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Livre.book Page 418 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15 Fig. 27-21 – Opacités finement réticulées maculaires chez un patient porteur d’une maladie de Steinert. (Collection de J.-L. Dufier.) très délicat. Le diagnostic anténatal peut être réalisé sur biopsie de trophoblaste à la douzième semaine d’aménorrhée. Le diagnostic génétique préimplantatoire est une alternative au NYSTAGMUS CONGÉNITAL IDIOPATHIQUE Le nystagmus congénital idiopathique (NCI) est une anomalie de la statique oculaire caractérisée par la présence d’oscillations des globes, apparaissant dès la naissance ou au cours des trois premiers mois de la vie [1] . Ce NCI persiste tout au long de la vie et une intervention peut être nécessaire pour en réduire les conséquences sur la vision [81] . Tous les modes de transmission peuvent être observés [36, 134] . Néanmoins, aucune différence phénotypique n’a été retrouvée en fonction du mode de transmission. DÉFINITION ET SYMPTOMATOLOGIE Définition et diagnostic différentiel Le NCI est caractérisé par la survenue d’oscillations ou secousses involontaires des globes oculaires, incontrôlables, spontanées, bilatérales, conjuguées et synchrones. Celles-ci persistent habituellement à la fermeture des yeux mais peuvent diminuer de fréquence et d’intensité lors de tâches non visuelles. Un examen ophtalmologique et un bilan électrophysiologique sont indispensables afin d’éliminer un nystagmus symptomatique d’une affection sous-jacente [1] . Il en est de même des examens neuroradiologiques, toujours nécessai- 418 NEUROPATHIES OPTIQUES ET NEURO-OPHTALMOLOGIE Fig. 27-22 – L’existence d’une calvitie d’apparition précoce constitue une manifestation caractéristique de la maladie de Steinert. (Collection de J.-L. Dufier.) V – GÉNÉTIQUE DES MOUVEMENTS ANORMAUX diagnostic prénatal, admis mais de réalisation difficile. Pour cette raison, une thérapie prenant l’ARN pour cible pourrait être envisagée [74] . res pour éliminer une éventuelle atteinte du système nerveux central. Symptomatologie Il n’y a pas de différences phénotypiques du NCI en fonction du mode de transmission ou du gène altéré. Le bilan oculomotilographique est parfois utile pour en préciser les caractéristiques. Il est généralement congruent, d’amplitude identique sur les deux yeux. Sa direction est parfois verticale ou horizonto-rotatoire. Mais chez 95 % des patients, elle est horizontale. Rarement pendulaire, le NCI se présente avant tout comme un nystagmus à ressort. Les formes unidirectionnelles sont plus rares que les formes bidirectionnelles au cours desquelles le sens de la phase lente change avec la direction de regard. Deux zones d’inversion peuvent coexister chez un même patient. Dans la zone neutre ou zone d’inversion du nystagmus, celui-ci s’atténue ou disparaît, entraînant une amélioration de l’acuité visuelle que les patients cherchent à utiliser. Les secousses nystagmiques induisent un glissement continu des images devant la fovéa, perturbant la fonction visuelle. Une corrélation a été mise en évidence entre la diminution de l’acuité visuelle, la fréquence et l’amplitude des secousses nystagmiques et la durée des périodes de fovéation. Plus le temps de fovéation est augmenté, meilleure est l’acuité visuelle. Celle-ci est habituellement mieux préservée au cours du NCI qu’au cours des nystagmus sensoriels. Elle est habi-
Livre.book Page 419 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15 tuellement comprise entre 5/10 e et 10/10 e , avec une valeur moyenne chiffrée à 8/10 e . L’acuité visuelle semble un peu plus basse dans les formes dominantes autosomiques que dans les formes liées au chromosome X [36, 109, 110] . Les patients ne perçoivent pas d’oscillopsies au cours du NCI, sauf s’il apparaît un nouveau trouble sensoriel tel qu’un strabisme. Le traitement des NCI repose sur la correction des troubles de la réfraction déterminés sous cycloplégie atropinique au réfracteur automatique. Les lentilles de contact sont mieux adaptées à leur correction que les lunettes qui induisent des effets prismatiques lors des secousses nystagmiques. Néanmoins, des prismes peuvent être préconisés pour recentrer la zone neutre en position primaire lorsque cette dernière est peu excentrée, et réduire le torticolis. Le sommet des prismes doit être dirigé vers la zone neutre. Le Baclofen, qui inhibe la libération du glutamate, pourrait améliorer l’acuité visuelle [200] . En cas d’excentration importante de la zone neutre, celle-ci peut être déplacée chirurgicalement en position primaire à l’aide de résections et/ou raccourcissements des quatre muscles horizontaux. Une récession importante des quatre muscles droits horizontaux peut avoir un effet freinateur sur l’intensité des secousses nystagmiques. FRÉQUENCE ET PHYSIOPATHOGÉNIE La fréquence du NCI est estimée à un pour 1 500 naissances [36] . Le mode de transmission dominant lié au chromosome X à pénétrance variable est vraisemblablement le plus fréquent [36] . Plusieurs