Les restaurations partielles collées sur dents dépulpées Intérêts et ...

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PRATIQUE CLINIQUE 2834 des structures dentaires résiduelles et l'amortissement des contraintes. Il semble alors que les restaurations collées constituent la solution la plus adéquate. De nombreuses études ont abordé la problématique du renforcement par collage, donnant des résultats variables d'un auteur à un autre, mais aussi et surtout en fonction du type de restauration concernée : - Dietschi et coll. (1990), pour les inlays céramiques, - Lopez (1991), pour les inlays composites, - Eakle et Staninec (1992), pour les inlays métalliques collés. - Ausiello et coll. (1997 et 1999), pour les restaurations composites directes. - Pilo et coll. (1998), pour les amalgames collés. Il est important de noter que l'ensemble des études a été mené in vitro, le plus souvent sur des prémolaires pulpées extraites pour raison orthodontique. En fait, il est légitime de s'interroger sur la possibilité d'un réel renforcement des structures par collage in vivo, mais également de savoir si cette notion peut être étendue au domaine des dents traitées endodontiquement. Les données obtenues sur les dents dépulpées par Ausiello et al. dans deux études (1997 et 1999) donnent des résultats encourageants. L'objectif de la première étude (1997) était de déterminer la résistance à la fracture de prémolaires ayant été traitées endodontiquement et porteuses d'obturations collées MOD. Les résultats montrent que la résistance à la fracture des dents porteuses de restaurations de composite en association avec leurs systèmes de collage, est comparable à celle de dents saines. A contrario, la résistance à la fracture de dents porteuses d'amalgames collés ou de restaurations "sandwich" impliquant une base de 2 à 3mm de substitut dentinaire (sandwich CVI/composite ou sandwich compomère/composite), est inférieure à celle de dents saines, mais supérieure à celle de dents dépulpées avec une cavité MOD non restaurée. Dans la seconde étude (1999), concernant également des dents dépulpées, les mêmes auteurs montrent une dégradation plus importante des interfaces par décollement pour les restaurations à l'amalgame collé et les restaurations sandwich, par comparaison aux restaurations composites, lors de l'application de contraintes répétées. Toutefois à notre connaissance, aucune étude in vivo ne confirme ces données in vitro. Le rôle bénéfique du collage dans la consolidation de la dent dépulpée doit donc, faute de plus d'éléments scientifiques, être considéré comme spéculatif. Des études cliniques prospectives apparaissent nécessaires pour tester la fiabilité des RPC en fonction du délabrement coronaire à traiter. Indications des RPC Loin de systématiser la décision thérapeutique, c'est l'ensemble des informations issues de l'examen clinique et radiologique qui orientera le choix vers une solution conservatrice ou prothétique. De fait, hormis la perte de substance qui constitue le paramètre essentiel, les facteurs généraux doivent aussi être considérés. Ils sont représentés par l'âge du patient, l'ancienneté de la dépulpation (Pierrisnard, 1993) et l'analyse fine de l'occlusion statique et dynamique (tableau 1). Dans le souci de simplifier la description quantitative et qualitative de la perte de substance, nous nous référons à la classification proposée par Mount et Hume (1997) et modifiée par Lasfargues et coll. (1999). Bien que cette classification, intitulée SISTA, concerne les pertes de substances d'origine exclusivement carieuse sans référence à l'état pulpaire, elle permet par analogie, de catégoriser les pertes de substances de la dent dépulpée en fonction de leur localisation ou SITE, et de leur étendue ou STADE (tableau 2). Tableau I - Indications comparées des RPC et des couronnes en fonction des facteurs généraux RPC COURONNE Age du patient Tout âge Adulte et personne âgée si parodonte non déficient. Ancienneté de la dépulpation Dépulpation récente de préférence. Dépulpation ancienne Analyse de l'occlusion OIM stable OIM instable Protection canine Fonction de groupe Béance Parafonctions (Bruxisme...) Tableau II - Classification SISTA appliquée aux pertes de substance de la dent dépulpée (d'après Lasfargues et al,1999) SITES (localisations) STADES (étendues) 1. Perte de substance occlusale 0. Aucune perte de substance 2. Perte de substance proximale 1 et 2. Pertes de substance modérées, sans fragilisation des cuspides. 3. Perte de substance cervicale 3 et 4. Pertes de substance étendues avec fragilisation ou perte de cuspides. Information Dentaire n° 36 du 25 octobre 2000
