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Groupe <strong>Consensus</strong><br />
Attitudes<br />
Recommandations ESC 2012<br />
sur <strong>la</strong> prise en charge de<br />
l’infarctus avec sus-déca<strong>la</strong>ge<br />
de ST (partie II)<br />
Recommandations européennes 2012<br />
sur l’insuffisance cardiaque chronique :<br />
<strong>la</strong> prise en charge<br />
Thérapie cellu<strong>la</strong>ire :<br />
bi<strong>la</strong>n d’une décennie<br />
Quiz ECG<br />
Art et Cœur<br />
Le cœur vendéen<br />
Congrès<br />
European Society of Cardiology (Munich)<br />
N°1 en audience* chez les hospitaliers toutes périodicités confondues<br />
* Lecture au numéro moyen - Source : Enquête CESSIM automne 2012 (recueil cumulé entre octobre 2011 et janvier 2012, puis de mars à juin 2012).
Rédacteur en chef<br />
Nico<strong>la</strong>s Danchin<br />
Comité éditorial<br />
Eric Abergel<br />
Loïc Belle<br />
Didier B<strong>la</strong>nchard<br />
Eric Bruckert<br />
Bernard Chevalier<br />
Stéphane Cosson<br />
Yves Cottin<br />
Nico<strong>la</strong>s Danchin<br />
Denis Duboc<br />
(chef de rubrique Généalogie)<br />
Jean-Noël Fabiani<br />
Laurent Fauchier<br />
Pascal Guéret<br />
(chef de rubrique Art & Cœur)<br />
A<strong>la</strong>in Hagège<br />
Yves Juillière<br />
Serge Kownator<br />
Jean-François Leclercq<br />
Jean-Yves Le Heuzey<br />
Gilles Lemesle<br />
Eloi Marijon<br />
Nico<strong>la</strong>s Meneveau<br />
(rédacteur en chef<br />
du Cahier de cardiologie interventionnelle)<br />
Jean-Jacques Mourad<br />
Franck Paganelli<br />
Atul Pathak<br />
Pascal Poncelet<br />
Etienne Puymirat<br />
Philippe Romejko<br />
David Rosenbaum<br />
Simon Weber<br />
Directeur de <strong>la</strong> publication<br />
Yves Nadjari<br />
Directeur médical<br />
Sarah Cohen<br />
Directeur général<br />
Alexandre Nadjari<br />
Secrétaire de rédaction<br />
Virginie Condamine<br />
Chargées de clientèle<br />
Rim Boubaker<br />
Audrey Dufaud<br />
Nolwenn Gauthier<br />
Rym Oussa<strong>la</strong>h<br />
Coordination commerciale<br />
Valérie Renouf<br />
Rédactrice graphiste<br />
Lara Eve<br />
Groupe <strong>Consensus</strong><br />
Groupe <strong>Consensus</strong>,<br />
46-48, rue Lauriston, 75116 Paris<br />
Téléphone : 01 53 65 87 70<br />
Publicité : contact@groupeconsensus.fr<br />
Rédaction : vcondamine@groupeconsensus.fr<br />
ISSN : 1767-5162<br />
Site internet : www.consensus-online.fr<br />
Corlet Imprimeur SA - ZI, route de Vire<br />
14110 Condé-sur-Noireau, France<br />
Prix au numéro : 4,50 €<br />
Editorial<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
Image d'Epinal<br />
même dans le domaine scientifique, est décidément bien difficile à respecter.<br />
Une amusante étude publiée dans le New Eng<strong>la</strong>nd Journal of Medicine<br />
L’impartialité, (1) nous<br />
le rappelle.<br />
Les auteurs, pharmacologues américains, ont voulu voir si <strong>la</strong> mention de l'origine des financements<br />
d'études cliniques modifiait <strong>la</strong> perception et l'interprétation de leurs résultats par les<br />
médecins. La méthodologie de cette étude randomisée est originale et astucieuse : 503 internistes<br />
ont eu à lire des résumés d'études factices, de qualité méthodologique variable, testant<br />
l'intérêt de médicaments imaginaires. Les abstracts mentionnaient soit un financement public<br />
par le National Institute of Health (NIH), soit un financement privé par un <strong>la</strong>boratoire pharmaceutique,<br />
soit ne précisaient pas <strong>la</strong> source de financement. Les médecins étaient ensuite interrogés<br />
sur <strong>la</strong> qualité de l'étude, leur niveau de confiance dans ses résultats et leur désir de prescrire<br />
le médicament évalué.<br />
Comme on pouvait l'espérer, <strong>la</strong> qualité méthodologique des essais est évaluée correctement et<br />
<strong>la</strong> volonté de prescription des nouveaux traitements dépend directement de <strong>la</strong> rigueur perçue<br />
des études : plus l'étude est jugée rigoureuse, plus les médecins sont prêts à utiliser les traitements<br />
évalués. En revanche, <strong>la</strong> mention d'un financement de l'étude par un industriel amène<br />
les lecteurs à avoir un regard beaucoup plus critique : les études sont jugées moins rigoureuses,<br />
<strong>la</strong> confiance dans les résultats est plus faible et le souhait de prescrire les nouveaux médicaments<br />
est moindre. Ainsi, à qualité d'étude identique, <strong>la</strong> volonté de prescrire un nouveau médicament<br />
est diminuée d'un tiers par rapport à une étude dont le financement n'est pas mentionné, et de<br />
moitié par rapport à une étude financée par le NIH.<br />
Ces résultats sont inquiétants à plus d'un titre. Avant tout, ils démontrent que le regard porté<br />
sur les résultats d'études publiées n'est pas neutre, mais modulé par des facteurs qui ne devraient<br />
pourtant pas intervenir, dès lors que <strong>la</strong> qualité scientifique du travail est considérée comme indiscutable.<br />
Ils témoignent ensuite d'un réel climat de suspicion vis-à-vis des <strong>la</strong>boratoires pharmaceutiques,<br />
résultant sans doute d'affaires douloureuses plus ou moins récentes, où le comportement<br />
des industriels avait été plus qu'anormal (par exemple en taisant des résultats négatifs<br />
pour ne présenter que des données positives), mais peut-être plus encore du climat général de<br />
suspicion re<strong>la</strong>yé par de nombreux médias à l’égard de l'industrie pharmaceutique. Ils révèlent<br />
enfin une naïveté surprenante envers les scientifiques eux-mêmes et les organismes d'Etat, <strong>la</strong>issant<br />
supposer que les cliniciens les considèrent comme un véritable rempart contre tout conflit<br />
d'intérêts.<br />
Quelle belle image d'Epinal ! C'est tout simplement oublier les progrès majeurs qui ont pu<br />
être accomplis à <strong>la</strong> suite d'essais entièrement financés par l'industrie pharmaceutique. C'est aussi<br />
oublier que le financement par un organisme public n'est pas une garantie de probité scientifique<br />
: le choix des thèmes à soutenir n'est jamais innocent, et l'intérêt, en termes de notoriété<br />
essentiellement, des auteurs à publier plus de résultats positifs que de résultats négatifs est également<br />
un moteur puissant, susceptible, lui aussi, d'entraîner de réels biais dans <strong>la</strong> présentation<br />
des données.<br />
Finalement, cette jolie étude (financée par l'université d'Harvard !) devrait nous aider à remettre<br />
les pendules à l'heure : il est essentiel de garder son esprit critique lors de l'analyse de tout<br />
travail scientifique, quel qu'en soit le financeur, privé comme public. Des outils spécifiques, comme<br />
<strong>la</strong> déc<strong>la</strong>ration préa<strong>la</strong>ble du p<strong>la</strong>n d'étude sur le site clinicaltrials.gov, sont d'ailleurs là pour aider<br />
à y voir plus c<strong>la</strong>ir. ■<br />
Nico<strong>la</strong>s Danchin<br />
Rédacteur en chef<br />
1. Kesselheim AS, et al. N Engl J Med 2012; 367: 1119-27.<br />
3
Photo couverture : © BSIP<br />
La qualité finit toujours<br />
par payer !<br />
Sommaire • numéro 82 • Octobre 2012<br />
Dans tous les domaines, dans le<br />
présent et encore plus dans le<br />
futur, ce critère sera un élément<br />
de base qui fera consensus dans<br />
toute l'humanité.<br />
Qu'il me soit permis de l'évoquer<br />
dans trois exemples :<br />
- Le premier est une source de satisfaction considérable.<br />
Il s'agit de <strong>la</strong> dernière étude Cessim<br />
(organisme dont j'ai toujours loué <strong>la</strong> qualité).<br />
Elle montre que notre journal <strong>Consensus</strong><br />
Cardio est plus que jamais une référence,<br />
comme en témoigne l'enquête d’audience villehôpital<br />
: avec 61,6% d’audience moyenne au<br />
numéro, nous passons premier sur <strong>la</strong> cible Hôpital,<br />
quelle que soit <strong>la</strong> fréquence de parution.<br />
Sur <strong>la</strong> ville, nous maintenons <strong>la</strong> position forte<br />
de premier des mensuels (63,7% d’audience<br />
moyenne au numéro). L'aventure du groupe<br />
<strong>Consensus</strong> est le témoignage de <strong>la</strong> qualité de<br />
notre concept. Synonyme de Recommandations<br />
et des modalités de leur application dans <strong>la</strong> pratique<br />
courante, le terme <strong>Consensus</strong> est maintenant<br />
le message essentiel des grands congrès<br />
internationaux. Merci au comité de rédaction<br />
dirigé par Nico<strong>la</strong>s Danchin et à toute l'équipe ;<br />
merci à vous chers lecteurs pour votre fidélité<br />
et votre attachement au titre.<br />
- Le deuxième est <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ce donnée à <strong>la</strong> thérapeutique<br />
au Congrès de l’ESC à Munich où le médicament<br />
a été à l'honneur. Ce numéro donne<br />
une <strong>la</strong>rge p<strong>la</strong>ce aux informations essentielles à<br />
en retenir.<br />
- La troisième réflexion est issue de notre pratique<br />
courante : les nouvelles dispositions en<br />
pharmacie concernant les génériques. Que le<br />
souci d'économie hante les pouvoirs publics,<br />
ce<strong>la</strong> se comprend. Prenons cependant un cas<br />
précis : un patient âgé, modeste, ayant le 100%<br />
aura des difficultés pour avancer l'argent s’il<br />
veut ses médicaments habituels. Prenant des<br />
génériques, le problème de l'observance (notre<br />
lutte permanente) risque de se poser chez ce<br />
type de patient. Ne risque-t-on pas de voir les<br />
résultats sur <strong>la</strong> santé d'une mauvaise observance<br />
avec paradoxalement un retentissement économique<br />
mettant en cause les économies<br />
recherchées ?<br />
A suivre…<br />
Yves Nadjari<br />
Directeur de <strong>la</strong> publication<br />
ynadjari@groupeconsensus.fr<br />
* Source : Enquête CESSIM automne 2012 (recueil cumulé<br />
entre octobre 2011 et janvier 2012, puis de mars à juin 2012).<br />
Résultats complets disponibles pour les adhérents sur<br />
www.cessim.fr<br />
Ce numéro comporte un supplément de 16 pages « ESC<br />
2012 : le TAVI dans les nouvelles recommandations » et un<br />
supplément de 4 pages « Les nouvelles recommandations<br />
de l’European Society of Cardiology sur le STEMI ».<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
Éditorial<br />
13 • Image d'Epinal<br />
Nico<strong>la</strong>s Danchin<br />
Attitudes<br />
06 • Recommandations ESC 2012 sur <strong>la</strong> prise en charge<br />
de l’infarctus avec sus-déca<strong>la</strong>ge du segment ST (partie II)<br />
Nico<strong>la</strong>s Danchin<br />
10 • Recommandations européennes 2012 sur l’insuffisance<br />
cardiaque chronique : <strong>la</strong> prise en charge<br />
Albert Hagège<br />
14 • Thérapie cellu<strong>la</strong>ire : bi<strong>la</strong>n d’une décennie<br />
Philippe Menasché<br />
ECG<br />
13 • Quiz ECG<br />
Jean-François Leclercq<br />
18 • Réponse Quiz<br />
Art et Cœur<br />
19 • Le cœur vendéen<br />
Marie-Cécile Bouju<br />
Cahier de cardiologie interventionnelle<br />
21 • Editorial<br />
Nico<strong>la</strong>s Meneveau<br />
22 • Indications de l’angiop<strong>la</strong>stie ad hoc : que disent les<br />
recommandations ?<br />
Luc Lorgis, Caroline Brulliard, Olivier Hachet, Philippe Buffet,<br />
Isabelle L’Huillier, Aurélie Gudjoncik, Yves Cottin<br />
26 • La voie radiale expose-t-elle vraiment le patient<br />
et l’opérateur à des doses de rayons supérieures ?<br />
Jean-Louis Georges<br />
31 • Prévention des complications hémorragiques en angiop<strong>la</strong>stie<br />
Nico<strong>la</strong>s Meneveau<br />
35 • Alcoolisation septale : résultats, indications<br />
Patrick Ohlmann<br />
37 • EuroPCR 2012<br />
Congrès<br />
42 • European Society of Cardiology (Munich)<br />
51 • Actualité<br />
5
Nico<strong>la</strong>s Danchin<br />
6<br />
HEGP, Paris<br />
Attitudes<br />
I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I<br />
Après le long chapitre consacré à <strong>la</strong><br />
prise en charge en pleine phase<br />
aiguë, les recommandations<br />
STEMI de 2012 (1) s'intéressent à <strong>la</strong><br />
phase hospitalière et à <strong>la</strong> transition<br />
vers <strong>la</strong> reprise d'une vie aussi<br />
normale que possible. Le principal<br />
changement, par rapport aux recommandations<br />
de 2008, est <strong>la</strong> rétrogradation des bêtabloquants<br />
en c<strong>la</strong>sse IIa (un niveau de c<strong>la</strong>sse I étant maintenu<br />
dès que sont présents des signes d'insuffisance cardiaque<br />
ou une dysfonction ventricu<strong>la</strong>ire gauche).<br />
Durée et conditions d’hospitalisation<br />
Après avoir rappelé <strong>la</strong> nécessité d’une hospitalisation en<br />
soins intensifs (I, C), est abordée <strong>la</strong> problématique de <strong>la</strong> durée<br />
du séjour hospitalier. Il est recommandé un séjour d’au moins<br />
24 heures en soins intensifs (I, C), ensuite une hospitalisation<br />
de 24 à 48 heures supplémentaires dans un lit ayant un<br />
monitoring ECG peut être envisagée (IIb, C). Le lever peut<br />
être très précoce, en l’absence de dégâts ventricu<strong>la</strong>ires importants<br />
ou de complications. Lorsque l’angiop<strong>la</strong>stie est réalisée<br />
dans un centre tertiaire, un retour le jour même vers<br />
l’hôpital initial peut être envisagé dans certains cas (IIb, C),<br />
en maintenant le monitoring ECG continu pendant le transport.<br />
Enfin, une sortie d’hôpital précoce (72 heures) peut<br />
être envisagée chez les patients à bas risque, à condition<br />
d’avoir organisé <strong>la</strong> réadaptation et le suivi ultérieur (IIb, B).<br />
Examens d’imagerie<br />
Recommandations ESC 2012<br />
sur <strong>la</strong> prise en charge de l'infarctus<br />
avec sus-déca<strong>la</strong>ge du segment ST (partie II)<br />
L’échographie a une p<strong>la</strong>ce de premier p<strong>la</strong>n : dès l’admission, en<br />
cas de doute diagnostique (I, C) à condition de ne pas reporter<br />
<strong>la</strong> coronarographie si ses résultats ne sont pas concluants ; en<br />
phase aiguë, l’échographie est obligatoire pour évaluer <strong>la</strong> fonction<br />
ventricu<strong>la</strong>ire gauche (I, B), mais l’IRM peut constituer une<br />
alternative si l’échographie est impossible (IIb, C). Chez les<br />
patients multitroncu<strong>la</strong>ires, une imagerie de stress (scintigraphie,<br />
échographie, IRM, PET) doit être programmée avant ou après<br />
<strong>la</strong> sortie de l’hôpital, pour rechercher des signes d’ischémie ou<br />
de viabilité (I, A). La recherche de viabilité est importante chez<br />
les patients ayant une dysfonction ventricu<strong>la</strong>ire gauche marquée<br />
; aucune méthode n’offre une supériorité décisive par rapport<br />
aux autres. En revanche, le scanner coronaire n’a pas sa<br />
p<strong>la</strong>ce en routine (III, C).<br />
Autres marqueurs de risque<br />
Un bi<strong>la</strong>n lipidique doit être systématiquement réalisé, dès<br />
que possible après l’admission ; de même, <strong>la</strong> glycémie à jeun<br />
et <strong>la</strong> créatinine doivent faire partie du bi<strong>la</strong>n systématique.<br />
Prise en charge à <strong>la</strong> sortie<br />
➜ Mode de vie<br />
En raison du risque élevé de nouvel accident coronaire, <strong>la</strong><br />
prise en charge au long cours est essentielle, et les premières<br />
bases doivent en être jetées dès <strong>la</strong> phase hospitalière. L’intérêt<br />
et l’importance d’avoir un mode de vie favorable doivent<br />
être expliqués au patient. Ainsi, chaque hôpital doit<br />
avoir un programme anti-tabac (I, B), ainsi qu’un protocole<br />
spécifique pour l’arrêt du tabac (I, C).<br />
Des conseils nutritionnels adaptés doivent être donnés aux<br />
patients : alimentation diversifiée, avec apports accrus de<br />
fruits et légumes, de céréales et de poisson, remp<strong>la</strong>cement<br />
des graisses saturées et trans par des acides gras mono- ou<br />
polyinsaturés, apport calorique adapté pour éviter <strong>la</strong> prise<br />
de poids, enfin, chez les hypertendus, réduction des apports<br />
en sel. De même, une réflexion doit être menée avec chaque<br />
patient pour obtenir une activité physique régulière d’un<br />
niveau suffisant. Un programme de réadaptation fondé sur<br />
l’entraînement à l‘effort est recommandé (I, B). Un niveau<br />
de pression artérielle optimal doit être obtenu et des programmes<br />
spécifiques de gestion du stress peuvent être bénéfiques.<br />
La reprise d’activité doit se discuter au cas par cas, en particulier<br />
en fonction de l’étendue des séquelles ventricu<strong>la</strong>ires<br />
et de <strong>la</strong> persistance éventuelle d’une ischémie myocardique ;<br />
d’une façon générale, un arrêt de travail prolongé doit être<br />
évité. La reprise d’une activité sexuelle peut habituellement<br />
être rapide. Enfin, les vols long-courriers doivent être évités<br />
pendant 4 à 6 semaines en cas d’ischémie ou de dysfonction<br />
ventricu<strong>la</strong>ire gauche marquées.<br />
➜ Médicaments<br />
L’aspirine à faible dose (75-100 mg) doit être utilisée systématiquement<br />
et indéfiniment (I, A), sauf en cas de véritable<br />
intolérance, et le clopidogrel constitue alors une alternative<br />
(I, B). Une double antiagrégation est recommandée (aspirine<br />
+ prasugrel ou aspirine + ticagrelor, de préférence à<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
Recommandations sur les<br />
traitements antithrombotiques<br />
Un traitement par aspirine à faible dose (75-<br />
100 mg) est recommandé indéfiniment<br />
après STEMI<br />
Chez les patients intolérants à l'aspirine, le<br />
clopidogrel est indiqué comme alternative à<br />
l'aspirine<br />
Un double traitement antiagrégant par aspirine et<br />
prasugrel ou aspirine et ticagrelor (de préférence<br />
à aspirine et clopidogrel) est recommandé chez<br />
les patients traités par angiop<strong>la</strong>stie<br />
Le double traitement par aspirine et antagoniste<br />
des récepteurs à l'ADP par voie orale doit être<br />
continué jusqu'à un maximum de 12 mois avec<br />
un minimum de :<br />
aspirine + clopidogrel) chez les patients ayant eu une angiop<strong>la</strong>stie<br />
(I, A). La durée du double traitement est débattue :<br />
il est recommandé pour une durée pouvant atteindre un an<br />
chez tous les patients après angiop<strong>la</strong>stie (I, C), avec un traitement<br />
d’au moins un mois en cas d’utilisation de stent nu<br />
(I, C) et de 6 mois minimum après utilisation d’un stent actif<br />
(IIb, B). Pour les patients n’ayant pas eu de stent, une double<br />
antiagrégation doit être envisagée, pour une durée maximale<br />
d’un an (IIa, C). Chez les patients ayant un risque<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
C<strong>la</strong>sse Niveau<br />
I A<br />
I B<br />
I A<br />
I C<br />
• 1 mois pour les patients ayant eu un stent nu I C<br />
• 6 mois pour les patients ayant eu un stent actif IIb B<br />
Le double traitement antiagrégant doit être utilisé<br />
pendant un an maximum chez les patients<br />
n'ayant pas eu de stent<br />
Une protection gastrique par IPP doit être<br />
envisagée pour <strong>la</strong> durée du double traitement<br />
antiagrégant chez les patients à risque<br />
hémorragique élevé<br />
En cas de thrombus intraventricu<strong>la</strong>ire, une<br />
anticoagu<strong>la</strong>tion doit être débutée pour un<br />
minimum de 3 mois<br />
Chez des patients sélectionnés recevant de<br />
l'aspirine et du clopidogrel, le rivaroxaban à<br />
faible dose (2 fois 2,5 mg) peut être envisagé si<br />
le risque hémorragique est faible<br />
En cas d'indication c<strong>la</strong>ire d'anticoagu<strong>la</strong>nts (par<br />
exemple, fibril<strong>la</strong>tion atriale avec score CHA2DS2- VASC ≥ 2 ou prothèse valvu<strong>la</strong>ire mécanique), un<br />
traitement anticoagu<strong>la</strong>nt doit être institué en<br />
plus du traitement antiagrégant<br />
Chez les patients nécessitant un triple traitement<br />
antithrombotique (double traitement antiagrégant<br />
et anticoagu<strong>la</strong>nt), par exemple après pose de<br />
stent et indication impérative d'anticoagu<strong>la</strong>tion,<br />
<strong>la</strong> durée du double traitement antiagrégant doit<br />
être aussi courte que possible pour réduire le<br />
risque de saignement<br />
Tableau 1.<br />
IIa C<br />
IIa C<br />
IIa B<br />
IIb B<br />
I C<br />
I C<br />
hémorragique élevé, il est conseillé d’envisager un traitement<br />
par IPP (IIa, C).<br />
En cas d’indication indiscutable d’anticoagu<strong>la</strong>tion, un traitement<br />
oral est recommandé en plus du traitement antiagrégant<br />
(I, C) ; il convient alors de réduire au minimum <strong>la</strong><br />
durée du double traitement antiagrégant (I, C). En cas de<br />
thrombus intraventricu<strong>la</strong>ire gauche, un traitement anticoagu<strong>la</strong>nt<br />
doit être mis en route pour un minimum de 3 mois<br />
(IIa, B). Enfin, chez les patients traités par aspirine et clopidogrel,<br />
une faible dose de rivaroxaban (2,5 mg 2 fois/j) peut<br />
être envisagée (IIb, B) (Tableau 1).<br />
Un traitement bêtabloquant doit être envisagé dès <strong>la</strong> phase<br />
hospitalière et poursuivi par <strong>la</strong> suite, en l’absence de contreindication<br />
(IIa, B) ; les bêtabloquants doivent être prescrits<br />
en cas d’insuffisance cardiaque ou de dysfonction ventricu<strong>la</strong>ire<br />
gauche (I, A). L’utilisation intraveineuse des bêtabloquants<br />
peut être envisagée à l’admission en l’absence<br />
d’insuffisance cardiaque, si <strong>la</strong> pression artérielle et <strong>la</strong> fréquence<br />
cardiaque sont élevées (IIb, B) ; ils ne doivent pas<br />
être utilisés en cas d’hypotension ou d’insuffisance cardiaque<br />
(III, B). Le vérapamil peut être envisagé comme alternative<br />
aux bêtabloquants si ces médicaments sont contre-indiqués<br />
et s’il n’y a pas d’insuffisance cardiaque (IIb, B).<br />
Un traitement par statines à forte dose doit être prescrit et<br />
poursuivi, en l’absence d’intolérance, quel que soit le niveau<br />
de cholestérol (I, A). Après 4 à 6 semaines, une nouvelle prise<br />
de sang doit permettre de vérifier si l’objectif de 0,70 g/l est<br />
atteint (IIa, C).<br />
Les IEC doivent être prescrits dès les 24 premières heures chez<br />
les patients avec des signes d’insuffisance cardiaque, une dysfonction<br />
ventricu<strong>la</strong>ire gauche systolique, un diabète ou un<br />
infarctus antérieur (I, A). Chez les autres patients, ils doivent<br />
être envisagés, sauf en cas de contre-indication (IIa, A). En<br />
cas d’intolérance aux IEC, les ARA II, et de préférence le valsartan,<br />
constituent une alternative en cas d’insuffisance cardiaque<br />
ou de dysfonction ventricu<strong>la</strong>ire gauche (I, B). En l’absence<br />
d’insuffisance rénale ou d’hyperkaliémie, un<br />
antagoniste de l’aldostérone (par exemple l’éplérénone),<br />
est indiqué chez les patients avec une fraction d’éjection<br />
≤ 40%, ayant une insuffisance cardiaque ou un diabète<br />
(I, B) (Tableau 2, p 8).<br />
Complications de l’infarctus<br />
avec sus-déca<strong>la</strong>ge du segment ST<br />
➜ Insuffisance cardiaque<br />
Le traitement de l’insuffisance cardiaque modérée (c<strong>la</strong>sse<br />
Killip II) repose sur l’oxygénothérapie (I, C), les diurétiques<br />
de l’anse (I, C), les IEC, en l’absence d’hypotension, hypovolémie<br />
ou insuffisance rénale (I, A), avec un ARA II (valsartan)<br />
comme alternative en cas d’intolérance aux IEC (I, B). Un<br />
antialdostérone comme l’éplérénone doit être utilisé si <strong>la</strong><br />
fraction d’éjection est ≤ 40 % (I, B). Les nitrés intraveineux,<br />
le nitroprussiate, doivent être envisagés en cas de pression<br />
artérielle élevée (IIa, C) et les diurétiques thiazidiques en cas<br />
d’intolérance aux IEC et aux ARA II (IIa, C).<br />
En cas d’œdème pulmonaire (c<strong>la</strong>sse Killip III), le traitement<br />
7
epose sur l’oxygène (I, C), <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>tion assistée si nécessaire<br />
(I, C), les diurétiques de l’anse comme le furosémide à<br />
<strong>la</strong> dose de 20 à 40 mg IV (I, C), <strong>la</strong> morphine (I, C) et les dérivés<br />
nitrés en l’absence d’hypotension (I, C). Un antialdostérone<br />
comme l’éplérénone doit être utilisé si <strong>la</strong> fraction<br />
d’éjection est ≤ 40 % (I, B). Enfin, une revascu<strong>la</strong>risation myocardique<br />
doit être envisagée (I, C). Les agents inotropes<br />
doivent ou peuvent être envisagés (dopamine ou dobuta-<br />
8<br />
Autres traitements médicamenteux<br />
Un traitement bêtabloquant oral est indiqué chez<br />
les patients avec dysfonction ventricu<strong>la</strong>ire gauche<br />
ou insuffisance cardiaque<br />
Un traitement bêtabloquant oral doit être<br />
envisagé pendant l'hospitalisation et continué<br />
par <strong>la</strong> suite chez tous les patients avec STEMI<br />
sans contre-indication au traitement<br />
Un traitement bêtabloquant IV doit être envisagé<br />
à l'admission chez les patients sans contreindication<br />
ayant une pression artérielle élevée ou<br />
une tachycardie, sans signe d'insuffisance<br />
cardiaque<br />
Il faut éviter les bêtabloquants IV chez les<br />
patients avec hypotension ou insuffisance<br />
cardiaque<br />
Le vérapamil peut être envisagé en prévention<br />
secondaire chez les patients avec contreindication<br />
absolue aux bêtabloquants et sans<br />
insuffisance cardiaque<br />
Les IEC sont indiqués dès les 24 premières<br />
heures chez les patients avec insuffisance<br />
cardiaque, dysfonction ventricu<strong>la</strong>ire gauche,<br />
diabète ou ayant un infarctus antérieur<br />
Un ARA II, de préférence le valsartan, est une<br />
alternative aux IEC chez les patients avec<br />
dysfonction ventricu<strong>la</strong>ire gauche ou insuffisance<br />
cardiaque, particulièrement s'ils sont intolérants<br />
aux IEC<br />
Les IEC doivent être envisagés chez tous les<br />
patients en l'absence de contre-indication<br />
Les antagonistes de l'aldostérone, par exemple<br />
l'éplérénone, sont indiqués chez les patients ayant<br />
une fraction d'éjection ≤ 40 % et de l'insuffisance<br />
cardiaque ou un diabète, en l'absence d'insuffisance<br />
rénale ou d'hyperkaliémie<br />
Il est recommandé d'initier ou de poursuivre un<br />
traitement par statines à haute dose, rapidement<br />
après l'admission, chez tous les patients avec un<br />
STEMI sans contre-indication ou antécédents<br />
d'intolérance, quel que soit le niveau de cholestérol<br />
Une nouvelle mesure du LDL-cholestérol doit être<br />
envisagée après 4 à 6 semaines pour vérifier que<br />
l'objectif cible de 1,8 mmol/l (0,70 g/l) a été<br />
atteint<br />
Tableau 2.<br />
C<strong>la</strong>sse Niveau<br />
I A<br />
IIa B<br />
IIa B<br />
III B<br />
IIb B<br />
I A<br />
I B<br />
IIa A<br />
I B<br />
I A<br />
IIa C<br />
mine [IIa, C]; lévosimendan [IIb, C]). Enfin, l’ultrafiltration<br />
doit être envisagée au besoin (IIa, B).<br />
Le choc cardiogénique nécessite une prise en charge spécifique<br />
: échographie en urgence à <strong>la</strong> recherche de complications<br />
mécaniques (I, C), transfert dans un centre tertiaire<br />
(I, C), revascu<strong>la</strong>risation en urgence par angiop<strong>la</strong>stie ou pontage,<br />
au besoin (I, B) ; l’oxygénothérapie et l’assistance respiratoire<br />
sont également recommandées (I, C). La fibrinolyse<br />
doit être envisagée si un traitement de revascu<strong>la</strong>risation<br />
n’est pas possible (IIa, C). La dopamine et <strong>la</strong> dobutamine doivent<br />
être envisagées (IIa, C). La contre-pulsion aortique<br />
(IIb, B), les autres assistances circu<strong>la</strong>toires (IIb, C), l’utilisation<br />
d’un cathéter de Swan-Ganz (IIb, B) ou de <strong>la</strong> noradrénaline<br />
(IIb, B) peuvent être envisagées.<br />
➜ Troubles du rythme<br />
La survenue d’une fibril<strong>la</strong>tion atriale n’est pas rare au stade<br />
aigu de l’infarctus. Une stratégie de retour en rythme sinusal<br />
doit être envisagée quand l’arythmie est secondaire à<br />
l’ischémie aiguë (IIa, C). En l’absence de signe d’insuffisance<br />
cardiaque, les bêtabloquants ou, le cas échéant, le vérapamil<br />
ou le diltiazem sont indiqués pour le contrôle de <strong>la</strong><br />
fréquence cardiaque (I, A) ; en cas d’insuffisance cardiaque<br />
ou d’hypotension, il est recommandé d’utiliser l’amiodarone<br />
ou les digitaliques IV (I, B). Une cardioversion doit être effectuée<br />
si <strong>la</strong> fréquence cardiaque reste rapide, avec une mauvaise<br />
tolérance hémodynamique ou ischémique (I, C). Si <strong>la</strong><br />
fibril<strong>la</strong>tion atriale est récente, l’amiodarone est indiquée<br />
pour tenter le retour en rythme sinusal (I, A). La digoxine,<br />
le vérapamil, le sotalol et les autres bêtabloquants sont inefficaces<br />
pour permettre le retour au rythme sinusal et ne doivent<br />
pas être utilisés dans ce but (III, A, B ou C).<br />
➜ Troubles du rythme ventricu<strong>la</strong>ire<br />
et troubles de <strong>la</strong> conduction<br />
La cardioversion est indispensable en cas de fibril<strong>la</strong>tion ou<br />
de tachycardie ventricu<strong>la</strong>ire soutenue (I, C). L’amiodarone<br />
doit être envisagée en cas de récidive (IIa, C) ; de même, le<br />
pacing ventricu<strong>la</strong>ire doit être envisagé en cas de TV incessante<br />
(IIa, C). Les salves de TV non soutenue récidivantes peuvent<br />
faire l’objet d’une simple surveil<strong>la</strong>nce ou être traitées<br />
par bêtabloquants IV, sotalol ou amiodarone (IIa, C). La lidocaïne<br />
ou le sotalol peuvent être envisagés en cas de TV récurrente<br />
(IIb, C). Les TV polymorphes doivent être traitées par<br />
