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DEMANDE DE DEVIS PERSONNALISÉ ASSURANCES COUPON-RÉPONSE À RETOURNER À L’ADRESSE SUIVANTE : AUTOCLUB ASSURANCES, 5 avenue de la Paix, 67000 Strasbourg ❑ M ❑ Mme ❑ Mlle : N° d’adhérent ........................................................................... Nom ............................................................. Prénom .............................................. Adresse .................................................................................................................. Code postal .................................................... Ville .................................................. Tél. .............................................................. Situation matrimoniale ............................. Profession ...................................................... Date de naissance................................... E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @...................................................... VOTRE AUTO / MOTO : Votre véhicule actuel Auto / Moto - Exemple : Marque Renault, Modèle Clio, Version RN 1.2l Marque : ........................................... Modèle : .................................. Version : ........... Types mines : ..................................... Date de 1 ère mise en circulation : ............................. Puissance (CV) : ....................................................................................................... Date d’obtention du permis auto : ........................... moto : ............................................... Faites-vous moins de 8 000 km en une année ❑ oui ❑ non Coeff Bonus / Malus :............................. Nombre de sinistres au cours des 36 derniers mois :........ Type de sinistres : • Responsable : ............ • Non responsable : . . . . . . . . . • Bris de glace :............... Utilisation : ❑ Promenade ❑ Trajet Domicile-Travail ❑ Professionnelle Garanties : ❑ Minimale ❑ Simple ❑ Tous risques Votre assurance actuelle : Compagnie : .................................................... Montant échéance : ................................ Date d’échéance : ............................................. Montant franchise : ................................ VOTRE HABITATION : Je suis : ❑ locataire ❑ propriétaire ❑ d’une maison ❑ d’un appartement Nombre de pièces principales : .............................. Valeur du mobilier : ................................ Date d’échéance annuelle de mon contrat : ................ Montant échéance :................................. Autre demande : ❑ Santé ❑ Garantie dépendance et invalidité ❑ Protection Juridique Consommation ❑ Autre. Préciser : ................................................................................ SNC Automobile et Courtage - Siret 378 467 518 000 15 - Capital 762 245€ - orias 07023290 (www.orias.fr) Exerce sous le contôle de l’ACAM - 61 rue Taibout - 75009 Paris GUIDE DE L’ADHÉRENT u 2011/12
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