Imagen cardiovascular avanzada: RM y TC - Seram

INTRODUCCIÓN
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Viabilidad miocárdica
Luis Martí-Bonmatí e Ildefonso Roldán Torres
A
pesar de los avances en el tratamiento médico y la mejora
de las técnicas de revascularización miocárdica, el pronóstico
de pacientes con miocardiopatía isquémica con afectación
coronaria extensa y disminución de la función ventricular izquierda
continúa siendo malo. Valorar la viabilidad miocárdica tiene una
gran importancia tanto en los pacientes con infarto agudo como
en aquellos con disfunción ventricular izquierda severa (fracción
de eyección inferior al 35%) 1-4 , dado que la recuperación de la
disfunción ventricular puede predecirse por la presencia de miocardio
viable.
La disfunción ventricular izquierda severa es per se un poderoso
predictor de evolución adversa, asociándose con una tasa de
supervivencia a los cinco años en torno al 60% 5 . La supervivencia
empeora conforme disminuye la fracción de eyección, se extiende
la enfermedad coronaria y aumenta la edad. Estudios observacionales
tras revascularización sugieren que los pacientes con mayores
áreas de miocardio viable tienen una mayor tasa de supervivencia
perioperatoria, mayor recuperación de la función ventricular izquierda,
menos síntomas de insuficiencia cardíaca y mayor tolerancia al
esfuerzo. Es decir, a mayor viabilidad mejores resultados6 . De aquí
la gran importancia clínica de la cuantificación de la viabilidad miocárdica
residual1-3, 7 .
CONCEPTOS GENERALES
A
unque las primeras observaciones sobre los efectos de la
disminución del flujo sanguíneo en la contractilidad miocárdica
se llevaron a cabo ya en 1935, sólo en las últimas décadas se
han conocido las consecuencias funcionales, estructurales y bioquímicas
de la isquemia miocárdica. Se han descrito síndromes
isquémicos como el de la conmoción o aturdimiento miocárdico,
la hibernación, el precondicionamiento isquémico y la microcirculación
coronaria. Junto a ellos nace el concepto de miocardio viable,
que hace referencia a un miocardio desdiferenciado pero vivo,
con alteraciones estructurales y funcionales que pueden normalizarse
tras la revascularización.
Mientras en algunos pacientes la disfunción severa del ventrículo
izquierdo es el resultado de un infarto de miocardio con
presencia de necrosis y formación de tejido cicatricial, con o sin
remodelado ventricular; en otros es debida a grandes áreas de
miocardio disfuncionante pero viable, representado por miocardio
aturdido y/o hibernado que podría ser reversible mediante
revascularización. Desde el punto de vista conceptual 8,9 , la conmoción
miocárdica hace referencia a una disfunción postisquémica por
afectación de la contractilidad con un flujo sanguíneo ya normalizado;
mientras que el miocardio hibernado representa un estado
concomitante de reducción en la contractilidad y la perfusión. La
hibernación miocárdica se define como el estado de disfunción
regional o global persistente del ventrículo izquierdo debido a una
disminución prolongada del flujo sanguíneo coronario, que puede
volver parcial o completamente a la normalidad si mejora el flujo
tras la revascularización. La hibernación representa una adaptación
de la contractilidad al descenso en el aporte energético, suficiente
para sostener viables a los miocitos pero insuficiente para mantener
la contracción sistólica 3 .
La mejoría de la supervivencia tras la revascularización ocurre
en subgrupos de pacientes que presentan arteriopatía coronaria
multivaso y disfunción ventricular izquierda 10 . Este beneficio no se
sabe si es el resultado de la mejoría de la disfunción ventricular
izquierda presente en reposo, de la reducción de la isquemia y del
infarto subsiguiente o de ambos. Se estima que del 25 al 40% de
los pacientes con disfunción ventricular izquierda isquémica pueden
mostrar una mejoría de la fracción de eyección ventricular
izquierda tras la revascularización. La mejoría de la disfunción sistólica
del ventrículo izquierdo es importante debido a que su fracción
de eyección es uno de los determinantes principales de la
supervivencia en pacientes con cardiopatía isquémica.
La revascularización coronaria puede mejorar los síntomas de
insuficiencia cardíaca y disminuir la mortalidad anual frente al tratamiento
médico (del 16 al 3,2%). Sin embargo, no existe beneficio
aparente para la revascularización respecto al tratamiento médico
en ausencia de viabilidad 6 . Dada la elevada mortalidad perioperatoria
(5-37%) en este grupo de pacientes, la cirugía debe contrastarse
con prudencia, seleccionando cuidadosamente aquellos pacientes
que obtendrían un mayor beneficio de la revascularización. Es
primordial la identificación precisa de los pacientes con disfunción
ventricular izquierda potencialmente reversible para recomendar
la revascularización.