bêtabloquants (I, B) ou amiodarone IV (I, C) et peuvent justifier<br />
<strong>la</strong> recherche d’une cause ischémique par une coronarographie<br />
en urgence, si celle-ci n’a pas été réalisée (I, C).<br />
Les désordres électrolytiques doivent être corrigés (I, C).<br />
Les bradycardies sinusales avec mauvaise tolérance hémodynamique,<br />
les blocs auriculo-ventricu<strong>la</strong>ires Möbitz 2 ou du<br />
3 e degré justifient un traitement par atropine (I, C), ou un<br />
entraînement électrophysiologique provisoire (I, C), ainsi<br />
qu’une coronarographie en vue d’un geste de revascu<strong>la</strong>risation<br />
si celui-ci n’a pas déjà été réalisé.<br />
A plus long terme, une évaluation électrophysiologique en<br />
vue de l’imp<strong>la</strong>ntation d’un défibril<strong>la</strong>teur doit être réalisée<br />
en cas de dysfonction VG sévère avec TV soutenue, ou chez<br />
les patients qui ont présenté une fibril<strong>la</strong>tion ventricu<strong>la</strong>ire<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
au-delà de <strong>la</strong> phase aiguë (I, A). L’imp<strong>la</strong>ntation d’un défibril<strong>la</strong>teur<br />
est indiquée pour réduire <strong>la</strong> mortalité en cas de dysfonction<br />
VG sévère avec TV soutenue instable ou fibril<strong>la</strong>tion<br />
au-delà de <strong>la</strong> phase aiguë (I, A). Chez les patients ayant une<br />
fraction d’éjection ≤ 40 %, une évaluation électrophysiologique<br />
doit être faite au moins 40 jours après l’épisode aigu<br />
pour juger de l’intérêt de l’imp<strong>la</strong>ntation préventive d’un<br />
défibril<strong>la</strong>teur.<br />
➜ Autres complications<br />
Les insuffisances mitrales par rupture de pilier ou de cordages<br />
nécessitent une réparation chirurgicale en urgence.<br />
La rupture de paroi libre, si elle n’est pas immédiatement<br />
mortelle, nécessite une ponction péricardique et une chirurgie<br />
immédiate.<br />
La contre-pulsion intra-aortique peut aider à stabiliser les<br />
patients ayant une rupture septale en attendant une intervention<br />
chirurgicale, dont <strong>la</strong> date optimale n’est pas consensuelle.<br />
L’infarctus du ventricule droit est généralement diagnostiqué<br />
aisément à l’échographie ; les diurétiques et les vasodi<strong>la</strong>tateurs<br />
doivent être évités et le remplissage peut aider à<br />
stabiliser l’hémodynamique. Les complications rythmiques<br />
doivent être traitées immédiatement.<br />
La survenue d’une péricardite est devenue un événement<br />
plus rare. Le traitement repose avant tout sur l’aspirine, le<br />
<strong>Consensus</strong> Cardio apporte<br />
son soutien au Congrès Cœur et Sport,<br />
organisé par le Club des cardiologues<br />
du sport, présidé par<br />
le Pr François Carré.<br />
Cette année les thèmes abordés<br />
porteront sur l'aéronautique,<br />
le rugby, le dopage, <strong>la</strong> femme sportive,<br />
les troubles du rythme… Les ateliers<br />
pratiques et les cas cliniques occuperont<br />
toujours une <strong>la</strong>rge p<strong>la</strong>ce.<br />
Rendez-vous les<br />
23 et 24 novembre<br />
à Toulouse<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
paracétamol et <strong>la</strong> colchicine ; les anticoagu<strong>la</strong>nts doivent être<br />
interrompus, sauf s’ils sont jugés absolument indispensables.<br />
En cas d’infarctus étendu, les IEC, les sartans et les antagonistes<br />
de l’aldostérone limitent le risque de remode<strong>la</strong>ge et<br />
de formation d’anévrismes authentiques.<br />
Il était c<strong>la</strong>ssiquement recommandé de donner des anticoagu<strong>la</strong>nts<br />
pendant 6 mois en cas de thrombus ventricu<strong>la</strong>ire<br />
gauche ; peu de données sont disponibles à l’ère du traitement<br />
combiné à une double antiagrégation, et il paraît souhaitable<br />
de faire une échographie de contrôle à 3 mois, qui<br />
peut alors permettre d’arrêter les anticoagu<strong>la</strong>nts si le thrombus<br />
a disparu, ce qui devrait réduire le risque hémorragique<br />
lié à <strong>la</strong> triple association antithrombotique. ■<br />
Pour en savoir plus<br />
1. Steg G, James S, Atar D, et al. ESC guidelines for the management of<br />
acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment<br />
elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation<br />
acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology<br />
(ESC). Eur Heart J 2012; DOI:10.1093/eurheartj/ehs215.<br />
Pour toute correspondance avec l’auteur<br />
nico<strong>la</strong>s.danchin@egp.aphp.fr<br />
9
Albert Hagège<br />
Département de cardiologie,<br />
HEGP, Paris<br />
Diagnostic<br />
10<br />
Attitudes<br />
I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I<br />
Concernant <strong>la</strong> prise en charge usuelle,<br />
les principales avancées de ce document<br />
(1) par rapport aux recommandations<br />
2008 sont : une extension<br />
des indications des antialdostérones<br />
et de <strong>la</strong> resynchronisation et l’apparition<br />
de l’ivabradine.<br />
En cas de suspicion d’insuffisance cardiaque, le diagnostic<br />
doit, après avoir intégré les données ECG et de <strong>la</strong> radiographie<br />
de thorax, reposer sur l’échocardiographie et le dosage<br />
des hormones natriurétiques.<br />
➜ Hormones natriurétiques<br />
Recommandations européennes 2012<br />
sur l’insuffisance cardiaque chronique :<br />
prise en charge<br />
Sont considérés comme évocateurs du diagnostic des taux<br />
de BNP ou de NT-proBNP respectivement > 100 et 300 pg/ml<br />
en cas de symptômes aigus ou d’aggravation récente, et respectivement<br />
> 35 et 125 pg/ml dans les autres cas.<br />
Un taux de BNP ou de NT-proBNP normal chez un patient<br />
présentant des symptômes d’insuffisance cardiaque et<br />
non traité exclut le diagnostic, rendant <strong>la</strong> nécessité d’une<br />
échographie discutable.<br />
➜ Insuffisance cardiaque systolique versus diastolique<br />
Le distinguo est basé sur <strong>la</strong> quantification de <strong>la</strong> fonction systolique<br />
par <strong>la</strong> mesure de <strong>la</strong> fraction d’éjection du ventricule<br />
gauche (FEVG) par méthode échographique apicale bip<strong>la</strong>n<br />
(Simpson) ; si FEVG < 35%, on parle d’insuffisance cardiaque<br />
systolique, > 45-50% d’insuffisance cardiaque à FEVG préservée,<br />
et entre les 2, il s’agit probablement d’une insuffisance<br />
cardiaque avec altération modérée de <strong>la</strong> fonction systolique.<br />
➜ Critères échographiques d’appréciation de <strong>la</strong> dysfonction<br />
diastolique<br />
Les paramètres de re<strong>la</strong>xation sont dépendants des conditions<br />
de charge, de l’âge, de <strong>la</strong> fréquence cardiaque, de <strong>la</strong><br />
masse corporelle… et des conditions d’examen. Une combinaison<br />
des critères échographiques doit être utilisée faisant<br />
appel entre autres à l’évaluation du flux transmitral<br />
(Em), du Doppler tissu<strong>la</strong>ire à l’anneau mitral (Ea), l’élévation<br />
du ratio Em/Ea étant corrélée à celle des pressions de remplissage.<br />
Une vélocité normale de Ea (> 8 cm/s en septal, 10 cm/s en<br />
<strong>la</strong>téral ou > 9 cm/s en moyenne) est très inhabituelle chez<br />
un patient avec insuffisance cardiaque.<br />
Un ratio Em/Ea > 2 signe l’élévation de PTDVG en cas de FEVG<br />
altérée, de même que <strong>la</strong> transition d’une valeur de<br />
Em/Ea = 1-2 (pseudo-normal) vers un ratio > 0,5 après Valsalva.<br />
Pour le diagnostic échographique d’insuffisance cardiaque<br />
à FEVG préservée (> 50%), l’hypertrophie du ventricule<br />
gauche (> 95 g/m² chez <strong>la</strong> femme et 115 g/m² chez l’homme)<br />
et <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tation atriale gauche (> 34 ml/m² en l’absence de<br />
fibril<strong>la</strong>tion atriale) sont de bons indices. Une élévation des<br />
pressions de remplissage est évoquée lorsque Ea moyenné<br />
est inférieur à 9 cm/s en et/ou quand Em/Ea est supérieur à<br />
15 cm/s. La présence d’au moins 2 mesures anormales et/ou<br />
d’une fibril<strong>la</strong>tion atriale augmente <strong>la</strong> probabilité du diagnostic.<br />
Les manœuvres de sensibilisation telles que l’effort, ainsi<br />
que les nouvelles techniques (strain, speckle tracking) ne<br />
sont pas proposées en routine pour le diagnostic.<br />
Traitement de l’insuffisance cardiaque<br />
systolique (Figure 1)<br />
➜ Traitement pharmacologique<br />
Les IEC et bêtabloquants (bisoprolol, carvédilol, métoprolol,<br />
nébivolol) devraient être introduits le plus précocement<br />
possible dans l’insuffisance cardiaque systolique (FEVG<br />
≤ 40%) symptomatique.<br />
En cas d’intolérance, <strong>la</strong> prescription d’antialdostérone (éplérénone,<br />
spirono<strong>la</strong>ctone) peut être remp<strong>la</strong>cée par celle d’un<br />
antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) : candésartan,<br />
valsartan, losartan.<br />
L’ivabradine a une AMM européenne au-delà d’une fréquence<br />
cardiaque (FC) ≥ 75/min malgré une dose cible (ou<br />
maximale tolérée) de bêtabloquant ; elle peut être aussi utilisée<br />
en alternative au bêtabloquant en cas d’intolérance ou<br />
de contre-indication.<br />
La digoxine peut être utilisée plus tôt pour ralentir une fibril<strong>la</strong>tion<br />
atriale, en général en association à un bêtabloquant.<br />
Il en est de même de l’association hydra<strong>la</strong>zine et dinitrate<br />
d’isosorbide (H-ISDN) en cas d’intolérance aux IEC et ARA II.<br />
L’addition d’oméga-3 peut être discutée chez les patients<br />
sous IEC, bêtabloquant et antialdostérone. Les statines, inhibiteurs<br />
de <strong>la</strong> rénine et anticoagu<strong>la</strong>nts oraux ne sont pas<br />
recommandés à titre systématique.<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
Figure 1.<br />
Prise en charge de l’insuffisance cardiaque systolique chronique symptomatique (NYHA II-IV)<br />
+ ivabradine<br />
FEVG ≤ 35%<br />
Discuter CRT-P/CRT-D<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
Diurétiques (symptômes/signes congestifs)<br />
+<br />
QRS ≥ 120 msec<br />
Encore NYHA II-IV ?<br />
+ antialdostérone<br />
Encore NYHA II-IV ?<br />
Rythme sinusal et FC ≥ 70/min<br />
Encore NYHA II-IV et FEVG ≤ 35%?<br />
OUI<br />
OUI<br />
OUI<br />
OUI<br />
OUI<br />
OUI<br />
OUI<br />
NON<br />
NON<br />
NON<br />
NON<br />
Discuter DAI<br />
Envisager digoxine et/ou H-ISDN<br />
Si phase terminale, assistance et/ou greffe<br />
IEC (ou ARA II si intolérance)<br />
+ bêtabloquant<br />
Encore NYHA II-IV ?<br />
NON<br />
NON<br />
NON<br />
Pas de traitement spécifique<br />
Prise en charge globale<br />
11
Figure 2.<br />
➜ Défibril<strong>la</strong>teur automatique imp<strong>la</strong>ntable (DAI)<br />
Le DAI est recommandé en prévention primaire chez le<br />
patient symptomatique (NYHA II-IV) avec FEVG ≤ 35% en<br />
dépit d’un traitement pharmacologique optimal avec une<br />
survie prédite > 1 an en bon état fonctionnel. Chez le patient<br />
asymptomatique, en cas d’antécédent d’infarctus avec FEVG<br />
≤ 35%, l’imp<strong>la</strong>ntation d’un DAI doit être discutée. Le DAI<br />
n’est pas indiqué en c<strong>la</strong>sse NYHA IV.<br />
➜ Resynchronisation ventricu<strong>la</strong>ire (CRT)<br />
La resynchronisation ventricu<strong>la</strong>ire avec fonction pacemaker<br />
(CRT-P) ou défibril<strong>la</strong>teur (CRT-D) est indiquée chez les patients<br />
en rythme sinusal en c<strong>la</strong>sse NYHA III/IV avec FEVG ≤ 35% per-<br />
12<br />
Contrôle de <strong>la</strong> fréquence ventricu<strong>la</strong>ire dans l’insuffisance cardiaque en FA<br />
persistante/permanente hors décompensation aiguë<br />
Bêtabloquant<br />
Cadence ventricu<strong>la</strong>ire contrôlée ?<br />
NON<br />
+ digoxine<br />
Cadence ventricu<strong>la</strong>ire contrôlée ?<br />
Cadence ventricu<strong>la</strong>ire contrôlée ? Cadence ventricu<strong>la</strong>ire contrôlée ?<br />
NON<br />
Cadence ventricu<strong>la</strong>ire contrôlée ? Cadence ventricu<strong>la</strong>ire contrôlée ?<br />
Avis spécialisé<br />
Discuter ab<strong>la</strong>tion du NAV<br />
FEVG altérée FEVG préservée<br />
OUI<br />
Remp<strong>la</strong>cer digoxine<br />
par amiodarone<br />
OUI<br />
Traitement<br />
d’entretien<br />
Inhibiteur calcique (ICC)<br />
bradycardisant<br />
(ou bêtabloquant)<br />
OUI NON<br />
+ digoxine<br />
OUI NON<br />
Remp<strong>la</strong>cer digoxine par<br />
bêtabloquant ou ICC<br />
bradycardisant<br />
NON OUI<br />
OUI NON<br />
Avis spécialisé<br />
Discuter ab<strong>la</strong>tion du NAV<br />
sistante en dépit du traitement médical optimal, survie prédite<br />
> 1 an en état fonctionnel acceptable, et aspect de bloc<br />
de branche gauche (BBG) avec QRS ≥ 120 msec. En l’absence<br />
d’aspect de BBG, un QRS ≥ 150 msec est exigé.<br />
La resynchronisation ventricu<strong>la</strong>ire (plutôt CRT-D) est indiquée<br />
chez les patients en rythme sinusal en c<strong>la</strong>sse NYHA II<br />
avec FEVG ≤ 30% persistante en dépit du traitement médical<br />
optimal, survie prédite > 1 an en état fonctionnel acceptable,<br />
et aspect de BBG avec QRS ≥ 130 msec. En l’absence<br />
d’aspect de BBG, un QRS ≥ 150 msec est exigé.<br />
Le bénéfice de <strong>la</strong> resynchronisation ventricu<strong>la</strong>ire est incertain<br />
chez les patients symptomatiques (NYHA II/IV) avec FEVG<br />
≤ 35% persistante en dépit du traitement médical optimal,<br />
en fibril<strong>la</strong>tion atriale ou avec indication de pacemaker<br />
conventionnel et QRS ≥ 120 msec.<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
Prise en charge de <strong>la</strong> fibril<strong>la</strong>tion atriale (Figure 2)<br />
La cardioversion électrique ou pharmacologique (amiodarone)<br />
doit être envisagée chez les patients symptomatiques en dépit<br />
du traitement médical optimal et d’un bon contrôle de <strong>la</strong> FC.<br />
L’amiodarone est seule indiquée pour <strong>la</strong> maintenance du<br />
rythme sinusal.<br />
Les inhibiteurs calciques à effet bradycardisant devraient<br />
être évités dans l’insuffisance cardiaque systolique.<br />
L’anticoagu<strong>la</strong>tion est le plus souvent systématique, sauf<br />
risque hémorragique majeur.<br />
L’association d’une anticoagu<strong>la</strong>tion orale avec un antiagrégant<br />
p<strong>la</strong>quettaire n’est pas recommandée plus de 12 mois<br />
après un événement coronaire ou artériel aigu. Après ce<br />
dé<strong>la</strong>i, seule l’anticoagu<strong>la</strong>tion orale devrait être maintenue.<br />
Prise en charge des comorbidités<br />
Elle est essentielle chez l’insuffisant cardiaque, <strong>la</strong> plupart des<br />
comorbidités aggravant <strong>la</strong> gêne fonctionnelle et le pronostic.<br />
Parmi celles-ci, l’anémie pourrait bénéficier de perfusions<br />
de fer, <strong>la</strong> cachexie (perte de poids ≥ 6% en 6-12 mois) de suppléments<br />
nutritionnels, voire d’agents anabolisants, <strong>la</strong> bronchopathie<br />
chronique obstructive de corticoïdes inhalés (en<br />
évitant le carvédilol), <strong>la</strong> dépression d’inhibiteurs de <strong>la</strong> séro-<br />
Quiz ECG<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
tonine (en évitant les tricycliques), <strong>la</strong> dysfonction érectile<br />
des inhibiteurs des phosphodiestérases, le syndrome d’apnées<br />
du sommeil d’un traitement spécifique (des troubles<br />
du sommeil sont présents chez un tiers des patients)…<br />
Prise en charge globale<br />
L’exercice physique régulier en aérobiose est recommandé<br />
de même que <strong>la</strong> participation à un programme de prise en<br />
charge multidisciplinaire (associant cardiologues, médecins<br />
généralistes, infirmières…) centré sur l’éducation du patient.<br />
Le traitement guidé par les dosages d’hormones natriurétiques<br />
reste discutable. ■<br />
Pour en savoir plus<br />
1. McMurray JJ, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of<br />
acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the<br />
Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the<br />
European Society of Cardiology. Eur Heart J 2012; 33: 1787-847.<br />
Pour toute correspondance avec l’auteur<br />
hagege@club-internet.fr<br />
Jean-François Leclercq<br />
Paris et Le Chesnay<br />
C’est l’histoire d’une jeune fille de 17 ans, consultant pour des palpitations fréquentes. L’examen clinique est normal<br />
en dehors d’irrégu<strong>la</strong>rités à l’auscultation. Elle ne prend aucun traitement. De fait, <strong>la</strong> patiente décrit des ratés, et des<br />
tachycardies rapides à début et fin brusques. Quelle est votre interprétation ? Quel traitement proposez-vous ?<br />
Réponse en page 18<br />
13
14<br />
Attitudes<br />
I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I<br />
Philippe Menasché<br />
Département de chirurgie cardiaque,<br />
HEGP, université Paris-Descartes, Paris<br />
Depuis un peu plus d’une dizaine d’années (<strong>la</strong> première<br />
imp<strong>la</strong>ntation intramyocardique humaine de cellules muscu<strong>la</strong>ires<br />
remonte à 2000), <strong>la</strong> thérapie cellu<strong>la</strong>ire s’est imposée<br />
comme l’une des nouvelles options possibles pour améliorer<br />
le traitement de l’infarctus du myocarde et de<br />
l’insuffisance cardiaque chronique.<br />
Aux multiples travaux expérimentaux ont succédé<br />
(lorsqu’elles ne les ont pas précédés…) d’aussi nombreuses<br />
études cliniques dont les résultats contrastés ont fait naître<br />
un sentiment de scepticisme à hauteur des espoirs excessifs<br />
que ce nouveau concept avait suscités.<br />
Le moment semble donc venu de tirer un bi<strong>la</strong>n global de<br />
cette première décennie, et surtout de réfléchir à <strong>la</strong> manière<br />
dont tous ces résultats peuvent être utilisés pour bâtir, de<br />
façon plus efficace, <strong>la</strong> seconde génération d’essais cliniques.<br />
Résultats dans l’infarctus du myocarde<br />
Dans le cadre de l’infarctus du myocarde vu au stade aigu,<br />
rappelons que <strong>la</strong> procédure <strong>la</strong> plus couramment utilisée a<br />
été l’infusion de cellules mononucléées autologues de <strong>la</strong><br />
moelle sanguine dans l’artère coronaire responsable de l’infarctus,<br />
préa<strong>la</strong>blement rouverte. L’administration d’une fraction<br />
purifiée de ces cellules (progéniteurs CD34 + ) a été plus<br />
rare tout comme l’injection intraveineuse de cellules souches<br />
mésenchymateuses allogéniques, créditées d’un privilège<br />
immunologique autorisant une telle origine, sans traitement<br />
immunosuppresseur associé. Sans doute le résultat qui<br />
résume le mieux ces essais est-il celui, récemment publié,<br />
d’une méta-analyse entreprise par le centre Cochrane (1) .<br />
L’analyse de 1 765 patients inclus dans 33 essais contrôlés<br />
randomisés fait ainsi apparaître, en dépit d’une très forte<br />
hétérogénéité entre les séries, un modeste bénéfice de <strong>la</strong><br />
thérapie cellu<strong>la</strong>ire sur <strong>la</strong> fonction ventricu<strong>la</strong>ire gauche : le<br />
gain en termes de fraction d’éjection ventricu<strong>la</strong>ire gauche,<br />
par comparaison aux patients des groupes contrôles, est de<br />
2,87% et se maintient à long terme (3,75% avec un suivi de<br />
12 à 61 mois) sans conséquence (comme ce<strong>la</strong> était prévisible)<br />
sur <strong>la</strong> morbi-mortalité.<br />
Fait notable, les différences ne sont statistiquement significatives<br />
entre les groupes contrôles et traités que lorsque<br />
l’évaluation fonctionnelle est fondée sur l’échographie ; elles<br />
ne le sont pas dans les séries utilisant l’imagerie par résonance<br />
magnétique (IRM).<br />
Indépendamment de <strong>la</strong> technique d’évaluation, plusieurs<br />
paramètres influençant les résultats ont pu être identifiés,<br />
notamment le degré d’altération initiale de <strong>la</strong> fonction ventricu<strong>la</strong>ire<br />
gauche (les patients chez lesquels elle est le plus<br />
altérée étant ceux qui semblent bénéficier le plus de <strong>la</strong> thérapie<br />
cellu<strong>la</strong>ire), <strong>la</strong> dose de cellules injectées, <strong>la</strong> technique<br />
de leur préparation (avec un effet inhibiteur de l’héparine)<br />
Thérapie cellu<strong>la</strong>ire :<br />
bi<strong>la</strong>n d’une décennie<br />
et le moment précis de l’injection (une thérapie différée<br />
au-delà d’environ une semaine semb<strong>la</strong>nt perdre toute efficacité).<br />
Au-delà de ces enseignements naturellement précieux pour<br />
mettre en p<strong>la</strong>ce des essais dont l’optimisation passe par leur<br />
prise en compte, une observation essentielle est le caractère<br />
souvent défectueux de <strong>la</strong> fonction même des cellules médul<strong>la</strong>ires<br />
chez les patients présentant les facteurs de risque de<br />
ma<strong>la</strong>die athéromateuse. Le paradoxe est donc d’utiliser un<br />
traitement chez des sujets dont <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die sous-jacente fait<br />
qu’il risque d’être peu efficace. Pour remédier à ce problème,<br />
une solution est d’essayer de corriger in vitro les anomalies<br />
fonctionnelles des cellules médul<strong>la</strong>ires avant de les injecter.<br />
Conceptuellement élégante, techniquement réalisable dans<br />
un contexte expérimental, cette approche semble assez peu<br />
réaliste en clinique.<br />
L’alternative est d’utiliser des cellules allogéniques provenant<br />
de banques dûment qualifiées, notamment sur le p<strong>la</strong>n<br />
fonctionnel. Cette approche est celle qui a été utilisée avec<br />
des cellules mésenchymateuses ; les résultats en sont jugés<br />
excellents par <strong>la</strong> société promotrice de l’essai (Osiris) sans<br />
qu’il soit facile de faire <strong>la</strong> part entre les gages à donner à<br />
des investisseurs inquiets et <strong>la</strong> réalité médicale. Il n’en reste<br />
pas moins que cette thérapie allogénique présente d’indiscutables<br />
avantages : validation fonctionnelle et reproductibilité<br />
des lots de cellules, simplification logistique, disponibilité<br />
immédiate ; elle peut par ailleurs se justifier par<br />
l’observation, également bien établie, que les cellules injectées<br />
ne vont pas « devenir » des cellules cardiaques ou vascu<strong>la</strong>ires<br />
et que leur rôle est avant tout de sécréter des facteurs<br />
susceptibles d’activer des voies endogènes<br />
cytoprotectrices (principalement augmentation de l’angiogenèse,<br />
diminution de l’apoptose et de <strong>la</strong> fibrose) ; dans ces<br />
conditions, l’élimination de cellules étrangères par une<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
© BSIP
éponse immune (le privilège immunologique de ces cellules<br />
mésenchymateuses est, en effet, très discuté) n’est pas nécessairement<br />
un inconvénient dès lors que les cellules ont survécu<br />
assez longtemps pour exercer cet effet paracrine, et<br />
sur ce p<strong>la</strong>n, les cellules mésenchymateuses (de <strong>la</strong> moelle sanguine<br />
ou du tissu adipeux) sont, en effet, de bons candidats,<br />
compte tenu de leur forte activité sécrétoire.<br />
A côté de <strong>la</strong> fonction des cellules, un autre facteur prédictif<br />
du résultat a été identifié : le degré de leur rétention dans<br />
le myocarde cible. Malheureusement, les observations<br />
concordent pour montrer que cette rétention est très faible.<br />
Plusieurs approches sont donc en cours d’évaluation<br />
pour tenter d’augmenter le nombre de cellules persistant<br />
dans le tissu receveur. Sans doute <strong>la</strong> plus simple est-elle fondée<br />
sur de nouveaux cathéters permettant une extravasation<br />
extravascu<strong>la</strong>ire des cellules et diminuant donc d’autant<br />
leur fuite vers les poumons ou <strong>la</strong> rate. Une stratégie plus é<strong>la</strong>borée,<br />
dont les premiers résultats cliniques ont été jugés<br />
encourageants, consiste à recourir à des moyens physiques<br />
(chocs par ultrasons) pour stimuler <strong>la</strong> production par le myocarde<br />
de facteurs susceptibles d’« attirer » les cellules circu<strong>la</strong>ntes<br />
et donc de les « figer » dans <strong>la</strong> zone cible. C’est toutefois<br />
une approche c<strong>la</strong>ssique (injection intracoronaire<br />
précoce après l’infarctus de cellules médul<strong>la</strong>ires mononucléées<br />
autologues chez des patients dont <strong>la</strong> fraction d’éjection<br />
est ≤ 45%) qui a été retenue pour être évaluée dans un<br />
vaste essai européen randomisé dont <strong>la</strong> taille (3 000 patients)<br />
devrait permettre de c<strong>la</strong>rifier <strong>la</strong> question.<br />
Résultats dans l’insuffisance cardiaque<br />
chronique<br />
Dans le cadre de l’insuffisance cardiaque chronique, les résultats<br />
publiés à ce jour n’emportent pas davantage <strong>la</strong> conviction.<br />
Qu’il s’agisse de cellules médul<strong>la</strong>ires ou de myob<strong>la</strong>stes<br />
(cellules souches squelettiques), que ces cellules soient injectées<br />
par voie épicardique lors de pontages coronaires ou par<br />
cathétérisme intracoronaire ou endocardique, aucune amélioration<br />
cliniquement pertinente n’a pu être démontrée<br />
dans les re<strong>la</strong>tivement rares études randomisées, contrôlées<br />
et en double insu. Quelques essais ont néanmoins rapporté<br />
des résultats encourageants qui concernent habituellement<br />
<strong>la</strong> fonction régionale ou <strong>la</strong> perfusion et suggèrent qu’un certain<br />
effet thérapeutique, même modeste, est néanmoins<br />
possible.<br />
Sur <strong>la</strong> base de données expérimentales concordantes, il est<br />
c<strong>la</strong>ir cependant que ce bénéfice n’est pas dû, à ce jour, à une<br />
véritable régénération du myocarde. En effet, l’espoir d’une<br />
p<strong>la</strong>sticité des cellules adultes se transdifférenciant en cardiomyocytes<br />
sous l’influence de leur nouvel environnement<br />
myocardique semble utopique. Le bénéfice inconstamment<br />
observé des injections de cellules muscu<strong>la</strong>ires ou médul<strong>la</strong>ires<br />
s’explique donc ici encore par l’effet des facteurs sécrétés<br />
par les cellules. La vraie question, non tranchée, est de savoir<br />
si ces effets paracrines de cellules transp<strong>la</strong>ntées dans des<br />
cicatrises fibreuses sont suffisamment puissants pour avoir<br />
un impact thérapeutique ou s’il ne faut pas plutôt poursuivre<br />
l’objectif initial d’un remp<strong>la</strong>cement physique des cellules<br />
myocardiques détruites, par <strong>la</strong> transp<strong>la</strong>ntation de cellules<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
intrinsèquement douées d’un véritable potentiel de différenciation<br />
cardiomyogénique, susceptibles de s’intégrer sur<br />
le p<strong>la</strong>n électromécanique dans le myocarde receveur et pouvant<br />
ainsi contribuer à améliorer sa fonction contractile.<br />
SCIPIO et CADUCEUS : deux essais cliniques<br />
utilisant des cellules cardiaques<br />
C’est dans ce contexte qu’une forte publicité, liée à l’excellence<br />
scientifique du journal qui a publié ces résultats et<br />
re<strong>la</strong>yée par les médias, a été donnée à deux essais cliniques<br />
qui ont utilisé des cellules cardiaques. Identifiées même comme<br />
des cellules souches cardiaques dans le premier (SCIPIO), elles<br />
ont été isolées (sur <strong>la</strong> base d’un marqueur spécifique) et cultivées<br />
in vitro à partir d’une biopsie de l’auricule droit réalisée<br />
lors d’une intervention de chirurgie cardiaque, avant<br />
d’être réinjectées par voie intracoronaire quelques semaines<br />
plus tard (2) . Les spécialistes s’accordent aujourd’hui à reconnaître<br />
que <strong>la</strong> multitude de failles méthodologiques entachant<br />
cet essai ne permet pas de conclure que ces cellules<br />
ont réellement exercé un effet « régénérateur » et jette<br />
même un doute sur le bénéfice fonctionnel rapporté. Au<br />
demeurant, l’existence même de cellules souches cardiaques<br />
dans le cœur humain adulte et a fortiori pathologique, qui<br />
seraient susceptibles d’être mobilisées et de se substituer<br />
aux cardiomyocytes détruits, est fortement discutée.<br />
Plus modeste dans ses ambitions (on y parle de cellules cardiaques<br />
sans préjuger de leur caractère de cellules souches),<br />
le second essai (CADUCEUS) a consisté à prélever un fragment<br />
de muscle ventricu<strong>la</strong>ire droit par biopsie transjugu<strong>la</strong>ire,<br />
à en isoler des cellules qui semblent assez hétérogènes,<br />
avec une forte composante mésenchymateuse et à les réinjecter,<br />
comme dans l’étude précédente, par voie intracoronaire<br />
(3) . Ici encore, les résultats sont jugés positifs par les<br />
auteurs, même si certains s’interrogent sur le fait que le<br />
bénéfice, établi par l’IRM sous forme d’une réduction de <strong>la</strong><br />
zone nécrosée, ne s’accompagne pas d’une amélioration de<br />
<strong>la</strong> fonction cardiaque. L’évaluation de cette stratégie va<br />
néanmoins se poursuivre sous <strong>la</strong> forme d’un plus vaste essai<br />
randomisé (ALLSTAR) qui utilisera le même type de cellules,<br />
mais d’origine allogénique. Le fait que les auteurs assument<br />
l’hypothèse de <strong>la</strong> disparition, par rejet, de ces cellules traduit<br />
bien que dans leur esprit, elles agissent plus ici encore<br />
par des effets paracrines que par <strong>la</strong> formation d’un tissu<br />
contractile.<br />
Cette génération d’un nouveau myocarde ne semble en fait<br />
pouvoir être obtenue que par des cellules souches pluripotentes,<br />
