Lancet - International Confederation of Midwives

Serie
Panel 3: El Programa 100% Condón en Tailandia
explicaciones de factor único para apoyar posiciones
ideológicas particulares. La preocupación por las
estrategias ABC tiene el efecto negativo de distraer la
atención de la necesidad de programas más amplios e
integrales en los cuales todos los componentes se
refuercen mutuamente.
La combinación de componentes en los programas
nacionales debe adaptarse al contexto local. 148 La
comparación de las políticas de VIH en los diferentes
El programa tailandés 100% Condón, implementado a nivel nacional en 1991, ha sido
ampliamente reconocido y documentado como un éxito impresionante en lograr un
cambio de conducta. El programa se orientó a alcanzar el 100% de uso de condón en el
sexo comercial. Los propietarios de burdeles, las trabajadoras sexuales de los burdeles y
sus clientes fueron los sujetos de las Campañas Nacionales de Educación sobre SIDA y
Promoción del Condón a través de los medios de comunicación masiva y programas en los
lugares de trabajo.
Los condones estaban disponibles gratuitamente en todos los establecimientos dedicados
al comercio sexual. El programa se vinculó con otro del gobierno, de larga data, sobre
enfermedades venéreas a nivel provincial. Las trabajadoras sexuales se sometían a
controles médicos periódicos para prevenir las infecciones de transmisión sexual y
recibían condones gratis. A los hombres que presentaban una infección de transmisión
sexual se les pedía que nombrasen el establecimiento fuente de la infección como prueba
del incumplimiento de la política. Los funcionarios de salud pública alentaban a las
trabajadoras sexuales a someterse a pruebas y tratarse; las unidades de tratamiento de
enfermedades venéreas realizaban un amplio rastreo de contactos y las autoridades
emprendieron las acciones legales necesarias contra los propietarios de los burdeles en
infracción. 125 Una importante característica del programa fue la coordinación entre los
gobiernos locales y el gobierno central, los funcionarios de salud pública y los propietarios
de los burdeles. Aunque la prostitución es ilegal en Tailandia, hace tiempo que existe una
aceptación cultural tácita hacia las trabajadoras sexuales. Nunca se intentó eliminar el
sexo comercial o cambiar la moral pública. El enfoque pragmático hacia la promoción del
condón fue posible gracias a un alto nivel de compromiso político, sin temor de herir
sensibilidades religiosas.
El éxito de la campaña quedó en evidencia por un aumento del uso de condones y una
disminución del sexo comercial y las tasas de infecciones de transmisión sexual en las
trabajadoras sexuales y sus clientes. 125 La prueba más convincente fue la tasa de nuevas
infecciones de VIH en conscriptos de 21 años de edad en el norte de Tailandia, que cayó de
3,3 a 0,3 cada 100 personas/años entre 1991 y 1995. 124 El uso de condones en estos
mismos hombres aumentó de 61,0 a 92,5% en el mismo período. 126 La proporción de
trabajadoras sexuales indirectas (las que trabajan en bares, restaurantes, etc) aumentó de
la mitad a casi dos tercios en la primera mitad de los años noventa. 124 Aunque el esfuerzo
se concentró en hacer más seguras las relaciones sexuales con trabajadoras sexuales, se
apreció una reducción sustancial tanto en la oferta como en la demanda de trabajo sexual.
El temor al SIDA pudo haber provocado que las mujeres lo pensaran dos veces antes de
entrar a la profesión, y más mujeres se volvieron trabajadoras sexuales indirectas
cobrando tarifas más caras. 127 Las relaciones sexuales casuales aumentaron tanto en
hombres como en mujeres con bajos niveles de protección. 126 La proporción de
conscriptos del ejército en el norte de Tailandia que declararon haber visitado a
trabajadoras sexuales disminuyó—y en forma más pronunciada aún en hombres de más
edad126 —de 81 a 64%, en 1995. El éxito del programa tailandés se puede atribuir a los
esfuerzos realizados en varios frentes. No es probable que las estrategias limitadas al
cambio voluntario de conducta individual hubieran alcanzado un cambio tan radical sin
cambios socioculturales.
países 104,132,149,150 muestra la importancia de asegurar que
los enfoques de la salud pública sean culturalmente
apropiados y oportunos. Por ejemplo, en Brasil, la
adopción de enfoques positivos en torno al sexo y la
promoción explícita del condón han sido bien manejadas
y han provocado muy poca controversia política. 149 Por el
contrario, en Botswana, la introducción prematura de
mensajes publicitarios para promover el uso de condón
sin prestar atención a las normas culturales sirvió para
socavar la confianza pública en los organismos de salud
pública. 132 Debe prestarse atención a la viabilidad y la
admisibilidad de las intervenciones que han funcionado
bien en un lugar antes de introducirlas en otro. Con
demasiada frecuencia los modelos exitosos a nivel local
se amplían sin que medie comunicación ni vinculación
con estructuras y fuerzas más amplias. 151 Actualmente se
está evaluando la transferibilidad de las intervenciones
en diversas zonas de India con la implementación del
proyecto Sonagachi, 152 una estrategia de movilización
comunitaria muy elogiada que incluye la participación
activa de las trabajadoras sexuales de los burdeles de
Calcuta. Debido a que la mayor parte del sexo comercial
en India es callejero, 113 se pondrá a prueba la posible
generalización de esta estrategia.
Una evaluación de las intervenciones que adaptan
elementos del proyecto Sonagachi y del programa
tailandés 100% Condón (panel 3) al contexto dominicano 152
comparó los efectos de la solidaridad comunitaria con y
sin cambios de las políticas gubernamentales y mostró
que los efectos eran mayores y más sustentables cuando
se incluían en el modelo cambios en las políticas. Son
necesarios más estudios de intervenciones de este tipo
para evaluar el efecto, no de una intervención de
componente único en una situación dada, sino de más de
un enfoque, usando componentes de modelos diferentes
en combinaciones y situaciones distintas de las
originales.
La adopción de intervenciones multifacéticas con un
énfasis equilibrado en los cambios de conductas
individuales y el contexto social tiene implicancias sobre
qué es lo que cuenta como prueba de eficacia. Primero,
cuanto más amplio es el alcance de la intervención,
menos se presta a la evaluación por métodos
experimentales, considerados generalmente como
esenciales para demostrar el efecto. 153,154 Sin embargo, lo
que se necesita es una perspectiva amplia. La interacción
y la sinergia entre los componentes tienen que ser vistas
como objetivos valiosos de las intervenciones sobre la
conducta más que como obstáculos a la investigación
experimental. Los procesos controlados podrán ser el
método de evaluación preferido para las intervenciones
basadas en el individuo, pero en el caso de las que
abordan factores sociales contextuales, se puede aprender
más de estudios de caso de país que documentan la
experiencia de implementación de programas en
contextos específicos. Segundo, las decisiones estratégicas
con respecto a la promoción de la salud sexual tienen que
62 Lancet 2006; 368: 1706–28