Combler le fossé : de la politique à l'action sur les déterminants ...

COMBLER LE FOSSÉ :
De la PolitiQue À l’action Sur leS
DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| Document De travail |
Tous pour l’équité
Conférence mondiale sur les
déterminants sociaux de la santé
RIO DE JANEIRO | BRÉSIL | 19–21 OCTOBRE 2011

COMBLER LE FOSSÉ :
De la PolitiQue À l’action Sur leS
DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| Document De travail |
Tous pour l’équité
Conférence mondiale sur les
déterminants sociaux de la santé
RIO DE JANEIRO | BRÉSIL | 19–21 OCTOBRE 2011

Remerciements
le document de travail pour la conférence mondiale sur les déterminants sociaux de la santé intitulé « combler le fossé : de la politique à l’action sur les déterminants
sociaux de la santé » a été réalisé sous la direction générale de rüdiger Krech (directeur). le principal auteur et rédacteur de ce document est Kumanan rasanathan.
un fi nancement destiné à aider à la préparation et à la réalisation de ce document de travail a été apporté par le gouvernement du Brésil.
carmen amela Heras, ilona Kickbusch, Bernardo Kliksberg, taru Koivisto, Jennifer lee, rene loewenson, Belinda loring, miranda macPherson, michael marmot,
Don matheson, lorena ruano, victoria Saint, Jeanette vega et David Woodward ont apporté des contributions importantes à ce travail sous la forme de textes, de
fi gures et d’encadrés.
le Groupe consultatif, le comité d’organisation et les coordinateurs régionaux de l’omS pour la conférence mondiale sur les déterminants sociaux de la santé
ont apporté des éléments clés et ont effectué une révision collégiale des premières versions de ce document de travail. ces groupes étaient composés de Silvio
albuquerque, carmen amela Heras, mohammed assai, eduardo Barbosa, anjana Bhushan, Jane Billings, Paulo Buss, nils Daulaire, maria luisa escorel, Kira Fortune,
luiz a. c. Galvão, Suvajee Good, ilona Kickbusch, Bernardo Kliksberg, taru Koivisto, rüdiger Krech, michael marmot, alvaro matida, malebona Precious matsoso,
abdi momin, Davison munodawafa, Jai narain, luiz odorico, rômulo Paes de Sousa, alberto Pellegrini, Felix rigoli, carlos Santos-Burgoa, tone torgersen, agis
tsouros, eugenio villar montesinos, Susan Watts et erio Ziglio.
Daniel albrecht, Francisco armada, alanna armitage, Jim Ball, leopold Blanc, ashley Bloomfi eld, ludo Bok, Josiane Bonnefoy, matthias Braubach, Danny Broderick,
chris Brown, Kevin Buckett, andrew cassels, Genevieve chedeville-murray, maggie Davies, Barbara de Zalduondo, marama ellis, Sharon Friel, michelle Funk, Peter
Goldblatt, volker Hann, Patrick Kadama, rania Kawar, meri Koivusalo, theodora Koller, Jacob Kumaresan, ronald labonté, eero lahtinen, Pierre legoff, michael
lennon, margot lettner, Bridget lloyd, Knut lönnroth, Brian lutz, Peter mamacos, nanoot mathurapote, Hooman momen, Davide mosca, carles muntaner, Benjamin
nganda, monireh obbadi, eeva ollila, Jeffrey o’malley, cyril Pervilhac, maravand Pinto, Sandy Pitcher, amit Prasad, mario raviglione, marilyn rice, Katja rohrer, ana
lucia ruggiero, Xenia Scheil-adlung, Gerard Schmets, ted Schrecker, claudio Schuftan, Hani Serag, alaka Singh, anand Sivasankara Kurup, Zsofi a Szilagyi, martin
tobias, Peter tugwell, nicole valentine, vivian Welch, Deborah Wildgoose, carmel Williams, Holly Wong, ilcheong Yi et Hongwen Zhao ont également apporté de
précieuses contributions à ce travail, sous la forme de commentaires, de suggestions, de critiques et d’assistance.
D’autres contributions précieuses ont été adressées à l’omS dans le cadre de la consultation publique en ligne organisée pour la première version de ce document de
travail en mai et juin 2011. le document de travail tire également parti des travaux précédents de la commission des déterminants sociaux de la santé.
la production éditoriale et la consultation publique ont été dirigées par victoria Saint. la version originale du document a été relue et corrigée par Julie mccoy.
nathalie chenavard, lucy mshana, Susanne nakalembe, Joyce oseku et nuria Quiroz ont fourni un soutien administratif dans la préparation du document de travail.
Catalogage à la source: Bibliothèque de l’OMS:
combler le fossé :de la politique à l’action sur les déterminants sociaux de la santé : document de travail.
"ce document de travail vise à orienter les débats lors de la conférence mondiale sur les déterminants sociaux de la santé [rio de Janeiro, Brésil, 19-21 octobre, 2011]"
1.Facteur socioéconomique. 2.Gestion ressources santé. 3.accessibilité service santé. 4.Défense malade. i.organisation mondiale de la Santé.
iSBn 978 92 4 250240 4 (classifi cation nlm: Wa 525)
© Organisation mondiale de la Santé 2011
tous droits réservés. les publications de l’organisation mondiale de la Santé sont disponibles sur le site Web de l'omS (www.who.int) ou peuvent être achetées auprès
des editions de l'omS, organisation mondiale de la Santé, 20 avenue appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857
; courriel : bookorders@who.int . les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’omS – que ce soit pour la vente ou une
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les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y fi gurent n’impliquent de la part de l’organisation mondiale de la Santé
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en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l'objet d'un accord défi nitif.
la mention de fi rmes et de produits commerciaux ne signifi e pas que ces fi rmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’organisation
mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé.
l’organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifi er les informations contenues dans la présente publication. toutefois, le
matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. la responsabilité de l'interprétation et de l'utilisation dudit matériel incombe au lecteur. en
aucun cas, l'organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation.
Conception et mise en page : paprika-annecy.com
Traduction : locordia communications et agence de la santé publique du canada. la version française a été relue par Pascal le Quéré.
Crédits photos : photo du Sous-Directeur general : omS (p. vii); résumé analytique : craig cloutier, creative commons (p. 4); chapitres 1er à 5 : Zoltan Balogh (p. 11);
© triangle, creative commons (p. 17); © omS/Harold ruiz (p. 23); hdptcar, creative commons (p. 24); Jakob montrasio, creative commons (p. 29); Zoltan Balogh
(p. 32); © ocHa, creative commons (p. 35); conclusion : © Pierre Holtz/uniceF, creative commons (p. 43).
les photos fi gurant dans ce document sont utilisées aux seules fi ns d’illustration ; elles n’ont aucune signifi cation quant à un état de santé, des attitudes, des
comportements ou des actions concernant l’une quelconque des personnes apparaissant sur les photos.
Imprimé au Brésil

taBle DeS matiÈreS
AVANT-PROPOS VII
ABRÉVIATIONS 1
RÉSUMÉ ANALYTIQUE 2
INTRODUCTION 6
CADRE CONCEPTUEL ET FONDEMENT DE L’ACTION SUR LES DÉTERMINANTS SOCIAUX 7
CONSIDÉRATIONS POLITIQUES DANS LA MISE EN ŒUVRE DE L’ACTION SUR LES DÉTERMINANTS SOCIAUX 8
Progrès, obstacles et effet des crises 8
Principes et conditions d’action 10
1.
2.
3.
4.
5.
LA GOUVERNANCE COMME MOYEN DE LUTTE CONTRE LES CAUSES PROFONDES DES INÉGALITÉS EN
MATIÈRE DE SANTÉ : MISE EN ŒUVRE DE L’ACTION SUR LES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ 11
construire une bonne gouvernance pour agir sur les déterminants sociaux 13
mise en œuvre d’une action intersectorielle 15
PROMOTION DE LA PARTICIPATION :
UNE DIRECTION COMMUNAUTAIRE POUR AGIR SUR LES DÉTERMINANTS SOCIAUX 17
création des conditions pour la participation 18
négocier la participation et garantir la représentativité 21
Faciliter le rôle de la société civile 21
LE RÔLE DU SECTEUR DE LA SANTÉ, NOTAMMENT DES PROGRAMMES DE SANTÉ PUBLIQUE,
DANS LA RÉDUCTION DES INÉGALITÉS EN MATIÈRE DE SANTÉ 23
mettre en œuvre le rôle du secteur de la santé dans la gouvernance pour les déterminants sociaux 24
réorienter les services de soins de santé et les programmes de santé publique pour réduire les inégalités 25
instituer l’équité dans la gouvernance des systèmes de santé 26
ACTION MONDIALE SUR LES DÉTERMINANTS SOCIAUX :
ALIGNEMENT DES PRIORITÉS ET DES INTERVENANTS 29
alignement des intervenants mondiaux 30
alignement des priorités mondiales 33
SUIVI DES PROGRÈS : MESURE ET ANALYSE AFIN D’ORIENTER LES POLITIQUES
ET DE RENFORCER LA RESPONSABILITÉ EN MATIÈRE DE DÉTERMINANTS SOCIAUX 35
identifi er des sources et collecter des données 36
Décomposer les données 37
Sélectionner des indicateurs et des objectifs 37
avancer malgré l’absence de données systématiques 38
Diffuser les informations sur les inégalités en matière de santé et les déterminants sociaux afi n d’orienter l’action 39
intégrer les données dans les processus politiques 39
Évaluer l’impact de différentes options politiques sur la santé et l’équité 39
CONCLUSION : DES MESURES URGENTES 42
GLOSSAIRE 44
RÉFÉRENCES 46
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| Document De travail |
| V

VI vi | |
conférence World conference mondiale on Social sur les déterminants
sociaux Determinants de la santé of Health (cmDSS) (cmDSS) (WcSDH)

avant-ProPoS
Pendant la durée nécessaire à la lecture de ce document de travail,
des centaines de personnes vont mourir inutilement en raison
d’inégalités en matière de santé, c’est-à-dire des différences de
niveau de santé injustes et évitables ou remédiables entre différents
groupes de population. les inégalités en matière de santé provoquent
des souffrances inutiles et sont la conséquence de conditions sociales
défavorables et de politiques publiques ineffi caces. ces inégalités sont
révélatrices des mêmes problèmes qui entravent le développement,
un environnement durable, le bien-être des sociétés et la capacité
des sociétés à offrir une égalité des chances pour tous. les inégalités
en matière de santé sont un problème pour tous les pays et refl ètent
non seulement les différences de revenus et de richesses, mais
également des différences de possibilités liées à des facteurs comme
l’appartenance ethnique et le racisme, la classe sociale, le sexe, le
niveau d’éducation, le handicap, l’orientation sexuelle et la situation
géographique. ces différences ont des conséquences profondes et
représentent l’effet de ce que nous connaissons sous le nom de
déterminants sociaux de la santé.
cependant, les inégalités en matière de santé peuvent, par
défi nition, être évitées. malheureusement, des millions de personnes
meurent chaque année de maladies que l’on sait prévenir. en 2008,
la commission des déterminants sociaux de la santé de l’omS a
établi des recommandations visant à créer un ensemble complet de
mesures nécessaires pour « combler le fossé » en agissant sur les
déterminants sociaux dans tous les secteurs de la société. après
avoir examiné le rapport de la commission lors de l’assemblée
mondiale de la Santé en 2009, les États membres ont décidé de
mettre en pratique ces recommandations avec l’adoption de la
résolution WHa62.14 intitulée « réduire les inégalités en matière
de santé par une action sur les déterminants sociaux de la santé ».
conformément à celle-ci, de nombreux pays mettent en œuvre des
actions sur les déterminants sociaux, avec des progrès encourageants
vers la réduction des inégalités en matière de santé dans quelques
cas. ces dernières années, de nombreux pays ont pris d’importantes
mesures en direction d’une couverture santé universelle. on
comprend mieux la contribution de la santé à d’autres objectifs
tels que la cohésion sociale et le développement économique, ainsi
que la nécessité de coordonner les efforts des différents secteurs
pour améliorer la santé. les pays sont aujourd’hui plus nombreux à
décomposer leurs données afi n de dévoiler les inégalités sanitaires
masquées par les moyennes nationales. il est toutefois nécessaire de
renforcer et d’accélérer ces efforts. Depuis le lancement du rapport
de la commission en 2008, le monde a connu un certain nombre de
crises qui ont renforcé les inégalités mondiales en matière de santé.
Par conséquent, il est urgent que nous, dans les gouvernements, la
société civile, le secteur privé et les organisations internationales,
redoublions d’efforts pour agir sur les déterminants sociaux afi n de
lutter contre les inégalités en matière de santé.
Dans ce contexte, la conférence mondiale sur les déterminants
sociaux de la santé représente une occasion de premier plan.
ce document de travail a pour objectif d’orienter les actions
et de contribuer à atteindre le but de la conférence mondiale,
conformément au mandat qu’elle a reçu par la résolution
WHa62.14 : partager les expériences sur les façons de répondre
aux défi s posés par les inégalités en matière de santé et susciter
un engagement en faveur de la mise en œuvre urgente d’actions
réalisables sur les déterminants sociaux dans tous les pays.
ce document n’entend pas fournir un modèle absolu, mais
expose plutôt les composantes essentielles que tous les pays
doivent intégrer à leur propre contexte lors de l’adoption d’une
approche fondée sur les déterminants sociaux. les discussions de
la conférence mondiale examineront ces thèmes de plus près et
montreront comment il est possible, dans tous les pays, de mettre
en pratique les politiques relatives aux déterminants sociaux de la
santé afi n d’améliorer la santé, de réduire les inégalités sanitaires
et de promouvoir le développement.
Dr marie-Paule Kieny
Sous-Directeur général
innovation, information, bases
factuelles et recherche
organisation mondiale de la Santé
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| Document De travail ||VII

aBrÉviationS
aiS action intersectorielle
commission commission des déterminants sociaux de la santé
conférence mondiale conférence mondiale sur les déterminants sociaux de la santé
cSu couverture santé universelle
Déterminants sociaux Déterminants sociaux de la santé
eDS enquête démographique et sanitaire
eiS Évaluation de l’impact sur la santé
micS enquêtes en grappes à indicateurs multiples
mnt maladies non transmissibles
nZDep indice de pauvreté de la nouvelle-Zélande
ocDe organisation de coopération et de développement économiques
oit organisation internationale du travail
omD objectifs du millénaire pour le développement
omS organisation mondiale de la Santé
onu organisation des nations unies
oSc organisation de la société civile
PiB Produit intérieur brut
PnB Produit national brut
PnuD Programme des nations unies pour le développement
SdtP la santé dans toutes les politiques
Sida Syndrome d’immunodéfi cience acquise
SPF-i initiative pour un socle de protection sociale
ue union européenne
unaSur union des nations sud-américaines
uneSco organisation des nations unies pour l’éducation, la science et la culture
urban Heart outil d’évaluation et d’intervention pour l’équité en matière de santé en milieu urbain
viH virus de l’immunodéfi cience humaine
1 |
conférence mondiale sur les déterminants
sociaux de la santé (cmDSS)

ÉSumÉ analYtiQue
ce document de travail vise à orienter les débats lors de la
conférence mondiale sur les déterminants sociaux de la
santé (« la conférence mondiale ») sur les moyens que les
pays peuvent utiliser pour agir sur les déterminants sociaux de la
santé (« les déterminants sociaux »), y compris les recommandations
de la commission des déterminants sociaux de la santé (« la
commission »). les données sur les pays où des progrès ont été
réalisés en matière de prise en compte des déterminants sociaux et
de réduction des inégalités en matière de santé montrent que des
actions sont nécessaires dans les cinq composantes principales qui
ont été choisies comme les cinq thèmes de la conférence mondiale :
1. la gouvernance comme moyen de lutte contre les causes
profondes des inégalités en matière de santé : mise en
œuvre de l’action sur les déterminants sociaux de la santé;
2. Promotion de la participation : une direction communautaire
pour agir sur les déterminants sociaux;
3. le rôle du secteur de la santé, notamment des programmes
de santé publique, dans la réduction des inégalités en
matière de santé;
4. action mondiale sur les déterminants sociaux : alignement
des priorités et des intervenants;
5. Suivi des progrès : mesure et analyse afi n d’orienter les
politiques et de renforcer la responsabilisation en matière
de déterminants sociaux.
Si les actions concernées doivent être adaptées aux besoins et au
contextes spécifi ques de chaque pays, ces composantes forment
ensemble les éléments constitutifs d’une « approche fondée
sur les déterminants sociaux » qui refl ète le besoin d’agir sur les
déterminants sociaux dans l’ensemble de la société.
ce document de travail et la conférence mondiale s’appuient tous
deux sur le travail important de la commission, conformément à
ce qui a été approuvé par la résolution WHa62.14 de l’assemblée
mondiale de la Santé. le thème proposé concerne les modalités
de mise en œuvre des recommandations de la commission (voir
tableau 1), qui ont été regroupées sous trois objectifs : améliorer
les conditions de vie quotidiennes; lutter contre les inégalités dans
la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources; mesurer et
comprendre le problème et évaluer l’impact des actions.
cadre conceptuel et fondement de l’action sur
les déterminants sociaux
la majeure partie du fardeau mondial des maladies et les causes
principales des inégalités en matière de santé, qui sont présentes
dans tous les pays, découlent des conditions dans lesquelles les
personnes naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent.
ces conditions sont dénommées déterminants sociaux de la santé,
terme consacré utilisé pour englober les déterminants sociaux,
économiques, politiques, culturels et environnementaux de la santé.
les déterminants les plus importants sont ceux qui génèrent une
stratifi cation au sein d’une société (les déterminants structurels),
comme la répartition des revenus, la discrimination (par exemple,
en raison du sexe, de la classe sociale, de l’appartenance ethnique,
d’un handicap ou d’une orientation sexuelle) et les structures
politiques et de gouvernance qui renforcent les inégalités en matière
de pouvoir économique au lieu de les réduire. les mécanismes
structurels qui ont des répercussions sur les positions sociales des
individus constituent la cause profonde des inégalités en matière
de santé. les disparités imputables à ces mécanismes déterminent
le statut et le niveau de santé des individus à travers leur impact
sur des déterminants intermédiaires tels que les conditions de vie,
les conditions psychosociales, des facteurs comportementaux et/ou
biologiques ainsi que le système sanitaire à proprement parler.
le fondement de l’action sur les déterminants sociaux de la santé
repose sur trois grands thèmes. Premièrement, la réduction des
inégalités en matière de santé constitue un impératif moral.
Deuxièmement, il est essentiel d’améliorer la santé et le bien-être,
de promouvoir le développement et d’atteindre les objectifs en
matière de santé en général. troisièmement, il est nécessaire d’agir
sur un certain nombre de priorités sociétales, au-delà de la santé à
proprement parler, qui dépendent d’une meilleure équité en santé.
considérations politiques dans la mise en
œuvre de l’action sur les déterminants sociaux
les faibles avancées dans la mise en œuvre d’une approche fondée
sur les déterminants sociaux refl ètent en partie l’inadéquation de la
gouvernance aux niveaux local, national et mondial pour traiter les
problèmes clés du XXi e siècle. les inégalités en matière de santé
remettent en cause la division traditionnelle des sociétés et de
leurs gouvernements en domaines cloisonnés. la réduction de ces
inégalités demande, plutôt que ces divisions, des réponses politiques
cohérentes dans tous les secteurs et les pays, avec un engagement
politique ferme de toutes les parties. les principes généraux, qui
doivent être adaptés aux besoins et au contexte de chaque pays,
peuvent être identifi és pour surmonter les obstacles politiques et
techniques qui entravent l’action sur les déterminants sociaux.
Premièrement, l’action sur les déterminants sociaux visant à réduire
les inégalités en matière de santé exige une application continue
et à long terme. Des progrès peuvent néanmoins être visibles à
court terme et les pays doivent commencer à mettre en œuvre une
approche fondée sur les déterminants sociaux le plus tôt possible.
Deuxièmement, l’étape initiale consiste à renforcer la sensibilisation
du public aux inégalités en santé et aux déterminants sociaux de la
santé. troisièmement, l’équité en santé et le bien-être doivent être
considérés comme un objectif prioritaire pour le gouvernement et
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| Document De travail |
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l’ensemble de la société. Quatrièmement, il est essentiel de veiller
à la coordination et à la cohérence de l’action sur les déterminants
sociaux. cinquièmement, une approche fondée sur les déterminants
sociaux ne constitue pas un « programme » qui est appliqué, mais
nécessite une approche globale qui tienne compte de l’ensemble
des cinq composantes appliquées dans l’ensemble de la société.
Stratégies prioritaires pour la mise en œuvre
de l’action sur les déterminants sociaux de
la santé
les stratégies prioritaires d’action peuvent être identifi ées dans
chacune des cinq composantes :
1. la gouvernance comme moyen de lutte contre
les causes profondes des inégalités en matière de
santé
renforcer la bonne gouvernance de l’action sur les déterminants
sociaux. Pour apporter des réponses politiques cohérentes afi n de
réduire les inégalités en matière de santé, il est impératif d’établir
une gouvernance qui clarifi e les responsabilités individuelles et
collectives des différents acteurs et des différents secteurs (par
exemple, le rôle des individus, des différentes composantes de
l’État, de la société civile, des organismes multilatéraux et du
secteur privé) dans la recherche de la santé et du bien-être en tant
qu’objectif commun en rapport avec d’autres priorités sociétales. les
cinq principes de bonne gouvernance du PnuD (légitimité, vision
et orientation stratégique, performance, responsabilisation, équité
et impartialité des processus) sont utiles pour défi nir ce qui est
nécessaire.
mettre en œuvre une action collaborative entre les secteurs (« action
intersectorielle »). De nombreuses politiques nécessaires pour agir
sur les déterminants sociaux requièrent une action intersectorielle.
le succès de la mise en œuvre d’une action intersectorielle dépend
de plusieurs conditions, notamment : la création d’un cadre
politique propice et une approche fondée sur la santé; l’accent mis
sur les valeurs, les intérêts et les objectifs communs aux partenaires;
la capacité à garantir un soutien politique et à s’appuyer sur des
facteurs positifs dans l’environnement politique; la participation
de partenaires clés dès le départ, avec un engagement en matière
d’inclusion; un partage du rôle directeur, de la responsabilité et
des récompenses entre les partenaires; un encouragement de la
participation du public.
2. Promotion de la participation
créer les conditions pour la participation. la gouvernance
nécessaire pour agir sur les déterminants sociaux n’est pas possible
sans une nouvelle culture de participation. les éléments essentiels
sont : l’institutionnalisation de mécanismes formels, transparents
et publics à travers lesquels les organisations de la société civile
peuvent contribuer à l’élaboration de politiques; la fourniture
3 |
conférence mondiale sur les déterminants
sociaux de la santé (cmDSS)
de ressources pour la participation sous forme de mesures
incitatives et de subventions; l’examen de l’impact des politiques
et des pratiques antérieures sur la capacité des communautés à
participer; le renforcement des connaissances et des capacités en
fournissant des informations et des formations accessibles à tous
les intervenants.
Favoriser la participation et veiller à la représentativité. les
gouvernements ont un rôle à jouer dans la stimulation de la
participation, afi n de favoriser l’émancipation des individus, en
travaillant en faveur d’une représentation publique équitable à
travers des mécanismes ciblés sur les groupes sous-représentés
ainsi qu'en garantissant la légitimité et en abordant la question des
confl its d’intérêt des personnes affi rmant être des représentants de
la communauté.
Faciliter la participation de la société civile. les gouvernements
peuvent faciliter le rôle clé de la société civile en offi cialisant la
participation des organisations de la société civile dans l’élaboration
des politiques (notamment en veillant à la responsabilisation),
en encourageant les « rapports offi cieux » et en reconnaissant le
potentiel des organisations de la société civile à fournir des données
pour orienter l’élaboration des politiques.
3. le rôle du secteur de la santé, notamment des
programmes de santé publique, dans la réduction
des inégalités en matière de santé
assumer le rôle du secteur de la santé dans la gouvernance
des déterminants sociaux. il y a quatre grandes fonctions
interdépendantes à travers lesquelles le secteur de la santé peut
apporter une contribution utile à la gouvernance des déterminants
sociaux : encourager l’approche fondée sur les déterminants sociaux
et expliquer en quoi cette approche est bénéfi que pour la société
et pour différents secteurs; surveiller les inégalités en matière de
santé et l’impact des politiques sur les déterminants sociaux;
rassembler les secteurs pour planifi er et mettre en œuvre l’action sur
les déterminants sociaux; développer les capacités d’action sur les
déterminants sociaux.
réorienter les services de santé et les programmes de santé
publique afi n de réduire les inégalités. les fournisseurs de services
de santé dans tous les secteurs doivent : contribuer à la réduction
des inégalités en matière de santé en mesurant l’effi cacité des
services existants à travers la continuité des soins pour différents
groupes de population; traiter les facteurs qui sont à l’origine de
ces différences de performances (par exemple, le fi nancement,
la situation géographique et l’horaire des services, ainsi que les
compétences et attitudes des travailleurs de santé); travailler avec
d’autres secteurs pour supprimer d’autres obstacles.
instituer l’équité dans la gouvernance des systèmes de santé. les
gouvernements peuvent réformer la gouvernance à l’aide d’une
approche des soins de santé primaires orientée vers un système
public, en faisant de l’équité une priorité institutionnalisée. le but

doit être d’avancer vers une couverture santé universelle qui soit
accessible, abordable, disponible, équitable et de bonne qualité
pour tous, fi nancée au moyen de l’imposition, d’une assurance
sociale ou d’un autre mécanisme de fi nancement mutualisé.
4. action mondiale sur les déterminants sociaux :
alignement des priorités et des intervenants
aligner les intervenants et les priorités à l’échelle mondiale. en
raison de l’interconnexion du monde moderne, l’action nationale
sur les déterminants sociaux n’est pas suffi sante. les organisations
internationales, les institutions non gouvernementales et les
partenaires de coopération bilatérale doivent coordonner leurs
efforts en matière de déterminants sociaux avec ceux des
gouvernements nationaux. une meilleure harmonisation des
priorités mondiales est également nécessaire. Par exemple, les défi s
représentés par les omD, le renforcement de la protection sociale,
la lutte contre le changement climatique et contre les maladies
non transmissibles sont étroitement liés. tous exigent une action
sur les déterminants sociaux et ont des impacts sur les inégalités
en santé. en traitant ces défi s, les gouvernements nationaux, les
organisations internationales, les institutions non gouvernementales
et les partenaires de coopération bilatérale peuvent rechercher une
cohérence entre les mesures de gouvernance mondiale (y compris
les accords internationaux) de manière à promouvoir une approche
fondée sur les déterminants sociaux. cet effort doit être sous-tendu
par une attention continue portée à l’équité, en considérant l’équité
en santé comme un objectif général de développement pour tous
les secteurs.
5. Suivi des progrès : mesure et analyse afi n d’orienter
les politiques et de renforcer la responsabilisation
en matière de déterminants sociaux
identifi er les sources, sélectionner les indicateurs, recueillir les
données et fi xer les objectifs. Pour être effi cace, une action sur les
déterminants sociaux doit être mesurée et analysée afi n d’orienter
l’élaboration des politiques, d’évaluer sa mise en œuvre et de
renforcer la responsabilisation. les inégalités en matière de santé,
les déterminants sociaux et l’impact des politiques doivent faire
l’objet d’un suivi. les impératifs clés sont : la collecte et le suivi
des indicateurs des déterminants sociaux de différents secteurs,
en relation avec les résultats sur le plan sanitaire; l’établissement
d’objectifs pour l’ensemble de la société en faveur de la réduction
des inégalités; l’analyse des données, afi n de mieux comprendre les
niveaux de référence et l’impact potentiel des politiques.
avancer malgré l’absence de données systématiques. Dans de
nombreux pays, la disponibilité des données pour une action intégrée
sur les déterminants sociaux est faible. l’absence de données ne
justifi e cependant pas l’inaction. en utilisant les études et les
suggestions de la communauté et des organisations de la société
civile et en faisant de l’amélioration des systèmes de recueil des
données les plus cruciales une priorité, les gouvernements peuvent
élaborer des politiques qui répondent aux besoins de la population
et qui soient prises sur la base des informations disponibles les plus
précises.
Diffuser les données relatives aux inégalités en matière de santé et
aux déterminants sociaux et intégrer ces données dans les processus
politiques. l’existence de données ne se traduit pas automatiquement
par une action. les données doivent en effet être e xprimées de
manière que des publics différents puissent les utiliser et doivent
être reliées au processus d’élaboration politique. afi n de garantir
que les données amènent à une action sur les déterminants sociaux,
les gouvernements et les établissements universitaires peuvent
institutionnaliser des mécanismes visant à intégrer des analyses des
déterminants sociaux dans le processus d’élaboration des politiques
afi n de mettre en œuvre des politiques qui : s’appuient sur des bases
factuelles; peuvent améliorer l’échange de renseignements entre les
secteurs; peuvent mener des évaluations sur la santé et sur l’équité
de toutes les politiques avant leur application, à l’aide d’outils
comme l’évaluation d’impact sur la santé.
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| Document De travail |
| 4

