Imagen cardiovascular avanzada: RM y TC - Seram

de técnicas de aceleración en la adquisición ha tenido una gran
repercusión en la calidad de las imágenes y los estudios. La imagen
en paralelo (principales acrónimos: SENSE, IPAT, ASSET) permite
obtener mayores coberturas espaciales y fases del ciclo cardíaco, a
la par que permite reducir el tamaño del voxel y reducir el tiempo
de adquisición 13 . El relleno segmentado del espacio k ha permitido
también mejorar considerablemente la resolución.
En un estudio de RM hay que tener en cuenta que el paciente
debe estar en una posición cómoda dada la duración global, el sincronismo
respiratorio debe hacerse en espiración, debe ajustarse
el sincronismo en cada secuencia a la frecuencia cardíaca real, debe
minimizarse el movimiento respiratorio ajustando los retrasos en
la adquisición sincronizada, deben evitarse los artefactos de solapamiento
al programar la geometría, debe aumentarse la resolución
espacial y disminuir la temporal (bobinas de superficie, imágenes
en paralelo y técnicas de aceleración en el relleno del espacio
k) y deben estudiarse el mayor número posible de fases en un
ciclo cardíaco 15 .
Las principales características técnicas en nuestro centro se detallan
en la tabla 4.1. La contracción ventricular se analiza con estudios
dinámicos multicorte-multifase obtenidos con sincronismo respiratorio
y cardíaco, visualizados en modo cine. La técnica que más
ha influido en el avance de esta parcela es la eco de gradiente potenciada
en T2 con sensibilización al flujo en las tres direcciones del
espacio (2D-FR-EGR, fully refocused EGR; principales acrónimos:
B-FFE, FISP, True-FISP, FIESTA) (Figs. 4.1 a y b). Esta secuencia presenta
un excelente contraste de los límites endocárdicos y epicárdicos,
con una alta resolución espacial y temporal. Su robustez frente
a los artefactos de movimiento la hace muy fiable y reproducible
en los estudios cardíacos. También pueden emplearse secuencias
con enrejillado (tagging) para estimar más objetivamente las alteraciones
en la contracción.
De forma complementaria pueden utilizarse otras técnicas
potenciadas en T2 con secuencias RARE, y especialmente la secuencia
RARE-STIR con un prepulso adicional de anulación de la sangre,
para visualizar el área de edema mural asociado al infarto 3 .
La RM permite analizar la perfusión miocárdica utilizando el primer
paso de un medio de contraste administrado en bolo, mediante
el análisis de las propiedades del tránsito en cada región del miocardio.
Los estudios de perfusión se realizan con una secuencia
dinámica potenciada en T1, minimizando los artefactos de despla-
VIABILIDAD MIO C ÁRDIC A 4 1
zamiento químico mientras el paciente respira muy suavemente
(Figs. 4.1 c y d y 4.3 a). Se obtienen tras la inyección de un medio
de contraste extracelular cuyo primer paso por la circulación es
principalmente intravascular. Los quelatos de gadolinio empleados
realzan el miocardio normal durante su fase en el compartimiento
intravascular. Se emplean dosis altas de 0,4 ml/kg de peso a una
velocidad de 5-6 ml/s, simultaneando el inicio de la inyección y el
de la adquisición para asegurar unas primeras imágenes basales sin
contraste. Las imágenes se adquieren al final de la diástole (máximo
retraso en la sincronización, trigger delay) para permitir la máxima
captación coronaria del miocardio. Aunque debería adquirirse
toda la cobertura ventricular sobre su eje largo, es frecuente
tener que ajustar el número de cortes a la resolución temporal
requerida. En nuestro equipo (Intera 1.5 Philips Medical Systems)
se ha priorizado la resolución temporal (30 dinámicos repetidos
cada tres segundos) frente a la espacial (paquete dinámico de tres
cortes).
Los estudios para valorar las captaciones tardías se realizan con
secuencias que presentan una alta resolución temporal y espacial,
junto a una baja señal miocárdica. Pueden utilizarse las secuencias
2D-FR-EGR balanceadas (Figs. 4.1 e y f y 4.4 c), con lo que se obtienen
imágenes en los tres planos principales antes y después del contraste.
Sin embargo, estas secuencias tienen una menor sensibilidad
a la captación que las EG potenciadas en T1 con preparación tisular
mediante un prepulso de inversión (principales acrónimos: Turbo-
FFE, Turbo Flash, Fast GRE, Fast SPGR) (Fig. 4.4) 4, 12, 16 . El tiempo
de inversión se ajusta para minimizar la señal miocárdica (usualmente
entre 200-400 ms), mientras que el TE se acorta para minimizar el
tiempo de adquisición y maximizar la potenciación en T1 (Figs. 4.2,
4.3 b, c y d, 4.4). La potenciación T1 se requiere para aumentar la
sensibilidad al efecto paramagnético del gadolinio y minimizar la
hiperseñal del edema tisular asociado a las áreas alteradas pero no
necesariamente infartadas.
Debido al lavado miocárdico rápido, el tejido normal no retiene
gadolinio pasados cinco minutos de su administración 3, 17 . En
nuestra experiencia, una vez pasados los cinco minutos tras el inicio
de la inyección ya se pueden obtener imágenes con un contraste
suficiente entre el infarto y el miocardio viable 12 , aunque algunos
autores las adquieren a los 15-30 minutos postcontraste para
asegurar la delimitación del área no viable por el acúmulo de gadolinio
en el espacio extracelular 2 . Parece, no obstante, constatado
TABLA 4.1
Protocolo de viabilidad miocárdica. Secuencias utilizadas en un equipo Philips Intera de 1,5 Tesla con gradientes de 30 mT / m
Contractilidad Perfusión Tardío Tardío
2D-FR-EGR 2D-Turbo-EGR 3D-Turbo-EGR-T1 2D-Turbo-FR-EGR
Bobina cardíaca de 5 elementos cardíaca de 5 elementos cardíaca de 5 elementos cardíaca de 5 elementos
acoplados acoplados acoplados acoplados
F O V 400 470 380 400
M atriz 192 x 256 256 x 256 256 x 256 192 x 256
Espesor 9 mm 10 mm 5 mm 7 mm
Número de cortes 6 3-5 16 9
Factor Imagen Paralelo 2 no 2 2
Secuencia EGR fully refocused (balanced) TurboEGR single-shot 3D-TurboEGR multi-shot TurboEGR fully refocused
(balanced) single-shot
TR / TE / ángulo 2,8 / 1,4 / 60° 2,9 / 1,4 / 60° 3,9 / 1,2 / 15° 3,3 / 1,6 / 50°
TI no 400 200 280
Imágenes por fase VC G máximo (11-15) 1 1 1
Sincronismo cardíaco VC G , 550 ms retraso VC G , 470 ms VC G , 550 ms retraso VC G , 550 ms retraso
Apnea sí, espiratoria no sí, espiratoria sí, espiratoria
NSA 1 1 1 1
Duración promedio 11 s 90s 16 s 7 s