Imagen cardiovascular avanzada: RM y TC - Seram

a b c d
eyección del ventrículo izquierdo con una alta precisión 21 . La presencia
de hemorragia en el infarto se visualiza por señales heterogéneas
y áreas hipointensas por susceptibilidad magnética. Puede
utilizarse el aumento en la contractilidad tras estímulo (como tras
dobutamina) para identificar el miocardio viable frente al necrótico-cicatricial
que no responde.
La reducción de la perfusión miocárdica es un indicador sensible
de isquemia, ya que el flujo sanguíneo miocárdico está directamente
relacionado con el aporte de oxígeno. Su capacidad para
detectar la isquemia miocárdica es superior a la de la coronariografía
debido a que valora la relevancia funcional más que la apariencia
morfológica de la estenosis. Además, el análisis de la perfusión permite
estimar la presencia de flujo por colaterales. La perfusión de
los segmentos se analiza con la observación del primer paso de Gd
a través de los capilares. El contraste en la perfusión refleja la densidad
de capilares regionales efectivos y funcionantes, y se relaciona
con estenosis significativas de las arterias coronarias 21 y con el
área del infarto 20 . Con la hipoperfusión se alarga el tiempo hasta la
captación máxima, disminuyendo también el grado de captación 12 .
En las imágenes fuente se constatan áreas hipointensas, originadas
en la región subendocárdica, con una extensión transmural variable
(Figs. 4.1 d y 4.3 a). Esta reducción del flujo sanguíneo debe integrarse
como información adicional al hallazgo del realce tardío 1, 2, 21 .
El área de hipercaptación miocárdica en las adquisiciones tardías
se corresponde con las áreas infartadas, tanto recientes como subagudas
y crónicas 4, 18 , aunque también pueden existir pequeñas zonas
de realce tardío periinfarto asociadas sólo con el edema 2, 20 e, incluso,
se han llegado a describir áreas hiperintensas recuperadas tras la
revascularización 12 . En la captación tardía el medio de contraste extravascular
extracelular se acumula por diversos mecanismos: alteraciones
en la permeabilidad capilar, pérdida de la integridad de la mem-
brana miocitaria, aumento del espacio extracelular, fijación a áreas de
fibrosis y lavado lento del contraste 2, 22, 23 . La RM es la mejor técnica
para detectar los infartos subendocárdicos con afectación transmural
inferior al 50% (Fig. 4.2) 24 . Esta captación tardía, reflejo bastante
fiel del área de infarto establecido, constituye la indicación clínica más
aceptada de la RM.
Para que la relación entre el área de hipercaptación y la del infarto
sea precisa se necesitan imágenes con la mayor resolución espacial
posible, idealmente isométricas. La afectación en los estudios de
perfusión y tardíos se define, de mayor a menor recuperación funcional,
como subendocárdica, transmural y homogénea o transmural
de predominio marginal 1, 3, 14, 24 . Las áreas hipointensas en el interior
de las cicatrices representan obstrucción microvascular 2, 22, 25 y
son un signo de peor pronóstico (Fig. 4.3 b).
La profundidad del hiperrealce mantenido y progresivo predice la
recuperación de la función después de la revascularización. Así, la contractilidad
aumentó en el 78% de las regiones sin hiperrealce, mientras
que en las regiones con hiperrealce mayor del 75% de la pared
aumentó sólo en el 1,7% 26 . De este modo se puede predecir la recuperación
funcional sobre la base del porcentaje de pared con hiperseñal
tardía. Si ésta no existe, prácticamente todos los segmentos acinéticos
mejoran en función, mientras que si hay más de un 50%, la
probabilidad de mejora funcional es muy baja ( = 7%) 26, 27 .
CRÍTICAS A LOS ESTUDIOS
DE VI A BILIDA D
A unque
VIABILIDAD MIO C ÁRDIC A 4 3
Figura 4.3. Estudio de perfusión donde se observa el área hipoperfundida que afecta al territorio de la cara anterior (2D-Turbo-EGR; a) eje
corto). En los estudios tardíos (3D-Turbo-EGR-T1; b) eje corto; c) cuatro cámaras; d) dos cámaras) se constata el hiperrealce transmural en
septo y cara anterior con un coágulo en ápex. Nótese el área hipointensa en el interior de la cicatriz por obstrucción microvascular (b).
a b c
Figura 4.4. Estudio tardío cuatro cámaras donde se observa un área de miocardio no viable en el ápex del ventrículo izquierdo. Esta área se
evidencia con un tamaño similar a los cinco minutos (a, 3D-Turbo-EGR-T1) y a los diez minutos (b, 3D-Turbo-EGR-T1), mientras que su tamaño
se infraestima con la secuencia 2D-FR-EGR (c).
la RM es una técnica muy fiable, todas las pruebas existentes
de viabilidad presentan un número de «segmentos via-