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Le fondaparinux, les héparines de bas poids moléculaire,
l’hirudine, l’argatroban, la bivalirudine et les anti-GPIIb/IIIa
ont tous une élimination essentiellement rénale et doivent
à ce titre ne pas être utilisés en cas d’insuffisance rénale
sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), ou faire l’objet
d’un ajustement posologique. Si l’héparine non fractionnée
demeure l’anticoagulant de choix dans ce contexte, elle
est malgré tout associée à une majoration du risque hémorragique,
proportionnelle à la dégradation de la fonction
rénale
➜ …et les changements d’anticoagulant
De la même façon, le changement d’anticoagulant est associé
à un risque accru de saignement. Dans l’étude SYNERGY,
les patients avec syndrome coronaire aigu soumis à une
angioplastie étaient randomisés pour recevoir de l’héparine
non fractionnée ou de l’énoxaparine. Près de 75% d’entre
eux avaient reçu un traitement anticoagulant en amont de
la randomisation. Une majoration très nette des complications
hémorragiques était observée chez les 8% de patients
contraints à un changement de traitement anticoagulant.
La règle est donc de s’abstenir de substituer un traitement
anticoagulant à un autre, particulièrement si ce changement
concerne l’héparine non fractionnée et les héparines de bas
poids moléculaire.
La durée du traitement anticoagulant doit par ailleurs être
la plus courte possible. A l’exception des situations à haut
risque thrombotique, les anticoagulants doivent être interrompus
au décours de l’angioplastie.
Figure 3.
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
➜ Privilégier les antithrombotiques les plus sûrs
d’utilisation
Le choix des agents antithrombotiques est également très
important et doit se porter sur les molécules dont l’efficacité
et la sécurité d’emploi ont pu être établies à partir
d’études randomisées. L‘usage de bivalirudine est ainsi
recommandé dans l’angioplastie primaire (étude HORIZONS)
ou chez les patients avec syndrome coronaire aigu ST- soumis
à angioplastie (étude ACUITY), en raison d’un taux de
complications hémorragiques inférieur à celui de l’association
héparine non fractionnée-anti-GPIIb/IIIa.
Dans HORIZONS, la réduction du risque hémorragique était
associée à une baisse de la mortalité cardiovasculaire et globale
à 1 mois, qui se maintenait à 3 ans. Le recours aux anti-
GPIIb/IIIa ne se conçoit qu’en situation d’urgence en salle de
cathétérisme et ne doit plus être envisagé en amont de la
coronarographie dans l’immense majorité des cas. Enfin,
l’administration d’un bolus IV unique d’énoxaparine s’est
montrée plus efficace dans l’angioplastie primaire que le
traitement conventionnel par héparine non fractionnée,
sans majoration des complications hémorragiques.
➜ Privilégier la voie radiale
Prévenir les complications liées à l’abord vasculaire est
essentiel, puisqu’elles sont responsables de deux tiers des
hémorragies survenant au décours de l’angioplastie. L’usage
de dispositifs de fermeture artérielle fémorale n’a pas fait
la preuve de son efficacité à réduire les complications
Impact pronostique des complications hémorragiques
Patient à risque
Complication hémorragique
Choc Anémie Transfusion Arrêt intempestif
du traitement
antithrombotique
Ischémie Inflammation Thrombose de stent
Mortalité
33