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Marie-Cécile Bouju Emblème du département de Vendée, le cœur vendéen est aujourd’hui représenté sous une forme très stylisée et géométrique : un double cœur couronné et surmonté d’une croix, sur fond blanc et rouge, la couronne étant discrètement représentée par deux traits horizontaux. Il s’éloigne ainsi d’une de ses formes premières et rudimentaires : un cœur rouge surmonté d’une croix sur fond blanc. Mais il prend aussi ses distances avec le premier emblème choisi en 1943 pour symboliser le département : un blason composé d’un double cœur rouge couronné et orné d’une croix et d’un écu orné de châteaux et de fleurs de lys, accompagné d’une devise latine. Chacune de ces versions souligne les rôles successifs de ce symbole : l’insigne religieux, l’emblème politique, le « logo ». Art et Cœur Pascal Guéret I Photographie - sculpture - littérature - poésie - peinture - musique I Chef de rubrique CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012 © DR Le cœur vendéen Initialement, le cœur vendéen se réfère au culte du Sacré-Cœur, né au XII e siècle et qui s’est développé à partir du XVII e siècle. Le culte cordicole, très commun en Europe, n’était pas exempt d’arrière-pensée politique, car très présent chez les antijansénistes et les ennemis de « l’irréligion » pendant le siècle des Lumières. Cet insigne devint l’un des signes distinctifs des populations qui se soulevèrent contre les révolutionnaires. Des troubles et désordres apparurent en différents points du pays, mus par des motifs économiques, politiques ou religieux. En mars 1793, des paysans vendéens se soulevèrent contre l’obligation de levée de troupes et défirent les troupes républicaines. Cet événement fut instrumentalisé par les deux camps : le camp royaliste, mais aussi le camp républicain qui s’en empara pour en faire le symbole de la réaction. Le soulèvement se transforma en une guerre civile extrêmement brutale et longue, qui fit entre 170 000 et 200 000 morts. Comme dans d’autres régions soulevées, les paysans vendéens avaient choisi comme emblème le port du Sacré-Cœur, souvent sous la forme d’un scapulaire simple, un cœur rouge orné d’une croix sur fond blanc. La signification en était à la fois religieuse et politique, puisqu’ils combattaient pour le rétablissement de l’ordre ancien, monarchique et religieux. Le camp royaliste l’adopta à son tour, les légitimistes choisissant finalement la forme du double cœur : un pour Dieu, un pour le Roi. Au XIX e siècle, ce symbole resta cantonné à la sphère religieuse, même si la politique n’était jamais loin. Ainsi, en 1870, des Vendéens constituèrent une troupe sous la bannière du Sacré- Cœur lorsque les Etats du Pape furent menacés par Napoléon III. Pendant la Première Guerre mondiale, des soldats vendéens portèrent ce carré de tissu censé protéger à la fois la Patrie et l’Eglise de France. Ce symbole retrouva sa force politique avec la III e République. La diffusion énergique de la culture républicaine entraîna de la part de l’Eglise catholique et des notables locaux l’élaboration d’une contre-propagande : une mémoire et une histoire des guerres de Vendée furent ainsi ranimées et reconstruites. Le cœur vendéen devint alors un symbole politique de la droite réactionnaire et antirépublicaine. Ainsi, les nobles vendéens qui rejoi- gnirent les troupes fascistes en Espagne en 1936 l’arborèrent. En 1943, lors du 150 e anniversaire de la Guerre de Vendée, à l’issue d’un concours, le cœur vendéen fut choisi pour représenter la Vendée, choix validé par le gouvernement de Vichy : un blason avec deux cœurs entrelacés surmontés d’une couronne et d’une croix, au centre d’un écu, et une devise - ambiguë - Utrique fidelis (fidèle à l’un et à l’autre). Lors des célébrations du Bicentenaire de la Révolution française en 1989, une forme stylisée fut adoptée, gommant les aspects les plus signifiants historiquement : la devise, l’écu disparaissent ; la croix et la couronne sont simplifiées à l’extrême. Mais certains Vendéens s’émurent de l’apposition d’un tel symbole sur le fronton des écoles publiques. Le tribunal administratif rejeta leur plainte, signifiant que l’aspect religieux et politique du symbole avait désormais laissé la place à la communication, phénomène commun aux collectivités territoriales qui cherchent maintenant à attirer touristes et investisseurs. ■ © Conseil général de Vendée © DR 19