Tableau 1. Résumé des recommandations de la Commission des déterminants sociaux de la santé 1
1. Améliorer les conditions de vie quotidiennes
• Veiller au bien-être des fi lles et des femmes et améliorer les conditions dans lesquelles elles mettent au monde leurs enfants
- Privilégier le développement du jeune enfant et l’éducation des fi lles et des garçons
• Gérer le développement urbain
- Accroître la disponibilité de logements abordables
- Consentir les investissements nécessaires à l’amélioration les conditions de vie dans les bidonvilles, notamment l’alimentation en eau et en
électricité, l’assainissement et le pavage des rues
• Veiller à ce que l’urbanisme encourage de façon équitable les comportements sains et sans danger
- Promouvoir la marche, l’utilisation du vélo et les transports en commun
- Gérer le système de vente au détail de façon à contrôler l’accès aux aliments contribuant à une mauvaise alimentation
- Mettre en œuvre un bon aménagement du milieu et des contrôles réglementaires (par ex. le nombre de points de vente d’alcool)
• Veiller à ce que les réponses politiques au changement climatique tiennent compte des impacts sur l’équité en santé
• Faire du plein-emploi et de l’équité en matière d’emploi un objectif commun aux institutions internationales et faire en sorte que ces deux questions
se trouvent au cœur des politiques et des stratégies de développement nationales
- Renforcer la représentation des travailleurs lors de l’élaboration des politiques, des législations et des programmes relatifs à l’emploi
• Utiliser les institutions internationales pour soutenir l’action des pays dans la protection de tous les travailleurs
- Appliquer les principales normes du travail dans les secteurs structuré et non structuré
- Élaborer des politiques garantissant un juste équilibre entre vie professionnelle et vie privée
- Limiter les effets néfastes de l’insécurité des travailleurs qui occupent des emplois précaires
• Augmenter progressivement les systèmes de protection sociale
- Veiller à ce que les systèmes de protection sociale couvrent les travailleurs précaires, y compris dans le secteur non structuré, le travail domestique
et la garde d’autres personnes
• Mettre en place des services de santé de bonne qualité et à vocation universelle, centrés sur une approche des soins de santé primaires
- Renforcer le rôle directeur du secteur public dans le fi nancement équitable des systèmes de santé, sans considération de solvabilité
- Lutter contre la fuite des cerveaux dans le domaine de la santé en investissant surtout dans le développement et la formation des ressources
humaines et en concluant des accords bilatéraux pour réguler les pertes et les gains
2. Lutter contre les inégalités dans la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources
• Confi er la responsabilité de l’action pour la santé et l’équité en santé aux plus hautes instances gouvernementales et veiller à ce que toutes les
politiques y contribuent de façon cohérente
- Évaluer l’incidence sur la santé et l’équité en santé de toutes les politiques et de tous les programmes
• Augmenter les fonds publics pour agir sur les déterminants sociaux de la santé
• Augmenter l’aide mondiale pour atteindre l’objectif de 0,7 % de PNB et étendre l’initiative d’allégement de la dette multilatérale
• Prévoir un volet cohérent sur les déterminants sociaux de la santé dans les documents de stratégie de lutte contre la pauvreté
• Institutionnaliser la prise en compte des conséquences sur la santé et l’équité en santé des politiques et des accords économiques nationaux et
internationaux au moment de leur élaboration
• Renforcer le rôle de l’État dans la fourniture des services de base indispensables à une bonne santé (eau et assainissement par exemple) et dans la
réglementation des biens et services ayant des effets importants sur la santé (comme le tabac, l’alcool et les denrées alimentaires)
• Élaborer et appliquer une législation qui favorise l’équité entre les sexes et interdise la discrimination sexuelle
• Investir davantage dans les services et les programmes de santé sexuelle et génésique en visant la couverture universelle et le respect des droits
• Renforcer les systèmes politiques et juridiques
- Protéger les droits de la personne
- Garantir l’identité juridique et tenir compte des besoins et des revendications des groupes marginalisés, en particulier les peuples autochtones
• Faire en sorte que les individus et les communautés soient associés à la prise de décisions concernant la santé
• Faciliter le rôle de la société civile dans la mise en œuvre des droits politiques et sociaux qui infl uent sur l’équité en santé
• Faire de l’équité en santé un objectif de développement mondial
3. Mesurer le problème, l’analyser et évaluer l’effi cacité de l’action
• Veiller à ce qu’il existe, aux niveaux local, national et international, des systèmes de suivi de l’équité en santé
- Veiller à ce que tous les enfants soient enregistrés à la naissance
- Instaurer des systèmes nationaux et mondiaux de surveillance de l’équité en santé
• Consentir les investissements nécessaires pour produire et communiquer de nouvelles données sur les déterminants sociaux, sur l’équité en santé et
sur l’effi cacité des mesures
- Consacrer un budget particulier à la production et à l’échange de données
• Former les responsables des politiques, les intervenants et les professionnels de la santé aux questions de déterminants sociaux de la santé et investir
dans l’action de sensibilisation
- Inclure les déterminants sociaux de la santé dans la formation des personnels médicaux et de santé
- Apprendre aux responsables du choix des politiques et aux planifi cateurs à évaluer l’impact sur l’équité en santé
- Renforcer les moyens dont dispose l’OMS pour soutenir l’action sur les déterminants sociaux
5 |
conférence mondiale sur les déterminants
sociaux de la santé (cmDSS)

introDuction
ce document de travail vise à orienter les débats lors de la
conférence mondiale sur les déterminants sociaux de la santé
(« la conférence mondiale ») sur les moyens que les pays
peuvent utiliser pour agir sur les déterminants sociaux de la santé
(« les déterminants sociaux »), y compris les recommandations de la
commission des déterminants sociaux de la santé (« la commission »)
(tableau 1) 1 . le document est organisé en trois parties. Premièrement,
il expose le cadre conceptuel des déterminants sociaux et explique
pourquoi la mise en œuvre de réponses politiques cohérentes est
essentielle pour le développement, pour la réduction des inégalités
en matière de santé et pour d’autres priorités nationales et mondiales.
Deuxièmement, il aborde certains défi s politiques auxquels vont être
confrontés les pays en agissant sur les déterminants sociaux et qui
devront être examinés par la conférence mondiale à l’approche de
la « Déclaration de rio », qui constitue un engagement à agir, et en
mettant œuvre des actions futures. troisièmement, il vise à fournir
une vue d’ensemble relativement technique des manières d’agir sur
les déterminants sociaux de la santé, en soulignant les stratégies
centrales qui reposent sur les cinq thèmes de la conférence mondiale :
1. la gouvernance comme moyen de lutte contre les causes
profondes des inégalités en matière de santé : mise en
œuvre de l’action sur les déterminants sociaux de la santé;
2. Promotion de la participation : une direction communautaire
pour agir sur les déterminants sociaux;
3. le rôle du secteur de la santé, notamment des programmes
de santé publique, dans la réduction des inégalités en
matière de santé;
4. action mondiale sur les déterminants sociaux : alignement
des priorités et des intervenants;
5. Suivi des progrès : mesure et analyse afi n d’orienter les
politiques et de renforcer la responsabilisation en matière
de déterminants sociaux.
ces cinq thèmes étroitement liés (Figure 1) ont été sélectionnés car
ils mettent l’accent sur des mécanismes essentiels grâce auxquels
les pays peuvent intégrer l’action sur les déterminants sociaux dans
leurs objectifs politiques et mettre en place ces politiques dans
tous les secteurs. les données des pays ayant effectué des progrès
montrent qu’une action globale est nécessaire pour chacun de ces
thèmes, qui forment ensemble les composantes d’une « approche
fondée sur les déterminants sociaux », prouvant ainsi le besoin
d’agir sur les déterminants sociaux dans l’ensemble de la société.
le fait d’inclure un thème séparé sur le rôle du secteur de la santé
n’a pas pour but de minimiser le rôle, crucial, des autres secteurs,
mais refl ète le grand nombre d'intervenants issus du secteur de
la santé attendu à la conférence mondiale et souligne certaines
responsabilités essentielles de ce secteur.
le public auquel est destiné principalement ce document est composé
de responsables politiques à l’échelle nationale. ce document peut
également servir à d’autres publics composés de responsables
municipaux, de groupes de la société civile, d’organismes
multilatéraux et d’organismes de développement bilatéral. ce
document de travail et la conférence mondiale s’appuient tous deux
sur l’important travail de la commission, comme cela été approuvé
par la résolution WHa62.14 de l’assemblée mondiale de la Santé 2 ,
et sur l’importante documentation traitant des déterminants
sociaux. conformément à sa longueur et à son objectif, ce document
est axé sur les modalités d’application des recommandations de la
commission plutôt que sur l’étude approfondie de sujets particuliers
ou des conditions de santé ou sur la répétition dans le détail de ce
que la commission a déjà établi (en particulier sur les causes des
inégalités en matière de santé, par exemple).
Figure 1. Les relations entre les cinq thèmes de la Conférence
mondiale
Suivi
PRIORITÉS MONDIALES
ÉCONOMIE
ET COMMERCE
EMPLOI
TRANSPORT
Gouvernance
SECTEUR
DE LA
SANTÉ
ÉQUITÉ EN
SANTÉ ET
DÉVELOPPEMENT
AGRICULTURE
ET
ALIMENTATION
ÉDUCATION
JUSTICE
LOGEMENT ET
ENVIRONNEMENT
INTERVENANTS MONDIAUX
Participation
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| Document De travail |
| 6

caDre concePtuel et FonDement De l’action
Sur leS DÉterminantS SociauX
il est connu depuis longtemps que les conditions sociales ont
une infl uence décisive sur la santé 3 et qu’il est par conséquent
nécessaire de promouvoir le bien-être, comme le soulignent
la Déclaration d’alma-ata adoptée en 1978 par la conférence
internationale sur les soins de santé primaires 4 et la charte d’ottawa
pour la promotion de la santé de 1986 5 . la majeure partie du fardeau
mondial des maladies et les causes principales des inégalités en
matière de santé, qui sont présentes dans tous les pays, découlent
des conditions dans lesquelles les personnes naissent, grandissent,
vivent, travaillent et vieillissent 1 . ces conditions sont dénommées
déterminants sociaux de la santé, terme consacré utilisé pour
englober les déterminants sociaux, économiques, politiques,
culturels et environnementaux de la santé.
les déterminants n’ont pas tous la même importance. les plus
importants sont ceux qui génèrent une stratifi cation au sein d’une
société (les déterminants structurels), comme : la répartition des
revenus; la discrimination en raison du sexe, de l’appartenance
ethnique ou d’un handicap; les structures politiques et de
gouvernance qui renforcent les inégalités en matière de pouvoir
économique au lieu de les réduire. ces déterminants créent un
Figure 2. Cadre conceptuel des déterminants sociaux de la santé
7 |
CONTEXTE
SOCIOÉCONOMIQUE
ET POLITIQUE
• Gouvernance
• Politiques
macroéconomiques
• Politiques
sociales
marché du travail,
logement, terres
• Politiques
publiques
Éducation, santé,
protection sociale
• Culture
et valeurs
sociétales
DÉTERMINANTS STRUCTURELS DES
INÉGALITÉS EN MATIÈRE DE SANTÉ
Source : Solar and irwin, 2010 6
conférence mondiale sur les déterminants
sociaux de la santé (cmDSS)
Situation socioéconomique
Classe sociale
Sexe
Origine ethnique
(racisme)
Éducation
Emploi
Revenus
ensemble de positions socioéconomiques avec des hiérarchies
en termes de pouvoir, de prestige et d’accès aux ressources. les
structures de gouvernance formelles et informelles, les systèmes
éducatifs, les structures du marché du travail et des marchandises,
les systèmes fi nanciers, l’attention portée aux problèmes de
distribution lors de l’élaboration des politiques et l’étendue et la
nature des politiques de redistribution, des prestations sociales et
de la protection sociale font partie des mécanismes qui produisent
et maintiennent cette stratifi cation. les mécanismes structurels
qui ont des répercussions sur les différentes positions sociales des
individus constituent la cause profonde des inégalités en matière de
santé. ces différences déterminent le statut et le niveau de santé des
individus à travers leur impact sur des déterminants intermédiaires
tels que les conditions de vie, les conditions psychosociales, des
facteurs comportementaux et/ou biologiques ainsi que le système
de santé à proprement parler. le rapport fi nal de la commission a
utilisé ce cadre 6 (Figure 2) pour orienter ses recommandations.
l’approche fondée sur les déterminants sociaux exige une action
coordonnée et cohérente dans les secteurs de la société qui ont une
incidence sur les déterminants structurels et permettent d’améliorer
Cohésion sociale et capital social
Conditions matérielles
(conditions de vie et de
travail, disponibilité de
l’alimentation, etc.)
Comportements et
facteurs biologiques
Facteurs psychosociaux
Système de santé
DÉTERMINANTS
INTERMÉDIAIRES DE LA SANTÉ
IMPACT SUR
L’ÉQUITÉ EN
SANTÉ ET SUR
LE BIEN-ÊTRE

la santé et de réduire les inégalités. en contrepartie, il est désormais
reconnu qu’une meilleure santé a une incidence sur d’autres priorités
sociétales importantes, notamment sur l’amélioration du bien-être,
l’éducation, la cohésion sociale, la protection de l’environnement,
l’augmentation de la productivité et le développement économique 7 .
Dans ce « cercle vertueux », les améliorations de la santé et des
déterminants de la santé s’alimentent mutuellement 8 .
l’approche fondée sur les déterminants sociaux repose donc sur une
appréciation plus large de la valeur de la santé pour la société et sur le
fait que la santé dépend de mesures qui vont bien au-delà du secteur
de la santé. l’appel de la commission à agir de manière globale
refl ète la réalité des risques pour la santé et les bénéfi ces de l’action
à tous les niveaux de gouvernance (local, national et mondial). Dans
la mesure où tant les problèmes que les solutions sont systémiques,
les politiques publiques occupent une importance centrale, par
exemple les politiques de transport et de logement à l’échelle locale,
les politiques fi scales, environnementales, éducatives et sociales
à l’échelle nationale et les politiques fi nancières, commerciales et
agricoles à l’échelle internationale.
l’approche fondée sur les déterminants sociaux refl ète également le fait
que la lutte contre les inégalités en matière de santé est indissociable
de la lutte contre les inégalités sociales. une action coordonnée visant
à améliorer la santé des populations est essentielle pour le maintien
d’une économie forte et pour la préservation de la stabilité sociale et de
la sécurité nationale et mondiale. mettre l’accent sur les déterminants
sociaux permet d’intégrer une action cohérente à un certain nombre
de priorités, notamment le renforcement de la protection sociale
et la lutte contre le changement climatique, par exemple. en outre,
l’approche fondée sur les déterminants sociaux tient compte de l’équité
intergénérationnelle, aspect qui a souvent été négligé, mais qui occupe
désormais une place centrale dans les défi s posés quant aux politiques
publiques. le changement climatique, qui symbolise la dégradation
générale de l’environnement, menace de manière importante le bien-être
des générations futures. certaines tendances comme l’augmentation
des taux de maladies non transmissibles (mnt) et la diminution des
possibilités économiques et des droits aux prestations sociales, qui
sont observées dans tous les pays, quel que soit le niveau de revenu
national, se traduisent déjà par des inégalités intergénérationnelles, par
une diminution des conditions sanitaires et par des troubles sociaux.
tous les secteurs ont un intérêt et une responsabilité dans la
création de sociétés plus justes et plus inclusives en mettant en
œuvre des politiques cohérentes qui accroissent les occasions
et aident au développement. la santé est un indicateur clé d’une
bonne gouvernance 9 . De plus en plus d’efforts sont menés pour
élargir la défi nition de ce qui est important dans l’évaluation des
objectifs d’une société, au-delà du produit intérieur brut (PiB) 10 . le
progrès des sociétés ne doit pas seulement être mesuré en termes
de croissance économique, mais également en termes de durabilité
et d’amélioration du bien-être et de la qualité de vie des citoyens.
la santé est un aspect central de cette vaste série d’objectifs
sociétaux. l’approche fondée sur les déterminants sociaux utilise
ainsi la répartition des niveaux sanitaires, mesurée par le degré
d’inégalité en matière de santé, comme un indicateur clé non
seulement de l’équité de la société et de la justice sociale, mais
également du fonctionnement général de la société. les inégalités
en matière de santé constituent un indicateur clair de l’absence de
succès et de cohérence des politiques menées dans de nombreux
domaines d’une société.
agir sur les déterminants sociaux est également primordial pour
l’amélioration de la santé en général. Sans action sur les déterminants
sociaux, les objectifs du millénaire pour le développement (omD) liés à
la santé et les objectifs de lutte contre les maladies non transmissibles
ne peuvent être atteints et les stratégies de prévention ne peuvent être
mises en œuvre de manière effi cace pour réduire la souffrance et les
dépenses de santé liées aux technologies permettant de traiter des
maladies chroniques. il convient toutefois de veiller à ce que l’action sur
les déterminants sociaux n’augmente pas les inégalités en améliorant
les conditions de vie des plus aisés plus rapidement que pour le reste
de la population; c’est pourquoi il est nécessaire de faire de l’équité
une priorité. les systèmes sanitaires et sociaux qui visent à réduire
les inégalités en matière de santé en étant plus performants et en
améliorant plus rapidement la santé des groupes défavorisés peuvent
en réalité s’avérer plus effi caces pour toutes les couches sociales.
en conclusion, le fondement de l’action sur les déterminants sociaux
de la santé repose sur ces trois grands thèmes. Premièrement, la
réduction des inégalités en matière de santé constitue un impératif
moral. Deuxièmement, il est essentiel d’améliorer la santé et le bienêtre,
de promouvoir le développement et d’atteindre les objectifs
en matière de santé en général. troisièmement, et plus important
encore, il est nécessaire d’agir sur les déterminants sociaux pour
atteindre un certain nombre de priorités sociétales qui bénéfi cieront
de la réduction des inégalités en matière de santé.
conSiDÉrationS PolitiQueS DanS la miSe en Œuvre
De l’action Sur leS DÉterminantS SociauX
Progrès, obstacles et effet des crises
De nombreux pays progressent vers la mise en œuvre d’une
approche fondée sur les déterminants sociaux. leur expérience a
inspiré et orienté les recommandations de la commission. Des
progrès supplémentaires ont été accomplis depuis le lancement
du rapport de la commission. le Brésil, pays d’accueil de la
conférence mondiale, a mis en place une commission nationale des
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| Document De travail |
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déterminants sociaux de la santé 11 et a continué à réduire les inégalités
en termes de mortalité infantile et de retard de croissance parallèlement
à la réduction des inégalités de revenus et du taux de pauvreté et à
l’extension de son système de santé universel 12 . en réponse au rapport
de la commission, une étude sur les inégalités en matière de santé en
angleterre à entraîné une action à l’échelle locale et du gouvernement
central 13 . Des pays aussi divers que la chine 14 , l’inde 15, 16 , les etats-unis
d’amérique 17 et la Sierra leone ont pris des mesures progressives,
mais importantes vers une couverture santé universelle. l’espagne
a fait des déterminants sociaux l’une de ses priorités au cours de sa
présidence de l’union européenne en 2010 18 . la région européenne
étudie actuellement les déterminants sociaux pour orienter une future
politique régionale de santé, tandis que la région africaine a approuvé
une stratégie régionale en matière de déterminants sociaux lors d’une
réunion d’un comité régional de l’omS 19 . en amérique du Sud, le
conseil des ministres de la Santé de l’unaSur a fait de l’action sur les
déterminants sociaux dans la région l’une des cinq priorités du plan
d’action de l’organisation 2010–2015 20 .
ces exemples montrent que les recommandations de la commission
ont été mises en pratique, c’est-à-dire qu’il existe des solutions aux
problèmes qui créent les inégalités en matière de santé et qu’il est
possible d’agir sur les déterminants sociaux en avançant dans le sens de
la vision du monde de la commission où la notion de justice sociale a un
sens. cependant, malgré de nombreux exemples comme ceux décrits cidessus,
les progrès des pays sont dans l’ensemble lents. Dans la plupart
des cas, les pays qui continuent à faire des progrès sont ceux dont les
efforts avaient déjà débuté avant le rapport de la commission. Prenant
acte de ce retard dans les progrès, la conférence mondiale se fi xe pour
but de susciter un engagement politique parmi les pays afi n de mettre
en œuvre les actions nécessaires dans le cadre des politiques nationales
sur les déterminants sociaux.
il est nécessaire, pour faire des progrès, de lutter contre les obstacles qui
entravent la mise en œuvre d’une approche fondée sur les déterminants
sociaux. ces obstacles incluent le manque de connaissances et
de capacités techniques. la conférence mondiale constitue une
occasion pour les pays de partager des expériences et de découvrir
les connaissances et les outils disponibles. les chapitres suivants de
ce document fournissent une vue d’ensemble des stratégies prioritaires
pour appliquer les recommandations de la commission.
néanmoins, les plus grands défi s sont d’ordre politique. ces défi s
politiques constituent le cadre dans lequel s’applique toute approche
technique de l’action sur les déterminants sociaux. la mise en œuvre
d’une approche fondée sur les déterminants sociaux exige de faire face
à des secteurs qui n’ont pas toujours intérêt à ce que l’équité en santé
s’améliore. Par exemple, bien que l’importance du secteur privé soit
centrale pour la plupart des déterminants, de nombreuses activités
du secteur privé nuisent à la santé et à l’environnement. relever ce
défi implique de dépasser le paradigme de la responsabilité sociale
des entreprises dont le bilan s’est jusqu’à présent révélé bien plus
médiocre que promis. les gouvernements jouent un rôle important
dans la mise en place d’un cadre réglementaire des activités du secteur
privé qui garantisse le respect de la santé et le développement et dans
l’application de ces règles si l’action des entreprises commerciales
entrave ces objectifs.
9 |
conférence mondiale sur les déterminants
sociaux de la santé (cmDSS)
Par ailleurs, les faibles avancées dans la mise en œuvre d’une approche
fondée sur les déterminants sociaux refl ètent en partie l’inadéquation
de la gouvernance aux niveaux local, national et mondial pour traiter
les problèmes clés du XXi e siècle. les inégalités en matière de santé
sont révélatrices d’un problème complexe qui demande des réponses
politiques cohérentes dans l’ensemble des secteurs et des pays, avec un
engagement politique ferme de la part de toutes les parties.
ces problèmes interdépendants remettent en cause la division
traditionnelle des sociétés et de leurs gouvernements en domaines
cloisonnés. l’approche fondée sur les déterminants sociaux exige une
réorientation des politiques et une cohérence politique, afi n qu’au lieu
de poursuivre des intérêts divergents une coordination des différents
secteurs, types d’acteurs et niveaux de gouvernance (mondial, national et
local) permette de contribuer conjointement au développement humain
durable et de promouvoir leurs objectifs mutuels. les gouvernements
doivent assumer leurs responsabilités pour cette coordination, y compris
en utilisant la réglementation si cela s’avère nécessaire.
cette approche demande également une meilleure prise en compte des
objectifs clés de chaque société. la croissance économique a longtemps
été considérée comme la priorité la plus élevée, mais ce principe
commence à être remis en cause. les mesures plus larges du bien-être
sociétal sont étroitement liées à la santé, comme indiqué par exemple
par le rapport de la commission sur la mesure de la performance
économique et du progrès social établi par le gouvernement français 10 .
S’il est important pour la croissance économique que la population
soit en bonne santé, cela ne signifi e par pour autant que la croissance
économique améliore la santé globale, entraîne une augmentation du
bien-être sociétal ou réduise les inégalités en matière de santé. tandis
qu’une économie solide peut améliorer la santé, il est établi que cette
corrélation devient plus faible dès lors que le PiB par habitant dépasse
un seuil de 5 000 dollars américains 21 .
la nécessité d’adopter une approche fondée sur les déterminants
sociaux a été mise en évidence par des crises nouvelles ou
exacerbées dans le domaine fi nancier, alimentaire, de la santé
publique et de l’environnement depuis 2008 22 . comme ces crises
l’ont clairement démontré, l’interconnexion du monde moderne
implique que les pays ne peuvent affronter ces défi s seuls ou
à travers une action dans un seul secteur. À l’inverse, cela exige
des réponses cohérentes et précises à tous les niveaux, du local
au mondial. ces urgences ont également mis à nu les échecs de la
réglementation et les problèmes liés à la surimportance accordée à
des indicateurs restreints de stabilité économique, démontrant ainsi
la nécessité d’une action coordonnée et d’un État fort. Par exemple,
malgré la doctrine qui prévaut depuis 30 ans, ceux qui ont le plus
souffert de ces crises sont souvent ceux qui ont le moins contribué
aux problèmes qui les ont causées. les gouvernements se sont mis
d’accord pour coordonner leurs politiques et ont levé des fonds pour
stabiliser les systèmes économiques comme jamais auparavant. en
faisant cela, ils ont souligné qu’il est à la fois nécessaire et possible
d’agir sur les déterminants sociaux. en ouvrant un espace pour un
vrai débat sur les questions de politique et d’objectifs, ces multiples
crises ont ainsi créé une occasion sans précédent d’adopter une
approche fondée sur les déterminants sociaux.

