Imagen cardiovascular avanzada: RM y TC - Seram

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plano eje largo horizontal o plano oblicuo anterior derecho (similar a la de la ventriculografía), dibujar el borde endocárdico del ventrículo izquierdo en ambas fases del ciclo cardíaco y trazar el eje largo del ventrículo. Aplicando la fórmula y volumen del ventrículo izquierdo (ml) = 0,85 x [(área ventrículo izquierdo) 2 /eje largo ventrículo izquierdo], se obtiene el volumen telediastólico, telesistólico y latido y la fracción de eyección. Aunque se ha demostrado una correlación excelente en la cuantificación de los volúmenes y la fracción de eyección obtenidos mediante RM aplicando el método área-longitud y los valores obtenidos con ventriculografía y ecocardiografía 40, 41 , este método comparte con ambas técnicas las desventajas de asumir una forma geométrica del ventrículo. Es un método de cálculo fácil, rápido y preciso para cuantificar la función cardíaca global cuando el ventrículo conserva su forma geométrica normal, pero no debe utilizarse para calcular los volúmenes y la fracción de eyección en pacientes con patologías que deforman el ventrículo 42 . La mayor ventaja de la RM, sobre otras técnicas de imagen convencionales, es su capacidad de obtener imágenes tridimensionales. La cuantificación de la función cardíaca global puede obtenerse en RM por el método directo o tridimensional sin asumir una forma geométrica del ventrículo. Para calcular los volúmenes y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo aplicando el método directo, es necesario obtener una secuencia cine-RM multicorte en plano eje corto y dibujar, de forma libre o semiautomática, el borde endocárdico del miocardio en fase telediastólica y telesistólica, excluyendo los músculos papilares y la trabeculación del endocardio. El volumen telediastólico y el telesistólico del ventrículo izquierdo se calculan aplicando la regla de Simpson (volumen = suma de las áreas dibujadas, multiplicada por el grosor y por el intervalo de corte). A partir de los volúmenes se obtiene el volumen latido, la fracción de eyección y el gasto cardíaco. La precisión y reproducibilidad de la RM para cuantificar la función global del ventrículo izquierdo, aplicando el método tridimensional en ventrículos geométricamente normales o deformados, ha sido ampliamente demostrada 42 . La función del ventrículo derecho se ha estudiado tradicionalmente de forma cualitativa, por la ausencia de un modelo geométrico estándar que se ajuste a su compleja anatomía. Además, la posición retroesternal del ventrículo derecho, dificulta su análisis por ecocardiografía. La RM es la única técnica capaz de cuantificar con precisión y fiabilidad la función del ventrículo derecho por Parámetro ESTUDIO C ARDÍAC O C O N RM: MO RFO LO G ÍA Y FUN C IÓ N 2 1 el método directo aplicando la regla de Simpson 34 . El cálculo de los volúmenes y la fracción de eyección del ventrículo derecho aplicando el método directo se realiza de forma similar al cálculo en el ventrículo izquierdo utilizando una secuencia cine-RM multicorte. El plano axial suele utilizarse para el cálculo de los volúmenes y de la fracción de eyección porque es más fácil identificar el plano valvular de la tricúspide y separar la aurícula derecha del ventrículo 34 . Sin embargo, se ha demostrado que el plano eje corto es más preciso para el cálculo de la masa del ventrículo derecho, porque la mayor parte de la pared inferior del ventrículo no puede analizarse por el efecto del volumen parcial en el plano axial 37, 43 . La precisión y reproducibilidad de la RM en la cuantificación de los volúmenes del ventrículo derecho utilizando secuencias convencionales cine-RM son buenas 44 , aunque la variabilidad intra e interobservador es mayor que en el ventrículo izquierdo porque la compleja trabeculación del endocardio dificulta su delimitación 43 . Los valores y la reproducibilidad de los volúmenes de ambos ventrículos, utilizando las nuevas secuencias cine-RM en tiempo real, son ligeramente mayores a los descritos con las secuencias convencionales 38, 45 . La cuantificación de los volúmenes de las aurículas puede obtenerse de forma similar a la descrita para los ventrículos 46 . La tabla 2.2 muestra los valores de la masa del miocardio y de la función