prédifférenciées in vitro vers un phénotype cardiaque<br />
ou plus généralement mésodermique (avec alors possibilité<br />
d’une différenciation à <strong>la</strong> fois cardiaque et vascu<strong>la</strong>ire) avant<br />
d’être transp<strong>la</strong>ntées. C’est cette approche qui explique l’intérêt<br />
porté aux cellules souches embryonnaires dérivées<br />
d’embryons très précoces (4-6 jours après <strong>la</strong> fécondation)<br />
conçus dans le cadre d’une aide à <strong>la</strong> procréation et ne faisant<br />
plus l’objet d’un projet parental. Leur utilisation clinique<br />
n’est plus un mythe puisque deux essais sont en cours :<br />
- l’un a utilisé ces cellules prédifférenciées en oligodendrocytes<br />
pour réparer des lésions traumatiques de <strong>la</strong> moelle<br />
épinière (il a été interrompu pour des raisons financières) ;<br />
15
- l’autre, qui se poursuit, cherche à traiter <strong>la</strong> dégénérescence<br />
macu<strong>la</strong>ire par des cellules souches embryonnaires prédifférenciées<br />
en progéniteurs rétiniens.<br />
Deux défis majeurs<br />
Dans le cas du cœur, <strong>la</strong> différenciation des cellules souches<br />
embryonnaires en progéniteurs cardiaques est aujourd’hui<br />
un processus assez bien maîtrisé, et ces cellules sont, à ce<br />
jour, les seules capables d’une intégration électromécanique,<br />
prérequis à une contribution réelle à <strong>la</strong> fonction contractile,<br />
du moins dans des conditions expérimentales (4) . Toutefois,<br />
indépendamment des aspects éthiques qu’une loi, unique<br />
au monde et promulguée par le gouvernement précédent,<br />
a finalement réglés (cette recherche est interdite, mais peut<br />
être autorisée !), l’utilisation thérapeutique des cellules<br />
souches embryonnaires pose deux défis majeurs :<br />
- Le premier est lié au risque tumoral si des cellules incomplètement<br />
prédifférenciées, c’est-à-dire encore pluripotentes<br />
et donc capables d’une prolifération incontrôlée,<br />
venaient à être greffées, d’où l’importance de l’étape de<br />
tri pour ne conserver qu’une popu<strong>la</strong>tion pure de progéniteurs.<br />
- Le second découle du caractère allogénique de ces cellules<br />
et donc du risque de leur rejet ; une recherche importante<br />
est aujourd’hui consacrée au développement de stratégies<br />
d’immunomodu<strong>la</strong>tion qui permettraient d’éviter un lourd<br />
traitement immunosuppresseur dont on connaît les risques ;<br />
dans ce domaine, <strong>la</strong> possibilité d’induire une tolérance<br />
immunitaire (déjà démontrée pour <strong>la</strong> transp<strong>la</strong>ntation d’organes<br />
solides) par <strong>la</strong> brève administration d’anticorps (anti-<br />
CD3 ou anti-CD4 et CD8) apparaît comme l’une des options<br />
les plus attractives pour orienter favorablement le rapport<br />
bénéfice/risque.<br />
Les cellules pluripotentes induites<br />
Une abondante littérature est aussi consacrée aux cellules pluripotentes<br />
induites (iPS) qui sont des cellules adultes reprogrammées<br />
à un état pseudo-embryonnaire avant d’être redifférenciées<br />
dans <strong>la</strong> direction souhaitée. Leurs avantages<br />
principaux sont d’éviter le débat éthique sur l’embryon et, en<br />
principe (car ce<strong>la</strong> est discuté), les problèmes immunitaires<br />
puisque ces cellules peuvent être prélevées chez le patient luimême<br />
(fibrob<strong>la</strong>stes cutanés, voire follicules pileux). Toutefois,<br />
leur application clinique potentielle se heurte à des obstacles<br />
importants, et notamment le risque d’aberrations génétiques<br />
liées au processus de reprogrammation, même si l’on peut<br />
s’affranchir des vecteurs viraux initialement utilisés pour transfecter<br />
les cellules avec les facteurs nécessaires pour les ramener<br />
à un état pseudo-embryonnaire. Aussi s’accorde-t-on à<br />
reconnaître que ces iPS sont aujourd’hui surtout utiles pour le<br />
crib<strong>la</strong>ge de médicaments ou <strong>la</strong> modélisation de certaines ma<strong>la</strong>dies,<br />
alors que leur application à <strong>la</strong> médecine régénérative<br />
reste plus incertaine et en tout cas sans doute lointaine.<br />
Il convient enfin de souligner que tout comme dans le cas<br />
de l’infarctus au stade aigu, un problème général est ici le<br />
faible nombre de cellules qui survivent dans le tissu greffé.<br />
16<br />
Cette observation explique l’importance de <strong>la</strong> recherche<br />
visant à améliorer <strong>la</strong> prise de greffe, principalement par <strong>la</strong><br />
combinaison des cellules avec des biomatériaux permettant<br />
de « protéger » les cellules pendant le transfert et de créer,<br />
grâce à leurs propriétés physico-chimiques, un micro-environnement<br />
favorisant <strong>la</strong> prolifération et <strong>la</strong> différenciation<br />
des cellules tout en stimu<strong>la</strong>nt le développement de <strong>la</strong> vascu<strong>la</strong>risation<br />
nécessaire à leur survie. Le cœur étant un organe<br />
anisotrope, c’est-à-dire dont <strong>la</strong> fonction est dépendante de<br />
l’orientation de ses fibres, ces matériaux ensemencés peuvent<br />
être « travaillés » avant leur imp<strong>la</strong>ntation afin que les<br />
cellules soient déjà orientées en faisceaux et puissent former<br />
ainsi in vivo un néo-tissu capable de contribuer efficacement<br />
à <strong>la</strong> contraction. Il est donc vraisemb<strong>la</strong>ble que l’utilisation<br />
des techniques d’ingénierie tissu<strong>la</strong>ire va améliorer<br />
l’efficacité de <strong>la</strong> thérapie cellu<strong>la</strong>ire.<br />
Vers une thérapie cellu<strong>la</strong>ire sans cellules…<br />
S’il reste difficile de prévoir encore quelle sera <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ce exacte<br />
de cette approche pour traiter certaines pathologies cardiaques,<br />
aiguës ou chroniques - seuls des essais complexes<br />
et coûteux apporteront une réponse -, on peut néanmoins<br />
espérer, au vu des moyens considérables attribués à cette<br />
recherche dans le monde, que l’utilisation de cellules trouvera<br />
une application thérapeutique en cardiologie, comme<br />
elle l’a trouvée avec succès dans le traitement des brûlures<br />
ou des hémopathies. Il n’est même pas inconcevable que<br />
s’il s’avérait, in fine, que les cellules agissent dans le<br />
cœur par des mécanismes exclusivement paracrines, on<br />
aboutisse un jour à une thérapie cellu<strong>la</strong>ire… sans cellules,<br />
seuls étant administrés, tels des médicaments, les facteurs<br />
identifiés comme les plus cardioprotecteurs et sécrétés par<br />
des cellules maintenues en culture à des seules fins de production<br />
et non plus de greffe. ■<br />
Pour en savoir plus<br />
1. Clifford DM. Stem cell treatment for acute myocardial infarction.<br />
Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD006536.<br />
2. Bolli R. Cardiac stem cells in patients with ischaemic cardiomyopathy<br />
(SCIPIO): initial results of a randomised phase 1 trial. Lancet 2011;<br />
378: 1847-57.<br />
3. Makkar RR. Intracoronary cardiosphere-derived cells for heart regeneration<br />
after myocardial infarction (CADUCEUS): a prospective, randomised<br />
phase 1 trial. Lancet 2012; 379: 895-904.<br />
4. Shiba Y. Human ES-cell-derived cardiomyocytes electrically couple<br />
and suppress arrhythmias in injured hearts. Nature 2012. doi:<br />
10.1038/nature11317. In press.<br />
Pour toute correspondance avec l’auteur<br />
philippe.menasche@egp.aphp.fr<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
Réponse Attitudes Quiz ECG<br />
18<br />
L’<br />
I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I<br />
de <strong>la</strong> page 13<br />
aspect de WPW est connu depuis l’enfance chez<br />
cette jeune fille. La topographie est a priori parahisienne<br />
avec une onde delta positive en D1,D2,D3. Les<br />
extrasystoles sont à retard gauche, mais leur axe est<br />
différent, avec une négativité initiale en D1 et VL alors<br />
que l’onde delta est positive dans ces dérivations. Il y<br />
a donc vraisemb<strong>la</strong>blement à <strong>la</strong> fois un WPW parahisien<br />
et des ESV provenant de l’infundibulum pulmonaire.<br />
On décide de pratiquer une exploration électrophysiologique.<br />
Avant toute montée de sonde, on enregistre<br />
à nouveau des ESV infundibu<strong>la</strong>ires. L’exploration<br />
permet de déclencher par simple extrastimu<strong>la</strong>tion auricu<strong>la</strong>ire<br />
des tachycardies réciproques orthodromiques<br />
à QRS fins, utilisant <strong>la</strong> voie accessoire en rétrograde.<br />
La période réfractaire antérograde de <strong>la</strong> voie accessoire<br />
est très longue, 500 ms, avec disparition brutale<br />
de l’aspect de WPW en stimu<strong>la</strong>tion atriale à 120 bpm.<br />
Après discussion avec <strong>la</strong> patiente et ses parents, on<br />
décide de ne pas pratiquer d’ab<strong>la</strong>tion de <strong>la</strong> préexcitation<br />
compte tenu de sa localisation à proximité de <strong>la</strong><br />
voie normale et de son absence de dangerosité. Les<br />
troubles du rythme ventricu<strong>la</strong>ire sont peu fréquents<br />
sur le Holter de 24 heures, et ne comportent pas de<br />
Jean-François Leclercq<br />
Paris et Le Chesnay<br />
C’est l’histoire d’une jeune fille de 17 ans, consultant<br />
pour des palpitations fréquentes. L’examen<br />
clinique est normal en dehors d’irrégu<strong>la</strong>rités à<br />
l’auscultation. Elle ne prend aucun traitement.<br />
De fait, <strong>la</strong> patiente décrit des ratés, et des tachycardies<br />
rapides à début et fin brusques.<br />
Quelle est votre interprétation ?<br />
Quel traitement proposez-vous ?<br />
salves, dans les conditions de repos de l’hospitalisation.<br />
Un traitement par flécaïnide et bisoprolol est<br />
conseillé. L’activité physique modérée est autorisée,<br />
le sport est interdit.<br />
La patiente est <strong>revue</strong> 17 ans plus tard, à l’âge de<br />
34 ans. Elle n’a plus eu de tachycardie paroxystique<br />
sous flécaïnide seul, ne prenant le bêtabloquant que<br />
de façon ponctuelle. Elle a mené à bien deux grossesses<br />
sans problème particulier. Par précaution, le flécaïnide<br />
a été stoppé lors de ces deux grossesses en raison<br />
de l’absence de données sur <strong>la</strong> tératogenèse de<br />
ce produit. On note que l’aspect de préexcitation n’est<br />
plus visible sur l’ECG, même en l’absence de traitement.<br />
A <strong>la</strong> fin de <strong>la</strong> 2 e grossesse, après arrêt du flécaïnide,<br />
des palpitations réapparaissent, et on enregistre<br />
l’ECG ci-dessous, caractéristique d’une TV en salves<br />
bénigne infundibu<strong>la</strong>ire. Le traitement médical est<br />
repris ultérieurement avec succès.<br />
Cette patiente avait donc bien deux pathologies rythmiques<br />
différentes, sans rapport l’une avec l’autre :<br />
une préexcitation et des TV en salves infundibu<strong>la</strong>ires.<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
Marie-Cécile Bouju<br />
Emblème du département de<br />
Vendée, le cœur vendéen est<br />
aujourd’hui représenté sous<br />
une forme très stylisée et<br />
géométrique : un double<br />
cœur couronné et surmonté<br />
d’une croix, sur fond b<strong>la</strong>nc et<br />
rouge, <strong>la</strong> couronne étant<br />
discrètement représentée par<br />
deux traits horizontaux. Il<br />
s’éloigne ainsi d’une de ses<br />
formes premières et<br />
rudimentaires : un cœur<br />
rouge surmonté d’une croix<br />
sur fond b<strong>la</strong>nc. Mais il prend<br />
aussi ses distances avec le<br />
premier emblème choisi en<br />
1943 pour symboliser le<br />
département : un b<strong>la</strong>son<br />
composé d’un double cœur<br />
rouge couronné et orné<br />
d’une croix et d’un écu orné<br />
de châteaux et de fleurs de<br />
lys, accompagné d’une devise<br />
<strong>la</strong>tine. Chacune de ces<br />
versions souligne les rôles<br />
successifs de ce symbole :<br />
l’insigne religieux, l’emblème<br />
politique, le « logo ».<br />
Art et Cœur Pascal Guéret<br />
I Photographie - sculpture - littérature - poésie - peinture - musique I<br />
Chef de rubrique<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
© DR<br />
Le cœur vendéen<br />
Initialement, le cœur vendéen se réfère au<br />
culte du Sacré-Cœur, né au XII e siècle et qui<br />
s’est développé à partir du XVII e siècle. Le<br />
culte cordicole, très commun en Europe, n’était<br />
pas exempt d’arrière-pensée politique, car très<br />
présent chez les antijansénistes et les ennemis<br />
de « l’irréligion » pendant le siècle des Lumières.<br />
Cet insigne devint l’un des signes distinctifs des<br />
popu<strong>la</strong>tions qui se soulevèrent contre les révolutionnaires.<br />
Des troubles et désordres apparurent<br />
en différents points du pays, mus par<br />
des motifs économiques, politiques ou religieux.<br />
En mars 1793, des paysans vendéens se<br />
soulevèrent contre l’obligation de levée de<br />
troupes et défirent les troupes républicaines.<br />
Cet événement fut instrumentalisé par les deux<br />
camps : le camp royaliste, mais aussi le camp<br />
républicain qui s’en empara pour en faire le<br />
symbole de <strong>la</strong> réaction. Le soulèvement se<br />
transforma en une guerre civile extrêmement<br />
brutale et longue, qui fit entre 170 000 et<br />
200 000 morts.<br />
Comme dans d’autres régions soulevées, les<br />
paysans vendéens avaient choisi comme<br />
emblème le port du Sacré-Cœur, souvent sous<br />
<strong>la</strong> forme d’un scapu<strong>la</strong>ire simple, un cœur rouge<br />
orné d’une croix sur fond b<strong>la</strong>nc. La signification<br />
en était à <strong>la</strong> fois religieuse et politique,<br />
puisqu’ils combattaient pour le rétablissement<br />
de l’ordre ancien, monarchique et religieux.<br />
Le camp royaliste l’adopta à son tour, les légitimistes<br />
choisissant finalement <strong>la</strong> forme du double<br />
cœur : un pour Dieu, un pour le Roi.<br />
Au XIX e siècle, ce symbole resta cantonné à <strong>la</strong><br />
sphère religieuse, même si <strong>la</strong> politique n’était<br />
jamais loin. Ainsi, en 1870, des Vendéens constituèrent<br />
une troupe sous <strong>la</strong> bannière du Sacré-<br />
Cœur lorsque les Etats du Pape furent menacés<br />
par Napoléon III. Pendant <strong>la</strong> Première<br />
Guerre mondiale, des soldats vendéens portèrent<br />
ce carré de tissu censé protéger à <strong>la</strong> fois<br />
<strong>la</strong> Patrie et l’Eglise de France.<br />
Ce symbole retrouva sa force politique avec <strong>la</strong><br />
III e République. La diffusion énergique de<br />
<strong>la</strong> culture républicaine entraîna de <strong>la</strong> part de<br />
l’Eglise catholique et des notables locaux l’é<strong>la</strong>boration<br />
d’une contre-propagande : une<br />
mémoire et une histoire des guerres de Vendée<br />
furent ainsi ranimées et reconstruites. Le<br />
cœur vendéen devint alors un symbole politique<br />
de <strong>la</strong> droite réactionnaire et antirépublicaine.<br />
Ainsi, les nobles vendéens qui rejoi-<br />
gnirent les troupes fascistes en Espagne en<br />
1936 l’arborèrent.<br />
En 1943, lors du 150 e anniversaire de <strong>la</strong> Guerre<br />
de Vendée, à l’issue d’un concours, le cœur vendéen<br />
fut choisi pour représenter <strong>la</strong> Vendée,<br />
choix validé par le gouvernement de Vichy : un<br />
b<strong>la</strong>son avec deux cœurs entre<strong>la</strong>cés surmontés<br />
d’une couronne et d’une croix, au centre d’un<br />
écu, et une devise - ambiguë - Utrique fidelis<br />
(fidèle à l’un et à l’autre).<br />
Lors des célébrations du Bicentenaire de <strong>la</strong><br />
Révolution française en 1989, une forme stylisée<br />
fut adoptée, gommant les aspects les plus<br />
signifiants historiquement : <strong>la</strong> devise, l’écu disparaissent<br />
; <strong>la</strong> croix et <strong>la</strong> couronne sont simplifiées<br />
à l’extrême. Mais certains Vendéens<br />
s’émurent de l’apposition d’un tel symbole sur<br />
le fronton des écoles publiques. Le tribunal<br />
administratif rejeta leur p<strong>la</strong>inte, signifiant que<br />
l’aspect religieux et politique du symbole avait<br />
désormais <strong>la</strong>issé <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ce à <strong>la</strong> communication,<br />
phénomène commun aux collectivités territoriales<br />
qui cherchent maintenant à attirer touristes<br />
et investisseurs. ■<br />
© Conseil général de Vendée © DR<br />
19
Cardio interventionnelle pour le praticien<br />
Sommaire<br />
22 • Indications<br />
de l’angiop<strong>la</strong>stie ad hoc :<br />
que disent les<br />
recommandations ?<br />
Luc Lorgis, Caroline Brulliard,<br />
Olivier Hachet, Philippe Buffet,<br />
Isabelle L’Huillier, Aurélie Gudjoncik,<br />
Yves Cottin<br />
26 • La voie radiale<br />
expose-t-elle vraiment<br />
le patient et l’opérateur<br />
à des doses de rayons<br />
supérieures ?<br />
Jean-Louis Georges<br />
31 • Prévention<br />
des complications<br />
hémorragiques<br />
en angiop<strong>la</strong>stie<br />
Nico<strong>la</strong>s Meneveau<br />
35 • Alcoolisation septale :<br />
résultats, indications<br />
Patrick Ohlmann<br />
37 • Congrès EuroPCR<br />
Paul Luporsi<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
Traiter l’ischémie plutôt<br />
que <strong>la</strong> lésion<br />
Les résultats définitifs de l’étude FAME II viennent d’être présentés au<br />
Congrès de l’ESC à Munich et publiés simultanément dans le New Eng<strong>la</strong>nd<br />
Journal of Medicine. Il était difficile de passer sous silence les conclusions<br />
de cet essai qui devraient à terme modifier <strong>la</strong> prise en charge des patients coronariens<br />
stables. Le fait d’associer angiop<strong>la</strong>stie avec stent actif et traitement médical optimal réduit<br />
le risque de revascu<strong>la</strong>risation en urgence d’un facteur 8 par rapport au traitement médical seul. Le<br />
recours à un critère fonctionnel ischémique plutôt qu’anatomique permet donc de sélectionner les<br />
patients susceptibles de bénéficier d’une angiop<strong>la</strong>stie. A y regarder de plus près, ces résultats viennent<br />
compléter plutôt que contredire ceux de l’étude COURAGE dans <strong>la</strong>quelle seulement 85% des<br />
patients avaient bénéficié d’un test de détection ischémique non invasif.<br />
Pour mémoire, COURAGE n’avait pas montré de supériorité de l’angiop<strong>la</strong>stie sur le traitement médical<br />
optimal chez les patients coronariens stables. Dans FAME II, le traitement médical seul confirme<br />
qu’il est efficace chez les patients dont les lésions ne sont pas responsables d’une ischémie documentée<br />
par FFR. En outre, l’étude ancil<strong>la</strong>ire COURAGE-Nuclear montrait que les patients ayant une<br />
ischémie touchant plus de 10% du myocarde à <strong>la</strong> scintigraphie (un tiers des patients dépistés) bénéficiaient<br />
d’un geste d’angiop<strong>la</strong>stie. Une proportion importante de patients sans ischémie a donc<br />
été incluse dans COURAGE, alors que, rappelons-le, tous les patients randomisés dans FAME II avaient<br />
au moins une lésion fonctionnellement significative.<br />
Au-delà de l’enthousiasme évident qu’ont soulevé les résultats de FAME II dans <strong>la</strong> communauté cardiologique,<br />
il convient de rappeler que l’étude a été prématurément interrompue pour des raisons<br />
critiquables. La décision d’arrêter les inclusions a été portée sur des critères secondaires d’hospitalisation<br />
et de revascu<strong>la</strong>risation qui dans une étude menée « en ouvert » sont l’objet d’une certaine<br />
subjectivité. La décision d’hospitaliser ou de revascu<strong>la</strong>riser peut, en effet, être influencée par <strong>la</strong> perception<br />
qu’a l’investigateur des résultats de <strong>la</strong> randomisation : l’indication de revascu<strong>la</strong>risation sera<br />
plus facilement retenue chez les patients initialement traités médicalement.<br />
En outre, l’interruption prématurée d’une étude conduit souvent à une surestimation des bénéfices.<br />
Mais le plus regrettable est de penser que l’on a peut-être manqué là une belle occasion d’évaluer<br />
l’apport de l’angiop<strong>la</strong>stie en termes d’infarctus ou de décès chez le coronarien stable. Il faut<br />
espérer malgré tout que ce<strong>la</strong> suffise à convaincre les autorités, qu’en termes de service médical<br />
rendu, le recours à <strong>la</strong> FFR justifie son remboursement. Le problème économique n’est d’ailleurs pas<br />
le seul obstacle à l’usage de <strong>la</strong> FFR en pratique quotidienne. Le nombre annuel d’angiop<strong>la</strong>sties affiché<br />
par les centres est vu comme un critère de qualité. Pour <strong>la</strong> presse grand public (et les autorités),<br />
plus le volume d’angiop<strong>la</strong>sties d’un centre est important, meilleure est <strong>la</strong> qualité des soins qui y sont<br />
prodigués. Or, pratiquer une FFR revient, en pratique, à ne revascu<strong>la</strong>riser qu’un tiers des lésions testées.<br />
Enfin, <strong>la</strong>isser en p<strong>la</strong>ce, sur les données de <strong>la</strong> FFR, une lésion qui apparaît significative en angiographie<br />
demande souvent plus d’énergie à expliquer au patient qu’il est préférable de s’abstenir,<br />
que l’énergie déployée pour imp<strong>la</strong>nter un stent.<br />
Malgré ce<strong>la</strong>, les résultats de FAME II sont susceptibles de modifier notre pratique clinique courante<br />
à plus d’un titre : l’utilisation de <strong>la</strong> FFR est une technique <strong>la</strong>rgement appliquée, les résultats de<br />
l’étude sont pertinents d’un point de vue clinique, et surtout ils permettent de répondre à des problèmes<br />
jusque-là non résolus tout en justifiant le choix thérapeutique effectué. Mieux, FAME II<br />
apporte des preuves supplémentaires pour considérer <strong>la</strong> FFR comme le standard de soins chez les<br />
coronariens. Il ne reste plus qu’à faire en sorte de pouvoir appliquer cette stratégie à notre pratique<br />
quotidienne, comme le stipulent les recommandations européennes et américaines. ■<br />
Pr Nico<strong>la</strong>s Meneveau, rédacteur en chef<br />
CHU Jean-Minjoz, Besançon<br />
21
Cardio interventionnelle pour le praticien<br />
22<br />
Luc Lorgis, Caroline Brulliard<br />
Olivier Hachet, Philippe Buffet<br />
Isabelle L’Huillier<br />
Aurélie Gudjoncik, Yves Cottin<br />
CHU, Dijon<br />
L'angiop<strong>la</strong>stie ad hoc (dans <strong>la</strong> continuité immédiate de <strong>la</strong><br />
coronarographie diagnostique) est <strong>la</strong>rgement pratiquée ; elle<br />
a des avantages indéniables, notamment en termes de<br />
confort pour le patient, de réduction du risque de saignement<br />
au point de ponction ou de coût. Pour autant, elle ne<br />
doit pas être considérée comme <strong>la</strong> stratégie par défaut et<br />
doit faire l'objet de protocoles de prise en charge spécifiques<br />
de certaines situations anatomiques et cliniques, définis au<br />
sein de chaque établissement.<br />
Nous envisagerons dans cet article les différentes situations<br />
cliniques rencontrées : l’infarctus avec sus-déca<strong>la</strong>ge du segment<br />
ST, l’infarctus sans sus-déca<strong>la</strong>ge du segment ST, puis enfin<br />
<strong>la</strong> cardiopathie ischémique stable, le tout avec un penchant<br />
européen en nous focalisant sur les recommandations ESC.<br />
Infarctus avec sus-déca<strong>la</strong>ge du segment ST<br />
Le contexte dans lequel l’angiop<strong>la</strong>stie immédiate a montré<br />
son efficacité en améliorant le pronostic des patients, mais<br />
aussi en diminuant <strong>la</strong> taille de l’infarctus, est celui de l’infarctus<br />
avec sus-déca<strong>la</strong>ge du segment ST.<br />
L’angiop<strong>la</strong>stie primaire avec réalisation, dans un contexte<br />
pharmacologique optimisé, de l’imp<strong>la</strong>ntation d’un stent ne<br />
fait plus débat.<br />
Cette stratégie est indiquée chez tous les patients pris en<br />
charge dans les 12 premières heures après le début des symptômes,<br />
voire après 12 heures si les patients gardent une douleur<br />
ou des modifications électriques.<br />
Les nouvelles recommandations éditées par l’European Society<br />
of Cardiology (1) mettent maintenant en avant l’utilisation préférentielle<br />
de stents à élution médicamenteuse en l’absence<br />
de contre-indication et en limitant le geste de revascu<strong>la</strong>risation<br />
au vaisseau coupable chez les patients ne présentant pas<br />
d’état de choc cardiogénique.<br />
Autre point important souligné par ces recommandations :<br />
l’utilisation de l’approche radiale qui contribue à diminuer fortement<br />
les complications hémorragiques au point d’accès, ainsi<br />
que l’emploi de molécules antithrombotiques et antiagrégantes<br />
p<strong>la</strong>quettaires lors de ces procédures.<br />
Il est à noter que chez les patients pris en charge tardivement<br />
après 24 heures, et stables cliniquement, un bi<strong>la</strong>n à <strong>la</strong> recherche<br />
d’une viabilité doit être conduit en première intention et préa<strong>la</strong>blement<br />
à toute discussion de revascu<strong>la</strong>risation. Enfin, en<br />
raison de résultats cliniques discordants, le niveau de recommandation<br />
reste faible pour l’utilisation de système de<br />
thrombo-aspiration systématique. On regardera avec intérêt<br />
les résultats de l’étude MIMI (Minimal Intervention for Myocardial<br />
Infarction), dont l’objectif est de comparer l’effet sur<br />
l’atteinte microcircu<strong>la</strong>toire de deux stratégies d’angiop<strong>la</strong>stie<br />
primaire à <strong>la</strong> phase aiguë du STEMI :<br />
Indications de l’angiop<strong>la</strong>stie<br />
ad hoc : que disent<br />
les recommandations ?<br />
<strong>la</strong> technique d’imp<strong>la</strong>ntation immédiate du stent et une<br />
technique en 2 étapes avec thrombo-aspiration immédiate et<br />
imp<strong>la</strong>ntation différée du stent.<br />
Les syndromes coronaires sans sus-déca<strong>la</strong>ge<br />
du segment ST (2)<br />
Le dé<strong>la</strong>i optimal de prise en charge, en particulier de <strong>la</strong> coronarographie,<br />
reste, bien entendu, pondéré par le niveau de risque<br />
du patient établi selon le score GRACE. On sait maintenant que<br />
l’imprégnation par les molécules bloquant le récepteur GPIIb/IIIa<br />
chez les patients à haut risque doit être le plus précoce possible<br />
afin d’obtenir les meilleurs résultats sur l’obstruction microvascu<strong>la</strong>ire<br />
et <strong>la</strong> taille de l’infarctus, avec une mention spéciale pour<br />
les patients diabétiques.<br />
Chez les patients victimes d’un syndrome coronaire, mais sans<br />
sus-déca<strong>la</strong>ge du segment ST, environ un tiers se présentent avec<br />
une lésion monotroncu<strong>la</strong>ire, tout à fait accessible à un geste de<br />
revascu<strong>la</strong>risation ad hoc.<br />
Dans le contexte d’une prise en charge invasive avec stenting,<br />
il est aussi recommandé d’utiliser les nouvelles p<strong>la</strong>tes-formes de<br />
stent actif dont l’efficacité, mais surtout <strong>la</strong> sécurité, semble maintenant<br />
établie. Toutefois, l’évaluation préa<strong>la</strong>ble du risque hémorragique<br />
du patient reste primordiale, d’autant que l’association<br />
par double antiagrégation p<strong>la</strong>quettaire sera prolongée.<br />
Dans le cas d’atteintes multitroncu<strong>la</strong>ires, <strong>la</strong> décision est parfois<br />
plus difficile et doit être pondérée par les comorbidités<br />
du patient, <strong>la</strong> présentation clinique ainsi que <strong>la</strong> disponibilité<br />
du p<strong>la</strong>teau technique.<br />
Il est recommandé, pour chaque centre de cardiologie interventionnelle,<br />
d’avoir déterminé, après discussion entre l’équipe<br />
d’angiop<strong>la</strong>sticiens et les chirurgiens cardiaques, un score<br />
Syntax seuil. En dessous de ce seuil, l’angiop<strong>la</strong>stie même multiple<br />
peut être recommandée, alors qu’au-delà une stratégie<br />
hybride (combinant angiop<strong>la</strong>stie + pontage) ou une prise en<br />
charge uniquement chirurgicale doit être recommandée.<br />
Enfin, notons le cas particulier des patients présentant une<br />
artère coupable avec un flux TIMI II et une charge thrombotique<br />
importante : <strong>la</strong> question d’une prise en charge miniinvasive<br />
ou d’une imprégnation prolongée d’anti-GPIIb/IIIa<br />
préa<strong>la</strong>ble à <strong>la</strong> mise en p<strong>la</strong>ce du stent, précédée ou non d’une<br />
thrombectomie, reste à évaluer.<br />
La ma<strong>la</strong>die coronaire stable<br />
Depuis les recommandations conjointes de l’European<br />
Society of Cardiology et de l’European Association for Cardio-Thoracic<br />
Surgery (3) réunies sur un modèle d’équipe<br />
médico-chirurgicale, l’angiop<strong>la</strong>stie ad hoc a tout simplement<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
Indications potentielles des angiop<strong>la</strong>sties<br />
ad hoc versus revascu<strong>la</strong>risation<br />
Angiop<strong>la</strong>stie ad hoc<br />
Patients hémodynamiquement instables<br />
(y compris choc cardiogénique)<br />
Lésion responsable de STEMI et NSTE-SCA<br />
Patient stable à faible risque avec atteinte mono- ou bitroncu<strong>la</strong>ire<br />
(hors IVA proximale) et de morphologie favorable<br />
Première resténose<br />
Coronarographie et revascu<strong>la</strong>risation en 2 temps<br />
Lésions à haut risque<br />
Insuffisance cardiaque chronique<br />
Insuffisance rénale (c<strong>la</strong>irance de <strong>la</strong> créatinine < 60 ml/min)<br />
