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epose sur l’oxygène (I, C), la ventilation assistée si nécessaire (I, C), les diurétiques de l’anse comme le furosémide à la dose de 20 à 40 mg IV (I, C), la morphine (I, C) et les dérivés nitrés en l’absence d’hypotension (I, C). Un antialdostérone comme l’éplérénone doit être utilisé si la fraction d’éjection est ≤ 40 % (I, B). Enfin, une revascularisation myocardique doit être envisagée (I, C). Les agents inotropes doivent ou peuvent être envisagés (dopamine ou dobuta- 8 Autres traitements médicamenteux Un traitement bêtabloquant oral est indiqué chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche ou insuffisance cardiaque Un traitement bêtabloquant oral doit être envisagé pendant l'hospitalisation et continué par la suite chez tous les patients avec STEMI sans contre-indication au traitement Un traitement bêtabloquant IV doit être envisagé à l'admission chez les patients sans contreindication ayant une pression artérielle élevée ou une tachycardie, sans signe d'insuffisance cardiaque Il faut éviter les bêtabloquants IV chez les patients avec hypotension ou insuffisance cardiaque Le vérapamil peut être envisagé en prévention secondaire chez les patients avec contreindication absolue aux bêtabloquants et sans insuffisance cardiaque Les IEC sont indiqués dès les 24 premières heures chez les patients avec insuffisance cardiaque, dysfonction ventriculaire gauche, diabète ou ayant un infarctus antérieur Un ARA II, de préférence le valsartan, est une alternative aux IEC chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche ou insuffisance cardiaque, particulièrement s'ils sont intolérants aux IEC Les IEC doivent être envisagés chez tous les patients en l'absence de contre-indication Les antagonistes de l'aldostérone, par exemple l'éplérénone, sont indiqués chez les patients ayant une fraction d'éjection ≤ 40 % et de l'insuffisance cardiaque ou un diabète, en l'absence d'insuffisance rénale ou d'hyperkaliémie Il est recommandé d'initier ou de poursuivre un traitement par statines à haute dose, rapidement après l'admission, chez tous les patients avec un STEMI sans contre-indication ou antécédents d'intolérance, quel que soit le niveau de cholestérol Une nouvelle mesure du LDL-cholestérol doit être envisagée après 4 à 6 semaines pour vérifier que l'objectif cible de 1,8 mmol/l (0,70 g/l) a été atteint Tableau 2. Classe Niveau I A IIa B IIa B III B IIb B I A I B IIa A I B I A IIa C mine [IIa, C]; lévosimendan [IIb, C]). Enfin, l’ultrafiltration doit être envisagée au besoin (IIa, B). Le choc cardiogénique nécessite une prise en charge spécifique : échographie en urgence à la recherche de complications mécaniques (I, C), transfert dans un centre tertiaire (I, C), revascularisation en urgence par angioplastie ou pontage, au besoin (I, B) ; l’oxygénothérapie et l’assistance respiratoire sont également recommandées (I, C). La fibrinolyse doit être envisagée si un traitement de revascularisation n’est pas possible (IIa, C). La dopamine et la dobutamine doivent être envisagées (IIa, C). La contre-pulsion aortique (IIb, B), les autres assistances circulatoires (IIb, C), l’utilisation d’un cathéter de Swan-Ganz (IIb, B) ou de la noradrénaline (IIb, B) peuvent être envisagées. ➜ Troubles du rythme La survenue d’une fibrillation atriale n’est pas rare au stade aigu de l’infarctus. Une stratégie de retour en rythme sinusal doit être envisagée quand l’arythmie est secondaire à l’ischémie aiguë (IIa, C). En l’absence de signe d’insuffisance cardiaque, les bêtabloquants ou, le cas échéant, le vérapamil ou le diltiazem sont indiqués pour le contrôle de la fréquence cardiaque (I, A) ; en cas d’insuffisance cardiaque ou d’hypotension, il est recommandé d’utiliser l’amiodarone ou les digitaliques IV (I, B). Une cardioversion doit être effectuée si la fréquence cardiaque reste rapide, avec une mauvaise tolérance hémodynamique ou ischémique (I, C). Si la fibrillation atriale est récente, l’amiodarone est indiquée pour tenter le retour en rythme sinusal (I, A). La digoxine, le vérapamil, le sotalol et les autres bêtabloquants sont inefficaces pour permettre le retour au rythme sinusal et ne doivent pas être utilisés dans ce