Par la même occasion, ces mêmes crises ont paradoxalement accentué
les défi s politiques liés à la mise en œuvre d’une approche fondée sur
les déterminants sociaux dans certains pays, notamment sur les aspects
liés à la redistribution, aux droits et à la réglementation. Face à la
réduction des marges de manœuvre budgétaires, des appels à réduire
les services sociaux ayant un impact sensible sur les déterminants
sociaux ont été lancés. cette tendance risque d’aboutir à la répétition
d’erreurs passées qui ont eu des effets négatifs, à la fois importants et
étendus, sur l’équité en santé. Des leçons doivent être tirées des pays
qui ont maintenu et même augmenté leurs dépenses sur les principaux
déterminants sociaux en temps de crise.
Principes et conditions d’action
Dans ce contexte complexe, la conférence mondiale propose un
forum pour évoquer comment des pays, avec l’aide d’organisations
internationales, peuvent aider d’autres pays à relever ces défi s politiques.
la déclaration politique qui sera publiée par la conférence mondiale, la
« Déclaration de rio », refl ètera le résultat de ces délibérations. il n’existe
pas de modèle unique pour un pays qui veut surmonter les obstacles
politiques et techniques qui entravent l’adoption d’une approche fondée
sur les déterminants sociaux. chaque pays devra agir en fonction de ses
propres priorités et conditions. toutefois, il convient d’identifi er certains
principes généraux et conditions centrales de l’action.
Premièrement, l’action sur les déterminants sociaux visant à
réduire les inégalités en matière de santé exige une application
continue et à long terme. Des bénéfi ces peuvent néanmoins être
visibles à court terme et peuvent se répercuter dans d’autres secteurs
dans lesquels s’appliquent les politiques relatives aux déterminants
sociaux, avant que les résultats en termes de réduction des inégalités
en matière de santé ne soient manifestes. Pour les pays qui n’ont pas
encore adopté une approche fondée sur les déterminants sociaux, le
message à transmettre est que le plus tôt sera le mieux. les pays ayant
déjà pris des mesures ont l’occasion de les étendre et de les renforcer.
Deuxièmement, l’étape initiale consiste à renforcer la
sensibilisation du public aux inégalités en matière de santé
et aux déterminants sociaux de la santé. les organisations
non gouvernementales peuvent jouer un rôle important dans la
sensibilisation aux déterminants sociaux. la sensibilisation du public
à l’importance de ces problèmes entraînera une demande d’action.
mesurer les inégalités en matière de santé et les déterminants sociaux à
l’aide de facteurs clés qui stratifi ent les populations (comme la situation
géographique, l’appartenance ethnique, les revenus ou le sexe) peut
contribuer à cette sensibilisation et jeter les bases de travaux futurs.
les déterminants sociaux doivent être expliqués dans un langage qui
permette aux secteurs extérieurs au monde de la santé de comprendre
leur importance et leur contribution potentielle à l’intérêt général.
troisièmement, l’équité en santé et le bien-être doivent
être considérés comme un objectif prioritaire pour les
gouvernements et la société dans son ensemble. Faire de la santé
et du bien-être des caractéristiques importantes des sociétés prospères,
inclusives et justes requiert de suivre un ensemble de valeurs qui inclut
un engagement en faveur des droits de la personne et de l’équité en
santé, une démocratisation de la santé et du bien-être et une solidarité
dans le domaine de la santé aux niveaux national et international.
investir dans des actions qui ont une incidence sur les déterminants
sociaux et sur la réduction des inégalités en matière de santé, pour
réaliser le droit de chacun à l’égalité en matière de santé et à une vie
valorisée, constitue un impératif moral qui rejoint les engagements pris
par tous les pays en faveur de la santé et des droits de la personne à
travers les traités internationaux relatifs aux droits de la personne. les
approches fondées sur les droits de la personne et les déterminants
sociaux, même si elles ne sont pas toujours entièrement coordonnées 23 ,
sont fortement complémentaires 24 . Si les priorités en termes d’équité
et de justice varient en fonction des pays, tous peuvent convenir que
l’équité en santé entraîne l’égalité des chances.
Quatrièmement, comme mentionné plus loin dans la partie consacrée
au renforcement de la gouvernance, il est essentiel de veiller à la
coordination et à la cohérence des actions sur les déterminants
sociaux. les principales considérations politiques sont 1) la combinaison
de l’important rôle de tutelle avec des conditions permettant à
différents secteurs de collaborer et 2) la hiérarchisation de l’action.
l’approche fondée sur les déterminants sociaux contient un message
central selon lequel les autres secteurs peuvent améliorer la santé en
effectuant leur propre travail correctement et de manière à atteindre
leurs propres objectifs. Dans chaque contexte, il est toutefois nécessaire
d’identifi er les domaines dans lesquels l’action est la plus importante et
de se concentrer sur ceux-ci. Si mettre en œuvre une approche fondée
sur les déterminants sociaux demande parfois de nouvelles ressources,
les dépenses existantes du gouvernement peuvent également être
évaluées en étudiant comment elles peuvent être coordonnées. la
cohérence entre les politiques sociales et économiques revêt par ailleurs
une importance capitale. même dans les pays où les politiques sociales
visent activement à réduire les inégalités, les politiques économiques
tirent souvent dans le sens inverse. la prise en compte et le suivi des
conséquences (souhaitées et non souhaitées) des décisions politiques
sur la santé et l’équité en santé peuvent être institutionnalisés lors de
l’élaboration des politiques. À cet effet, des améliorations importantes
sont nécessaires en termes de capacité des gouvernements à mener
ces analyses.
cinquièmement, une approche sur les déterminants sociaux
ne constitue pas un « programme » à mettre en œuvre. elle
nécessite en revanche, dans chaque contexte, une mise en œuvre
systématique et un apprentissage des expériences antérieures. les
pays ayant accompli des progrès ont démarré avec les problèmes
prioritaires et ont fait des progrès grâce à l’expérience qu’ils ont
acquise. agir sur les déterminants sociaux implique d’élaborer et
d’appliquer les politiques de manière différente. le suivi et l’évaluation
(comme évoqué plus loin) sont essentiels pour déterminer si une
approche apporte une réelle différence en termes de déterminants
sociaux et d’équité en santé. De meilleures méthodes et outils sont
nécessaires pour évaluer quelles sont les politiques spécifi ques
les plus utiles dans chaque contexte. S’il existe des preuves qui
démontrent l’effi cacité de l’action sur les déterminants sociaux sur
la réduction des inégalités en matière de santé, des recherches et
des connaissances supplémentaires sont nécessaires pour mieux
orienter les décideurs sur ce qui fonctionne le mieux dans leur
contexte particulier 25 .
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
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la Gouvernance comme moYen De
lutte contre leS cauSeS ProFonDeS DeS
inÉGalitÉS en matiÈre De SantÉ : miSe en
Œuvre De l’action Sur leS DÉterminantS
SociauX De la SantÉ
conférence conférence mondiale mondiale sur sur les les déterminants déterminants
sociaux de la santé (cmDSS) (cmDSS)

adopter une approche fondée sur les déterminants sociaux
requiert de la part des gouvernements coordination et
alignement des différents secteurs et des différents types
d’organisations, afi n de pouvoir établir la santé et le développement
— pour tous les pays, qu’ils soient riches ou pauvres — comme
objectif commun. la constitution d’une gouvernance, dans laquelle
tous les secteurs assument leur responsabilité quant à la réduction
des inégalités en santé, est essentielle pour atteindre cet objectif.
l’action intersectorielle — c’est-à-dire la mise en œuvre effi cace d’un
travail intégré entre les différents secteurs — est une composante
essentielle de ce processus.
la Santé dans toutes les politiques (SdtP) est une stratégie politique qui
explique comment la santé peut être mise en place en tant qu’objectif
commun de l’ensemble du gouvernement et en tant qu’indicateur
commun de développement 26 . la SdtP souligne les liens importants
qui existent entre santé et objectifs économiques et sociaux plus
larges dans les sociétés modernes. elle considère les améliorations
Tableau 2. Exemples de politiques intégrant une approche fondée sur les déterminants sociaux
Secteurs et
problèmes
Relations entre la santé et d’autres objectifs sociétaux
Économie et emploi • Une population en bonne santé stimule la croissance et la reprise économiques. Des individus en meilleure santé
sont capables d’accroître l’épargne de leur ménage, d’être plus productifs au travail, de s’adapter plus facilement aux
changements professionnels et de rester plus longtemps dans la vie active.
• Les possibilités d’emploi stable et de travail permettent d’améliorer la santé de tous les individus parmi les différents
groupes sociaux.
Sécurité et justice • Les taux de violence, de mauvaise santé et de blessures augmentent chez les populations n’ayant qu’un accès limité à
l’alimentation, à l’eau, au logement, aux possibilités de travail et à un système de justice équitable. Les systèmes de justice
des sociétés doivent faire face aux conséquences d’un accès limité à ces ressources essentielles.
• La prédominance de maladies mentales (outre celles associées à des problèmes de drogue et d’alcool) implique violence,
criminalité et emprisonnements.
Éducation et
enfants en bas âge
Agriculture et
alimentation
Infrastructures,
planifi cation et
transport
Environnement et
durabilité
Logement et
services de la
communauté
• La mauvaise santé des enfants et des membres de la famille met un frein à l’instruction, réduisant ainsi leur potentiel
éducatif et leurs capacités à relever les défi s et à saisir les occasions de la vie.
• Le niveau d’instruction des femmes et des hommes permet de façonner des citoyens engagés et contribue directement à
une meilleure santé et à la capacité de participer pleinement à une société productive.
• Lorsque la santé est prise en compte dans la production, la fabrication, le marketing et la distribution des aliments, la sécurité
alimentaire est améliorée, la confi ance du consommateur accrue et des pratiques agricoles plus durables sont encouragées.
• Une alimentation saine est vitale pour la santé des personnes; une bonne alimentation et des mesures de sécurité permettent
de réduire la transmission de maladies de l’animal à l’homme et de soutenir les pratiques agricoles ayant un impact positif
sur la santé des agriculteurs et des communautés rurales.
• La planifi cation optimale des routes, des transports et du logement impose de tenir compte des impacts sur la santé,
susceptibles de réduire les émissions coûteuses pour l’environnement et d’améliorer la capacité des réseaux de transport
ainsi que leur effi cacité en termes de mobilité des individus, de marchandises et de services.
• De meilleures possibilités de transport, notamment le cyclisme et la marche, permettent de créer des communautés plus
sûres et plus agréables à vivre et atténuent la dégradation de l’environnement, tout en améliorant la santé.
• L’optimisation des ressources naturelles et la promotion de la durabilité, qui peuvent être obtenues plus effi cacement au moyen
de politiques infl uençant les schémas de consommation de la population, peuvent également améliorer la santé humaine.
• D’une manière générale, un quart des maladies évitables sont dues aux conditions environnementales dans lesquelles les
personnes vivent.
• La conception des logements et la planifi cation des infrastructures qui prennent en compte la santé et le bien-être (par
exemple : l’isolation, la ventilation, les espaces publics, le ramassage des ordures) et qui impliquent la communauté peuvent
améliorer la cohésion sociale et soutenir les projets de développement.
• Des logements accessibles, correctement conçus, et des services communautaires appropriés constituent une partie des
déterminants fondamentaux en matière de santé pour les individus et les communautés défavorisés.
Territoire et culture • Un meilleur accès à la propriété peut permettre de soutenir des améliorations en matière de santé et de bien-être pour les
peuples autochtones, dont la santé et le bien-être sont spirituellement et culturellement marqués par un profond sentiment
d’appartenance à une terre et à un pays.
• Des améliorations en matière de santé pour les autochtones peuvent renforcer l’identité culturelle et communautaire, favoriser
la participation citoyenne et soutenir la conservation de la biodiversité.
Source : adapté de l’omS et du gouvernement d’australie-méridionale, 2010 9
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| | Document De travail | 12
1.

en matière de santé de la population et les réductions des inégalités
en matière de santé comme des questions complexes et hautement
prioritaires qui exigent une réponse politique intégrée de l’ensemble
des secteurs. cette stratégie examine les effets des politiques sur les
déterminants sociaux ainsi que l’impact positif des améliorations en
matière de santé sur les objectifs d’autres secteurs. Des exemples de
ce type de réponse politique sont disponibles dans le tableau 2. Bien
qu'elle constitue une stratégie pratique, la SdtP doit être adaptée au
contexte culturel et historique spécifi que à chaque pays 27 .
cette partie est axée sur la gouvernance à l’échelle nationale.
toutefois, de nombreux exemples encourageants d’une approche
fondée sur les déterminants sociaux proviennent des niveaux
municipaux et infranationaux (dans des États ou provinces par
exemple, tel qu’indiqué dans le tableau ci-dessous concernant
l’australie-méridionale). Des principes semblables s’appliquent dans
ces cas, et il est en effet possible qu’il soit plus facile d’intégrer
l’élaboration des politiques concernant les déterminants sociaux
dans ces administrations à plus petite échelle.
construire une bonne gouvernance pour
agir sur les déterminants sociaux
le terme de gouvernance se rapporte à la manière dont les
gouvernements (y compris les différents secteurs qui les composent)
et autres organisations sociales interagissent, à la manière dont
ces organismes communiquent avec les citoyens et à la façon dont
les décisions sont prises dans un monde complexe et mondialisé 28 .
la gouvernance se caractérise par un processus dans lequel les
sociétés ou les organisations prennent des décisions, déterminent
qui sera concerné par ces décisions e t comment la responsabilité des
actions pourra être assurée. Pour apporter des réponses politiques
cohérentes qui permettront de réduire les inégalités en matière
de santé, il est impératif d’établir une gouvernance qui clarifi e les
responsabilités individuelles et collectives des différents acteurs
et secteurs (par exemple, le rôle des individus, des différentes
composantes de l’État, de la société civile, des organismes
multilatéraux et du secteur privé) en vue d’établir la santé et le
bien-être comme objectif commun en lien avec d’autres priorités
sociétales. D’autres dispositifs de gouvernance sont nécessaires, tels
que la direction politique et l’engagement à long terme, l’implication
de la société civile, des ressources humaines compétentes et averties
et un « environnement d’apprentissage » qui favorise l’innovation
politique et la résolution des confl its. enfi n, il existe un impératif de
cohérence entre les différentes sphères en charge de l’élaboration
des politiques.
mettre en place une gouvernance pour agir sur les déterminants
sociaux est une tâche complexe, fortement tributaire de chaque
système politique national et des personnes qui doivent être
impliquées dans chaque contexte. Bien qu’il n’existe pas de modèle
uniforme, les problèmes courants doivent être abordés par des
modèles de gouvernance différenciés, susceptibles d’instituer la
santé en tant qu’objectif commun dans toute la société, avec l’équité
en santé comme mesure. ces questions impliquent de décider qui
mènera l’action et prendra les initiatives, de clarifi er le rôle des
conférence mondiale sur les déterminants
13 | sociaux de la santé (cmDSS)
différents groupes et secteurs, d’assurer la participation des groupes
défavorisés, d’assumer la responsabilité des objectifs communs et
d’envisager un dispositif de contrôle des progrès. Des outils et
instruments pratiques à cet égard sont répertoriés au tableau 3.
le Programme des nations unies pour le développement (PnuD)
a établi cinq principes de bonne gouvernance qui permettent d’en
encadrer les impératifs 28 .
Tableau 3. Outils et instruments pratiques pour la mise en
œuvre d’une politique fondée sur les déterminants
sociaux
• Comités interministériels et
interdépartementaux
• Budgets et comptabilité
intégrés
• Développement intégré de la
population active
• Équipes d’actions
transversales
• Systèmes d’information et
d’évaluation transversaux
• Consultations communautaires
et jurys de citoyens 30
• Plateformes de partenariat • Optiques de santé 29
• Évaluations des impacts • Cadres législatifs
Source : adapté de l’omS et du gouvernement d’australie-méridionale, 2010 9
Premièrement, la mise en œuvre de politiques fondées sur les
déterminants sociaux doit faire partie d’un processus légitime et
donner une voix à chaque partie. les organismes du gouvernement
central — au niveau de l’exécutif — jouent un rôle primordial dans la
conduite de l’action et l’encadrement de la santé en tant qu’objectif
commun, ainsi que dans la médiation des confl its et l’obtention
d’un consensus entre les différents secteurs. la gouvernance est
particulièrement exigeante lorsqu’il n’existe pas d’intérêt politique
mutuel. les gouvernements doivent adhérer à des principes
essentiels et confronter les intérêts qui affectent activement l’équité
en santé plutôt que d’adopter une approche d’intervenant dans
laquelle chaque intérêt est évalué de façon équitable. la nécessité
et la valeur d’une véritable participation dans l’élaboration des
politiques pour les déterminants sociaux sont examinées ci-après.
Deuxièmement, le travail fondé sur les déterminants sociaux requiert
une orientation et une vision stratégique pour agir durablement
en vue de réduire les inégalités en matière de santé, notamment
pour lutter contre la vision à court terme qui conduit généralement
à la mise en œuvre de mesures inappropriées. l’élément essentiel
de cette vision impérative est de comprendre que l’intérêt général
de la société s’accroît par le travail sur les déterminants sociaux.
l’élaboration de stratégies ou de plans nationaux constitue une
bonne occasion d’établir un processus de développement et de
mise en œuvre des politiques par le biais d’une approche fondée
sur les déterminants sociaux. concernant la mise en place de la
gouvernance, le processus utilisé pour ce faire peut s’avérer bien
plus conséquent que le document fi nal.
troisièmement, il existe un besoin de garantir les performances
tant du processus que de ses résultats. les mécanismes de prise
de décisions vis-à-vis des déterminants sociaux doivent être bien
rôdés pour l’ensemble des intervenants. le processus et la mise en

« Notre gouvernement se dirige vers une fiscalité fondée sur la santé et l’environnement.
Notre expérience montre que l’application de mesures fiscales s’avère très efficace pour
améliorer la santé en général et notamment accroître l’équité en santé. Le gouvernement
va augmenter les taxes sur, par exemple, l’alcool et le tabac, les confiseries, les chocolats
et les glaces. La situation économique est incertaine et il est bon d’avoir des mesures
permettant à la fois d’augmenter les recettes et d’améliorer l’équité en santé. »
œuvre des politiques en découlant doivent également être effi caces,
faisant le meilleur usage possible des ressources en ce qui concerne
les objectifs communs identifi és. les démarches de budgétisation,
telles que la budgétisation participative, peuvent augmenter à la fois
la réactivité et les performances.
Quatrièmement, les responsabilités doivent être claires. tous les
acteurs, qu’ils soient issus de différents secteurs du gouvernement,
de la société civile ou du secteur privé, doivent pouvoir assumer la
responsabilité des décisions prises au sujet des objectifs communs
identifi és et de l’impact de ces décisions sur la santé et l’équité en
santé. la responsabilité en matière de santé et d’équité ne peut
pas se limiter à celle du secteur de la santé. il peut s’avérer utile
d’aborder des problèmes politiques particuliers en termes d’objectifs;
des objectifs spécifi ques à chaque secteur doivent être désignés en
Mme Jutta Urpilainen, Ministre des Finances, Finlande
METTRE EN ŒUVRE LA SANTÉ DANS TOUTES LES POLITIQUES EN FINLANDE
la Finlande bénéfi cie d’une longue tradition en matière d’action intersectorielle pour la santé. en 1972, le conseil économique de
Finlande a publié un rapport sur les politiques de santé à un moment qui coïncidait avec le lancement d’une action de santé publique
dans la société fi nlandaise visant à réduire le taux de mortalité dû à des maladies cardiovasculaires. en 1986, la Finlande est devenue
une référence pour la politique de « santé pour tous » de l’omS, avec le lancement d’une stratégie nationale. les politiques de santé
nationales qui en résultent ont intégré des politiques intersectorielles pour la santé. Depuis 1997, il existe un comité consultatif de santé
publique intersectoriel, nommé par un conseil d’État, dont la mission est de promouvoir l’élaboration des politiques intersectorielles
pour la santé à travers les différents secteurs administratifs, organisations et autres organismes concernés.
en 2006, la Finlande a consolidé son expérience en mettant en œuvre une approche de « Santé dans toutes les politiques » (SdtP),
érigeant la SdtP en thème central de la santé publique au cours de la présidence fi nlandaise de l’union européenne (ue). l’approche
SdtP en Finlande — et également telle qu’elle a été approuvée dans le contexte des politiques européennes — s’applique au
gouvernement (au pouvoir exécutif) ainsi qu’aux décideurs et responsables politiques dans une plus large mesure et à tous les niveaux
de la gouvernance. elle met l’accent sur le besoin à la fois de soutien public et de direction politique. le secteur de la santé joue un
rôle important dans la défense de la santé et dans la fourniture d’une expertise pour l’élaboration des politiques intersectorielles. la
mise en œuvre de la SdtP à l’échelle locale et régionale est désormais légalement obligatoire en Finlande.
Bien que la Finlande ait poursuivi sa mise en œuvre d’une approche SdtP nationale personnelle, ses six mois à la tête de l’ue ont
transformé la SdtP en un des quatre principes fondamentaux de la nouvelle stratégie de santé de l’ue, « ensemble pour la santé : une
approche stratégique pour l’ue 2008–2013 ».
Pour obtenir de plus amples informations sur l’expérience fi nlandaise, rendez-vous sur http://biturl.net/bwxq ou consultez les publications
suivantes :
ollila e et al. Health in all Policies in the european union and its member states. Policy brief available from http://biturl.net/bye6.
Puska P, Ståhl t. Health in all Policies - the Finnish initiative: background, principles, and current issues. annual review of Public Health, 2010, 31:27.1–27.14.
fonction du déterminant social sur lequel ils agissent. la transparence
du processus est cruciale quant à qui prend les décisions et qui est
responsable de la mise en œuvre des politiques convenues et de
leurs résultats. la mise en place d’optiques de santé, qui permettent
d’expliciter la prise de décisions conjointe et d’identifi er les intérêts
communs, peut permettre de clarifi er les responsabilités 29 .
cinquièmement, les processus de prise de décisions axés sur les
déterminants sociaux et sur la mise en œuvre de ces décisions afi n de
réduire les inégalités en santé doivent être justes. Des pro grès quant
aux inégalités en matière de santé sont peu probables sans l’existence
de processus équitables et d’un accès aux interventions. les cadres
juridiques — par exemple, la consécration des droits à la santé et à
ses déterminants dans les constitutions nationales — peuvent s’avérer
utiles, mais seulement s’ils sont imposés de façon équitable.
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| | Document De travail | 14
1.