si le volume total contraste exigé est > 4 ml/kg<br />
Patients stables avec lésions multitroncu<strong>la</strong>ires impliquant l’IVA<br />
Patients stables avec lésions ostiales ou complexes de l’IVA proximale<br />
Tout motif suggérant un risque plus élevé d’une angiop<strong>la</strong>stie ad hoc<br />
Tableau 1.<br />
disparu des recommandations. Publiées après l’étude pivot<br />
SYNTAX (4) , elles permettent de mieux comprendre l’articu<strong>la</strong>tion<br />
entre angiop<strong>la</strong>stie et chirurgie lors de <strong>la</strong> prise en charge<br />
des coronariens stables, qui, doit-on le rappeler, n’ont comme<br />
seul bénéfice que d’être améliorés d’un point de vue fonctionnel,<br />
plus rarement du point de vue de <strong>la</strong> morbi-mortalité.<br />
La disparition de l’angiop<strong>la</strong>stie ad hoc dans ces recommandations<br />
souligne qu’il est préférable de se donner le temps<br />
de <strong>la</strong> réflexion avant de prendre une décision thérapeutique<br />
(Tableau 1), bien que les recommandations sur <strong>la</strong> prise en<br />
charge de <strong>la</strong> revascu<strong>la</strong>risation myocardique, publiées par<br />
l’European Heart Journal en 2010, insistent sur l’évaluation<br />
En faveur de<br />
<strong>la</strong> chirurgie<br />
En faveur de<br />
l’angiop<strong>la</strong>stie<br />
Tableau 2.<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
avant cathétérisme chez les patients symptomatiques ou<br />
non à <strong>la</strong> recherche d’un substrat ischémique intéressant<br />
au moins 10 à 15% du ventricule gauche.<br />
Dès lors que l’ischémie est documentée, si une lésion coronaire<br />
> 50% est mise en évidence surtout dans le territoire<br />
ischémique, point de débat : stentons !<br />
Dans le cas particulier du tronc commun, l’angiop<strong>la</strong>stie reçoit<br />
une recommandation de niveau IIa B ou IIb B (Tableau 2).<br />
Chez les patients adressés d’emblée en salle de cathétérisme<br />
sans aucune épreuve fonctionnelle préa<strong>la</strong>ble (même s’il s’agit<br />
d’un effectif faible), ou encore chez le pluritroncu<strong>la</strong>ire, l’utilisation<br />
de <strong>la</strong> mesure de <strong>la</strong> réserve coronaire (FFR : Fractional<br />
Flow Reserve) est recommandée et a démontré son intérêt en<br />
améliorant les événements, ainsi qu’en diminuant l’utilisation<br />
du stenting dans 2 études : DEFER (5) et FAME I (6) .<br />
Toutefois, aujourd’hui, <strong>la</strong> décision de recourir à l’angiop<strong>la</strong>stie<br />
est (encore) généralement prise suivant l’apparence des lésions<br />
à l’angiographie, sans utiliser de critère de pression comme <strong>la</strong><br />
FFR. Or, cette dernière détecte <strong>la</strong> présence d’une ischémie impossible<br />
à évaluer à partir des caractéristiques initiales des patients<br />
et des données visuelles. Elle permet donc de poser formellement<br />
une indication d’angiop<strong>la</strong>stie.<br />
De ce point de vue, les résultats définitifs de l’étude FAME II (7)<br />
(FFR-Guided Percutaneous Coronary Intervention Plus Optimal<br />
Medical Therapy vs. Optimal Medical Therapy Alone in Patients<br />
with Stable Coronary Artery Disease), présentés à l’ESC 2012 et<br />
publiés récemment dans le New Eng<strong>la</strong>nd Journal of Medicine,<br />
enfoncent le clou et encouragent <strong>la</strong> mesure de <strong>la</strong> réserve coronaire<br />
déterminée par l’utilisation d’un guide de pression endocoronaire<br />
pour détecter une ischémie et décider de réaliser une<br />
angiop<strong>la</strong>stie chez le coronarien stable.<br />
De Bruyne, et al. ont mené cette étude dans 28 centres européens<br />
et nord-américains : 1 220 patients (sur les 1 632 prévus),<br />
tous des coronariens stables programmés pour recevoir<br />
un stent actif sur une, deux ou trois lésions, ont été<br />
recrutés, avec un suivi à 2 ans.<br />
Les patients qui présentaient au moins une sténose avec FFR<br />
< 0,8 (n = 888) ont été randomisés pour recevoir une prise<br />
en charge par angiop<strong>la</strong>stie et un traitement médical optimal<br />
ou un traitement médical optimal seul. Ceux qui pré-<br />
Indication de <strong>la</strong> chirurgie versus l’angiop<strong>la</strong>stie chez les patients stables, dont les lésions<br />
relèvent des 2 procédures et présentant un faible risque chirurgical<br />
1 ou 2<br />
vaisseaux ; IVA non<br />
proximale<br />
1 ou 2<br />
vaisseaux ; IVA<br />
proximale<br />
3 vaisseaux ; lésions<br />
simples, accessibles<br />
à l’angiop<strong>la</strong>stie, score<br />
Syntax ≤ 22<br />
3 vaisseaux ; lésions<br />
complexes non<br />
entièrement accessibles<br />
à l’angiop<strong>la</strong>stie,<br />
score Syntax<br />
> 22<br />
TC<br />
(isolé ou + 1 vaisseau,<br />
lésion ostiale)<br />
TC<br />
(isolé ou +<br />
1 vaisseau,<br />
lésion distale ou<br />
bifurc.)<br />
TC<br />
+ 2/3 vaisseaux,<br />
score Syntax ≤ 32<br />
TC<br />
+ 2/3 vaisseaux,<br />
score Syntax > 32<br />
IIb C IA IA IA IA IA IA IA<br />
IC IIa B IIa B IIIA IIa B IIb B IIb B III B<br />
23
Cardio interventionnelle pour le praticien<br />
24<br />
Incidence cumulée (%)<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
0<br />
Infarctus du myocarde<br />
Angiop<strong>la</strong>stie vs traitement médical<br />
HR 1,05 (IC 95% [0,51-2,19] ; p = 0,89<br />
Angiop<strong>la</strong>stie vs registre<br />
HR 1,61 (IC 95% [0,48-5,37] ; p = 0,41<br />
Traitement médical vs registre<br />
HR 1,65 (IC 95% [0,50-5,47] ; p = 0,41<br />
1 2 3 4 5 6<br />
sentaient une FFR > 0,8 (inclus dans un registre) ont été traités<br />
par traitement médical optimal (n = 332).<br />
Une majorité des patients était c<strong>la</strong>ssée en stade CCS1 ou 2<br />
et avait une atteinte monotroncu<strong>la</strong>ire, seuls 3% présentaient<br />
une atteinte multitroncu<strong>la</strong>ire.<br />
L’étude a été interrompue prématurément au bout de 7 mois<br />
de suivi, en raison d’une différence hautement significative<br />
sur le critère primaire de jugement (critère composite associant<br />
: mortalité toute cause, survenue d’un IDM, hospitalisation<br />
non programmée avec revascu<strong>la</strong>risation en urgence)<br />
dans le groupe FFR + angiop<strong>la</strong>stie, et essentiellement sur le<br />
critère revascu<strong>la</strong>risation urgente (49 patients dans le groupe<br />
traitement médical versus 7 patients dans le groupe FFR +<br />
traitement médical;p< 0,001).<br />
On peut noter que pour les critères durs (mortalité ou infarctus<br />
du myocarde), il n’existe pas de différence entre les 2 groupes<br />
(Figure), et on ne peut que regretter l’interruption prématurée<br />
de ce travail qui était une occasion inespérée de démontrer un<br />
bénéfice sur des critères autres que fonctionnels.<br />
Petit regret supplémentaire, l’indication de revascu<strong>la</strong>risation<br />
urgente ne nécessitait pas <strong>la</strong> recherche d’un substrat<br />
ischémique ou <strong>la</strong> positivité de biomarqueurs et était quasiment<br />
basée sur l’appréciation clinique des praticiens, ce<br />
qui me paraît pour le moins un critère subjectif.<br />
Enfin, et ce<strong>la</strong> me semble le point le plus important, seule<br />
une faible proportion de patients (16%) ont bénéficié d’explorations<br />
en amont authentifiant un retentissement ischémique<br />
sur le ventricule gauche, comme ce<strong>la</strong> avait pu être<br />
fait dans les études COURAGE (8) ou BARI 2D (9) .<br />
Bien qu’incomplets, les résultats de FAME II rassurent l’angiop<strong>la</strong>sticien<br />
: FAME I a démontré qu’il ne faut pas revascu<strong>la</strong>riser<br />
les lésions n’abaissant pas <strong>la</strong> réserve coronaire, et FAME II qu’il<br />
faut di<strong>la</strong>ter les artères quand <strong>la</strong> FFR < 0,8.<br />
Néanmoins il s’agit d’une procédure invasive pouvant être compliquée<br />
de dissection coronaire ou d’occlusion par déstabilisation<br />
de p<strong>la</strong>ques.<br />
Enfin, c’est un examen qui reste coûteux et, pour l’heure,<br />
non remboursé par les autorités de tutelle et qui doit donc<br />
FAME II : résultats sur l’IDM et <strong>la</strong> mortalité toute cause<br />
7 8 9 10 11 12<br />
Mois après <strong>la</strong> randomisation<br />
Incidence cumulée (%)<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
0<br />
être pris en charge par le patient ou par <strong>la</strong> structure dans<br />
<strong>la</strong>quelle il est accueilli.<br />
On l’aura compris, dans le contexte de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die coronaire<br />
stable, l’angiop<strong>la</strong>stie ad hoc n’a quasiment aucun intérêt en<br />
dehors des patients chez lesquels l’exploration non invasive<br />
est impossible, et ils ne sont pas nombreux.<br />
Il reste aux coronarographistes à scruter les résultats de<br />
l’étude clinique ISCHEMIA, actuellement en cours, qui teste<br />
l’intérêt sur le long terme de <strong>la</strong> supériorité de <strong>la</strong> revascu<strong>la</strong>risation<br />
+ traitement médical versus traitement médical seul,<br />
chez les patients coronariens stables porteurs d’une ischémie<br />
myocardique modérée à sévère, évaluée par les techniques<br />
non invasives. ■<br />
Pour en savoir plus<br />
1 2 3 4 5 6<br />
1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in<br />
patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the<br />
management of ST-segment elevation acute myocardial infarction<br />
of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal<br />
2012.<br />
2. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in<br />
patients presenting without persistent ST-segment elevation. European<br />
Heart Journal 2011; 32 : 2999-3054.<br />
3. Guidelines on myocardial revascu<strong>la</strong>rization. The Task Force on Myocardial<br />
Revascu<strong>la</strong>rization of the European Society of Cardiology (ESC) and<br />
the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).<br />
European Heart Journal 2010; 31 : 2501-55.<br />
4. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR,<br />
Mack MJ, Ståhle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N,<br />
Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW; SYNTAX Investigators. Percutaneous<br />
coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe<br />
coronary artery disease. N Engl J Med 2009 ; 360(10) : 961-72.<br />
Pour toute correspondance avec l’auteur<br />
luc.lorgis@chu-dijon.fr<br />
Décès toute cause<br />
Angiop<strong>la</strong>stie vs traitement médical<br />
HR 0,33 (IC 95% [0,03-3,17] ; p = 0,31<br />
Angiop<strong>la</strong>stie vs registre<br />
HR 1,12 (IC 95% [0,05-27,33] ; p = 0,54<br />
Traitement médical vs registre<br />
HR 2,66 (IC 95% [0,14-51,18] ; p = 0,30<br />
7 8 9 10 11 12<br />
Mois après <strong>la</strong> randomisation<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
Cardio interventionnelle pour le praticien<br />
26<br />
Jean-Louis Georges<br />
Service de cardiologie,<br />
Centre hospitalier de Versailles,<br />
hôpital André-Mignot,<br />
Le Chesnay<br />
La voie radiale expose-t-elle<br />
vraiment le patient et l’opérateur à<br />
des doses de rayons supérieures ?<br />
Proposée depuis le début des années 1990, <strong>la</strong> voie artérielle<br />
radiale est devenue <strong>la</strong> voie d’abord prédominante en Europe<br />
et en France pour réaliser les coronarographies et les interventions<br />
coronaires percutanées (ICP). Ses avantages par rapport<br />
à <strong>la</strong> voie fémorale sont une immobilisation réduite du<br />
patient et une diminution du risque hémorragique au point<br />
de ponction.<br />
La voie radiale vient d’entrer dans les recommandations de<br />
l’ESC 2012 pour les procédures réalisées en phase aiguë d’infarctus<br />
(c<strong>la</strong>sse IIa, niveau de preuve B), grâce à deux études,<br />
RIVAL et RIFLE STEACS, qui ont montré qu’elle est associée à<br />
une réduction de <strong>la</strong> morbi-mortalité. Cependant, pour beaucoup<br />
de cardiologues, <strong>la</strong> voie radiale reste associée à des doses<br />
de rayons X (RX) plus élevées, tant pour le patient que pour<br />
l’opérateur. Qu’en est-il réellement ?<br />
La voie radiale expose-t-elle le patient<br />
à une irradiation supérieure ?<br />
➜ Les données de <strong>la</strong> littérature<br />
Depuis 1996, une vingtaine d’études observationnelles ou<br />
randomisées ont comparé <strong>la</strong> voie radiale et <strong>la</strong> voie fémorale<br />
et ont inclus une estimation des doses reçues par le patient.<br />
Le Tableau 1 résume les résultats des études ayant comparé<br />
le Produit Dose.Surface (PDS) exprimé en Gy.cm² (1) . (Les lecteurs<br />
peu familiers des paramètres de doses et des valeurs<br />
habituelles sont invités à se reporter à l’encadré « Les mesures<br />
d’exposition : les 10 points clés ».) Pour faciliter <strong>la</strong> lecture, le<br />
tableau indique <strong>la</strong> différence absolue « Radiale-Fémorale »<br />
Dose de RX délivrée au patient (PDS en Gy.cm²) en cardiologie interventionnelle coronaire :<br />
comparaison de <strong>la</strong> voie radiale et de <strong>la</strong> voie fémorale<br />
Etude<br />
Coronarographie<br />
Randomisée<br />
n<br />
Fémorale<br />
PDS* n<br />
Radiale<br />
PDS*<br />
p<br />
Différence absolue (R-F)<br />
Δ PDS Bornes de l’IC à 95%<br />
Sandborg, 2004 NR 40 38 ± 22 36 51 ± 25 < 0,01 13 2,4 – 23,6<br />
Lange, 2006 R 103 13 ± 8 92 15 ± 8 < 0,05 2 0,2 – 4,2<br />
Brasselet, 2008 NR 98 38 [10-130] 150 59 [15-334] < 0,0001 21 15,9 – 26,1<br />
Achenbach, 2008 R 155 32 ± 18,9 152 37,4 ± 23,7 NS 5 - 0,2 – 9,8<br />
Brueck, 2009 R 494 38,2 [20,4-48,5] 511 41,9 [22,6-52,2] 0,03 3,7 3,1 – 4,3<br />
RAY'ACT, 2011 soumis<br />
Angiop<strong>la</strong>stie coronaire<br />
NR 9 055 28,1 [16,4-46,9] 21 726 26,8 [15,1-44,5] < 0,0001 - 1,3 - 2,1 – - 0,5<br />
Larrazet, 2003 NR 184 138 [93-197] 218 175 [128-246] < 0,001 37 27,2 – 46,8<br />
Larrazet, 2003 NR 263 185 ± 117 328 242 ± 137 < 0,0001 57 36,5 – 77,5<br />
Philippe, 2004 NR 75 151 ± 86 87 229 ± 133 0,01 78 43,9 – 112,1<br />
Sandborg, 2004 NR 42 47 ± 34 24 75 ± 47 < 0,05 28 6,6 – 49,4<br />
Geijer, 2004 NR 114 70,5 ± 56,8 55 69,8 ± 54,8 NS - 1 - 18,9 – 16,9<br />
Lange, 2006 R 48 46 ± 26 54 51 ± 29 NS - 5 - 16,3 – 6,3<br />
Brasselet, 2008 NR 83 103 [23-383] 90 125 [21-398] < 0,001 22 8,6 – 35,4<br />
Hetherington, 2009 NR 480 32 [20-49] 571 25 [15-37] < 0,001 - 7 - 8,2 – - 5,8<br />
RAY'ACT, 2011 soumis NR 7 863 59,4 [34,6-99,9] 17 134 55,6 [32,1-92,1] < 0,0001 - 3,8 - 5,7 – - 1,9<br />
* PDS en Gy.cm² présentés, selon les études, soit par <strong>la</strong> médiane avec les quartiles entre crochets, soit par <strong>la</strong> moyenne ± l'écart type. Les PDS n'ayant pas une<br />
distribution normale, les moyennes sont faussement majorées par rapport aux médianes, les écarts types sont très élevés, ne permettant pas une estimation<br />
correcte des variations autour de <strong>la</strong> moyenne. Les bornes de l'IC 95% de <strong>la</strong> différence absolue de PDS sont donc données à titre indicatif.<br />
Tableau 1.<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
1. La dose de rayonnement reçue par un patient peut<br />
être exprimée en gray (Gy) ou en sievert (Sv).<br />
2. Le gray mesure <strong>la</strong> « dose absorbée » localement (1 Gy<br />
correspond à l’absorption d’une énergie de 1 J/kg de<br />
tissu). Les doses directement reçues par le patient, dites<br />
doses à <strong>la</strong> peau, s’expriment en Gy, et il existe un risque<br />
de brûlure cutanée ou de radiodermite pour des doses<br />
cumu<strong>la</strong>tives > 2 ou 3 Gy (2) .<br />
3. La vraie dose à <strong>la</strong> peau du patient est rarement mesurée,<br />
car elle nécessite des films dosimétriques appliqués<br />
sur <strong>la</strong> peau du patient dans <strong>la</strong> zone recevant les<br />
rayons qui varie avec les arceaux mobiles.<br />
4. Les appareils récents de cardiologie interventionnelle<br />
fournissent 2 chiffres d’exposition globale : le PDS (produit<br />
dose.surface) et <strong>la</strong> dose cumulée (ou Air Kerma total).<br />
5. Le PDS exprimé en Gy.cm² est une estimation de <strong>la</strong> dose<br />
totale émise et reçue par le patient. Une coronarographie<br />
délivre en médiane 30 Gy.cm² et une angiop<strong>la</strong>stie<br />
coronaire 60 Gy.cm².<br />
6. La dose cumulée donnée en Gy ou en mGy est calculée<br />
par les systèmes à capteur p<strong>la</strong>n pour un point situé<br />
15 cm sous l’isocentre, et est censée estimer <strong>la</strong> dose à<br />
<strong>la</strong> peau (sans l’atténuation de <strong>la</strong> table et du mate<strong>la</strong>s).<br />
des PDS médians ou moyens (une différence > 0 est en faveur<br />
de <strong>la</strong> fémorale et < 0 en faveur de <strong>la</strong> radiale).<br />
Pour <strong>la</strong> coronarographie, toutes les études publiées indiquent<br />
des durées de scopie ou des doses de radiations supérieures<br />
pour <strong>la</strong> voie radiale, <strong>la</strong> différence tendant à se réduire<br />
pour les études plus récentes.<br />
Pour l’angiop<strong>la</strong>stie coronaire, les résultats sont plus discordants.<br />
Les études les plus anciennes montrent un PDS supérieur<br />
avec <strong>la</strong> voie radiale. Deux études plus récentes, dont<br />
une randomisée (2) , ne montrent pas de différence significative.<br />
L’étude <strong>la</strong> plus récente concernant l’angiop<strong>la</strong>stie primaire<br />
de l’infarctus aigu montre une différence significative,<br />
mais en faveur de <strong>la</strong> voie radiale ! Les 5 études mettant<br />
en évidence une exposition supérieure pour <strong>la</strong> voie radiale<br />
ont en commun leur re<strong>la</strong>tive ancienneté : 3 sont issues de <strong>la</strong><br />
même équipe et rapportent des niveaux de PDS très élevés,<br />
<strong>la</strong>rgement supérieurs aux valeurs de référence, une étude<br />
est basée sur de très petits effectifs. L’étude de Brasselet (3)<br />
est plus récente et détaillée, mais souffre de nombreuses<br />
limites : non randomisée, effectif modeste, nombreuses<br />
exclusions (syndromes coronaires aigus, contrôle de pontages),<br />
niveau re<strong>la</strong>tivement élevé de l’exposition, et centre<br />
de moyen volume pour <strong>la</strong> voie radiale.<br />
A ces études sur le PDS, il faut ajouter une étude observationnelle<br />
récente, montrant elle aussi un excès de dose cumulée<br />
de 23% pour <strong>la</strong> voie radiale, constante pour les différents<br />
opérateurs (4) . D’après les données publiées, il existe<br />
donc une tendance pour une irradiation supérieure par voie<br />
radiale dans les premières études comparatives, non retrou-<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
Les mesures de l’exposition : les 10 points clés<br />
7. Deux autres paramètres sont recommandés pour quantifier<br />
l’exposition globale et <strong>la</strong> comparer à des valeurs<br />
de référence : <strong>la</strong> durée de radioscopie (en minutes) et le<br />
nombre d’images enregistrées en graphie.<br />
8. Le sievert (Sv) est une unité de « dose efficace » qui<br />
tient compte de <strong>la</strong> quantité d’énergie délivrée, mais<br />
aussi de <strong>la</strong> sensibilité des différents tissus aux rayonnements<br />
ionisants.<br />
L’exposition en Sv ou plutôt milliSievert (mSv) représente<br />
mieux le risque aléatoire, sans effet de seuil,<br />
des rayons ionisants : risque de mutations et de cancers<br />
radio-induits.<br />
9. Les doses reçues par le personnel (dosimétrie) sont<br />
mesurées en mSv, <strong>la</strong> limite à ne pas dépasser est fixée<br />
à 20 mSv/an. Pour donner un ordre de grandeur, <strong>la</strong><br />
radioactivité naturelle en France est en moyenne<br />
d’environ 2,4 mSv/an.<br />
10. Il existe une re<strong>la</strong>tion entre l’exposition mesurée en<br />
Gy.cm 2 et celle mesurée en mSv. Pour <strong>la</strong> coronarographie<br />
et l’angiop<strong>la</strong>stie coronaire, compte tenu des<br />
organes traversés par les RX, l’équation habituellement<br />
proposée est : équivalent de dose efficace<br />
(en mSv) = 0,2 x PDS (en Gy.cm 2 ).<br />
vée dans les essais randomisés, et qui semble s’estomper dans<br />
les études les plus récentes, et même s’inverser dans l’expérience<br />
de centres à haut volume pour <strong>la</strong> radiale. Toutes les<br />
comparaisons sont issues d’études monocentriques, et<br />
aucune ne mentionne l’ancienneté du passage du centre à<br />
<strong>la</strong> voie radiale au moment de l’analyse.<br />
➜ Les données françaises de l’enquête RAY’ACT<br />
L’enquête RAY’ACT est une enquête multicentrique française<br />
réalisée en 2011 sous l’égide du Collège national des<br />
cardiologues des hôpitaux dans 48 hôpitaux généraux, ESPIC<br />
et hôpitaux militaires. Ses résultats portent sur 60 000 actes<br />
consécutifs (33 000 coronarographies, 27 000 ICP) réalisés<br />
en 2010, sans exclusion, représentatifs de <strong>la</strong> pratique quotidienne.<br />
Ils ont été présentés au Congrès de l’ESC 2012 (5) et<br />
sont en cours de publication. Les comparaisons brutes montrent<br />
que les actes réalisés par voie radiale en France sont<br />
en moyenne moins irradiants que ceux réalisés par voie<br />
fémorale (Tableau 1). Après ajustement sur l’âge, l’IMC, etc.,<br />
<strong>la</strong> durée de scopie et le PDS restent inférieurs pour <strong>la</strong> voie<br />
radiale pour les ICP, et ne diffèrent pas significativement<br />
entre les deux voies pour <strong>la</strong> coronarographie.<br />
➜ L’effet volume pour <strong>la</strong> voie radiale<br />
Le caractère multicentrique de l’enquête permet d’approfondir<br />
l’analyse de ces résultats discordants avec une partie<br />
des données publiées. Par exemple, si on c<strong>la</strong>sse les centres en<br />
27
Cardio interventionnelle pour le praticien<br />
28<br />
Etude RAY’ACT : différences entre voie radiale<br />
et fémorale des doses de RX au patient lors<br />
des interventions coronaires percutanées<br />
PDS en Gy.cm 2<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
Coronarographie Angiop<strong>la</strong>stie coronaire<br />
Pourcentage d'actes réalisés par voie radiale dans le centre<br />
Figure 1.<br />
< 50%<br />
radiale<br />
Voie fémorale<br />
Voie radiale<br />
59-79%<br />
radiale<br />
> 80%<br />
radiale<br />
< 50%<br />
radiale<br />
59-79%<br />
radiale<br />
> 80%<br />
radiale<br />
3 groupes selon le pourcentage d’actes réalisés par voie<br />
radiale, on s’aperçoit que les centres à faible volume de radiale<br />
(< 50%) ont effectivement une irradiation supérieure avec<br />
cette voie, alors que c’est l’inverse pour les centres à moyen<br />
(50-70%) ou haut volume (> 80%) de radiale (Figure 1). De<br />
plus, il existe une nette tendance, moins attendue, entre le<br />
niveau global d’irradiation toutes voies confondues et <strong>la</strong><br />
voie dominante, les centres à haut volume de radiale délivrant<br />
en moyenne des doses de RX beaucoup plus basses,<br />
tant pour <strong>la</strong> coronarographie que pour les ICP. Comme dans<br />
toute étude observationnelle, des biais sont possibles. Par<br />
exemple, on peut imaginer que dans un centre préférant en<br />
routine <strong>la</strong> voie fémorale, on réserve <strong>la</strong> voie radiale aux<br />
patients très obèses ou aux patients artéritiques polyartériels,<br />
ce qui pourra majorer le PDS des procédures par voie<br />
radiale. A l’inverse, un centre à haut volume de radiale réservera<br />
<strong>la</strong> voie fémorale aux chocs cardiogéniques, aux échecs<br />
de voie radiale, donc à des procédures potentiellement plus<br />
longues ou complexes et plus irradiantes. Cependant, étant<br />
donné le volume d’actes analysé dans RAY’ACT, il est probable<br />
que l’interaction observée entre <strong>la</strong> différence d’exposition<br />
radiale-fémorale et le volume d’actes réalisés par voie<br />
radiale ait d’autres explications, comme <strong>la</strong> courbe d’apprentissage<br />
de <strong>la</strong> voie radiale.<br />
L’expérience de notre centre va dans ce sens. Depuis fin 2001,<br />
nous suivons les paramètres d’exposition du patient aux<br />
radiations pour toutes les procédures consécutives de coronarographie<br />
et d’ICP, sans exclusion (6,7) . L’évolution sur les<br />
10 dernières années des PDS des angiop<strong>la</strong>sties coronaires<br />
est représentée sur <strong>la</strong> Figure 2. La période 2002-2005 est<br />
marquée par une augmentation considérable (+ 50%) des<br />
doses émises, qui débute exactement lors du passage à <strong>la</strong><br />
voie radiale (juillet 2002). Ce n’est qu’au bout de 3 ans que<br />
les PDS regagnent le niveau du 1 er semestre 2002, lorsque <strong>la</strong><br />
voie fémorale était quasi exclusive. Il semble réaliste d’im-<br />
Evolution des doses émises (PDS) pour les<br />
interventions coronaires percutanées réalisées<br />
entre 2002 et 2011 au CH de Versailles<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
Passage à <strong>la</strong><br />
voie radiale<br />
2002<br />
P<strong>la</strong>n d'optimisation<br />
des doses RX<br />
Changement<br />
salle Coro<br />
S1 2002<br />
S2 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011<br />
puter l’augmentation transitoire des PDS à <strong>la</strong> seule courbe<br />
d’apprentissage de <strong>la</strong> voie radiale droite, aucune autre modification<br />
de pratique, d’équipement ou d’opérateurs n’ayant<br />
été enregistrée dans cette période.<br />
La deuxième période (2006-2007) montre l’effet spectacu<strong>la</strong>ire<br />
d’un programme simple de réduction des doses, dont<br />
les modalités ont été publiées (8) (Figure 3) et sont rappelées<br />
dans l’encadré ci-dessous. La dernière baisse de PDS (2008-<br />
2009) correspond au changement d’équipement radiologique<br />
qui a permis, entre autres, de réduire les flux d’images en graphie<br />
de 15 images/sec à 7,5 images/sec. Durant ces 10 ans, le<br />
pourcentage de voie radiale n’a cessé d’augmenter, se stabilisant<br />
à 90%, et les différences de doses de RX entre <strong>la</strong> voie<br />
radiale et fémorale se sont inversées. Il est donc tout à fait<br />
possible de réaliser l’ensemble de son activité de cardiologie<br />
interventionnelle coronaire en privilégiant <strong>la</strong> voie radiale et<br />
en exposant le patient à des doses de RX très faibles, 5 à<br />
10 fois inférieures aux valeurs habituelles de référence (9) .<br />
Mesures d’optimisation des doses au patient mises<br />
en p<strong>la</strong>ce au CH de Versailles depuis janvier 2006<br />
1. Formation à <strong>la</strong> radioprotection pour les opérateurs<br />
et les IDE<br />
Médiane<br />
25 e p<br />
75 e p<br />
Moyenne<br />
2. Recommandations :<br />
a. Faibles flux de RX en scopie (en 2006 : 6,25 images/sec; depuis<br />
2009 7,5 images/sec) et graphie (en 2006 : 12,5 images/sec;<br />
depuis 2009 7,5 images/sec)<br />
b. Champ <strong>la</strong>rge de 23 cm<br />
c. Collimation maximale<br />
d. Distances tube/patient/détecteur optimisées<br />
e. Pas de ventriculographie systématique<br />
(nombre de séquences, angu<strong>la</strong>tion des incidences <strong>la</strong>issées libres)<br />
Niveau de<br />
référence<br />
Figure 2. Effet de <strong>la</strong> courbe d’apprentissage de <strong>la</strong> voie radiale<br />
et du programme d’optimisation des doses.<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
Evolution des différences de doses émises<br />
(PDS) par voie radiale et fémorale<br />
au CH de Versailles<br />
PDS en Gy.cm 2<br />
160<br />
140<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
La voie radiale expose-t-elle l’opérateur<br />
à une irradiation supérieure ?<br />
Les 3 études, dont une randomisée, qui ont comparé de<br />
façon spécifique l’exposition des opérateurs selon <strong>la</strong> voie<br />
d’abord sont unanimes (Tableau 2) : l’exposition de l’opéra-<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
teur mesurée par dosimétrie est environ le double lorsque<br />
<strong>la</strong> coronarographie est réalisée par voie radiale par rapport<br />
à <strong>la</strong> voie fémorale, et multipliée par 1,5 dans le cas des ICP.<br />
Comment expliquer cette différence ?<br />
Les durées de scopie ou de PDS supérieures par voie radiale<br />
n’expliquent pas à elles seules <strong>la</strong> surexposition de l’opérateur<br />
observée dans les études comparatives. Si on compare<br />
les études de Lange et de Brasselet (2, 3) , on voit qu’il n’y<br />
a pas de parallélisme entre l’exposition globale (PDS) et celle<br />
de l’opérateur.<br />
A niveau de protection individuelle égal, l’analyse par opérateur<br />
ne montre pas non plus de parfaite concordance<br />
entre <strong>la</strong> dose totale et <strong>la</strong> dose reçue par l’opérateur (3) . Toutefois,<br />
quel que soit le niveau absolu d’exposition pour<br />
l’opérateur, <strong>la</strong> différence radiale et fémorale reste<br />
constante. Est-ce parce que l’opérateur est plus proche de<br />
<strong>la</strong> source de RX lors de <strong>la</strong> mise en p<strong>la</strong>ce et de <strong>la</strong> manipu<strong>la</strong>tion<br />
des guides et des sondes par voie radiale ? Si c’était<br />
le cas, <strong>la</strong> différence radiale-fémorale serait plus importante<br />
pour les ICP (l’opérateur est proche de <strong>la</strong> source dans<br />
toutes les phases irradiantes : mise en p<strong>la</strong>ce du cathéterguide,<br />
franchissement de <strong>la</strong> sténose, mise en p<strong>la</strong>ce du ballon<br />
ou du stent, etc.) que pour les coronarographies (l’opérateur<br />
n’est proche de <strong>la</strong> source que durant le<br />
positionnement des sondes en scopie et peut se reculer<br />
pour les acquisitions en graphie), alors que c’est l’inverse<br />