Cardio interventionnelle pour le praticien Sommaire 22 • Indications de l’angioplastie ad hoc : que disent les recommandations ? Luc Lorgis, Caroline Brulliard, Olivier Hachet, Philippe Buffet, Isabelle L’Huillier, Aurélie Gudjoncik, Yves Cottin 26 • La voie radiale expose-t-elle vraiment le patient et l’opérateur à des doses de rayons supérieures ? Jean-Louis Georges 31 • Prévention des complications hémorragiques en angioplastie Nicolas Meneveau 35 • Alcoolisation septale : résultats, indications Patrick Ohlmann 37 • Congrès EuroPCR Paul Luporsi CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012 Traiter l’ischémie plutôt que la lésion Les résultats définitifs de l’étude FAME II viennent d’être présentés au Congrès de l’ESC à Munich et publiés simultanément dans le New England Journal of Medicine. Il était difficile de passer sous silence les conclusions de cet essai qui devraient à terme modifier la prise en charge des patients coronariens stables. Le fait d’associer angioplastie avec stent actif et traitement médical optimal réduit le risque de revascularisation en urgence d’un facteur 8 par rapport au traitement médical seul. Le recours à un critère fonctionnel ischémique plutôt qu’anatomique permet donc de sélectionner les patients susceptibles de bénéficier d’une angioplastie. A y regarder de plus près, ces résultats viennent compléter plutôt que contredire ceux de l’étude COURAGE dans laquelle seulement 85% des patients avaient bénéficié d’un test de détection ischémique non invasif. Pour mémoire, COURAGE n’avait pas montré de supériorité de l’angioplastie sur le traitement médical optimal chez les patients coronariens stables. Dans FAME II, le traitement médical seul confirme qu’il est efficace chez les patients dont les lésions ne sont pas responsables d’une ischémie documentée par FFR. En outre, l’étude ancillaire COURAGE-Nuclear montrait que les patients ayant une ischémie touchant plus de 10% du myocarde à la scintigraphie (un tiers des patients dépistés) bénéficiaient d’un geste d’angioplastie. Une proportion importante de patients sans ischémie a donc été incluse dans COURAGE, alors que, rappelons-le, tous les patients randomisés dans FAME II avaient au moins une lésion fonctionnellement significative. Au-delà de l’enthousiasme évident qu’ont soulevé les résultats de FAME II dans la communauté cardiologique, il convient de rappeler que l’étude a été prématurément interrompue pour des raisons critiquables. La décision d’arrêter les inclusions a été portée sur des critères secondaires d’hospitalisation et de revascularisation qui dans une étude menée « en ouvert » sont l’objet d’une certaine subjectivité. La décision d’hospitaliser ou de revasculariser peut, en effet, être influencée par la perception qu’a l’investigateur des résultats de la randomisation : l’indication de revascularisation sera plus facilement retenue chez les patients initialement traités médicalement. En outre, l’interruption prématurée d’une étude conduit souvent à une surestimation des bénéfices. Mais le plus regrettable est de penser que l’on a peut-être manqué là une belle occasion d’évaluer l’apport de l’angioplastie en termes d’infarctus ou de décès chez le coronarien stable. Il faut espérer malgré tout que cela suffise à convaincre les autorités, qu’en termes de service médical rendu, le recours à la FFR justifie son remboursement. Le problème économique n’est d’ailleurs pas le seul obstacle à l’usage de la FFR en pratique quotidienne. Le nombre annuel d’angioplasties affiché par les centres est vu comme un critère de qualité. Pour la presse grand public (et les autorités), plus le volume d’angioplasties d’un centre est important, meilleure est la qualité des soins qui y sont prodigués. Or, pratiquer une FFR revient, en pratique, à ne revasculariser qu’un tiers des lésions testées. Enfin, laisser en place, sur les données de la FFR, une lésion qui apparaît significative en angiographie demande souvent plus d’énergie à expliquer au patient qu’il est préférable de s’abstenir, que l’énergie déployée pour implanter un stent. Malgré cela, les résultats de FAME II sont susceptibles de modifier notre pratique clinique courante à plus d’un titre : l’utilisation de la FFR est une technique largement appliquée, les résultats de l’étude sont pertinents d’un point de vue clinique, et surtout ils permettent de répondre à des problèmes jusque-là non résolus tout en justifiant le choix thérapeutique effectué. Mieux, FAME II apporte des preuves supplémentaires pour considérer la FFR comme le standard de soins chez les coronariens. Il ne reste plus qu’à faire en sorte de pouvoir appliquer cette stratégie à notre pratique quotidienne, comme le stipulent les recommandations européennes et américaines. ■ Pr Nicolas Meneveau, rédacteur en chef CHU Jean-Minjoz, Besançon 21
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