ces principes s’appliquent de la même manière et sont tout
aussi importants dans la gouvernance mondiale. les institutions
internationales doivent assurer leur légitimité en accordant une voix
égale et effi cace à ceux qui sont touchés par leurs décisions – une
position désignée par l’expression « infl uence sur un pied d’égalité »
dans le rapport de la commission. ces organisations doivent
procurer orientation et vision stratégique pour réaliser des efforts
mondiaux concertés afi n de promouvoir les déterminants sociaux
et doivent chercher des moyens de dépasser les visions à court
terme, conséquences inévitables des cycles politiques. elles doivent
tenter de s’assurer que ces efforts sont effi caces et répondent aux
besoins et aux priorités des personnes concernées. leurs structures
de gouvernance doivent garantir une responsabilité réelle envers
la population mondiale dans son ensemble. enfi n, les institutions
internationales doivent chercher de façon proactive à être justes
dans tous leurs processus de prise de décisions ainsi que dans la
réalisation de leurs activités.
mise en œuvre d’une action intersectorielle
certaines actions sur les déterminants sociaux impliquent des
approches globales de la société et du gouvernement, avec
un intérêt explicite pour l’équité en santé dans les politiques et
législations nationales. D’autres requièrent simplement que des
secteurs individuels accomplissent correctement leur travail
(par exemple, la conception et la mise en œuvre de politiques
éducatives ou fi scales). cependant, de nombreux impératifs
politiques exigent une collaboration entre différents secteurs ou
une action intersectorielle (aiS) 31 . Par exemple, les communautés,
en particulier les plus défavorisées, ne perçoivent guère leurs
besoins en termes de secteurs fragmentés. la réponse à ces
besoins touche donc la prestation de services intégrés. l’idée de
l’aiS n’est pas nouvelle dans le domaine de la santé puisqu’elle a
été défendue par les mouvements pour les soins de santé primaires
et la promotion de la santé au cours des trente dernières années.
toutefois, l’absence de développement de la gouvernance et
des systèmes nécessaires pour mettre en œuvre des politiques
cohérentes sur les déterminants sociaux a constitué un obstacle
conséquent au progrès. en outre, l’aiS a souvent instrumentalisé
les ressources d’autres secteurs pour le système de santé au lieu
d’envisager des efforts pour améliorer conjointement les politiques
de chaque secteur 21 .
les défi s majeurs se caractérisent entre autres par la prise de
décisions concernant les problèmes qui doivent être traités par
conférence mondiale sur les déterminants
15 | sociaux de la santé (cmDSS)
« Pour l’Australie-Méridionale, « la Santé dans toutes les politiques » est plus qu’un
slogan. Grâce au cadre du Plan stratégique d’Australie-Méridionale, à l’innovation
de notre programme Thinkers in Residence et au rôle directeur du Premier ministre
et du gouvernement, « la Santé dans toutes les politiques » est au centre de nos
décisions gouvernementales. »
M. Mike Rann, Premier ministre, Australie-Méridionale
l’aiS et l’identifi cation des objectifs communs pour différents
secteurs ayant des intérêts divergents. tous les secteurs n’ont
pas à être impliqués; il est d’ailleurs préférable d’identifi er les
secteurs prioritaires pour chaque problème et chaque contexte et
de rechercher leur adhésion. les organismes gouvernementaux
jouent le rôle central à ce sujet, bien que de nombreuses autorités
municipales aient été particulièrement effi caces à l’échelle locale.
tous les secteurs impliqués doivent se rendre compte des avantages
du travail collaboratif et ces avantages potentiels doivent être au
premier plan dans l’identifi cation et la traduction des objectifs
communs pour l’aiS. concernant le travail sur les déterminants
sociaux, les bénéfi ces attribués à d’autres secteurs se traduisant par
des améliorations en matière de santé et d’équité en santé doivent
s’articuler clairement par rapport aux programmes et priorités de
chaque secteur.
Tableau 4. Étapes nécessaires pour la réussite de l’action
intersectorielle
1. Élaborer un cadre politique et une approche de la santé favorables à
l’action intersectorielle.
2. Mettre l’accent sur les valeurs partagées, les intérêts et les objectifs
des partenaires actuels et potentiels.
3. Garantir le soutien politique : s’appuyer sur les facteurs positifs de
l’environnement politique.
4. Faire participer les partenaires essentiels dès le début; n’exclure
personne.
5. Assurer une liaison horizontale appropriée entre les secteurs ainsi
qu’une liaison verticale des niveaux à l’intérieur des secteurs.
6. Investir dans le processus de création d’alliances en travaillant à un
consensus au cours de l’étape de planifi cation.
7. Se concentrer sur des objectifs concrets et des résultats visibles.
8. Garantir que la direction, les responsabilités et les récompenses
soient partagées entre les partenaires.
9. Mettre en place des équipes constituées de personnes qui travaillent
bien ensemble, avec des systèmes de soutien appropriés.
10. Développer des modèles pratiques, des outils et des mécanismes pour
soutenir la mise en œuvre de l’action intersectorielle.
11. Garantir la participation publique; éduquer le public et éveiller
les consciences au sujet des déterminants de santé et de l’action
intersectorielle.
Source : adapté de l’agence de la santé publique du canada, 2007 32

cette tâche impose de rapprocher les différentes perceptions d’un
même problème et les différents langag es utilisés par des secteurs
variés pour décrire le même problème. elle implique également
d’identifi er les secteurs ayant des intérêts en place dans des activités
qui peuvent se rapporter au problème; cette étape du processus
exige une solide compréhension des intérêts et objectifs de chaque
secteur. un modèle conceptuel montrant l’interaction entre différents
déterminants sociaux, incluant tous les secteurs représentés, peut se
révéler utile pour démontrer que tous les secteurs concernés ont
un rôle à jouer. les étapes nécessaires pour une aiS couronnée
de succès sont décrites dans le tableau 4. il peut également être
instructif d’adapter des approches intersectorielles innovantes
utilisées dans d’autres secteurs; par exemple, les évaluations de
l’impact environnemental ont fortement infl uencé le développement
de méthodologies d’évaluation de l’impact sur la santé.
les confl its et les compromis entre les objectifs à long et court
termes et entre les intérêts des différents secteurs sont inévitables.
l’action sur les déterminants sociaux offre de nombreuses
possibilités favorables à tous, mais certaines actions nécessaires
se traduiront par des résultats insatisfaisants pour certaines
parties. Dans la gestion de ces confl its, les gouvernements doivent
examiner les déséquilibres de pouvoir entre les différents secteurs
et déterminer sur quoi reposent les plus grands intérêts pour la
santé et l’équité en santé. Par exemple, lorsque des communautés
METTRE EN ŒUVRE LA SANTÉ DANS TOUTES LES POLITIQUES EN AUSTRALIE-MÉRIDIONALE
Depuis 2007, l’État d’australie-méridionale a adopté une approche de « Santé dans toutes les politiques » (SdtP) qu’elle érige
stratégiquement au rang de processus central du gouvernement pour améliorer la santé et réduire les inégalités, au lieu de la mettre
en œuvre en tant qu’approche dirigée par et pour le secteur de la santé et imposée à d’autres secteurs. cette approche a été jugée
essentielle non seulement pour faire aboutir des priorités de santé, mais également pour toute une série d’objectifs dans le document
de planifi cation principal de l’État, le Plan stratégique de l’État d’australie-méridionale.
Des relations intersectorielles fortes ont été façonnées pour explorer l’interdépendance entre divers objectifs internes du Plan stratégique
et des déterminants sociaux et pour travailler à la réalisation conjointe des objectifs d’organismes individuels ainsi qu’à l’amélioration
de la santé de la population. une analyse des objectifs en santé, s’appuyant sur une méthodologie d’évaluation traditionnelle des
impacts sur la santé et intégrant des méthodes supplémentaires, telles que la modélisation économique, a été utilisée pour en renforcer
la rigueur et la fl exibilité et pour adapter les objectifs politiques des organismes partenaires. ainsi, l’optique de santé est modifi ée pour
chaque projet et l’évaluation est intégrée. une série de projets impliquant différents secteurs a été entreprise. ces projets incluent la
sécurité de l’eau, l’installation des immigrants et l’accès à la technologie numérique. les bases pour le succès de l’approche de la Santé
dans toutes les politiques en australie-méridionale ont été identifi ées comme étant les suivantes :
• une approche forte et transversale du gouvernement;
• un mandat et une coordination du gouvernement central;
• des méthodes d’enquête fl exibles et adaptables, à l’aide de l’analyse des objectifs de santé;
• des profi ts mutuels et une collaboration;
• des ressources de santé dédiées au processus;
• des responsabilités et une prise de décisions communes.
et des syndicats sont en litige avec des grandes sociétés au sujet
de projets de développement économique en rapport avec des
préoccupations concernant les conditions de travail et les impacts
sur l’environnement, les gouvernements doivent tenir compte des
déséquilibres de pouvoir et des impacts possibles sur la santé et
analyser de façon critique de quel côté pencheront les avantages
économiques. les gouvernements ont également la responsabilité
de défendre les moins puissants et de confronter les intérêts qui font
obstacle à l’équité en santé.
ressources utiles (disponibles sur le DvD
d’accompagnement)
• Graham J, Amos B, Plumptre T. Principles for good governance in the
21st century. Policy brief no.15. New York, PNUD, 2003.
• Kickbusch I, Buckett K, eds. implementing Health in all Policies: adelaide
2010. Adélaïde, Department of Health, gouvernement de l’Australie
-Méridionale, 2010.
• au-delà des limites sectorielles : expériences en action intersectorielle, en
politique publique et en santé. Ottawa, Agence de la santé publique du
Canada, 2007.
• l’Équité en santé grâce à l’action intersectorielle : analyse d’études de cas dans
18 pays. Ottawa, Agence de la santé publique du Canada et OMS, 2008.
• Déclaration d’Adélaïde sur l’intégration de la santé dans toutes les politiques.
Adélaïde, OMS et gouvernement de l’Australie-Méridionale, 2010.
en 2011, le gouvernement d’australie-méridionale a intégré des dispositions spécifi ques dans la nouvelle législation de santé publique
afi n de renforcer le mandat et la durabilité de cette approche. Pour obtenir de plus amples informations sur l’expérience en australieméridionale,
rendez-vous sur http://biturl.net/bhsn ou consultez les publications suivantes :
Kickbusch i, Buckett K, eds. implementing Health in all Policies: adelaide 2010. adélaïde, gouvernement de l’australie -méridionale, 2010. accessible à http://biturl.net/bhsp.
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
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1.

2.
17 |
Promotion De la ParticiPation :
une Direction communautaire Pour
aGir Sur leS DÉterminantS SociauX
conférence conférence mondiale mondiale sur sur les les déterminants déterminants
sociaux de la santé (cmDSS) (cmDSS)

la gouvernance nécessaire pour agir sur les déterminants sociaux
n’est pas possible sans une nouvelle culture de la participation qui
garantit la responsabilité et l’équité. Faciliter la participation peut
aider à protéger le principe d’équité et en assurer l’intégration dans
les politiques publiques. outre la participation dans la gouvernance,
d’autres aspects de la participation, tels que la participation individuelle
dans l’acceptation de services ou la participation des communautés
dans la prestation de services, sont également importants pour
réduire les inégalités en matière de santé. toutefois, la participation
des communautés et des groupes issus de la société civile dans la
conception des politiques publiques, dans la surveillance de leur mise
en œuvre et dans leur évaluation est essentielle à l’action sur les
déterminants sociaux. il existe de nombreux exemples dans lesquels
la participation s’est traduite par une plus grande concentration sur la
santé, depuis les diverses expériences de budgétisation participative
jusqu’aux actions pour les jeunes telles que la campagne « nine is
mine » des enfants en inde 33, 34 .
Par conséquent, la participation constitue une intervention
primordiale pour renforcer la durabilité politique à l’échelle nationale
et internationale et pour garantir que les politiques et les interventions
refl ètent les besoins des individus. la participation des communautés,
en particulier, est cruciale pour garantir la responsabilité des décisions.
Des pays tels que le Brésil et la thaïlande, qui ont récemment obtenu
de bons résultats en matière de réduction des inégalités en matière
de santé, se sont repenchés sur cette dimension de la participation
(voir encadré p. 20). le fait de soutenir l’action nécessaire sur les
déterminants sociaux dans un grand nombre de secteurs, en veillant
notamment à ce que les services soient sensibles aux besoins des
populations défavorisées, est extrêmement diffi cile sans une plus
large participation de la société.
De ce point de vue, la participation renferme une valeur intrinsèque
de respect pour l’autonomie et le droit des personnes d’être
impliquées dans les décisions qui les affectent. concernant l’action
Figure 3. Le contexte et les ressources qui infl uent sur la participation sociale
Politiciens conscients
et motivés pour faire
face aux problèmes
Politiques et
pratiques antérieures
CULTURE
sur les déterminants sociaux, la participation est une composante
de l’objectif global lui-même : représentation, bien-être, dignité
et qualité de vie améliorés pour tous les membres de la société.
cependant, la participation des communautés dans l’élaboration des
politiques peut également servir à conduire de nouvelles initiatives,
à augmenter la responsabilisation et à soutenir le changement.
il n’existe pas de « règle d’or » pour garantir la participation dans
l’élaboration des politiques. la participation qui entraîne des
changements sociaux trouve son origine dans des mouvements
sociaux, dans des contextes bien précis. cependant, de nombreuses
actions gouvernementales peuvent activement faire obstacle à la
capacité des communautés à soulever des inquiétudes concernant
leurs conditions de vie quotidiennes et à proposer des solutions aux
problèmes. en outre, une résistance demeure entre les responsables
politiques et les « experts » concernant les efforts participatifs. les
gouvernements peuvent aider à surmonter ces barrières et à créer
des conditions qui favorisent la participation de communautés aptes
à prendre des décisions qui affectent leur santé dans le contexte dans
lequel elles vivent. À cet égard, il est vital d’éviter une politique de
coopération symbolique. toutefois, les organisations de la société
civile peuvent évaluer la meilleure façon de contribuer à l’action sur
les déterminants sociaux, y compris en éveillant les consciences au
sujet des inégalités en matière de santé, en aidant les communautés
à s’organiser, en défendant une gouvernance meilleure et mieux
intégrée et en garantissant la responsabilisation dans la mise en
œuvre et les effets des politiques.
création des conditions pour
la participation
Structures et espaces Ressources
Connaissances
la promotion de la participation peut sembler risquée pour les
responsables politiques, car cet effort implique un renversement
dans les relations au pouvoir en faveur des groupes de population
qui, historiquement, ont souvent été exclus et marginalisés. ils
Les communautés et
la société civile qui
peuvent intégrer les
problèmes dans les
programmes de prise de
décisions pour ensuite
leur trouver une solution
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| | Document De travail | 18
2.

constituent des déterminants sociaux majeurs pour lesquelles une
action est nécessaire en vue de réduire les inégalités. Pour ce faire,
il est impératif d’observer une volonté de transférer un réel pouvoir
aux communautés et d’assumer les conséquences des exigences du
peuple qui pourraient se traduire par un changement en profondeur.
Pourtant, la participation récompense de bien des manières les
dirigeants politiques en quête de réforme. en élargissant leur
circonscription électorale pour s’emparer des processus politiques
et s’attribuer les mérites des changements et les avantages qui
en découlent, la participation des communautés peut piloter des
réformes diffi ciles et créer un héritage conséquent, probablement
impossible sans un soutien au changement.
la Figure 3 illustre comment la culture de la participation dans
l’élaboration des politiques se crée entre les communautés et la
société civile d’une part, et avec les gouvernements d’autre part.
cette culture se compose de quatre éléments majeurs : les structures
et espaces qui rendent possible la participation, les ressources que
les intervenants mettent en jeu, les connaissances nécessaires pour
participer et l’impact des politiques et pratiques antérieures sur la
participation. ce cadre n’est pas exhaustif, mais pour faciliter la
participation de façon effi cace il est impératif de réunir au moins ces
quatre éléments.
Défi nir les mécanismes de la participation
les structures politiques, physiques et institutionnelles, ainsi que
leurs règles, réglementations et relations peuvent soit bloquer soit
favoriser la participation dans l’élaboration des politiques puisqu’elles
défi nissent dans quelle mesure la participation se produit et qui peut
avoir accès à ces processus. ces structures peuvent être formelles
ou informelles. Pour faciliter la participation, les processus doivent
être aussi transparents que possible et les procédures informelles
doivent être minimisées, car elles sont souvent moins accessibles
aux communautés défavorisées. Des mécanismes stables sont
nécessaires pour défi nir la participation en tant qu’élément central
dans le processus d’élaboration des politiques.
le succès des mécanismes choisis pour défi nir la participation est
fortement tributaire du contexte et du processus par lesquels ils sont
conférence mondiale sur les déterminants
19 | sociaux de la santé (cmDSS)
« L’Assemblée nationale de santé est un processus qui vise à développer des politiques
publiques participatives en matière de santé en impliquant toutes les intervenants. Son
rôle est d’associer des liens verticaux représentant les décisions à tous les niveaux avec
des liens horizontaux représentant les demandes et les besoins des personnes dans un
nouveau schéma harmonieux. Sa mission est placée sous la responsabilité du Ministère
de la Santé publique puisqu’elle implique la santé dans toutes les politiques. »
Dr Amphon Jindawatthana, secrétaire général de
la Commission nationale de santé, Thaïlande
intégrés à la gouvernance. les assemblées et conseils ont connu un
large succès dans des pays où ils sont étroitement liés au processus
d’élaboration des politiques. Dans d’autres pays, leur impact sur
la politique a été minime. De même, la décentralisation, là où les
fi nancements et les ressources sont délégués à des organismes
infranationaux, s’est avérée pratique pour encourager l’engagement
de la communauté dans de nombreux pays. toutefois, on compte
de nombreuses expériences négatives, notamment lorsque
l’engagement, les ressources ou les connaissances se sont révélés
insuffi sants pour mettre en œuvre une action en vue de répondre à
des attentes plus importantes. De même, d’autres instruments, tels
que le dialogue, la budgétisation participative et les jurys citoyens,
sont utiles dans la mesure où ils peuvent infl uencer la politique.
Fournir des ressources
la participation offre de nombreux avantages, mais elle est
également onéreuse. les intervenants ont besoin de suffi samment
de temps, d’argent, de capacités institutionnelles et de ressources
humaines pour participer effi cacement à l’élaboration de politiques
qui défendent leurs intérêts. en outre, puisque l’élaboration de
politiques est un processus continu, la participation exige la
disponibilité des ressources pendant une période soutenue.
les gouvernements peuvent investir dans la participation en offrant
des incitations, des subventions et en tenant compte des dates et
lieux des processus participatifs pour optimiser la possibilité de
participation des individus. les organisations de la société civile
peuvent fournir les ressources nécessaires pour la participation et
aider les communautés à identifi er quels problèmes ils doivent traiter
en priorité pour l’action.
Prendre en compte l’impact des politiques et
des pratiques antérieures
l’insuffi sance de mécanismes et de ressources ne constitue pas
des barrières à la participation. les expériences précédentes
des personnes ainsi que le contexte politique et historique
de confrontation au gouvernement infl uencent fortement leur
perception et leur capacité à participer à l’élaboration des

politiques. il est d’ailleurs peu probable que les groupes victimes
de discrimination s’engagent dans les mécanismes participatifs; par
conséquent, les gouvernements doivent faciliter de façon proactive
leur participation, non seulement en leur attribuant des ressources,
mais également en reconnaissant activement leur culture et leurs
représentants, afi n de contribuer à leur bien-être. Dans de nombreux
pays, les changements doivent être opérés dans les pratiques du
gouvernement et de ses équipes, avec une participation établie
en tant que composante centrale de la mission des organismes
gouvernementaux.
Développer les connaissances et les capacités
une participation effi cace implique des intervenants compétents
et bien informés qui comprennent le processus, voient clairement
comment il peut s’exécuter et disposent des compétences politiques
et sociales pour manœuvrer à travers les processus bureaucratiques
tout en promouvant leur programme. aborder les inégalités en
matière d’accès à l’information est par conséquent essentiel. la
connaissance et l’éducation nécessaires à une participation effi cace
peuvent être acquises par le biais d’une formation formelle ou
par une expérience justifi ée. les intervenants qui manquent des
INSTITUER LA PARTICIPATION AU BRÉSIL ET EN THAÏLANDE
compétences nécessaires peuvent être assistés par des incitations et
un accès à l’information et à la formation.
comme il vient d’être mentionné, un des aspects essentiels pour
garantir que les groupes marginalisés soient représentés de façon
appropriée dans les processus politiques consiste à développer
leurs capacités et leurs connaissances afi n de pouvoir participer.
les communautés demandent un accès à l’information, mais elles
doivent également être en mesure d’interpréter et d’utiliser ces
informations. Par conséquent, les informations doivent être rendues
publiques, par le biais de plateformes auxquelles les personnes
peuvent avoir accès, en les présentant de telle sorte qu’elles soient
comprises par les communautés, et en développant les compétences
pour interpréter ces informations. outre les aptitudes d’analyse,
les communautés ont besoin davantage de « connaissances de la
bureaucratie » pour démystifi er les structures, acteurs et processus
bureaucratiques impliqués dans l’élaboration des politiques,
pour renforcer leur sensibilisation aux occasions qui existent pour
infl uencer le processus politique et pour leur permettre de participer
avec des atouts en main. les organisations gouvernementales
doivent développer leur aptitude à faciliter la participation,
notamment leur réactivité face aux demandes des communautés et
le Brésil et la thaïlande sont deux pays qui ont affi ché des progrès impressionnants en matière de santé et dans la réduction des
inégalités en matière de santé au cours des 20 dernières années. ils ont également été des pionniers de l’augmentation de la
participation publique à l’élaboration des politiques.
au Brésil, les approches participatives en matière de prise de décisions concernant la santé ont été inspirées par les mouvements
sociaux qui ont conduit à la création du système de santé universel ainsi qu’aux progrès qui en découlent dans les soins de santé
primaires et la protection sociale. la constitution brésilienne de 1988 déclare que la santé — y compris le droit de participer à la
gouvernance en matière de santé — est un droit fondamental pour tous. cet engagement a ouvert la porte à la défi nition de la
participation publique à l’échelle municipale, régionale et nationale. la participation des conseils de santé à tous les niveaux (y compris
les conseils de santé municipaux dans 5564 villes, où la moitié des conseillers sont des utilisateurs du système de santé) est appuyée
par des conférences de santé nationale régulières. les modèles innovants tels que la budgétisation participative ont également été
mis en œuvre dans certaines administrations.
en thaïlande, au cours des dix dernières années, les assemblées de la société civile ont conduit à l’offi cialisation de l’assemblée
de santé nationale, qui a lieu tous les ans depuis 2008, mandat que lui a conféré la nouvelle loi nationale relative à la santé.
adaptant les mécanismes utilisés par l’assemblée mondiale de la Santé de l’omS, l’assemblée nationale de la santé rassemble plus
de 1500 personnes issues d’organismes gouvernementaux, d’universités, de la société civile, des professions de santé et du secteur
privé pour aborder des problèmes de santé majeurs et aboutir à des résolutions pour orienter l’élaboration de politiques. les impacts
politiques attribuables aux résolutions de l’assemblée comprennent la protection des budgets pour la couverture de santé universelle,
l’approbation de stratégies pour l’accès universel aux médicaments et la création de commissions nationales d’évaluation de l’impact
sur la santé et commerce et santé. De plus amples informations sont disponibles sur http://en.nationalhealth.or.th/.
vous trouverez de plus amples informations sur les expériences brésiliennes et thaïlandaises en consultant les publications suivantes :
cornwall a, Shankland a. engaging citizens: lessons from building Brazil’s national health system. Social Science and medicine, 2008, 66:2173–2184.
rasanathan K et al. innovation and participation for healthy public policy: the fi rst national Health assembly in thailand. Health expectations, 2011, doi: 10.1111/j.1369-
7625.2010.00656.x.
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| | Document De travail | 20
2.

leur capacité à s’engager avec des propositions exprimées dans un
registre différent de celui auquel elles sont habituées.
négocier la participation et garantir la
représentativité
les gouvernements peuvent négocier la participation par de nombreux
biais, dans l’optique de faciliter l’émancipation. la Figure 4 fournit une
vue d’ensemble de cette ligne directrice, de la fourniture d’informations
au transfert de pouvoir. les groupes les plus défavorisés doivent être
identifi és à l’avance et un plan doit être développé pour garantir que
ces groupes soient correctement représentés. les groupes marginalisés
font souvent face à des barrières supplémentaires qui entravent
les efforts pour les inciter à s’engager. cette situation peut exiger
des approches nouvelles et fl exibles – par exemple, organiser des
forums réservés aux femmes, à l’aide des nouvelles technologies de
communication pour atteindre les jeunes, et faire très attention à la
justesse culturelle lorsqu’on s’adresse à des minorités ethniques et à
des peuples autochtones. les processus régionaux sont essentiels pour
renforcer les efforts nationaux dans la recherche de la participation.
les gouvernements jouent également un rôle dans le travail avec les
communautés pour garantir la légitimité de ceux qui déclarent être des
représentants de communautés, en abordant les confl its d’intérêts et
en faisant pression par des intérêts en place à l’échelle nationale et
internationale.
Faciliter le rôle de la société civile
la société civile peut jouer de nombreux rôles importants dans la mise
en œuvre de l’action sur les déterminants sociaux. une des fonctions
essentielles est de faire comprendre aux décideurs politiques et
exécutants des programmes qu’ils doivent assumer leur responsabilité
et respecter leurs engagements; cette supervision inclut la surveillance
des dépenses par rapport aux budgets. les organisations de la
société civile peuvent infl uer sur la responsabilité en encourageant
Informer
Fournir des informations
équilibrées et objectives
pour aider les personnes
à comprendre les
problèmes, les autres
choix possibles, les
possibilités et les
solutions
conférence mondiale sur les déterminants
21 | sociaux de la santé (cmDSS)
Consulter
Chercher à obtenir des
commentaires de la
part des communautés
touchées concernant
les analyses, les autres
choix possibles et les
décisions
Participer
Travailler directement
avec les communautés
tout au long du
processus pour garantir
la compréhension et la
prise en considération
des préoccupations et
des aspirations
les mécanismes de contrôle des institutions et, indirectement, en
consolidant les institutions ayant une responsabilité (par exemple, la
démocratie électorale et les médias indépendants). les organisations de
la société civile peuvent également produire des preuves pour le travail
sur les déterminants sociaux. la précision des informations fournies
par la société civile et la capacité de ces groupes à être une source
d’informations crédibles sont parfois remises en question. comme
pour d’autres sources d’informations, il peut y avoir des problèmes de
rigueur, mais la société civile est certainement en mesure de fournir
l’accès à des informations inédites. Dans les pays où les données et
informations du gouvernement sont inappropriées, les groupes de la
société civile peuvent constituer la principale source d’informations
crédibles et à jour pour orienter l’élaboration des politiques axées sur
les déterminants sociaux.
les gouvernements peuvent activement faciliter le rôle de la société
civile dans l’action sur les déterminants sociaux. ils peuvent formaliser
les implications des organisations de la société civile dans les processus
d’élaboration de politiques — par exemple, en soutenant leur rôle
dans le maintien des responsabilités par la constitution d’organismes
consultatifs de la société civile et en s’engageant formellement avec
des initiatives de surveillance. À l’échelle nationale et internationale,
les organismes offi ciels peuvent examiner et encourager les « rapports
parallèles » des organisations de la société civile – des évaluations
indépendantes qui complètent et qui souvent révèlent des problèmes
survolés dans les publications offi cielles. Parmi les exemples, on trouve
les rapports parallèles de la société civile pour la Session extraordinaire
de l’assemblée générale sur le viH/sida des nations unies et le rapport
de la société civile de la commission des déterminants sociaux de la
santé 36 . ces exemples mettent l’accent sur le besoin du gouvernement
d’être mieux informé sur la valeur et l’utilité du savoir produit par les
groupes de la société civile et de développer la capacité de ces groupes
à entreprendre et à présenter des recherches sous une forme qui soit
compréhensible pour d’autres publics.
Figure 4. Techniques pour rechercher l’engagement des communautés dans le processus politique
Source : adapté de Solar and irwin, 20106, lui-même adapté de international association for Public Participation, 2007 35
Collaborer
Former des partenariats
avec les communautés
quant à chaque aspect
de la décision, y
compris la recherche de
nouvelles possibilités et
le choix de la solution
préférée
Transférer le pouvoir
Lorsque les
communautés ont « le
dernier mot » au sujet
des décisions essentielles
qui ont des répercussions
sur leur bien-être

PARTICIPATION À L’ACTION À ROSARIO, ARGENTINE
la ville de rosario en argentine (population inférieure à 1 million de personnes) a, au cours des dernières années, développé un
système de santé publique fortement axé sur les soins primaires dans lequel la participation est une composante centrale. cofi nancé
par les gouvernements municipaux et provinciaux, le système fournit des services de santé gratuits à tous les habitants de la ville. il
repose sur les principes de participation communautaire, de participation des travailleurs de la santé à la gestion, d’accès universel et
équitable, de droit à la santé, de planifi cation décentralisée et d’autonomie et de responsabilité des travailleurs de la santé.
ce système s’appuie sur des centres de soins primaires. les organisations communautaires ont une infl uence importante dans ces
centres et travaillent ensemble au sein d’une fédération pour analyser des projets municipaux et en discuter. outre cette participation
communautaire, les travailleurs de la santé participent également à la gestion des centres.
À travers ce processus participatif, la santé est devenue une priorité municipale. en 1988, le budget de la santé représentait moins
de 8 % du budget municipal; en 2003, ce chiffre est passé à 25 %. le taux de mortalité infantile a chuté de 25,9/1000 naissances
en 1988 à 11,4/1000 naissances en 2002. les consultations dans ces centres de santé ont augmenté de 314 % au cours de la même
période. en 2009, la ville a ouvert un nouvel hôpital qui fournit un accès universel; le design de l’hôpital a été pensé en tenant compte
du point de vue des patients.
ressources utiles (disponibles sur le DvD
d’accompagnement)
• Civil Society Report to the Commission on Social Determinants of Health,
2007.
• International Association for Public Participation. Trousse d’outils de
participation du public. Accessible à l'adresse http://biturl.net/bzdg.
• Valentine N et al. Health equity at the country level: Building capacities and
momentum for action. a report on the country stream of work in the cSDH.
Social determinants of health implementation discussion paper 3. Genève,
OMS, 2011.
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| | Document De travail | 22
2.