qui est observé.<br />
Quoi qu’il en soit, il paraît capital de mettre en œuvre toutes<br />
les mesures de radioprotection, pour le patient et l’opérateur,<br />
lorsqu’on choisit de travailler par voie radiale.<br />
Exposition des opérateurs lors de coronarographies ou d’interventions coronaires percutanées<br />
réalisées par voie radiale ou fémorale<br />
Auteur Randomisée Acte<br />
Coronarographie diagnostique<br />
Lange HW,<br />
Catheter Cardiovasc<br />
Interv 2006<br />
Brasselet C,<br />
Eur Heart J 2008<br />
Angiop<strong>la</strong>stie coronaire<br />
Mann JT, J Invasive<br />
Cardiol 1996<br />
Lange HW, Catheter<br />
Cardiovasc Interv 2006<br />
Brasselet C,<br />
Eur Heart J 2008<br />
R<br />
NR<br />
Coronarographie<br />
diagnostique<br />
Coronarographie<br />
diagnostique<br />
NR ICP élective<br />
Exposition<br />
opérateur<br />
Voie radiale Voie fémorale p<br />
Dosimétrie en μSv 64 ± 55 32 ± 39 < 0,001<br />
Dosimétrie en μSv 29 [1-195] 13 [1-164] < 0,0001<br />
Dosimétrie<br />
en mrem/cas*<br />
13,5 ± 2,1 8,8 ± 1,3 < 0,01<br />
R ICP élective Dosimétrie en μSv 166 ± 188 110 ± 115 < 0,05<br />
NR<br />
Coronarographie +<br />
ICP ad hoc<br />
Dosimétrie en μSv 69 [4-531 41 [2-360] 0,02<br />
ICP : intervention coronaire percutanée. R/NR : étude randomisée/non randomisée. Les paramètres d'exposition sont exprimés en moyenne ± l'écart type<br />
ou en médiane [quartiles]. * Les rem ont été remp<strong>la</strong>cés par les sieverts dans le système international : 1 rem = 10 mSv, donc 1 mrem = 10 µSv.<br />
Tableau 2.<br />
NS<br />
Coronarographie ICP<br />
Fémorale<br />
Radiale<br />
p < 0,001<br />
p = 0,02<br />
Total<br />
2002-2005<br />
2006-2007<br />
NS<br />
p < 0,001<br />
p = 0,05<br />
Total<br />
2002-2005<br />
2006-2007<br />
Figure 3. L’excès de dose pour <strong>la</strong> voie radiale n’est observé que<br />
pendant <strong>la</strong> phase d’apprentissage, se réduit après mise en<br />
p<strong>la</strong>ce du programme d’optimisation des doses, puis s’inverse.<br />
29
Cardio interventionnelle pour le praticien<br />
30<br />
Evolution de <strong>la</strong> dosimétrie opérationnelle des opérateurs du CH de Versailles associée<br />
à <strong>la</strong> voie radiale quasi exclusive<br />
Dosimétrie sous tablier 2008 2009 2010 Δ<br />
Coro 653 703 782<br />
ICP 360 451 477 + 25%<br />
Total actes 1 013 1 154 1 259 + 20%<br />
% radiale 89 90 90<br />
Dose annuelle totale Hp (0,07) μSv 452 183 125<br />
des 4 op. principaux Hp (10) μSv 349 118 84<br />
Dose annuelle moyenne Hp (0,07) μSv 113 46 31 - 72%<br />
par opérateur<br />
Hp (10) μSv 87 30 21 - 76%<br />
Dose moyenne<br />
Hp (0,07) μSv 0,45 0,16 0,10<br />
opérateur par acte<br />
Hp (10) μSv 0,34 0,10 0,07<br />
Tableau 3.<br />
L’effet des mesures de radioprotection<br />
sur l’exposition par voie radiale<br />
➜ Réduire les doses émises<br />
Les mesures d’optimisation des doses totales émises, qui<br />
bénéficient à <strong>la</strong> fois au patient et au personnel, et les mesures<br />
individuelles de protection du personnel sont d’égale importance.<br />
Les nombreuses techniques de réduction des doses,<br />
rappelées dans les formations obligatoires des cardiologues<br />
interventionnels à <strong>la</strong> radioprotection, sont détaillées dans<br />
une <strong>revue</strong> récente (10) . Elles sont peu coûteuses, peu contraignantes,<br />
et ont des résultats spectacu<strong>la</strong>ires tout en préservant<br />
<strong>la</strong> qualité diagnostique de l’examen.<br />
➜ Mieux protéger l’opérateur<br />
Les mesures individuelles de radioprotection du personnel sont<br />
aussi capitales, et doivent être optimisées lorsqu’on travaille par<br />
voie radiale. Les différences observées entre les études de Lange<br />
et de Brasselet (2, 3) illustrent l’effet protecteur de ces mesures<br />
(Tableau 2). Dans <strong>la</strong> première, les PDS des ICP sont modestes (de<br />
l’ordre de 50 Gy.cm 2 ) et les doses reçues par l’opérateur sont élevées<br />
(de 110 à 166 μSv/examen), alors que c’est l’inverse dans<br />
l’étude de Brasselet (PDS élevés > 100 Gy.cm 2 , doses reçues par<br />
l’opérateur modérées, entre 41 et 69 μSv). L’explication réside<br />
certainement dans l’utilisation par l’équipe de Brasselet de dispositifs<br />
de radioprotection plus efficaces pour l’opérateur. Sontils<br />
pour autant optimaux, comme le titre de l’article le suggère ?<br />
Une vitre plombée haute, un écran plombé bas (équivalents à<br />
0,5 mm de plomb), un tablier de plomb, et des consignes pour<br />
que l’opérateur se tienne le plus éloigné possible du tube à<br />
RX paraissent un minimum.<br />
Dans notre centre, on y ajoute systématiquement pour tous les<br />
opérateurs le port d’un calot plombé, de lunettes plombées avec<br />
verres <strong>la</strong>téraux (prévention de <strong>la</strong> cataracte radique), l’utilisation<br />
systématique de prolongateurs de tubulure > 80 cm, et de façon<br />
récente, d’un injecteur automatique et d’un deuxième écran<br />
protecteur sur roulettes, les commandes de <strong>la</strong> table étant situées<br />
aux pieds du patient. Le résultat (Tableau 3) : il est possible d’utiliser<br />
quasi exclusivement <strong>la</strong> voie radiale droite avec des niveaux<br />
d’exposition très bas pour les opérateurs, < 0,10 μSv par acte et<br />
< 40 μSv par an (pour un seuil maximal toléré de 20 000 μSv), ce<br />
qui est sans commune mesure avec ce qui est rapporté dans <strong>la</strong><br />
littérature. ■<br />
Pour toute correspondance avec l’auteur<br />
jgeorges@ch-versailles.fr<br />
Ce qu’il faut retenir<br />
➜ La voie radiale n’expose pas le patient ou l’opérateur<br />
à des doses de radiations supérieures lorsque les opérateurs<br />
sont familiers avec cette voie ou dans les centres<br />
à haut volume de radiale : « La voie radiale irradie moins<br />
quand on <strong>la</strong> pratique beaucoup, et plus quand on <strong>la</strong> pratique<br />
peu ».<br />
➜ La sur-irradiation existe transitoirement lors du passage<br />
de <strong>la</strong> voie fémorale prédominante à <strong>la</strong> voie radiale<br />
prédominante, et il faut plusieurs mois pour que l’ensemble<br />
des opérateurs d’un centre maîtrise <strong>la</strong> technique<br />
spécifique de <strong>la</strong> voie radiale et stabilise les durées de<br />
scopie ou les doses de RX par cette voie.<br />
➜ La différence d’irradiation entre voie fémorale et<br />
radiale devient cliniquement négligeable lorsqu’un programme<br />
d’optimisation des doses est suivi.<br />
➜ Les opérateurs utilisant <strong>la</strong> voie radiale sont susceptibles<br />
de recevoir des doses de RX supérieures lors des<br />
coronarographies et surtout des angiop<strong>la</strong>sties coronaires.<br />
Ils doivent bénéficier de mesures de radioprotection<br />
individuelles maximales.<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
Nico<strong>la</strong>s Meneveau<br />
Pôle Cœur-Poumon,<br />
hôpital Jean-Minjoz,<br />
Besançon<br />
Les progrès techniques et les avancées médicamenteuses<br />
accomplis au cours de ces dernières années ont conduit à<br />
améliorer de façon spectacu<strong>la</strong>ire le pronostic des patients<br />
soumis à une angiop<strong>la</strong>stie coronaire, en particulier ceux pris<br />
en charge dans le cadre d’un syndrome coronaire aigu.<br />
L’efficacité accrue des antithrombotiques a permis de réduire<br />
les événements cardiovascu<strong>la</strong>ires ischémiques au prix d’une<br />
majoration significative du risque hémorragique. Il est<br />
aujourd’hui bien établi que ces complications hémorragiques<br />
ont un impact pronostique majeur et justifient une prévention<br />
attentive.<br />
L’<br />
évaluation de <strong>la</strong> fréquence et de l’impact pronostique<br />
des saignements a longtemps été sous-estimée. Les multiples<br />
définitions utilisées d’une étude à l’autre ont rendu<br />
difficile <strong>la</strong> comparaison du profil de sécurité des différentes<br />
molécules antithrombotiques utilisées dans l’angiop<strong>la</strong>stie.<br />
Le recours à <strong>la</strong> définition BARC (Bleeding Academic Research<br />
Consortium) a récemment standardisé ces événements hémorragiques<br />
afin d’homogénéiser l’analyse des futurs essais<br />
conduits en pathologie cardiovascu<strong>la</strong>ire (Tableau 1).<br />
Incidence des complications hémorragiques<br />
dans l’angiop<strong>la</strong>stie<br />
Le taux de complications hémorragiques varie en fonction<br />
de <strong>la</strong> définition utilisée, du contexte clinique, mais également<br />
de <strong>la</strong> nature et de <strong>la</strong> posologie du traitement antithrombotique<br />
prescrit. Les données de <strong>la</strong> littérature font<br />
état d’un taux de saignements variant entre 1 et 8% des procédures<br />
d’angiop<strong>la</strong>stie. En moyenne, le chiffre de 2% d’accidents<br />
hémorragiques est le plus souvent rapporté. Ce taux<br />
est toutefois probablement sous-estimé.<br />
A titre d’exemple, le taux de complications hémorragiques<br />
majeures dans STEEPLE était de 2% après angiop<strong>la</strong>stie élective,<br />
mais de 5,4% et 6,6% après angiop<strong>la</strong>stie conduite dans<br />
le cadre d’un syndrome coronaire aigu ST- et ST+ dans les<br />
études ACUITY et HORIZONS, respectivement. De <strong>la</strong> même<br />
façon, l’avènement du prasugrel et du ticagrelor est associé<br />
à une majoration de l’ordre de 20% des complications<br />
hémorragiques majeures après angiop<strong>la</strong>stie. A l’inverse, dans<br />
l’étude REPLACE, <strong>la</strong> bivalirudine se distingue par une réduction<br />
des saignements de près de 40% comparée à l’association<br />
héparine non fractionnée-anti-GPIIb/IIIa, pour une efficacité<br />
antithrombotique équivalente.<br />
L’âge avancé (≥ 75 ans), un poids corporel ≤ 60 kg, le sexe<br />
féminin, un tabagisme actif, une hyperleucocytose, <strong>la</strong> présence<br />
d’une insuffisance rénale ou d’une anémie sont autant<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
Prévention des complications<br />
hémorragiques en angiop<strong>la</strong>stie<br />
de facteurs prédictifs de survenue d’une complication hémorragique<br />
au décours d’une procédure d’angiop<strong>la</strong>stie. S’y associent<br />
un certain nombre de variables périprocédurales telles<br />
que le recours aux anti-GPIIb/IIIa, une durée de procédure<br />
≥ 1 heure, le retrait du désilet plus de 6 heures après <strong>la</strong> fin<br />
de <strong>la</strong> procédure, <strong>la</strong> prise en charge du patient en unité de<br />
soins intensifs ou <strong>la</strong> mise en p<strong>la</strong>ce d’un ballon de contrepulsion<br />
intra-aortique. Des scores ont été développés pour<br />
prédire le risque de survenue d’une complication hémorragique<br />
per- ou postangiop<strong>la</strong>stie, limités toutefois aux procédures<br />
conduites par voie fémorale.<br />
Impact pronostique des complications<br />
hémorragiques au décours de l’angiop<strong>la</strong>stie<br />
La survenue d’une complication hémorragique au décours<br />
de l’angiop<strong>la</strong>stie est associée à une mortalité à 1 mois multipliée<br />
par 5, comme a pu le montrer l’analyse poolée des<br />
données du registre OASIS, et des études OASIS 2 et CURE<br />
(Figure 1). Le risque de décès est majoré au cours de l’hospitalisation,<br />
mais également à distance de celle-ci. Il existe<br />
en effet une re<strong>la</strong>tion étroite et pérenne dans le temps entre<br />
hémorragie hospitalière et mortalité à 1 an, chez les patients<br />
Evts cumulés (%)<br />
Complications hémorragiques<br />
et mortalité à 30 jours : analyse poolée<br />
des données du registre OASIS<br />
et des études OASIS 2 et CURE<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
0 5 10 15 20 25 30<br />
Figure 1.<br />
HR = 5,37 [3,97-7,26]<br />
Jours<br />
Complications<br />
hémorragiques 12,8%<br />
Pas de complications<br />
hémorragiques 2,5%<br />
31
Cardio interventionnelle pour le praticien<br />
32<br />
Définitions BARC<br />
BARC 0 Pas de saignement<br />
BARC 1 Saignement ne modifiant pas <strong>la</strong> prise en charge<br />
médicale et pour lequel aucune action médicale<br />
n'est entreprise mais qui peut induire des épisodes<br />
d'arrêt des traitements par le patient sans consultation<br />
d'un professionnel de santé<br />
BARC 2 Toute hémorragie manifeste ne répondant pas aux<br />
définitions BARC de type 3, 4 et 5, mais à l'une des<br />
trois caractéristiques suivantes :<br />
- justifie un traitement médical non chirurgical par<br />
un professionnel de santé<br />
- conduit à une hospitalisation ou à une<br />
surveil<strong>la</strong>nce accrue<br />
- conduit à une évaluation médicale<br />
BARC 3 Saignements plus sévères se subdivisant en trois<br />
sous-catégories<br />
- Type 3a - Saignement extériorisé avec chute de<br />
l'hémoglobine de 3 à 5 points (g/dl)<br />
- Saignement extériorisé justifiant une transfusion<br />
sanguine<br />
- Type 3b - Saignement extériorisé avec une chute<br />
de l'hémoglobine ≥ 5 points<br />
- Tamponnade<br />
- Saignement nécessitant une hémostase<br />
chirurgicale<br />
- Saignement nécessitant l’administration d’amines<br />
pressives intraveineuses<br />
- Type 3c - Hémorragie intracrânienne excluant les microhémorragies<br />
liées aux transformations<br />
hémorragiques et incluant les hémorragies<br />
méningées<br />
- Hémorragie cérébro-méningée confirmée par<br />
autopsie, imagerie ou ponction lombaire<br />
- Hémorragie intra-ocu<strong>la</strong>ire compromettant <strong>la</strong> vision<br />
BARC 4 Saignement en rapport avec un pontage aortocoronaire<br />
- saignement intracrânien dans les 48 heures<br />
postopératoires<br />
- réintervention afin de contrôler l'hémostase<br />
- transfusion ≥ 5 unités de sang total ou de<br />
concentrés globu<strong>la</strong>ires dans les 48 heures<br />
postopératoires<br />
- drainage thoracique ≥ 2 l dans les 24 heures<br />
postopératoires<br />
BARC 5 Saignement mortel<br />
- Type 5a Saignement mortel probable, non confirmé<br />
par autopsie ou imagerie<br />
- Type 5b Saignement mortel confirmé par autopsie ou<br />
imagerie<br />
Tableau 1.<br />
ayant un syndrome coronaire aigu pris en charge en angiop<strong>la</strong>stie<br />
dans l’étude ACUITY (Figure 2). Si les hémorragies<br />
les plus sévères sont associées à un risque de mortalité<br />
plus élevé, il ne faut pas négliger l’impact pronostique des<br />
saignements mineurs trop souvent sous-estimé.<br />
Différents mécanismes interviennent dans le risque de surmortalité<br />
observé après saignement. L’arrêt intempestif du<br />
traitement antithrombotique peut être responsable de<br />
thromboses de stent et d’infarctus. La survenue d’un choc<br />
hémorragique majore le risque d’ischémie myocardique,<br />
alors que l’anémie et les transfusions sanguines sont à l’origine<br />
d’une réaction inf<strong>la</strong>mmatoire susceptible d’augmenter<br />
le risque de thrombose de stent par le biais de l’activation<br />
p<strong>la</strong>quettaire (Figure 3).<br />
Comment prévenir les complications<br />
hémorragiques de l’angiop<strong>la</strong>stie ?<br />
Prévenir les complications hémorragiques de l’angiop<strong>la</strong>stie<br />
est devenu un véritable enjeu thérapeutique. Pour y parvenir<br />
il convient de mettre en œuvre un certain nombre de<br />
précautions.<br />
➜ Eviter les surdosages…<br />
En premier lieu les surdosages des différents traitements<br />
antithrombotiques doivent être recherchés et évités. Ils sont<br />
responsables d’approximativement 15% des complications<br />
hémorragiques graves.<br />
Les facteurs prédictifs de surdosage médicamenteux sont<br />
les mêmes que ceux associés aux saignements eux-mêmes.<br />
Les patients de sexe féminin, de faible poids, ceux souffrant<br />
d’insuffisance rénale, de diabète ou d’insuffisance cardiaque<br />
sont ainsi plus fréquemment exposés à une complication<br />
hémorragique par le biais d’un surdosage médicamenteux.<br />
ACUITY PCI : complications hémorragiques<br />
et mortalité au long cours<br />
Mortalité (%)<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Figure 2.<br />
5,4%*<br />
0,8%<br />
* Log rank p < 0,0001<br />
Complications<br />
hémorragiques majeures<br />
Pas de complications<br />
hémorragiques majeures<br />
7,7%*<br />
1,8%<br />
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390<br />
Jours<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
Le fondaparinux, les héparines de bas poids molécu<strong>la</strong>ire,<br />
l’hirudine, l’argatroban, <strong>la</strong> bivalirudine et les anti-GPIIb/IIIa<br />
ont tous une élimination essentiellement rénale et doivent<br />
à ce titre ne pas être utilisés en cas d’insuffisance rénale<br />
sévère (c<strong>la</strong>irance de <strong>la</strong> créatinine < 30 ml/min), ou faire l’objet<br />
d’un ajustement posologique. Si l’héparine non fractionnée<br />
demeure l’anticoagu<strong>la</strong>nt de choix dans ce contexte, elle<br />
est malgré tout associée à une majoration du risque hémorragique,<br />
proportionnelle à <strong>la</strong> dégradation de <strong>la</strong> fonction<br />
rénale<br />
➜ …et les changements d’anticoagu<strong>la</strong>nt<br />
De <strong>la</strong> même façon, le changement d’anticoagu<strong>la</strong>nt est associé<br />
à un risque accru de saignement. Dans l’étude SYNERGY,<br />
les patients avec syndrome coronaire aigu soumis à une<br />
angiop<strong>la</strong>stie étaient randomisés pour recevoir de l’héparine<br />
non fractionnée ou de l’énoxaparine. Près de 75% d’entre<br />
eux avaient reçu un traitement anticoagu<strong>la</strong>nt en amont de<br />
<strong>la</strong> randomisation. Une majoration très nette des complications<br />
hémorragiques était observée chez les 8% de patients<br />
contraints à un changement de traitement anticoagu<strong>la</strong>nt.<br />
La règle est donc de s’abstenir de substituer un traitement<br />
anticoagu<strong>la</strong>nt à un autre, particulièrement si ce changement<br />
concerne l’héparine non fractionnée et les héparines de bas<br />
poids molécu<strong>la</strong>ire.<br />
La durée du traitement anticoagu<strong>la</strong>nt doit par ailleurs être<br />
<strong>la</strong> plus courte possible. A l’exception des situations à haut<br />
risque thrombotique, les anticoagu<strong>la</strong>nts doivent être interrompus<br />
au décours de l’angiop<strong>la</strong>stie.<br />
Figure 3.<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
➜ Privilégier les antithrombotiques les plus sûrs<br />
d’utilisation<br />
Le choix des agents antithrombotiques est également très<br />
important et doit se porter sur les molécules dont l’efficacité<br />
et <strong>la</strong> sécurité d’emploi ont pu être établies à partir<br />
d’études randomisées. L‘usage de bivalirudine est ainsi<br />
recommandé dans l’angiop<strong>la</strong>stie primaire (étude HORIZONS)<br />
ou chez les patients avec syndrome coronaire aigu ST- soumis<br />
à angiop<strong>la</strong>stie (étude ACUITY), en raison d’un taux de<br />
complications hémorragiques inférieur à celui de l’association<br />
héparine non fractionnée-anti-GPIIb/IIIa.<br />
Dans HORIZONS, <strong>la</strong> réduction du risque hémorragique était<br />
associée à une baisse de <strong>la</strong> mortalité cardiovascu<strong>la</strong>ire et globale<br />
à 1 mois, qui se maintenait à 3 ans. Le recours aux anti-<br />
GPIIb/IIIa ne se conçoit qu’en situation d’urgence en salle de<br />
cathétérisme et ne doit plus être envisagé en amont de <strong>la</strong><br />
coronarographie dans l’immense majorité des cas. Enfin,<br />
l’administration d’un bolus IV unique d’énoxaparine s’est<br />
montrée plus efficace dans l’angiop<strong>la</strong>stie primaire que le<br />
traitement conventionnel par héparine non fractionnée,<br />
sans majoration des complications hémorragiques.<br />
➜ Privilégier <strong>la</strong> voie radiale<br />
Prévenir les complications liées à l’abord vascu<strong>la</strong>ire est<br />
essentiel, puisqu’elles sont responsables de deux tiers des<br />
hémorragies survenant au décours de l’angiop<strong>la</strong>stie. L’usage<br />
de dispositifs de fermeture artérielle fémorale n’a pas fait<br />
<strong>la</strong> preuve de son efficacité à réduire les complications<br />
Impact pronostique des complications hémorragiques<br />
Patient à risque<br />
Complication hémorragique<br />
Choc Anémie Transfusion Arrêt intempestif<br />
du traitement<br />
antithrombotique<br />
Ischémie Inf<strong>la</strong>mmation Thrombose de stent<br />
Mortalité<br />
33
Cardio interventionnelle pour le praticien<br />
34<br />
Ce qu’il faut retenir<br />
➜ L’évaluation du risque hémorragique est un élément<br />
déterminant de <strong>la</strong> prise en charge des<br />
patients soumis à une angiop<strong>la</strong>stie.<br />
➜ Le traitement antithrombotique doit être déterminé<br />
en fonction du niveau de risque hémorragique<br />
du patient et <strong>la</strong> posologie adaptée au poids<br />
et à <strong>la</strong> c<strong>la</strong>irance de <strong>la</strong> créatinine.<br />
➜ Le remp<strong>la</strong>cement d’un traitement anticoagu<strong>la</strong>nt<br />
par un autre doit être évité, en particulier si ce<br />
remp<strong>la</strong>cement concerne l’héparine non fractionnée<br />
et l’énoxaparine.<br />
➜ Le traitement antithrombotique doit être interrompu<br />
à l’issue de <strong>la</strong> procédure dans <strong>la</strong> majorité<br />
des cas et l’usage des anti-GPIIb/IIIa ne pas être<br />
instauré en amont de <strong>la</strong> salle de coronarographie.<br />
➜ Enfin, l’abord radial doit être privilégié au détriment<br />
de l’abord fémoral, particulièrement pour<br />
les patients pris en charge pour un infarctus.<br />
hémorragiques, comparé à <strong>la</strong> compression manuelle. Le<br />
recours à des introducteurs de taille réduite, le retrait précoce<br />
de l’introducteur (< 6 heures) et l’usage préférentiel<br />
de l’abord radial sont en revanche associés à une réduction<br />
nette des complications hémorragiques.<br />
L’étude RIVAL, qui comparait les abords radial et fémoral,<br />
a montré une réduction des complications vascu<strong>la</strong>ires avec<br />
<strong>la</strong> voie radiale associée à un bénéfice clinique certain chez<br />
les patients pris en charge pour un infarctus et dans les centres<br />
privilégiant cette approche. Les complications hémor-<br />
ragiques gastro-intestinales constituent 50% des saignements<br />
spontanés de <strong>la</strong> phase aiguë des syndromes coronaires<br />
aigus et justifient <strong>la</strong> prescription d’inhibiteurs de <strong>la</strong><br />
pompe à protons (IPP) chez les patients aux antécédents<br />
d’hémorragie digestive ou d’ulcère.<br />
➜ Le problème du traitement concomitant<br />
par les anticoagu<strong>la</strong>nts oraux<br />
Le problème des patients sous traitement anticoagu<strong>la</strong>nt (AVK)<br />
pris en charge en urgence pour un syndrome coronaire aigu<br />
est en revanche loin d’être éludé. Le recours à une double<br />
antiagrégation p<strong>la</strong>quettaire ne saurait être remis en cause,<br />
mais le clopidogrel doit être préféré au prasugrel ou au ticagrelor<br />
en raison d’un risque hémorragique moindre. La durée<br />
optimale de <strong>la</strong> triple association est à considérer au cas par<br />
cas, en fonction de <strong>la</strong> pathologie associée (ma<strong>la</strong>die thromboembolique<br />
veineuse, fibril<strong>la</strong>tion auricu<strong>la</strong>ire, prothèse valvu<strong>la</strong>ire<br />
mécanique) et du niveau de risque thrombotique du<br />
patient. Dans tous les cas, l’imp<strong>la</strong>ntation d’un stent « nu » sera<br />
privilégiée à celle d’un stent « actif ». ■<br />
Pour en savoir plus<br />
- Eikelboom JW, et al. Circu<strong>la</strong>tion 2006; 114 : 774-82.<br />
- Manoukian SV, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49 : 1362-8.<br />
- Steg PG, et al. Eur Heart J 2011; 96 :1200-6.<br />
Pour toute correspondance avec l’auteur<br />
nico<strong>la</strong>s.meneveau@univ-fcomte.fr<br />
LE DOSSIER THÉMATIQUE DU MOIS<br />
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CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
Patrick Ohlmann<br />
Pôle d’activité<br />
médico-chirurgicale cardiovascu<strong>la</strong>ire,<br />
Hôpitaux universitaires de Strasbourg,<br />
Nouvel Hôpital civil, Strasbourg<br />
L’alcoolisation septale a été réalisée pour <strong>la</strong> première fois<br />
en 1995 par Sigwart (1) comme alternative à <strong>la</strong> myomectomie<br />
chirurgicale dans le traitement de <strong>la</strong> cardiopathie hypertrophique<br />
obstructive. Cette procédure est donc « re<strong>la</strong>tivement<br />
récente » en comparaison de <strong>la</strong> myomectomie<br />
chirurgicale qui se pratique depuis près de 50 ans (2) et souffre<br />
par conséquent, comme d’autres techniques interventionnelles,<br />
d’un certain manque de recul par rapport aux<br />
techniques opératoires. Pour cette raison <strong>la</strong> myomectomie<br />
chirurgicale demeure <strong>la</strong> technique de réduction septale de<br />
référence (3) , mais il n’en demeure pas moins que l’alcoolisation<br />
septale est aujourd’hui <strong>la</strong> technique de loin <strong>la</strong> plus<br />
employée (4) .<br />
L’<br />
alcoolisation septale consiste à produire un infarctus<br />
septal localisé en regard du point de contact entre le<br />
septum interventricu<strong>la</strong>ire et le feuillet antérieur de <strong>la</strong> valve<br />
mitrale afin de réduire le gradient intraventricu<strong>la</strong>ire gauche.<br />
Elle est réalisée au moyen de systèmes usuels de cathétérisme<br />
cardiaque : cathéter porteur, guide d’angiop<strong>la</strong>stie<br />
0,014 inch et ballon d’angiop<strong>la</strong>stie coaxial de petite taille<br />
(1,5-2 ou 2,5 mm de diamètre, en fonction du diamètre de<br />
l’artère septale cible) par lequel est injecté de l’alcool absolu.<br />
Un repérage échographique perprocédure (ETT ou ETO) est<br />
essentiel afin de vérifier par injection de contraste in situ<br />
dans l’artère septale que <strong>la</strong> zone de myocarde ciblée correspond<br />
bien au septum basal, précisément au niveau de <strong>la</strong><br />
zone de contact de <strong>la</strong> grande valve mitrale. Ce dernier point<br />
est un critère clé de <strong>la</strong> réussite de <strong>la</strong> procédure.<br />
De même, l’angiographie suprasélective via le ballon coaxial<br />
permet de visualiser précisément <strong>la</strong> zone cible et de vérifier<br />
<strong>la</strong> bonne étanchéité du ballon dans <strong>la</strong> septale. Elle permet<br />
également de vérifier l’absence de diffusion du produit<br />
de contraste vers des structures myocardiques vitales<br />
qui contre-indiquerait l’alcoolisation, tels les muscles papil<strong>la</strong>ires<br />
ou <strong>la</strong> paroi libre du VD, ce qui peut s’observer dans<br />
2% des cas (5) . Un faible volume d’alcool (1,5-3 cc) est infusé<br />
lentement in situ, ce qui permet de limiter <strong>la</strong> diffusion et<br />
les fuites, mais aussi probablement de réduire le risque de<br />
BAV complet postprocédure. Le risque de BAV était estimé<br />
à 10-15% aux débuts de <strong>la</strong> technique, il est actuellement<br />
de l’ordre de 5% (3) .<br />
Résultats<br />
L’injection d’alcool s’accompagne dans plus de 90% des cas<br />
d’une réduction, voire d’une disparition perprocédure du<br />
gradient intraventricu<strong>la</strong>ire gauche en cours d’infusion.<br />
Cet effet est en partie dû à l’ischémie, à <strong>la</strong> nécrose, mais aussi<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
Alcoolisation septale :<br />
résultats, indications<br />
à une part de sidération de <strong>la</strong> zone de myocarde cible (6) .<br />
Le gradient évolue assez souvent de façon bimodale avec<br />
une réduction immédiate en salle de cathétérisme, suivie<br />
d’une réascension modeste dans les jours qui suivent présumée<br />
en re<strong>la</strong>tion avec une récupération de <strong>la</strong> sidération initiale,<br />
mais aussi un œdème myocardique. Secondairement<br />
le gradient régresse progressivement dans les 6 mois qui suivent<br />
<strong>la</strong> procédure par rétraction fibreuse de <strong>la</strong> zone de<br />
nécrose. Elle s’accompagne d’un é<strong>la</strong>rgissement de <strong>la</strong> chambre<br />
de chasse du ventricule gauche et d’une amélioration<br />
de l’insuffisance mitrale, de l’hypertrophie ventricu<strong>la</strong>ire<br />
gauche et de <strong>la</strong> fonction diastolique (7) . La pression est réduite<br />
dans l’oreillette gauche, ce qui diminue également le risque<br />
de fibril<strong>la</strong>tion auricu<strong>la</strong>ire et d’HTAP (7) . La taille de <strong>la</strong> nécrose<br />
constituée représente moins de 10% de <strong>la</strong> masse myocardique<br />
totale (8) en IRM cardiaque, et se localise au niveau du<br />
septum inféro-basal sous forme d’une atteinte transmurale.<br />
Les études en IRM ont également permis de montrer qu’en<br />
cas de gradient résiduel après alcoolisation septale, <strong>la</strong> nécrose<br />
se localise sur le versant droit du septum sans atteindre le<br />
sous-endocarde gauche du SIV (9) .<br />
L’alcoolisation septale s’accompagne d’une amélioration<br />
symptomatique franche et rapide avec réduction de <strong>la</strong> dyspnée,<br />
amélioration de <strong>la</strong> capacité de marche et des scores<br />
de qualité de vie (10) . Le suivi clinique à long terme après<br />
alcoolisation septale montre des résultats durables jusqu’à<br />
4, voire 8 ans (11) . L’amélioration symptomatique est simi<strong>la</strong>ire<br />
entre les deux types de procédure (11) . Cependant, des<br />
cas isolés de troubles du rythme ventricu<strong>la</strong>ire ont été rapportés<br />