de ambos ventrículos obtenidos por RM en adultos normales, utilizando secuencias cine-RM convencionales 24 . Las secuencias cine-RM con codificación de la velocidad, en las que se separa la información de magnitud de la señal de la de fase, sirven para analizar la dirección y la velocidad del flujo sanguíneo. Utilizando estas secuencias puede obtenerse el volumen latido y el gasto cardíaco del ventrículo izquierdo y del ventrículo derecho, midiendo respectivamente el volumen en la aorta ascendente y en la arteria pulmonar principal en un plano perpendicular al vaso 5 . El volumen latido del ventrículo izquierdo es igual a la medida del volumen en la aorta ascendente en un ciclo cardíaco completo. De forma similar, el volumen latido del ventrículo derecho es igual al valor del volumen en la arteria pulmonar principal durante el ciclo cardíaco. El gasto cardíaco de ambos ventrículos se obtiene fácilmente multiplicando el volumen latido por la frecuencia cardíaca. Los valores del volumen latido y del gasto cardíaco obtenidos mediante secuencias cine-RM con codificación de la velocidad son similares a los obtenidos aplicando el método tridimensional en secuencias cine-RM convencionales 47 . TABLA 2.2 Valores de la masa del miocardio, volúmenes y fracción de eyección de ambos ventrículos en adultos normales 24 Hombres Mujeres Media ± DS Rango Media ± DS Rango VTD VI (ml) 136 ± 30 77 - 195 96 ± 23 52 - 141 VTD VD (ml) 157 ± 35 88 - 227 106 ± 24 58 - 154 VTS VI (ml) 45 ± 14 19 - 72 32 ± 9 13 - 51 VTS VD (ml) 63 ± 20 23 - 103 40 ± 14 12 - 68 M asa VI (g) 178 ± 31 118 - 238 125 ± 26 75 - 175 MPL VD (g) 50 ± 10 30 - 70 40 ± 8 24 - 55 FE VI (%) 67 ± 5 56 - 78 67 ± 5 56 - 78 FE VD (%) 60 ± 7 47 - 74 63 ± 8 47 - 80 VL VI (ml) 92 ± 21 51 - 133 65 ± 16 33 - 97 VL VD (ml) 95 ± 22 52 - 138 66 ± 16 35 - 98 G C (l / min) 5,8 ± 3,0 2,82 - 8,82 4,3 ± 0,9 2,65 - 5,98 DS = Desviación estándar, VI = Ventrículo izquierdo, VD = Ventrículo derecho, VTD = Volumen telediastólico, VTS = Volumen telesistólico, VL = volumen latido; MPL = M asa de la pared libre, FE = Fracción de eyección, G C = G asto cardíaco.
2 2 IMAG EN C ARDIO VASC ULAR AVAN ZADA: RM Y TC Función cardíaca regional La función cardíaca regional puede analizarse de forma cualitativa o cuantitativa. La contracción del miocardio puede analizarse en situación de reposo o de estrés. El estrés suele ser farmacológico, utilizando dobutamina en dosis bajas para detectar áreas de miocardio viable o en dosis altas para detectar áreas de miocardio isquémico 48 , aunque hay algunos trabajos sobre la realización de estrés con esfuerzo físico mediante dispositivos mecánicos acoplados a la mesa de resonancia. El análisis cualitativo de la contracción del miocardio se realiza de forma similar a la ecocardiografía mediante secuencias cine-RM en los planos eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal, pero sin limitaciones de ventana y, por tanto, sin limitaciones para analizar cualquier segmento de miocardio. La identificación y denominación de cada segmento de miocardio del ventrículo izquierdo se debe realizar siguiendo el acuerdo de las guías de la Sociedad Americana de Cardiología, recientemente publicadas, que incluye 17 segmentos en los planos eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical 18 . La RM permite cuantificar la función cardíaca regional mediante el cálculo del engrosamiento miocárdico absoluto y del índice de engrosamiento sistólico y, de forma más precisa, utilizando las técnicas de marcaje del miocardio. Para obtener el valor absoluto del engrosamiento del miocardio y el índice de engrosamiento sistólico, es necesario medir el grosor del miocardio en diástole y en sístole utilizando una secuencia cine-RM en plano eje corto. El engrosamiento del miocardio en valores absolutos (mm) es la diferencia entre el grosor sistólico y diastólico. El índice de engrosamiento del miocardio (%) se calcula aplicando la fórmula [grosor sistólico (mm) – grosor diastólico (mm)/grosor diastólico] x 100. El acortamiento fisiológico que se produce en el ventrículo izquierdo a lo largo de su eje longitudinal durante la sístole puede provocar que la imagen obtenida en un plano en diástole no corresponda exactamente al mismo plano en la sístole. Esta limitación de la valoración de la motilidad