3.
23 |
le rÔle Du Secteur De la SantÉ,
notamment DeS ProGrammeS De SantÉ
PuBliQue, DanS la rÉDuction DeS
inÉGalitÉS en matiÈre De SantÉ
conférence conférence mondiale mondiale sur sur les les déterminants déterminants
sociaux de la santé (cmDSS) (cmDSS)

Bien que la mise en œuvre de politiques fondées sur les
déterminants sociaux soit essentielle pour améliorer la santé
et réduire les inégalités, le secteur de la santé a lui aussi un
rôle crucial à jouer. le secteur de la santé doit permettre d’établir
un dialogue sur les raisons pour lesquelles la santé et l’équité
en santé constituent des objectifs communs à l’ensemble de la
société et pour identifi er comment d’autres secteurs (avec leurs
propres priorités spécifi ques) peuvent tirer profi t de l’action sur
les déterminants sociaux. le secteur de la santé doit travailler de
cette façon avec d’autres secteurs afi n de réduire les différences en
matière d’exposition et de vulnérabilité face aux menaces de santé.
en outre, les systèmes de santé eux-mêmes (les acteurs, institutions
et ressources qui entreprennent des actions essentiellement dans
le but d’améliorer la santé), y compris les programmes de santé
publique, constituent un déterminant social. De fait, au lieu de réduire
les inégalités en matière de santé, le secteur de la santé les aggrave
souvent en fournissant un meilleur accès et une meilleure qualité de
soins à des couches de la société qui comparativement ont des besoins
moindres. les paiements directs pour les services de santé entraînent
100 millions de personnes dans la pauvreté chaque année 37 . les choix
concernant le fi nancement des systèmes de santé et la localisation des
services de soins de santé, tout comme l’attitude des professionnels
de santé envers différents groupes de la société, sont primordiaux
pour déterminer si le secteur de la santé a un impact positif ou négatif
sur les inégalités en matière de santé. Pour garantir que le secteur
de la santé réduise les inégalités en matière de santé au lieu de les
aggraver, il est impératif de fournir des services de soins équitables à
tous les groupes de la société, pour tous les types de soins. renforcer
la compétence des programmes de santé publique pour aborder les
déterminants sociaux est une étape majeure dans cette direction 38, 39 .
S’il n’agit pas pour réduire les inégalités, le secteur de la santé sera en
mauvaise posture pour demander à d’autres secteurs de lancer une
action sur les déterminants sociaux.
l’approche des soins de santé primaires considère l’augmentation
de l’équité comme une valeur centrale pour le secteur de la
santé, tout comme la garantie d’une couverture universelle, la
mise en place d’une action intersectorielle et la facilitation de la
participation et de la négociation dans la direction du secteur de
la santé 21 . l’approche des soins de santé primaires a davantage en
commun avec une approche fondée sur les déterminants sociaux
et tend vers des objectifs semblables 3 . Pour compenser le manque
de performances vis-à-vis des groupes de population défavorisés,
les différentes stratégies visant à renforcer les systèmes de santé
et les programmes de santé publique doivent instituer une priorité
explicite pour l’équité au moyen d’une ligne directrice en matière
de soins et de fonctions du système de santé. cette tâche exige
d’aller au-delà des mesures classiques du progrès pour dévoiler les
disparités non seulement dans les résultats en matière de santé,
mais également dans l’utilisation et la qualité des services. ce type
d’évaluation est important non seulement pour améliorer l’équité en
santé, mais également pour faire des progrès vis-à-vis des priorités
de santé. Par exemple, la probabilité d’atteindre les objectifs de
santé prioritaires tels que les omD et l’élimination de la tuberculose
est diminuée par une prestation de services dérisoire envers des
populations « diffi ciles à atteindre » 40, 41 .
les réformes défendues pour le renouvellement des soins de santé
primaires (couverture universelle; soins axés sur les personnes; politiques
publiques équitables; direction, tutelle et participation améliorées) 21
peuvent favoriser de meilleures performances en termes d’équité
si elles sont appliquées dans l’ensemble des « fondations » ou des
fonctions du système de santé : prestation de services; professionnels
de santé; systèmes d’information sanitaire; accès aux médicaments,
vaccins et technologies; fi nancement de la santé; direction. 42
mettre en œuvre le rôle du secteur de
la santé dans la gouvernance pour les
déterminants sociaux
il existe quatre grandes fonctions interdépendantes à travers lesquelles le
secteur de la santé peut apporter une contribution utile à la gouvernance
pour l’action sur les déterminants sociaux. Premièrement, le secteur de
la santé joue un rôle essentiel dans la défense d’une approche fondée
sur les déterminants sociaux et explique comment cette approche est
bénéfi que à la fois pour la société et pour les différents secteurs. le
secteur de la santé doit notamment exprimer les raisons pour lesquelles
les inégalités en matière de santé constituent un indicateur de priorité
absolue du manque de bien-être d’une société qui justifi e une réponse
intégrée. Deuxièmement, le secteur de la santé dispose d’une expertise
particulière et d’une responsabilité dans la surveillance des inégalités
en matière de santé et de l’impact des politiques sur les déterminants
sociaux. troisièmement, avec le tri des éléments probants et une défense
satisfaisante, le secteur de la santé est susceptible de jouer un rôle
important pour réunir les secteurs afi n de planifi er et mettre en œuvre
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| | Document De travail | 24
3.

un travail sur les déterminants sociaux — par exemple, l’identifi cation
de problèmes qui requièrent un travail collaboratif, la mise en place de
relations et l’identifi cation d’alliés stratégiques dans d’autres secteurs
comme partenaires potentiels. Quatrièmement, le secteur de la santé
joue un rôle important dans le développement des capacités de travail
sur les déterminants sociaux. il est important de mettre en garde le
secteur de la santé sur le fait qu’il doit éviter de revendiquer un de ces
rôles en tant que fonction exclusive.
Pour entreprendre effi cacement ces fonctions, une série de tâches et
de responsabilités spécifi ques peut être identifi ée 9 :
• comprendre les programmes politiques et les impératifs
administratifs d’autres secteurs;
• Développer des connaissances et des bases factuelles des
orientations politiques et stratégiques;
• Évaluer les conséquences de santé comparatives des
orientations au sein du processus de développement politique;
• mettre en place des plateformes régulières pour le dialogue
et la résolution de problèmes avec d’autres secteurs;
• Évaluer l’effi cacité du travail intersectoriel et l’élaboration
de politiques intégrées dans le partenariat avec d’autres
intervenants;
• renforcer les capacités grâce à de meilleurs mécanismes,
ressources, soutiens d’organismes et personnels dévoués
et compétents;
• travailler avec d’autres branches du gouvernement pour
atteindre leurs objectifs et, ce faisant, faire progresser la
santé et le bien-être.
un grand nombre de ces responsabilités représente un terrain nouveau
pour le secteur de la santé, qui par conséquent doit développer sa
propre capacité à travailler effi cacement sur les déterminants sociaux.
réorienter les services de soins de santé
et les programmes de santé publique pour
réduire les inégalités
Placer l’équité au cœur des services de soins de santé implique avant
tout d’évaluer la performance des services de santé existants et des
programmes en matière de réduction des inégalités en matière
de santé. cette évaluation implique de comprendre comment les
services existants opèrent, y compris leurs buts, objectifs et cibles
(c’est-à-dire, la « logique » des services et des programmes), et
comment les activités de ces services interagissent avec la création
d’inégalités en matière de santé dans la société.
un grand nombre de modèles sont utiles pour évaluer si les services
de santé existants exacerbent ou atténuent les inégalités en
santé 38, 43, 44 . la Figure 5 illustre le modèle tanahashi, qui envisage
l’accès, la fourniture et l’usage des services de soins de santé
pour conceptualiser les étapes nécessaires à une personne entre
la perception d’un problème de santé et la prestation effi cace des
services de santé. À chaque étape, la « perte » de personnes par
conférence mondiale sur les déterminants
25 | sociaux de la santé (cmDSS)
les services et programmes de santé se traduit par une souffrance
évitable. Par exemple, pour recevoir des soins effi caces, les
personnes ayant une tension artérielle élevée doivent savoir qu’elles
ont un problème, rechercher des soins pour leur état, obtenir
des soins, recevoir des conseils appropriés, obtenir le traitement
prescrit, respecter le traitement et être effi cacement soulagées par
le traitement, avec une issue satisfaisante à leur problème.
l’objectif principal des services et programmes de soins de santé
est de garantir que ce chemin complexe soit parcouru avec succès
et dans les meilleurs délais. l’échec à garantir cette manœuvre se
traduit par une mauvaise performance et la non-obtention des
résultats de santé publique souhaités. Pour la plupart des services
de soins de santé, le taux de personnes ne recevant pas de soins
effi caces à chaque étape et la qualité des soins reçus diffèrent selon
les groupes de population. cette disparité constitue un mécanisme
fondamental à travers lequel les services et programmes de soins de
santé augmentent les inégalités en santé. mesurer la performance
en décomposant les données pour des groupes de population
ciblés, notamment les plus défavorisés de par leur contexte social,
est une condition préalable pour identifi er comment les services de
santé peuvent réduire leur contribution aux inégalités sociales.
À partir de là, il est possible de défi nir les points d’entrée pour les
interventions des services de soins de santé afi n d’atténuer les
inégalités en matière de santé 39 . Dès lors que l’on sait quels groupes
bénéfi cient des services et des programmes et, plus important, quels
groupes n’en bénéfi cient pas ou reçoivent des services de moins
bonne qualité, les raisons de ces disparités peuvent être examinées
et les barrières aux soins, spécifi ques à ces groupes, identifi ées. un
grand nombre de ces barrières existent en dehors du secteur de la
santé dans d’autres déterminants sociaux. cependant, le secteur
de la santé peut apporter une contribution importante en abordant
d’abord les facteurs sous son contrôle, tels que le fi nancement, la
localisation et les délais des services, ainsi que les compétences et
attitudes des travailleurs de la santé. il peut également travailler avec
les communautés pour identifi er les barrières et leurs solutions, y
compris en garantissant que les soins s’étendent au-delà des services
à visée curative, à des activités de promotion et de prévention.
Figure 5. Le modèle Tanahashi illustrant la prestation et la
couverture des services
Processus de la prestation de services
OBJECTIF DE LA PRESTATION DE SERVICES
Population cible qui ne commu-
Effi cacité
nique pas avec les services
Contact
Acceptabilité
Accessibilité
Disponibilité
POPULATION CIBLE
Source : omS, 2010 43 , adapté de tanahashi, 1978 45
Courbe de couverture

cette stratégie fournit une base pour la réorientation des services et
programmes afi n de réduire les inégalités et pour une surveillance
continue afi n d’observer si les changements ont produit l’effet
attendu. elle peut également être alignée sur des approches fondées
sur les droits de la personne pour renforcer les systèmes de santé,
qui visent à garantir que les installations, les biens et les services de
santé sont disponibles, accessibles à un coût abordable, acceptables,
adaptés et de bonne qualité. Dès que les services existants ont
été examinés, des interventions spécifi ques doivent être défi nies
dans une analyse de la façon dont les obstacles aux soins peuvent
être réduits. ces interventions peuvent non seulement impliquer
des changements dans la prestation des soins (par exemple, des
changements ou une meilleure gestion des services proposés),
mais également des tentatives pour aborder les déterminants
sociaux qui entravent l’accès aux soins. les programmes, bien
qu'ils ne puissent pas être responsables de toutes les interventions
potentielles, peuvent comprendre une série de mesures pour réduire
les différences d’exposition et de vulnérabilité face aux menaces de
santé, notamment les différences qui se déclarent lorsque la personne
tombe malade. les programmes, bien qu'ils peuvent engager des
partenaires d’autres secteurs pour agir sur les différences sociales
qui se traduisent par des inégalités en santé.
il existe un potentiel de collaboration entre les programmes qui
identifi ent les problèmes courants entraînant des différences
d’exposition ou de diffi cultés dans l’accès aux soins. Par exemple,
les déterminants essentiels de l’épidémie de tuberculose sont le
tabagisme, l’abus d’alcool, le diabète, la pollution de l’air intérieur et le
viH/sida 46 . ces problèmes se retrouvent souvent chez les groupes de
populations défavorisées, caractérisés par des déterminants sociaux
courants tels que la pauvreté, la discrimination et de mauvaises
conditions de logement et d’éducation. en outre, le dépistage et le
diagnostic du viH/sida, de la tuberculose et des mnt sont souvent
entravés par le niveau médiocre de qualité et de couverture. la
réorientation pour lutter contre ces déterminants sociaux d’une façon
cohérente fournit à ces programmes de santé publique de bonnes
occasions pour améliorer mutuellement leurs performances vers ces
objectifs communs et leurs propres objectifs.
instituer l’équité dans la gouvernance des
systèmes de santé
la réorientation de la prestation des services de soins de santé doit
être soutenue par des réformes de la gouvernance des systèmes de
santé, par le biais d’une approche de soins de santé primaires. ce
parcours est nécessaire pour améliorer la capacité du secteur de
la santé à concevoir des politiques qui contribuent à l’équité dans
l’ensemble des fonctions du système de santé. la défi nition de l’équité
dans les systèmes de santé place notamment de grandes exigences
sur la capacité de gouvernance des ministères nationaux de la santé
pour accompagner le changement, notamment dans les pays où une
large proportion des systèmes de santé échappe au contrôle direct
des ministères. il est diffi cile de négocier et de piloter le changement
dans des services dirigés par des autorités infranationales, le secteur
privé et des organisations non gouvernementales (y compris des
groupes confessionnels). cependant, les progrès dépendent de
l’intégration de l’équité dans ces services en tant que première
recommandation ou du moins de l’évaluation de leur contribution au
système de santé dans son ensemble. Diriger les ressources vers des
groupes défavorisés qui manquent de pouvoir politique ou plaider
en faveur de fi nancements suffi sants pour fournir des soins de santé
équitables est plus diffi cile, mais pourtant essentiel.
aborder ces défi s impose une planifi cation claire et transparente au
niveau central, avec des ministères nationaux de la santé conscients
de l’importance des autres acteurs et intervenants dans les systèmes
de santé, mais également en revendiquant leur mission et leur rôle
de pilote du système dans son ensemble. le développement de
stratégies de santé nationales qui engagent ces autres partenaires
est l’occasion de renforcer la capacité des ministères nationaux de
la santé de déléguer le système de santé dans son ensemble (par
exemple, en établissant les priorités pour aborder les inégalités)
et de mettre en œuvre des mécanismes pour la négociation et la
réglementation entre les différents intervenants. le développement
de stratégies peut également être utilisé pour vérifi er si le problème
essentiel en matière d’équité est de remédier aux problèmes de santé
qui touchent les groupes les plus défavorisés, de réduire les écarts
« Dans le secteur de la santé, nous avons un rôle crucial à jouer dans l’action sur
les déterminants sociaux, même si la plupart échappent à notre contrôle direct. Nous
pouvons nous-mêmes veiller à ne pas aggraver le problème des inégalités en matière
de santé. Nous avons également la tâche d’encourager l’action, de travailler avec les
différents secteurs et de mettre les éléments factuels à la disposition des responsables
politiques de tous les secteurs. »
Professeur Michael Marmot,
président de la British Medical Association en 2010-2011 et
ancien président de la Commission des déterminants sociaux de la santé
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| | Document De travail | 26
3.

de santé entre les groupes, de « niveler » le gradient social pour
l’ensemble des groupes, ou une combinaison des trois. les efforts
du secteur de la santé pour remédier aux inégalités en matière de
santé varieront en fonction du contexte national, de la nature et de
l’étendue des inégalités en matière de santé présentes, ainsi que
de la structure des systèmes sociaux et de santé. la gouvernance
des systèmes de santé doit donc répondre de façon appropriée en
attribuant des ressources et en favorisant les groupes défavorisés
dans l’ensemble des fonctions du système de santé.
le fi nancement des soins de santé pour garantir une couverture
de santé universelle et équitable (accès et utilisation de services
de qualité sur l’ensemble de la chaîne de soins pour tous les
membres de la société) pose également un problème particulier
pour la gouvernance du système de santé 47 . la couverture de santé
universelle et équitable (Figure 6) implique d’assurer l’accès et la
couverture réelle de tous les groupes (« largeur »), pour tous les
soins nécessaires (« profondeur »), à des coûts abordables et dans
des conditions acceptables, avec des ressources spécifi ques pour
aborder les besoins différenciés des personnes les moins aisées
(« hauteur »). Parvenir à une couverture de santé universelle n’est
pas chose aisée et il est même possible de l’observer dans les pays
à revenus élevés. Si l’accent n’est pas suffi samment mis sur l’équité,
avec une priorité pour les personnes les plus défavorisées dans les
services nouveaux et existants, l’augmentation de la couverture
risque en fait de creuser les inégalités 48 . cependant, les preuves
montrent que tendre de manière équitable vers une couverture
de santé universelle est possible dans des pays ayant tous types
de revenus. le fi nancement des systèmes de santé est un élément
essentiel à prendre en considération. les frais des prestations de
Figure 6. Aboutir à une couverture de santé universelle équitable (CSU)
Couverture santé universelle équitable (tous les groupes dont les besoins sont effi cacement couverts)
atteindre tous
les groupes
réduire les paiements
de l’utilisateur et
les autres obstacles,
habiliter et rendre
autonome
Système ou
programme de santé
universel
Largeur : les systèmes de santé couvrent tous les groupes de population
Source : Frenz et vega, 2010 49 adapté de l’omS, 2008 21
conférence mondiale sur les déterminants
27 | sociaux de la santé (cmDSS)
intégrer
d'autres
services
services ont été explicitement pointés du doigt pour dissuader
d’un usage approprié des soins de santé, entraînant des millions
de personnes dans la pauvreté. Par conséquent, tous les pays
doivent mettre en œuvre des mécanismes de fi nancement collectif
pour fi nancer les services de santé par l’imposition, des régimes
d’assurance sociale ou une combinaison des deux.
Bien sûr, la couverture de santé universelle implique davantage que
des mécanismes de fi nancement ou un accès à une série de services
de base. elle implique la prise en compte de toute une série de
problèmes complexes, y compris la performance, la qualité, l’effi cacité,
l’acceptabilité et la fi xation de priorités en matière de besoins ainsi
que l’impact des déterminants sociaux sur ces problèmes. Développer
l’éducation des communautés en matière de santé et les compétences
culturelles des professionnels de santé peut permettre de réduire les
inégalités vis-à-vis de la qualité des services fournis.
même dans des pays où les conditions de la couverture de santé
universelle sont largement répandues, des inégalités marquées
subsistent entre des groupes socioéconomiques, ethniques et
géographiques. D’autres mécanismes de fi nancement doivent donc
être envisagés, tels que la liaison entre fourniture de services de
santé et régimes de protection sociale plus étendus et la fourniture
d’une assistance ciblée aux groupes ayant les besoins les plus
importants. le fi nancement de formules qui prennent en compte
les besoins et les déterminants sociaux (plutôt que la taille de la
population uniquement) constitue un outil pratique à cet égard.
une protection fi nancière est également requise pour assurer des
revenus lorsque les personnes tombent malades et sont incapables
de travailler.
Hauteur :
facilitateurs
d'accès, qui
tiennent
compte des
circonstances
différencielles
et des besoins
des groupes
défavorisés
Profondeur : tous les services nécessaires sont pris en compte

RÉORIENTER LES PROGRAMMES DE SANTÉ PUBLIQUE AU CHILI
le chili s’est récemment lancé dans une réorientation de ses programmes de santé publique afi n de réduire les inégalités en matière
de santé. en 2008, des évaluations de santé fondées sur le modèle de tanahashi ont été entreprises pour six programmes de santé
publique majeurs : santé des enfants, santé génésique, santé cardiovasculaire, santé buccale, santé des travailleurs et marée rouge
(effl orescence algale). l’objectif de ces évaluations était d’identifi er des barrières différentielles et des facilitateurs pour la prévention,
la détection de cas et le succès des traitements et pour donner des directives afi n de réorienter chaque programme et d’améliorer
l’équité dans l’accès aux soins.
Des équipes pluridisciplinaires ont entrepris les évaluations, avec la participation de travailleurs de la santé issus de tous les niveaux
du système de santé, de communautés, d’administrations du secteur de la santé et des décideurs d’autres secteurs. en 2010, tous les
programmes ont appliqué les recommandations proposées, à l’aide de stratégies intersectorielles et participatives. Par exemple, le
programme de santé cardiovasculaire a mis en œuvre 67 interventions de bonne pratique identifi ées par cette évaluation et a assisté
toutes les équipes de santé régionales dans le développement de plans d’action spécifi ques pour mettre en pratique ces interventions.
Dans le programme red tide (marée rouge), des stratégies ont été développées pour un meilleur traitement du problème, avec une
réduction des effets néfastes sur les pêcheurs par une diversifi cation temporaire et une restructuration des conditions de travail. ce
processus s’est traduit par le développement d’une batterie d’indicateurs et de méthodologies pour évaluer l’équité de l’accès aux
programmes de santé publique.
De plus amples informations sur l’expérience chilienne sont disponibles sur http://www.equidad.cl/.
ressources utiles (disponibles sur le DvD d’accompagnement)
• Blas E, Sivasankara Kurup A, eds. equity, social determinants and public
health programmes. Genève, OMS, 2010.
• Frenz P, Vega J. Universal health coverage with equity: what we know,
don’t know, and need to know. Background paper for the global
symposium on health systems research. 2010. Accessible à l'adresse
http://biturl.net/bzdv.
• Rasanathan K et al. Primary health care and the social determinants of
health: essential and complementary approaches for reducing inequities
in health. Journal of epidemiology and community Health, 2011, 65:656-660.
• Narrowing the gaps to meet the goals. New York, UNICEF, 2010.
Accessible à l'adresse http://bitURL.net/bzdw.
• Putting our own house in order: examples of health-system action on
socially determined health inequalities. Copenhagen, WHO Regional
Offi ce for Europe, 2010.
• monitoring equity in access to aiDS treatment programmes: a review of
concepts, models, methods and indicators. Genève, OMS, 2010.
• rapport sur la santé dans le monde, 2008 : les soins de santé primaires -
maintenant plus que jamais. Genève, OMS, 2008.
• rapport sur la santé dans le monde, 2010 : le fi nancement des systèmes
de santé : le chemin vers une couverture universelle. Genève, OMS, 2010.
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| | Document De travail | 28
3.