précocement ou à distance de l’alcoolisation septale<br />
et rattachés des phénomènes de réentrée au sein de<br />
<strong>la</strong> zone nécrosée (12,13) .<br />
Plusieurs méta-analyses, dont une très récente portant sur<br />
plus de 4 000 patients traités par alcoolisation septale (entre<br />
1996 et 2005) ou myomectomie (entre 1963 et 2007), montrent<br />
des taux de mortalité simi<strong>la</strong>ires lors du suivi à long<br />
terme (14) , le taux d’imp<strong>la</strong>ntation de défibril<strong>la</strong>teurs était faible<br />
et simi<strong>la</strong>ire dans les 2 groupes.<br />
D’autre part, sur une série de 109 patients traités par alcoolisation<br />
septale et imp<strong>la</strong>ntés d’un défibril<strong>la</strong>teur en prévention<br />
primaire pour une cardiomyopathie hypertrophique<br />
(CMH) considérée à risque rythmique selon les critères cliniques<br />
habituels, l’incidence de chocs électriques appropriés<br />
est faible (9 chocs sur 3 ans, soit une incidence annuelle de<br />
2,8% (15) , comparable à celle attendue pour ce niveau de<br />
risque.<br />
Il est important de souligner que les études comparant les<br />
deux techniques sont toutes observationnelles et biaisées<br />
car les patients traités par alcoolisation sont en général plus<br />
âgés de 10 ans en moyenne et que leur suivi clinique est sensiblement<br />
plus court (14) .<br />
35
Cardio interventionnelle pour le praticien<br />
36<br />
Comparaison de <strong>la</strong> myomectomie chirurgicale<br />
et de l’alcoolisation septale<br />
Indications<br />
Paramètres Myomectomie Ab<strong>la</strong>tion<br />
Mortalité opératoire 1-2% 1-2%<br />
Réduction du gradient<br />
(au repos)<br />
A moins<br />
de 10 mmHg<br />
A moins<br />
de 25 mmHg<br />
Symptômes (subjectifs) Diminués Diminués<br />
Symptômes (objectifs) Diminués Diminués<br />
Efficacité malgré <strong>la</strong> variabilité<br />
anatomique<br />
Habituelle Incertaine<br />
Pacemaker (BAV de haut grade) 1-2% 5-10%<br />
Fréquence de <strong>la</strong> procédure x 15-20 x<br />
Risque de mort subite<br />
(à long terme)<br />
Très faible Incertain<br />
Recul Plus de 40 ans Environ 6 ans<br />
Cicatrice intramyocardique Sans Avec<br />
Ces données représentent <strong>la</strong> meilleure estimation à partir des données<br />
publiées, en mettant l'accent sur l'expérience clinique <strong>la</strong> plus récente.<br />
Tableau 1.<br />
D’après (16) .<br />
Les techniques invasives de réduction septale, par alcoolisation<br />
ou myomectomie chirurgicale, sont réservées aux<br />
patients dont les symptômes sont sévères et résistants au<br />
traitement médical bien conduit comportant des bêtabloquants<br />
et/ou des antagonistes calciques (3) à forte dose. L’indication<br />
peut être retenue en présence des critères suivants :<br />
1. Dyspnée de grade III NYHA ou syncope d’effort.<br />
2. Gradient intraventricu<strong>la</strong>ire gauche de plus de 50 mmHg<br />
associé à une hypertrophie septale et lié à un mouvement<br />
systolique antérieur de <strong>la</strong> grande valve mitrale (et non à<br />
une oblitération intraventricu<strong>la</strong>ire gauche systolique)<br />
associé à une fuite mitrale typiquement orientée postérieurement.<br />
3. Epaisseur septale jugée suffisante par l’opérateur (en<br />
général plus de 16 mm) pour réaliser <strong>la</strong> procédure dans<br />
de bonnes conditions. Les recommandations américaines<br />
de 2011 (3) précisent que les ab<strong>la</strong>tions septales doivent être<br />
réalisées par des opérateurs expérimentés (plus de 20 procédures)<br />
et/ou au sein d’une équipe ayant l’expérience de<br />
plus de 50 procédures.<br />
La chirurgie de réduction septale est recommandée en première<br />
intention (IIa, B), en particulier chez le sujet jeune, mais<br />
aussi chez l’enfant (niveau d’évidence C). L’alcoolisation septale<br />
peut être envisagée lorsque <strong>la</strong> chirurgie est contre-indiquée<br />
en raison de comorbidités ou d’un âge avancé (IIa, B). Un<br />
niveau de recommandation plus faible (IIb B) est préconisé<br />
pour répondre à <strong>la</strong> demande d’un patient exprimant son souhait<br />
pour une alcoolisation septale versus une myomectomie<br />
chirurgicale après discussion approfondie du rapport bénéfice/risque<br />
de chaque technique. Il conviendra ainsi de préciser<br />
au patient que <strong>la</strong> technique présente l’avantage de l’absence<br />
de nécessité de chirurgie à cœur ouvert avec un résultat<br />
identique sur l’amélioration des symptômes, mais au prix d’un<br />
risque supérieur d’imp<strong>la</strong>ntation de pacemaker (5-10%) et d’un<br />
certain degré d’incertitude sur un éventuel risque rythmique<br />
à long terme. Enfin, l’alcoolisation septale est peu recommandée<br />
en cas de septum extrêmement épaissi de plus de<br />
30 mm de diamètre (II, C).<br />
En conclusion<br />
L’alcoolisation septale représente une alternative à <strong>la</strong> chirurgie<br />
de résection septale et doit s’adresser à des patients<br />
très symptomatiques, résistants au traitement médical. Elle<br />
est devenue une technique bien rodée dans les mains<br />
d’équipes entraînées, donnant des résultats équivalents à<br />
ceux de <strong>la</strong> chirurgie à condition que l’anatomie soit favorable<br />
par <strong>la</strong> présence d’une branche septale alimentant le septum<br />
interventricu<strong>la</strong>ire au niveau du point de contact de <strong>la</strong><br />
grande valve mitrale. Le recours à l’échographie cardiaque<br />
transthoracique ou transœsophagienne en cours de procédure<br />
est indispensable pour guider <strong>la</strong> procédure. Le candidat<br />
idéal est le sujet âgé, les formes du sujet jeune devant<br />
rester du domaine de <strong>la</strong> chirurgie de réduction septale. ■<br />
Pour en savoir plus<br />
01. Sigwart U. Non-surgical myocardial reduction for hypertrophic<br />
obstructive cardiomyopathy. Lancet 1995; 346: 211-4.<br />
02. Maron BJ, Maron MS, Wigle ED, Braunwald E. The 50-year history,<br />
controversy, and clinical implications of left ventricu<strong>la</strong>r outflow tract<br />
obstruction in hypertrophic cardiomyopathy from idiopathic hypertrophic<br />
subaortic stenosis to hypertrophic cardiomyopathy: from<br />
idiopathic hypertrophic subaortic stenosis to hypertrophic cardiomyopathy.<br />
J Am Coll Cardiol 2009 ; 54 : 191-200.<br />
03. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, Dearani JA, Fifer MA, Link MS,<br />
Naidu SS, Nishimura RA, Ommen SR, Rakowski H, Seidman CE,<br />
Towbin JA, Udelson JE, Yancy CW. 2011 ACCF/AHA guideline for the<br />
diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report<br />
of the American College of Cardiology Foundation/American Heart<br />
Association Task Force on Practice Guidelines. Circu<strong>la</strong>tion 2011; 124 :<br />
e783-831.<br />
04. Maron BJ. Role of alcohol septal ab<strong>la</strong>tion in treatment of obstructive<br />
hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 2000; 355 : 425-6.<br />
05. Faber L, Seggewiss H, Welge D, Fassbender D, Schmidt HK, Gleichmann<br />
U, Horstkotte D. Echo-guided percutaneous septal ab<strong>la</strong>tion<br />
for symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy: 7 years<br />
of experience. Eur J Echocardiogr 2004; 5 : 347-55.<br />
06. Yoerger DM, Picard MH, Pa<strong>la</strong>cios IF, V<strong>la</strong>hakes GJ, Lowry PA,<br />
Fifer MA. Time course of pressure gradient response after first<br />
alcohol septal ab<strong>la</strong>tion for obstructive hypertrophic cardiomyopathy.<br />
Am J Cardiol 2006; 97 : 1511-4.<br />
Pour toute correspondance avec l’auteur<br />
Patrick.Ohlmann@chru-strasbourg.fr<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
Dossier réalisé par le<br />
Dr Paul Luporsi<br />
CHU Jean-Minjoz, Besançon EuroPCR 2012<br />
Le congrès en quelques chiffres…<br />
Le congrès européen intéressant tous les cardiologues interventionnels du globe a accueilli cette année<br />
11 387 participants pour 712 heures de formation auprès de 1 259 universitaires. L’organisation a, une fois<br />
encore, privilégié les retransmissions « en live » depuis le monde entier (48 centres recevaient une équipe de<br />
télévision), soit 63 heures cumulées et 10 heures des fameux « live in a box » dont <strong>la</strong> renommée croissante<br />
justifie leurs rotations lourdes sur Internet ou par échange de données entre « cathétériseurs ».<br />
Ce congrès annuel, organisé à Paris depuis deux ans et qui le sera encore à l’avenir, a pu bénéficier du soutien<br />
de 134 partenaires industriels. Tous les aspects scientifiques récents de notre spécialité y ont été abordés,<br />
dont nous vous présentons un tour d’horizon, en attendant le compte rendu du Congrès américain du<br />
TCT (Transcatheter Cardiovascu<strong>la</strong>r Therapeutics, Miami, 22-26 octobre 2012) et <strong>la</strong> prochaine mouture<br />
d’EuroPCR 2013 (21-24 mai 2013).<br />
The year<br />
of the Textbook<br />
Le congrès EuroPCR 2012 était marqué par <strong>la</strong> sortie du Textbook<br />
« Percutaneous Interventional Cardiovascu<strong>la</strong>r Medicine<br />
», annoncé comme <strong>la</strong> bible incontournable de <strong>la</strong> cardiologie<br />
interventionnelle. Il constitue de surcroît <strong>la</strong> première<br />
publication du genre à visée pédagogique, adhérant strictement<br />
aux recommandations de l’ESC et de l’EAPCI, en s’appuyant<br />
sur un solide substrat scientifique et se vou<strong>la</strong>nt utile<br />
pour chaque patient à titre individuel.<br />
U ne<br />
équipe renommée<br />
est à l’origine<br />
du projet (Eric Eeckhout,<br />
Patrick W. Serruys,<br />
William Wijns,<br />
Alec Vahanian, Mark<br />
van Sambeek, Rodney<br />
de Palma), à <strong>la</strong>quelle<br />
s’associent de nom-<br />
Textbook de l'EAPCI.<br />
breux angiop<strong>la</strong>sticiens,<br />
Plus de renseignements sur<br />
spécialistes et coéditeurs.<br />
le site pcronline.<br />
Les 93 articles publiés par 266 auteurs<br />
sont regroupés en 4 volumes. Chaque<br />
thème abordé est détaillé, mis à jour et exposé selon un<br />
aspect « pratique », associé à de nombreuses illustrations de<br />
qualité et à des vidéos de cas cliniques pour <strong>la</strong> version informatique.<br />
■<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
L’usage en routine<br />
de <strong>la</strong> FFR<br />
Cette méthode invasive d’évaluation de <strong>la</strong> réserve coronaire<br />
(Figure 1) n’est pas récente et prône une approche de l’angiop<strong>la</strong>stie<br />
coronaire basée sur l’évaluation hémodynamique<br />
d’une sténose suspecte sans corré<strong>la</strong>tion parfaite avec l’évaluation<br />
anatomique angiographique « de visu », qui<br />
demeure souvent en 2012 le seul argument décisionnel en<br />
faveur d’une revascu<strong>la</strong>risation…<br />
Figure 1. Exemples de test positif (à gauche,<br />
FFR < 0,80) après injection d'adénosine,<br />
et de test négatif (à droite FFR > 0,80). ➜<br />
37
Cardio interventionnelle pour le praticien<br />
➜<br />
Utilisation de <strong>la</strong> FFR en 2012<br />
38<br />
La question soulevée par les études DEFER (Dr Pijls, 2007) et<br />
plus récemment FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography<br />
for Guiding PCI in Patients with Multivessel Coronary<br />
Artery Disease) (Dr Pijls, 2008) est celle de l’intérêt de guider<br />
<strong>la</strong> stratégie de revascu<strong>la</strong>risation par un examen fonctionnel,<br />
nous invitant à « mieux stenter » nos patients, au risque de<br />
diminuer le nombre total d’angiop<strong>la</strong>sties. En effet, dans cette<br />
étude, seulement 46% des patients souffrant de lésions angiographiquement<br />
multitroncu<strong>la</strong>ires présentaient effectivement<br />
des atteintes multitroncu<strong>la</strong>ires lors de l’évaluation fonctionnelle<br />
proposée. La durée d’hospitalisation, le coût de <strong>la</strong> procédure,<br />
le nombre de stents imp<strong>la</strong>ntés et <strong>la</strong> quantité de produit<br />
de contraste étaient tous significativement réduits dans<br />
le groupe « angiop<strong>la</strong>stie guidée par <strong>la</strong> FFR ».<br />
La réduction significative du nombre de décès, d’infarctus<br />
du myocarde et de revascu<strong>la</strong>risations urgentes à un an<br />
démontrait de surcroît un intérêt majeur à guider une angiop<strong>la</strong>stie<br />
coronaire par <strong>la</strong> mesure de <strong>la</strong> FFR chez le patient pluritroncu<strong>la</strong>ire.<br />
Basées sur ces données, les recommandations édictées par <strong>la</strong><br />
Société européenne de cardiologie concernant <strong>la</strong> revascu<strong>la</strong>risation<br />
myocardique confortent le praticien à utiliser cet outil<br />
lorsque <strong>la</strong> preuve d’une ischémie n’est pas évidente (I, A).<br />
FAME II : résultats préliminaires<br />
Le Pr Bernard de Bruyne (Alost, Belgique) a présenté les résultats<br />
préliminaires de <strong>la</strong> cohorte A de FAME II (Fractional Flow<br />
Reserve (FFR) Guided Percutaneous Coronary Intervention (PCI)<br />
Plus Optimal Medical Treatment (OMT) Versus OMT, soit un<br />
même acronyme pour une signification un peu différente<br />
de FAME [cf supra] : <strong>la</strong> lettre M ne concerne plus spécifiquement<br />
les multitroncu<strong>la</strong>ires, mais l’instauration d‘un traitement<br />
médical optimisé). 1 219 patients ont été randomisés dans<br />
28 centres européens et nord-américains dans le cadre d’une<br />
ma<strong>la</strong>die coronaire stable (angor d’effort stable ou ischémie<br />
silencieuse) et devaient présenter au moins une sténose artérielle<br />
épicardique angiographique de plus de 50%.<br />
L’excellent pronostic des patients coronariens sous traitement<br />
médical seul était déjà évoqué par COURAGE en 2007,<br />
et est confirmé dans FAME II chez les patients porteurs de<br />
lésions où <strong>la</strong> FFR reste > 0,80. Dans ce groupe recevant un<br />
traitement médical, 86% recevaient un bêtabloquant,<br />
90% un inhibiteur de l’enzyme de conversion et 93% une<br />
statine. Cette nouvelle étude démontre en revanche l’intérêt<br />
de coupler angiop<strong>la</strong>stie et optimisation du traitement<br />
médical en cas de sténose hémodynamiquement significative<br />
d’après <strong>la</strong> mesure de <strong>la</strong> réserve coronaire (FFR < 0,80)<br />
chez des coronariens stables.<br />
L’angiop<strong>la</strong>stie (de 1, 2 ou 3 vaisseaux) avec mise en p<strong>la</strong>ce<br />
d’un stent actif en cas de FFR < 0,80 s’accompagnait de taux<br />
moindres de revascu<strong>la</strong>risation en urgence à 1 an (0,6%) en<br />
comparaison au groupe traitement médical seul (6%).<br />
L’étude a été soumise à un arrêt prématuré des inclusions<br />
en janvier 2012 en raison d’un sur-risque ischémique dans<br />
le bras traitement médical seul - 11,2 fois plus d’événements<br />
(HR : 11,2 IC 95% [2,62-47,9] ; p < 0,0001) que dans le groupe<br />
angiop<strong>la</strong>stie et traitement médical. La proportion de patients<br />
présentant une ischémie démontrée par guide de pression<br />
était de 78% au total. L‘absence de lésion ischémiante démontrée<br />
(FFR > 0,80) et relevant d’un traitement médical optimal<br />
est associée à un pronostic très favorable, comparable à<br />
celui des patients avec FFR < 0,80 traités par angiop<strong>la</strong>stie et<br />
traitement médical.<br />
FAME II propose ainsi d’affiner <strong>la</strong> sélection de patients coronariens<br />
stables et candidats à une angiop<strong>la</strong>stie en alliant des<br />
critères anatomiques au critère fonctionnel évaluable par une<br />
méthode extrêmement fiable et reproductible. En ce sens,<br />
FAME II répond aux questions <strong>la</strong>issées en suspens après<br />
COURAGE, qui n’avait pas démontré de bénéfice de l’angiop<strong>la</strong>stie<br />
en termes de mortalité chez ces patients atteints de cardiopathie<br />
ischémique stable. FAME II s’inscrit dans <strong>la</strong> lignée de<br />
l’étude COURAGE, et pourrait susciter un regain de revascu<strong>la</strong>risations<br />
par angiop<strong>la</strong>stie chez les patients coronariens stables.<br />
Ces considérations devraient logiquement mener à<br />
l’extension de son utilisation en pratique quotidienne et surtout<br />
à son remboursement avant d’envisager l’utilisation à<br />
l’avenir de <strong>la</strong> FFR « non invasive » (couplée au coroscanner),<br />
qui est de plus en plus évoquée dans <strong>la</strong> littérature.<br />
D’autres études comparant une revascu<strong>la</strong>risation par angiop<strong>la</strong>stie<br />
à un traitement médicamenteux optimal chez les<br />
patients coronariens stables sont en cours, notamment<br />
l’étude ISCHEMIA qui a débuté récemment (pour un total<br />
de 8 000 patients dans 400 centres). Outre ces spécificités<br />
avantageuses, le ratio coût/bénéfice est lui aussi à l’avantage<br />
de <strong>la</strong> FFR (Figure 2).<br />
Figure 2.<br />
Ratio coût/bénéfice de <strong>la</strong> FFR<br />
La FFR réduit<br />
les coûts<br />
Coût incrémental<br />
La FFR améliore<br />
les résultats<br />
QALY<br />
incrémentale<br />
De <strong>la</strong> FFR non invasive au stenting virtuel…<br />
Le caractère hémodynamiquement serré d’une sténose coronaire<br />
peut être affiné, comme nous l’avons vu, au moyen de<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
Avant<br />
stenting<br />
Après<br />
stenting<br />
<strong>la</strong> mesure de <strong>la</strong> FFR. Une nouvelle technologie, primée l’an<br />
dernier lors du congrès EuroPCR 2011, permet d’associer<br />
EuroPCR 2012 a été l’occasion de commenter<br />
les résultats des études EVO-<br />
LUTION, SORT-OUT V et COMPARE II.<br />
L es<br />
FFR CT<br />
résultats à un an de l’étude<br />
EVOLUTION (A Randomized Study<br />
to Evaluate Safety and Efficacy of the<br />
Excel Sirolimus Eluting Stent with a<br />
Biodegradable Polymer Versus Sirolimus<br />
Eluting Stent with a Non-Biodegradable<br />
Polymer in the Treatment of Patients<br />
with de novo Coronary Artery Lesions)<br />
ont été présentés par le Dr Junbo Ge<br />
(Shanghai, Chine).<br />
Cette étude multicentrique propose de<br />
comparer en termes de non-infériorité<br />
deux stents actifs au sirolimus : le stent<br />
actif à polymère biodégradable (Excel)<br />
et le stent actif à polymère permanent<br />
Une nouvelle technologie : <strong>la</strong> FFR CT<br />
Coronarographie<br />
Figure 3. Trois examens proposés (de gauche à droite) : FFR CT, coronarographie,<br />
FFR avant et après stenting de l'IVA moyenne.<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
(Cypher), même si celui-ci n’est plus<br />
commercialisé depuis un an environ. Si<br />
<strong>la</strong> p<strong>la</strong>te-forme diffère peu entre ces<br />
deux prothèses, le médicament est identique,<br />
et c’est <strong>la</strong> différence de polymères<br />
qui est étudiée.<br />
1 923 patients coronariens (ischémie<br />
aiguë ou chronique) présentant des sténoses<br />
coronaires de novo ont été randomisés<br />
dans ces 2 bras (polymère biodégradable<br />
[n=1 239] et permanent<br />
[n = 670]). Le critère principal est un critère<br />
ischémique composite associant<br />
décès de cause cardiaque, IDM et revascu<strong>la</strong>risation<br />
du vaisseau cible.<br />
Les critères secondaires associent thromboses<br />
de stent et critères MACE (Major<br />
Adverse Cardiac Events). Les résultats à<br />
un an confirment <strong>la</strong> non-infériorité de<br />
ce stent de dernière génération vis-à-vis<br />
cette méthode diagnostique à <strong>la</strong><br />
tomodensitométrie coronaire : il<br />
s’agit de <strong>la</strong> FFR CT (Figure 3). Cette<br />
méthode non invasive a prouvé sa<br />
non-infériorité face aux autres outils<br />
diagnostiques pour les lésions ischémiantes<br />
documentées, et il existe de<br />
plus en plus de preuves quant à son<br />
intérêt dans l’évaluation de sténoses<br />
intermédiaires.<br />
La mise à profit des nouvelles technologies<br />
de l’imagerie coronaire a<br />
tout simplement conduit au<br />
concept de stenting virtuel dont <strong>la</strong><br />
faisabilité a pu être évaluée dans<br />
une petite étude coréenne, prospective<br />
et multicentrique : DISCO-<br />
VER FLOW, englobant 48 lésions<br />
sténosantes chez 44 patients coronariens<br />
stables (10% dans l’artère<br />
circonflexe, 17% au niveau de <strong>la</strong><br />
coronaire droite, et 73% sur le territoire<br />
de l’IVA).<br />
Cette étude prouve une grande<br />
corré<strong>la</strong>tion entre FFR et FFR CT avec<br />
une excellente sensibilité et spéci-<br />
ficité (100% et 96% respectivement) pour prédire l’existence<br />
d’une ischémie résiduelle (FFR < 0,80) après stenting. ■<br />
Résultats des études EVOLUTION, SORT-OUT V<br />
et COMPARE II<br />
FFR<br />
du comparateur plus ancien. Les événements<br />
liés aux sténoses traitées s’élèvent<br />
à 0,89% au bout d’un an dans le<br />
groupe stent à polymère biodégradable<br />
et à 1,34% dans le groupe Cypher<br />
(critère de non-infériorité atteint ;<br />
p = 0,05).<br />
L’étude SORT-OUT V (Randomised Clinical<br />
Comparative Study of the Nobori<br />
and the Cypher Stent) n’a pas permis,<br />
quant à elle, au stent Nobori d’atteindre<br />
ce critère de non-infériorité face au<br />
stent Cypher (p = 0,06).<br />
En termes d’ischémie composite (décès<br />
cardiaque, IDM, thrombose de stent,<br />
revascu<strong>la</strong>risation du vaisseau cible), le<br />
stent à polymère biodégradable présentait<br />
un taux de 4,1% versus 3,2% pour<br />
le polymère permanent.<br />
Le Pr Pieter Smits (Rotterdam, Pays-Bas)<br />
39
Cardio interventionnelle pour le praticien<br />
40<br />
présentait, quant à lui, l’étude de noninfériorité<br />
COMPARE II afin de préciser<br />
<strong>la</strong> p<strong>la</strong>ce de stent Nobori par rapport au<br />
stent Xience V.<br />
VALENTINES Trial II<br />
teste l’efficacité<br />
du ballon actif DIOR<br />
Les ballons actifs ne sont pas issus de réflexions récentes,<br />
et l’idée aurait presque périclité il y a une dizaine d’années<br />
si le champ d’application au phénomène de resténose<br />
n’avait pas émergé.<br />
Figure.<br />
L’<br />
Ballon actif DIOR<br />
efficacité des ballons actifs en termes d’alternative<br />
thérapeutique en cas de resténose intra-stent a déjà<br />
été démontrée dans plusieurs essais, et ils sont même<br />
recommandés dans cette indication par l’ESC (Guidelines<br />
on myocardial revascu<strong>la</strong>rization, Wijns, Kohl, Danchin).<br />
Le Dr Antonio Serra (Barcelone, Espagne) a, lui, présenté<br />
les résultats à 9 mois de l’étude VALENTINES TRIAL II.<br />
Ce registre multicentrique international permet d’étudier<br />
chez des patients souffrant d’angor stable, instable et/ou<br />
d’ischémie démontrée l’efficacité du ballon actif DIOR<br />
(Drug Eluting Balloon (Figure) pour les lésions coronaires<br />
de novo, à assez court terme (6-9 mois), quel que soit le<br />
calibre de l’artère (des IVA ostiales ont effectivement bénéficié<br />
d’angiop<strong>la</strong>stie par cette méthode !) chez 150 patients<br />
dans 50 centres.<br />
Les résultats rapportent un faible taux de revascu<strong>la</strong>risation<br />
du vaisseau cible (6,9%) avec le DIORDEB, et de <strong>la</strong><br />
lésion cible (2,9%). Le « <strong>la</strong>te loss » était de 0,30 ± 0,36 mm,<br />
et le taux de MACE re<strong>la</strong>tivement bas (8,7%). Ces résultats<br />
issus de registre nécessitent toutefois une confirmation<br />
par <strong>la</strong> réalisation d’une étude randomisée. ■<br />
2 707 patients ont été randomisés dans<br />
chacun des 2 bras. Le critère primaire<br />
était un critère d’ischémie composite<br />
c<strong>la</strong>ssique dans ce type d’étude et offrait<br />
un avantage certain au stent au biolimus<br />
(polymère biodégradable), sans<br />
atteindre toutefois <strong>la</strong> significativité statistique.<br />
■<br />
PLATINUM SMALL<br />
VESSEL évalue le stent<br />
PROMUS<br />
L’angiop<strong>la</strong>stie au ballon est depuis longtemps une modalité<br />
thérapeutique des sténoses coronaires intéressant des<br />
artères de petit calibre.<br />
Figure.<br />
Stent PROMUS<br />
P lusieurs<br />
alternatives<br />
ont été pro-<br />
posées, notamment<br />
l’angiop<strong>la</strong>stie au ballon<br />
actif, comme l’a<br />
rappelé le Dr Antonio<br />
Serra, mais aussi le<br />
stenting de <strong>la</strong> lésion,<br />
stratégie longtemps<br />
considérée comme à<br />
risque de dissection du<br />
site, de resténose<br />
intrastent et surtout<br />
de thrombose de prothèse,<br />
a fortiori quand<br />
celle-ci était recouverte<br />
de substance<br />
antiproliférative.<br />
L’étude PLATINUM<br />
SMALL VESSEL (PLATINUM Clinical Trial to Assess the PROMUS<br />
Element Stent System for Treatment of De Novo Coronary<br />
Artery Lesions in Small Vessels) évalue l’efficacité et <strong>la</strong> sécurité<br />
d’imp<strong>la</strong>ntation d’un stent PROMUS Element (PROMUS)<br />
de 2,25 mm dont <strong>la</strong> p<strong>la</strong>te-forme chrome-cobalt est recouverte<br />
d’évérolimus (Figure), dans une artère dont le calibre est compris<br />
entre 2,25 et 2,5 mm, et démontre encore à 2 ans un excellent<br />
profil efficacité/sécurité pour ce stent.<br />
Le taux de revascu<strong>la</strong>risation de <strong>la</strong> lésion cible est de 2,5%<br />
seulement avec un risque d’événements cardiovascu<strong>la</strong>ires<br />
qui demeure bas à 2 ans : 2,3% de décès cardiovascu<strong>la</strong>ires,<br />
0% d’IDM, 0% de thrombose de stent et sans décès constaté<br />
depuis l’année dernière ! ■<br />
Les stents PROMUS et XIENCE V sont rigoureusement identiques. Le<br />
stent XIENCE est une marque déposée des <strong>la</strong>boratoires Abbott,<br />
PROMUS est un stent fabriqué par Abbott et distribué par Boston<br />
Scientific.<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
42<br />
Congrès<br />
I European Society of Cardiology, 25-29 août 2012 • Munich I<br />
Nouvelles recommandations et STEMI : le prasugrel en<br />
première ligne<br />
Les nouvelles recommandations, publiées durant le congrès<br />
de <strong>la</strong> Société européenne de cardiologie, p<strong>la</strong>cent les nouveaux<br />
antiagrégants p<strong>la</strong>quettaires comme le prasugrel et<br />
le ticagrelor en première intention pour le traitement en<br />
phase aiguë des infarctus avec sus-déca<strong>la</strong>ge du segment ST<br />
(STEMI).<br />
L e<br />
European Society of Cardiology<br />
nouveau texte des recommandations insiste sur l’importance<br />
de <strong>la</strong> prise en charge préhospitalière, rappelle que le<br />
dé<strong>la</strong>i à respecter pour entreprendre une angiop<strong>la</strong>stie primaire<br />
(de préférence par voie radiale) est de 120 min, et souligne <strong>la</strong><br />
nécessité d’administrer à tous les ma<strong>la</strong>des un traitement par<br />
aspirine. « Une double antiagrégation p<strong>la</strong>quettaire devra aussi<br />
systématiquement être proposée pour une durée de 12 mois au<br />
décours de l’infarctus, avec une durée incompressible d’un mois<br />
en cas d’imp<strong>la</strong>ntation de stent nu et de 6 mois après pose de<br />
stent actif », a noté le Pr Petr Widimsky (Prague).<br />
Un autre point fort des nouvelles recommandations concernant<br />
les STEMI est que le clopidogrel est désormais relégué<br />
en seconde intention en phase aiguë de l’infarctus en cas<br />
d’angiop<strong>la</strong>stie et n’est, en pratique, plus recommandé que<br />
lorsque le prasugrel ou le ticagrelor ne sont pas disponibles<br />
sur le marché ou sont contre-indiqués.<br />
Le Pr Widimsky a mis en avant les atouts du prasugrel dans<br />
le traitement de l’infarctus du myocarde. Dans l’étude<br />
TRITON-TIMI 38, cet antiagrégant a démontré sa supériorité<br />
sur le clopidogrel chez les 3 534 patients ayant un STEMI<br />
avec, à 30 jours, une réduction significative de 32% du critère<br />
de jugement primaire associant décès cardiovascu<strong>la</strong>ires,<br />
infarctus et AVC, cette plus forte efficacité du prasugrel persistant<br />
à 15 mois.<br />
Les patients avec un STEMI semblent tirer particulièrement<br />
parti du prasugrel. En effet, <strong>la</strong> réduction du risque<br />
ischémique était, dans TRITON-TIMI 38, plus importante chez<br />
les ma<strong>la</strong>des porteurs de STEMI que ce qui a été observé avec<br />
le ticagrelor dans l’étude PLATO, a fait remarquer le<br />
Pr Widimsky. Par ailleurs, l’étude TRITON-TIMI 38 a révélé<br />
que l’administration de prasugrel (60 mg en dose de charge,<br />
puis 10 mg/j) ne provoque pas un surplus d’hémorragies<br />
majeures ou mineures en comparaison du clopidogrel chez<br />
les patients avec un STEMI ayant eu une angiop<strong>la</strong>stie (alors<br />
qu’en revanche, un peu plus d’hémorragies majeures ont<br />
été constatées avec cet antiagrégant chez les ma<strong>la</strong>des pontés<br />
pour STEMI).<br />
TRITON-TIMI 38 a également révélé que <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion des<br />
diabétiques est une bonne cible pour l’utilisation du prasugrel<br />
(réduction de 30% du critère primaire portant sur les<br />
événements ischémiques sans sur-risque hémorragique)<br />
« avec un bénéfice qui est d’autant plus important que le<br />
diabète est sévère », a rappelé le Pr Widimsky. Par ailleurs,<br />
<strong>la</strong> prise de prasugrel a l’avantage de ne pas exiger d’ajustement<br />
posologique chez les patients dont <strong>la</strong> c<strong>la</strong>irance de <strong>la</strong><br />
créatinine est < 60 ml/min.<br />
Il est néanmoins important de respecter les contre-indications<br />
du prasugrel, qui découlent des données de tolérance observées<br />