miocárdica a lo largo del ciclo cardíaco es común a cualquier técnica de sección como son la ecocardiografía y la RM. Para eludir esta limitación se ha desarrollado una técnica de RM que permite la cuantificación tridimensional de la motilidad miocárdica y que ha supuesto un avance muy significativo en el estudio no invasivo de la contractilidad del miocardio. Esta técnica consiste en realizar un marcaje del miocardio, aplicando pulsos de presaturación que se proyectan sobre el miocardio como líneas o rejillas negras 15, 16 . Utilizando técnicas de postprocesado pueden cuantificarse con precisión desplazamientos de las líneas o de la rejilla inferiores a 0,1 mm 48 y conocerse con exactitud la posición de cada segmento del miocardio en cualquier plano del espacio durante las diversas fases del ciclo en reposo y tras estrés farmacológico 49 . Estudios aislados han demostrado que las secuencias de cine- RM con codificación de la velocidad pueden utilizarse para cuantificar el movimiento del miocardio en un eje perpendicular al plano durante el ciclo cardíaco 10, 11, 49 . Aunque se han obtenido resultados prometedores, las principales limitaciones de esta técnica son la baja resolución temporal y espacial, los artefactos de movimiento del flujo y que en cada adquisición sólo es posible analizar el movimiento del miocardio en un eje perpendicular al plano de la imagen que se está estudiando 10 . Función valvular En el estudio de las enfermedades valvulares las técnicas de imagen se utilizan para definir la morfología de las válvulas, cuantificar la severidad de las estenosis e insuficiencias y analizar las consecuencias sobre la función cardíaca global. Las válvulas normales son estructuras muy finas, difíciles de identificar y analizar con precisión en secuencias convencionales de RM. Sin embargo, tanto las secuencias cine-RM como las imágenes de «sangre negra» pueden demostrar la anatomía valvular, detectar anomalías morfológicas, como válvulas aórticas bicúspides (Fig. 2.19) o engrosamientos de las valvas, definir el tipo de disfunción valvular y sus consecuencias sobre la función cardíaca 50 . Por eso, aunque la ecocardiografía es la técnica de elección para el análisis de la morfología y función valvular, la RM puede ser útil en casos de limitación de la ecocardiografía, fundamentalmente en el estudio de confirmación de abscesos perivalvulares difíciles de definir por ecocardiografía y para establecer su tamaño y relación con las cámaras cardíacas y los grandes vasos. Las secuencias cine-RM en planos perpendiculares a las válvulas son útiles para el análisis cualitativo de las insuficiencias y estenosis valvulares, así como para la cuantificación del orificio valvular y las alteraciones secundarias de la función cardíaca. La valoración cuantitativa de la severidad de las estenosis e insuficiencias valvulares puede realizarse de forma objetiva y reproducible con secuencias cine-RM con codificación de la velocidad 50 . La clave para identificar la existencia de valvulopatía en las secuencias cine-RM es la detección de un vacío de señal debido a las turbulencias de flujo. En las estenosis valvulares el vacío de señal se verá como un chorro hipointenso en la cámara cardíaca o arteria distal a la estenosis durante la sístole (Fig. 2.20), mientras que en las insuficiencias valvulares el vacío de señal se dirigirá retrógradamente a la cámara proximal a la válvula insuficiente durante la diástole (Fig. 2.21). La severidad de las valvulopatías puede establecerse por métodos semicuantitativos o cuantitativos. La insuficiencia valvular se puede cuantificar en cine-RM según el tamaño del vacío de señal en la cámara receptora o calculando la fracción de regurgitación a partir de los volúmenes ventriculares 51, 52 . La cuantificación de la insuficiencia según el tamaño del vacío de señal (midiendo el área y la longitud mayor del vacío de señal o la relación de éste con el tamaño de la cámara receptora) es muy limitada porque sólo permite una valoración semicuantitativa y porque tanto la visibilidad Figura 2.19. La cine-RM en plano perpendicular a la válvula aórtica muestra la morfología de una válvula bicúspide (flechas) y el orificio valvular (asterisco) en un paciente con coartación de aorta.
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