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48 ment Surgery) et STARS J-V après prothèse de genou ou de hanche comparant l’edoxaban 30 mg/j en une prise à l’énoxaparine 20 mg/2 fois/j. Chez les 1 326 opérés, l’edoxaban a significativement réduit les événements du critère primaire : TVP symptomatique ou non et embolie pulmonaire (5,1% versus 10,7% ; RRR = 52,7% ; p < 0,001). Ces résultats sont homogènes dans les divers sous-groupes, quels que soient l’âge, le poids ou les autres traitements. Il n’y avait pas de différence sur les saignements (4,6% sous edoxaban ver- Malgré les énormes progrès thérapeutiques réalisés ces dernières décennies, l’insuffisance cardiaque systolique reste un problème de santé publique majeur, l’incidence et la prévalence de la pathologie ne cessant de progresser. L a mortalité à 5 ans est comparable à celle observée pour les adénocarcinomes du côlon : environ 45%. Chez les patients souffrant d’une IC de classe II de la NYHA, la plus fréquente (69% des IC), - considérée comme modérée -, le taux annuel de mortalité peut atteindre 10%. Après un épisode de décompensation, le risque de réhospitalisation à 6 mois oscille entre 30 et 60%, et la mortalité augmente après chaque nouvelle hospitalisation. Pour améliorer le pronostic, il faut donc être efficace le plus tôt possible au cours de l’évolution de la dysfonction ventriculaire, a souligné Johann Bauersachs (Hanovre, Allemagne) rappelant que dans l’EURObservational Research Programme (ESC-HF Pilot), plus de 80% des patients reçoivent un inhibiteur du système rénineangiotensine et un bêtabloquant, mais seuls 40% d’entre eux bénéficient d’un traitement par antagoniste des récepteurs minéralo-corticoïdes, avec des doses cibles atteintes chez seulement 25 à 30% des patients. L’application des nouvelles recommandations thérapeutiques de l’ESC devrait permettre d’améliorer la survie des patients insuffisants cardiaques, a-t-il conclu. Ces nouvelles recommandations tiennent compte des nombreuses études publiées ces 4 dernières années, parmi lesquelles EMPHASIS-HF qui a permis à l’éplérénone de trouver sa place dans la prise en charge de l’IC systolique à fraction d’éjection basse (IC classe II de la NHYA, FEVG < 35%). sus 3,7% sous énoxaparine ; p = 0,427). Le Pr Naonobu Takahira a témoigné de son expérience clinique « dans la vraie vie » avec l’edoxaban qui est approuvé depuis avril 2011 dans la prévention de la thrombose veineuse après prothèse de genou ou de hanche et fracture de hanche. Chez les 91 patients de l’hôpital universitaire de Kitasato (âge moyen : 63 ans, 63% de femmes) qui ont reçu soit de l’edoxaban 15 mg (n = 23), soit de l’edoxaban 30 mg (n = 68) pendant 7 à 14 jours, les résultats ont été identiques sur la prévention des thromboses et le risque de saignement par rapport au fondaparinux. La pharmacovigilance post-marketing pour 2 000 patients sous edoxaban et 23 000 sous fondaparinux a révélé moins d’événements indésirables, moins de saignements totaux et de saignements graves et aucun saignement fatal sous edoxaban. ■ Dr Maia Gouffrant D’après une conférence de presse organisée par les laboratoires Daiichi Sankyo. EMPHASIS-HF : même bénéfice et sécurité d’emploi équivalente pour l’éplérénone chez les insuffisants cardiaques à haut risque Résultats de l’étude EMPHASIS-HF L’étude EMPHASIS-HF, qui compare l’éplérénone à un placebo chez plus de 3 000 patients avec FEVG < 30% en classe II de la NYHA, avec traitement de fond optimal par IEC et bêtabloquant, avait été arrêtée avant son terme en raison de l’efficacité du traitement actif : réduction de 37% (p < 0,0001) du critère primaire (mortalité cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque). Une sous-analyse de l’étude, commentée par Bertram Pitt (Ann Arbor, Etats-Unis), a mis en évidence une réduction significative de 47% (p < 0,001) des hospitalisations récurrentes chez les patients sous éplérénone comparés à ceux du groupe placebo. La crainte de l’hyperkaliémie explique la réticence de certains médecins à utiliser les antagonistes des récepteurs minéralo-corticoïdes. Dans EMPHASIS HF, les hyperkaliémies (K+ > 5,5 mmol) sont plus fréquentes chez les patients sous éplérénone par rapport au groupe témoin (11,8% versus 7,2% ; p < 0,001), mais n’entraînent pas davantage d’arrêts de traitement (environ 1% dans les 2 groupes). L’analyse de sous-groupes de population à haut risque (patients diabétiques ou ayant une dysfonction rénale avec un DFG < 60 ml/min/1,73m 2 ) a confirmé ces résultats : l’augmentation du potassium sérique observée n’empêche pas le bénéfice clinique de l’éplérénone sur la mortalité et les hospitalisations : la réduction du critère primaire atteint 46% chez les patients diabétiques et 38% chez les insuffisants rénaux. Pour B. Pitt, l’augmentation d’incidence des hyperkaliémies et insuffisances rénales qui serait observée « dans la vraie vie » avec les antagonistes des récepteurs minéralo-corticoïdes pourrait s’expliquer par une prescription non appropriée au patient, un défaut de surveillance biologique de la kaliémie et de la fonction rénale et l’utilisation de la spironolactone 25-50 mg/j, dont les propriétés pharmacologiques diffèrent de celles de l’éplérénone (sélectivité et affinité pour les récepteurs, demi-vie). L’IC dans les nouvelles recommandations ESC Faïez Zannad (Vandœuvre-lès-Nancy, France) est revenu sur la mise à jour des recommandations européennes sur l’insuffisance cardiaque qui s’est particulièrement attachée aux niveaux de CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