Tableau III - Rapport coût-bénéfice - risque des différentes solutions thérapeutiques RPC directe RPC indirecte Couronne Les stades 0 et 1 ne concernent pas la dent dépulpée. Le stade 2 est surtout rencontré dans le cadre des dents antérieures traumatisées dont la seule perte de substance est représentée par l'accès au système endocanalaire. Les situations les plus fréquemment retrouvées sont en fait les pertes de substance de stades 3 et 4, associées aux sites 1 et 2. Pour celles-ci, l'étendue de la perte de substance doit être considérée dans la largeur, mais aussi dans la hauteur. À ce titre, le niveau cervical de la préparation par rapport à la gencive marginale doit être évalué car il conditionne l'accessibilité pour le collage. La gestion d'une limite intra-sulculaire nécessitera donc un aménagement parodontal (allongement de couronne clinique chirurgical ou orthodontique) pour parvenir à une situation supragingivale, idéale pour les restaurations adhésives. La présence d'un bandeau amélaire périphérique est également un critère plaidant pour le choix d'une RPC (Dietschi et Spreafico, 1997). Information Dentaire n° 36 du 25 octobre 2000 Bénéfices Risques Coût financier Biologique : • Solution la moins invasive. • Absence d'agressions parodontales. • Réintervention facilitée. • Temporisation efficace en endodontie et parodontie. Mécanique : • Renforcement des structures résiduelles par collage ? • Ancrage radiculaire inutile. Esthétique/restaurations métalliques. Biologique : • Solution un peu plus invasive. • Amélioration de la qualité du joint/RPC directes. • Absence d'agressions parodontales. • Réintervention facilitée. • Temporisation efficace en endodontie et parodontie. Mécanique : • Renforcement des structures résiduelles par collage ? • Ancrage radiculaire inutile. • Amélioration des propriétés mécaniques des restaurations/RPC directes. Esthétique/restaurations métalliques. Mécanique : • Abaissement du risque de fractures coronaires. Esthétique/RPC directes et indirectes. Procédures éprouvées et recul clinique. Pérennité évaluée à environ 10 ans. Biologique : • Récidive de carie cervicale. Mécanique : • Microtraumatismes générés par la rétraction de polymérisation. • Risque de fracture coronaire ? Mise en œuvre exigeante. Recul clinique sur la dent dépulpée ? Biologique : • Risque de récidive de carie cervicale. Mécanique : • Risque de fracture coronaire ? Mise en œuvre exigeante. Recul clinique sur la dent dépulpée ? Biologique : • Solution la plus invasive. • Risque de récidive de carie cervicale. • Agressions parodontales possibles. • Réintervention difficile. Mécanique : • Ancrage radiculaire fréquent augmentant le risque de fractures radiculaires. Procédures opératoires En fonction de la perte de substance et du type de dents, différents procédés sont envisageables. Dents antérieures D'une façon générale, les RPC sont une solution de choix pour traiter les séquelles des traumatismes des dents antérieures afin d'éviter ou différer les solutions invasives de derniers recours. Pour de nombreux auteurs (Lasfargues, 1990 ; Robbins, 1990 ; Sivers et Johnson, 1992 ; Smith, 1997 ; Mc Lean, 1998), en l'absence de destruction coronaire étendue sur une dent antérieure dépulpée, une restauration composite directe obturant la cavité d'accès, constitue la restauration de choix. La justification d'un tenon céramique, proposé par certains auteurs pour ces situations (Stappert 1999), n'a pas été éprouvée. Les RPC directes des dents antérieures dépulpées peuvent s'envisager jusqu'au stade 3 (restauration d'usa- Peu élevé Plus élevé Très élevé 2835 FORMATION CONTINUE
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