelona2004.6.http://es.wikipedia.org/wiki/Asclepio.7.http://es.wikipedia.org/wiki/Asclepias_tuberosa.8.http://es.wikipedia.org/wiki/Zamenis_longissimus.9.http://iberiamagica.blogspot.com/2010/02/el-templode-asclepio-de-ampurias.html10.http://latunicadeneso.wordpress.com/tag/arqueologia/11.http://www.kos3d.com/index.php?id=asklepieionvirtual-tour.56 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR

F É D E E R R A T A SSe corrige del articulo de Historia de laMedicina: Inventores castellano manchegos:el aparato de rayos X portátil de “MónicoSánchez”. Publicado en apuntes de Ciencia2011.Volumen 1 nº2. ampliandose la bibliografíadel mismo:BIBLIOGRAFÍA:1.- Anónimo: Homenaje del Ayuntamiento dePiedrabuena a D. Mónico Sánchez Moreno, inventor1880-1961. Piedrabuena. Ayuntamiento,1995.2.- Coca, A. El triunfo de un invento español. EspañaMédica.1915; Nº extraordinario: 1-6.3.- Curtis TS. High frequency apparatus: design,construction and applications. Norman W. Henley Pub.New York 1920.4.- Muñoz Sánchez E. D. Mónico Sánchez Moreno,inventor manchego 1880-1961. Manuscrito.9.-American Radio Museum. En:http://www.americanradiomuseum.org/site/exhibits.htm[consulta 30 enero 2011].10. – Early Radio Hystory.En http://earlyradiohistory.us/sec004.htm [Consulta 8febrero, 2010]11.-The Collins Wirelles Thelephone. A. FrederickCollins….tragic Genius?Sparkmuseum. Early Radio andscientific apparatus.En: http://www.sparkmuseum.com/COLLINS.HTM[Consulta: 28 feb. 2011]12.-Aparato Rayos SánchezEn:http://www.youtube.com/watch?v=ELZPXYBgw9w.13.-Biografía Mónico Sanchez Moreno. En:wikipedia.org/wiki/Mónico_Sánchez_Moreno. [Consulta2 marzo, 2011]14- Rozas, JP El aparato de rayos X portátil cumple 100años. Agencia de Prensa Científica. [revista on-line] 14-12-2009 [consultada Marzo de 2011].Disponible en:apc.uclm.es/casos_investigacion.php?id_tabla=175.- Peña Aznar J. Historias de las telecomunicaciones:cuando todo empezó. ED. Ariel. Barcelona, 2003.6.- The Collins Gíreles Bulletin, 1909.7.- Alía Miranda, F: "Don Mónico Sánchez y los adelantosde la Mancha en el siglo XX". En: Piedrabuena y suentorno. Arte, antropología, historia y espacios naturales.III, IV y V jornadas de estudio (ISBN: 84-923283-9-8).Coord. Alía Miranda F y Sánchez Fernández P.Ed.Ayuntamiento de Piedrabuena; 2006; pp 459-492.8- Rozas Quintanilla, JP: "El aparato generador de RayosX Sánchez". En: Piedrabuena y su entorno. Arte,antropología, historia y espacios naturales. III, IV y Vjornadas de estudio (ISBN: 84-923283-9-8). Coord. AlíaMiranda F y Sánchez Fernández P.Ed. Ayuntamiento dePiedrabuena; 2006; pp 493-513.Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR57

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