sur l’ensemble de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion de TRITON-TIMI 38 (plus<br />
de 13 000 patients), <strong>la</strong>quelle associait aux ma<strong>la</strong>des avec STEMI<br />
des patients ayant subi une angiop<strong>la</strong>stie coronaire pour<br />
angor instable ou infarctus sans sus-déca<strong>la</strong>ge du segment<br />
ST (AI/NSTEMI). « Le prasugrel ne devra ainsi pas être administré<br />
aux ma<strong>la</strong>des avec des antécédents d’AVC et d’AIT, chez lesquels<br />
le risque hémorragique est majoré, et il faudra être prudent<br />
pour les mêmes motifs chez ceux de plus de 75 ans, ou avec<br />
un poids inférieur à 60 kilos », a reconnu le Pr Widimsky. Il est<br />
préférable de réduire <strong>la</strong> dose de 10 à 5 mg/j chez ces deux dernières<br />
catégories de patients. Enfin, le prasugrel ne peut être<br />
proposé aux ma<strong>la</strong>des thrombolysés, l’étude TRITON-TIMI 38<br />
ayant été uniquement réalisée chez des ma<strong>la</strong>des reperfusés.<br />
Nouvelles données de registre<br />
Une étude de registre allemande, ATACS, ayant rassemblé<br />
5 917 patients inclus entre octobre 2009 et décembre 2011,<br />
dont 2 311 avec un STEMI de moins de 24 heures, <strong>la</strong>isse penser<br />
que le prasugrel pourrait aussi faire mieux que le clopidogrel<br />
chez des ma<strong>la</strong>des tout-venant avec un infarctus ayant<br />
le plus fréquemment bénéficié d’une angiop<strong>la</strong>stie. « Une<br />
tendance à <strong>la</strong> baisse de <strong>la</strong> mortalité a, en effet, été relevée<br />
en comparaison du clopidogrel chez les 69% de patients porteurs<br />
de STEMI, ayant reçu du prasugrel, et ce sans survenue<br />
d’hémorragies importantes », s’est félicité le Pr Uwe Zeymer<br />
(Ludwigshagen, Allemagne) en commentant ces données<br />
encore non publiées. Ce qui est encourageant même si les<br />
deux groupes traités par clopidogrel et prasugrel n’étaient<br />
pas totalement comparables. ■<br />
Dr Corinne Tutin<br />
D’après un symposium organisé par les <strong>la</strong>boratoires Daiichi Sankyo et Eli Lilly.<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
De ASCOT à AVANT’AGE : pourquoi choisir <strong>la</strong> stratégie<br />
périndopril/amlodipine chez les patients hypertendus ?<br />
Plusieurs études viennent de mettre en<br />
évidence l’intérêt d’une combinaison<br />
périndopril/amlodipine dans <strong>la</strong> prise en<br />
charge des patients hypertendus, quel<br />
que soit leur niveau de risque.<br />
“A<br />
u vu des résultats des études<br />
ASCOT et ACCOMPLISH, l’association<br />
IEC-inhibiteur calcique est préconisée<br />
en première ligne dans les<br />
recommandations britanniques sur <strong>la</strong><br />
prise en charge de l’hypertension artérielle<br />
», a rappelé le Pr Frank T.<br />
Ruschitzka (Hôpital universitaire de<br />
Zurich).<br />
L’étude AVANT’AGE, qui a été réalisée<br />
chez 710 médecins généralistes ayant<br />
recruté au total 6 256 patients, vient de<br />
confirmer l’intérêt d’une combinaison de<br />
périndopril et d’amlodipine. « L’utilisation,<br />
dans cet essai, de cette association<br />
aux doses de 5/5, 5/10,10/5,10/10 mg a<br />
abaissé de respectivement 20,3 et<br />
11,3 mmHg <strong>la</strong> PAS et <strong>la</strong> PAD à 3 mois<br />
chez des patients avec une HTA difficile<br />
à contrôler », s’est félicité le Pr Jacques<br />
B<strong>la</strong>cher (université Paris-Descartes).<br />
Un autre essai ouvert, SYMBIO, entrepris<br />
durant 3 mois en Slovaquie chez<br />
2 132 patients hypertendus, a également<br />
rapporté une baisse significative<br />
de <strong>la</strong> PA sous cette bithérapie (de 158,5/<br />
STEMI : l’ajout de tirofiban au traitement standard améliore<br />
les résultats cliniques après angiop<strong>la</strong>stie primaire<br />
Un traitement antithrombotique associant antiagrégants p<strong>la</strong>quettaires<br />
et héparine, administré le plus précocement possible,<br />
améliore l’évolution clinique des patients atteints d’infarctus<br />
du myocarde avec sus-déca<strong>la</strong>ge du segment ST.<br />
L’<br />
angiop<strong>la</strong>stie primaire est actuellement le traitement<br />
de référence de l’infarctus du myocarde avec sus-déca<strong>la</strong>ge<br />
du segment ST (STEMI) et doit être réalisée dans les<br />
dé<strong>la</strong>is les plus courts possible après le premier contact médical.<br />
Le dé<strong>la</strong>i de reperfusion reste un déterminant majeur de<br />
<strong>la</strong> mortalité des STEMI, a souligné le Pr Stephan James<br />
(Suède). Selon les nouvelles recommandations de prise en<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
93,6 mmHg à 132,9/80,7 mmHg en<br />
moyenne ; p < 0,0001), « ce indépendamment<br />
du traitement reçu initialement<br />
(IEC seul, IC seul ou déjà combinaison<br />
IEC + IC) », a expliqué le<br />
Pr Robert Hata<strong>la</strong> (Institut national cardiovascu<strong>la</strong>ire,<br />
Bratis<strong>la</strong>va). En outre, l’addition<br />
du périndopril à l’amlodipine a<br />
entraîné une réduction de 58%<br />
(p < 0,001) des œdèmes imputables à<br />
cet inhibiteur calcique.<br />
Une très bonne efficacité antihypertensive,<br />
avec un taux de contrôle tensionnel<br />
de 79% à 3 mois, a également été<br />
relevée avec cette bithérapie à base de<br />
périndopril et d’amlodipine dans une<br />
étude russe, PRORYV, ayant porté sur<br />
4 115 patients, dans 56,2% des cas en<br />
surpoids, avec une HTA non contrôlée.<br />
© BSIP<br />
Cette bithérapie a là aussi été bien tolérée,<br />
« seulement 0,5% des ma<strong>la</strong>des<br />
étant exclus de l’essai en raison de <strong>la</strong> survenue<br />
d’un œdème et 0,2% d’une<br />
toux », a indiqué le Pr Yuri A. Karpov<br />
(Centre de recherche cardiologique<br />
russe, Moscou).<br />
Les données de l’étude ASCOT-BPLA, qui<br />
a recruté plus de 19 000 patients hypertendus<br />
à risque cardiovascu<strong>la</strong>ire modéré,<br />
en prévention primaire sont également<br />
favorables à l’emploi de cette association,<br />
avec, a souligné le Pr Michal Tendera<br />
(Université médicale de Silésie,<br />
Katowice), « une plus forte interaction<br />
positive entre cette bithérapie et l’atorvastatine<br />
avec une réduction de 53% du<br />
critère de jugement primaire associant<br />
coronaropathies fatales et infarctus non<br />
mortels sous atorvastatine en comparaison<br />
du p<strong>la</strong>cebo dans ce bras contre<br />
- 16% dans le bras aténolol-diurétique<br />
thiazidique ».<br />
Toutes ces études sont <strong>la</strong> preuve que <strong>la</strong><br />
stratégie périndopril/amlodipine est efficace<br />
quel que soit le profil du patient<br />
hypertendu pour diminuer les chiffres<br />
tensionnels et prévenir un éventuel accident.<br />
■<br />
Dr Corinne Tutin<br />
D’après un symposium organisé<br />
par les <strong>la</strong>boratoires Servier.<br />
charge des STEMI, en termes de dé<strong>la</strong>i <strong>la</strong> cible à atteindre est<br />
60 min entre le premier contact médical et l’angiop<strong>la</strong>stie.<br />
Si <strong>la</strong> reperfusion par angiop<strong>la</strong>stie ne peut être réalisée dans<br />
les 120 min, <strong>la</strong> thrombolyse, indiquée d’emblée, peut être<br />
faite en phase préhospitalière.<br />
Quelle que soit <strong>la</strong> stratégie de reperfusion, l’administration<br />
précoce et systématique d’un double traitement antiagrégant<br />
(aspirine + prasugrel ou aspirine + clopidogrel) et héparinique<br />
est indiquée d’abord avec une dose de charge, puis<br />
en traitement d’entretien.<br />
De nouvelles données montrent l’intérêt de l’utilisation préhospitalière<br />
du tirofiban, un anti-GPIIb/IIIa, chez les patients atteints<br />
d’un infarctus du myocarde avec sus-déca<strong>la</strong>ge du segment ST.<br />
43
44<br />
Instaurer le traitement dès l’ambu<strong>la</strong>nce<br />
Les résultats de l’étude FABOLUS PRO (1) comparant l’effet<br />
antiagrégant p<strong>la</strong>quettaire du prasugrel (60 mg) et du tirofiban<br />
(25 mg/kg en bolus) chez des patients présentant un<br />
STEMI montrent que 2 heures après l’administration des<br />
deux molécules, l’inhibition de l’agrégation p<strong>la</strong>quettaire est<br />
significativement plus faible avec le prasugrel (50 %) comparé<br />
au bolus haute dose de tirofiban qui atteint une inhibition<br />
de 95% dès 15 min.<br />
L’étude On-TIME 2 (2) a comparé, chez des patients SCA ST+ ayant<br />
reçu clopidogrel 600 mg + aspirine, l’administration dans l’ambu<strong>la</strong>nce<br />
du Samu d’un bolus haute dose de tirofiban versus p<strong>la</strong>cebo<br />
dans un dé<strong>la</strong>i de 90 min. L’adjonction de tirofiban a permis:<br />
- une meilleure résolution du déca<strong>la</strong>ge du segment ST, témoignant<br />
d’une meilleure reperfusion, à 1 heure post-procédure<br />
d’angiop<strong>la</strong>stie ;<br />
- une réduction significative des MACE à J30 (de 50% en cas<br />
d’angiop<strong>la</strong>stie primaire) ;<br />
HTA : les atouts de l’olmésartan<br />
Une trithérapie à base d’olmésartan<br />
permet d’espérer un taux élevé de<br />
contrôle tensionnel chez les patients<br />
répondant mal à une bithérapie.<br />
«L<br />
es données de l’étude EURO-<br />
ASPIRE III, ayant porté sur <strong>la</strong><br />
période 2006-2007, révèlent qu’à <strong>la</strong> différence<br />
d’autres facteurs de risque cardiovascu<strong>la</strong>ire<br />
comme le tabagisme ou<br />
le cholestérol, le contrôle tensionnel<br />
ne s’améliore pas véritablement en<br />
Europe avec seulement 43,9% de<br />
patients normalisés contre 50,1% pour<br />
EUROASPIRE I », a déploré le Pr Massimo<br />
Volpe (Rome). « Or, contrairement<br />
à ce que beaucoup de praticiens pensent,<br />
un pourcentage non négligeable<br />
de patients hypertendus est à haut<br />
risque cardiovascu<strong>la</strong>ire », a souligné le<br />
Pr Vivencio Barrios (Madrid).<br />
50% des hypertendus suivis<br />
en médecine générale sont<br />
à haut ou très haut risque<br />
cardiovascu<strong>la</strong>ire<br />
Une enquête conduite par l’équipe du<br />
Pr Barrios auprès de 8 920 patients a<br />
révélé que <strong>la</strong> moitié des ma<strong>la</strong>des hypertendus<br />
suivis en médecine générale sont<br />
à haut ou à très haut risque cardiovascu<strong>la</strong>ire.<br />
C’est aussi le cas de plus de 70%<br />
des patients pris en charge par des spécialistes.<br />
Comment faire mieux ? Le Pr Barrios a<br />
suggéré de privilégier certains ARA II,<br />
et ajouté que «l’olmésartan a démontré<br />
une forte activité antihypertensive<br />
en MAPA, dans des méta-analyses<br />
comme celle de MJ Fabia (J Hypertens<br />
2007), et ce tant pour <strong>la</strong> pression artérielle<br />
systolique que diastolique ».<br />
Dans l’étude randomisée ESPORT,<br />
menée chez des hypertendus âgés, l’olmésartan<br />
a aussi fait <strong>la</strong> preuve de sa<br />
supériorité comparé à un IEC, le ramipril,<br />
et a prouvé son efficacité dans plusieurs<br />
essais contrôlés en association<br />
avec l’hydrochlorothiazide ou l’amlodipine.<br />
« Les recommandations de <strong>la</strong> Société<br />
européenne d’hypertension artérielle<br />
rappellent que 15 à 20% des ma<strong>la</strong>des<br />
hypertendus ne peuvent au minimum<br />
être traités uniquement par deux médicaments<br />
antihypertenseurs », a admis<br />
le Pr Barrios. Une nouvelle stratégie thérapeutique<br />
consiste à prescrire à ces<br />
patients hypertendus une trithérapie à<br />
base d’olmésartan, d’amlodipine et<br />
d’hydrochlorothiazide, qui bénéficie<br />
depuis 2011 d’une autorisation européenne<br />
de mise sur le marché.<br />
- une diminution de <strong>la</strong> mortalité à J30 et à 1 an, et ce sans<br />
augmentation significative des hémorragies majeures ou<br />
mineures (3) .<br />
Bénéficient le plus de cette stratégie les patients recevant<br />
le traitement précocement et pris en charge par angiop<strong>la</strong>stie<br />
primaire.<br />
« L’ensemble de ces données démontre l’importance de diagnostiquer<br />
les patients atteints de STEMI le plus précocement<br />
possible afin d’instaurer un traitement antithrombotique et<br />
un triple traitement antiagrégant p<strong>la</strong>quettaire comprenant<br />
le tirofiban dès l’instal<strong>la</strong>tion dans l’ambu<strong>la</strong>nce », a souligné<br />
le Dr Arnoud Van’t Hof (Pays-Bas). ■<br />
Dr Micheline Fourcade<br />
D’après un symposium organisé par les <strong>la</strong>boratoires Iroko.<br />
Pour en savoir plus<br />
1. Valgimigli M, et al. J Am Coll Cardiol Interv 2012; 5 : 268-77.<br />
2. Van’t Hof A, et al. Lancet 2008; 372 (9638) : 537-46.<br />
3. Ten Berg JM, et al. JACC 2010 ; 55(22) : 2446-55.<br />
Une efficacité au long cours<br />
Dans l’étude TRINITY, réalisée en double<br />
aveugle selon un p<strong>la</strong>n factoriel chez<br />
2 492 patients avec une HTA modérée à<br />
sévère, cette trithérapie a normalisé<br />
7 patients sur 10 aux doses de respectivement<br />
40 mg/j, 10 mg/j, 25 mg/j des<br />
3 antihypertenseurs. Le Pr Barrios a<br />
insisté sur le fait que « cette trithérapie<br />
assure un bon contrôle tensionnel, tant<br />
chez les hypertendus non obèses<br />
qu’obèses ». Elle est également active<br />
chez les patients à haut risque cardiovascu<strong>la</strong>ire<br />
et bien tolérée malgré des<br />
baisses tensionnelles importantes :<br />
- 37 mmHg à 8 semaines pour <strong>la</strong> PAS<br />
dans TRINITY, - 21,8 mmHg pour <strong>la</strong> PAD.<br />
Cette trithérapie a aussi démontré son<br />
efficacité au long cours<br />
Une nouvelle étude, effectuée par le<br />
Pr Volpe auprès de plus de 2 000<br />
patients, présentée sous forme de poster,<br />
a ainsi conclu à un taux de contrôle<br />
de 78% après un suivi de 54 semaines<br />
en ouvert.<br />
A noter que, dans cet essai, le taux d’hypotensions<br />
est resté inférieur à 1% sous trithérapie.<br />
■<br />
Dr Corinne Tutin<br />
D’après un symposium organisé par<br />
les <strong>la</strong>boratoires Daiichi Sankyo et Menarini.<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
Le dabigatran bénéficie à plus d’un million de patients-années<br />
Le dabigatran, qui a obtenu les autorisations<br />
réglementaires pour <strong>la</strong> prévention<br />
des AVC et des embolies systémiques<br />
chez les patients atteints de FA,<br />
est <strong>la</strong>rgement prescrit dans le monde.<br />
L e<br />
dabigatran étexi<strong>la</strong>te (Pradaxa)<br />
bénéficie aujourd’hui à un million<br />
de patients-années, et ce dans deux<br />
grands cadres nosologiques :<br />
- <strong>la</strong> prévention des événements thromboemboliques<br />
veineux chez des<br />
patients adultes ayant bénéficié d’une<br />
chirurgie programmée pour prothèse<br />
totale de hanche ou de genou ;<br />
- <strong>la</strong> prévention des accidents vascu<strong>la</strong>ires<br />
cérébraux (AVC) et des embolies systémiques<br />
(ES) chez les patients atteints<br />
de fibril<strong>la</strong>tion atriale (FA) non valvu<strong>la</strong>ire,<br />
associée à un ou plusieurs facteurs<br />
de risque : antécédents d’AVC,<br />
Le TAVI fait son entrée dans les recommandations<br />
Les Prs Martine Gi<strong>la</strong>rd (Brest, France), Bernard David Prendergast<br />
(Oxford, Royaume-Uni) et Helmut Baumgartner<br />
(Munster, Allemagne) ont commenté l’actualité du TAVI et<br />
son entrée dans les nouvelles recommandations sur <strong>la</strong> prise<br />
en charge des valvulopathies.<br />
L e<br />
Pr Bernard David Prendergast a présenté les dernières données<br />
concernant le TAVI à partir des résultats à 2 ans de<br />
l’étude PARTNER (The P<strong>la</strong>cement of Aortic Transcatheter Valves)<br />
et des résultats à un an du registre SOURCE.<br />
Les résultats de l’étude PARTNER se confirment à 2 ans. Dans <strong>la</strong><br />
cohorte B, qui comparait le TAVI au traitement médical (pouvant<br />
inclure une angiop<strong>la</strong>stie au ballon) chez les patients inopérables,<br />
<strong>la</strong> mortalité toute cause est de 43,3% chez les patients<br />
traités par TAVI et de 68% chez les autres (HR : 0,56 ; IC 95%<br />
0,44-0,75 ; p < 0,0001) (Figure 1, p 46). L’amélioration fonctionnelle<br />
constatée précocement après TAVI se maintient à 2 ans<br />
avec une réduction au cours du temps de <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sse NYHA.<br />
Dans <strong>la</strong> cohorte A, qui comparait les TAVI par voie apicale<br />
ou fémorale au traitement chirurgical chez les patients à<br />
haut risque opératoire, le taux de mortalité à 2 ans est simi<strong>la</strong>ire<br />
dans les 2 groupes (RVA 35% versus TAVI 33,9% ;<br />
HR : 0,88 ; IC 95% 0,70-1,12 ; p = 0,310).<br />
Concernant <strong>la</strong> survenue d’AVC, il a été noté un taux d’AVC à 30<br />
jours nettement supérieur dans le groupe TAVI (4,6% versus<br />
2,4%), mais cet écart diminue au fil du temps avec au-delà de 2<br />
ans une inversion des courbes et un taux d’AVC supérieur<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
d’AIT ou d’ES, FEVG < 40 %, insuffisance<br />
cardiaque symptomatique (c<strong>la</strong>sse<br />
NYHA > 2), âge ≥ 75 ans ou > 65 ans<br />
chez un diabétique, un coronarien ou<br />
un hypertendu.<br />
Cette expérience clinique, sans précédent<br />
pour un nouvel anticoagu<strong>la</strong>nt oral,<br />
souligne <strong>la</strong> <strong>la</strong>rge utilisation de Pradaxa<br />
dans plus de 70 pays à travers le monde,<br />
après l’obtention des autorisations<br />
réglementaires pour <strong>la</strong> prévention de<br />
l’AVC et de l’ES dans <strong>la</strong> FA.<br />
Ce niveau d’utilisation clinique montre<br />
que les bénéfices importants du dabigatran<br />
étexi<strong>la</strong>te mis en évidence dans<br />
l’étude RE-LY (Randomised Evaluation<br />
of Long term anticoagu<strong>la</strong>nt therapY)<br />
ont été pris en compte.<br />
Les résultats de RE-LY démontrent que<br />
le dabigatran étexi<strong>la</strong>te (150 mg x 2/j) a<br />
réduit de 35% le risque global d’AVC et<br />
d’ES, y compris les AVC hémorragiques,<br />
et qu’indiqué à <strong>la</strong> dose de 110 mg x 2/j<br />
chez certains patients, il s’est révélé non<br />
inférieur à <strong>la</strong> warfarine, avec pour les<br />
2 dosages une diminution significative<br />
des hémorragies potentiellement mortelles<br />
et intracrâniennes.<br />
Depuis sa première autorisation dans <strong>la</strong><br />
prévention des AVC, Pradaxa pourrait<br />
avoir évité 40 000 AVC chez des patients<br />
atteints de FA non valvu<strong>la</strong>ire par rapport<br />
aux patients non traités.<br />
Pour le Pr Hans-Christoph Diener (Duisburg-Essen,<br />
Allemagne), qui commentait<br />
ces résultats, « le nombre estimé<br />
d’AVC évités positionne le dabigatran<br />
comme un traitement efficace et présentant<br />
un bon profil de tolérance chez<br />
les patients atteints de FA exposés à un<br />
risque d’AVC ». ■<br />
Dr Micheline Fourcade<br />
D’après une conférence de presse organisée<br />
par les <strong>la</strong>boratoires Boehringer Ingelheim.<br />
dans le groupe chirurgie. A ce jour, les mécanismes précis de ces<br />
excès d’AVC périprocéduraux sont inconnus. Cependant, les<br />
données à plus long terme sont jugées rassurantes.<br />
Les résultats de PARTNER confirment que <strong>la</strong> présence d’une fuite<br />
paravalvu<strong>la</strong>ire significative après TAVI est de mauvais pronostic.<br />
Même une fuite peu importante peut être à l’origine d’une<br />
surmortalité équivalente à <strong>la</strong> présence d’une fuite moyenne ou<br />
sévère. Le taux de mortalité à 2 ans est de 24,8% quand il n’existe<br />
pas de fuite ou qu’elle est à l’état de trace, de 39,2% quand elle<br />
est minime et de 41,7% quand elle est modérée ou sévère.<br />
Le registre SOURCE confirme les progrès du TAVI<br />
SOURCE est un registre prospectif, européen, recueil<strong>la</strong>nt les données<br />
de patients traités avec les valves Edwards Sapien XT, par<br />
voie fémorale ou apicale. Ce registre confirme les bons résultats<br />
du TAVI avec une survie à un an de l’ordre de 76,5%, supérieure<br />
dans le groupe voie fémorale par rapport au groupe voie apicale<br />
(80,1% et 74,2% respectivement) (Figure 2, p 46). Ce<strong>la</strong> est<br />
en partie expliqué par le fait que les patients du groupe transapical<br />
ont plus de comorbidités, avec un EuroScore en moyenne<br />
plus élevé que dans le groupe transfémoral (21,8 et 19,9 respectivement<br />
; p = 0,0004). De même, le nombre de patients à très<br />
haut risque, avec EuroScore > 40, est significativement supérieur<br />
dans le groupe apical. La mortalité chez ce type de patients,<br />
après TAVI par voie apicale, est extrêmement élevée, de l’ordre<br />
de 22,4%.<br />
45
46<br />
Mortalité toutes causes (%)<br />
PARTNER cohorte B : mortalité à 2 ans<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
Figure 1.<br />
0%<br />
0<br />
HR 0,57<br />
IC 95% [0,44-0,75]<br />
p (log rank) < 0,0001<br />
Δ à 1 an = 20%<br />
NNT = 5 pts<br />
50,7%<br />
30,7%<br />
Traitement standard<br />
TAVI<br />
Les données concernant les complications confirment les progrès<br />
réalisés, on note un taux d’AVC de 2,1% et <strong>la</strong> survenue<br />
de complications vascu<strong>la</strong>ires majeures dans 6,3% des cas.<br />
Le TAVI : réelle alternative à <strong>la</strong><br />
chirurgie dans les recommandations<br />
67,6%<br />
43,3%<br />
Δ à 2 ans = 24,3%<br />
NNT = 4,1 pts<br />
6 12<br />
Mois<br />
18 24<br />
Le Pr Baumgartner a commenté les nouvelles recommandations<br />
sur <strong>la</strong> prise en charge des valvulopathies.<br />
Le point essentiel et le plus attendu de ces recommandations<br />
concerne le TAVI puisque aucune recommandation n’existait.<br />
Ces recommandations découlent des différents registres, mais<br />
surtout des résultats de l’étude randomisée PARTNER.<br />
Les résultats à 2 ans de <strong>la</strong> cohorte A de PARTNER ont validé le<br />
fait que le TAVI peut être considéré comme une réelle alternative<br />
à <strong>la</strong> chirurgie chez les patients à haut risque. Cependant,<br />
se pose le problème de <strong>la</strong> définition du patient à haut<br />
Survie (%)<br />
100<br />
95<br />
90<br />
85<br />
80<br />
75<br />
70<br />
65<br />
60<br />
55<br />
50<br />
0<br />
Figure 2.<br />
Registre SOURCE : survie à 1 an<br />
80,1%<br />
74,2%<br />
76,5%<br />
Tous (n = 2 307)<br />
Voie transfémorale (n = 920)<br />
Voie transapicale (n = 1 387)<br />
3 6 9 12 15 18 21 24<br />
Survie (mois)<br />
risque et des critères permettant de faire le choix entre les deux<br />
types d’intervention. Actuellement, aucun score de risque ni<br />
aucun élément clinique ne permet de répondre à ces questions,<br />
raison pour <strong>la</strong>quelle les recommandations se réfèrent<br />
au jugement de <strong>la</strong> Heart Team, composée de cardiologues et<br />
de chirurgiens cardiaques. L’absence de Heart Team est une<br />
contre-indication à <strong>la</strong> réalisation de TAVI.<br />
Le Pr Alec Vahanian (Paris) a commenté <strong>la</strong> prise en charge des<br />
patients à risque intermédiaire. Il a noté qu’il n’est pas recommandé<br />
actuellement de traiter ce type de patients par TAVI, en<br />
attendant d’autres études. Le Pr Martine Gi<strong>la</strong>rd a ajouté que,<br />
au-delà des scores, il faut s’intéresser à <strong>la</strong> fragilité du patient.<br />
D’après elle, il est nécessaire de développer un nouveau score,<br />
dédié au TAVI, en prenant en compte les différents registres<br />
et études publiés. ■<br />
Dr Timmy P<strong>la</strong>staras<br />
D’après un symposium organisé par les <strong>la</strong>boratoires Edwards Lifesciences.<br />
SHIFT : diminution des hospitalisations récurrentes chez les<br />
insuffisants cardiaques chroniques avec l’ivabradine<br />
Au cours d’une session consacrée à l’actualisation<br />
des essais cliniques, le Dr Jeffrey<br />
Stephen Borer (New York) a présenté<br />
une sous-analyse de l’étude SHIFT.<br />
Il en ressort que chez les insuffisants<br />
cardiaques chroniques, l’ivabradine<br />
réduit les hospitalisations pour aggravation<br />
de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die et l’incidence des<br />
réhospitalisations.<br />
L e<br />
Pr Borer a rappelé les résultats de<br />
l’étude SHIFT (Systolic Heart Failure<br />
Treatment with the If inhibitor ivabradine<br />
Trial), étude internationale randomisée en<br />
double aveugle contre p<strong>la</strong>cebo menée<br />
chez 6 505 insuffisants cardiaques symptomatiques,<br />
montrant que l’adjonction de<br />
l’ivabradine, un bradycardisant pur, au traitement<br />
conventionnel permet de réduire<br />
de 18% l’incidence du critère composite<br />
associant décès cardiovascu<strong>la</strong>ires et hospitalisations<br />
pour insuffisance cardiaque par<br />
rapport au p<strong>la</strong>cebo.<br />
La sous-analyse de SHIFT montre qu’à 30<br />
mois, l’incidence cumulée des hospitalisa-<br />
tions pour insuffisance cardiaque est inférieure<br />
de 25% dans le groupe ivabradine<br />
comparé au groupe p<strong>la</strong>cebo (p = 0,0002)<br />
et que l’incidence des réhospitalisations<br />
est diminuée. Les patients ayant reçu l’ivabradine<br />
sont moins souvent réhospitalisés<br />
pour aggravation de leur insuffisance cardiaque<br />
que ceux du groupe p<strong>la</strong>cebo.<br />
Par ailleurs, le dé<strong>la</strong>i entre <strong>la</strong> randomisation,<br />
<strong>la</strong> première, <strong>la</strong> deuxième et <strong>la</strong> troisième<br />
hospitalisation a tendance à être<br />
plus long dans le groupe ivabradine que<br />
dans le groupe p<strong>la</strong>cebo.<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
En France, l'insuffisance cardiaque représente<br />
1% des dépenses de santé, et le coût<br />
des hospitalisations s'élève à 1 milliard<br />
d'euros par an, l'ivabradine en réduisant<br />
le nombre et <strong>la</strong> durée des hospitalisations<br />
va donc permettre de réduire ce coût, et<br />
avoir un impact favorable sur l'économie<br />
de <strong>la</strong> santé.<br />
Pour expliquer le rationnel de cette sousanalyse,<br />
le Pr Stefan Anker (Berlin, Allemagne)<br />
a souligné que les analyses ne<br />
tenant compte que du dé<strong>la</strong>i entre <strong>la</strong> randomisation<br />
et <strong>la</strong> survenue d’un premier<br />
événement composite (décès cardiovascu-<br />
L’edoxaban est un inhibiteur direct, spécifique<br />
et réversible du facteur Xa. Il<br />
s’adresse à <strong>la</strong> fois à <strong>la</strong> prévention des<br />
AVC et des embolies systémiques dans<br />
<strong>la</strong> FA ainsi qu’à <strong>la</strong> prévention et au traitement<br />
de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die thromboembolique<br />
veineuse, avec deux grandes<br />
études de phase III : ENGAGE AF-TIMI 48<br />
et HOKUSAI-VTE.<br />
FA : prévention des AVC et<br />
des embolies systémiques<br />
Les études de phase II avaient établi<br />
dans <strong>la</strong> FA non valvu<strong>la</strong>ire que le traitement<br />
avec une dose unique de 30 mg<br />
ou 60 mg/j d’edoxaban avait un profil<br />
de tolérance identique à celui de <strong>la</strong> warfarine.<br />
Les nouveaux anticoagu<strong>la</strong>nts<br />
oraux sont très attendus quand on<br />
connaît les difficultés pour le patient à<br />
gérer les contraintes liées à <strong>la</strong> prise<br />
d’AVK, comme l’illustre parfaitement<br />
l’enquête EUPS-AF (EUropean Patient<br />
Survey in Atrial Fibril<strong>la</strong>tion).<br />
L’edoxaban est actuellement évalué<br />
dans ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective aNticoaGu<strong>la</strong>tion<br />
with factor xA next GEneration<br />
in Atrial Fibril<strong>la</strong>tion), une très<br />
<strong>la</strong>rge étude internationale multicentrique<br />
menée en double aveugle dans<br />
<strong>la</strong> FA (1 400 sites cliniques de 46 pays).<br />
Elle a inclus plus de 20 500 patients,<br />
entre novembre 2008 et novembre<br />
2010, ayant une FA paroxystique, permanente<br />
ou persistante authentifiée,<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
<strong>la</strong>ires ou hospitalisations) ne reflètent pas<br />
complètement le poids que représente<br />
aujourd’hui l’insuffisance cardiaque dans<br />
<strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion.<br />
« Un patient peut mourir après une première<br />
hospitalisation ou avoir été préa<strong>la</strong>blement<br />
hospitalisé plusieurs fois, ce qui<br />
n’est pas pris en compte dans les analyses<br />
basées sur le dé<strong>la</strong>i de survenue du premier<br />
événement composite. »<br />
Les résultats de cette sous-analyse sur<br />
les récurrences d’hospitalisation pourraient<br />
donc permettre d’apprécier l’impact<br />
du traitement sur le fardeau que<br />
évoluant depuis moins de 2 ans et dont<br />
le score CHADS 2 était ≥ 2; à l’inclusion,<br />
52% avaient un CHADS 2 ≥ 3, il s’agissait<br />
donc de patients à risque moyen ou<br />
élevé de complications ischémiques (respectivement<br />
32%, 30% et 87% des participants<br />
de RE-LY, ARISTOTLE et<br />
ROCKET-AF avaient un score CHADS 2<br />
≥ 3). Ils étaient ou non naïfs d’AVK.<br />
Les participants ont été randomisés en<br />
3 groupes : edoxaban 30 mg/j, edoxaban<br />
60 mg/j en monoprise et warfarine<br />
avec une durée moyenne de suivi de<br />
24 mois.<br />
L’objectif primaire est de prouver <strong>la</strong> noninfériorité<br />
de l’edoxaban comparé à<br />
l’AVK sur un critère composite : AVC,<br />
embolies systémiques.<br />
Les critères secondaires portent sur <strong>la</strong><br />
mortalité toute cause, les AVC, les<br />
embolies, ainsi que sur les MACE, <strong>la</strong><br />
sécurité étant évaluée sur les saignements<br />
