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Le fondaparinux, les héparines de bas poids moléculaire, l’hirudine, l’argatroban, la bivalirudine et les anti-GPIIb/IIIa ont tous une élimination essentiellement rénale et doivent à ce titre ne pas être utilisés en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), ou faire l’objet d’un ajustement posologique. Si l’héparine non fractionnée demeure l’anticoagulant de choix dans ce contexte, elle est malgré tout associée à une majoration du risque hémorragique, proportionnelle à la dégradation de la fonction rénale ➜ …et les changements d’anticoagulant De la même façon, le changement d’anticoagulant est associé à un risque accru de saignement. Dans l’étude SYNERGY, les patients avec syndrome coronaire aigu soumis à une angioplastie étaient randomisés pour recevoir de l’héparine non fractionnée ou de l’énoxaparine. Près de 75% d’entre eux avaient reçu un traitement anticoagulant en amont de la randomisation. Une majoration très nette des complications hémorragiques était observée chez les 8% de patients contraints à un changement de traitement anticoagulant. La règle est donc de s’abstenir de substituer un traitement anticoagulant à un autre, particulièrement si ce changement concerne l’héparine non fractionnée et les héparines de bas poids moléculaire. La durée du traitement anticoagulant doit par ailleurs être la plus courte possible. A l’exception des situations à haut risque thrombotique, les anticoagulants doivent être interrompus au décours de l’angioplastie. Figure 3. CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012 ➜ Privilégier les antithrombotiques les plus sûrs d’utilisation Le choix des agents antithrombotiques est également très important et doit se porter sur les molécules dont l’efficacité et la sécurité d’emploi ont pu être établies à partir d’études randomisées. L‘usage de bivalirudine est ainsi recommandé dans l’angioplastie primaire (étude HORIZONS) ou chez les patients avec syndrome coronaire aigu ST- soumis à angioplastie (étude ACUITY), en raison d’un taux de complications hémorragiques inférieur à celui de l’association héparine non fractionnée-anti-GPIIb/IIIa. Dans HORIZONS, la réduction du risque hémorragique était associée à une baisse de la mortalité cardiovasculaire et globale à 1 mois, qui se maintenait à 3 ans. Le recours aux anti- GPIIb/IIIa ne se conçoit qu’en situation d’urgence en salle de cathétérisme et ne doit plus être envisagé en amont de la coronarographie dans l’immense majorité des cas. Enfin, l’administration d’un bolus IV unique d’énoxaparine s’est montrée plus efficace dans l’angioplastie primaire que le traitement conventionnel par héparine non fractionnée, sans majoration des complications hémorragiques. ➜ Privilégier la voie radiale Prévenir les complications liées à l’abord vasculaire est essentiel, puisqu’elles sont responsables de deux tiers des hémorragies survenant au décours de l’angioplastie. L’usage de dispositifs de fermeture artérielle fémorale n’a pas fait la preuve de son efficacité à réduire les complications Impact pronostique des complications hémorragiques Patient à risque Complication hémorragique Choc Anémie Transfusion Arrêt intempestif du traitement antithrombotique Ischémie Inflammation Thrombose de stent Mortalité 33
Cardio interventionnelle pour le praticien 34 Ce qu’il faut retenir ➜ L’évaluation du risque hémorragique est un élément déterminant de la prise en charge des patients soumis à une angioplastie. ➜ Le traitement antithrombotique doit être déterminé en fonction du niveau de risque hémorragique du patient et la posologie adaptée au poids et à la clairance de la créatinine. ➜ Le remplacement d’un traitement anticoagulant par un autre doit être évité, en particulier si ce remplacement concerne l’héparine non fractionnée et l’énoxaparine. ➜ Le traitement antithrombotique doit être interrompu à l’issue de la procédure dans la majorité des cas et l’usage des anti-GPIIb/IIIa ne pas être instauré en amont de la salle de coronarographie. ➜ Enfin, l’abord radial doit être privilégié au détriment de l’abord fémoral, particulièrement pour les patients pris en charge pour un infarctus. hémorragiques, comparé à la compression manuelle. Le recours à des introducteurs de taille réduite, le retrait précoce de l’introducteur (< 6 heures) et l’usage préférentiel de l’abord radial sont en revanche associés à une réduction nette des complications hémorragiques. L’étude RIVAL, qui comparait les abords radial et fémoral, a montré une réduction des complications vasculaires avec la voie radiale associée à un bénéfice clinique certain chez les patients pris en charge pour un infarctus et dans les centres privilégiant cette approche. Les complications hémor- ragiques gastro-intestinales constituent 50% des saignements spontanés de la phase aiguë des syndromes coronaires aigus et justifient la prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) chez les patients aux antécédents d’hémorragie digestive ou d’ulcère. ➜ Le problème du traitement concomitant par les anticoagulants oraux Le problème des patients sous traitement anticoagulant (AVK) pris en charge en urgence pour un syndrome coronaire aigu est en revanche loin d’être éludé. Le recours à une double antiagrégation plaquettaire ne saurait être remis en cause, mais le clopidogrel doit être préféré au prasugrel ou au ticagrelor en raison d’un risque hémorragique moindre. La durée optimale de la triple association est à considérer au cas par cas, en fonction de la pathologie associée (maladie thromboembolique veineuse, fibrillation auriculaire, prothèse valvulaire mécanique) et du niveau de risque thrombotique du patient. Dans tous les cas, l’implantation d’un stent « nu » sera privilégiée à celle d’un stent « actif ». ■ Pour en savoir plus - Eikelboom JW, et al. Circulation 2006; 114 : 774-82. - Manoukian SV, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49 : 1362-8. - Steg PG, et al. Eur Heart J 2011; 96 :1200-6. Pour toute correspondance avec l’auteur nicolas.meneveau@univ-fcomte.fr LE DOSSIER THÉMATIQUE DU MOIS En novembre Retrouvez tous nos contenus de cardiologie interventionnelle dans le dossier spécial sur : www.consensus-online.fr CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
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