passages piétons - Actions de prévention - Automobile Club ...
passages piétons - Actions de prévention - Automobile Club ...
passages piétons - Actions de prévention - Automobile Club ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
DEMANDE DE SERVICES<br />
DEMANDE DE SOUSCRIPTION<br />
EXTENSION OU OPTION<br />
Nom ....................................................<br />
Prénom.................................................<br />
Adresse ................................................<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Co<strong>de</strong> postal ............. Ville.......................<br />
Tél. .....................................................<br />
E-mail.................... .............................<br />
N° d’adhérent .........................................<br />
Formule souscrite.....................................<br />
Tarifs valables jusqu’au 30/11/2011<br />
Assistance ❑ Routière 35,00 €<br />
❑ Juridique et Permis 19,00 €<br />
Extension ❑ Conjoint 31,50 €<br />
❑ Foyer fiscal 62,00 €<br />
Nom <strong>de</strong>s bénéficiaires :<br />
.........................................<br />
.........................................<br />
Assistance ❑ Europe 31,00 €<br />
❑ Mon<strong>de</strong> entier 47,00 €<br />
❑ Rapatriement du véhicule (France)* 30,00 €<br />
Coupon-réponse à retourner, avec votre règlement, à votre .<br />
<strong>Automobile</strong> <strong>Club</strong> Régional (adresses au dos <strong>de</strong> ce gui<strong>de</strong>) ou<br />
contactez le 0 821 74 11 11 (0,12 € TTC/min à partir d’un poste fixe)<br />
❑ Rapatriement du véh. <strong>de</strong> collection (France)*<br />
35,40 € le 1 er véhicule - prix dégressifs pour les suivants.<br />
(1)<br />
N° d’immatriculation ..............................<br />
❑ Véh. <strong>de</strong> remplacement en cas <strong>de</strong> vol 35,50 €<br />
(1)<br />
N° d’immatriculation. .............................<br />
❑ Véhicule <strong>de</strong> remplacement en cas <strong>de</strong> vol<br />
option avec franchise 9,80 €<br />
(1)<br />
N° d’immatriculation ..............................<br />
❑ Capital décès ou invalidité :<br />
Capital Adhérent seul Adhérent + conjoint<br />
7 000,00 € 3,35 € 6,60 €<br />
16 000,00 € 7,35 € 14,55 €<br />
❑ Abon. à la revue l’AUTOMOBILISTE 12,50 €<br />
❑ Abonnement Auto Moto 21,00 €<br />
❑ Carte Camping 20,00 €<br />
❑ Carte Spectateurs Services 15,00 €<br />
Veuillez joindre le règlement correspondant.<br />
Tarifs au 01/12/2010.<br />
(1)<br />
Veuillez indiquer le numéro d'immatriculation du véhicule désigné. Sans<br />
cette indication, le service ne pourra pas fonctionner..<br />
*Ces options sont valables uniquement si vous avez souscrit l’Assistance Routière<br />
(1)<br />
N° d’immatriculation. .............................<br />
DEMANDE DE SERVICE *<br />
Coupon-réponse à retourner à votre <strong>Automobile</strong> <strong>Club</strong> Régional<br />
(adresses au dos <strong>de</strong> ce gui<strong>de</strong>)<br />
Nom ....................................................<br />
NATURE DE LA DEMANDE<br />
Prénom.................................................<br />
Adresse ................................................<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Co<strong>de</strong> postal ............. Ville.......................<br />
Tél. .....................................................<br />
E-mail.................... .............................<br />
N° d’adhérent .........................................<br />
Formule souscrite.....................................<br />
❑ Obtenir le remboursement <strong>de</strong>s frais <strong>de</strong><br />
dépannage ou d’assistance<br />
(voir conditions d’exercice).<br />
❑ Bénéficier <strong>de</strong>s fonds <strong>de</strong> solidarité.<br />
❑ Obtenir <strong>de</strong>s informations complémentaires<br />
sur un sujet particulier.<br />
Précisez :<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
* Utilisez ce coupon dès que vous avez une <strong>de</strong>man<strong>de</strong> à formuler auprès <strong>de</strong> L’<strong>Automobile</strong> <strong>Club</strong> : remboursement <strong>de</strong> frais, informations diverses, ...<br />
GUIDE DE L’ADHÉRENT u 2011/12
Change language