Lancet - International Confederation of Midwives

Serie
Cuando una pareja discontinúa la anticoncepción por
razones relacionadas con el método, es imprescindible
cambiar rápidamente a uno nuevo para impedir un
embarazo no deseado. Aunque alrededor de 60% de las
personas adoptan otro tipo de anticoncepción dentro de
los tres meses siguientes, 85 la opción de alternativas es a
veces limitada, y el acceso restringido o la falta de
familiaridad con otros métodos (por parte tanto del
usuario como del proveedor) puede retrasar el inicio de
un nuevo método, aumentando de esa manera el riesgo
de un embarazo no intencionado. Ésta es la causa de 71%
de dichos nacimientos en 14 países en desarrollo. 93
Está claro que todos los métodos anticonceptivos
pueden reducir los embarazos no planeados, pero gran
parte del potencial no ha sido realizado. La realización de
dichas posibilidades puede lograrse aumentando la
prevalencia del uso de cualquier método anticonceptivo
(incluso los menos efectivos); estimulando el cambio de
los menos efectivos por los más efectivos; fomentando la
continuidad de todos los métodos reversibles; impulsando
la adhesión a métodos que dependen de la adhesión para
su efectividad; o una combinación de todos éstos. Con el
objetivo de aumentar la prevalencia del uso de cualquier
método anticonceptivo y la adopción de uno alternativo
luego de la interrupción anticonceptiva, deberá haber
disponibilidad de una amplia gama de métodos. El hecho
de agregar un método nuevo a un programa de
planificación familiar suele atraer nuevos usuarios y
aumentar la frecuencia del uso en general. 94 Sin embargo,
el ideal de disponer de un abanico completo de métodos
está inevitablemente limitado por los costos, la formación
del personal y las consideraciones logísticas. Intentar
promover todos los métodos es innecesario y
probablemente contraproducente.
En términos de la relación costo-efectividad de los
embarazos evitados, la esterilización y los dispositivos
intrauterinos son los mejores; además con ellos también
se vuelve irrelevante la necesidad de fomentar la adhesión
al método. 95
Sin embargo, la promoción de estos enfoques en el
pasado ha llevado sin duda a presiones coercitivas en
India, China y Vietnam. Además, donde es más prioritario
fomentar la prevalencia es en África, donde la
esterilización no es demasiado apropiada ya que el
intervalo entre nacimientos se valora por encima de
limitar el tamaño de la familia. En algunos países
africanos, la anticoncepción inyectable tiene gran
aceptación y la píldora es de uso corriente. La promoción
de estos métodos, junto con condones para las personas
solteras, por medio de servicios de acceso fácil y confiable,
puede ser la mejor oportunidad para lograr el éxito.
Es difícil aumentar las tasas de adhesión y continuidad;
a este respecto la anticoncepción no es diferente de otras
formas de medicación prolongada. 96,97 A veces, las
intervenciones individuales para fomentar la adhesión y
aumentar la continuidad sólo muestran un efecto
mensurable pequeño. Es más, los poquísimos estudios
que han durado lo suficiente para evaluar el efecto sobre
las tasas de embarazo no han tenido resultados
positivos. 98,99 Existen iniciativas multifactoriales
complicadas para fomentar la adhesión al tratamiento
pero requieren mano de obra intensiva, resultan costosas
y no son sustentables. 95 Puede ser mucho más costoefectivo
anticiparse al hecho de que muchas mujeres
interrumpirán su método de anticoncepción, y entonces
estimular el cambio rápido a un método alternativo, en
lugar de tratar de mejorar la tasa de continuación.
Hacer que los métodos sean accesibles
y aceptables
Los programas de planificación familiar han hecho uso
de tres sistemas de distribución principales: centros de
salud, puntos de venta comerciales y estrategias
comunitarias. En muchos países, el acceso a los métodos
de planificación familiar se restringió inicialmente a los
centros de salud, bajo supervisión estricta de médicos,
siguiendo criterios obsoletos de elegibilidad y otras
limitaciones innecesarias—por ejemplo, autorización
escrita del marido; comprobantes de estado civil, paridad
o edad; falta de disposición a entregar más de uno o dos
ciclos de píldoras; exceso de visitas posteriores; y la
insistencia de que solamente a las mujeres que estuvieran
menstruando se les permitiera comenzar el tratamiento. 100
Muy pronto se hicieron patentes las limitaciones de este
enfoque tan medicalizado. El éxito de muchos programas
está estrechamente vinculado al desmantelamiento de
las barreras administrativas y médicas que impiden un
acceso rápido, conveniente y apropiado a los métodos.
Las pautas internacionales han sido invalorables. 101 Las
investigaciones han demostrado que el personal
paramédico puede insertar dispositivos intrauterinos y
proporcionar anticonceptivos inyectables con un buen
nivel clínico, y que el personal no médico, luego de un
corto período de entrenamiento, puede entregar píldoras
y remitir a las mujeres a centros donde puedan obtener
métodos clínicos. 102,103 Hay pruebas que también sugieren
que la venta libre de píldoras sin receta médica es
justificable. 104
Sin embargo, los servicios ofrecidos desde los centros
de salud (predominantemente del sector público)
continúan siendo la columna vertebral de los sistemas
de distribución en la mayoría de los países, en particular
en aquéllos donde predominan los métodos quirúrgicos
o clínicos. En la mayoría de las naciones en desarrollo,
más de 80% de las esterilizaciones anticonceptivas,
inserciones de dispositivos intrauterinos y administración
de anticonceptivos inyectables se realizan en
hospitales y centros de salud. Algunas agencias de
planificación familiar asiáticas crearon sus propias redes
exclusivas de centros de atención. A partir de la
conferencia de El Cairo, hubo cambios hacia una mayor
integración de los servicios y hacia la ampliación de la
cobertura de las clínicas de planificación familiar para
atender un espectro mayor de temas sexuales y
80 Lancet 2006; 368: 1810–27