Protocole IPERGAY Version finale - ma Vérité sur

Essai ANRS IPERGAY Version 3.0 du 1 er septembre 2011
midi si le rapport peut-être planifié), poursuite du traitement (1 comprimé) le samedi soir et le
dimanche soir, et un dernier comprimé le lundi soir.
Les comprimés seront pris toutes les 24 heures, avec une tolérance de 2 heures avant ou après
l’horaire prévu.
En ce qui concerne les périodes d’activité sexuelle suivantes, le schéma sera repris et une double
dose devra être prise avant le premier rapport sexuel, sauf si la dernière prise de Truvada ® date de
moins d’une semaine, auquel cas une simple dose sera suffisante.
Cette dose de charge est justifiée par les résultats obtenus chez l’animal. Il s’agit d’une stratégie
habituelle en pathologie infectieuse, lorsque l’on veut atteindre plus rapidement des concentrations
efficaces d’un médicament. Ceci a été vérifié avec le FTC (20). Une étude pilote réalisée par Gilead
(Etude 901) avait évalué une double dose de ténofovir dans un essai de phase II d’escalade de
dose chez 8 sujets qui ont reçu chacun 27 jours de TDF à la dose de 600 mg/j avec une bonne
tolérance (35). Une double dose de Truvada ® a aussi été utilisée dans l’essai ANRS TEmAA de
prophylaxie de la transmission materno-fœtale du VIH avec une bonne tolérance après une
administration unique (36), ainsi que dans un autre essai clinique (Tenoplus) où 10 sujets en échec
ont reçu pendant 4 semaines une double dose de TDF avec une tolérance correcte, un sujet ayant
malgré tout développé un syndrome de Fanconi après deux semaines de traitement mais 4 patients
avec une bonne réponse virologique à 4 semaines ont poursuivi le traitement à double dose avec
une bonne tolérance pendant 24 semaines au total (37).
Une surveillance attentive de la tolérance devra donc être réalisée au cours de cet essai, et les
sujets volontaires seront bien sûr informés des données disponibles dans cet essai et en dehors de
l’essai, en particulier si des informations nouvelles quant à la sécurité de la stratégie étaient
disponibles. Le comité indépendant de l’essai veillera tout particulièrement à la sécurité des
participants.
Justification du placebo
Il s’agit d’un point essentiel de discussion du projet.
En effet le protocole actuel repose sur la preuve du concept de l’efficacité de la PrEP continue par
le Truvada ® fournie par l’essai iPrEx, mais considère que ce résultat ne conduira pas à la mise à
disposition du Truvada ® en prophylaxie tant que d’autres schémas de prophylaxie plus efficaces
n’auront pas été validés, et en particulier des schémas de PrEP intermittents. Par ailleurs les
résultats d’iPrEx sont peu extrapolables à une population européenne/canadienne bien informée et
qui a en particulier un accès facile aux traitements post-exposition.
En effet, l’efficacité du Truvada ® donné tous les jours dans l’essai iPrEx s’est révélée inférieure aux
prévisions des investigateurs (démontrer au moins 30% d’efficacité) puisque l’efficacité observée
n’était que de 44% avec un intervalle de confiance allant de 15 à 63% d’efficacité. Par ailleurs
l’efficacité de la stratégie variait fortement avec l’observance alors qu’un traitement continu
journalier expose à un risque élevé de mauvaise observance. Ce défaut d’observance d’une
stratégie de prophylaxie continue peut d’ailleurs peut-être expliquer les résultats négatifs de l’essai
Fem-PrEP. Les schémas intermittents sont donc particulièrement intéressants à évaluer et l’essai
que nous proposons est le seul à évaluer un schéma de prophylaxie intermittente avec un objectif
d’efficacité au sein d’une population d’homosexuels masculins.
Nous pensons que la meilleure façon d’évaluer un schéma de PrEP « à la demande » reste celui
d’un essai randomisé contre placebo, et cela pour trois raisons principales.
1- L’efficacité de la stratégie de prévention par le Truvada ® en continu est au mieux modeste
(15-63% dans iPrEx) et ne peut constituer aujourd’hui une stratégie de référence, en
particulier dans un contexte européen et canadien bien différent du contexte Sud Américain
où l’essai iPrEx a été réalisé (très jeunes homosexuels, forte proportion de sexe tarifé, peu
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