Fistule huméro-humérale - SFAV

Pourquoi faut-il absolument privilégier les fistules
àl’avant-bras?
Luc Turmel

Stratégie SFAV de création des abords d ’hémodialyse
1- Fistule native à l’avant-bras
(radiale ou cubitale)
2- Fistule huméro-céphalique
3- Fistule basilique superficialisée
4- Fistule huméro-humérale ou
pontage prothétique
5- Membres inférieurs
6- Cathéter à demeure ou
«pontage exotique »

Pourquoi privilégier l’avant-bras àtout prix
1- meilleurs taux de survie à long terme
2- beaucoup moins de complications ischémiques
3- beaucoup moins d’hyperdébits et anévrysmes
4- préservation du capital veineux
5- moindre gravité des complications
6- moindre morbidité des reprises
endovasculaires et chirurgicales

Radial-cephalic AVFs have the best
long-term « survival »(secondary patency rates)
Median secondary patency rates:
Radial-cephalic
Brachial-basilic
Brachial-cephalic
Prostheses
7.2 yrs
5.1 yrs
3.1 yrs
1.0 yr
Rodriguez, Nephrol Dial Transplant 2000

Pourquoi privilégier l’avant-bras àtout prix
1- meilleurs taux de survie à long terme
2- beaucoup moins de complications ischémiques
3- beaucoup moins d’hyperdébits et anévrysmes
4- préservation du capital veineux
5- moindre gravité des complications
6- moindre morbidité des reprises
endovasculaires et chirurgicales

The prospective study of Keuter (EJVES 2008)
reported that 28% of incident patients with elbow
accesses (autogenous or prosthetic) developed signs
of hand ischemia within 1 year and that 11% required
secondary surgical treatment of the ischemia,
including urgent access ligation.
Similarly, Könner (Kidney Int 2002) reported
an 8.2 % yearly rate of ischemic complications
requiring surgery after construction
of autogenous elbow fistulas.

La
NEUROPATHIE
ISCHéMIQUE
MONOMéLIQUE
est une complication
IMMéDIATE GRAVISSIME
qui ne se voit que dans les
fistules au coude
des diabétiques

Pourquoi privilégier l’avant-bras àtout prix
1- meilleurs taux de survie à long terme
2- beaucoup moins de complications ischémiques
3- beaucoup moins d’hyperdébits et anévrysmes
4- préservation du capital veineux
5- moindre gravité des complications
6- moindre morbidité des reprises
endovasculaires et chirurgicales

Fav qu’on voit à 5m = hyperdébit
Débit > 2 L/min = risque cardiaque accru

Dégénérescence anévrysmale due
àl’action conjuguée des ponctions,
de l’hyperdébit et de sténoses relatives

Quand fistule
rime avec ridicule
et ce que je vois
avec ….effroi

Revision
Using
Distal
Inflow
Brachial inflow replaced by radial artery inflow
by interposition of a prosthetic graft but…+/- rapid
development of stenosis at the venous anastomosis

Pourquoi privilégier l’avant-bras àtout prix
1- meilleurs taux de survie à long terme
2- beaucoup moins de complications ischémiques
3- beaucoup moins d’hyperdébits et anévrysmes
4- préservation du capital veineux
5- moindre gravité des complications
6- moindre morbidité des reprises
endovasculaires et chirurgicales

Bas débit+++
Fistule huméro-céphalique
désobstruée 6 semaines
auparavant
Hyperpression veineuse +++
Recanalisation/dilatation
à10 mm

pain++
Stenosis +++
former stent
Brachial–cephalic fistulas are a danger for the preservation of
the venous reserve of patients because more and more stents
are placed in locations where and in a way that they should not be placed

phlébographie !
Superbe veine radiale
superficielle
àl’avant-bras !