hypothèses ont été proposées pour en expliquer la physiopathogénie. Le NCI serait dû à une anomalie de développement ou de maturation de la commande nerveuse du système de fixation, sans qu’il soit possible de mettre en évidence la moindre anomalie du système nerveux central. On invoque aussi une instabilité de l’intégrateur cérébral responsable de la stabilité du regard. Cependant, les mécanismes de fixation semblent être robustes puisque les réflexes de fixation sont de bonne qualité chez ces patients. De plus, la fréquence et l’intensité du NCI peuvent être accentuées par les efforts de fixation alors qu’elles diminuent lors de tâches non visuelles. C’est la raison pour laquelle il a été suggéré qu’il pourrait résulter d’une anomalie de connexion neuronale entre le système de fixation et les systèmes cérébraux de stabilisation oculaire. En fait, il n’a pas été possible d’établir une corrélation entre les caractéristiques électrophysiologiques de ce nystagmus congénital et un possible dysfonctionnement du système oculomoteur. GÉNÉTIQUE Modes de transmission Le NCI peut être transmis selon un mode récessif autosomique, dominant autosomique, dominant lié au chromosome X et récessif lié au chromosome X [36] . Dans les formes dominantes liées au chromosome X, la pénétrance du NCI est incomplète et varie de 29 à 54 % selon les études chez les femmes conductrices obligatoires [110] . Au moins quatre gènes pourraient être responsables du NCI : le gène NYS2, localisé en 6p12, un deuxième gène localisé sur le chromosome X au niveau du bras court en Xp11.4-p11.3, un troisième gène également localisé sur le chromosome X, mais au niveau de son bras long en Xq26- q27, et un quatrième gène qui serait localisé au niveau du bras court du chromosome 7 en 7p11 [36, 110, 113, 156] . Dans la littérature, le terme NYS1 est utilisé pour définir le gène Xp11.4-p11.3 ou le gène Xq26-q27 [36, 110] . Enfin, à ce jour, aucun gène responsable de la transmission récessive autosomique n’a été localisé. Les différents loci Grâce à une étude des polymorphismes de restriction de l’ensemble du génome, le gène NYS2 associé à la forme de transmission dominante autosomique a été localisé au niveau du bras court du chromosome 6, en 6p12 [109] . Aucun candidat n’y a été identifié. Une étude réalisée dans une famille comportant douze patients atteints et dix apparentés sains sur quatre générations a retrouvé une liaison génétique avec le chromosome X en Xp11.4. Les gènes de nombreuses pathologies ophtalmologiques liées au chromosome X sont également localisés au niveau de ce locus, en particulier celui de la cécité nocturne congénitale stationnaire (CSNB1), de la dystrophie des cônes (COD1), de l’atrophie optique liée au chromosome X (OPA2) et d’une forme de rétinopathie pigmentaire (RP2). On ne sait pas actuellement si le NCI est lié à une mutation spécifique au niveau de l’un de ces gènes, ou s’il possède son propre gène dans cette région du chromosome X. Un troisième gène du NCI a été retrouvé au locus Xq26q27 dans différentes familles comportant des patients atteints sur plusieurs générations [110] . Ce gène est situé à proximité du gène de l’opsine des cônes aux moyennes et grandes longueurs d’onde [110] . Cette proximité entre les deux gènes explique probablement l’existence d’une deutéranomalie observée chez cinq patients et chez treize apparentés non atteints au sein de la même famille [134] . Plusieurs gènes candidats existent dont celui de la protéine SLC25A14, ou brain mitochondrial carrier protein-1. Il s’agit d’une protéine s’exprimant dans le cerveau et intervenant dans les phénomènes de découplage de la phosphorylation au sein des mitochondries. Un homologue de ce gène (UPC4) est situé au niveau du bras court du chromosome 6, à proximité du locus du gène du nystagmus congénital dominant (NYS2). Néanmoins, aucune mutation n’a pu être mise en évidence au niveau de ce gène chez quatre patients issus de quatre familles différentes liées au locus Xq26-q27 [109] . Aucune mutation des gènes CDR1 et SOX3 n’a non plus été retrouvée. Enfin, dans plusieurs familles, une liaison génétique au chromosome 6 a pu être exclue alors que des transmissions père-fils ont éliminé une transmission liée au chromosome X. C’est la raison pour laquelle l’existence d’un quatrième gène a été avancée [113, 156] . Dans une famille, une translocation équilibrée entre les chromosomes 7 et 15, t(7p11;15q11), a été identifiée, permettant d’incriminer l’un ou l’autre de ces chromosomes. L’analyse d’une autre famille a exclu une liaison génétique avec les loci 6p12 et 15q11 ; en revanche, elle a confirmé l’existence d’une liaison avec le bras court du chromosome 7, en 7p11 [113] . NYSTAGMUS SYMPTOMATIQUES ET NON CONGÉNITAUX Le nystagmus congénital idiopathique doit être distingué du nystagmus congénital d’origine sensorielle dont le mode de présentation est identique [1] . Ce dernier est associé à une STRABISME, MYOPATHIES, NEURO-OPHTALMOLOGIE 419
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