4.
29 |
action monDiale Sur leS DÉterminantS
SociauX : aliGnement DeS PrioritÉS et
DeS intervenantS
conférence conférence mondiale mondiale sur sur les les déterminants déterminants
sociaux de la santé (cmDSS) (cmDSS)

il est nécessaire d’agir sur les déterminants sociaux, non seulement
au sein des pays, mais aussi au niveau international. l’intégration
croissante de l’économie mondiale a entraîné une augmentation
des fl ux transfrontaliers de marchandises, de services, de capitaux
et de personnes, ce qui affecte la santé et l’équité en santé, à la
fois directement et par le biais des conséquences économiques.
cette tendance a également considérablement réduit le champ
d’action des gouvernements en matière de politiques traitant des
déterminants sociaux. la société civile, entre autres, est de plus en
plus inquiète du fait que ce processus ait placé les considérations
économiques au-dessus de la santé.
Pour augmenter la capacité des acteurs mondiaux (notamment des
organismes de coopération bilatérale, des organismes régionaux,
des groupes philanthropiques et des organisations internationales)
d'agir sur les déterminants sociaux à l’échelle locale et nationale, des
améliorations dans la gouvernance mondiale sont indispensables.
Des politiques mondiales cohérentes qui ne s’affaiblissent pas entre
elles mais qui contribuent mutuellement au développement sont
également essentielles. comme les mécanismes de gouvernance
nationale, les mécanismes de gouvernance mondiale sont
actuellement inadaptés pour faire face à des problèmes multifacettes
tels que les inégalités en matière de santé ou d’autres
priorités mondiales. cette situation va obliger les institutions
mondiales à se réformer pour s’adapter aux nouvelles réalités du
XXi e siècle.
les circonstances actuelles rendent donc particulièrement important
de veiller à ce que la santé, l’équité en santé et les déterminants
sociaux soient totalement et convenablement intégrés aux nouveaux
modèles de politiques économiques et de gouvernance mondiale
qui vont se faire jour. cette tâche va obliger le secteur de la santé,
aux niveaux national et international, à s’engager activement dans
des débats visant à réformer le système mondial afi n d’assurer un
régime de politiques cohérent orienté vers l’équité en santé et les
déterminants sociaux et soutenant les efforts nationaux qui tendent
vers ces objectifs. la capacité technique du secteur de la santé (au
niveau des gouvernements et de la société civile) de participer à ces
débats de manière effi cace et sensible doit être renforcée.
un système mondial mieux orienté vers les déterminants sociaux
impliquera de respecter les engagements pris (par exemple, lors du
consensus de monterrey, dans la Déclaration de Doha ou lors du
Sommet de Gleneagles) pour atteindre l’objectif de 0,7 % d’aide
au développement par les pays à revenu élevé, soutenu par une
meilleure coopération Sud-Sud. Des améliorations complémentaires
dans la qualité et l’attribution de cette aide, en fonction des priorités
des bénéfi ciaires, seront également nécessaires. une réfl exion sur
le développement, dans le cadre des négociations commerciales
multilatérales du « cycle de Doha pour le développement » et
des réformes après-crise du système fi nancier international, sera
indispensable. au cœur de tous ces efforts, il sera essentiel de
veiller à ce qu’un espace de politique suffi sant soit réservé aux
gouvernements nationaux afi n qu’ils puissent aborder effi cacement
la question des déterminants sociaux.
alignement des intervenants mondiaux
la gouvernance mondiale doit être harmonisée dans les différents
secteurs pour agir sur les déterminants sociaux, avec l’équité
en santé comme objectif central des politiques et indicateur de
la cohérence de ces politiques. cet effort peut s’appuyer sur les
récents progrès observés dans la compréhension de l’importance
stratégique de la santé pour le développement ainsi que pour des
questions telles que la politique étrangère, la sécurité et la croissance
économique. De plus, il est urgent que les différents intervenants
dans le développement adoptent une démarche commune pour
soutenir l’action des pays dans l’élaboration et la mise en œuvre
de stratégies nationales portant sur les déterminants sociaux. la
coopération pour le développement peut constituer un obstacle au
travail sur les déterminants sociaux si elle est fragmentée, liée à
des secteurs, projets ou sources d’approvisionnement spécifi ques ou
soumise à des politiques qui peuvent aller à l’encontre de l’équité et/
ou de la santé. De même, si des intervenants avancent des objectifs
contradictoires, il est diffi cile pour les pays de lancer les stratégies
pangouvernementales nécessaires pour affronter des problèmes tels
que les inégalités en matière de santé.
le programme pour l’effi cacité de l’aide constitue une plateforme
solide sur laquelle s’appuyer. les principes de la Déclaration de Paris
sur l’effi cacité de l’aide 50 (à savoir l’adhésion du pays, l’alignement
sur les institutions et stratégies nationales, l’harmonisation de l’aide
au développement, la gestion des résultats et la responsabilité
mutuelle) sont indispensables pour améliorer la participation des
acteurs mondiaux dans les actions nationales sur les déterminants
sociaux. le Programme d’action d’accra 50 doit également être
entièrement mis en œuvre.
en plus d’améliorer leur propre alignement, les acteurs mondiaux
peuvent s’assurer de renforcer - et non d’affaiblir - les capacités de
gouvernance des pays bénéfi ciaires afi n de coordonner l’aide au
développement. cette action exige de renforcer les compétences
de négociation et de gestion des gouvernements et de mobiliser
suffi samment de volonté au sein des organismes d’aide au
développement pour mettre en œuvre des processus de planifi cation
cohérents qui fi xeront et poursuivront un objectif à long terme pour
les pays, en conformité avec leurs priorités nationales. la société
civile peut également jouer un rôle constructif en surveillant les
interactions et activités entre les secteurs gouvernementaux et les
organismes d’aide au développement et en encourageant l’action
sur les inégalités en matière de santé et la lutte contre les politiques
nationales et internationales qui ont des effets potentiellement
néfastes sur les déterminants sociaux.
le potentiel de coopération entre les pays à revenu faible et modéré
est de plus en plus important, avec la présentation d’initiatives
et le renforcement des capacités pour une action intégrée sur les
inégalités en matière de santé. l’expérience et les accomplissements
de nombre de ces pays vis-à-vis des déterminants sociaux peuvent
donner un formidable élan ainsi que des idées et des moyens aux
autres pays pour faire face aux mêmes types de questions et de défi s.
cette coopération peut accroître le fl ux d’informations, de ressources,
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| | Document De travail | 30
4.

d’expérience et de savoir dans les pays en développement, pour
un coût réduit. les transferts de technologie entre pays à revenu
faible et modéré et le renforcement des capacités dans l’action sur
les déterminants sociaux contribuent fortement au processus de
développement. les acteurs mondiaux peuvent encore enrichir cet
échange en améliorant les outils d’observation, d’évaluation et de
mesure de l’impact. ils peuvent également faciliter les mécanismes
d’échange (par exemple, avec des centres d’information ou des bases
de données interrogeables) afi n de permettre aux pays d’identifi er
et d’accéder aux réseaux et ressources techniques disponibles et ils
peuvent promouvoir les dispositifs de coopération technique. ces
initiatives doivent être intégrées dans les programmes d’aide et
alignées sur les actions de coopération des sources traditionnelles.
les acteurs mondiaux peuvent jouer un rôle crucial dans le
développement des capacités d’action sur les déterminants sociaux.
le contrôle des déterminants sociaux et l’augmentation des
conférence mondiale sur les déterminants
31 | sociaux de la santé (cmDSS)
possibilités d’accès à la technologie en sont deux axes essentiels.
les acteurs mondiaux peuvent améliorer l’accès et l’utilisation
des technologies de l’information et des innovations au niveau
des principaux déterminants sociaux, par exemple la productivité
agricole, la gestion de l’eau et de l’assainissement, la sécurité
énergétique et la santé publique. les efforts existants peuvent être
amplifi és pour faciliter l’utilisation des technologies et renforcer les
capacités nationales en matière d’innovation, de recherche et de
développement.
toutefois, l’aide n’est qu’un aspect de la gouvernance mondiale
pour agir sur les déterminants sociaux. il est également essentiel
que l’ensemble du système de gouvernance mondiale soit cohérent
et que les tensions et confl its potentiels soient résolus d’une
manière favorable à la promotion des déterminants sociaux et de
l’équité en santé. Parmi les aspects concernés de la gouvernance
mondiale fi gurent les accords internationaux dans des domaines tels
PRÉSIDENCE ESPAGNOLE DE L’UNION EUROPÉENNE EN 2010 : CATALYSEUR DE L’ACTION NATIONALE,
EUROPÉENNE ET MONDIALE SUR LES DÉTERMINANTS SOCIAUX
l’une des grandes priorités de la présidence espagnole de l’union européenne (ue) en 2010, « innovation en santé publique :
surveillance des déterminants sociaux de la santé et réduction des inégalités de santé », a été coordonnée par le gouvernement
espagnol, en collaboration avec la commission européenne et l’omS. la promulgation de cette stratégie a fait suite à la désignation
en 2007, par le ministère espagnol de la santé, de l’équité en santé et des déterminants sociaux de la santé comme priorités, la
surveillance en étant une première étape cruciale.
Pendant sa présidence de l’ue, l’espagne a proposé de contrôler les déterminants sociaux aux niveaux national, européen et mondial
et de réfl échir au rôle de l’ue dans la réduction des inégalités en matière de santé dans le monde. De là est né le rapport « vers l’équité
en santé : surveillance des déterminants sociaux de la santé et réduction des inégalités de santé », qui a examiné les travaux existants
et a mis en avant les principales priorités pour progresser davantage dans ce domaine. l’autre résultat majeur au niveau européen —
les conclusions sur « la Santé dans toutes les politiques » — a été approuvé par le conseil ePSco (conseil emploi, politique sociale,
santé et consommateurs).
Sur le plan national, la présidence espagnole de l’ue a lancé l’élaboration d’une stratégie nationale pour l’équité en santé, fondée sur
les délibérations de la commission nationale pour la réduction des inégalités sociales de santé, qui avait été organisée dans ce but.
les principaux thèmes stratégiques sont :
1. Développer des systèmes d’information sur l’équité en santé afi n d’orienter les politiques publiques;
2. Promouvoir et développer les connaissances et les outils favorisant le travail intersectoriel, en avançant vers l’idée de « Santé
et équité dans toutes les politiques »;
3. Promouvoir les politiques visant à assurer l’équité chez les enfants et les jeunes ainsi qu’un bon départ dans la vie pour tous
les enfants, quelle que soit la situation de leurs parents;
4. Développer un plan permettant la visibilité politique de la Stratégie nationale sur l’équité en santé et les déterminants sociaux
de la santé.
ces actions ont été mises en œuvre au niveau infranational (dans les communautés autonomes) avec une formation continue sur
la manière d’accorder une plus grande place aux déterminants sociaux et à l’équité en santé dans les stratégies, les programmes et
les activités du secteur de la santé. Des efforts supplémentaires ont été concentrés sur les roms, la plus grande minorité ethnique
d’espagne, qui connaît une incidence disproportionnée de maladies, dans l’optique de l’équité en santé. ces efforts ont impliqué la
société civile rom à l’échelle locale et nationale.
De plus amples informations sont disponibles à l’adresse http://biturl.net/byt6.

que le commerce et la sécurité, le système fi nancier international,
la réglementation des migrations et le rôle des organismes
multilatéraux. la mobilité internationale des capitaux, sans cesse
croissante, entraîne de grosses pertes des recettes publiques
nécessaires pour agir sur les déterminants sociaux, en raison de la
fuite des capitaux, de l’évasion et de la concurrence fi scales. cette
mobilité contribue également à l’instabilité macroéconomique. en
outre, la dépendance vis-à-vis des marchés fi nanciers et des accords
commerciaux internationaux peut revêtir d’importantes contraintes
pour le champ d’action de la politique en matière de développement
et de couverture sociale. les effets négatifs des mouvements
migratoires croissants liés à l’augmentation des inégalités dans le
domaine de la santé (par exemple, la migration des professionnels
de santé vers des pays à revenu plus élevé) sont de plus en plus
visibles. Si ces questions ne sont pas traitées de manière appropriée
et effi cace sur le plan mondial et que les gouvernements nationaux
ne disposent pas du champ d’action et du soutien extérieur
nécessaires pour gérer correctement ces effets, les progrès relatifs
aux déterminants sociaux de la santé dans les pays pourraient s’en
trouver sérieusement affectés.
Dans tous les pays, le secteur de la santé (tant dans les gouvernements
que dans la société civile) doit discuter des questions mondiales
potentiellement importantes vis-à-vis des déterminants sociaux et
préconiser des structures et des politiques mondiales s’inscrivant
dans la promotion de l’équité en santé aux niveaux national et
international. la capacité de relever ces défi s et l’infl uence potentielle
de ces activités sur les politiques peuvent être améliorées par la
coopération internationale et la formation d’alliances stratégiques
avec d’autres intervenants ayant des objectifs globalement proches
(par exemple, la protection sociale, l’éducation, l’emploi et la
protection de l’environnement).
le système des nations unies peut donner l’exemple en termes de
cohérence des politiques et de meilleur alignement de la gouvernance
mondiale en accélérant son propre processus d’harmonisation pour
soutenir le renforcement des capacités par les États membres, qui
doivent traiter la question des déterminants sociaux aux niveaux
national et international. l’onu peut notamment, en réorganisant sa
présence dans les pays de sorte que tous les organismes travaillent
ensemble et de manière intégrée sur les questions prioritaires
(notamment les inégalités en matière de santé), améliorer sa
capacité d'aider les pays à relever des défi s complexes. la récente
initiative sur la mise en place d’un Socle de protection sociale
est un bon exemple de démarche mondiale visant à accélérer les
progrès relatifs aux déterminants sociaux (voir encadré p. 33). les
organismes des nations unies peuvent poursuivre ces efforts en
créant une plateforme commune visant à renforcer les démarches
portant sur les déterminants sociaux et en intégrant les actions
relatives aux déterminants sociaux dans les principaux accords et
objectifs. ces considérations doivent rester au premier plan dans
la mise en œuvre des omD, mais également dans la défi nition des
priorités mondiales après la mise en œuvre des omD afi n d’adopter
une démarche fondée sur les déterminants sociaux. il sera peut-être
possible d’utiliser les mécanismes et structures de gouvernance du
système des nations unies pour améliorer davantage la coordination
intersectorielle et agir sur les déterminants sociaux.
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| | Document De travail | 32
4.

alignement des priorités mondiales
les inégalités en matière de santé comptent parmi les nombreux
problèmes complexes qui épuisent les capacités de la gouvernance
mondiale pour y trouver une réponse effi cace. nombre de ces
priorités globales sont étroitement liées. Des progrès concernant
le changement climatique sont par exemple nécessaires pour
garantir que les bénéfi ces des omD ne soient pas menacés. en
cas de manque de cohérence, les progrès réalisés sur une priorité
pourraient avoir des conséquences néfastes non souhaitées sur
d’autres aspects. la non-considération de l’équité au sein des
pays dans les premiers omD implique une forte possibilité que,
dans certains pays, les améliorations de certaines questions aient
entraîné une augmentation des inégalités 51, 52 . les acteurs mondiaux
devront donc veiller à la cohérence des politiques en progressant
vers les différentes priorités mondiales avec des initiatives qui se
soutiendront mutuellement au lieu de s’entraver.
Positionner l’équité en santé comme un objectif de développement
transversal peut permettre une meilleure harmonisation, étant
donné que les déterminants sociaux ont un rôle à jouer dans toutes
les grandes priorités mondiales. Par exemple, la mise en œuvre des
conférence mondiale sur les déterminants
33 | sociaux de la santé (cmDSS)
omD liés à la santé requiert des interventions du secteur public pour
affronter les risques spécifi ques, accompagnées d’interventions
visant à réduire la pauvreté et à promouvoir la protection sociale,
l’éducation et l’autonomisation. la plupart des facteurs de risque
immédiat de tuberculose, de paludisme, de viH/sida et de mortalité
maternelle et infantile sont liés aux conditions sociales. De plus,
la tuberculose, le paludisme, le viH/sida et la mortalité maternelle
et infantile ont des déterminants sociaux communs avec d’autres
conditions de santé publique. ces déterminants sociaux englobent
d’autres omD, tels que ceux portant sur la pauvreté, l’égalité des
sexes, l’éducation et l’environnement.
les maladies non transmissibles (mnt) ne sont pas abordées dans
les omD, mais sont de plus en plus reconnues comme une menace
pour le développement socioéconomique de tous les pays. trois
semaines avant la conférence mondiale, l’assemblée générale
des nations unies convoquera une réunion de haut niveau sur la
prévention et la lutte contre les mnt. il est impossible de lutter
contre les épidémies de mnt sans agir sur les déterminants sociaux
et prendre en compte à la fois les facteurs communs d’inégalités en
matière de santé et les conditions visées dans les omD en matière
MISE EN ŒUVRE DE L’INITIATIVE POUR UN SOCLE DE PROTECTION SOCIALE DES NATIONS UNIES
l’extension de la protection sociale à tous est une stratégie fondamentale dans l’action sur les inégalités en matière de santé et les
autres priorités mondiales. le projet de socle de protection sociale soutient les stratégies défi nies au niveau national et comprend un
ensemble de droits, de services et de structures sociales dont chaque personne devrait pouvoir bénéfi cier. Selon les nations unies, ce
socle de protection sociale devrait comprendre deux grands éléments permettant d’assurer les droits de la personne :
• Des services : l’accès géographique et fi nancier aux services essentiels tels que l’eau potable et l’assainissement, la santé et
l’éducation;
• Des prestations : un ensemble de prestations sociales de base, en numéraire ou en nature, afi n d’assurer un revenu minimum
et l’accès aux services essentiels, notamment aux soins.
avec le développement de plus en plus important des pays et le redressement des économies à la suite des récentes crises, l’initiative
pour un socle de protection sociale des nations unies (SPF-i) constitue un cadre pour la mise en place systématique de systèmes de
protection sociale plus complets.
l’initiative SPF-i soutient un nombre croissant de pays dans leurs efforts visant à instaurer des systèmes de protection sociale à tous les
stades du processus. Des outils pour la planifi cation et la mise en œuvre de cette action ont été mis au point. les acteurs de l’initiative
SPF-i ont recueilli des données, consigné des expériences et développé des outils (par exemple, les examens des dépenses liées à
la protection sociale, l’élaboration de budgets consacrés à la protection sociale, des modèles actuariels, l’évaluation des besoins,
l’évaluation des coûts, le renforcement des capacités et un processus de suivi et d’évaluation) permettant de soutenir les pays dans
leurs efforts pour établir leur propre socle de protection sociale. les demandes d’assistance technique peuvent être adressées à l’un
ou l’autre des organismes des nations unies participants.
Plusieurs organisations nationales et internationales ont approuvé l’initiative SPF-i. celle-ci fournit un modèle d’action intersectorielle
sur les déterminants sociaux et va au-delà des missions des institutions des nations unies. cette initiative est mise en œuvre suivant
une démarche cohérente sur l’ensemble du système, avec des réponses conjointes des pays de l’onu et des conseils des institutions
des nations unies dans leur domaine respectif, afi n de garantir un recours optimal aux experts, aux ressources et à l’aide logistique.
De plus amples informations sur l’initiative pour un socle de protection sociale des nations unies sont disponibles à l'adresse
http://biturl.net/bhtc.

« Il est primordial d’agir sur les déterminants sociaux de la santé pour tendre vers une
couverture santé universelle. Les démarches coordonnées telles que l’Initiative pour un
socle de protection sociale menée par l’OIT et l'OMS sont les plus prometteuses. »
de santé. Pour lutter contre ces problèmes, il est primordial de
faire intervenir un ensemble de secteurs, notamment la fi nance, le
commerce, l'agriculture, l’urbanisme, le transport et l’environnement.
Des politiques fi scales peuvent par exemple être mises en place
pour lutter contre les facteurs de risque des mnt en réduisant la
consommation de tabac, de matières grasses, d’alcool et de sel, en
prévenant l’obésité et en encourageant l’activité physique.
la diminution des inégalités en matière de santé, la lutte contre
les mnt et la prévention des dangers face au changement
climatique sont clairement liées 53 . l’utilisation de sources d’énergie
propres et de chauffages domestiques plus performants peut
par exemple permettre de réduire les émissions de carbone noir,
un puissant gaz à effet de serre, et d’éviter un grand nombre de
décès dus à des maladies respiratoires dans les communautés les
plus pauvres de la planète. cependant, le défi de la gouvernance
mondiale concernant l’action sur les déterminants sociaux repose
moins sur la reconnaissance de situations favorables pour tous lors
de l’alignement des priorités que sur la gestion des tensions. Par
exemple, pour atténuer les tensions entre la réduction des émissions
et la création de chances équitables dans le domaine de la santé
et du développement, il est indispensable d’équilibrer le juste
partage des charges (à savoir, les « responsabilités communes, mais
différenciées » citées par la convention-cadre des nations unies sur
les changements climatiques) et la déclaration constitutionnelle de
l’omS énonçant que chacun a droit au « plus haut niveau de santé
possible » 54 . toutes les mesures qui peuvent être mises en œuvre
pour réduire les émissions ne contribueront pas au développement
des plus défavorisés ni à la réduction des inégalités en matière de
santé, et vice-versa. en outre, tous les partenaires n’accepteront
pas nécessairement l’équité en santé comme une mesure partagée
des progrès vis-à-vis des priorités mondiales. Quoi qu’il en soit, les
mesures nécessaires pour réduire les émissions de carbone à un
niveau permettant de limiter à 2 °c le réchauffement de la planète
doivent être prises de sorte à assurer également les chances d’un
M. Assane Diop, directeur exécutif, secteur de la protection sociale,
Organisation internationale du Travail
développement humain durable et des possibilités économiques qui
permettront de prendre en charge les déterminants sociaux dans les
pays à revenu faible et modéré.
en résumé, les questions qui doivent être examinées par la
gouvernance mondiale pour la gestion de ces confl its sont similaires
à celles abordées ci-dessus pour la gouvernance nationale. la
prochaine conférence des nations unies sur le développement
durable (rio+20) constitue une excellente occasion d’approfondir
ces discussions et de trouver des moyens de renforcer les actions
coordonnées dans le domaine de la santé et de l’environnement.
l’échéance des omD en 2015 pousse aussi les acteurs mondiaux
à réfl échir à la manière de procéder aux réformes nécessaires pour
assurer la cohérence des politiques, avec la mise en œuvre d’une
démarche fondée sur les déterminants sociaux pour harmoniser les
actions relatives aux principales priorités.
ressources utiles (disponibles sur le DvD
d’accompagnement)
• Committee for Development Policy. implementing the millennium
Development Goals: Health inequality and the role of global health
partnerships. New York, Nations Unies, 2009.
• Friel S et al. Climate change, noncommunicable diseases, and
development: the relationships and common policy opportunities.
annual review of Public Health, 2011, 32:133–147.
• Koller T et al. Global health inequalities and social determinants of
health: opportunities for the EU to contribute to monitoring and action.
In: moving forward equity in health: monitoring social determinants of
health and the reduction of health inequalities. Espagne, ministère de la
santé et des politiques sociales, 2010:50–59.
• Global health and foreign policy: strategic opportunities and challenges.
Note par le secrétaire général. A/64/365. New York, Assemblée générale
des Nations Unies, 2009.
• WHO. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Genève,
OMS, 2011.
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
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4.

5.
35 |
Suivi DeS ProGrÈS : meSure et analYSe
aFin D’orienter leS PolitiQueS et De
renForcer la reSPonSaBilitÉ en matiÈre
De DÉterminantS SociauX
conférence conférence mondiale mondiale sur sur les les déterminants déterminants
sociaux de la santé (cmDSS) (cmDSS)

une gouvernance effi cace en termes de déterminants
sociaux nécessite un suivi et des mesures pour orienter
l’élaboration des politiques, évaluer leur mise en œuvre et
renforcer la responsabilisation. les inégalités en matière de santé,
les déterminants sociaux, la mise en œuvre des politiques ainsi
que leur impact doivent faire l’objet d’un suivi 55 . ces informations
doivent être institutionnalisées dans le cadre des mécanismes de
responsabilisation afi n d’orienter les politiques dans tous les secteurs.
Dans de nombreux pays, l’une des explications à l’absence d’action
pour lutter contre ces problèmes est une information inappropriée sur
les inégalités en matière de santé. Sans efforts visant à comparer l’état
de santé de différents groupes de population, les inégalités en matière
de santé restent invisibles et l’évolution des indicateurs de la santé
moyenne masque souvent des différences qui persistent ou s’accentuent
entre les groupes. l’amélioration de la collecte des données et de
l’analyse des disparités a permis de mettre les inégalités de santé à
l’ordre du jour des programmes politiques, en particulier dans certains
pays à revenu élevé. Bien que nécessaire, la mesure des différences en
matière de santé ne suffi t toutefois pas à soutenir la gouvernance pour
agir sur les déterminants sociaux. la disponibilité des données varie
considérablement selon les pays. Pourtant, il est urgent dans tous les
pays de procéder à une meilleure mesure des déterminants sociaux et
de leur impact sur la santé et d’analyser l’impact de l’ensemble des
politiques sur les inégalités en matière de santé.
la surveillance des déterminants sociaux requiert de collecter
des données, de les diffuser et de les appliquer aux processus
d’élaboration des politiques. la mesure des inégalités dans le
domaine de la santé est généralement plus développée que la mesure
des facteurs sociaux favorisant la santé ou la maladie. en outre, on
collecte plus systématiquement des informations sur les facteurs
de risque biologiques que sur la répartition des risques sociaux
et environnementaux pour la santé. ce manque d’informations
constitue un obstacle au suivi des effets des politiques, ainsi
qu’au développement et à l’évaluation des interventions sur les
déterminants sociaux fondées sur des données factuelles et visant
à réduire les inégalités. il faut aller au-delà de l’épidémiologie
traditionnelle pour envisager d’autres méthodes liées au cadre
culturel, aux systèmes de valeurs, aux objectifs et aux attentes des
populations 10 . le fait de porter un regard trop étroit sur la santé et
les maladies voile les relations entre les déterminants sociaux et les
objectifs de développement au sens plus large.
la surveillance des inégalités en matière de santé et des déterminants
sociaux doit être entièrement intégrée dans le processus d’élaboration
des politiques, en particulier les mécanismes de responsabilisation.
cette intégration implique de tenir compte des vastes différences entre
pays en termes de disponibilité des données, de contexte politique et de
nature des inégalités en matière de santé elles-mêmes. avant tout, elle
requiert de disposer d’informations utilisables qui permettent d’orienter
l’élaboration de politiques effi caces pour agir sur les déterminants
sociaux, de surveiller les changements en matière d’inégalités et
d’expliquer l’impact de stratégies et de choix spécifi ques.
il est primordial de savoir quelles données sont les plus importantes
dans un contexte donné et de savoir transformer ces données
en informations pouvant être utilisées par les différents publics
(notamment les communautés et la société civile) qui contribuent
à l’élaboration des politiques. une attention importante doit
être portée autant à la diffusion et à la disponibilité de données
utilisables sur les déterminants sociaux et les politiques associées
qu’à la génération de données. Dans tous les cas, la collecte de
données a un coût et représente une charge pour les prestataires; il
est donc important d’en circonscrire la collecte et l’analyse à ce qui
est nécessaire pour orienter et surveiller les politiques plutôt que de
collecter des données juste pour le principe.
identifi er des sources et collecter
des données
l’élaboration des politiques nécessite de disposer d’informations
sur les déterminants sociaux et les problèmes de santé. la
surveillance des déterminants sociaux nécessite des informations
supplémentaires à celles provenant uniquement du secteur de la
santé. les systèmes de collecte de données d’autres secteurs (par
exemple, celui de l’éducation et du logement) peuvent représenter
de riches sources d’informations sur les déterminants sociaux
essentiels et constituer des mesures du développement. comme
le champ d’action des politiques sur les déterminants sociaux doit
couvrir plusieurs secteurs, leur surveillance doit se faire selon une
approche systémique, en identifi ant les informations nécessaires sur
les déterminants sociaux pour réduire les inégalités en matière de
santé. la disponibilité des données nécessaires pour faire le lien
entre ces déterminants sociaux et les inégalités en matière de santé
est cruciale pour progresser.
idéalement, les systèmes de surveillance doivent pouvoir repérer les
inégalités sur l’ensemble du gradient social plutôt que de s’intéresser
uniquement à des moyennes de population ou à des groupes
marginalisés connus. Des données sur les inégalités en matière de
santé et sur les performances des systèmes de santé peuvent être
obtenues à partir de plusieurs sources couramment utilisées par
les systèmes d’informations sur la santé. toutefois, ces systèmes
ne sont généralement pas conçus pour la génération, la synthèse
ou la diffusion systématique de données et d’informations sur les
déterminants sociaux, les inégalités en matière de santé ou les
relations entre les deux. le lien n’est pas bien établi entre les mesures
sanitaires et les systèmes de suivi des politiques d’autres secteurs.
les statistiques de l’état civil, notamment les registres des naissances
et des décès, constituent une bonne base pour analyser les disparités
en matière de santé. les registres indiquant la cause du décès
permettent de contrôler le taux de mortalité en fonction de facteurs
sociaux tels que l’éducation, la profession, le sexe, l’appartenance
ethnique et le lieu de résidence. les recensements fournissent des
informations très utiles sur les groupes de population et peuvent
également apporter des informations sur les déterminants sociaux,
en particulier s’ils sont rapprochés des données sur la mortalité.
les enquêtes dans la population peuvent fournir des données
essentielles en l’absence de systèmes d’informations sanitaires
systématiques ou pour examiner des questions particulières. les
dossiers médicaux fournissent des informations sur les problèmes
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| | Document De travail | 36
5.