preuve, établis sur la base des nombreux travaux menés dans l’IC ces dernières années, mais aussi à leur application en pratique quotidienne. La gestion du traitement par les antagonistes des récepteurs minéralo-corticoïdes y est clairement détaillée : une bonne prescription est synonyme de prescription aux bons patients et aux bonnes doses - initiation du traitement à dose faible, sans dépasser les 50 mg/j - avec une surveillance adaptée à l’état fonctionnel des patients (vigilance accrue chez les sujets âgés, fragiles, avec une dysfonction rénale sous-jacente), mais aussi aux événements intercurrents (déshydratation, troubles digestifs, associations médicamenteuses : supplémentation potassique, AINS ou autres médicaments néphrotoxiques). Faïez Zannad a aussi rappelé l’importance de l’éducation du patient et de son entourage pour limiter le risque de complications. Analyse coût/efficacité de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque Enfin, J. McMurray (Glasgow, Royaume-Uni) a terminé en abordant les aspects économiques de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, soulignant son coût élevé, principalement lié à celui des hospitalisations (69%). Dans l’étude EMPHASIS-HF, le nombre d’hospitalisations et le nombre cumulé d’hospitalisations, critère reflétant la survie, la progression et aussi le coût de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, ont été réduits et l’analyse coût/efficacité utilisant l’unité de mesure QALY (Quality Adjusted Life Year) fait apparaître un rapport coût/bénéfice favorable pour l’éplérénone. ■ Dr Pascale Lefèvre D’après un symposium organisé par les laboratoires Pfizer. Prise en charge de l'hypertension artérielle pulmonaire associée aux cardiopathies congénitales En présentant deux cas cliniques, le Dr Dimopoulos (Londres) et le Pr Rosenkranz (Cologne) ont permis de discuter de la gestion actuelle et des difficultés rencontrées lors de la prise en charge des patients ayant une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) associée à une cardiopathie congénitale. Syndrome d'Eisenmenger Le syndrome d’Eisenmenger (ES) est l’évolution ultime d’un shunt gauchedroit non corrigé précocement : canal artériel persistant, communication interventriculaire, canal atrioventriculaire. Ce shunt va entraîner des lésions artériolaires pulmonaires, qui elles-mêmes auront pour conséquence une élévation des résistances vasculaires pulmonaires (RVP), puis une inversion du shunt et donc une cyanose. Historiquement, la gravité des ES a été comparée à celle des autres formes d’HTAP, dont la mortalité est plus élevée. La gestion globale des patients se limitait alors à des mesures de soutien : supplémentation martiale, saignées, diurétiques. Aujourd’hui, il ne fait nul doute que l’ES est une maladie grave et progressive, associée à une mauvaise qualité de vie et à un mauvais pronostic, relevant d’un traitement spécifique. CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012 L’étude BREATHE-5 a montré que le bosentan (Tracleer), un antagoniste des récepteurs de l’endothéline, réduit significativement les RVP et améliore la distance parcourue au test de marche des 6 min, sans aggraver ni le shunt ni la cyanose. Selon les recommandations européennes, le bosentan est un des traitements de première intention chez les patients en classe fonctionnelle III avec ES (recommandation IB). Par ailleurs, plusieurs études sur les prostanoïdes et les inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase ont montré leur efficacité sur l’amélioration des paramètres hémodynamiques et sur le statut fonctionnel des patients avec ES. HTAP après correction chirurgicale cardiaque La réparation chirurgicale est le traitement de choix pour la plupart des enfants présentant une cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative. Le timing de la chirurgie est essentiel, car elle doit être réalisée avant que ne se développe la maladie vasculaire pulmonaire. L‘élévation des RVP peut survenir en postopératoire (aiguë) ou plus tardivement (chronique). En postopératoire immédiat de correction d’un shunt, une élévation brutale des RVP n’est pas rare, appelée crise d’hypertension pulmonaire. Malgré un taux de mortalité élevé, > 20%, ces épisodes sont en général transitoires, et les patients considérés par la suite comme guéris. Cependant, 12 à 13% d’entre eux vont développer une HTAP. L’HTAP chronique résiduelle est de moins bon pronostic que si la chirurgie n’avait pas été réalisée. L’étude rétrospective pédiatrique de Haworth, et al. (Heart 2009) montre que cette sous-population a une survie moins bonne que les patients avec ES. Chez l’adulte, le défect peut souvent passer inaperçu, faisant porter à tort le diagnostic d’HTAP primitive, et contribue au retard de prise en charge chirurgicale de la malformation. Même si les études font défaut dans cette pathologie, les traitements spécifiques de l’HTAP (prostanoïdes, antagonistes des récepteurs de l’endothéline, inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase) peuvent être bénéfiques. D’autres études sont nécessaires pour améliorer la prise en charge de ces patients, et pour mieux comprendre les mécanismes qui mènent à l’HTAP parfois plusieurs années après chirurgie. ■ Dr Sarah Cohen D’après un symposium organisé par les laboratoires Actelion. 49
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