019 Le traitement chirurgical Thierry POURCHEZ Béthune.pptx - SFAV

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
DES STENOSES
Thierry POURCHEZ
BETHUNE
SOCIETE FRANÇAISE DE L’ABORD VASCULAIRE
MARSEILLE 11 juin 2012

L’EVOLUTION DES FISTULES
• Après création d’une communication artérioveineuse
calibrée, il y a une augmentation de calibre
• Le débit dépend du calibre selon la
8 h L
Loi de Poiseuille : R =
p r
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• En théorie, entre un segment de vaisseau de 3 mm et un autre de 4
mm, il y aurait un rapport de débit de 81 à 256, soit un facteur de
multiplication de 3,16.
• Le calibre dépend du débit, par adaptation physiologique,
lors de la période de maturation de la fistule.
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Débit
MATURATION
Hyperdébit
Débit suffisant pour épurer le patient
Débit juste après la création
Création FAV
Maturation
Fin de maturation
Fistule stable
Temps 3

Débit
FISTULE IMMATURE NON RECONNUE
Hyperdébit
Débit suffisant pour épurer le patient
Flux juste après la
création de la fistule
Diminution du
flux
Echec de la maturation
Thrombose
Création FAV Fin de maturation espérée
Temps 4

FISTULE IMMATURE TRAITEE A TEMPS
Débit
Hyperdébit
Débit suffisant pour épurer le patient
Diminution
du flux
Nouvelle période de maturation
Flux juste après la
création de la fistule
Création FAV
Echec de la maturation
Fin de maturation espérée
Nouvelle anastomose, ou
traitement endovasculaire
Temps 5

LA STENOSE
Sténose sur valvule sclérosée
Sténose sur plaque d’hyperplasie
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CONSEQUENCES DES STENOSES
Les sténoses sont responsables de :
-difficultés de ponction,
-débits insuffisants,
-mauvaise épuration,
-“anévrysmes”,
-THROMBOSES
Elles doivent être traitées dès qu'il existe un
retentissement significatif. Toute sténose diagnostiquée
n’est pas à traiter.
Elles sont plus ou moins évolutives.
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Débit
REPRISE DES STENOSES
Hyperdébit
Apparition d’une sténose
Débit suffisant pour épurer le patient
Débit limite de la survenue de la thrombose
Création FAV
Fin de maturation
Fistule stable
Diminution du débit
(reconnue et interprétée)
Réintervention
Temps
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LES CONDITIONS DU TRAITEMENT
• Etre économe de veine, d'artère et de longueurs d'incision.
• Eviter de transformer une fistule en pontage.
• Pas d'incision en regard des veines.
• Clampage atraumatique ou par garrot.
• Garder, si possible, la possibilité de dialyser le patient sur
l'abord en post-opératoire, car il ne faut pas ponctionner
avant 3 semaines les zones récemment disséquées.
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FISTULE
RADIALE
FISTULE CUBITALE
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LES STENOSES A PROXIMITE DE
L'ANASTOMOSE
DES FISTULES DE L'AVANT-BRAS
• Débit faible, difficultés de ponction.
• Thrill faible, diffusant peu.
• Réimplantation artérioveineuse plus proximale.
• Anastomose entre des vaisseaux dilatés, après artériotomie
courte, de 5 à 6 mm, voire 4 mm si très gros vaisseaux.
• Dissection difficile si hématomes, sclérose ou ponctions
récentes -> garrot si difficulté.
• Très bons résultats.
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REIMPLANTATION ARTERIOVEINEUSE
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EXEMPLE DE STENOSE SUR FISTULE
ARTERIOVEINEUSE RADIALE
Veine radiale qui se remplit bien sous garrot
Sténose un peu longue
Vérification du pouls
radial d’amont
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EXEMPLE DE STENOSE SUR FISTULE
ARTERIOVEINEUSE RADIALE
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Localisation post-opératoire des points de ponction
(autre patiente)
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LES CAS PARTICULIERS
• Artère pathologique :
– transposition sur l'artère humérale ou sur l’autre
artère de l’avant-bras,
– est en concurrence avec la dilatation artérielle
• Fistules transpalmaires :
– réimplantation artérioveineuse avec anastomose
latéro-latérale sur une petite artère saine.
– transposition sur l'autre artère de l'avant-bras ou
sur l'artère humérale si l'artère est pathologique.
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Transposition de la veine cubitale sur l’artère radiale
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Transposition de la veine radiale sur l’artère humérale
Il n’y a JAMAIS
d’anastomose
veinoveineuse
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FISTULE
HUMERO-CEPHALIQUE
FISTULE
HUMERO-BASILIQUE
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LES STENOSES PRES DE
L'ANASTOMOSE
DES FISTULES AU BRAS
• Fistules huméro-céphaliques :
– réimplantation artérioveineuse peu utilisable, du fait de
l’éloignement rapide de la veine par rapport à l’artère
– transposition de la veine radiale externe accessoire
– court pontage ou patch.
• Fistules huméro-basiliques :
superficialisation de la veine.
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SUPERFICIALISATION
DE LA VEINE
BASILIQUE
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LES STENOSES VEINEUSES A
DISTANCE
DE L'ANASTOMOSE DES FISTULES
• Deuxième foyer de thrill faible, veine sous
pression, BATTANTE COMME UNE ARTERE.
• La DILATATION est le traitement de choix.
• Mais elle peut être contre-indiquée, ou impossible
àréaliser, ou la récidive de la sténose trop rapide.
• Résultats moyens, car il y a une anastomose
veino-veineuse, ou un court pontage.
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LES INDICATIONS
• La sténose infranchissable
• La thrombose courte qui ne peut
être recanalisée
• L’association à une dilatation
«anévrysmale »ou à une
indication opératoire
• La sténose très résistante ?
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La sténose très résistante
Utilisation d’un ballon à très haute pression : Conquest
Utilisation d’un ballon coupant : Cutting balloon
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La sténose très résistante
La perforation veineuse percutanée
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• La résection-suture
LES DIFFERENTS PROCEDES
• Le patch
• Le court greffon
• La réimplantation veino-veineuse
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RESECTION-SUTURE SUR VEINE RADIALE - THROMBOSE PARTIELLE
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LES DIFFERENTS
PROCEDES
• La résection-suture
• Le patch
• Le court greffon
• La réimplantation veino-veineuse
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LES CAS PARTICULIERS
• La veine radiale suspendue :
anastomose de la veine radiale terminale sur la
veine humérale
• Les sténoses de la crosse de la veine céphalique :
réimplantation dans la veine humérale, et pas
dans la veine axillaire ou la basilique, qui serait
détruite à moyen terme
• Les sténoses de la veine sous-clavière :
pontage, bascule de la veine jugulaire interne ou
abandon du membre
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Transpostion de la veine céphalique sur la veine humérale ->
respect de la veine basilique et de la veine axillaire
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Transpostion de la veine céphalique sur la veine humérale