de santé et les performances du secteur de la santé; cependant,
ils sont souvent incomplets et excluent les personnes qui n’ont pas
recours aux services de santé.
les mesures visant à étendre l’enregistrement des actes d’état civil,
qui concernent actuellement plus de la moitié de la population
mondiale, constituent une étape importante dans la réduction des
inégalités. les informations sont particulièrement rares concernant
les groupes marginalisés (par exemple, les communautés rurales,
les migrants en situation irrégulière ou les populations urbaines
défavorisées) bien qu’elles soient essentielles pour appréhender
les inégalités en matière de santé. la qualité et l’actualisation des
données sont également importantes. la collecte d’informations sur
les facteurs sociaux associés aux inégalités et la possibilité d’analyser
ces données par situation géographique peuvent fortement aider à
l’élaboration de politiques, mais il est souvent extrêmement diffi cile
de garantir la qualité et l’actualisation des données dans les groupes
les plus pauvres et marginalisés.
Décomposer les données
Pour pouvoir étudier les inégalités en matière de santé et les
déterminants sociaux, les données doivent être séparées, analysées et
comparées - ou « décomposées » - en fonction des principaux facteurs
connus pour être associés aux inégalités en matière de santé. ces
« stratifi cateurs » sociaux sont l’âge, les revenus, le niveau d’éducation,
la classe sociale, la profession, le sexe, l’appartenance ethnique (ou
« raciale » dans certaines circonscriptions), le handicap et le lieu de
résidence (réduit à la plus petite unité administrative possible). cette
décomposition est essentielle pour mettre en œuvre des politiques de
lutte contre les inégalités et elle permet également d’améliorer la prise
de décisions et la responsabilisation au niveau local. les avancées des
systèmes d’information géographique facilitent la collecte de données
géographiques décomposées et leur diffusion sous une forme utilisable.
le choix des stratifi cateurs dépend du contexte, puisqu’il n’est pas
faisable ni même souhaitable de décomposer les données suivant tous
les facteurs possibles, étant donné les ressources limitées disponibles
pour la collecte de données. Par exemple, dans les populations où
les niveaux d’emploi et d’éducation sont universellement élevés, la
situation relative à l’emploi et le niveau d’éducation seront de mauvais
indicateurs des conditions socioéconomiques. Dans les populations
à faible revenu et dans les communautés n’utilisant pas uniquement
le système monétaire, les revenus ne seront pas nécessairement un
bon marqueur des conditions socioéconomiques et il faudra peut-être
identifi er d’autres éléments de mesure. D’autres aspects spécifi ques au
contexte peuvent refl éter la richesse des personnes et des ménages,
comme la possession de biens matériels (par exemple, un réfrigérateur,
une radio, un vélo), la richesse agricole (par exemple, du bétail ou des
terres) et l’accès aux services de base (par exemple, l’eau courante, des
toilettes, un compte bancaire et les structures de soins).
Sélectionner des indicateurs et des objectifs
Pour pouvoir orienter les changements politiques, les systèmes de
suivi ont besoin de défi nir des buts pour réduire les inégalités en
matière de santé, avec des indicateurs et des objectifs clairs dans les
différents secteurs. ces systèmes de suivi devraient comprendre des
indicateurs mesurant les déterminants sociaux et des méthodes pour
mettre en lien les données des différents secteurs, ce qui permettrait
conférence mondiale sur les déterminants
37 | sociaux de la santé (cmDSS)
d’examiner leur impact sur la réduction ou l’augmentation des
inégalités en matière de santé. lors de la sélection des indicateurs,
les questions d’actualisation, de comparabilité, d’harmonisation et
d’accessibilité sont à prendre en compte.
Tableau 5. Liste d’indicateurs potentiels pour la surveillance
des déterminants sociaux et des inégalités en
matière de santé
Indicateurs en termes de déterminants sociaux Source
1. Service total de la dette en pourcentage du revenu
national brut
Banque mondiale
2. Proportion dans laquelle les citoyens d’un pays
sont en mesure de participer au choix de leur
gouvernement; étendue de la liberté d’expression,
de la liberté d’association et de la liberté de la presse
Banque mondiale
3. Dépenses totales du gouvernement pour la santé
et l’éducation en pourcentage des dépenses
totales du gouvernement
OMS; UNESCO
4. Rapport entre les salaires et les bénéfi ces des
sociétés
Banque mondiale
5. Proportion de jeunes non scolarisés et sans
emploi, par âge et par sexe
OCDE
6. Taux d’emploi dans le secteur non structuré (%) OIT
7. Coeffi cient de Gini (répartition des revenus) Banque mondiale
8. Taux d’alphabétisation (%) dans la population de
plus de 15 ans *
PNUD; UNESCO
9. Rapport entre les travailleurs les mieux payés et les
moins bien payés *
OIT
10. Rapport entre le taux net de scolarisation en
école primaire des garçons et celui des fi lles *
PNUD; UNESCO
11. Réalisation d’études primaires/secondaires par
groupe ethnique/« racial » d’un pays *
UNESCO
12. Accès à l’eau potable (%) *
Indicateurs en termes de santé
OMS
1. Espérance de vie en bonne santé (hommes, femmes) * OMS
2. Accouchements sous la surveillance d’un
accoucheur qualifi é (% par quintile de richesse) *
OMS
3. Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans
(milieu rural, urbain) *
OMS
4. Taux de mortalité infantile (par quintile de richesse) * OMS
5. Nouveau-nés avec un poids de naissance faible
(% par niveau d’éducation de la mère) *
OMS
6. Enfants de moins de 5 ans avec un poids et une
taille modérément ou extrêmement bas (milieu
rural, urbain) *
OMS
7. Prévalence de l’obésité chez les adultes (15 ans et
plus) (par quintile de richesse) *
OMS
8. Prévalence du VIH chez les adultes âgés de 15 à
49 ans (hommes, femmes) *
OMS
Les indicateurs refl ètent une large palette de déterminants (des causes
profondes aux conditions de risque). Tous sont des indicateurs existants, avec
des données disponibles pour plusieurs pays et indication de la source. Les
indicateurs suivis d’un astérisque (*) devraient être stratifi és selon une ou
plusieurs dimensions, par exemple le statut socioéconomique, l’éducation,
la profession, le sexe et/ou l’appartenance ethnique (religieuse, « raciale »,
appartenance tribale).
Les types de différentiels potentiels à l’intérieur d’un pays sont indiqués
entre parenthèses pour les indicateurs de santé. Pour un certain nombre
d’indicateurs fi gurant sur cette liste, il existe suffi samment de données
stratifi ées pour permettre une surveillance. Pour les autres, les efforts de
collecte des données doivent être renforcés à l’échelle nationale.

ces indicateurs doivent également trouver un équilibre entre
les mesures refl étant des facteurs qui augmentent le risque de
problèmes de santé et les mesures qui favorisent le bien-être des
populations. Des indicateurs et des objectifs sont indispensables en
termes d’écarts sanitaires, d’accès aux services et de déterminants
sociaux. Des indicateurs existants pour le suivi de démarches axées
sur les droits de la personne ou l’examen d’aspects spécifi ques
des inégalités (par exemple, l’inégalité entre les sexes) peuvent
également être utilisés. la défi nition d’objectifs et d’indicateurs
ne doit pas être un aspect purement technique; comme pour les
indicateurs utilisés à d’autres fi ns, elle doit faire partie du processus
d’élaboration des politiques de réduction des inégalités en matière
de santé.
les indicateurs choisis pour contrôler les politiques visant à réduire
les inégalités en matière de santé doivent être bien compris par les
responsables des différents secteurs infl uant sur les déterminants
sociaux, ainsi que par les communautés. ainsi, des mesures simples
pourront être plus transparentes et faciles à interpréter que des
mesures sommaires complexes. les inégalités en matière de santé
peuvent être évaluées suivant des mesures relatives et absolues; les
deux types de mesures, étant donné qu'elles illustrent des aspects
différents, sont toutes deux nécessaires sur la durée pour effectuer
des analyses détaillées et contribuer à l’élaboration des politiques.
le tableau 5 présente une liste d’indicateurs potentiels permettant
de surveiller les déterminants sociaux et les inégalités en matière
de santé, issue d’une première liste établie au cours du processus
de la commission 56 et affi née depuis. le chili et l’angleterre
ont déjà suivi une démarche similaire lors de récents travaux
sur les déterminants sociaux, en sélectionnant des indicateurs
spécifi ques et en publiant ensuite des données par circonscription.
la conférence mondiale offre l’opportunité de discuter de ce
cadre et de donner un élan à la création d’une liste internationale.
l’intention est de sélectionner un petit nombre d’indicateurs
permettant une comparaison à l’échelle internationale et refl étant
à la fois les inégalités en matière de santé et les étapes clés dans
l’accumulation d’inégalités sociales au cours de la vie. une plus
grande série d’indicateurs serait nécessaire pour contrôler les
principales politiques par rapport au contexte local ou national.
ces indicateurs doivent être identifi és au niveau opérationnel
correspondant afi n de refl éter la situation locale, mais ils doivent
en même temps permettre de comprendre les circonstances qui
mènent à des inégalités en matière de santé.
avancer malgré l’absence de données
systématiques
À l’échelle mondiale, l’observation des inégalités en matière de santé
va de pays disposant de peu de données sanitaires systématiquement
collectées à des pays mesurant systématiquement les inégalités en
matière de santé, mais pouvant toutefois manquer de données sur
les déterminants sociaux. le renforcement des systèmes de collecte
de données pour remédier à ces manques est souvent un processus
lent. Dans cette situation, l’insuffi sance de données ne devrait pas
empêcher l’action visant à réduire les inégalités en matière de santé.
D’ailleurs, les responsables politiques ont souvent à prendre des
décisions sans avoir d’informations ou de preuves systématiques.
Plusieurs possibilités permettent de surmonter le manque de
données systématiques sur la population. Des enquêtes dans
la population, menées à intervalles réguliers, peuvent apporter
certaines informations. les enquêtes démographiques et sanitaires
(DHS), par exemple, menées tous les cinq ans dans de nombreux
pays, recueillent des données sur l’éducation et l’emploi des
personnes dans les foyers participants et constituent une précieuse
ressource pour décrire les différences sanitaires entre groupes liées
à des facteurs sociaux. les enquêtes en grappes à indicateurs
multiples (micS) et l’enquête sur la santé dans le monde (WHS)
sont d’autres enquêtes utiles. les données des établissements de
soins peuvent également servir, dans certains cas, à comparer les
communautés en termes de tendances géographiques des maladies
et du recours aux services.
un meilleur usage peut être fait des méthodologies qualitatives
telles que les observations, les évaluations et les expériences
des politiques en conditions réelles. la production des preuves
nécessaires pour agir sur les inégalités en matière de santé requiert
une approche multidisciplinaire refl étant la variété des secteurs
concernés. il est probable que les principaux problèmes et groupes
sociaux défavorisés soient bien connus. Des sources de données
supplémentaires peuvent se faire jour en exploitant les connaissances
des personnes travaillant au plus près des communautés tout comme
des communautés elles-mêmes. les groupes de la société civile,
notamment les syndicats et les organisations communautaires,
disposent souvent de données et d’informations approfondies
sur les problèmes ainsi que sur les processus nécessaires pour
mettre en œuvre des actions relatives aux déterminants sociaux.
De plus, les chefs communautaires, les professionnels de santé,
les responsables de l’exécution des programmes et les décideurs
politiques sont des sources de connaissances existantes sur les
problèmes infl uençant les déterminants sociaux et les inégalités
de santé ainsi que leurs solutions potentielles. les pays disposant
de peu de données peuvent utiliser les éléments d’autres pays
en tenant compte des différences entre leur pays et celui d’où
proviennent les informations.
les actions effi caces sur les inégalités en matière de santé
requièrent généralement un certain investissement pour étendre
les systèmes de suivi, en particulier pour obtenir davantage
d’informations sur les déterminants sociaux. même avec des
systèmes de suivi bien développés, la plupart des informations
disponibles se rapportent aux problèmes de santé, et une attention
bien moindre est accordée à la mesure des déterminants sociaux
(et à la répartition des inégalités). Pour aborder cette question,
deux stratégies majeures sont requises : (1) la collecte de nouvelles
données sur certains facteurs et (2) de meilleurs partage, mise en
lien et harmonisation des données existantes entre les différents
secteurs. les pays peuvent aspirer à des systèmes qui collectent
systématiquement et de manière cohérente des informations sur les
déterminants sociaux, les problèmes de santé et les déterminants
de santé correspondants. Si l’on choisit de collecter de nouvelles
données, les défi s consisteront à identifi er les facteurs clés devant
être étudiés, à la lumière du contexte (par exemple, quelles
communautés sont les plus défavorisées), et de veiller à ce que ces
nouvelles données puissent être rapidement utilisées pour orienter
les politiques et contrôler les interventions prévues.
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| | Document De travail | 38
5.

Diffuser les informations sur les inégalités
en matière de santé et les déterminants
sociaux afi n d’orienter l’action
la disponibilité d’éléments soulignant les inégalités en matière
de santé ou l’effi cacité d’options particulières de politiques ou de
programmes n’entraîne pas automatiquement la mise en œuvre de
politiques systématiques sur les déterminants sociaux. transformer
ces éléments en informations utiles pour agir sur les déterminants
sociaux et l’équité en santé exige des mécanismes permettant
d’évaluer l’information et de la communiquer aux décideurs et autres
intervenants. les données sur les déterminants sociaux doivent être
mises plus largement à la disposition de différents secteurs afi n de
permettre leur analyse, leur interprétation et leur défense par un
ensemble d’acteurs, y compris la société civile et les communautés.
l’information doit notamment faire l’objet d’un retour et être intégrée
dans les mécanismes de responsabilisation pour la mise en œuvre
des politiques.
une meilleure diffusion de l’information doit s’accompagner d’efforts
pour présenter l’information de manière signifi cative pour le public
et pour renforcer la capacité de la communauté à interpréter et
utiliser cette information. Par exemple, les sites internet publics
et de simples mécanismes tels qu’un codage rouge-jaune-vert
peuvent permettre de comparer les progrès de différentes zones
géographiques ou de différents groupes sociaux en ce qui concerne
les principaux déterminants sociaux. la synthèse d’informations
sous forme de revues, de notes de politiques ou de lignes directrices
peut rendre ces informations accessibles aux décideurs politiques.
la mise en place de systèmes de rétroaction et de partage des
connaissances, tels que les communautés de pratique, fournit des
occasions de comparaison et d’apprentissage en équipe pour les
professionnels et les décideurs politiques. les « observatoires » se
sont révélés être des organismes utiles dans de nombreux pays
pour analyser et diffuser les données liées à la santé et synthétiser
ces données sous une forme utilisable par les décideurs politiques,
mais leur travail doit maintenant se concentrer davantage sur les
déterminants sociaux.
intégrer les données dans les processus
politiques
les processus politiques au sein de la société ne s’appuient pas
seulement sur des éléments factuels et rationnels, mais reposent
plutôt sur la négociation entre plusieurs intérêts, souvent
conférence mondiale sur les déterminants
39 | sociaux de la santé (cmDSS)
« Nous ne devons pas ignorer les inégalités en matière de santé entre groupes
ethniques lorsqu’elles surviennent. Nous devons faire preuve d’audace et de
détermination dans notre réponse afin de parvenir au changement nécessaire. En
Nouvelle-Zélande, d’importants progrès ont été réalisés pour commencer à évaluer la
prévalence et l’impact du racisme sur la santé et les inégalités rencontrées par les
Ma - ori, avec par exemple les mesures de l’enquête sur la santé en Nouvelle-Zélande. »
Mme Tariana Turia, Ministre associée de la Santé, Nouvelle-Zélande
contradictoires. De plus, le processus par lequel les données et les
informations sont traduites par la mise en œuvre de politiques est lui
aussi complexe. le système de collecte de données sur les inégalités
en matière de santé et les déterminants sociaux doit être aligné
sur les processus d’élaboration des politiques afi n que les données
soient transmises aux responsables politiques sous une forme
signifi cative et en temps voulu et que les objectifs et responsabilités
des gouvernements soient pris en compte. les informations sur les
inégalités en matière de santé et les déterminants sociaux doivent
contribuer à identifi er les problèmes et à développer des options
politiques. les données permettant d’identifi er des problèmes
peuvent provenir de collectes ou de comptes rendus systématiques
aussi bien que d’initiatives spécifi ques. une série d’outils peuvent
aider à examiner l’impact des différentes politiques sur les inégalités
en matière de santé. Des outils tels que des tableaux de bord et
des points de référence peuvent aider à simplifi er et résumer les
questions liées à l’équité en santé afi n d’en tenir compte lors de
l’élaboration des politiques. Quoi qu’il en soit, la question n’est
pas de choisir exactement le bon outil, mais plutôt d’intégrer la
sensibilisation aux déterminants sociaux et aux inégalités en matière
de santé dans le processus global.
Évaluer l’impact de différentes options
politiques sur la santé et l’équité
Dès lors que la réduction des inégalités de santé a été reconnue
comme priorité élevée dans le processus politique, il est important de
recourir à un ensemble d’outils pour étudier l’impact des politiques
de différents secteurs sur l’équité. il existe deux grandes approches,
l’une consistant à évaluer l’impact sur la santé, l’autre l’impact sur
l’équité. les outils relatifs à l’équité entre les sexes et aux droits de
la personne peuvent également s’avérer utiles.
l’évaluation de l’impact sur la santé (eiS) est un outil important
dans la mise en place d’une action intégrée sur les déterminants
sociaux, puisqu’elle aide les responsables politiques à évaluer
systématiquement la manière dont différentes options politiques
peuvent infl uer sur la santé, ce qui leur permet de tenir compte des
conséquences sur la santé lorsqu’ils ont à choisir entre plusieurs
options. l’eiS s’inspire des méthodologies mises au point pour
évaluer l’impact environnemental et comprend des étapes et
procédures similaires à d’autres évaluations d’impact, notamment
les évaluations de l’impact sur la pauvreté, de l’impact social et
de l’impact stratégique. Quatre grandes valeurs sont à la base de
l’eiS comme aide à la prise de décisions : la démocratie, l’équité,

le développement durable et l’utilisation éthique des éléments
probants. l’eiS fournit des recommandations sur la manière dont
une proposition de politique, de projet ou de stratégie peut être
modifi ée ou adaptée afi n d’éviter les risques, de promouvoir les
progrès et de réduire les inégalités en matière de santé.
De la même manière, les outils d’évaluation de l’équité en santé visent
à orienter les politiques par rapport à leurs effets sur les inégalités en
matière de santé. Par exemple, l’outil « urban Heart » (outil d’évaluation
et d’intervention pour l’équité en matière de santé en milieu urbain,
voir http://www.who.or.jp/urbanheart.html) est un outil éprouvé,
mis au point par l’omS dans l’optique d’intégrer systématiquement
les questions d’équité en santé dans le cycle de planifi cation, en
particulier dans les milieux urbains. Des audits de l’équité en santé
peuvent permettre de juger si la répartition des services ou des
ressources est juste, en fonction des besoins sanitaires de différents
groupes et de différentes zones, et d’identifi er les actions prioritaires.
CONTRÔLE DE L’ÉQUITÉ EN AFRIQUE ORIENTALE ET AUSTRALE
Presque tous les pays d’afrique orientale et australe se sont engagés politiquement à promouvoir l’équité en matière de santé. en
2007, eQuinet, un réseau composé de professionnels, d’universitaires et de membres de la société civile, de l’État et du parlement
de la région promouvant l’équité en matière de santé a analysé et publié un rapport sur l’équité en santé dans la région. ce rapport
a donné lieu à une résolution adoptée en 2010 lors de la réunion des ministres de la santé d’afrique orientale, centrale et australe,
visant à surveiller et à communiquer les progrès réalisés dans la lutte contre les inégalités en matière de santé. en outre, ce rapport a
été utilisé en 2009, en consultation avec les organismes de la région, pour développer un cadre de collecte et d’analyse d’éléments sur
l’équité en santé au niveau national et régional. l’initiative appelée « equity Watch » (contrôle de l’équité) voit des équipes nationales,
composées d’acteurs étatiques et non étatiques et travaillant avec eQuinet, organiser, analyser et présenter sous une forme accessible
une série d’éléments quantitatifs et qualitatifs existants permettant d’évaluer les progrès réalisés dans la lutte contre les inégalités
en matière de santé, d’apprécier les déterminants sociaux et les soins et de contribuer au dialogue social sur les propositions visant
à renforcer l’équité en santé. en plus des domaines d’importance pour des pays donnés, tous les rapports de contrôle de l’équité
comptent 25 indicateurs de progression :
• cinq indicateurs de la progression de l’équité en santé;
• Sept indicateurs de l’accès aux ressources nationales et aux déterminants sociaux;
• Huit indicateurs des ressources des systèmes de santé fonctionnant par redistribution;
• cinq indicateurs d’un retour plus juste de l’économie mondiale.
le Groupe d’experts sur l’évaluation et la surveillance communautaire de la santé dans la région a aidé à évaluer ces indicateurs de
progression. au niveau national, le premier contrôle de l’équité au Zimbabwe et le dialogue consécutif ont conduit à renforcer le
soutien de la société civile et des parlementaires à la mise en place de soins de santé primaires. le contrôle de l’équité au mozambique
a fait l’objet d’une discussion en 2010 afi n de déterminer le travail de suivi nécessaire, actuellement réalisé, notamment l’amélioration
de l’équité dans l’attribution des ressources et la recherche continue sur les déterminants sociaux et les inégalités en matière de santé
au sein des districts. lors de la réunion d’examen du rapport sur le contrôle de l’équité en Zambie, publié en juin 2011, les intervenants
ont proposé de le renouveler chaque année, en complément du suivi de la mise en œuvre du Plan national stratégique pour la santé et
ont proposé de l’utiliser pour orienter l’action des principaux secteurs concernés par les déterminants sociaux. les rapports du contrôle
de l’équité au Kenya et en ouganda sont en cours de fi nalisation (les éléments du rapport kényan vont aussi alimenter la nouvelle
Politique nationale de santé) et un deuxième contrôle régional de l’équité, en cours de synthèse, permettra de connaître les progrès,
les lacunes et les pratiques encourageantes, à confronter à la résolution des ministres de la santé.
De plus amples informations sont disponibles à l'adresse http://www.equinetafrica.org.
ressources utiles (disponibles sur le DvD
d’accompagnement)
• Marmot M et al. Fair society, healthy lives: strategic review of health
inequalities in england, post-2010, the marmot review. Londres, UCL,
2010.
• Sadana R et al. Overview: Monitoring of social determinants of health
and the reduction of health inequalities in the EU. In: moving forward
equity in health: monitoring social determinants of health and the reduction
of health inequalities. Madrid, Espagne, ministère de la santé et des
politiques sociales, 2010:23–31.
• Stiglitz J et al. report by the commission on the measurement of
economic Performance and Social Progress. Accessible à l'adresse
http://www.stiglitz-sen-fi toussi.fr/en/index.htm.
• WHO. urban Health equity assessment and response tool (urban Heart).
Accessible à l'adresse http://www.who.or.jp/urbanheart.html.
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| | Document De travail | 40
5.

