Lancet - International Confederation of Midwives

estar basadas en una comprensión sólida del proceso. 155
El énfasis debe estar no sólo en qué métodos funcionan
mejor, sino también en por qué y cómo lo hacen en
contextos sociales particulares.
Tercero, es posible que las autoridades y los diseñadores
de programas tengan que abandonar su preocupación
por ver el progreso hacia resultados biomédicos finales
como una medida de éxito. 156 De todos modos, no siempre
es fácil de definir el vínculo entre la conducta sexual y las
tasas de VIH, otras enfermedades de transmisión sexual
y embarazos no planificados. Los estudios comparativos
no han logrado explicar la heterogeneidad de la
transmisión de VIH en África 157 y los países
desarrollados 54,158 en función de las diferencias en la
conducta sexual, y los estudios de evaluación no siempre
muestran un vínculo entre el cambio de conducta y los
resultados de salud. 159 Donde los objetivos de las
intervenciones son principalmente sociales, es esencial
una nueva estimación de la elección de objetivos finales.
En los casos en que existen evidencias sólidas de un
vínculo entre los cambios en el contexto social y una
mejora en el estado de la salud sexual, los progresos
vinculados a la violencia doméstica, 118 el empoderamiento
de género 160 y los cambios de las normas sociales 121 pueden
ser vistos como resultados intermedios válidos. No
reconocerlos como tales podría impedir el desarrollo de
intervenciones potencialmente útiles, 161 lo que, a su vez,
tendría implicancias para el plazo de las evaluaciones,
cuya duración debe tener en cuenta el proceso más lento
del cambio social.
Conclusiones
Ésta es la primera vez que se ha hecho un intento de
recopilar datos completos de encuestas sobre conductas
sexuales a nivel mundial. Los datos muestran quizás
menos cambios en el tiempo de lo que podría esperarse.
Las personas que temen una oleada de promiscuidad
juvenil podrían sentirse reconfortadas por el hecho de
que las tendencias hacia el sexo temprano y prematrimonial
no son ni tan pronunciadas ni tan frecuentes como a
veces se supone. Del mismo modo, la ausencia aparente
de una asociación entre las variaciones regionales de la
conducta sexual y el estado de la salud sexual también
podría ir en contra de la intuición. En particular, la
prevalencia comparativamente alta de parejas múltiples
en los países desarrollados –comparada con la de otras
partes del mundo, que tienen tasas mucho más altas de
infecciones de transmisión sexual y VIH, como los países
africanos—podría deparar algunas sorpresas. Sólo las
tasas de uso de condón son, como era de esperar,
inferiores en países con un estado de salud sexual más
deteriorado, y esto probablemente sea atribuible a factores
vinculados con el acceso y la provisión de servicios. Los
datos dan argumentos poderosos para enfocar las
intervenciones en los determinantes más amplios de la
salud sexual, como la pobreza y la movilidad, pero, sobre
todo, en la desigualdad de género.
Panel 4: VIH en Uganda
Los datos comparativos son importantes para
contrarrestar la desinformación y aplacar los temores
relativos a la conducta sexual. La selección de los
mensajes de salud pública debe estar guiada por pruebas
epidemiológicas más que por mitos y posturas moralistas.
El mayor desafío a la promoción de la salud sexual en
casi todos los países proviene de la oposición a las
estrategias de reducción de daños por parte de las fuerzas
conservadoras. Los gobiernos tienden a ser cautelosos
Serie
El éxito de Uganda en la reducción de la prevalencia de VIH115,128 y la mejora del estado de la
salud reproductiva, 129 comparado con los países vecinos, ha sido atribuido al énfasis
selectivo en los temas de abstinencia y fidelidad de la estrategia ABC dentro de los
programas nacionales sobre VIH. 34 Se ha sugerido que el inicio tardío de la actividad sexual
y una disminución de las parejas sexuales no regulares (una reducción de 65% de 1991 a
1998) han sido más importantes que el uso de condones para frenar la epidemia de VIH. 130
Estas conclusiones se interpretaron como la prueba del mérito de los enfoques centrados
en la abstinencia para la prevención de VIH a nivel general. 130,131
Varias características de la situación epidemiológica y del contexto social sugieren que el
éxito de Uganda no debería atribuirse sólo a algunas intervenciones específicas. La
primera característica tiene que ver con la cronología de los eventos. El descenso de la
prevalencia de VIH se corresponde con una caída en la incidencia desde comienzos de
1985, cuando en Uganda aún no estaban funcionando los programas públicos de
prevención de VIH a nivel nacional. Además, según muestran nuestros datos, la tendencia
a tener las primeras relaciones sexuales a una edad más tardía para las mujeres ocurrió en
forma gradual desde los años setenta hasta el presente, es decir, antes del comienzo de los
programas de prevención de VIH. Para los hombres, en las décadas recientes se han dado
muy pocos cambios en la edad de la primera relación. Sin embargo, las pruebas muestran
que han ocurrido otros cambios de conducta. Los condones se introdujeron con prudencia
y gradualmente132 en Uganda, y en su mayoría no estaban disponibles para la población en
general durante los años ochenta, pero las tasas de uso eran considerables en los grupos
de alto riesgo, tales como las trabajadoras sexuales. 115
Estos cambios de conducta han sido atribuidos a las exitosas campañas de educación
pública en Uganda. Los organismos de salud pública se ganaron la confianza de las
comunidades al lograr el apoyo de los líderes locales y la Iglesia para los mensajes Ama con
cuidado y Cero sexo casual, 133 y luego introducir en los programas los mensajes que
promovían el uso de condón. Sin embargo, también influyó133 la toma de conciencia sobre
la severidad del SIDA, su efecto en la familia y los amigos, 134 y la voluntad de los afectados
de adherirse al cambio de conducta públicamente. Además, algunos han señalado
factores más amplios que han contribuido a la reducción de la prevalencia de VIH en
Uganda, muchos de los cuales precedieron a los programas actuales de prevención. 128
Éstos incluyen la asimilación exitosa del conocimiento científico sobre las formas de
transmisión, 135 el restablecimiento de la vida comunitaria con la estabilidad civil
recuperada al final de la guerra civil en 1986—lo que redujo sustancialmente la
prevalencia de las infecciones de transmisión sexual129,136 —y dos décadas de fuerte apoyo a
las políticas. 128
Uganda fue el primer país africano en establecer un programa nacional del SIDA137 y la
respuesta a la epidemia trascendió los factores de nivel individual. Éstos incluyeron
esfuerzos coordinados e integrales a nivel comunitario, como la movilización de grupos
locales, amplia participación de varias ONG en la prevención de VIH, alianzas de
colaboración entre grupos religiosos y activistas comunitarios, amplia financiación, y
apertura en cuanto a la magnitud del problema y el compromiso de abordarlo al nivel
político más alto. Las lecciones extraídas de este método conjunto son las más valiosas
para transferir a otros escenarios. 137
Lancet 2006; 368: 1706–28 63