Transpostion de la veine céphalique sur la veine humérale

Transpostion de la veine radiale sur la veine humérale
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Transpostion de la veine radiale sur la veine humérale
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Transpostion de la veine radiale sur la veine humérale
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Transpostion de la veine radiale sur la veine humérale
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Transpostion de la veine radiale sur la veine humérale
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LES STENOSES MULTIPLES
• Réimplantation artérioveineuse et dilatation peropératoire
(ou éventuellement différée)
• Fistule plus proximale, par exemple au coude.
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Réimplantation artérioveineuse et dilatation peropératoire
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LES STENOSES DES PONTAGES
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Construction interne enlevée d’un pontage en PTFE
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Traitement des sténoses de l’anastomose veineuse
court pontage
patch
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LES THROMBOSES
• Sont le résultat d’une ou de plusieurs sténoses
négligées
• Il faut enlever les caillots et traiter la ou les sténoses.
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Débit
THROMBOSE
Hyperdébit
Apparition d’une sténose
Débit suffisant pour épurer le patient
Débit limite de la survenue de la thrombose
Création FAV
Fin de maturation
Fistule stable
Diminution du débit
(non reconnue ou négligée)
Thrombose
Temps
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Réintervention

CONCLUSION
• La dilatation endo-luminale est d'un apport considérable
dans le traitement des sténoses, mais elle ne peut
résoudre tous les problèmes.
• La chirurgie s'adresse surtout aux sténoses périanastomotiques
des fistules de l’avant-bras, aux
récidives précoces, et à un moindre degré, aux contreindications
relatives des dilatations.
• Les indications dépendent aussi de l’historique des
abords vasculaires de chaque patient, et de la patience
…du patient et de l’équipe soignante !
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