…and once the venous reserve is exhausted,
permanent catheters are the only solution…
…if central veins are still patent

Pourquoi privilégier l’avant-bras àtout prix
1- meilleurs taux de survie à long terme
2- beaucoup moins de complications ischémiques
3- beaucoup moins d’hyperdébits et anévrysmes
4- préservation du capital veineux
5- moindre gravité des complications
6- moindre morbidité des reprises
endovasculaires et chirurgicales

Ponction artérielle involontaire en dialyse

Occlusion veineuse centrale

Point de nécrose

Pourquoi privilégier l’avant-bras àtout prix
1- meilleurs taux de survie à long terme
2- beaucoup moins de complications ischémiques
3- beaucoup moins d’hyperdébits et anévrysmes
4- préservation du capital veineux
5- moindre gravité des complications
6- moindre morbidité des reprises
endovasculaires et chirurgicales

ANESTHESIE !

Les sténoses axillaires
et de la crosse
céphalique sont peu
accessibles à
l’anesthésie locale

Ruptures en cours de
dilatation beaucoup
plus intenses car
alimentées par
l’artère humérale

Risque accru d’ischémie de main
au décours des
thrombectomies par
embolie/dissection humérale

Perméabilité Primaire après Désobstruction
(Turmel-Rodrigues et al. Nephrol Dial Transplant 2000;15:2029-2036)
Succès
immédiat
Fistules natives à l’avant-bras 94% 47% 43%
Haage (natives avant-bras) 88% 26%
Liang (natives avant-bras) 93% 70%
Fistules natives au bras 78% 27%
Pontages prothétiques 98% ----->>17%
1 an 2 ans

Radial-cephalic AVFs have the best
long-term « survival »(secondary patency rates)
Median secondary patency rates:
Radial-cephalic
Brachial-basilic
Brachial-cephalic
Prostheses
7.2 yrs
5.1 yrs
3.1 yrs
1.0 yr
Rodriguez, Nephrol Dial Transplant 2000

Alors que nos collègues américains discutent de
l’opportunité du FISTULA FIRST….

…nous en sommes à FOREARM fistula first
1- meilleurs taux de survie à long terme
2- beaucoup moins de complications ischémiques
3- beaucoup moins d’hyperdébits et anévrysmes
4- préservation du capital veineux
5- moindre gravité des complications
6- moindre morbidité des reprises
endovasculaires et chirurgicales

«The« criteria for satisfactory venous outflow were
venous luminal diameter greater or equal to 2.5mm »
Silva M A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures:
impact of preoperative noninvasive evaluation J Vasc Surg 1998;27:302-8
«Patients with a cephalic vein larger than 3 mm
were selected…for radial-cephalic fistula creation »
Ascher E Changes in the practice of angioaccess surgery: impact of dialysis
outcome quality initiative recommendations J Vasc Surg 2000;31:84-92
«In general, a vein was considered usable if it was
3 mm or larger at exploration… »
Berman S Impact of secondary procedures in autogenous arteriovenous fistula
maturation and maintenance J Vasc Surg 2001;34:866-71

Vascular access (%) in use depending on the status of the patients
non dialyzed/dialyzed via CVC at time of CO2 venography
12m 24m 36m
Radial-cephalic AVF 82/71 80/71 82/--
Brachial-ceph and TBB 14/18 17/21 15/--
Goretex 1/3 0/4 0/--
Central Catheters 3/8 3/4 3/--

Perméabilités primaire/secondaire des abords vasculaires créés après
phlébographie CO2
12m
24m
Radiales/cubitales 33/93 22/92
Céphaliques 23/95 --/89
Basiliques 15/87 --/87
Goretex 11/60

Avantages de l’approche en région Centre
Majorité de fav à l’avant-bras à long terme
et peu de complications générales dues aux fav
Inconvénients
Chirurgiens expérimentés (microchirurgie)
Mauvais chiffres de perméabilité primaire
Nécessaire information des patients et infirmières
Expertise en traitements endovasculaires

Nonmaturing fistulas
Caring nephrologist
Dinosaur surgeon
Endovascular
specialist

Le consommateur avisé de la fistule n’est pas
tant le malade que les néphrologues: eux seuls
sont capables d’avoir une vue d’ensemble
et à long terme de la vie d’un dialysé
Les chirurgiens, doppléristes et radiologues
ont une vue fugace et donc biaisée du dialysé

les néphrologues ont les fistules qu’ils méritent…