majeurs ou non majeurs, mais cliniquement<br />
significatifs.<br />
« ENGAGE AF-TIMI 48 présente des<br />
spécificités particulièrement intéressantes,<br />
a détaillé le Pr RP Giugliano<br />
(Etats-Unis). C’est <strong>la</strong> plus <strong>la</strong>rge étude<br />
randomisée menée dans <strong>la</strong> FA avec un<br />
nouvel anticoagu<strong>la</strong>nt oral, son suivi<br />
est long et elle permet de tester deux<br />
dosages en une prise quotidienne.<br />
C’est aussi <strong>la</strong> première à ajuster en<br />
permanence les doses qui passent de<br />
60 à 30 mg et de 30 à 15 mg en fonction<br />
de <strong>la</strong> c<strong>la</strong>irance de <strong>la</strong> créatinine,<br />
d’un poids < 60 kg ou de <strong>la</strong> prise<br />
représente l’insuffisance cardiaque.<br />
Toutefois, comme en a convenu le<br />
Pr Borer, cette sous-analyse comporte des<br />
limites dans l’approche temporelle des hospitalisations<br />
: l’effet du traitement dépend<br />
de l’évolution de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die, donc des hospitalisations<br />
antérieures ; par ailleurs, les<br />
données sur le poids des hospitalisations<br />
peuvent être influencées par les différences<br />
existant entre les systèmes de santé. ■<br />
Dr Micheline Fourcade<br />
D’après <strong>la</strong> session : « Clinical trials & Registry II:<br />
Updates on Heart Failure and<br />
Coronary Artery disease ».<br />
Edoxaban : un <strong>la</strong>rge programme de phase III dans <strong>la</strong> FA<br />
et <strong>la</strong> thrombose veineuse<br />
concomitante d‘inhibiteurs de <strong>la</strong> glycoprotéine<br />
P. »<br />
HOKUSAI-VTE dans le<br />
traitement et <strong>la</strong> prévention<br />
secondaire de <strong>la</strong> thrombose<br />
veineuse<br />
HOKUSAI-VTE est une étude clinique<br />
randomisée, internationale (400 centres<br />
de 38 pays). Les 8 250 participants sont<br />
inclus après une thrombose veineuse<br />
(TVP) ou une embolie pulmonaire symptomatique<br />
afin de montrer <strong>la</strong> non-infériorité<br />
du traitement par HBPM et re<strong>la</strong>is<br />
par l’edoxaban 60 mg/j par rapport au<br />
schéma c<strong>la</strong>ssique HBPM/warfarine<br />
(maintenant l’INR entre 2 et 3) sur un<br />
critère associant TVP et embolie pulmonaire<br />
(EP) fatale ou non à un an.<br />
Le critère secondaire d’efficacité<br />
concerne <strong>la</strong> récidive de TVP symptomatique,<br />
d’EP non fatale et <strong>la</strong> mortalité<br />
toute cause. La sécurité sera évaluée sur<br />
<strong>la</strong> non-infériorité de l’edoxaban sur le<br />
taux de saignements majeurs et non<br />
majeurs cliniquement significatifs. Le<br />
design est original par <strong>la</strong> dose unique<br />
quotidienne, l’ajustement de <strong>la</strong> dose sur<br />
les mêmes critères que dans ENGAGE<br />
AF-TIMI 48 et <strong>la</strong> flexibilité de <strong>la</strong> durée<br />
de traitement de 3 à 12 mois afin de<br />
refléter <strong>la</strong> réalité de <strong>la</strong> pratique clinique.<br />
Dans <strong>la</strong> thrombose veineuse, on disposait<br />
déjà de 2 études japonaises : STARS E-3<br />
(Studying Thrombosis After Rep<strong>la</strong>ce-<br />
47
48<br />
ment Surgery) et STARS J-V après prothèse<br />
de genou ou de hanche comparant<br />
l’edoxaban 30 mg/j en une prise à<br />
l’énoxaparine 20 mg/2 fois/j. Chez les<br />
1 326 opérés, l’edoxaban a significativement<br />
réduit les événements du critère<br />
primaire : TVP symptomatique ou non<br />
et embolie pulmonaire (5,1% versus<br />
10,7% ; RRR = 52,7% ; p < 0,001).<br />
Ces résultats sont homogènes dans les<br />
divers sous-groupes, quels que soient<br />
l’âge, le poids ou les autres traitements.<br />
Il n’y avait pas de différence sur les<br />
saignements (4,6% sous edoxaban ver-<br />
Malgré les énormes progrès thérapeutiques réalisés ces dernières<br />
décennies, l’insuffisance cardiaque systolique reste<br />
un problème de santé publique majeur, l’incidence et <strong>la</strong> prévalence<br />
de <strong>la</strong> pathologie ne cessant de progresser.<br />
L a<br />
mortalité à 5 ans est comparable à celle observée pour les<br />
adénocarcinomes du côlon : environ 45%. Chez les patients<br />
souffrant d’une IC de c<strong>la</strong>sse II de <strong>la</strong> NYHA, <strong>la</strong> plus fréquente<br />
(69% des IC), - considérée comme modérée -, le taux annuel de<br />
mortalité peut atteindre 10%.<br />
Après un épisode de décompensation, le risque de réhospitalisation<br />
à 6 mois oscille entre 30 et 60%, et <strong>la</strong> mortalité augmente<br />
après chaque nouvelle hospitalisation. Pour améliorer le<br />
pronostic, il faut donc être efficace le plus tôt possible au cours<br />
de l’évolution de <strong>la</strong> dysfonction ventricu<strong>la</strong>ire, a souligné Johann<br />
Bauersachs (Hanovre, Allemagne) rappe<strong>la</strong>nt que dans<br />
l’EURObservational Research Programme (ESC-HF Pilot), plus de<br />
80% des patients reçoivent un inhibiteur du système rénineangiotensine<br />
et un bêtabloquant, mais seuls 40% d’entre eux<br />
bénéficient d’un traitement par antagoniste des récepteurs<br />
minéralo-corticoïdes, avec des doses cibles atteintes chez seulement<br />
25 à 30% des patients. L’application des nouvelles recommandations<br />
thérapeutiques de l’ESC devrait permettre d’améliorer<br />
<strong>la</strong> survie des patients insuffisants cardiaques, a-t-il conclu.<br />
Ces nouvelles recommandations tiennent compte des nombreuses<br />
études publiées ces 4 dernières années, parmi lesquelles<br />
EMPHASIS-HF qui a permis à l’éplérénone de trouver sa p<strong>la</strong>ce<br />
dans <strong>la</strong> prise en charge de l’IC systolique à fraction d’éjection<br />
basse (IC c<strong>la</strong>sse II de <strong>la</strong> NHYA, FEVG < 35%).<br />
sus 3,7% sous énoxaparine ; p = 0,427).<br />
Le Pr Naonobu Takahira a témoigné de<br />
son expérience clinique « dans <strong>la</strong> vraie<br />
vie » avec l’edoxaban qui est approuvé<br />
depuis avril 2011 dans <strong>la</strong> prévention de<br />
<strong>la</strong> thrombose veineuse après prothèse<br />
de genou ou de hanche et fracture de<br />
hanche.<br />
Chez les 91 patients de l’hôpital universitaire<br />
de Kitasato (âge moyen : 63 ans,<br />
63% de femmes) qui ont reçu soit de<br />
l’edoxaban 15 mg (n = 23), soit de<br />
l’edoxaban 30 mg (n = 68) pendant 7 à<br />
14 jours, les résultats ont été identiques<br />
sur <strong>la</strong> prévention des thromboses et le<br />
risque de saignement par rapport au<br />
fondaparinux.<br />
La pharmacovigi<strong>la</strong>nce post-marketing<br />
pour 2 000 patients sous edoxaban et<br />
23 000 sous fondaparinux a révélé moins<br />
d’événements indésirables, moins de saignements<br />
totaux et de saignements<br />
graves et aucun saignement fatal sous<br />
edoxaban. ■<br />
Dr Maia Gouffrant<br />
D’après une conférence de presse organisée<br />
par les <strong>la</strong>boratoires Daiichi Sankyo.<br />
EMPHASIS-HF : même bénéfice et sécurité d’emploi équivalente<br />
pour l’éplérénone chez les insuffisants cardiaques à haut risque<br />
Résultats de l’étude EMPHASIS-HF<br />
L’étude EMPHASIS-HF, qui compare l’éplérénone à un p<strong>la</strong>cebo<br />
chez plus de 3 000 patients avec FEVG < 30% en c<strong>la</strong>sse II de <strong>la</strong><br />
NYHA, avec traitement de fond optimal par IEC et bêtabloquant,<br />
avait été arrêtée avant son terme en raison de l’efficacité du<br />
traitement actif : réduction de 37% (p < 0,0001) du critère primaire<br />
(mortalité cardiovascu<strong>la</strong>ire ou hospitalisation pour insuffisance<br />
cardiaque).<br />
Une sous-analyse de l’étude, commentée par Bertram Pitt (Ann<br />
Arbor, Etats-Unis), a mis en évidence une réduction significative<br />
de 47% (p < 0,001) des hospitalisations récurrentes chez les<br />
patients sous éplérénone comparés à ceux du groupe p<strong>la</strong>cebo.<br />
La crainte de l’hyperkaliémie explique <strong>la</strong> réticence de certains<br />
médecins à utiliser les antagonistes des récepteurs minéralo-corticoïdes.<br />
Dans EMPHASIS HF, les hyperkaliémies (K+ > 5,5 mmol)<br />
sont plus fréquentes chez les patients sous éplérénone par rapport<br />
au groupe témoin (11,8% versus 7,2% ; p < 0,001), mais<br />
n’entraînent pas davantage d’arrêts de traitement (environ 1%<br />
dans les 2 groupes).<br />
L’analyse de sous-groupes de popu<strong>la</strong>tion à haut risque (patients<br />
diabétiques ou ayant une dysfonction rénale avec un DFG<br />
< 60 ml/min/1,73m 2 ) a confirmé ces résultats : l’augmentation<br />
du potassium sérique observée n’empêche pas le bénéfice clinique<br />
de l’éplérénone sur <strong>la</strong> mortalité et les hospitalisations : <strong>la</strong><br />
réduction du critère primaire atteint 46% chez les patients diabétiques<br />
et 38% chez les insuffisants rénaux. Pour B. Pitt, l’augmentation<br />
d’incidence des hyperkaliémies et insuffisances rénales<br />
qui serait observée « dans <strong>la</strong> vraie vie » avec les antagonistes des<br />
récepteurs minéralo-corticoïdes pourrait s’expliquer par une<br />
prescription non appropriée au patient, un défaut de surveil<strong>la</strong>nce<br />
biologique de <strong>la</strong> kaliémie et de <strong>la</strong> fonction rénale et l’utilisation<br />
de <strong>la</strong> spirono<strong>la</strong>ctone 25-50 mg/j, dont les propriétés pharmacologiques<br />
diffèrent de celles de l’éplérénone (sélectivité et<br />
affinité pour les récepteurs, demi-vie).<br />
L’IC dans les nouvelles recommandations ESC<br />
Faïez Zannad (Vandœuvre-lès-Nancy, France) est revenu sur <strong>la</strong><br />
mise à jour des recommandations européennes sur l’insuffisance<br />
cardiaque qui s’est particulièrement attachée aux niveaux de<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
preuve, établis sur <strong>la</strong> base des nombreux travaux menés dans<br />
l’IC ces dernières années, mais aussi à leur application en pratique<br />
quotidienne. La gestion du traitement par les antagonistes<br />
des récepteurs minéralo-corticoïdes y est c<strong>la</strong>irement<br />
détaillée : une bonne prescription est synonyme de prescription<br />
aux bons patients et aux bonnes doses - initiation du traitement<br />
à dose faible, sans dépasser les 50 mg/j - avec une surveil<strong>la</strong>nce<br />
adaptée à l’état fonctionnel des patients (vigi<strong>la</strong>nce<br />
accrue chez les sujets âgés, fragiles, avec une dysfonction rénale<br />
sous-jacente), mais aussi aux événements intercurrents<br />
(déshydratation, troubles digestifs, associations médicamenteuses<br />
: supplémentation potassique, AINS ou autres<br />
médicaments néphrotoxiques).<br />
Faïez Zannad a aussi rappelé l’importance de l’éducation du<br />
patient et de son entourage pour limiter le risque de complications.<br />
Analyse coût/efficacité de <strong>la</strong> prise en charge de<br />
l’insuffisance cardiaque<br />
Enfin, J. McMurray (G<strong>la</strong>sgow, Royaume-Uni) a terminé en abordant<br />
les aspects économiques de <strong>la</strong> prise en charge de l’insuffisance<br />
cardiaque, soulignant son coût élevé, principalement<br />
lié à celui des hospitalisations (69%).<br />
Dans l’étude EMPHASIS-HF, le nombre d’hospitalisations et le<br />
nombre cumulé d’hospitalisations, critère reflétant <strong>la</strong> survie,<br />
<strong>la</strong> progression et aussi le coût de <strong>la</strong> prise en charge de l’insuffisance<br />
cardiaque, ont été réduits et l’analyse coût/efficacité<br />
utilisant l’unité de mesure QALY (Quality Adjusted Life Year)<br />
fait apparaître un rapport coût/bénéfice favorable pour l’éplérénone.<br />
■<br />
Dr Pascale Lefèvre<br />
D’après un symposium organisé par les <strong>la</strong>boratoires Pfizer.<br />
Prise en charge de l'hypertension artérielle pulmonaire associée<br />
aux cardiopathies congénitales<br />
En présentant deux cas cliniques, le<br />
Dr Dimopoulos (Londres) et le Pr Rosenkranz<br />
(Cologne) ont permis de discuter<br />
de <strong>la</strong> gestion actuelle et des difficultés<br />
rencontrées lors de <strong>la</strong> prise en charge<br />
des patients ayant une hypertension<br />
artérielle pulmonaire (HTAP) associée à<br />
une cardiopathie congénitale.<br />
Syndrome d'Eisenmenger<br />
Le syndrome d’Eisenmenger (ES) est<br />
l’évolution ultime d’un shunt gauchedroit<br />
non corrigé précocement : canal<br />
artériel persistant, communication interventricu<strong>la</strong>ire,<br />
canal atrioventricu<strong>la</strong>ire.<br />
Ce shunt va entraîner des lésions artério<strong>la</strong>ires<br />
pulmonaires, qui elles-mêmes<br />
auront pour conséquence une élévation<br />
des résistances vascu<strong>la</strong>ires pulmonaires<br />
(RVP), puis une inversion du shunt et<br />
donc une cyanose.<br />
Historiquement, <strong>la</strong> gravité des ES a été<br />
comparée à celle des autres formes<br />
d’HTAP, dont <strong>la</strong> mortalité est plus élevée.<br />
La gestion globale des patients se<br />
limitait alors à des mesures de soutien :<br />
supplémentation martiale, saignées, diurétiques.<br />
Aujourd’hui, il ne fait nul doute<br />
que l’ES est une ma<strong>la</strong>die grave et progressive,<br />
associée à une mauvaise qualité<br />
de vie et à un mauvais pronostic,<br />
relevant d’un traitement spécifique.<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
L’étude BREATHE-5 a montré que le<br />
bosentan (Tracleer), un antagoniste des<br />
récepteurs de l’endothéline, réduit significativement<br />
les RVP et améliore <strong>la</strong> distance<br />
parcourue au test de marche des<br />
6 min, sans aggraver ni le shunt ni <strong>la</strong> cyanose.<br />
Selon les recommandations européennes,<br />
le bosentan est un des traitements<br />
de première intention chez les<br />
patients en c<strong>la</strong>sse fonctionnelle III avec<br />
ES (recommandation IB). Par ailleurs,<br />
plusieurs études sur les prostanoïdes et<br />
les inhibiteurs de <strong>la</strong> 5-phosphodiestérase<br />
ont montré leur efficacité sur l’amélioration<br />
des paramètres hémodynamiques<br />
et sur le statut fonctionnel des patients<br />
avec ES.<br />
HTAP après correction<br />
chirurgicale cardiaque<br />
La réparation chirurgicale est le traitement<br />
de choix pour <strong>la</strong> plupart des<br />
enfants présentant une cardiopathie<br />
congénitale hémodynamiquement significative.<br />
Le timing de <strong>la</strong> chirurgie est<br />
essentiel, car elle doit être réalisée avant<br />
que ne se développe <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die vascu<strong>la</strong>ire<br />
pulmonaire. L‘élévation des RVP<br />
peut survenir en postopératoire (aiguë)<br />
ou plus tardivement (chronique).<br />
En postopératoire immédiat de correction<br />
d’un shunt, une élévation brutale<br />
des RVP n’est pas rare, appelée crise<br />
d’hypertension pulmonaire. Malgré un<br />
taux de mortalité élevé, > 20%, ces épisodes<br />
sont en général transitoires, et les<br />
patients considérés par <strong>la</strong> suite comme<br />
guéris. Cependant, 12 à 13% d’entre eux<br />
vont développer une HTAP.<br />
L’HTAP chronique résiduelle est de moins<br />
bon pronostic que si <strong>la</strong> chirurgie n’avait<br />
pas été réalisée. L’étude rétrospective<br />
pédiatrique de Haworth, et al. (Heart<br />
2009) montre que cette sous-popu<strong>la</strong>tion<br />
a une survie moins bonne que les<br />
patients avec ES.<br />
Chez l’adulte, le défect peut souvent<br />
passer inaperçu, faisant porter à tort le<br />
diagnostic d’HTAP primitive, et contribue<br />
au retard de prise en charge chirurgicale<br />
de <strong>la</strong> malformation.<br />
Même si les études font défaut dans<br />
cette pathologie, les traitements spécifiques<br />
de l’HTAP (prostanoïdes, antagonistes<br />
des récepteurs de l’endothéline,<br />
inhibiteurs de <strong>la</strong> 5-phosphodiestérase)<br />
peuvent être bénéfiques.<br />
D’autres études sont nécessaires pour<br />
améliorer <strong>la</strong> prise en charge de ces<br />
patients, et pour mieux comprendre les<br />
mécanismes qui mènent à l’HTAP parfois<br />
plusieurs années après chirurgie. ■<br />
Dr Sarah Cohen<br />
D’après un symposium organisé<br />
par les <strong>la</strong>boratoires Actelion.<br />
49
50<br />
Réduire le risque d’AVC dans <strong>la</strong> FA : une approche risque/bénéfice<br />
La prévention des AVC en cas de fibril<strong>la</strong>tion<br />
atriale est en pleine évolution. Les<br />
données cliniques récentes et l’actualisation<br />
des recommandations de l’ESC<br />
simplifient les messages à transmettre.<br />
A<strong>la</strong> différence des AVK, les nouveaux<br />
anticoagu<strong>la</strong>nts oraux ont l’avantage<br />
de ne pas nécessiter de monitoring avec de<br />
faibles interactions médicamenteuses et alimentaires.<br />
Quel que soit le nouvel anticoagu<strong>la</strong>nt<br />
oral étudié, le taux d’hémorragies<br />
intracrâniennes est inférieur à celui observé<br />
sous AVK.<br />
Les messages clés<br />
des recommandations 2012<br />
Tous les anticoagu<strong>la</strong>nts (AVK et les nouveaux)<br />
sont indiqués en c<strong>la</strong>sse I avec un<br />
niveau de preuve A chez les patients avec<br />
FA et indication d’anticoagu<strong>la</strong>tion.<br />
Les femmes de moins de 65 ans ont le<br />
même risque que les hommes du même<br />
Dyslipidémie : le risque cardiovascu<strong>la</strong>ire au centre de <strong>la</strong> prise<br />
en charge<br />
Les recommandations ESC-EAS sur <strong>la</strong> prise en charge des dyslipidémies<br />
mettent au centre de <strong>la</strong> stratégie l’évaluation du risque<br />
cardiovascu<strong>la</strong>ire avec le LDL-cholestérol comme cible thérapeutique<br />
principale.<br />
C hez<br />
les patients à très haut risque cardiovascu<strong>la</strong>ire, l’objectif<br />
est d’obtenir un taux de LDL-C < 0,70 g/l ou de le réduire d’au<br />
moins 50% ; chez les patients à haut risque, le taux de LDL-C devra<br />
être < 100 mg/l, et chez ceux à risque modéré, il devra être<br />
< 115 mg/l. Les statines, dont l’efficacité sur <strong>la</strong> réduction du LDL-C<br />
a été démontrée, sont utilisées en première intention, néanmoins<br />
chez de nombreux patients à haut risque, les valeurs cibles recommandées<br />
ne sont pas atteintes.<br />
Les options thérapeutiques sont alors soit d’augmenter <strong>la</strong> posologie,<br />
soit de passer à une statine plus puissante, soit d’avoir recours<br />
à une association : statine-ézétimibe (un inhibiteur de l’absorption<br />
intestinale du cholestérol) ou statine-acide nicotinique. L’addition<br />
d’ézétimibe à une statine réduit de 19% à 23% le taux de LDL-C<br />
par rapport à <strong>la</strong> statine seule ; son effet sur <strong>la</strong> morbi-mortalité cardiovascu<strong>la</strong>ire<br />
est en cours d’évaluation dans l’étude IMPROVE-IT.<br />
L’acide nicotinique augmente le taux de HDL-C, diminue les taux<br />
de LDL-C et de triglycérides chez les patients traités par une statine,<br />
mais ses effets sont dose-dépendants, et <strong>la</strong> plupart des<br />
âge et ne justifient aucun traitement antithrombotique<br />
en l’absence d’autres facteurs<br />
de risque. Les nouveaux anticoagu<strong>la</strong>nts<br />
sont indiqués en première intention<br />
et préférés aux AVK (IIa A). Enfin, les antiagrégants<br />
ont quasiment disparu.<br />
L’apixaban supérieur aux AVK<br />
même chez l’insuffisant rénal<br />
L'étude ARISTOTLE a inclus des patients présentant<br />
une FA non valvu<strong>la</strong>ire et qui avaient<br />
au moins un facteur de risque d'AVC. Les<br />
patients ont été randomisés en 2 groupes<br />
pour recevoir soit de l'apixaban 5 mg<br />
2 fois/j (2,5 mg 2 fois/j chez les patients à<br />
risque), soit de <strong>la</strong> warfarine. Le critère primaire<br />
comprenait les AVC et les embolies<br />
systémiques. Il s’agit d’une étude de noninfériorité,<br />
mais une analyse de supériorité<br />
était prévue.<br />
Dans le groupe apixaban, une diminution<br />
significative du critère primaire de 21%<br />
(1,2%/an sous apixaban versus 1,60%/an<br />
sous warfarine [HR : 0,79]) ainsi qu’une<br />
diminution significative des hémorragies<br />
majeures, principal critère de tolérance<br />
(réduction du risque de 31% [HR : 0,69] ;<br />
p = 0,047), ont été retrouvées. Parmi les critères<br />
secondaires, il a été noté une diminution<br />
des hémorragies intracrâniennes et une<br />
réduction de <strong>la</strong> mortalité totale (- 11%). La<br />
sous-étude présentée à l’ESC a évalué les différences<br />
entre apixaban et warfarine selon<br />
le degré d’altération de <strong>la</strong> fonction rénale,<br />
ses résultats montrent que :<br />
- l'apixaban est plus efficace que <strong>la</strong> warfarine<br />
sur le critère primaire quel que soit le<br />
degré d'insuffisance rénale ;<br />
- il y a moins d’hémorragies majeures sous<br />
apixaban : <strong>la</strong> baisse pouvant atteindre<br />
50% chez les patients ayant une c<strong>la</strong>irance<br />
de <strong>la</strong> créatinine à 50 ml/min.<br />
En conclusion, <strong>la</strong> supériorité de l’apixaban<br />
comparé à <strong>la</strong> warfarine en termes d’efficacité<br />
et de tolérance se maintient même en<br />
cas d’insuffisance rénale. ■<br />
Dr Michel Brenil<br />
D’après un symposium organisé<br />
par les <strong>la</strong>boratoires BMS-Pfizer.<br />
patients n’atteignent pas <strong>la</strong> dose de 2 g/j en raison des effets secondaires,<br />
dont les plus importants sont des bouffées vasomotrices<br />
par vasodi<strong>la</strong>tation cutanée (flushs).<br />
Le <strong>la</strong>ropiprant, un antagoniste sélectif des récepteurs de type 1<br />
de <strong>la</strong> prostag<strong>la</strong>ndine D2, récepteurs dont <strong>la</strong> stimu<strong>la</strong>tion provoque<br />
une vasodi<strong>la</strong>tation, permet d’améliorer <strong>la</strong> tolérance de l’acide nicotinique.<br />
L’étude de Maccubbin montre que <strong>la</strong> combinaison fixe<br />
d’acide nicotinique (2 g) et de <strong>la</strong>ropiprant (40 mg) associée à un<br />
traitement par une statine réduit significativement les bouffées<br />
vasomotrices, effet qui se maintient à long terme (> 24 semaines).<br />
HPS2-THRIVE (Treatment of HDL to reduce the incidence of vascu<strong>la</strong>r<br />
events) est une vaste étude destinée à évaluer les effets de<br />
<strong>la</strong> combinaison fixe acide nicotinique (2 g)-<strong>la</strong>ropiprant (40 mg)<br />
associée à un traitement par statine (40 mg/j) et ézétimibe sur les<br />
événements cardiovascu<strong>la</strong>ires chez des patients âgés de 50 à<br />
80 ans ayant des antécédents d’infarctus du myocarde, d’AVC, ou<br />
d’athérosclérose périphérique.<br />
25 673 patients recrutés dans des centres coordinateurs au<br />
Royaume-Uni, en Scandinavie et en Chine ont été randomisés<br />
pour recevoir, associé à <strong>la</strong> statine, soit un p<strong>la</strong>cebo, soit <strong>la</strong> combinaison<br />
acide nicotinique-<strong>la</strong>ropiprant, avec un suivi de 4 ans. Les<br />
résultats sont attendus en 2013. ■<br />
Dr Micheline Fourcade<br />
D’après un symposium organisé par les <strong>la</strong>boratoires MSD-Chibret.<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
L e<br />
rivaroxaban (Xarelto, <strong>la</strong>boratoires Bayer HealthCare) vient<br />
d’obtenir le remboursement dans deux nouvelles indications :<br />
- <strong>la</strong> prévention des accidents vascu<strong>la</strong>ires cérébraux (AVC) et des<br />
embolies systémiques chez les patients atteints de fibril<strong>la</strong>tion<br />
atriale (FA) non valvu<strong>la</strong>ire et présentant un ou plusieurs facteurs<br />
de risque : insuffisance cardiaque congestive, hypertension<br />
artérielle, âge ≥ 75 ans, antécédents d'AVC ou d'accident<br />
ischémique transitoire sans surveil<strong>la</strong>nce biologique en routine ;<br />
- le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et <strong>la</strong><br />
prévention des récidives sous forme de TVP ou d'embolie pulmonaire<br />
(EP) suite à une TVP aiguë chez l'adulte.<br />
Xarelto a été spécifiquement développé pour être administré<br />
en une seule prise par jour afin de favoriser l'adhésion au traitement<br />
et d’améliorer l'observance : <strong>la</strong> dose recommandée est<br />
de 20 mg/j, ou de 15 mg en cas d'insuffisance rénale modérée<br />
à sévère.<br />
Les nouvelles recommandations internationales (ESC 2012) pour<br />
<strong>la</strong> prévention de l'AVC et des embolies systémiques en cas de<br />
FA non valvu<strong>la</strong>ire préconisent un anticoagu<strong>la</strong>nt oral pour<br />
presque tous les patients (seuls ceux âgés de moins de 65 ans<br />
avec une FA isolée ou présentant une contre-indication peuvent<br />
L e<br />
Actualité<br />
I Événements - AMM - nouvelle indication - conditionnement I<br />
Le rivaroxaban obtient l’AMM dans deux nouvelles indications<br />
Le rivaroxaban est le premier inhibiteur direct du facteur<br />
Xa administré par voie orale approuvé en France<br />
dans trois indications, dont deux nouvelles.<br />
système de dénervation rénale de prochaine génération<br />
se fonde sur l'expérience acquise par Medtronic avec le<br />
système Symplicity dans le traitement de l’hypertension artérielle<br />
résistante. Il comportera un nouveau cathéter à<br />
4 électrodes fournissant de l’énergie RF simultanément. Il est<br />
conçu pour réduire considérablement le temps d’ab<strong>la</strong>tion<br />
durant les procédures de dénervation rénale et sera compatible<br />
6 Fr, hautement conformable et non occlusif. Cette nouvelle<br />
conception est destinée à faciliter <strong>la</strong> mise en p<strong>la</strong>ce et <strong>la</strong><br />
cohérence de l’application d’énergie RF tout en permettant<br />
le traitement d’une grande diversité d’anatomies rénales.<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012<br />
ne pas recevoir d'anticoagu<strong>la</strong>nt) et confirment que les nouveaux<br />
anticoagu<strong>la</strong>nts (dont le rivaroxaban) offrent une prise en charge<br />
efficace (non-infériorité établie) avec un bon profil de tolérance ;<br />
elles les positionnent en alternative à <strong>la</strong> prise en charge conventionnelle<br />
par antivitamines K (AVK), dans le respect de l'indication<br />
validée.<br />
La p<strong>la</strong>ce du rivaroxaban a été établie dans <strong>la</strong> prévention de l'AVC<br />
chez les patients atteints de FA, en alternative à <strong>la</strong> prise en charge<br />
conventionnelle par AVK et en alternative à <strong>la</strong> prise en charge<br />
combinée HBPM + AVK dans le traitement de <strong>la</strong> TVP et <strong>la</strong> prévention<br />
de sa récidive sous forme de TVP et d’EP.<br />
Les limites de maniabilité avec les thérapeutiques actuelles expliquent<br />
pourquoi les AVK sont <strong>la</strong> première cause de iatrogénie<br />
médicamenteuse en France. « Le problème fondamental est<br />
l'anticoagu<strong>la</strong>tion à long terme avec les antivitamines K, a déc<strong>la</strong>ré<br />
le Pr Jean-Marc Davy (Montpellier). Ces médicaments ont une<br />
bonne efficacité, mais une fenêtre thérapeutique étroite. La<br />
dose requise peut varier de manière importante d'un individu<br />
à un autre, et il y a de nombreuses interactions avec les médicaments<br />
et l'alimentation, de sorte que les contrôles réguliers effectués<br />
par le biais des analyses biologiques de <strong>la</strong> coagu<strong>la</strong>tion sont<br />
inévitables. » En revanche, peu d'interactions cliniquement significatives<br />
avec d'autres médicaments sont observées avec le rivaroxaban<br />
qui ne nécessite ni restrictions alimentaires ni examens<br />
biologiques de routine. ■<br />
D'après une conférence de presse des <strong>la</strong>boratoires Bayer HealthCare.<br />
Dénervation rénale : première étude de faisabilité avec<br />
le système Symplicity de prochaine génération<br />
Medtronic annonce avoir achevé avec succès <strong>la</strong> première<br />
phase de l’étude de faisabilité de son système de<br />
dénervation rénale composé d’un cathéter multiélectrodes<br />
et d’un générateur de radiofréquence (RF) é<strong>la</strong>boré.<br />
Au total, 9 patients ont été traités avec un taux<br />
de succès de 100% pour l’accès aux vaisseaux et l’administration<br />
du traitement.<br />
Le système de dénervation rénale Medtronic de prochaine<br />
génération est également composé d’un nouveau générateur<br />
doté d’une interface utilisateur améliorée et sera compatible<br />
avec le cathéter Symplicity à une seule électrode et<br />
avec le cathéter multiélectrodes de prochaine génération.<br />
« La dénervation rénale est une évolution importante dans<br />
<strong>la</strong> gestion du traitement de l’hypertension résistante », a<br />
déc<strong>la</strong>ré Robert Whitbourn (Melbourne, Australie), principal<br />
investigateur de l’étude. « Ce système de prochaine génération<br />
présente plusieurs fonctions novatrices qui pourraient<br />
faire évoluer cette procédure en offrant <strong>la</strong> flexibilité nécessaire<br />
au traitement d’une grande diversité d’anatomies, tout<br />
en aidant à améliorer l’efficacité des soins grâce à une réduction<br />
significative des temps d’ab<strong>la</strong>tion et de procédure. »<br />
« Cette étude de faisabilité symbolise l’engagement de<br />
Medtronic à offrir aux médecins une gamme plus étendue de<br />
solutions pour <strong>la</strong> réalisation de dénervations rénales », a<br />
déc<strong>la</strong>ré Sean Salmon, senior vice-président et président de <strong>la</strong><br />
division Coronaire et Dénervation Rénale de Medtronic. ■<br />
D’après un communiqué de presse de Medtronic.<br />
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