OBSERVATION DES INÉGALITÉS EN MATIÈRE DE SANTÉ ET DES INDICATEURS SOCIAUX
EN NOUVELLE-ZÉLANDE ET EN ANGLETERRE
en nouvelle-Zélande, la réduction des inégalités en matière de santé est devenue une priorité au cours des vingt dernières années. la loi
de 2000 relative à la santé publique et au handicap (Public Health and Disability act) reconnaît explicitement la nécessité de réduire les
inégalités dans le secteur de la santé. l’évolution des politiques et des pratiques a été accompagnée, voire menée, par la multiplication
substantielle des éléments démontrant l’existence d’inégalités en matière de santé. cette avancée a permis de réduire les inégalités de
santé entre les indigènes ma - ori et les néo-zélandais non indigènes au cours de la dernière décennie. les principales avancées ont porté sur :
• le développement d’un indice de pauvreté de la nouvelle-Zélande (new Zealand Deprivation index ou nZDep), un indice de
synthèse fondé sur le recensement dans des zones restreintes et qui s’appuie sur plusieurs facteurs socioéconomiques pour fournir
une mesure du statut socioéconomique en fonction du lieu de résidence;
• le développement et l’application de protocoles de données pour l’enregistrement de l’appartenance ethnique dans les dossiers
médicaux;
• l’Étude sur la population et la mortalité (census-mortality Study), projet qui vise à mettre en lien les données sur la mortalité et celles
des recensements et permet de disposer de données plus nombreuses et de meilleure qualité pour l’observation des inégalités en
matière de santé;
• l’élargissement de l’enquête sur la santé en nouvelle-Zélande, avec l’intégration de questions sur des expériences de discrimination
raciale afi n de mieux comprendre l’impact du racisme entre personnes sur les inégalités en matière de santé entre différents groupes
ethniques;
• l’établissement d’une série de rapports sur les questions sociales en nouvelle-Zélande, qui mesurent le bien-être social sur la durée
vis-à-vis de dix questions sociales (incluant la santé, sans s’y limiter).
41 |
vous trouverez davantage d’informations sur l’expérience de la nouvelle-Zélande dans les publications suivantes :
crampton P et al. Degrees of deprivation in new Zealand. Wellington, Bateman, 2002.
ministry of Health. ethnicity data protocols for the health and disability sector. Wellington, ministry of Health, 2004. accessible à l'adresse
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accessible à l'adresse http://biturl.net/bhuf.
Pega F et al. monitoring social well-being: the case of new Zealand’s Social reports / te P rongo oranga tangata. Social Determinants of Health
Discussion Paper 3 (case Studies). Genève, omS, 2010. accessible à l'adresse http://biturl.net/bhuc.
en angleterre, à la suite de l’examen des inégalités en matière de santé dirigé par m. michael marmot, des objectifs nationaux ont été
proposés dans trois domaines : la santé tout au long du gradient social (espérance de vie, espérance de vie en bonne santé et bienêtre),
le développement de l’enfant sur l’ensemble du gradient social (maturité scolaire et jeunes déscolarisés, emploi et formation), et
revenus suffi sants pour vivre en bonne santé. tous les objectifs n’ont pas pu être directement mesurés, notamment en ce qui concerne
leur répartition sociale ou géographique. À court terme, les meilleurs indicateurs disponibles pour la plupart de ces objectifs ont été
identifi és et seront utilisés tout au long de la vie. outre l’espérance de vie et l’espérance de vie sans incapacité, ces indicateurs sont :
• le développement du jeune enfant;
• la proportion de jeunes âgés de 16 à 18 ans non scolarisés, sans emploi ni formation (mesure liée à la transition entre l’école et la
vie active);
• la proportion de gens touchant des prestations sous conditions de ressources (mesure de la pauvreté dans la population adulte).
l’analyse a été menée et publiée pour chaque collectivité locale du pays à l’occasion du premier anniversaire de l’examen marmot.
l’indice de pente d’inégalité a également été calculé pour les deux mesures de santé afi n de quantifi er le gradient social dans chaque
collectivité locale. l’analyse était simple, a suscité beaucoup d’intérêt et a permis de contrôler les progrès. vous trouverez davantage
d’informations à l'adresse http://www.marmotreview.org et http://biturl.net/bwu6.
conférence conférence mondiale mondiale sur sur les les déterminants déterminants
sociaux de la santé (cmDSS) (cmDSS)

concluSion : DeS meSureS urGenteS
agir sur les déterminants sociaux pour construire des sociétés
favorisant l’intégration, améliorer la santé et parvenir à un
plus grand développement peuvent s’avérer être des tâches
diffi ciles. il est toutefois possible d’agir dans tous les pays, quel que
soit le niveau de revenu. chaque pays peut commencer à mettre
en place une approche fondée sur les déterminants sociaux pour
améliorer le fonctionnement de sa société et ouvrir la voie vers
la réduction des inégalités en matière de santé. en outre, avec la
volonté politique nécessaire, des progrès considérables peuvent être
faits pour augmenter l’attention portée aux déterminants sociaux de
la santé et établir des politiques plus cohérentes avec cet objectif à
l’échelle mondiale.
ce document de travail, qui présente les principaux processus de sa
mise en œuvre, est loin d’être exhaustif. toutefois, si l’exécution des
stratégies nationales va devoir être adaptée aux réalités de chaque
pays, il est possible d’identifi er les thèmes prioritaires dès le départ
pour commencer à agir.
tout d’abord, il faut favoriser une bonne gouvernance de l’action
sur les déterminants sociaux, à tous les niveaux, du niveau local au
niveau mondial. cet effort doit intégrer le travail de l’ensemble des
gouvernements, de l’ensemble du système international et, aux deux
niveaux, du secteur de la santé et des différents secteurs. une action
mondiale sur les déterminants sociaux requiert de tenir compte de
tous les intérêts et d’inclure toutes les parties concernées par le
processus de prise de décisions, en particulier les plus défavorisées.
elle nécessite également un accord sur les objectifs communs des
secteurs; les inégalités en matière de santé doivent être reconnues
comme mesure commune de l’échec des politiques et les confl its
entre différents intérêts doivent être résolus dans l’optique de ces
objectifs communs. Dans un environnement mondial de plus en
plus préoccupé par les impacts sociaux des disparités de la vie, le
moment est venu d’institutionnaliser la volonté d’accorder une plus
grande place à l’équité dans les processus de prise de décisions,
dans l’ensemble des gouvernements et du système de gouvernance
mondiale. en coopérant avec différents pays et en développant des
règlements, des normes et des politiques au niveau international,
la communauté mondiale a la responsabilité d’observer de quelle
manière ses actions soutiennent ou s’éloignent de cette volonté.
une liste d’actions prioritaires potentielles à examiner lors de la
conférence mondiale est présentée dans l’encadré ci-dessous.
ensuite, les inégalités dans la répartition du pouvoir entre
les différentes classes sociales et les différents groupes de la
société doivent être améliorées, en favorisant la participation de
groupes jusque-là exclus de la prise de décisions. il est essentiel
d’encourager la participation politique des communautés pour
créer une large assise sociale appuyant des politiques innovantes
sur les déterminants sociaux. la participation de la communauté
peut fortement améliorer la qualité et la réactivité des services
de santé et autres services sociaux en améliorant la gestion, le
suivi, la responsabilité et l’évaluation. en facilitant et en renforçant
la participation, les gouvernements doivent reconnaître le rôle
directeur des mouvements sociaux et des organisations de la
société civile. il faut combler le fossé existant à l’heure actuelle
entre le discours et la réalité sur la participation. il faut pour cela
lutter contre les obstacles à la pleine participation, dont un grand
nombre provient peut-être des gouvernements et organismes
internationaux eux-mêmes. ces entités doivent investir dans la
participation de la communauté en créant des conditions favorables
et en favorisant l’autonomisation de tous les intervenants.
Par ailleurs, l’observation des inégalités en matière de santé ne peut
pas se limiter au secteur de la santé et à la mesure des résultats
en matière de santé. la mesure des inégalités au niveau des
résultats sur la santé permet de défi nir le problème, mais fournit
peu d’éléments pour le résoudre. l’observation des inégalités vis-àvis
de déterminants sociaux clés et la mise en relation de données
provenant de différents secteurs peuvent permettre d’optimiser la
conception de politiques par le biais d’une approche fondée sur
les déterminants sociaux en apportant des changements si des
résultats contraires sont identifi és.
« Il existe suffisamment de preuves associant les indicateurs de santé aux
problèmes sociaux. Nous savons déjà, par exemple, que les politiques publiques sont
fondamentales pour agir sur les déterminants sociaux de la santé. Nous devons
admettre qu’il existe également suffisamment de preuves montrant qu’il est possible
de faire les choses différemment. La volonté politique et la coopération entre les pays
sont des éléments fondamentaux. »
Dr Alexandre Padilha, Ministre de la Santé, Brésil
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| Document De travail | | 42

D’autre part, pour mettre en œuvre les processus soulignés dans
le présent document, il est urgent de renforcer durablement les
capacités politiques et techniques à tous les niveaux : parmi les
responsables politiques, les fonctionnaires publics intervenant dans
la prestation de services, dans la société civile et dans le secteur
privé. la communauté mondiale peut jouer un rôle crucial dans
le renforcement des capacités pour travailler sur les déterminants
sociaux en facilitant l’échange d’expériences et de connaissances,
en créant et en diffusant des outils et en dispensant des formations.
c’est lorsqu’elles portent sur des pays dont les contextes sont
similaires que ces activités peuvent se révéler les plus utiles.
ensuite, malgré la nécessité globale de travailler sur l’ensemble
des secteurs, il reste primordial d’agir dans le secteur de la santé.
l’institutionnalisation de l’équité dans ce secteur non seulement
permet à ce dernier de contribuer à la réduction des inégalités
en matière de santé, mais envoie également un signal clair aux
autres secteurs. Si le secteur de la santé « ne met pas de l’ordre
dans ses affaires » 57 et ne prend pas des mesures effi caces refl étant
l’ampleur du problème, la motivation pour agir et les progrès qui en
découleront sur les inégalités en matière de santé risquent d’être
compromis. le secteur de la santé a un rôle important à jouer dans
tous les domaines abordés dans ce document, que ce soit sur le plan
national ou mondial, pour générer et encourager une plus grande
attention sur les déterminants sociaux. S’il ne peut pas espérer
avoir un rôle dominant dans ce processus, le secteur de la santé
devrait ouvrir la voie en concluant des alliances stratégiques avec
d’autres secteurs ayant des programmes globalement proches (par
exemple, la protection sociale, l’éducation, l’emploi et la protection
de l’environnement). en outre, le secteur de la santé peut infl uencer
les débats et orienter la formulation de politiques affectant les
déterminants sociaux.
enfi n, les pays qui ont réalisé des progrès au niveau des inégalités
en matière de santé n’ont pas nécessairement eu recours à toutes
conférence mondiale sur les déterminants
43 | sociaux de la santé (cmDSS)
LISTE D’ACTIONS PRIORITAIRES POTENTIELLES À EXAMINER LORS
DE LA CONFÉRENCE MONDIALE
• Accord sur un cadre de surveillance mondiale qui
permettrait aux pays de mesurer les déterminants sociaux
- Intégration d’une démarche fondée sur les
déterminants sociaux dans de nouvelles mesures des
objectifs sociétaux
- Révision, validation et application du cadre présenté
dans ce document
• Intégration d’une approche fondée sur les
déterminants sociaux et d’objectifs harmonisés pour
aborder les principales priorités mondiales de la
période post-OMD
les stratégies mentionnées dans ce document. ces pays ont identifi é
les résultats souhaités, pas toujours liés à la santé, et ont entamé
une action. À une époque où les problèmes sont éminemment
complexes, il est urgent d’agir sur les déterminants sociaux pour
atteindre les omD, relever les défi s environnementaux, notamment
le changement climatique, lutter contre les mnt, assurer le
développement économique et social, mettre en place des systèmes
de protection sociale et veiller à n’exclure aucun groupe sociétal en
exerçant la liberté qui existe dans l’égalité des chances pour tous. la
conférence mondiale est l’occasion pour les pays, la communauté
mondiale, la société civile et le secteur privé de prendre la décision
d’agir sur les déterminants sociaux afi n d’atteindre ces objectifs
communs et d’empêcher que des millions de personnes meurent
inutilement chaque année à cause de l’injustice sociale.
- Changement climatique
- Sécurité alimentaire
- Socle de protection sociale des Nations Unies
- Santé des femmes et des enfants
- Maladies non transmissibles
- VIH/sida, tuberculose et paludisme
• Plateforme commune des Nations Unies pour travailler
sur les déterminants sociaux de la santé
- Sensibilisation
- Programme de recherche
- Renforcement des capacités et instruments
- Assistance technique conjointe

GloSSaire
Action intersectorielle (AIS) : travail intégré entre différents secteurs en
vue d’un but collectif. Dans le domaine de la santé, l’aiS renvoie aux actions
touchant à la santé entreprises par des secteurs autres que celui de la santé,
éventuellement - mais pas nécessairement - en collaboration avec celui-ci.
Audit de l’équité en santé : audit spécialisé permettant de juger si la
répartition des services ou des ressources est juste, en fonction des besoins
sanitaires de différents groupes et de différentes zones, et d’identifi er les
actions prioritaires.
Budget participatif : approche participative du budget national conçue pour
renforcer la collaboration entre gouvernement, secteur privé et société civile.
les processus de budget participatif permettent une utilisation plus effi cace
et équitable des ressources publiques, le renoncement à des pratiques de
corruption et l’obtention de résultats plus durables.
Commission des déterminants sociaux de la santé (CDSS) : réseau
mondial de décideurs politiques, de chercheurs et de responsables de la société
civile réunis par l’omS pour combattre les causes sociales des problèmes de
santé et des inégalités en matière de santé. la cDSS a disposé d’un mandat de
trois ans (2005-2008) pour réunir et examiner des informations sur ce qui était
nécessaire pour réduire les inégalités en matière de santé au sein des pays et
entre les pays, et pour transmettre ses recommandations d’action au Directeur
général de l’omS.
Convention-cadre des Nations Unies sur les changements climatiques :
traité international, établi en 1992, visant à étudier les possibilités de réduction
et de lutte contre le réchauffement de la planète. Plus récemment, un certain
nombre de nations ont approuvé le Protocole de Kyoto, qui est un ajout
juridiquement contraignant au traité68 .
Couverture santé universelle : accès et utilisation de services de qualité
sur l’ensemble de la chaîne de soins par tous les membres d’une société. la
couverture santé universelle garantit que les groupes défavorisés, ayant
des besoins plus importants en matière de santé, reçoivent les ressources
nécessaires pour bénéfi cier des services de santé adaptés à leurs besoins.
Déclaration de Paris sur l’effi cacité de l’aide : la Déclaration de Paris
sur l’effi cacité de l’aide exprime le consensus de la communauté internationale
sur la direction à prendre pour réformer les prestations et la gestion de l’aide
au développement afi n d’en améliorer l’effi cacité et d’obtenir des résultats 58 .
Déterminants sociaux de la santé : circonstances dans lesquelles les individus
naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent, incluant le système de
santé. ces circonstances sont façonnées par la répartition des capitaux, du
pouvoir et des ressources aux niveaux mondial, national et local, elle-même
infl uencée par les choix politiques. les déterminants sociaux de la santé sont en
grande partie responsables des inégalités en matière de santé. ce terme englobe
également les forces sociales, politiques, économiques, environnementales et
culturelles qui déterminent les conditions de vie des personnes.
Disparités sanitaires : Différences d’état de santé entre des groupes
de population. ce terme est utilisé pour décrire les inégalités en santé, en
particulier aux États-unis.
Enquêtes démographiques et sanitaires (DHS) : enquêtes auprès des
ménages, représentatifs au niveau national, sur des échantillons de grande
taille (habituellement entre 5 000 et 30 000 ménages). ces enquêtes permettent
d’obtenir des données sur de nombreux indicateurs de suivi et d’évaluation
de l’impact dans les domaines démographique, sanitaire et nutritionnel. ces
enquêtes sont généralement menées tous les cinq ans afi n de permettre des
comparaisons au fi l du temps60 .
Enquêtes en grappes à indicateurs multiples (MICS) : Programme
d’enquête développé par l’uniceF pour fournir des données rigoureuses sur
le plan statistique et comparables au niveau international sur la situation des
femmes et des enfants64 .
Épidémie : Survenue de cas d’une maladie en nombre supérieur à ce qui
est normalement observé dans une certaine communauté, un certain secteur
géographique ou pendant une certaine saison.
Équité en santé : absence de différences en matière de santé, différences non
seulement inutiles et évitables, mais également considérées comme injustes.
l’équité en santé ne signifi e pas que tout le monde devrait présenter le même
état de santé, mais que tous les groupes de population devraient avoir des
chances égales dans le domaine de la santé et qu’il ne devrait donc pas y avoir
de différences systématiques dans l’état de santé de différents groupes.
Évaluation de l’équité : Processus structuré pour évaluer l’impact potentiel
d’un programme ou d’une politique sur les inégalités et/ou les populations
défavorisées.
Évaluation de l’impact social : Processus d’analyse, de suivi et de prise
en charge des conséquences sociales, souhaitées et non souhaitées, positives
ou négatives, des politiques et programmes en place, ainsi que de tous les
changements sociaux découlant de ces interventions. l’objectif premier de
l’évaluation de l’impact social est de créer un environnement biophysique et
humain plus équitable et durable66 .
Évaluation de l’impact sur l’environnement : Processus visant à prédire
les effets environnementaux des initiatives proposées avant qu’elles ne soient
mises en œuvre. Plus spécifi quement, l’évaluation environnementale peut
permettre d’identifi er de possibles effets sur l’environnement, de proposer des
mesures pour en nuancer les effets néfastes, ou de prédire s’il y aura des effets
néfastes notables pour l’environnement61 .
Évaluation de l’impact sur la santé (EIS) : combinaison de procédures, de
méthodologies et d’outils qui permet à une politique, un programme, un produit
ou un service d’être évalués quant à leurs effets sur la santé des populations63 .
Évaluation des besoins : Procédure systématique pour déterminer la nature
et l’ampleur des besoins sanitaires d’une population, les causes et facteurs
contributifs de ces besoins et les ressources humaines, organisationnelles et
communautaires disponibles pour répondre à ces besoins63 .
Gouvernance : manière selon laquelle les gouvernements (y compris leurs
différents secteurs constitutifs) et autres organisations sociales interagissent,
se comportent avec les citoyens et prennent des décisions dans un monde
complexe et mondialisé. Dans ce processus, les sociétés ou organisations
prennent des décisions, déterminent qui sera concerné par ces décisions et
défi nissent les moyens d’assurer la responsabilité des actions28 .
Gradient social : Écarts de santé qui affectent l’ensemble de la population
mondiale et qui sont souvent liés au statut socioéconomique, mais qui
s’observent dans tous les pays, quel que soit le niveau de revenu. Dans le
monde, les plus pauvres parmi les pauvres souffrent d’une santé médiocre.
au sein des pays, il est démontré, de manière générale, que plus la position
socioéconomique est basse, moins l’état de santé est bon.
Inégalité de santé : Différence dans l’état de santé de différents groupes de
personnes. Dans certaines juridictions, inégalité de santé est employé dans le
même sens qu’inégalité sanitaire.
Inégalité sanitaire : inégalité injuste et évitable ou réparable en matière de
santé entre les populations d’un même pays ou de plusieurs pays. ces différences
découlent de processus sociaux et ne sont ni naturelles ni inévitables.
Initiative pour un socle de protection sociale des Nations Unies (SPF-I) :
initiative conjointe des nations unies visant à former une coalition mondiale
avec les institutions des nations unies, les organisations internationales
COMBLER LE FOSSÉ : De la PolitiQue À l’action Sur leS DÉterminantS SociauX De la SantÉ
| Document De travail | | 44

non gouvernementales, les banques de développement, les organisations
bilatérales et autres partenaires de développement pour une collaboration aux
niveaux national, régional et mondial qui permettra aux pays de mettre en place
des socles nationaux de protection sociale pour leurs populations. l’initiative
SPF-i correspond à un ensemble de prestations, de services et d’équipements
essentiels dont tous les citoyens devraient bénéfi cier pour garantir l’exercice
des droits prévus dans les traités sur les droits de la personne69 .
Justice sociale : organisation de la société en vue du bien commun de tous,
pour lequel la participation de tous est attendue. la promotion et le respect de
la justice sociale impliquent de faire partie d’une société où tous les membres,
quel que soit leur milieu, ont des droits fondamentaux et un accès équitable
aux richesses et ressources de leur communauté.
Maladies non transmissibles (MNT) : Également appelées maladies
chroniques, les mnt sont des maladies de longue durée qui connaissent
généralement une progression lente. les quatre principaux types de mnt sont
les maladies cardiovasculaires (par exemple, les crises cardiaques et les avc),
le cancer, les maladies respiratoires chroniques (par exemple, les affections
pulmonaires obstructives chroniques) et le diabète.
Mécanismes de fi nancement collectif : Financement des services de santé
à l’aide de l’imposition, de régimes d’assurance sociale ou d’une combinaison
des deux, qui permet de réduire les dépenses directes au moment de la
prestation des services.
Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) : les omD des
nations unies comptent huit objectifs que les 191 États membres de l’onu
ont décidé d’essayer d’atteindre d’ici à 2015. la Déclaration du millénaire,
signée en septembre 2000, engage les responsables mondiaux dans la lutte
contre la pauvreté, la faim, la maladie, l’analphabétisme, la dégradation de
l’environnement et la discrimination envers les femmes. les omD sont dérivés
de cette Déclaration et ont tous des objectifs et indicateurs spécifi ques.
Optique de santé : composante importante de l’approche Santé dans toutes
les politiques, utilisée pour identifi er les principales relations entre la santé
et le bien-être de la population et les autres objectifs sociétaux et parvenir à
des résultats mutuellement bénéfi ques. les cinq étapes clés de l’optique de
santé sont : renforcer les relations avec les autres secteurs et convenir d’un axe
politique, examiner les impacts entre la santé et l’axe politique en question
et identifi er les options politiques en fonction de bases factuelles, présenter
les recommandations politiques émises conjointement par l’ensemble des
organismes partenaires, suivre ces recommandations dans le processus de
prise de décisions et évaluer l’effi cacité de l’optique de santé29 .
Outil d’évaluation de l’équité en santé : outil conçu pour faciliter la prise
en compte de l’équité en santé et des inégalités dans le processus d’élaboration
de politiques (voir ci-dessous un exemple d’outil d’évaluation de l’équité en
santé avec urban Heart).
Outil d’évaluation et d’intervention pour l’équité en matière de santé
en milieu urbain (Urban HEART) : outil éprouvé, mis au point par l’omS
dans l’optique d’intégrer systématiquement les questions d’équité en santé
dans le cycle de planifi cation, en particulier dans les milieux urbains. l’outil
urban Heart constitue un guide convivial permettant aux décideurs politiques
et autres intervenants, à l’échelle nationale et locale, d’évaluer les inégalités en
matière de santé en milieu urbain et d'y répondre 70 .
Programme d’action d’Accra : accord international, adopté en 2008, qui
met en avant la nécessité de procéder à des réformes spécifi ques dans le
secteur de l’aide au développement afi n d’améliorer l’effi cacité de l’aide58 .
Protection sociale : ensemble des programmes et politiques visant à réduire
la pauvreté et la vulnérabilité en favorisant l’effi cacité des marchés du travail, en
diminuant l’exposition aux risques et en renforçant la capacité des personnes à se
conférence mondiale sur les déterminants
45 | sociaux de la santé (cmDSS)
protéger contre les risques et les interruptions/pertes de revenus. les politiques
et procédures qui entrent dans le cadre de la protection sociale regroupent cinq
grands types d’activité : les politiques et programmes portant sur le marché du
travail, les programmes d’assurance sociale, l’aide sociale, les plans d’assurance
par zone ou de micro-assurance et la protection de l’enfance67 .
Renforcement des capacités : Processus par lequel des personnes,
des organisations, des institutions et des sociétés développent la capacité
d’effectuer des actions, de résoudre des problèmes et d’établir et atteindre des
objectifs. le développement des capacités nécessite d’agir sur trois niveaux
interdépendants : individuel, institutionnel et sociétal59 .
Santé : État de complet bien-être physique, mental et social, par opposition à
la simple absence de maladie ou d’infi rmité62 .
Santé dans toutes les politiques : Stratégie politique qui établit la santé
comme objectif commun de l’ensemble du gouvernement et comme indicateur
commun de développement. cette stratégie souligne les liens importants qui
existent entre santé et objectifs économiques et sociaux au sens large dans
les sociétés modernes. elle considère les améliorations vis-à-vis de la santé
de la population et la réduction des inégalités de santé comme des questions
complexes hautement prioritaires qui exigent une réponse politique intégrée
de l’ensemble des secteurs. cette réponse doit tenir compte de l’impact des
politiques sur les déterminants sociaux ainsi que des bénéfi ces qu’apportent les
améliorations dans le domaine de la santé aux objectifs des autres secteurs 26 .
Société civile : espace d’action collective autour d’intérêts, d’objectifs et
de valeurs communs. la société civile est généralement distincte des acteurs
gouvernementaux ou commerciaux, bien que les frontières entre eux soient
parfois fl oues. la société civile est hétérogène, englobant des organismes
de charité, des organisations de développement non gouvernementales, des
groupes communautaires, des organisations féminines ou masculines, des
organismes confessionnels, des associations professionnelles, des syndicats,
des mouvements sociaux, des coalitions et des groupes de revendication. il
n’existe pas de point de vue unique de la société civile et les acteurs de la
société civile ont à affronter des questions de représentativité et de légitimité
similaires à celles rencontrées par d’autres représentants et défenseurs. il est
essentiel d’inclure la société civile, malgré sa complexité et son hétérogénéité,
pour avoir le soutien public et permettre aux personnes et groupes marginalisés
de s’exprimer, tout comme à d’autres qui ont souvent du mal à se faire
entendre. les acteurs de la société civile peuvent améliorer la participation des
communautés dans la prestation de services et dans la prise de décisions en
matière politique.
Soins de santé primaires : approche de l’équité en santé et des systèmes
de santé qui souligne l’importance des soins primaires (à savoir, la prestation
de services de soins accessibles et intégrés par des cliniciens pouvant répondre
à la grande majorité des besoins en matière de soins de santé individuels,
développer un partenariat durable avec les patients et exercer dans le cadre
familial et communautaire) ainsi que la nécessité de travailler dans différents
secteurs, de prendre en compte les facteurs économiques et sociaux qui ont
une infl uence sur la santé, d’encourager la participation des communautés
dans les systèmes de santé et de veiller à l’utilisation et au développement de
technologies appropriées en termes de mise en place et de coût. les efforts
en matière de soins de santé primaires visent à rapprocher les soins du lieu
où vivent les personnes, à assurer l’implication de ces dernières dans les
décisions concernant leur santé et à prendre en charge des aspects cruciaux
de l’environnement physique et social essentiel à la santé, tels que l’eau
potable, l’assainissement et l’éducation. cette approche a été codifi ée dans la
Déclaration d’alma-ata en 197865 .
Système de santé : ensemble structuré et interdépendant de tous les acteurs
et organismes dont l’intention première est d’améliorer ou d’entretenir la santé.

ÉFÉrenceS
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la conférence mondiale sur les déterminants sociaux de la santé
représente une formidable occasion d’empêcher la perte de milliers
de vies chaque jour à cause de l’injustice sociale. ce document de
travail a pour objectif d’orienter les actions et d’aider à atteindre le but de
la conférence mondiale : partager des expériences sur la manière de réduire
les inégalités sanitaires et de susciter un engagement en faveur de la mise
en œuvre urgente d’une action sur les déterminants sociaux. ce document
n’entend pas fournir un modèle absolu, mais expose plutôt les composantes
essentielles (qui constituent les thèmes de la conférence mondiale) que tous
les pays doivent intégrer lors de l’adoption d’une approche fondée sur les
déterminants sociaux. il entend montrer qu’il est possible, dans tous les pays,
de mettre en pratique les politiques relatives aux déterminants sociaux de
la santé afi n d’améliorer la santé et le bien-être, de réduire les inégalités
sanitaires et de promouvoir le développement.
Département Éthique, équité, commerce et droits de l'homme
organisation mondiale de la Santé
20, avenue appia
cH-1211 Genève 27
www.who.int/social_determinants
Tous pour l’équité
Conférence mondiale sur les
déterminants sociaux de la santé
RIO DE JANEIRO | BRÉSIL | 19–21 OCTOBRE 2011
ISBN 978 92 4 250240 4