but (III, A, B ou C). ➜ Troubles du rythme ventriculaire et troubles de la conduction La cardioversion est indispensable en cas de fibrillation ou de tachycardie ventriculaire soutenue (I, C). L’amiodarone doit être envisagée en cas de récidive (IIa, C) ; de même, le pacing ventriculaire doit être envisagé en cas de TV incessante (IIa, C). Les salves de TV non soutenue récidivantes peuvent faire l’objet d’une simple surveillance ou être traitées par bêtabloquants IV, sotalol ou amiodarone (IIa, C). La lidocaïne ou le sotalol peuvent être envisagés en cas de TV récurrente (IIb, C). Les TV polymorphes doivent être traitées par bêtabloquants (I, B) ou amiodarone IV (I, C) et peuvent justifier la recherche d’une cause ischémique par une coronarographie en urgence, si celle-ci n’a pas été réalisée (I, C). Les désordres électrolytiques doivent être corrigés (I, C). Les bradycardies sinusales avec mauvaise tolérance hémodynamique, les blocs auriculo-ventriculaires Möbitz 2 ou du 3 e degré justifient un traitement par atropine (I, C), ou un entraînement électrophysiologique provisoire (I, C), ainsi qu’une coronarographie en vue d’un geste de revascularisation si celui-ci n’a pas déjà été réalisé. A plus long terme, une évaluation électrophysiologique en vue de l’implantation d’un défibrillateur doit être réalisée en cas de dysfonction VG sévère avec TV soutenue, ou chez les patients qui ont présenté une fibrillation ventriculaire CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
au-delà de la phase aiguë (I, A). L’implantation d’un défibrillateur est indiquée pour réduire la mortalité en cas de dysfonction VG sévère avec TV soutenue instable ou fibrillation au-delà de la phase aiguë (I, A). Chez les patients ayant une fraction d’éjection ≤ 40 %, une évaluation électrophysiologique doit être faite au moins 40 jours après l’épisode aigu pour juger de l’intérêt de l’implantation préventive d’un défibrillateur. ➜ Autres complications Les insuffisances mitrales par rupture de pilier ou de cordages nécessitent une réparation chirurgicale en urgence. La rupture de paroi libre, si elle n’est pas immédiatement mortelle, nécessite une ponction péricardique et une chirurgie immédiate. La contre-pulsion intra-aortique peut aider à stabiliser les patients ayant une rupture septale en attendant une intervention chirurgicale, dont la date optimale n’est pas consensuelle. L’infarctus du ventricule droit est généralement diagnostiqué aisément à l’échographie ; les diurétiques et les vasodilatateurs doivent être évités et le remplissage peut aider à stabiliser l’hémodynamique. Les complications rythmiques doivent être traitées immédiatement. La survenue d’une péricardite est devenue un événement plus rare. Le traitement repose avant tout sur l’aspirine, le Consensus Cardio apporte son soutien au Congrès Cœur et Sport, organisé par le Club des cardiologues du sport, présidé par le Pr François Carré. Cette année les thèmes abordés porteront sur l'aéronautique, le rugby, le dopage, la femme sportive, les troubles du rythme… Les ateliers pratiques et les cas cliniques occuperont toujours une large place. Rendez-vous les 23 et 24 novembre à Toulouse CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012 paracétamol et la colchicine ; les anticoagulants doivent être interrompus, sauf s’ils sont jugés absolument indispensables. En cas d’infarctus étendu, les IEC, les sartans et les antagonistes de l’aldostérone limitent le risque de remodelage et de formation d’anévrismes authentiques. Il était classiquement recommandé de donner des anticoagulants pendant 6 mois en cas de thrombus ventriculaire gauche ; peu de données sont disponibles à l’ère du traitement combiné à une double antiagrégation, et il paraît souhaitable de faire une échographie de contrôle à 3 mois, qui peut alors permettre d’arrêter les anticoagulants si le thrombus a disparu, ce qui devrait réduire le risque hémorragique lié à la triple association antithrombotique. ■ Pour en savoir plus 1. Steg G, James S, Atar D, et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012; DOI:10.1093/eurheartj/ehs215. Pour toute correspondance avec l’auteur nicolas.danchin@egp.aphp.fr 9
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